Dshydratation et Troubles hydrosods

Mr Guennoun Zakaria

Sous la direction du Professeur Ch Chef de service de pdiatrie Mar du CHU d'Oran Et aussi le Docteur Zoubir Et le Docteur Bouhamidi

Objectifs Revoir la physiologie sur la rgulation hydro-sode Rviser les signes et les diffrents types de dshydratation. Savoir prescrire une rhydratation. Connatre les indications et les techniques de rhydratation par voie intraveineuse et par voie orale.

Importance du problme Gastroentrite virale et dshydratation aux Etats-Unis (par anne): 1,5 millions visites mdicales en externe 220,000 hospitalisations 300 dcs par an France: 50,000 hospitalisations 45 80 dcs par an

Dans le monde: 1,5 2,5 millions dcs par anne, mais se rappeler que cechiffre tait doubl il n'ya pas si longtemps que a >> 4,6 millions en 1980

Importance du problme Sans oublier surtout :Vulnrabilit de lenfant

Composition des liquides corporels

Osmolarit Le volume d'un compartiment dpend de la concentration de solut qui s'y trouve, En prenant l'exemple du compartiement extraC (CEC) :le cation qui y prdomine est le Na+ (avec les anions qui l'accompagent savoir :Clet HCO3-) le volume du CEC est dtermin par la conecentr de NaCl et de NaHCO3 Osmolarit =concentration de particules osmotiquement actives L'osmolarit tant calcule par la formule : Osm = g X C O g est le coefficient de dissolution et C la concentration molaire ne pas confondre avec la pression osmotique (tonicit) qui se calcule via l'quation de Van't Hoff : Pression osm = Osmolarit X coefficient de rflection X Cte Ainsi 2 compartiements (ou 2 solutions spares par une MB semi-permable) peuvent tre isoosmotiques mais non isotoniques L'osmolarit est la mme dans tous les compartiements du corps : CEC et CIC

OsmolaritOsmolalit des fluides corporels et la distribution de l'eau corporelle totale entre les fluides intracellulaires et extracellulaires (a) dans le contrle par l'Etat et aprs l'addition de (b) NaCl, (c) H2O, (d) isotonique de NaCl et de H2O le liquide extracellulaire. Pour simplifier, on suppose que les sels de Na + compte de tous les osmoles extracellulaire et K + sels

Osmolarit

Est-ce que l'ure peut-tre considre comme une osmole inefficace? Oui, sauf dans le cas de l'hmodilayse o la baisse trop rapide de l'ure plasmatique n'est pas suivie dans l'immdiat d'une correction du gradient de concentration ent-re compartiment intraC et extraC, avec comme rsultat

Rgulation de l'osmolarit et de la volmie De cette rgulation va dpendre le fonctionnement mme de la cellule! Dans cette rgulation 2 lments importants vont jouer un rle important :le bilan hydrique et le bilan sodique Il faut comprendre que le sodium est unique dans la mesure o c'est le seul cation de l'organisme dont la concentration n'est pas rgule par son propre bilan mais plutt par le bilan hydrique : Un petit exemple pour tayer ce qui a prcd : Hyperkalimie >> bcp de K+ dans les vaisseaux Bilan Hypernatmie >> peu d'eau dans les vaisseaux Osmolarit

hydrique Bilan sodique

>>>>

>>>> Volmie

Rgulation de l'osmolarit Dpend du BILAN HYDRIQUE Comme dans tout bilan, il existe des entres et des sorties

Rponse une privation d'eau

Rponse un apport d'eau

Rgulation de la volmiePrincipaux effecteurs impliqus dans la rgulation de la volmie Hmodynamique systmique Syst nerveux sympathique Angiotensine II Excrtion rnale de Na+ Dbit de filtration glomrulaire Ag II Aldostrone Peptide natriurtique atrial Natriurse de pression Natrmie Syst nerveux sympathique Hmodynamique capillaire pritubulaire

Rponses hmodynamiques induites par le systme nerveux synmpathique aprs dpltion volmique

Dshydratation Tble physiologique d la rduction ou la translocation des liq corporels En fait, il s'agit d'un type de choc hypovolmique Pourquoi la morbimortalit infantile est trs grande?

Dshydratations :tiologies

Classification des dshydratations On classe les DSH en 2 catgories : La 1re :selon l'osmolarit du patient La 2me :selon la svrit de la dpltion hydro-sode

En situation d'urgence, quelles les causes de DSH retenir ?

Evaluation et dcision Lorsqu'un enfant ou un nourrisson se prsente avec des diarrhes et/ou vomissements, dans un tableau de dshydratation, le principal dfi reste de dterminer le dgr de cette DSH, L'idal serait d'avoir un poids rcent prmorbide qui permettrait de calculer le dficit en pds/hydrique actuel et donc le degr prcis de DSH, malheureusement cette info est rarement disponible, Alors on va utiliser un certain nbre de donnes de l'interrog et l'ex, clinique (et parfois la biologie) pour valuer le degr de DSH,

Signes cliniques rechercher lors de l'examen d'un nourriss

Estimation de la DSH A dfaut d'avoir un chiffre pondral antrieur, un certain nbre de signes a t slectionn, pour en faire un score dit par Gorelick Plus il ya de signes, plus la DSH est grave :

Estimation du degr de DSH

Les 3 signes cliniques les plus fiables pour estimer la DSH : Caractre de la respiration :la frquence respiratoire se calculant sur une minute >> si respiration profonde =acidmie par hypoxie tissulaire Temps de recoloration capillaire Pli cutan

TRC :Nle 1,5-2 secondes

Quand devra-t-on faire des examens complmentaires? Et lesquels? Le plus svt, une glycmie capillaire et un labstix seront ncessaires pour liminer une urgence diabtique (ctoacidose!) La diurse et la gravit spcifique urinaire seront trs utiles obtenir pour 2 raisons : Retentissement rnal de la DSH, et amlior de la volmie Dg tio :ainsi si DSH importante + Diurse anormalement leve >> origine surrnalienne de la DSH

Si DSH modre svre ncessitant une rhydratation IV :Bilan de retentissement rnal et d'valuation osmolaire : Glycmie, ure, crat Iono sg +/- gaz du sang

Choisir un plan pour prvenir ou traiter la dshydratation Pas de signes de dshydratation - suivre le Plan de traitement A la maison pour prvenir la dshydratation et la malnutrition. Signes vidents de dshydratation - suivre le Plan B pour traiter la dshydratation Dshydratation grave - suivre le Plan C pour traiter d'urgence la dshydratation grave.

Comment estimer le dficit liquidien? En d'autres termes , chez un enfant admis pour DSH dont le degr a t estim cliniquement, > quelle est la quantit exacte

Plan de traitement A: la thrapie domicile comme moyen dviter la dshydratation et la malnutrition

Plan de traitement B : thrapie par rhydratation orale pour les enfants qui prsentent des signes vidents de dshydratation [lgre modre]Instructions pour le traitement des malades ayant des signes vidents de dshydratat ion [lgre modre]

Plan de traitement C: malades gravement dshydrats

Raisonnement derrire la thrapie de remplacement Certes il faudra rhydrater, mais cette rhydratation ne concerne pas seulement la perte actuelle de la DSH, celle-ci n'est en fait qu'une partie des besoins qu'il faudra remplacer!

Mthode selon lge + le poids Jour 1: 65cc/kg/24h' Jours suivants: ajouter 10 15 cc/kg/24h 125cc/kg/24h au jour 7 < 1 an: 90cc 100cc/kg/24 h 1- 15 ans : 85 - (3 X ge)cc/kg/24h ' Non valable chez le grand prmatur Utiliser le poids idal

Calcul des besoins hydriques d'entretien :2 mthodesjusqu

Formule de Holliday-Segar (100 kcaldpenses ncessitent 100cc deau):

Calcul des besoins hydriques d'entretien :2 mthodes Par jour: 0-10 kg: 100cc / kg / 24h 11-20 kg: 1000 + 50cc / kg > 20 kg: 1500 +20cc / kg

Par heure: 4,2,1 0-10 kg: 4cc/kg/hr 11-20 kg: 40 + 2cc/kg/hr >20 kg : 60 + 1 cc/kg/hr

Rhydratation orale ou IVRhydratation orale Traitement de 1ier choix pour la dshydratation lgre modre, selon LAAP et lOMS. Plus important progrs mdical de la seconde moiti du 20e sicle Permet de traiter efficacement plus de 95% des diarrhes aigues Mthode + ou rpandue dans les pays industrialiss?

Rhydratation orale Avantages : Simple vite lhospitalisation conomique Personnel spcialis non ncessaire Incidence de complications faible Plus confortable pour le patient Autres avantages: Implique la famille et rassure les parents sur leurs capacits de jouer un rle dans les soins de leur enfant. Rapide: aucun retard dans la rhydratation, car la correction du dficit se fait en 6 heures dans 60% des cas et en 12 heures dans 90%

Rhydratation orale Rticence son usage persiste dans les pays dvelopps, pourquoi?: Manque dinformations? Rsistance au changement? Dpendance face la rhydratation intraveineuse? Got pour la technologie? Il faut savoir que les SRO taient au dpart dvelopps pour les pays sousdvelopps, un bel exemple de technologie inverse! Disponibilit des parents essentielle! Contexte hospitalier

Rhydratation orale Contre-indications: Choc, dshydratation svre tat de conscience altr Hypernatrmie svre Suspicion dabdomen chirurgical Incapacit de compenser les pertes liquidiennes

Dysnatrmies La natrmie est le reflet plus ou moins prcis selon les circonstances mais facilement accessible de losmolarit et de la tonicit, lesquelles font partie des constantes vitales de lorganisme. Il faut donc pouvoir interprter la mesure de la natrmie pour en tirer des consquences pratiques. Il est classique de lire que la natrmie est rgule par le rein, la soif et lhormone antidiurtique (HAD) mais ce nest quun clich. En effet, lHAD agit sur le rein (donc la rgulation se ferait par le rein, la soif et... le rein), les stimulus de la soif sont quasiment tous les mmes que ceux de lHAD, la soif en elle-mme ne rgule rien sil ny a pas apport deau, celui-ci peut tre inadapt si la composition du liquide absorb ne correspond pas aux besoins du milieu intrieur (dtermin notamment par ses pertes) Pour interprter correctement une natrmie et agir en consquence, il est ncessaire de comprendre certains postulats, de les avoir assimils et de connatre quelques formules simples pour les utiliser bon escient. Nous allons tablir la liste des postulats et des formules

Postulats A Losmolarit (la concentration dosmoles) de lorganisme est gale lintrieur et lextrieur de la cellule (osmolarit intracellulaire = osmolarit extra-cellulaire). Les modifications dosmolarit se font par des mouvements deau lintrieur de lorganisme (et non des mouvements dosmoles). La sparation entre le milieu intra- et extra-cellulaire se fait par une membrane de type semi-permable , cest--dire quelle laisse passer librement leau et les petites molcules mais retient les plus grosses osmoles. Les mouvements deau se font selon les lois de losmose, cest--dire que leau se dplace vers le milieu le plus concentr du milieu le moins concentr pour maintenir lgalit des concentrations. Ce sont donc les concentrations qui provoquent les mouvements deau et non les quantits dosmoles. Un liquide perfus, qui aurait la mme concentration dosmoles que le srum, ne provoque donc aucun mouvement deau entre les milieux intra- et extra-cellulaires. Il ne fait donc pas varier losmolarit. Cest le cas du srum isotonique, dit physiologique, qui correspond une solution de 0,9 % de NaCl.

Postulats A Il faut donc ncessairement distinguer losmolarit absolue , qui est la concentration totale dosmoles dissoutes, de l osmolarit efficace ou tonicit , valeur qui prside aux mouvements deau et donc indique ltat dhydratation du milieu intracellulaire . Ce postulat concerne aussi les liquides perfuss qui peuvent tre isoosmotique lorganisme mais hypotonique. Il en est ainsi du glucos 5 % qui, en prsence dinsuline, se comporte comme de leau pure. De tous ces postulats, il dcoule que la tonicit est la clef de vote du raisonnement y compris pour dterminer leffet dune perfusion sur la natrmie et sur les volumes intra- et extra-cellulaires Ainsi mme si l'Osmolarit = 2 [Na] + ure + glycmie L'Osmolarit efficace = tonicit = 2 [Na] + glycmie car l'ure est un osmole inefficace

DysnatrmiesLa correction des dysnatrmies devra donc tre adapte (et dans cet ordre) : a) ltat clinique (donn par la rapidit dinstallation et lamplitude du trouble de la tonicit, le terrain et les signes associs). b) la profondeur du trouble mtabolique. c) Au mcanisme dinstallation (ce point sapparente en gnral en fait prvenir le maintien ou la rcidive du trouble). La correction doit rpondre un plan thrapeutique prtabli. On ne doit pas corriger au hasard. On ne doit jamais surcompenser une dysnatrmie. Ne jamais passer en hypotonie quand on corrigeait une hypertonie, ne jamais passer en hypernatrmie quand on corrigeait une hypotonie. La clbre, rare mais gravissime, mylinolyse centropontine survient, sur des terrains risque, lorsque la correction dune dysnatrmie est trop rapide ou de trop grande amplitude.

estime la perte ou le gain deau dans les hyper- ou hyponatrmie

Hyponatrmie :Dfinition

Hyponatrmie = Na+ < 135mEq/L

Hyponatrmie :Dg L'tape d'valuation de l'Osm est cependant non ncessaire car : La pseudoHypoNa+ est rarement rencontre grace aux techniques de labo actuelles!, et mme si elle existe : Une hyperlipidmie serait apparente l'aspect lipmique de l'chantillon de sang Une hyperprotinmie est surtout rencontre chez l'adulte (mylome multiple sous forme de paraprotinmies) et rarement chez l'enfant Une hypertonicit sera limine par le dosage de la glycmie, et un bon interrog recherchant un infusion de mannitol La prsence d'osmoles inefficaces :ure et thanol ne feront qu'augmenter l'osmolarit absolue, alors que l'osmolarit efficace (tonicit) est basse, et de ce fait ne feront que retarder le Dg d'HypoNa+ Hypotonique!

Application :

une femme de 32 ans, de 46 kg, fait 2 crises dpilepsie en postopratoire dune chirurgie abdominale bnigne. Elle avait reu 3 litres de glucos 5 % en 24 heures et on ne sait combien elle a bu. Sa natrmie est de 112 mmoles/L, kalimie 4,1 mM, glycmie 5 mM. La tonicit est donc de 229 mOsm/L et son Eau tot est de 23 litres (0,5 46). On veut monter sa natrmie de 3 mmoles en 3 heures (1 mmol/h pendant 3 h). On choisit du NaCl 3 % . La formule A et M indique quun litre va faire monter la natrmie de 16,7 mmoles ([513] [112]) / 23 + 1). Comme on ne veut que 3 mmoles, cest 3/16,7 = 0,18 litre en 3 heures soit 60 ml par heure pendant 3 heures de NaCl 3 % qui seront perfuss. Ensuite, une remonte plus lente devra tre institue (en fondant les modifications du type de perfusion et de sa vitesse toujours sur la mme formule) . Un contrle biologique rgulier est impratif

Hypernatrmie :Dfinition

Hypernatrmie = Na+ > 150mEq/L

Une fois la rhydratation dbute! C'est loin d'tre fini!, ainsi, le MONITORING du trt est aussi important que le trt en soi, ce dernier pouvant tre nfaste l'organisme du fait des nombreux risques de surcorrection, malgr un calcul prcis des quantits perfuser, et seul la surveillance du trt sera apte recorriger le schma de rhydratation

En rsum La dshydratation aigue chez lenfant demeure un problme de sant important. La rhydratation orale doit tre bien enseigne aux parents et mrite plus dattention de la part de la communaut mdicale