Dr C. Mazzocato, PD MER 1 C. Mazzocato C. Mazzocato, PD MER Service de soins palliatifs Unité d’éthique C. Mazzocato, PD MER Service de soins palliatifs

Dr C. Mazzocato, PD MER 1C. Mazzocato

C. Mazzocato, PD MERService de soins palliatifs

Unité d’éthique

C. Mazzocato, PD MERService de soins palliatifs

Unité d’éthique

Médecine et soins palliatifs

Dyspnéeterminale


« […] expérience subjective d’inconfort respiratoire,

consistant en des sensations qualitativement

distinctes, d’intensité variable.

[…] générée par l’interaction de multiples facteurs

physiologiques, psychologiques,

sociaux, environnementaux ».

American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999

DÉFINITION


Expériences antérieures

Sens donné à la dyspnée

Facteurs psychologiques

Sensations physiques

Comorbidités

Facteurs sociaux

Status fonctionnel

DYSPNÉE

TOTAL DYSPNEA

DYSPNÉE


BPCO 95% Skilbeck, 1998

Insuffisance cardiaque 61% Lynn, 1997

SLA 60% Ganzini, 2002

AVC 81% Mazzocato, 2009

Démence 70% Lloyd-Williams, 1996

Cancer 70% Reuben, 1986

EPIDÉMIOLOGIE


Series10

2

4

6

8

10Dyspnée

AM PM

VAS Mean

Se-ries1

0

2

4

6

8

10

Series1Series1

Douleur

Bruera E. J Pain Symptom Manage 1996

PRONOSTIC


Effet direct de la tumeur sur le système respiratoire

Compression, infiltration, lymphangite, etc.

Complications secondaires à la tumeur sur le système respiratoire

Epanchement pleural malin, pneumonie secondaire à une obstruction tumorale, etc.

Complications secondaires au traitement anti-cancéreux

Anémie, toxicité pulmonaire chimio-induite, pneumopathie radique, etc.

Pathologies «opportunistes» au cancer

Infections, thromboembolies, etc.

Comorbidités fréquentes BPCO, cardiopathie, malnutrition, etc.

ETIOLOGIES

￭ Généralement multifactorielle

￭ Dans le cancer avancé, faiblesse des musculaires

respiratoires fréquemment en cause


EVALUATION

Examen clinique

Examen clinique

EnvironnementEnvironnement

Outils d’évaluation


DépistageDépistage AnamnèseAnamnèseExamens

paracliniquesExamens

paracliniques

ObservationObservation


EVALUATION




Rechercher une dyspnée chez

tout patient palliatif

DépistageDépistage

Examen clinique

Examen clinique



EVALUATION



AnamnèseAnamnèse

Modalités d'apparition

Caractéristiques, chronologie

Facteurs aggravant, facilitant

Co-morbidités, tabagisme

Traitements antérieurs

Autres symptômes

Dimensions psychosociales


Examen clinique

Examen clinique

Dr C. Mazzocato, PD MER10C. Mazzocato

EVALUATION


Examensparacliniques




DépistageDépistage AnamnèseAnamnèse

EVA

Echelle numérique

Echelle verbale

Echelle de Borg

ESAS


EVALUATION

AnamnèseAnamnèse


Examen clinique

Examen clinique

Expression du visage

Cyanose

Modalités respiratoires

Muscles accessoires

Agitation


EVALUATION





DépistageDépistage Examensparacliniques


En fonction de

Etiologie(s) Impact sur l'attitude

thérapeutique

Objectifs fixés

Faisabilité


Pas de dyspnée Dyspnée d’effort Dyspnée de repos Dyspnée terminale

Inte

nsité

du

trai

tem

ent

Approche étiologique

Approche Symptomatique

PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES


Traitement


Symptomatique

Oxygénothérapie Mesures générales Physiothérapie

Opioïdes Psychotropes Corticostéroïdes

Approche non pharmacologique

Approche pharmacologique

Etiologique

Si possible Si approprié

Désavantages

Bénéfices


Traitement


Etiologique

Si possible Si approprié

Désavantages

Bénéfices

Infection respiratoire AntibiotiquesMucolytiques

Physiothérapie

BPCO/asthme BronchodilatateursCorticostéroïdesPhysiothérapie

Insuffisance cardiaque DiurétiquesInhibiteurs ACE, nitrés Stent, lazer

Epanchements Drainage, pleurodèse

Douleurs Antalgie


￭ Oxygénothérapie

BPCO - cancer avancé effets variables

Insuffisance cardiaque st. IV (NYHA) pas d'étude sur la dyspnée au repos

Test thérapeutique recommandé

APPROCHE SYMPTOMATIQUE

!Un patient peut être dyspnéique malgré une bonne saturationUn patient peut ne pas être dyspnéique malgré une mauvaise saturation


￭ Mesures générales

Communication avec le patient et ses proches

Environnement adapté

Moyens auxiliaires

vêtements amples

position dans le lit

ventilateur

physiothérapie

massage, relaxation



￭ Opioïdes

Initiation du traitement dyspnée au repos traitements étiologiques insuffisants

Choix de l'opioïde morphine en première intention hydromorphone en seconde intention

Dosage patient naïf: morphine PO 2 mg/4h patient sous opioïde: de 25% de la dose



Opioïde de courte durée d’action

Inte

nsité

de

la d

yspn

ée (

EN

) 10

8

6

4

2

0

Dyspnée incidente

Temps


￭ Opioïdes


Inte

nsité

de

la d

yspn

ée (

EN

) 10

8

6

4

2

0

Temps

Dyspnée permanente

intervalle de prescription = durée d’action du médicament


￭ Opioïdes


￭ Psychotropes

Bénéfices controversés

Benzodiazépines crise de panique, anxiété sujet jeune

lorazepam, oxazepam

Phénothiazines, neuroleptiques atypiques anxiété sujet âgé

levomépromazine PO/SC 3-5 mg/8h


! Le meilleur anxiolytique est le traitement de la dyspnée


￭ Corticostéroïdes

Indications

syndrome de la veine cave

compression tumorale des voies aériennes

lymphangite pulmonaire carcinomateuse

BPCO décompensée

Modalités thérapeutiques

dexaméthasone PO/SC/IV 12-16 mg/j sur 7 j

stop si inefficace

diminution par paliers si efficace


Documents

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