Dr Lussier –Pr Paccalin et coll, M. Bègue directeur– Pôle Gériatrie CHU de PoitiersSGOC La BAULE – Mai 2008

La mise en place d’ une filière gériatrique

Effet structurant sur le territoire de santé

Expérience du pôle gériatrie

CHU Poitiers

CONTEXTE DE POITIERS

1. Nécessité d’une rénovation architecturale importante et contraignante dans le secteur des soins de longue durée

2. Décision du CHU de participer à la phase expérimentale de la Nouvelle Gouvernance Hospitalière en 2004

3. Une filière déjà partiellement constituée en 2004

FONCTIONNEMENT DE LA FILIÈRE DE SOINS GÉRIATRIQUE

Au 1/06/2004

– Unité Gériatrie Aiguë (UGA) 37 lits– Soins de suite et Réadaptation (SSR) 103 lits– Hôpital de jour 10 places– Consultations gériatriques oui

– Soins de longue durée (USLD) 303 lits

+ Réseau Gérontologique Ville-Hôpital

de Poitiers

Pour un bassin de population concernée de 16400 personnes de plus de 75ans en 2004

Domicile : médecin traitantEtablissement d’hébergement : médecin coordonnateur

Réseau GérontologiqueVille-Hôpital

. Poitiers et extension CAP 2388 dossiers suivis

287 demandes nouvelles

Consultations Urgences

Hôpital de jourCourt séjour

Médecine/ChirurgieCourt séjour

Médecine Gériatrique

DCDDomicile

+ Soins et aidesSoins de longueDurée (303 lits)

Etablissementsextérieurs

Centre Mémoire deRessources et de

Recherche CMRR

Soins de Suite et de Réadaptation

. Bilan mémoire. 500 cs/1PH

. Psychogériatrique60 PA en suivi/sem5 PA en bilan/sem

1,5 mois

1,5 mois à 2 mois

. Unité de Gériatrie Aiguë. Domicile : 42 %

. DCD : 8 %Autres structures : 9 %

. 103 lits

. Avis gériatrique. 1 sur 5 « orienté » gériatrie

Hébergement : 80 %Lit porte : 1/3

Court séjour : 2/3

20 %

. 46 % des demandes SSRsatisfaites

70 %

FILIERE GERIATRIQUE 2004FILIERE GERIATRIQUE 2004

41 %

16 % 14 % 46 % 16 %

PSYCHIATRIE

12 % 10 à 12 %

• Une filière construite pour offrir au patient et à son médecin référent(neurologue libéral, généraliste, coordonnateur)

un accès adapté quelque soit l’état de la personne (définition circulaire mars 2007)

La filière gériatrique a été conçue avec :

3 composantes

une double mission de réponse (proximité et

recours de 2° niveau)

. Intra-hospitalière

Une filière

psychogériatrique

en parallèle

. Extra hospitalière

Soutien aux urgences

Répondre aux besoins des médecins référents

1° temps – Aider le secteur ambulatoire

• Equipe mobile aux Urgences

• Augmentation lits de CS (37 à 43)

• Consultations mémoire et gériatriques (1200 réalises en 2007)

• Bilan en hôpital de jour (pluridisciplinaire)

(passage de 10 à 15 places /file active 60/sem)

2° temps – Fluidifier la filière d’aval

- Accès programmé (n° tél unique)- Equipe mobile

Réadaptation

soins palliatifs

Pathologie aigue

Soins de suite

et de Réadaptation

(121 lits)

Unités de médecine

gériatrique

(40 lits)

Diagnostic

Stade de début

ou

SCPD

3° temps – Organiser la filière Alzheimer:Le repérage

• Consultations mémoire et gériatriques

• Bilan en hôpital de jour (pluridisciplinaire) 15 places ,file active 60/sem

et/ou

• Equipe mobile aux Urgences

4° temps – organiser la filière psychogériatrique : le suivi

- Accès programmé (n° tél unique)- Equipe mobile

SuiviPathologie aigue

intercurrenteDécompensation

comportementale

Soins de suite

et de Réadaptation

(8 lits « fléchés »/121 lits)

Unités de médecine

gériatrique

(40 lits)

Neurogériatrie

et psychiatrie

5° temps – Proposer en aval des réponses institutionnelles

Hébergement temporaire

(5 places)

Accueil de jour (12 places)

Unités de soins de longue

durée (USLD) redéfinies :

- hospitalo- requérants (35 90)

- psychogériatrique (24 lits 45)

EHPAD 150 lits (changement d’opérateur)

Répit

et/ou

Institutionnalisation

définitive

SCPD

hospitalo-requérants

Une filière n’a de sens que si l’amont et l’aval sont maîtrisés

conventionnement indispensable filière fluide / équilibre structurel +++

2 maîtres mots :- accessibilité

- continuité

MEDECIN TRAITANT/COORDONNATEUR D’EHPAD

Programmé(n° d’appel unique)

ou interlocuteur

aux Urgences(équipe mobile)

Accessibilité

Court séjour

SSR Consultations

Hôpital de jour

USLD

Continuité

La formalisation des liens

AMONT AVAL

AGIR AVEC LES INTERFACES

Réseau gérontologique Ville-Hôpital (CAP)

Niveau 3(File active 600)

Convention EHPAD

(en cours avec 30 établissements)

LE CONVENTIONNEMENT AVEC LES EHPAD

Réflexion nécessaire car le CHU a une double mission :

soins de proximité pour son bassin de population

expertise de 2° niveau sur le territoire de santé de la Vienne

choix de répondre en priorité aux problèmes des

troubles psychocomportementaux

Prise en charge des pathologies neuro-dégénératives

C.H.U. PoitiersPlateau techniqueCM2REquipe mobile en appui

Consultation mémoire 1er niveau des établissements de santé conventionnés

(Montmorillon, Loudun, Châtellerault, Lusignan)

EHPAD/Réseaux/Médecins traitants du territoire de proximité des établissements

de santé

Novembre 2007

2ème niveau

OFFRE DE PROXIMITE

ETABLISSEMENTS D’HEBERGEMENT (EHPAD)

RESEAUX GERONTOLOGIQUES

ET DE SANTE

HOPITAUX LOCAUX ET GENERAUX

DOMICILE

Etablissements ressources

CHU DE POITIERS

Pôle de Gériatrie

OFFRE DE RECOURS

- consultation avancée- vidéoconférence- formation du personnel à la prise en charge psychiatrique et gériatrique

CH Henri LABORIT Pôle intersectoriel

Fédération de Géronto-Psychiatrie

EQUIPE MOBILE EXTRA-HOSPITALIERE

Complémentarité entre médecins et infirmières du secteur psychiatrique et de la filière gériatrique

1

Offre psychiatrique

CENTRE MEMOIREDE RESSOURCESET DE RECHERCHE (CM2R)

EXPERTISE

Offre gériatrique

EXTENSION CAPFile active 600 en 2007

Domicile : médecin traitantEHPAD : médecin coordonnateurRéseau Gérontologique

Ville-Hôpital

ConsultationsUrgences

Hôpital de jourCourt séjour

Médecine/ChirurgieCourt séjour

Médecine Gériatrique

DCDDomicileRéseaux

Soins de longueDurée

Etablissementsextérieurs

Centre Mémoire deRessources et de

Recherche CMRR

Soins de Suite et de Réadaptation

. Bilan mémoire. Spécialisées : chutes, plaies,Handicap sensoriels, nutrition

. Psychogériatrique. Somatique

. Equipe mobile gériatriqueAvis/orientation

. Equipe mobile gériatriqueAvis gériatrique

FILIERE GERIATRIQUE 2007

Hospitalorequérant

Psychogériatrie

Equipe mobileextra hospitalière

. Médicalisation du réseau. Consultation avancée

Numérod’appelunique

Numérod’appelunique

Etablissement d’hébergement(EHPAD)

Conventionnement. Consultation gériatrique

avancée. Admission directe

PSYCHIATRIE

Missions du CHUCMRR : Pr Gil, Pr Paccalin - Dr Boisgueheneuc,

Dr Merlet-Chicoine, Dr Porcheron

• ENSEIGNEMENT– DU maladie d’Alzheimer et maladies apparentées– DIU Psychogériatrie Angers-Tours-Poitiers– DU Ethique

• RECHERCHE– Clinique

• PHRC national « Intérêt AA branchés »• Participation protocole « ETNA »• CPER : plate-forme régionale du vieillissement

– Fondamentale (EA 3808)• Bourses LECMA, AIRMA• Subventions France Alzheimer

– Industrielle (CIC, unité Inserm 802)• Essais thérapeutiques / immunothérapie

Filière hospitalière

et CM2R

Recherche

Enseignement

Conventions

EHPAD

Centres hospitaliers

Patient/Réseau/

Médecin référent

LES DIFFICULTÉS

• T2A dans les services de spécialités provoquent des sorties inadéquates +++

• Effet volume : rapport lits CS/SSR/USLD : une priorité

• Consultations : financement MIGAC insuffisants

• SSR spécifiques psycho avec quels moyens ?

• Place de l’ HAD ?

CONCLUSION

• Analyse des besoins du territoire de santé

• Bonne définition des missions de chaque secteur

• Travail coordonné ++

• Communication +++

• DIM efficace et tableaux de bord cohérents

PISTE DE TRAVAIL

• Quels sont les indicateurs d’une bonne filière ?

(ni T2A, ni DMS )

• Comment prendre en compte le vieillissement des patients âgées dans les services de médecine spécialisées ?

• Comment construire la mobilité des équipes et leur dimensionnement ?

TEXTES DE RÉFÉRENCE

• Circulaire DHOS mars 2002 relative à la filière gériatrique

• Un programme pour la gériatrie Rapport JPV avril 2006

• Plan Solidarité Grand Age juin 2006

• Circulaire DHOS mars 2007 relative à la prise en charge des troubles psychiatriques des personnes âgées