Douleur aux membres inférieurs chez l’enfant

Audrey Morin-RobitailleMarie-France PoulinRaphaële Charest-Morin

Pédiatrie CHULAvril 2008

Plan

Objectifs Cas clinique 1:

Anamnèse Examen physique Labo et imagerie Traitement et pronostic

Cas clinique 2 et 3 Conclusion

Selon le dx différentiel

Objectifs

Reconnaître les principales causes de douleurs aux membres inférieurs chez l’enfant

Pouvoir les différencier selon: Âge Localisation Manifestations cliniques

Notions quant au tx et pronostic

Cas Clinique 1

o Fillette de 18 moiso Atcd perso:

o trisomie 21, o Chx: canal atrioventriculaire

o Admise pour fièvre d’étio X.o Amélioration partielle sous Clavulin

PO o Refus de marcher apparaît en cours

d’hospitalisation

Cas clinique 1

Anamnèse aigu/ insidieux évolution/ fluctuation (composante noct, relation a.

phys) localisation/ irradiation fx aggravant/ améliorant trauma/ abus atcd fam (hémophile, vasculite, anémie falciforme, mx

rhumatoïde) / origine ethnique Sx généraux (état général, température avec son

pattern, perte poids, sudation nocturne, abdo aigu, fatigue)

Hx rash/ IVRS/ inf urinaire/ gastro

Cas clinique 1

Examen physique SV, objectiver la température, courbe croissance Apparence/ palpation/ mvt passif/ actif/

manœuvres spécifiques si entorse suspectée Articulation atteinte plus 1 en haut et en bas Évaluer la démarche et regarder chaussures Examen neurovasc: atrophie, contracture,

réflexes, pouls, coloration… Présence rash + distribution/ ecchymose/

purpura Recherche d’adp/ masse si susp néoplasie Hsm/ uvéite/ psoriasis: si still/ anémie falciforme r/o appendicite si dlr hanche, r/o endocardite si

susp ostéomyélite

Cas clinique 1

Dx différentiel chez les 0-3 ans

Traumatique: entorse / fracture

Infectieuse : arthrite réactive/ arthrite septique/ ostéomyélite/ arthrite virale/ synovite transitoire hanche

Inflammatoire: arthrite juvénile / kawasaki

Tumorale: leucémie / neuroblastome

Autres: anémie falciforme / hémophilie

Trauma Entorse

rare avant l’adolescence Éliminer fracture associée Histoire très imp pour classification E/P: débuter par membre normal

Flot, glaçon, Lachman, tiroir post, valgus et varus Grade 1-2-3

Fracture Fracture des premier pas 

entre 14 et 24 mois Enfant qui est tombé sur son MI replié Fx distale tibia

Mode production imp Intra vs extra-articulaire Si discordance entre Hx et le type de fracture:

suspecter maltraitance

Cas clinique 1

Arthrite virale: Rubéole/ adénovirus/ parvovirus/ varicelle/ échovirus/ ebv/ hépatite BDébut dans les jours suivants l’infectionsouvent polyarticulairesGuérit sans séquelles

Arthrite réactive:2-3 semaines post IVRS/inf tractus urinaire ou digestifReiter : conjonctivite/uréthrite/ arthriteSi strep b +, penser au RAA

Cas clinique 1

Synovite transitoire de la hanche

cause la plus fréq de coxsalgie 18 mois-10ans avec pic entre 4-7 ans♂>♀Début aigue, svnt post IVRSDlr mécanique avec limitations mvt articulaires mais pas fièvre, et diminution dlr au reposR/O arthrite septiqueTx symptomatiqueSuivi nécessaire: nécrose avasc. tête fém. 2-3%

Cas clinique 1

Arthrite septique Genou et hanche

***Staph aureus***

Chez le nouveau né, dx difficile à poser

pseudo paralysie membre atteint

Cas clinique 1

Ostéomyélite voie hématogène la plus fréq garçons> filles plus souvent avant 10 ans prédilection métaphyse os long et membres

inférieurs ** s. aureus à tout âge** Kingella kingae: le plus fréq entre 2 mois et 5 ans

(transloc bact lors IVRS) Si anémie falciforme: salmonelle Si plaie pénétrante: pseudomonas a.

Cas clinique 1

Arthrite idiopathique juvénile Mx chronique très fréq chez les enfants Début Hab 2-4 ans, touche surtout filles Présentation par DEG fréq chez jeune Durée >6 sem et toutes autres causes arthrite

doivent être exclues

Kawasaki Vasculite qui se manifeste par:

Fièvre >5 jours (et 4 des suivants): Conjonctivite bilatérale non-purulente Érythème lèvres et muqueuse bucale Rash polymorphe Lymphadénopathie cerv. Atteinte extrémités

Cas clinique 1

Tumorales: Leucémie: LLA surtout (75%)

T21 : 15x plus prévalentDouleur causée par envahissement de la moelle osseuse production insuffisante des cellules sanguinesautres tissus:adénopathies, hépatosplénomégalie,

sx neurosurveiller les testicules/méningessx généraux

NeuroblastomeTumeur la plus fréq chez l’enfant de moins de 1 anSurénale(45%) Chaîne sympathique>50% métastatique au moment du dx (os ou moelle osseuse)

Cas clinique 1

Autres selon tableau clinique Hémophilie sévère

Anémie falciforme

Abcès abdominal

Discite

Cas clinique 1

Labo/ imagerie Fsc, vs, pcr, hémoc antistreptolysine O Radiographie: souvent normale dans 10ers jours Ponction articulaire: liq purulent, GB> 50000

(surtout neutro), coloration gram positive, diminution 50% glucose

scinti os: 1- technétium 2- Gallium FAN- FR- hémoglobine HbS- bilan coagulation biopsie moelle/ frottis/ tdm/ biopsie masse

Cas clinique 1

Radiographie normale Scinti technitium négative Scinti gallium: myélite fémur droit

Donc atbx iv ( ancef) x 4-6 semaines

Cas clinique 2

Petit garçon de 8 ansA présenté dlr à la hanche gauche durant 3

semainesPrésente depuis peu une boiterie à droitePas de sx systémiques

Cas clinique 2

AnamnèseEn bonne santéPas d’atcdDlr insidieuse suivi d’une boiterie

Dlr mécanique vs inflammatoire?

Cas clinique 2

Examen physique

Mvt articulaires limités de la hanche gauche

Cas clinique 2

Dx différentiel chez les 3-10 ans Trauma Infectieux: arthrite réactive/ arthrite septique/

ostéomyélite/ arthrite virale/ synovite transitoire Inflammatoire: arthrite idiopathique juvénile/

dermatomyosite/ purpura Henoch Schönlein/ kawasaki

Anatomique: mx Legg-Calves-Perthes Tumorales: Leucémies/ neuroblastomes/

tumeurs osseuses Dlr de croissance

Cas clinique 2 Purpura Henoch-Schönlein

Dépôt IgA petits vaisseaux, (75% 2 à 11 ans) post IVRS (surtout Strep pyogenes) Arthralgie, dlr abdo Purpura MI> MS (non thrombopénique) atteinte rénale possible au long cours (IRA,

hématurie)

Dermatomyosite Très rare Faiblesse musc. prox symétrique, arthralgie,

myalgie et rash sont les sx les plus fréquents Atteinte cutanée

Cas clinique 2

Mx de Legg-Calves-Perthes (nécose avasculaire de la hanche) Garçon> fille. 20% bilatéral 3-12 ans avec pic entre 5 et 8 ans Début insidieux, boiterie Radiographie: arrêt de croissance de

l’épiphyse, zone d’irrégularité, aplatissement et fragmentation tête fém.

Scinti: diminution de la perfusion

Cas clinique 2

Tumorales Bénignes

Ostéome ostéoïde Garçon entre 7 et 15 ans surtout Plus souvent diaphyse os long (fémur – tibia) Douleur progressive, augmentée la nuit Soulagée par AINS Nidus au RX

Lésion kystique Malignes

Sarcome d’Ewing (os long) Entre 1 et 10 ans Masse tissus mous 95% entre 4 – 25 ans 75% basin et os longs

Leucémie, métastase

Cas clinique 2

Dlr de croissance Entre 2 et 12 ans Garçon = Fille Dlr peu localisée, habituellement bilatérale,

soulagée par réassurance, massages, analgésiques, absente le matin

Absence de sx systémique ATCD fam possible Examen physique N Aucune investigation nécessaire

Cas clinique

Labo/ Imagerie

Cas clinique 2

Dx final: Mx Legg-Claves-Perthes

Tx: orthèse d’abduction ou ostéotomie

Complication: ostéoarthrite vers 50-60 ans

Cas clinique 3

Jeune fille de 16 ans, a consulté il y a 1 mois pour dlr au genou droit qui lui nuit dans ses compétitions sportives. Investigation négative

Revient aujourd’hui pour diarrhées sanglantes avec perte de poids

Cas clinique 3

Anamnèse1 sœur de 25 ans: colite ulcéreusePerte de 10 lbs en 1 moisDlr abdo ++8 épisodes de diarrhées par jours avec parfois sang…

Cas clinique 3

Examen physique Atteinte peau: Arthrite résolue Reste normal

Cas clinique 3

Dx différentiel chez l’enfants >10ans Trauma Infectieux:arthrite réactive/ arthrite septique/

ostéomyélite/ arthrite virale/ synovite transitoire Inflammatoire: arthrite idiopathique juvénile/

/Lupus/spondylarthopathie Anatomique: mx Legg-Calves-Perthes/ glissement

épiphysaire tête fémorale/ syn fémoropatellaire/ ostéochondrite/ osgoog-Schlatter

Tumorales: Leucémies/ tumeurs osseuses Psychogénique: fibromyalgie/ conversion

Cas clinique 3 Spondylarthopathie

Chercher psoriasis (orteils saucisses, pitting), mx inflammatoire de l’intestin

Arthrite présente dans 15-20% des mx inflam. Intestin. Svnt mono, parfois poly.

Genou et chevilles +++ Lupus

rash malaire, photosensibilité, arthralgie, hsm, ulcère buccal, et plusieurs autres…

Cas clinique 3

Glissement épiphysaire tête fémorale 3♂:2♀ entre 10 ans et la fin de la croissance Obèse et grande taille, hypoT4 Dlr mécanique hanche/cuisse/genou Limitation rotation interne

Syndrome fémoropatellaire Chez l’ado actif Dlr mécanique a/n compartiment

fémoropatellaire, augmentée montée escaliers, accroupissement et flexion prolongée genous

Crépitements, rabot et préhension positifs

Cas clinique 3

Ostéochondrite disséquante ♂ à l’adolescence Fx os souschondral du condyle fémoral Étio: trauma vs familiale Dx: radiographie

Mx de Osgood-Schlatter Épiphysite épine tibiale antérieure Ado sportif Microtrauma répétés imposés par le tendon

rotulien à son site d’insertion Dlr mécanique région antéroinférieur genou +

gonflement dlreux Radiographie

Cas clinique 3

Tumorales Leucémie Tumeurs osseuses primaires

Bénignes Lésion kystique Enchondrome

Malignes Ostéosarcome

pic entre 10 – 25 ans 60% autour du genou

Sarcome d’Ewing Os plats Entre 10 et 30 ans

Métastases rare

Cas clinique 3

Fibromyalgie

Conversion

Dystrophie neurovasculaire réflèxe Adolescente surtout Suit trauma ou chirurgie parfois Hyperesthésie, signe dysfonction SNA Risque perte fonction du memebre Référence clinique Douleur

Dx à considérer lorsque les autres causes plus probables ou dangereuses ont été éliminées

Cas clinique 3

Labos/ imagerie: HLA-B27

50% positif si présence de manifestation arthritique avec mx inflammatoire de l’intestin

Albumine, culture selles Sigmoïdoscopie

Cas clinique 3

Dx final: arthropathie associée à la colite ulcéreuse

Tx maladie causale

Suivi pour néoplasie 8 ans après Dx

Conclusion< 3 ans 3-10ans >10 ans

Trauma X X X

Infectieuse (arthrite/ostéomyélite) X X x

Inflammatoire

Arthrite idiopathique juvénile X X X

Spondylarthropathie X

Lupus X

Dermatomyosite X

Pupura Henoch Schönlein X

Kawasaki x X

Anatomique

Mx Legg Perthes X X

Glissement épiphysaire tête fémorale X

Synovite transitoire x x

Syndrome fémoro patellaire X

Ostéochondrite disséquante X

Osgood Schlatter X

Tumorale

Leucémie X x x

Neuroblastome x X

Tumeurs osseuses x X

Psychogénique

Dlr de croissance X

Fibromyalgie x

Des questions????

MERCI

Bibliographie

Dictionnaire de thérapeutiquepédiatrique de Weber

Notes de cours de locomoteurs Up to date Guide pratique médecine interne Toronto notes