Upload
truongphuc
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
L’adéquation en DP :
Le PET test 25 novembre 2014
Docteur Martial MOONEN Service de Néphrologie – Immunologie – Maladies Infectieuses
CHR de la Citadelle - Liège
Principe de la dialyse péritonéale
• Utilisation du
péritoine comme
membrane
d’échange entre le
sang et un liquide
stérile introduit de
façon répétitive
dans la cavité
abdominale
Le péritoine
• Le péritoine est la plus grande membrane séreuse de l’organisme :
- chez l’homme : sac fermé
- chez la femme : ouverture au niveau des trompes
• Péritoine pariétal : tapisse la paroi abdominale (10 %)
• Péritoine viscéral : tapisse les viscères (60 %).
• Mésentère et épiplon : réflexion du péritoine (30 %)
• Contact par un liquide séreux lubrifiant : cavité virtuelle
• Mouvements de glissement possibles.
Anatomie du péritoine
Le péritoine fonctionnel
• Le péritoine viscéral (60 %)
- rôle mineur dans les échanges
- échanges non modifiés par l’éviscération
• Le péritoine pariétal (10 %) - très vascularisé
- lieu électif des échanges
• Le péritoine sous-diaphragmatique - densité ++ du réseau lymphatique
- lieu de réabsorption lymphatique
La membrane péritonéale
La barrière péritonéale
Interstitium
Lumière capillaire
Mésothélium
Cavité péritonéale
Membrane basale
Endothélium
La barrière péritonéale
• L’endothélium - continu : pratiquement partout
- fenêtré : sous-diaphragmatique (échanges ++)
• L’interstitium - tissus hétérogène colloïde/aqueux
- se comporte comme un gel chromatographique
• Le mésothélium - mono-couche de larges cellules (µvillosités ++)
- sécrétion de lubrifiant (protection)
- perméabilité ++ rôle mineur dans les échanges
Les transports péritonéaux
• La diffusion
- transfert passif :
- gradient de concentration
- bi-directionnel jusqu’à l’équilibre
• La convection - transfert actif :
- gradient osmotique
- transfert uni-directionnel
• Endothélium
– Barrière la plus importante
– Système de pores
• Interstitium
– Epaisseur fluctuante pouvant affecter la diffusion des solutés
• Mésothélium
– Faible résistance
– Diffusion solutés proportionnel au poids moléculaire
Sélectivité du transport
Modèle des 3 pores
HPM
BPM PMm
Eau
Ultra-petits Pores < 5A
Grands pores > 150A
Petits Pores 40-50A
BPM et PMm
r : 0 à 50 A
Na, K, Cl, Ca, P, Créat, Urée,…
HPM
r : 50 à 200 A
Protéines, IgG, IgM macromolécules
• Principalement par les small pores
• Méthode diffusive > convective
• Dépendent donc :
–Du gradient de concentration du soluté
–De la surface d’échange et par
conséquent du volume injecté
• Principalement par les small pores
• Méthode convective > diffusive
• Dépend donc :
–Du taux de l’UF
–De la concentration de la substance pendant l’UF
• Passage transcapillaire du sang vers
la cavité péritonéale à travers les
larges pores (gradient de pression
hydrostatique)
• Réabsorption par voie lymphatique
Intensité de la diffusion :
Importance du dialysat
Équilibration d’un soluté
P D D P
P = x mg/l D = 0 mg/l D/P = 0
P = []° Plasma D = []° Dialysat
P = y mg/l D = y mg/l D/P = 1
Équilibration d’un soluté
D/P 1
0,5 0
0 1 2 3 4 heures
Équilibration des solutés
Équilibration des solutés
Individualité de la
perméabilité péritonéale
Transport de l’eau :
L’ultrafiltration • Ultrafiltration transcapillaire
- résulte de la convection
remplissage de la cavité péritonéale
• Réabsorption lymphatique
- réabsorption iso-osmotique de dialysat
vidange à débit constant
UF totale = UF Tc - Réabsorption
Le seiving du sodium
Volume IP puis graduellement dans le temps
DNa durant la phase initiale du cycle avec une solution hypertonique puis graduellement. La valeur minimale est habituellement atteinte après 1 à 2 heures La est plus marquée avec les solutions hypertoniques. Ce « tamisage du sodium » (sieving) est causée par le flux d’eau par les ultrasmall pores (AQP1) Retrait de sodium plus important avec solution hypertonique (par convection)
G 3,86%
G 3,86%
G 3,86%
G
1,36%
G
1,36%
G
1,36%
Ultrafiltration
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 heures
Volume IP (litres)
3 2 1 0
UF
L’Ultrafiltration (H2O)
SP LP USP
SP : Small Pores Qté : Beaucoup ( 95% ) Transport Glucose : Peu
LP : Large Pores Qté : Peu ( 2-3% ) Transport Glucose : beaucoup
USP : Ultra Small Pores (AQP) Qté : Peu ( 3-5% ) Transport Glucose : nul
Glu
En Terme d’UF :
Nombre important x
gradient faible = Bonne UF
H2O
Nombre faible x gradient
très important = Bonne UF
H2O
Nombre faible x gradient
minime = UF Minime
H2O
- évaluation de la fonction de transport de la membrane péritonéale
- La capacité de transport des solutés est évaluée par l’équilibre de concentration de ces solutés entre le sang des capillaires péritonéaux et le dialysat.
- Le rapport de la concentration du soluté entre le dialysat et le plasma (D/P) représente la progression de l’équilibre entre les deux compartiments.
- mesure réalisée à des temps spécifiques (t) lors de la stase.
- Ce ratio peut être déterminé pour n’importe quel soluté transporté du sang vers le dialysat.
- En pratique clinique, la créatinine, l’urée, les électrolytes et les protéines sont analysés.
Permet d’explorer :
1. La fonction des small pores : D/P créatinine, D/P de l’urée, D/P du phosphate ,…
2. La fonction des ultra small pores (aquaporines) : D/P Na+ ( sodium sieving )
3. La fonction des large pores : D/P albumine (une augmentation de D/P de la créatinine plus marqué que pour le D/P albumine => inflammation)
4. Exploration de l’ultrafiltration
Différence entre les D/P des différents
petits solutés
• Status de transport peuvent être différents
entre les différents petit solutés.
– Intérêt du calcul du D/P du glucose, de la
créatinine et de l’urée.
Un transporteur FAST pour le glucose et FA pour la
créatinine aura un autre schéma de dialyse différent qu’un
transporteur FA pour le glucose et la créatinine.
Le PET test doit être
standardisé ! • Durée de l’échange précédent le test
• Volume infusé
• Position pendant l’injection, le drainage et la stase
• Durée de l’infusion et du drainage
• Prélèvement des échantillons
• Analyses de laboratoire
• Il est capital de respecter le protocole standard ! Des
variations de l’échanges précédent (ventre vide,
fluctuante,…) on entrainé des résultats significativement
différents Am J Kidney Dis. 1999;34(2):247
Protocole
• An overnight 8 to 12 hour pre-exchange is performed.
• While the patient is in an upright position, the overnight exchange is drained (drain time not to
exceed 25 minutes).
• Two liters of dialysis solution are infused over 10 minutes with the patient in the supine position.
The patient is rolled from side to side after every 400 mL infusion.
• After the completion of infusion (0 time) and at 120 minutes dwell time, 200 mL of dialysate is
drained. A 10 mL sample is taken, and the remaining 190 mL is infused back into the peritoneal
cavity.
• During the four-hour dwell time, the patient is upright and allowed to freely ambulate.
• A serum sample is obtained at 120 minutes.
• At the end of the dwell (240 minutes), the dialysate is drained in the upright position (drain time
not to exceed 20 minutes).
• The drain volume is measured and a 10 mL sample is taken from the drain.
• All the samples are sent for solute measurement (creatinine, urea, and glucose).
• The serum and dialysate creatinine concentrations are corrected for a high glucose level, which
contributes to noncreatinine chromogens during the creatinine assay; however, a single glucose
correction factor cannot be applied to both conventional and low glucose degradation product
(GDP) solutions
• The Dt/D0 glucose and the dialysate to plasma (D/P) ratios for creatinine, urea, and others are
calculated
Applications cliniques du PET
• Classification du type de « transporteur »
• Prédiction de la dose de dialyse
• Choix du traitement (DPCA, DPA, DPCO,…)
• Monitoring de la membrane péritonéale
• Diagnostic d’une altération aigue
• Diagnostic des causes de mauvaise UF
• Diagnostic des causes d’une mauvaise épuration
• Estimation du D/P d’un soluté à un moment particul
• Évaluation de l’influence d’une maladie systémique sur
la fonction péritonéale
Classification des
transporteurs
Classification des
transporteurs
• Dépend de l’âge
– Plus âgé = high transporteurs
• Dépend de l’ethnie ??
• Pas d’influence du sexe
• Pas d’influence du statu « diabète »
• Pas d’influence du tabagisme
• Pas d’influence si hémodialyse ou transplantation
antérieures
• D/P Cr et D/P glu doivent être identique (90 %), si
différent, répéter le test
Diagnostic d’une altération de la
fonction péritonéale • Péritonite classique : augmentation
temporaire de la perméabilité réversible :
pas de PET
• Péritonite sévère : altération irréversible
de la fonction péritonéale « adhérences » :
PET pour rééquilibrer le traitement
Choix de la technique
« vrais indications » Type de
transport UF épuration
Technique
recommanée
Hyperperm.
franche
CAPD
Icodextrines
Hyperperm.
modérée ≈
CAPD
APD
Hypoperm.
modérée ≈
CAPD dose +
APD dose +
Hypoperm.
franche
DP dose +++
HD
Critères de dialyse péritonéale
adéquate Critères Evaluation
Cl.des solutés KT/V > 2 (PD+FRR)
Cl. Créat > 70 l/sem
Balance hydrique Pas d’oedèmes
Pas d’hypotension
Electrolytes K < 6 mmol/l
Acide / Base Bicar > 24 mmol/l
Nutrition
Protéines : 1.2-1.5 g/kg
BMI : 20 – 30
Masse musculaire stable
Albumine > 3.5 g/dl
Cholestérol > 150 mg/dl
Conclusions
• Le PET test est une évaluation semi quantitative des
fonctions de transport du péritoine. Il permet d’évaluer la
saturation du dialysat en différents solutés en fonction du
temps
• Le PET test est très reproductible si il est standardisé
• Il donne de nombreuses indication pour l’adéquation du
traitement
• Idéalement le réaliser 2 à 3 semaines après le début du
traitement pour évaluer les conditions basales et adapter
le traitement, puis 1 fois par an.