Dépression du sujet âge Dr A.KHELIFA juin 2009

Généralités

• Pathologie fréquente chez le sujet âgé mais souvent méconnue.

• Elle toucherait 15-30 % dans la population générale.

• Après 65 ans, la prévalence d’épisode dépressif mineurs est de 10-20 % ;

• La prévalence de dépression authentique n’est que de l’ordre de 2-3 %

• Elle peut atteindre jusqu'à 40 % en institution.

• C’est une pathologie grave car elle comporte un risque élevé d’acte suicidaire,

• Elle reste malheureusement sous estimée et sous traitée. Raisons de la sous estimation des troubles dépressifs chez le sujet âgé

• Tendance de l’entourage à banaliser le comportement du vieillard

• Pudeur des personnes âgées à communiquer leurs troubles

• Formes masquées de la dépression, mal connues des médecins traitants

• Facteurs de risque insuffisamment repérés

Facteurs de risque

• Sexe féminin.

• Antécédents de dépression

• Déficits cognitifs

• Certains facteurs vasculaires

• Rôle de la génétique

Facteurs psychologiques

• Perte et deuils : mort du conjoint, d’un enfant

• Biographie avec antécédents de deuils précoces et de carence affective infantile • Atteinte narcissique. • Modification de la personnalité et des mécanismes de défense avec l’âge

• Temporalité de la personne âgé, est souvent différente de celle de l’adulte Facteurs somatiques il existe une corrélation entre une ou plusieurs affections somatiques et la survenue d’une dépression, notamment, au cours des AVC, maladie de parkinson, néoplasies, et toute affection chronique Facteurs socio économiques et familiaux :

• Célibat : les couples âgés présentent moins de dépression que les célibataires.

• Veuvage : le risque est maximal immédiatement après le veuvage

• Pertes de rôles (parentale en particulier), sentiment d’abandon

• Maltraitance

• Entré en maison de retraite

• Difficultés économiques

Diagnostic positif

1. importance de l’anamnèse : étape essentielle

• voir dans un premier temps la personne seule

• si l’entretien individuel génère trop d’angoisse introduire rapidement un proche

• l’entretien avec la famille est extrêmement important surtout si la personne âgée est déficitaire ou opposante.

2. l’hétéro anamnèse nous renseigne sur :

• la chronologie et le contexte dans lequel les troubles sont apparus

• reconstituer l’itinéraire de vie de la personne est d’une importance capitale dans la compréhension de la situation actuelle

• la notion d’un traitement antérieur

• l’ordonnance, le patient oubli souvent de citer certains médicaments

Forme typique : les caractéristiques sont parfois les même rencontrées chez l’adulte plus jeune

• tristesse pathologique avec anxiété permanente

• désintérêt, anhédonie, démotivation

• sommeil perturbé

• ralentissement psychomoteur

• troubles de l’appétit, pertes de poids involontaire

• perte de l’estime de soi, repli sur soi

• rumination suicidaire

Formes atypiques de dépression chez le sujet âgé

• dépression hypochondriaque : centrée sur la ou les plantes somatiques

• dépression délirante : 50% des cas, persécution, jalousie, syndrome Cotard

• dépression anxieuse : centrée sur l’angoisse et l’anxiété

• dépression hostile : agressivité, agitation, surtout au cours de la maladie d’Alzheimer

• dépression pseudo démentielle : évolution fréquente vers une démence authentique

• Equivalents dépressifs : refus alimentaire, de soins, syndrome de glissement

• La dépression à forme conative : caractérisée par la démotivation souvent en relation avec un sentiment d’inutilité, l’insignifiance du lendemain, la perte du goût

d’entreprendre entraînant à terme un désengagement affectif et relationnel

Cadre nosographique : Classification DSM IV

• Bipolaire I : alternance d’épisode dépressif majeur et d’épisode maniaque avec intervalles libres

• Bipolaire II : alternance d’épisode dépressif majeur et d’épisode hypomaniaque

• Bipolaire III : -alternance d’épisode dépressif majeur et d’épisode hypomaniaque ou maniaque pharmacologiquement induit ou épisode dépressif récurent avec antécédents familiaux de bipolarité selon la cas avec : des cycles rapides plus de 4EDM/ an ou à caractère saisonnier (dépression en automne et manie en printemps)

• Trouble cyclothymique : alternance d’épisode dépressif majeur et d’épisode hypomaniaque pendant 2ans avec intervalles libre de moins de 2mois

Prise en charge :

1. Hospitalisation : elle s’impose si :

• Risque suicidaire

• Retentissement somatique important

• Accès mélancolique délirant / stuporeux/ agité

• Troubles psychotiques

• Contexte socio familial précaire, isolement

• Si refus de soins : hospitalisation à la demande d’un tiers 2. En ambulatoire : elle nécessite :

• Une bonne collaboration entre le patient et son entourage

• L’assurance d’une observance régulière

• L’absence de retentissement somatique

Traitement pharmacologique : Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine :

TRT de première intention bonne rapport efficacité/tolérance

• Fluxintine/PROZAC 20mg : 1-3gel/j

• Paroxitine/DEROXAT 20mg : 1Cp/j

• Citalopram/SEROPRAM 20mg : 1-2cp/j ou 20-40mg en IV Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline :

Assurent l’efficacité des tricyclique et bonne tolérance des IRS

• Venlafaxine/EFFIXOR gel 37,5 et Cp 50Mg : 75-300mg/J

• Mutazapine/NORSET 15mg : 2Cps/j Sédatif et anxiolytique :

• Miansérine/ATHYMIL 10. 20 & 60mg

• Posologie : 30-60mg/j le soir au coucher IMAO non-sélectis : moclobimide/MOCLAMINE 150 :

• Adapté particulièrement pour le sujet âgé, Posologie initiale : 2cps/j PUIS 2-4cps/j Tricycliques :

• ANAFRANIL cp 25, 75 mg : 75-150mg /j a atteindre par palier de 25mg

Respect des contres indications :

• BAV, Troubles du rythme, insuffisance coronaire

• Hypertrophie prostatique

• Glaucome à angle fermé

• Comitialité (relative)

• Association au IMAO Surveillance des effets secondaires :

• Hypotension artérielle : Héptaminol/HEPTAMYL30 3cps /j

• Sécheresse buccale : anéthotrithione/SULFARLEM S 25 : 3cps/j

• Constipation : Macrogol/FORLAX 4000 : 1 sachet /j Critères de choix d’un traitement antidépresseur chez le sujet âgé La fréquence des effets anticholinergiques (constipation, bouche sèche), des effets adrénolytiques (hypotension orthostatique) des tricycliques fait qu’ils ne nous paraît pas opportun de les utiliser en première intention chez le sujet âgé.

• Les IRSA n’ont pas fait l’objet d’études chez le sujet âgé.

• Les IMAO-A ont fait l’objet d’études encore relativement restreintes chez le sujet âgé, et nous ne les utilisons pas en première intention.

Un des critères de choix importants est également la demi-vie du produit et de ses métabolites actifs : si l’on est amené ultérieurement à changer de classe thérapeutique, il est préférable que la durée de persistance dans le sang du premier médicament utilisé soit aussi faible que possible, pour limiter le risque d’interaction. De même, en cas d’effet indésirable, il est souhaitable d’avoir une demi-vie brève.

• La paroxétine (DEROXAT), de la fluvoxamine (FLOXYFRAL) et de la sertraline (ZOLOFT) correspondent à nos critères : demi vie de l’ordre de 25 à 33 heures, pas de métabolite actif.

• Au contraire le citalopram (SEROPRAM) et la fluoxétine (PROZAC) ont des métabolites actifs. La demi-vie du PROZAC est de 85 heures, celle de ses métabolites actifs de 330 heures. La demi-vie des métabolites actifs du SEROPRAM n’est pas connue. Ces valeurs de demi-vie ont été évaluées chez l’adulte, elles sont sans doute plus importantes chez le sujet âgé à la clairance de créatinine élevée.

L’association d’une benzodiazépine, notamment en début de traitement, peut se discuter, pour bénéficier d’une anxiolyse rapide et éviter toute levée d’inhibition. Il faudra dans ce cas utiliser un médicament sans métabolite actif et à demi-vie courte (oxazepam (SERESTA®) ou lorazepam (TEMESTA®)