LES MENACES D’ACCOUCHEMENT PREMATURE

Dr KARIOUN .M.A janvier 2014

DEFINITION

Grossesse entre 22 et 34 SA Contractions utérines douloureuses et

régulières (4/20 minutes) modification du col au toucher vaginal Evaluer le risque d’accouchement

prématuré: Echo vaginale: col ≤ 25mm(vessie vide, pas

d’appui sur col) TV : Col ouvert ≤ 4 à 5 cm Échographie fœtale et utérine.(LA ,

malformations , placenta , doppler O) Cardiotocographie.

MAP QUELQUES CHIFFRES (1) Problème d'actualité car sur 750 000 naissances, 44 000 sont des naissances prématurées soit 6.8% des naissances en France. C'est la première cause de mortalité périnatale, en dehors des malformations. • Définition de l’OMS: durée de grossesse inférieure à 37 semaines complètes, ou inférieure à 259 jours d'aménorrhées (SA). • entre 32 et 37 SA : 80% des naissances prématurées. • entre 28 et 31 SA : 10% des naissances prématurées. • avant 28 SA : 10% des naissances prématurées. • 25% des prématurités sont consenties ou iatrogènes. • 30% des accouchements prématurés sont dus à la rupture précoce

des membranes. • La gémellité est la cause de 25 % des accouchements prématurés

MAP QUELQUES CHIFFRES (2)

CAUSES DE L’ACCOUCHEMENT PREMATURE

La decision medical (20% des cas) L’accouchement premature spontane(80% des cas)

Causes maternelles Causes ovulaires

HTARetard de croissanceAllo-immunisationDiabetePP hémorragiqueHRPSouffrance foetale

Generales: -infections: rubéole, grippe,CMV, toxoplasmose,listerose, salmonellose. -infections urinaires+++ -ictère - Anemie -Diabète.Loco-régionales: -malformations, -fibromes -béances -infections cervicales.Facteurs favorisants: -âge<18ans,>35ans, -tabagisme -conditions socio-économiques basses -multiparité. -ATCD acc.prématuré

Foetales: -grossesses multiples (10 a 20% des MAC), -malfolmations, -retard de croissance,Annexielles: -PP(10% d’accouchement premature) -insuffisance placentaire, -hydramnios.

INFECTION ET MAP:60–80%< 30 SEM. 10-15%>34 SEM.

gonocoque, de Chlamydiae trachomatis, de Mycoplasma hominis ou d'Ureaplasma urealyticum, ou d'une vaginose bactérienne: pas de preuve que le ttt donne un bénéfice. Plusieurs etudes actuelles montrent une disparité des resultats en fonction de l’age gestationnel du depistage.

infections occultes + fréquentes que l‘AG est plus faible ( 83 % des cas chez BB ≤ 1 000 gr)

Tout se passe en effet comme si ces germes pénétraient très tôt dans le liquide amniotique au travers des membranes laissées intactes au cours du premier ou du second trimestre de la grossesse, et comme si leur multiplication dans le liquide/le chorion/l'amnios aboutissait à élever progressivement le niveau de risque et la précocité d'un accouchement prématuré éventuel.

Si RPM ,lien prouvé avec infection. Infections non génitales: -Infections systémiques graves (la

pyélonéphrite, la pneumonie bactérienne, la fièvre typhoïde et le paludisme) -Bactériurie asymptomatique: 5-10% des

grossesses, ttt donne une réduction des MAP -L'infection péri-odontale

EXAMENS BIOLOGIQUES NFS : GB> 15000 - CRP : 7 à 20 – IL-6 PV. + ou – hemocultures. Si suspicion RPM : (PROM test, test à la diamine

oxydase, cristallisation en feuille de fougère, dosage de fibronectine, phosphorylated insulin like growth factor binding protein1 ou pIGFBP1=Actim PROM test°, placental alphamicroglobulin-1 ou PAMG-1=Amnisure RPM test°).

PHYSIOLOGIE DES CONTRACTIONS UTERINES

PHYSIOLOGIE DES CONTRACTIONS UTERINES

PREVENTION ANTENATALE DU RISQUE INFECTIEUX

PV: si SC.ou RPM, systq en debut de Ĝ(vaginose) (Gr A) VAGINOSE : Metronidazole 1gr/j/ 7 j GBS : depistage et TTT entre 34 et 37 Sem.(Amoxi 2 gr puis 1 gr

/4h(perpartum) Gono: spectinomycine 2 Gr /IM ou Cephalosporine Chlamydia : Azythromycine 1Gr ou Erythromycine 2 gr/7 j

RPM : PV, PA , Hemoculture , NFS , CRP , IL6 RPM avant 34 SA : ATB + Corticottt (Gr A)

+tocolyse Amoxi , cephalo , Erythro

RPM entre 34 et 37 SA : PV , expectative ou declenchement (Gr C)

RPM après 37 SA : déclenchement synto ou PG

COMPLICATIONS NEONATALE DES MAP

Pathologies respiratoires :- MMH => SDR (10-40% des prema)

- dysplasie broncho-pulmonaire

Infections (12-28 % des morts NN )

Séquelles neurologiques : HIV => IMOC leucomalacie

périventriculaire Ictère et entérocolite : Hypothermie : Anémie

RAPPEL

La tocolyse permet d’instituer une corticothérapie et un transfert in utero dans une unité de réanimation néonatale

MATURATION PULM FETALE :CORTICOTTT: CELESTENE 12 mg/J/48 h(betamethazone)(maturation des parois vasculaires :↘des IMOC, maturation pulmonaire)

SOLUDECADRON 6 mg fois 2/j/48 h (dexamethazone)(s ulfite toxique pour cerveau)

LES TOCOLYTIQUESLES BETAMIMETIQUESLES ANTAGONISTES DU CALCIUMLE SULFATE DE MAGNESIUMLES ANTAGONISTES DE L’OCYTOCINELES AINSVASODILATATEURS-UTERORELAXANTS PROGESTATIFSAUTRES TOCOLYTIQUES

LES BETAMIMETIQUES

Ritodrine - pre-par° Fenoterol - berotec°Terbutaline - bricanyl°Salbutamol - ventoline°

salbumol°

CONTRE-INDICATIONS À LA TOCOLYSE PAR -MIMÉTIQUES

Cardiopathie sévère décompensée, en particulier cardiomyopathie obstructive; tr. Coronarien.

troubles du rythme graves (fibrillation auriculaire, extrasystoles, tachycardie ventriculaire);

HTA (non contrôlée);

hémorragie grave sur placenta praevia ou DPPNI;

thyréotoxicosediabète insulinodépendant

glaucome troubles psychiatriques graves de type psychotique.

EFFETS SECONDAIRES DE LA TOCOLYSE PAR -MIMÉTIQUES

Anesthesie:halothane=↗ risque Hgique / inertie+VD periph

Maternels: -Risque OAP -tachycardie;

-flush (vasodilatation); -céphalées;

-tremblements (adaptation en cours de traitement);

-diminution de TA diastolique, TA systolique stable (pas de vraie hypotension);

-diminution du K+ par déplacement du compartiment extra-cellulaire vers le compartiment intra-cellulaire; (pas un déficit absolu et traiter uniquement si taux de K+ est bas au départ)

-hyperglycémie (par effet sur la lipolyse)Δ a l’association avec les ADO=↗Gmie .

-Allergies

EFFETS SECONDAIRES DE LA TOCOLYSE PAR -MIMÉTIQUES

Fœtaux : 30% de passage materno-fœtal :

  tachycardie;

interférence avec les mécanismes d’adaptation en cas de souffrance fœtale;

risque d’hypoglycémie néonatale

► ATTENTION AUX SYNERGIES ! ! 

GROSSESSE MIMETIQUES

  - fréquence cardiaque +10-15 bpm - +10-30 bpm - vol. éjection syst. +30% -+40 % - débit cardiaque +40-50% - +50-60 % - volémie +40-50% -hypervolémie iatrogène

-rétention de Na - diminution excrétion de Na

- hypokaliémie - hypokaliémie capacité veineuse augmente -selon dose augmente/diminue

- résistance artériolaire diminue - idem   - effet minéralo-corticoïde - corticoïdes associés   Association avec les glucocorticoïdes ( OAP, hyperglycémies et effets

métaboliques …)

EVALUATION DES RISQUES EN MATIERE DE PHARMACOVIGILANCErisque cardiovasculaire (arythmie

cardiaque, ischémie myocardique, infarctus du myocarde ou œdème pulmonaire)

rapport bénéfice/risque défavorable pour voie orale et rectale en ttt d’entretien

rapport bénéfice/risque favorable pour inj.Durée inf 48h, sous contrôle med, en hospit;

Pour MAP entre 22 et 37 sem sans CI med ou obst.

CI en dessous de 22 sem.

Le 09 dec 2013

PROTOCOLES

BRICANYL°

- VENTOLINE°

TTT d’attaque: 2 ampoules de 5 mg/5 ml ou 10 amp à 0.5mg pr 500cc SSiso

15 à 20 gtes/ mn en fct pouls mat. < 120 b/mn

TTT d’entretien : le min tocolytique

Après 24 à 48h passage à la VO: Cp à 2 mg – 16 mg / 24h -le ttt po ne montre aucune capacité tocolytique

•SURVEILLANCE : +++

LES ANTAGONISTES DU CALCIUM

NIFEDIPINE ADALAT°

NICARDIPINE LOXEN°

CONTRE-INDICATIONS AUX ANTAGONISTES DU CALCIUM

ABSOLUES:- hypersensibilité -ATCDT d’ infarctus du

myocarde de moins d’un mois,angor instableRELATIVES:

dantrolene - dantrium°(myorelaxant) verapamil – isoptine°(antiarythmique)

EFFETS SECONDAIRES DES ANTAGONISTES DU CALCIUM

céphalées, rash cutané

Tachycardie et polyurie transitoire

Hypotension surtout avec les cp (voie sublinguale) , pas avec les formes LP

RESULTATS DES ANTAGONISTES DU CA Efficacité: nifedipine > βmimetique- MgSO4

(cochrane) ↘ nbre de femmes qui accouchent ds les 7

jours apres debut ttt ( RR:0,76-CI:95%) ↘ nbre de femmes qui accouchent avant 34

Sem(RR 0,83-IC 95%) Sur le Nné: ↘ Syndrome de Détresse Respiratoire

Néonatale ( RR:0,63) ↘ Enterocolite Necrosante ( RR:0,21) ↘Hemorragie Intraventriculaire ( RR:

0,59) ↘ Ictere Neonatale ( RR: 0,73) Superiorite de nifedipine > βmimetique- MgSO4 sur

l’arret du ttt tocolytique a cause des effets secondaires (RR: 0,14)

ADALAT LOXENCP A 10MG CP A 20MGCP LP A 20MG CP LP A 50MG

2 Cp per os (ou 1 Cp 10mg/20 mn<40 mg/1h)Après 90 minutes si persistance des CU on rajoute 1 Cp per os + 1 Cp de L.P. puis 1 Cp LP 2 fois /J Surveillance de la TA pdt 2h ttes les 15 mn

LOXEN IV amp de 10mg-5 amp/500cc de Ssiso 20 à 40 ml/h

Pas de supériorité du ttt IV p.r au ttt per os

Effet comparable aux betamimetiques.

Moins d’effets secondaires

LE SULFATE DE MAGNESIUM

1er AGENT TOCOLYTIQUE utilisé aux USA jusque la

Prévention éclampsie

Voie intraveineuse

SURVEILLANCE STRICTE (intervalle faible entre dose efficace et dose toxique)

Protection cérébrale pour la mère et le fétus

Arrêt d’utilisation comme tocolytique aux USA en 2013

CONTRE-INDICATIONS AU SULFATE DE MAGNESIUM

ABSOLUE: insuffisance rénale sévère

RELATIVE: association aux quinidines

EFFETS SECONDAIRES ET PRÉCAUTIONS D’EMPLOI DU MGSO4

Sensation de chaleurSomnolenceTrouble de l’élocutionTrouble respiratoire allant jusqu’à l’apnéeArrêt cardiaqueArret aux USA 2013: responsable de 1900 à 4800 DC neonat./an. Et malformations osseuses

SURVEILLANCE IMPÉRATIVE

ROTRESPIRATION:16/mnELOCUTIONTADIURESE 30 ml / hSURDOSAGE: arrêter MgSO4-réhydrater+++ - 1gr gluconate de Ca IV

PROTOCOLE MGSO4Amp à 1.5gr

4gr en perf en 20 à 30 mn si insuffisant ajouter 4gr en 20 à 30 mn(ne jamais dépasser 8gr en 1 h)1 à 2 gr par heure en perfusionSURVEILLANCE+++

ANTAGONISTE DE L’OCYTOCINE ATOSIBAN - TRACTOCILE°

Commercialisé en France en 2000Efficacité comparable aux betamimetiquesEn général bien toléréCI liées au recul insuffisant : I hep,I ren

EFFETS INDESIRABLES DE L’ATOSIBAN

Chez la mere

PROTOCOLE ATOSIBANAmp à 7.5 mg/ml – prix : 181FFAmp à 5 ml – prix : 588 FFBOLUS: 0,9 ml soit 6,75 mgSuivi d’une perf. à 300 μgr/mn pdt 3 hSuivi d’une perf. à 100 μgr/mn pdt 45hLa dose totale du ttt ne doit pas dépasser 330 mg Prix total de la cure : > 450 €

LES AINS INDOCID° : le plus étudié , effets secondaires importants : fermeture précoce du canal artériel , nephrotoxicité fétale (I rénale)

Posologie 100 à 200 mg /24 h NEXEN° nimesulide:100 mg 2 fois /j

VASODILATATEURSUTERORELAXANTS

isoxsuprine : duvadilan° Mis sur le marché en 1958 - retiré en

1994NITROGLYCERINE:

TRINITRINE° LENITRAL° Utilisé en patch ou en perfusion IV Effet identique au sulfate de Mg HYPOTENSION sévère et fréquente

avec la forme parentérale

LES PROGESTATIFS UTROGESTAN: 200 mg x2 /j voie vaginale

PROGESTERONE RETARD inj

1 inj IM de 2 amp à 250mg / Sem à partir de 16 Sem en prévention

HEPATOTOXICITE POTENTIELLE

AUTRES TOCOLYTIQUES Ouvreurs de canaux de potassium Inhibiteur urinaire de la trypsine Inhibiteurs de la phosphodiesterase

CONCLUSION