Déprescrire chez les personnes âgées

Jean-Pierre Beauchemin md Gériatre et professeur titulaire IUCPQ et CIUSSS de la Capitale-Nationale Le 24 octobre 2017

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Objectifs

Détecter les médicaments à retrancher de la pharmacopée d’une personne âgée en fonction de sa condition Aborder, avec la personne âgée et ses proches, les bénéfices

de la diminution de certains médicaments Prescrire le sevrage ou l’arrêt de certains médicaments et

savoir quoi surveiller

Plan

Gestion des facteurs de risque vasculaire HTA Lipides DM II

Ostéoporose Démence Anticholinestérasiques et mémantine Neuroleptiques

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Déclaration d’intérêts Professeur titulaire à l’Université Laval Clinicien et présentateur d’une soixantaine de formations

continues par année sur des sujets variés en gériatrie clinique: Maladies cardio-vasculaires et facteurs de risque Diabète Chutes Perte d’autonomie Ostéoporose Arthrose

Déclaration d’intérêts (suite) Démences Maladies infectieuses (grippe et pneumonie) Éthique clinique (ex. DNR, consentement) Incontinence urinaire Maladie de Parkinson

Aucune dépendance, intérêt financier ni revenu liés aux ventes ou rendement financier des compagnies impliquées, produits ou programmes présentés

HTA et données probantes en gériatrie…

Effets positifs du traitement si TA(S) >160 et/ou TA(d) > 100 sont incontestables sur les événements CV Pas de limite supérieure d’âge pour prévenir un AVC

Les antihypertenseurs EBM (traitement hypertension systolique isolée) Prévention primaire: Ad 80 ans (AVC surtout) Prévention secondaire: Ad 80 ans (ÉVM) À traiter: (PECH 2016) > 160 mm Hg (tous) 140-160 mm Hg si atteintes organes cibles Si > 80 ans = conserver «> 160 mm Hg» même si atteintes organes

cibles Cible: Ad 80 ans < 140 mm Hg > 80 ans < 150* mm Hg sans HTO Attention à TAD trop basse! (60 mm Hg)

Après 80 ans? *PECH 2016 > 80 ans, JNC 8 décembre 2013 pour les > 60 ans sans DM II et maladies rénales chroniques

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Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

V. Algorithme de traitement de l’HTA systolique isolée sans autre indication formelle

TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE

Diurétique thiazidique*

ICC DHP* à action prolongée

Modification des habitudes de vie

ARA

CIBLE < 140 mm Hg (???)

*Premiers choix si > 75ans avec IR selon JNC 8

L’association de médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique est > 20 mm Hg au-dessus de la valeur cible.

Lipides et personnes âgées

MCAS = première cause de morbidité et mortalité > 65 ans

(80% des décès par MCAS, F > H!) Accroissement de la population âgée = + 3%/an Hyperlipémie > 65 ans Femmes = 42% Hommes = 25%

Sous représentation des > 75 ans dans les études d’intervention sur les lipides

Lipides et personnes âgées Lipides comme facteur de risque vasculaire avec l’avance en âge RR augmente peu mais le RA est très élevé! Bien que le risque augmente (au moins ad 80 ans), les patients

âgés reçoivent moins d’hypolipémiants! (Hommes de 80 ans avec I du M prouvé: 67% LDL-C > 3,25 et 5% étaient Tx!)

Limites des calculateurs de risque chez la P.a. Sous représentation des > 75 ans dans les études d’intervention sur les lipides HDL-C bas comme prédicteur de MCAS > 80 ans

Statines EBM Prévention primaire: Ad 80 ans stt si multiples facteurs de risques vasculaires

(PROSPER, WOSCOP, AirForce/Texas, JUPITER) Prévention secondaire: Ad 80 ans (4S, CRET, CARDS, HPS…) HPS simvastatin 40 mg die = ↓ 25% d’ÉVM NNT = ↓décès CV 56 x 5 ans, ↓ ÉVM 18 x 5ans, (NNT = 9 chez > 75

ans!) PROVE-IT >70 ans avec LDL < 1,8 mmol/l vs LDL 1,8 à 2,6 = -40% iduM

et angine instable (NNT < 70 ans = 44, NNT > 70 ans = 12) Rhabdomyolyse: rare même chez p.a.

Sauf si érythromycine, ketoconazole, pamplemousse, cyclosporine Myalgies et arthralgies non spécifiques

Gestion des lipides Jusqu’à 80 ans, suivre les recommandations des adultes jeunes Après 80 ans Reconsidérer stratégie si: comorbidités réduisant espérance de vie à moins de 3-5 ans (délai de 2 ans),

niveau soins de confort, «frail elderly» Intolérance aux statines (Rx alternatifs?)

Continuer même stratégie si: Histoire de MCAS (prévention secondaire) ou MVAS ou DM II ou plus de 2

FRV Patient prenait déjà un traitement avant 80 ans

Ne pas commencer dépistage chez pt à faible risque (NNT élevé)

DM II

Critères diagnostiques: les mêmes! Cibles de traitement Glycémies à jeun < 7 mmol/l vs 7 – 9,5 mmol/l? Hb glyquée < 7% vs 7,1 à 8,5%? Prévenir l’atteinte des organes cibles vs éviter les accidents hyper et hypoglycémiques?

Les cibles selon ACD 2013

A1C ≤ 7.0% pour la plupart des DM II

A1C ≤ 6.5% pour quelques DM II

A1C 7.1-8.5% pour sous-groupes particuliers

2013

Considérer A1C 7.1-8.5% si …

Espérance de vie limitée Haut niveau de perte d’autonomie

• MCAS sévère à risque d’évènements vasculaires • Comorbidités multiples

• Atcds d’hypoglycémies sévères • Hypoglycémies atypiques

• DM II au long cours difficile à contrôler malgré plusieurs Rx (incluant une insuline basale

2013

Débuter metformine immédiatement

Considérer association initiale avec un autre Rx hypoglycémiant

Mode de vie (nutrition et activité physique) +/- Metformine

A1C <8.5% Hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique A1C ≥8.5%

Débuter insuline +/- metformine

Cible non atteinte(2-3 mois)

Débuter/augmenter metformine

Cible non atteinte

MODE DE V I E

Ajouter Rx adapté au profil du patient:

Niveaux d’hyperglycémie Risque d’hypoglycemie Surpoids ou obésité Comorbidités (rénal, cardiaque, hépatique) Préférences & accessibilité des Rx

Suite page suivante…

Au moment du diagnostic de DMII

2016

Efficacité hypoglycémiante et durabilité Risque d’hypoglycémie Impact du poids Contraindications et EI $ et couverture d’assurance Rx

Caractéristiques du patient Caractéristiques de la molécule

Priorité: iSGLT2 ou GLP1 avec bénéfice CV démontré Maladie vasculaire clinique

Et LEADER?

Cible non atteinte

Suite de la page précédente…

• Ajouter Rx autre classe • Ajouter ou augmenter l’insuline

La cible d’A1C doit être atteinte en 3-6 mois 2016

MODE

DE

V I E

Facteurs de risque de l’hypoglycémie Insuline ou sécrétagogue de l’insuline Repas manqués ou pendant le jeûne de la nuit Exercice Consommation d’alcool Perte de poids, amélioration de la forme physique ou meilleure maîtrise de la glycémie Insuffisance rénale Âge avancé

Cryer PE. Diabetes 2008;57:3169-76.

Intérêt des modulateurs et des analogues des incrétines

Pas d’hypoglycémie (même avec metformine) Assez puissants pour atteindre les cibles ACD! Ajustement facile en cas d’IR Perte de poids (analogues)? Devraient remplacer les sulfonylurés (RAMQ?)

19

20

Anti-hyperglycémiants et fonction rénale DFGe (mL/min/1.73 m2): <15 15–29 30–59 60–89 ≥ 90

Stade d’IRC 5 4 3 2 1

Acarbose (Glucobay) Not recommended 25

Dapagliflozine (Forxiga) 60 Empagliflozine (Jardiance) 45

Pioglitazone (Actos) 30

Contre-indiqués Sécuritaire Prudence et/ou ajustements de dose

Canagliflozine (Invokana) 25 60* 100 mg 45

60* 25 mg

**Basé sur la monographie de Saxenda Adapté des monographies de produits

Surveiller de près la fonction rénale

* = Ne pas initier si DFGe est inférieur à 60

Non recommandés

Metformine (Glucophage) 30 60

15 Linagliptine (Trajenta)

Sitagliptine (Januvia) 50 30 50 mg 25 mg

Saxagliptine (Onglyza) 50 15 2.5 mg

Alogliptine (Nesina) Not recommended 50 6.25 mg 12.5 mg 30

Exénatide (Byetta) 30 50

Liraglutide (Victoza)** 50

Albiglutide (Eperzan) 50

30

Répaglinide (GlucoNorm)

Gliclazide (Diamicron) 15 30

Glyburide (Diabeta) 30 50

Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase

Glimépiride (Amaryl) 15 30

Biguanides

Inhibiteurs du DPP-4

Inhibiteurs du SGLT-2

Sécrétagogues de l’insuline

Agonistes des récepteurs du

GLP-1

Insulines

Rosiglitazone (Avandia) 30 Thiazolidinédiones

25 mg die

5 mg 5 mg die

5 mg die

100 mg die

850 mg tid 500 mg bid

10 ug bid die 5 ug bid

1.8 mg die

25 mg die

300 mg die

10 mg die

45 mg die

8 mg die

1.8 mg die

4 mg tid

10 mg bid

4 mg bid

MR 120 mg die ou 160 mg bid

100 mg tid

hypos

hypos

hypos

insuffisance cardiaque insuffisance cardiaque

50 mg par semaine Dulaglutide (Trulicity) 50

Exénatide QW (Bydureon) 30 50

Yale JF, version Décembre 2015 www.dryale.ca

5 ug bid 10 ug bid

2 mg par semaine

1.5 mg par semaine

La dose inscrite est la dose maximale permise pour ce DFGe

Inhibiteurs SGLT2

Inhibent réabsorption du glucose d’ou glycosurie Pas d’hypoglycémie Fait perdre du poids Diminue la TA (surtout si contraction du volume vasculaire) Effets secondaires: infections urinaires, vaginites Stimule la sécrétion du glucagon post prandial Inefficaces chez IR (ClCr > 45 ou 60 cc/min)

Intérêt gériatrique à préciser, possiblement chez le «jeune vieux»!

Insulinothérapie en gériatrie

Indication Le moins possible Gestion (dextérité, vision) Sécurité (hypoglycémie, prise alimentaire,

troubles mnésiques) Échec pour contrôler les symptômes ou

signes d’hyperglycémie Si nécessaire: les basales (glargine, détémir)

Ostéoporose

Grands vieillards: Le paradoxe du groupe avec le risque le plus élevé mais où il n’est pas toujours indiqué de traiter! Indications de traitement autres que calcium et vitamine D Verts > Frail Domicile > hébergement Ambulants > alités Espérance de vie d’au moins 2 à 3 ans Observance prise Rx (biphosphonates p.o.)

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Personnes âgées et vitamine D

• Apports alimentaires ↓

• Photoactivation de la vitamine D ↓

• Absorption de calcium ↓ (déficit en vit D )

• Déficit en vitamine D (25-OH vit D)

• Réduction synthèse ( peau – foie - rein)

• Réduction récepteurs intestinaux vit D

• Faible observance suppléments

Hyperpara 2°!

Éléments à considérer dans le choix d’un traitement de l’OP en gériatrie

Concept de santé osseuse (Ca++, Vit D, exercices, prévention des chutes) Observance thérapeutique quant à la prise Polypharmacie (interaction à l’absorption) Dysphagie prévalente (7-22%(40-50% CHSLD)) Insuffisance rénale (Innocuité à long terme pour les patientes qui

vieillissent…)

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Osseux • Faible DMO • Fx de fragilisation • Glucocorticoïdes

Non-osseux • Âge • Chutes

Adapté du Dr Michael McClung. 2001.

Thérapies: Denosumab Bisphosphonates Tériparatide ( PTH)

Calcium et Vitamine D Exercices

Prévention des traumatismes

Protecteurs de la hanche?

Prévention des chutes?

Réduire impact des chutes?

Thérapies:

Fracture de hanche: Facteurs de risque & Prévention

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Démence: Quand commencer un traitement

Le plus tôt est le mieux! (Et l’INESS?) Indications: DSTA Démence mixte (DSTA + vasculaire) Démence à corps de Lewy Démence parkinsonienne Pas dans le MCI (déficit cognitif léger)

Forme légère à modérée vs sévère Maintien à domicile vs hébergement

Quand commencer un traitement (suite)

Troubles du comportement (TC) (controverse) Prévention Traitement Si TC incoercibles avec approche

comportementale ou Rx usuels (2012?) Rx usuels avec effets indésirables REP HTO Agitation paradoxale (anticholinergisme)

Association Iches et mémantine?

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Démence: Ne pas commencer un traitement Forme sévère (Iches: non, mématine: Oui?) Go to CHSLD Anticipation de prise erratique BAV haut degré (voir plus loin) Démences frontales (agitation)

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Des Iches et de la conduction cardiaque

8% des >75 ans ont BAV 1er degré Iches sont vagotoniques - 2 à 3 battements/minute (lié à la dose)

BAV 1er, BAV 2ème Mobitz 1 et BBD: OK, ECG contrôle BAV 2ème Mobitz 2 et BAV 3ème: non! BBD +hémibloc antérieur gauche: non! QT long (rare): non, torsades de pointes BBG?

Démence: Cesser un traitement Perdre 3 points au MMSE en 6 mois ou 6 points par

année Admission en CHSLD (sauf si indication était troubles

du comportement) Grabatisation?

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Symptômes qui répondent aux neuroleptiques

Agressivité physique Agitation physique Idées délirantes dont paranoïa Hallucinations visuelles et auditives Débordement verbal

Symptômes qui ne répondent pas aux neuroleptiques

Déambulation = « Je suis perdu(e)! » Fugue = « Je dois retourner chez moi! » Cris répétitifs = « Où sont les miens? » Comment croire une seule minute que des médicaments peuvent régler ça?

SEP

DT

Crises convulsives

Effets anticholinergiques

Clozapine Olanzapine Quétiapine Rispéridone

Antipsychotiques atypiques

Sédation

+/+++

+/+++

0/+

+/+++

+/+++

0/+

0/+

0

0

+

0

0/+

0

0

++ ++

0/+

0/+

0

+

0 = nul; + = léger; ++ = modéré; +++ = sévère

D’après Masand PS et al. Handbook of Psychiatry in Primary Care 1998.

Antipsychotiques classiques

0

0/+

+++

+++

+++

Neuroleptiques Profils d’effets secondaires

Antipsychotiques classiques

Antipsychotiques atypiques

++

+

++

0

+ / + ++

+/+++

+/++

0 / +

0

0

0/+

++

++

+

+

+++

Hypotension orthostatique

Augm.des transaminases.

Ef. antihistaminiques

Augm. du taux de prolactine Gain pondéral

+

+

+++

+

0

+ ++

+ ++

D’après Masand PS et al. Handbook of Psychiatry in Primary Care 1998.

Clozapine Olanzapine Quétiapine Rispéridone

0 = nul; + = léger; ++ = modéré; +++ = sévère

0 / +

+

Neuroleptiques Profils d’effets secondaires (suite)

Posologie adaptée Haldol en PRN

0,5 mg à 1,0 mg s.c., p.o., i.m., q 30 minutes ad contrôle des symptômes (max/24 heures?) (IV???)

Parfois, un neuroleptique atypique en parallèle Rispéridone 0,25 mg à 0,5 mg ID à BID Olanzapine 2,5 à 5 mg ID à BID (Quétiapine 25 à 50 mg BID)

Évitez les BDZ! Évitez les contentions physiques! À venir: place des IAchEs

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