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Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Dr Michel CassiersDr Michel Cassiers
Département de PédiatrieDépartement de Pédiatrie
Hôpital de JolimontHôpital de JolimontRéunion infirmières Réunion infirmières 20072007
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
OuOu
Comment je prends en charge une détresseComment je prends en charge une détresse
respiratoire de l’enfant admis aux urgencesrespiratoire de l’enfant admis aux urgences
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Une détresse respiratoire haute…Une détresse respiratoire haute…
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Obstruction hauteObstruction haute
DyspnDyspnéée surtout e surtout inspiratoireinspiratoire
±± stridor
Obstruction basseObstruction bassedyspnée stt expiratoire
±± sibilances à auscultation
± wheezing à la bouche
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Diagnostic précoce,correct Diagnostic précoce,correct
= prise en charge adaptée
= prévention récidive(s) - complication(s)
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
AnamnèseAnamnèse
Rapide
Centrée sur le diagnostic
* circonstances d’apparition (nuit, repos..)
* prodrome(s) ou brutal
* 1er accès ou récidive
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Examen CliniqueExamen Clinique
T°- FR – FC - Sat O2TC Position “naturelle” – aspect généralTirage sus-sternal,intercostal et intensitéSigne(s) accompagnateur(s): Torticolis
TrismusSalivationMasse visible
Θ Examen endobuccal !!!!!
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Diagnostic DifférentielDiagnostic Différentiel
Infectieux Non Infectieux
Laryngite spasmodique+++Laryngite spasmodique+++
Laryngite aigue sous glottique +++ Laryngomalacie ++
(laryngotracheobronchite virale) (SLCE)
Abcès rétropharyngé + Corps étranger ±
Trachéite bactérienne ± Angiome ±
Papillomatose ±
(Epiglottite) Sténose trachéale
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Laryngite SpasmodiqueLaryngite Spasmodique
6 mois – 2 ansAfébrileAccès brutal(le +) souvent nocturne dedyspnée laryngée
Quelques minutes à quelques heuresEtiologie : virus?
hyperréactivité bronchique?facteurs psy?reflux gastrooesophagien?
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Examens complExamens compléémentairesmentaires: 0
sauf récidive(s)
* ph métrie de 24h
* tac
* avis psy
TraitementTraitement : humidification +++
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Laryngite sous glottique : LASGLaryngite sous glottique : LASG
6 mois – 6 ansTempérature ±Prodrome(s) VRSToux aboyante – raucitéEvolution quelques heures à quelques joursStridor 50 à 60%Etiologie : parainfluenza
influenza(adénovirus, vrs)
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Examens complémentairesExamens complémentaires : 0
sauf récidive(s)
doute sur diagnostic
= mauvaise réponse traitement
Nasofibroscopie ORL
(phmétrie 24h)
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
AdmissionAdmission:: fonction de évolution
au moins 2 à 4 h observation salle d’ urgences ( score Westley/30min )
si > 7 sévère
Stridor absent au repos au repos - - -
au stétho
Tirage absent mineur modéré sévère - -
Entrée air normale ↓ ↓ ++ - - -
Cyanose absente - - - agitation repos
0 1 2 3 4 5
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Traitement Traitement ::
1) calme + 02 pour Sa02 TC > 94 %2) corticoides nébulisables > corticoides per os
(0,15 à 0,5 mg/kg de dexaméthasone)3) adrénaline nébulisable :
<2 ans : 2 mgr = 2 ml>2 ans : 4 mgr = 4 ml
4) intubation ( 0.5 à 1%)
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Abcès rétropharyngéAbcès rétropharyngé
< 3 ansTempérature ++Douleurs nuque,cervicalgies → torticolisTrismus± stridor ( < 9 mois)Etiologie : Staphylocoque doré
Klebsiella
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Examen(s) complémentaire(s)Examen(s) complémentaire(s) ::
Rx cou profil ( en extension – inspiration )sensibilité 90%espace rétropharyngé > 1 CV ou 7mm
Ct scan cervicalsensibilté 100 % * stade → cellulite
→ phlegmon→ abcès
* rapport(s) voisinage
Nasofibroscopie de principe( corps étranger,fistule 4° fente….)
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
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AdmissionAdmission : obligatoire
TraitementTraitement : AB IV (cellulite,phlegmon)
Drainage chirurgical
(abcès,fistule)
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Trachéite bactérienneTrachéite bactérienne
= épiglottite du 21 ° siècle1 mois – 6 ansTempérature ++Altération état généralDéglutition nleToux ± aboyante sans raucité‼ Réponse clinique incomplète aérosols ↔LASG‼ Atteinte concomittante des VRI
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EtiologieEtiologie : Staphylocoque doréHaemophilus influenzae
Examens complExamens compléémentaire(s)mentaire(s) :
endoscopie ORL et Bronchique
AdmissionAdmission : obligatoire ++
TraitementTraitement : AB ivIntubation > 50 %Toilette trachéale ++
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Stridor laryngé congénital Stridor laryngé congénital essentielessentiel (slec)(slec)
patho congénitale VRS la plus fréquente
stridor très précoce surtout les 6 premiers mois
disparition « naturelle » ± 2 ans ( 5 ans )
abstention thérapeutique > 95 % cas
‼ décompensation transitoire qd infection VRS
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Que retenir?Que retenir?
LASG versus Trachéite bactérienneTorticolis ± trismus = abcès rétropharyngéNasofibroscopie
obligatoire * SLCE* Trachéite bact
de principe * abcès rétropharyngé* laryngites récidivantes
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Une détresse respiratoire basse…Une détresse respiratoire basse…
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Prise en charge d’ une crise asthmePrise en charge d’ une crise asthmeEvaluation rapide degré d’urgence
anamnèseexamen cliniqueexamens paracliniques
Traitement02bronchodilatateurscorticostéroides
Suiviindications hospitalisationprévention des récidives
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
AnamnèseAnamnèse
Brève
Médications antérieures
Contexte : facteur déclenchant (ivrs,effort, allergène….)
Durée
Evolution des crises antérieures
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Examen cliniqueExamen clinique
FR
Auscultation ( entrée air)
Tirage
Etat de conscience, langage
Ta,pouls paradoxal ( > 20 mm Hg E>I )
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Examens Examens paracliniquesparacliniquesSaturation transcutanée en 02DEP :(après β2 mimét)
léger si > 80 %modérée si 60 - 80 %sévère si < 60 %pronostic vital si < 35 %
Gaz sang? Rx thorax?EFR ?
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TraitementTraitement
Immédiat : oxygène
Bronchodilatateurs :β 2 mimétiques ± atropiniques
Corticoides par voie généralesi forme sévère
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Traitement : OxygèneTraitement : Oxygène
Aucun danger pour enfant
Mortalité liée à hypoxémie
Hypoxémie transitoirement aggravée par
bronchodilatateurs ( max 10 – 15 min)
traitement de première ligne à l’hôpital
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Traitement : bronchodilatateursTraitement : bronchodilatateurs
β 2 mimétiques : salbutamol : ventolin®
‼ effet paradoxal:hypoxémie transitoire
→ nébulisation : 0,015 à 0.03 ml / kg max :1 ml = 5 mg
→ aérosol doseur et chambre :
1 dose /2 à 5 kgmax 10 doses = 1mg
Bromure ipratropium : atrovent®:1 dose
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Traitement : corticoidesTraitement : corticoidesPrednisolone ou méthylprednisolone :
1 à 2 mg/kg/j
per os : en 1 à 2 doses
iv : ds formes sévères
charge 1 mg/kg puis 0.5 mg/kg/6h
Max 1 semaine ( pas doses dégressives)
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Schéma thérapeutique en salle Schéma thérapeutique en salle urgenceurgence
Evaluation (clinique,dep, Sa02)
02 pour Sa02 > 94 %
Nébulisations (ou mdi + chambre) : 3 x à 20
min d’intervalle: salbut ± ipratropium
Réévaluation
→ amélioration rapide,pas 02 dépendance retour à domicile et surveillance
→ pas amélioration,rechute rapide: HOSPI
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Corticoides per os ou iv Poursuivre aérosols, diminuer fréquence siamélioration = sympt légers, dep > 70%
Si persistance sympt sévères : usi* 02* aérosols salbutamol continu
dose : 0.1ml / kg /h max:3ml/h* méthylprednisolone IV* salbutamol iv DA: 5µg/kg en 10 min
DE: 0.2 µg/kg/min* ventilation assistée
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Echec de nébulisations répétées
Hypoxémie
Doute sur le diagnostic
Environnement psychosocial défavorable
Première crise
Indications d’hospitalisationIndications d’hospitalisation
Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…
Prévention des récidives
Recherche et éviction des facteurs Recherche et éviction des facteurs déclenchants.déclenchants.
Adapter le traitement de fond à la sévérité Adapter le traitement de fond à la sévérité
Plan d’action pour prise en charge d’une Plan d’action pour prise en charge d’une exacerbation (DEP)exacerbation (DEP)