SELHVA, URPS ML Occitanie, 14 nov. 2019

Ouverture de la prescription des AAD à tous les médecins – premier bilan et perspectives

Dr Jean-Marc LARUELLE, Référent dossier VHCURPS Médecins Libéraux Occitanie

Frédéric CHAFFRAIX, Responsable du Service Expert de Lutte contre

les Hépatites Virales d’Alsace (SELHVA)

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Conflits d’intérêts

➔Frederic Chaffraix◼ Abbvie

◼ Biosynex

◼ Gilead

◼ IRTS Nancy

◼ UTIP

◼ SOS hépatites (seulement dans l’intérêt des malades)

➔Dr Jean Marc Laruelle◼ Pas de conflits d’intérêt

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Missions d’un service expert de lutte contre les hépatites virales (SELHV)

❑ Enseignement pratique et théorique (étudiants en médecine + internes)

❑ Formation professionnels médicaux et sociaux

❑ Expertise clinique pour les diagnostics et traitements complexes

❑ Recherche clinique

❑ Surveillance épidémiologique

❑ Suivi de cohortes

❑ Coordination des acteurs régionaux agissant dans le champ de la prévention, du dépistage et de la prise en soin

❑ Consultations spécialisées « hors les murs ».

❑ Participation à l’amélioration du parcours de soin et à la qualité de la prise en charge.

❑ Participation à l’élaboration, la mise en œuvre et au suivi de la politique régionale de lutte contre les hépatites

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Plan

➔Rappel VHC

➔Rappel ouverture et TTT simplifié

➔De la théorie à la pratique par le Dr LARUELLE

➔Bilan◼ Opportunités

◼ Freins

◼ Solutions

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Le traitement VHC en pratique

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Le traitement en pratique ? (1)

Objectifs➔Eradication virale : ARN-VHC indétectable

12 semaines (RVS 12) après l’arrêt du traitement

➔Régression de la fibrose et réversibilité de la cirrhose

➔Diminution de l’incidence des complications, du CHC et de la mortalité

➔Amélioration de la qualité de vie

6

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Progrès thérapeutiques dans l’hépatite chronique C

7

IFN 6 m

1989

IFN PEG

+ RBV

2001

IFN PEG

+ RBV

+ AVD 1ère G

2011

IFN 12 m

1994

IFN + RBV

1998

AVD 2e G

2014

6 %

16 %

40 %

55 %

70 %

95 %RVS %

(guérison)

99 %

AVD 3e G

2018

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Le traitement en pratique ? (2)

➔ ALD 6

➔ Par AAD pangénotypiques

➔ Simple (1 à 3 cp/j en une prise)

➔ Bien toléré

➔ Courte durée (8 à 12 semaines en fonction du degré de fibrose)

➔ Efficace : éradication virale 99% (RVS12)

➔ Attention aux interactions médicamenteuses ◼ https://www.hep-druginteractions.org

➔ Coût élevé (≈25 000 € la cure)

➔ Dispensation en pharmacie hospitalière et de ville

➔ ETP utile pour patients en situation de vulnérabilité sociale et en cas de comorbidités

➔ par HGE, interniste ou infectiologue d’un établissement de santé pour les cas complexes

➔ RCP principalement pour dossiers complexes

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Plan

➔Rappel VHC

➔Rappel ouverture et TTT simplifié

➔De la théorie à la pratique par le Dr LARUELLE

➔Bilan◼ Opportunités

◼ Freins

◼ Solutions

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Prescription

➔par tout médecin pour les cas simples depuis le 20 mai 2019 ◼ généralistes, psychiatres, addictologues, gynécologues…

dentistes?

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-03/fiche_memo_hepatite_c.pdf

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Parcours de soins dans l’hépatite C

Simplifié (a) Spécialisé (b) Intégré (c)

Médecins impliqués Tous (MG)HGE, MI et

mal.infAddictologues

C

O

N

D

I

T

I

O

N

S

Co-infection VHB et/ou VIH Non Oui Oui/Non

Insuffisance rénale sévère (DFG<30)

Non Oui Oui/Non

Comorbidité hépatique 1 contrôléemal

contrôléeOui/Non

Maladie hépatique sévère2 Non Oui Oui/Non

TTT antiviral antérieur Non Oui Oui/Non

RCP Non Oui Oui/Non

PEC médico-psycho-sociale 0 + +++3

AAD pangénotypiques Tous Tous4

1 alcool, diabète, obésité 2 Fibroscan<10 kPa ou FibroTest>0,58 ou FibroMètre >0,786 3 Réunions de Synthèse Transdisciplinaire 4 Consultation Spécialisée Avancée (a) Recommandations AFEF 2018, Fiche Mémo HAS 2019 (b) Recommandations AFEF 2018, (c) Doffoel M et al. JAA 2019

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Des outils en ligne pour faciliter les parcours.Disponibles en téléchargement gratuit sur la page

internet SELHVA du CHRU Strasbourg :

Expérience Alsacienne

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Outils et protocoles d’organisation des soins en Alsace (1)

➔Modèles d'ordonnances dépistage et bilan hépatique◼ DEPISTAGE sérologie Hépatites B et C, VIH

◼ Bilan post dépistage ARN VHC positif

◼ Echographie abdominale

◼ Evaluation de la fibrose hépatique :

‒ Fibrose et stéatose avec le FibroScan® :

Ordonnance et Lettre d'information patient

‒ FIB-4

◼ Bilan sanguin en cours de traitement

◼ Bilan sanguin en post traitement

➔Attestation et Modèles d'ordonnances Traitementantiviral C◼ Attestation médicale prescription parcours simplifié (MG)

◼ Ordonnance SOFOSBUVIR / VELPATASVIR

◼ Ordonnance GLECAPREVIR / PIBRENTASVIR

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Outils et protocoles d’organisation des soins en Alsace (2)

➔Réunions de Concertation Pluridisciplinaires◼ Obligatoire pour les traitements complexes des hépatites B et C

(Parcours Spécialisé)

◼ Proposé pour expertise afin de rassurer un MG lors de sespremières prescriptions éventuels (Parcours simplifié):

➔Outils de RCP◼ Dates des réunions mensuelle

◼ Fiches de présentation Hépatite B et Hépatite C à retourner àRCP-SELHVA@chru-strasbourg.fr

◼ Attestation médicale HGE pour non passage en RCP.

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Plan

➔Rappel VHC

➔Rappel ouverture et TTT simplifié

➔De la théorie à la pratique par le Dr LARUELLE

➔Bilan◼ Opportunités

◼ Freins

◼ Solutions

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De la théorie à la pratique en Occitanie : le point de vue du Dr LARUELLE

➔Pas de formation des MG sur l’existence desnouveaux TTT donc rien sur la prescription de AAD◼ Mails de communication -> 20% d’ouverture de mail. Envoyé par

la CPAM 34

◼ cible : dermato, gynéco, gastro et MG 450/1400

➔Montpellier Zéro Hépatite C◼ +20% de prescription de sérologie en +

◼ Expérience dépistage direct au laboratoire.

‒ Financement ARS

‒ Communication via CPAM

◼ À Montpellier zéro TTT VHC par le médecin G?

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Plan

➔Rappel VHC

➔Rappel ouverture et TTT simplifié

➔De la théorie à la pratique par le Dr LARUELLE

➔Bilan◼ Opportunités

◼ Freins

◼ Solutions

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1er Bilan : opportunités / facteurs favorisants

➔Pouvoir prescrire un traitement pour une prise encharge d’une maladie chronique (MC)◼ Une évolution historique pour un MG

◼ Une autonomie de la prise en charge d’une MC

◼ Participation active à l’éradication d’une MC

➔Traitements◼ simples à prescrire

◼ simples à suivre par le MG

◼ Pas/peu d’effets secondaires pour le patient

◼ 99% de réussite

➔Renforce le lien avec l’hépatologue référent duterritoire pour le VHC mais aussi pour les autresmaladies du foie.

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1er Bilan : freins / facteurs limitants

➔Pas de formation continue des MG◼ Ils ne connaissent pas l’existence des nouveaux traitements AAD

◼ Ils ne connaissent pas les facteurs de risques

◼ Ils ne se sentent pas impliqués

◼ Ils ne comprennent pas les objectifs et les enjeux.

◼ Un médecin peut faire 1 formation par an donc choix pas sur ledépistage mais sur les priorités des PRS (Diabète, Obésité,Santé mentale, handicap…)

➔Communication difficile des informations aux MG◼ Des médecins ne savent pas ce que sont les URPS.

◼ Les messages provenant des CPAM ne sont pas ouverts/lus

◼ Les courriers passent directement à la poubelle…

◼ …

Nombre de patients ayant initié un traitement par AAD

20DDGOS/DPROD – Journée nationale de lutte contre les hépatites virales 25/09/2019

Selon l’évolution du périmètre de pris en charge

Plus de 73 000 patients ont initié un traitement par AAD sur la période 2014/2018Jusqu’en 2017, corrélation entre l’ouverture du périmètre de prise en charge et la progression du nombre de patients traités

Pas d’impact constaté de l’accès universel au traitement ni de la délivrance en officine sur la progression du nombre de patients ayant initié un traitement par AAD

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Observations (1) : pour traiter il faut déjà dépister …

➔L’ouverture de la prescription des AAD n’a pasdéclenché une vague de prescription des sérologies dedépistage

➔Une expérimentation de MG prescripteurs de sérologie◼ OK sur 2 jours à tous leurs patients mais :

‒ Les patients ne viennent pas pour ça

‒ Le temps de la consultation est trop court

‒ Pas de rémunération spécifique au dépistage de l’hépatite C

‒ Essoufflement du MG entre le début et la fin de journée/ de la semaine

‒ Plus facile si le patient le demande lui même

‒ …

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Observations (2) : Comment inciter les médecins au dépistage ?

➔Le 25 septembre 2019 la HAS annonce que lastratégie du dépistage universel devant permettre àchaque MG de prescrire facilement un test, n’est pas« coût efficient ».◼ Recommandations de dépistage des populations vulnérables

➔Comment s’assurer que le patient en face de soi nefaisse pas parti de populations vulnérables?◼ Tous les médecins connaissent ils les facteurs de risques de

contamination de l’hépatite C? les populations à risques ?

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Obstacles dans le parcours de soin de l’hépatite C

Dépistage

Manque communication institutionnelle et information- Grand public- Prof de santé

Manque d’intérêt des MG

Conditions socio-économiques défavorables (pop vulnérables)

Eloignement géographique

Manque de moyensPas de rémunération au dépistage du VHC

Manque de coordination

Manque formation prof de santé

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Obstacles dans le parcours de soin de l’hépatite C

Traitements

Manque communication et information- Prof de santé

Manque d’accompagnement des MG par les spécialistes (Expertise, Outils)

Simple pour le spécialiste n’est pas forcement simple pour le MG

Manque d’intérêt des MG

Manque de moyens

Manque de coordination

Manque formation continue

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Solutions (1) : développer une organisation des soins adaptée

➔Renforcer les moyens pour une meilleure coordinationau niveau :◼ local

◼ départemental

◼ régional

◼ national

➔Réfléchir aux outils permettant de faciliter le dépistageet le traitement par les médecins◼ Ordonnances

◼ Formations spécifiques (cas cliniques)

◼ Accompagnement à la primo prescription du MG

◼ Télémédecine expertise via les SELHV et les HGE de ville

◼ …

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Solutions (2) : Susciter l’intérêt des MG

➔ Intéresser les MG par les maladies du foie et par lescomplications hépatiques de l'obésité et du diabète (NAFLD);◼ ces 2 pathologies étant de plus en plus fréquentes dans la patientèle

d'un MG.

◼ formations sur les Maladies Chroniques du Foie

➔ Privilégier les actions de proximité (communication, formation,etc...). auprès des MG qui sont susceptibles de voir despatients◼ réseaux ville-hôpital, USPA, VIH, précarité, Réseaux des MicroStructures

médicales, dispositifs en addictologie, maisons de santépluridisciplinaires,…

◼ expériences

‒ RMS Alsace

‒ Professionnels de santé GEF comcom Mossig et Vignoble

‒ MG en Australie (formés et ayant participé aux TTT par les AAD prescrits pardes spécialistes).

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Solutions (3) : Evaluer la qualité des soins

➔Besoin d’un observatoire du parcours simplifié pouranalyser et réaliser une veille sanitaire de cetteévolution historique◼ Non prévu par les pouvoirs publics ?

◼ Intérêt ++ pour la qualité des soins des patients et pour permettrel’amélioration de pratiques des médecins

◼ Retours de patients et de médecins

◼ Objectif d’amélioration de l’organisation des soins

◼ Lancement/ Portage par SOS hépatites Fédération ?

‒ Soutien des institutionnels? Des sociétés savantes ? Autres?

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En Conclusion, 6 mois après l’ouverture : (réponses aux questions de SOS hépatites)

➔ Où en sommes-nous ?

◼ Encore très loin de l’éradication du VHC

➔ Quels sont les facteurs favorisants ?

◼ Simplicité, implication et objectif d’éradication d’une MC

➔ Les facteurs limitants ?

◼ Faible dépistage, formation des MG, manque d’accompagnement

➔ L’ouverture de la prescription des TTT a-t-elle permis d’améliorer et d’augmenter la prescription des dépistages ? NON / pas suffisamment

➔ Faut-il des outils spécifiques ?

◼ OUI pour simplifier le dépistage et le TTT

➔ Quid de la qualité des soins ?

◼ Lancement d’un Observatoire du parcours simplifié par SOS Hépatites

➔ L’éducation thérapeutique du patient (ETP) a-t-elle toujours une place ?

◼ OUI principalement pour les populations vulnérables

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Remerciements

➔ Pr Michel DOFFOEL, Hépatologue, Coordinateur médical

➔ Florence ERNWEIN, Infirmière de coordination Ville Hôpital

➔ Dr Simona TRIPON, Hépatologue future coordinatrice médicale

➔ Dr Anais LANG, Psychiatre/Addictologue

➔ Carine WIEDEMER, Infirmière de Recherche

➔ Anne BURY, Infirmière de coordination de l’EMMAF

➔ Carmen HADEY, SOS hépatites Alsace-Lorraine

➔ Dr Michel GIRARD, Vice président de l’ALMAF

➔ L’ensemble des personnels des centres et dispositifs de soinspartenaires

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Coordonnées

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Nouvel Hôpital Civil - Pôle Hépato Digestif

Service Expert de Lutte contre

les Hépatites Virales d’Alsace

(UF2098 -SELHVA)

1 place de l’hôpital 67091 Strasbourg Cedex

Contact : SELHVA@chru-strasbourg.fr; 03 69 55 06 59

Info Dépistage : Depistage-SELHVA@chru-strasbourg.fr

Programme ETP MCF : ETP-SELHVA@chru-strasbourg.fr

RCP Hépatites : RCP-SELHVA@chru-strasbourg.fr

➔ Page internet SELHVA sur site du CHRU Strasbourg

➔ https://www.facebook.com/SELHVA

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Vers une approche transdisciplinaire des maladies chroniques du foie: l’expérience alsacienne

MG

• Référent

• Dépistage

• Traitement VHC (cas simples)

• Suivi

Réseaux ville hôpital et centre de soins de 1ere ligne

• RDRD

• Dépistage fibrose*

Hépatologue

Diagnostic

Traitement et suivi (formes sévères)

SELHVA

• Coordination

• Formation

• Dépistage

• Soins

• Expertise

• Recherche

• Evaluation

SOS hépatites • Information• Prévention • Dépistage• Ecoute

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Fiche RCP

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Attestation Non RCP spécialistes

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Attestations prescriptions

NON spécialistes

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Modèles d’ordonnances de prescription des AAD