détermination De L’âge Chez Les Individus Vivantsvaleriandidot.free.fr/Rofl/M1_Determination_de_l_age_moodle.pdf · Introduction • Ages légaux : Tribunal droit commun Cour

Dr DEDOUIT Fabrice

Détermination de l’âge chez les individus vivants

Introduction

• Contexte des demandes :– Absence ou faux documents d’identité,

– Age déclaré diffère de l’âge supposé(développement physique ou intellectuel),

– Reconduite aux frontières,– Infractions pénales,

• Tout médecin peut être requis.

Introduction• Ages légaux :

– - de 13 ans : seulement mesures d’assistance éducative,

– irresponsabilité pénale absolue des mineurs de moins de 13 ans,

– + de 13 ans : « excuse atténuante de minorité »,+/- après 16 ans,– irresponsabilité pénale relative des mineurs à

partir de 13 ans,

– 15 ans : circonstances aggravantes (si victime).

Introduction

• Ages légaux :

Tribunal droit communCour d’assises pour majeurs

DélitCrime

18 ans

Tribunal pour enfants

Cours d’assise pour mineurs

Délit

Crime

16 ans

Tribunal pour enfantsTribunal pour enfants

DélitCrime

13 ans

JuridictionInfractionAge révolu

Introduction• Ages légaux :

– + de 18 ans : responsabilité pénale ,

– Europe : de 14 ans à 21 ans.

Introduction• Age squelettique :

– Âge osseux, age dentaire,– Morphologie, radio, histo,

• Age civil , âge chronologique , âge administratif,

• Age réel : intervalle entre la date réelle de naissance et la date exacte de l’examen (ou du décès),

• Age biologique : – État de vieillissement de l’individu,– Approché par la détermination de la maturité (maturation)

par des méthodes morphologiques et morphométriques :• Maturité dentaire, osseuse, sexuelle, mentale …

Détermination de l’âge chez le vivant• Méthodes :

– Anthropométriques,– Maturation sexuelle,– Odontologiques,– Biologiques,– Radiologiques,

• Objectifs de ces méthodes :– Exploration des anomalies de croissance,– Exploration des anomalies du développement pubertaire,– En clinique la pathologie � déviations "grossières"– Évaluation d’un profil évolutif,– Et non détermination d’un âge.

Cadre réglementaire

• En accord avec la directive Euratom 97-43, le clinicien et le radiologue doivent s’attacher àêtre le moins irradiants possible.

• L’imagerie devrait donc être précédée d’un examen clinique complet : estimation du retard de croissance, poids, taille, pilosité, maturation sexuelle selon la méthode de Tanner, si nécessaire aidée par l’étude dentaire.

Méthodes anthropométriques

• Abaques morphologiques :– taille, poids,

périmètres crâniens

– "normalité"± 2 écarts-types (95%)

Puberté

• Son étude doit tenir compte :

– Variabilité morphologique, physiologique,– Dimorphisme sexuel,

– Différences entre âge biologique et chronologique,

– Conditions de développement (hygiène, nutrition, cadre émotionnel).

Critères de maturation sexuelle

• Étude du déroulement normal de la puberté :– Pilosité :

• Pubienne,• Axillaire,

– Développement mammaire,

– Développement des organes génitaux externes,

Critères de maturation sexuelle• Pilosité Pubienne :

• P1 < 10 ANS,• P2 10,5 ANS,• P3 < 12 ANS,• P4 < 13 ANS,• P5 > 13,5 ANS, Pilosité remonte à la racine de la cuisse et

s’allonge vers l’ombilic pour hommeP5

Pilosité pubienne fournieP4

Pilosité pubienne au dessus de la symphyseP3

Quelques poils longs pubiensP2

Absence de pilositéP1

Stades du développement pubertaire chez le garçon (Tanner)

Stades du développement pubertaire chez la fille (Tanner)

Critères de maturation sexuelle

• Développement mammaire :

•S1 < 11 ANS,•S2 11 ANS,•S3 12 ANS,•S4 12.5 ANS,

•S5 > 13 ANS, Aspect adulte, Disparition de la saillie de l’aréoleS5

Développement maxi du sein, Saillie de l’aréole et du mamelon sur la glande

S4

Saillie bien visibleS3

Petit bourgeon mammaireS2

Absence de développement mammaireS1

Critères de maturation sexuelle• Développement OGE :

•G1 < 11 ANS,•G2 12 ANS,•G3 12.5 ANS,

•G4 13 ANS,

•G5 > 14 ANS, AdulteG5

Augmentation volume test de 12 à 16 ml, Accroissement de la verge

G4

Augmentation volume test de 6 à 12 ml, Accroissement de la verge

G3

Augmentation volume test de 4 à 6 mlG2

Test et verge de taille infantileG1

Signs of sexual maturity: ethnic groups

• Black F reach full sexual maturity later than white F (Channing-Pearce & Salomon, 1987),

• Asian M reached the P-5 stage later than white M (Wong, 1996),

• China F: earliest achievement of sexual maturity (Huen, 1997).

Biologie

• Exceptionnellement utilisée• Variation des hormones sexuelles

• // à la puberté clinique

Dispersion des types de mesures• Maresh et Deming (1939) :

– Croissance des os longs, – 80 enfants M, F,

– Comparaison radio / anthropométrie :• Radio : coefficient de corrélation avec le temps

élevés (0.977 … 0.997),• Anthropométrie : 0.795 … 0.896,• Pas l’appréciation des mêmes paramètres,• Radio = reflet du squelette osseux qui croit

régulièrement,• Anthropométrie = englobent les parties molles :

plus variables dans le temps,

Dispersion des types de mesures• Bouisset, Pineau, Vassal (1965) :

– Importance du facteur socio-économique sur mesures anthropométriques,

– Action du facteur socio-économique prépondérant sur le facteur ethnique .

Croissance osseuse : généralités• Anatomie et croissance des os longs :

– Les os longs comportent : • une diaphyse : manchon osseux périostique qui

entoure la cavité médullaire latéralement ,

• les métaphyses : troncs de cônes osseux qui limitent la cavité médullaire verticalement,

• les épiphyses qui apparaissent à des âges variables en fonction de leur localisation et grossissent ensuite suivant une chronologie connue pour fusionner avec la métaphyse en fin de croissance.

Croissance osseuse : généralités

• Croissance des os longs – Croissance métaphysaire :

• Détermine la croissance en longueur des os longs, • Organe de croissance : cartilage de conjugaison

(ou physe) radio transparent. • Le modelage permet à la région métaphysaire de

conserver sa disposition anatomique alors que l’os croît en hauteur

Croissance osseuse : généralités

• Croissance des os longs – Croissance diaphysaire :

• Essentiellement en largeur par appositions externes par le périoste et résorptions internes qui élargissent le canal médullaire.

– Croissance épiphysaire : • A partir des masses cartilagineuses contiguës aux

cartilages de conjugaison. • Apparition et croissance d’un point de calcification

secondaire.

Examen radiologique• Age osseux :

– = sous ensemble de détermination de l’âge biologique,

– Différent de l’âge chronologique,– Age osseux influencé par statut socio-économique .

• Maturité squelettique : – Critère biologique précis du développement, – Peut être :

• concomitant , • en avance , • différé par rapport à l’âge réel de l’enfant (ou

chronologique).

Examen radiologique• Large variation autour de la moyenne.

• Pour établir le statut de maturation : → Données de référence relatives à la population étudiée → Problème de la population de référence :

• a priori, utilisable dans populations européennes – Groell et al (1999), Tanner et al (1997), Ontell et al (1996)

• Variations diachroniques.

• Variabilités intra et inter-observateur.

Examen radiologique• Méthodes qualitatives :

– Variation de morphologie des points d’ossification, en fonction de l’âge, comparé avec un Atlas,

• Méthodes quantitatives :– Nombre total de points apparus ou fusionnés : hémi-

squelette,

• Méthodes de cotation :– chaque évènement osseux successif est affecté d’un

coefficient. Total = valeur globale = stade de la maturation osseuse.

Examen radiologique

• Bone age assessment:– Chronological methods = as far as the

ossification centers appear.

– Morphological methods = aspects of the epiphysis and apophysis:

• Elbow,• Hand:

– Atlas,– Cotation method.

Méthodes de détermination radiologique de l'âge osseux

Filles : à partir de 13 ans,Garçons : à partir de 15 ans

Cotation du noyau d’ossification

secondaire de la crête iliaque

1948RisserCrête iliaque

(face)

De 0 à 30 moisAddition du nombre de

points1965

Lefevre et Koifman

Hémi squelette(face)

Filles : de 0 à 15.5 ans,Garçons : de 0 à 18 ans

Comparaison à des clichés

radiographiques (atlas)

1955Pyle et HoerrGenou droit

(face et profil)

Filles : de 9 à 15 ans,Garçons : de 10 à 18 ans

Comparaison à chaque point

1971SempéCoude gauche(face et profil)

Filles : de 8.5 à 13 ans,Garçons : de 8.5 à 16 ans

Comparaison à chaque point

1965Sauvegrain, Nahum et Bronstein

Coude gauche(face et profil)

Filles : de 0 à 18 ans,Garçons : de 0 à 19 ans

Comparaison à des clichés

radiographiques (atlas)

1959Greulich et PyleMain et poignet

gauches(face)

Âge d’applicabilitéPrincipeDateAuteur(s)Région radiographiée

(incidence)

Numération des points d’ossification (Levebvre et Koifman)

• Compter tous les points d’ossification d’un hémi squelette à reporter cette somme sur une table.

• Cette table est composée de 2 courbes selon le sexe, représentant l’âge osseux en fonction du nombre total des points d’ossification de l’hémi squelette.

• Technique :– très fiable et reproductible, – irradiante,– ne tient pas compte de l’aspect des centres

d’ossification.

• Utilisée en pratique jusqu’à l’âge de 2 ans.

Méthode de Sauvegrain et Nahum

• Cette méthode consiste en une cotation des différents points d’ossification du coude gauche en fonction de leur maturation.

• L’évaluation se fait à l’aide d’une courbe, à partir d’un cliché du coude gauche de face et de profil.

• Cette méthode est applicable chez la fille de 9 à13 ans et chez le garçon de 11 à 15 ans , âges pour lesquels la méthode de Greulich est imprécise.

Méthode de Sauvegrain et Nahum• Score à 4 groupes de noyaux osseux : la tête radiale,

l'olécrâne, la trochlée, le condyle et l'épicondyle.

• L'addition de ces chiffres donne un chiffre global qui rapporté à des abaques permet de mesurer l'âge osseux à partir de radiographies du coude.

• La cotation : 0 à 9 pour condyle-épicondyle, 0 à 5 pour trochlée, 0 à 7 pour olécrâne, 0 à 6 pour tête radiale

• Fille : entre 8 ans et demi et 13 ans et demi, • Garçon : entre 8 ans et demi et 16 ans.



• Excellent inter observer correlation: r=0.93,• Excellent reproducibility: r=0.96,• Correlation with GP good: r=0.85.

• Overestimation of civil age: 5 M +/- 11M,– F: 3 M +/- 9 M,– M: 6 M +/- 12 M.

• Correlation bone age and civil age:– F: r=0.74,– M: r=0.82.

Method of Sempé• 7 items :

– Lateral epicondyle,– Medial epicondyle,– Trochlea,– Capitulum = Lateral condyle,– Inferior olecranon apophysis,– Superior olecranon apophysis,– Head of the radius (proximal radial epiphysis).

• Score for each ossification center,• Total score number,

Head of the radius Inferior olecranon apophysis

Superior olecranon apophysisHead of the radius

Medial condyleEpitrochlée

Lateral epicondyleEpicondyle

CapitulumLateral condyleCondyle externe

Trochlea

Method of Sempé

• Choice of the gender,• Percentage of skeletal maturation,• Corresponding skeletal age.

Method of Sempé

• 100% of the maturation:– F: 14 Y (=168 M), +/- 24 to 36 M,

– [11Y 6M (138 M) to 14Y 9M (177)] +/- 3M.

– M: 16Y 6M (=198 M), +/- 30 to 36 M,– [13Y 6M (162 M) to 16Y (192)] +/- 3M.

Cotation of the ossification centersLogaetos ®

• 2 methods:– Method of Sauvegrain, Nahum and Bronstein

(1962), – Method of Sempé (2001).

• Analogical analysis of the ossification centers on elbow Rx (A-P, L),

• Pre adolescents and adolescents:– from 9 Y to 13 Y et 5 M for F,

– from 10 Y to 15 Y et 6 M for M.

Cotation of the ossification centersLogaetos ®: Method of SNB

• 4 items:– Lateral and medial epicondyles,– Trochlea,– Olecranon apophysis,

– Head of the radius (proximal radial epiphysis).

• Choice of the gender,• Score for each ossification center,• Total score number,• Bone age: years.

Cotation of the ossification centersLogaetos ®: Method of Sempé

• 7 items :– Lateral epicondyle,– Medial epicondyle,– Trochlea,– Capitulum,– Inferior olecranon apophysis,– Superior olecranon apophysis,– Head of the radius (proximal radial epiphysis).

• Choice of the gender,• Score for each ossification center,

• Total score number,• Bone age: years.

Méthode de Risser

• Ne permet pas de déterminer l’âge osseux mais la fin de la croissance.

• Etude du noyau d’ossification secondaire des crêtes iliaques jusqu’à la fusion complète selon 5 stades, de l’apparition (stade 0) à la fusion totale (stade 5).

• Utilisée par les orthopédistes pour évaluer le risque potentiel d’évolution d’une scoliose.

• Irradiation gonadique.

Méthode de Risser

17.615.6Risser V

1715Risser IV

16.514.5Risser III

1614Risser II

> 15> 13Risser I

GarçonFilleStades

Développement de l’extrémité médialede l’épiphyse claviculaire

• Etude radiographique standard, • Tomodensitométrie • du développement de l’extrémité médiale

de la clavicule jusqu’à sa fusion.

• Noyau épiphysaire médial (ou sternal) apparaît vers l’adolescence puis s’ossifie progressivement.


• Classification :– Stade 1 : absence d’ossification épiphysaire et

d’union métaphyso-épiphysaire,– Stade 2 : absence d’union avec présence d’une

opacification débutante du noyau épiphysaire médial,– Stade 3 : union partielle (même subtotale),– Stade 4 : union totale.

• Il ne semble pas exister de différence significative entre les différents groupes ethniques (?).


• Intéressant si l’âge du sujet entre :– fin de la seconde – et le début de la troisième décennie de la vie.

• Stade 4 : âge supérieur à 22 ans, donc la majorité,

• Stade 1 : un âge inférieur ou égal à 16 ans, donc la minorité.

• Les 2 autres stades : tranches d’âge se chevauchant.

Stade 1 : Absence de noyau d’ossification épiphysaire

Stade 2 : noyau d’ossification épiphysaire sans signe de fusion

Stade 3 : noyau d’ossification épiphysaire avec signe de fusion partielle

Stade 4 : fusion et ossification complète épiphyso-métaphysaire.


Stage 4 : epiphyseal cartilage fully ossified, epiphyseal scar visible

Stage 5 : epiphyseal cartilage fully ossified, epiphyseal scar no longer visible

Growth of the medial clavicular epiphyseal cartilage

Atlas de Greulich & Pyle

• Comparatif 31(H) ou 27 (F) clichés entre 0 et 18-19 ans (1 à 2 clichés / an)

• Déviation standard ( ≈ 1 an)

• Radiographic Atlas of SkeletalDevelopment of the Hand and WristWilliam Walter Greulich and S. Idell Pyle

Atlas de Greulich & Pyle• Méthode la plus utilisée. • Comparaison radiographie standard de la main

et du poignet gauches (par convention) avec atlas de référence.

• Cet atlas :– constitué de radiographies standard de la main et du

poignet gauches de sujets témoins pour chaque classe d’âge et pour les deux sexes.

– initialement publié en 1950, – réalisé de 1931 à 1942 dans l’Ohio à partir des 100

clichés les plus représentatifs pour chaque classe d’âge.

• La technique consiste à trouver dans l’atlas en fonction du sexe, la radiographie la plus superposable.

Epiphysis of the radiusEpiphysis of the ulna

Scaphoid

LunateLunatumSemi lunaire

TriquetralTriquetrum

Pyramidal

Hamate

HamatumOs crochu

Capitatum (Grand os)

PisiformTrapezium

Trapèze

Trapezoid

Atlas de Greulich & Pyle• Evaluation :

– existence– et morphologie– soudure éventuelle, – des épiphyses des métacarpiens et des phalanges – des os du carpe, – des points épiphysaires des os de l’avant-bras.

• Si dissociation entre maturation doigts et os du carpe : – priorité aux doigts – notamment épiphyses des premières et dernières

phalanges pour les filles – épiphyses des deuxièmes et troisièmes phalanges

pour les garçons.

Atlas de Greulich & Pyle• L’étude des épiphyses métacarpiennes

importante dans les 2 sexes.

• En cas d’hésitation entre 2 classes d’âge, on compare les os du carpe et les points épiphysaires des os de l’avant-bras.

• L’apparition du sésamoïde du pouce est facilement reconnaissable. Il correspond àl’âge de 13 ans chez le garçon et 11 ans chez la fille.

Atlas de Greulich & Pyle• Utilisée dès l’âge de 3 mois et jusqu’à la fin de la

croissance. • Simple d’emploi et peu irradiante.

• Taux de reproductibilité inter et intra-observateur corrects malgré des études controversées.

• Différence intra-observateur est d’environ 2,14 mois et la différence inter-observateur de 2,84 mois .

• Difficile de vouloir estimer un âge osseux avec une précision inférieure à un an.

Atlas de Greulich & Pyle

• Comparatif

Greulich & Pyle method: ethnic groups

• Explanation:– The rate of ossification is primarily affected by

the socio-economic development of the population concerned,

– Low socio-economic status: underestimation of the age.


• GP applicable (Ontell, 1996):– White, Asian F,– Hispanic F: until adolescence,– Black F: difference (except middle childhood),

– Black M: until adolescence,– Hispanic M: in middle and late childhood,– White M: only in adolescence,– Asian M: in early and late childhood.


• Schmeling (2000) :– Utilisable pour différents groupes ethniques,

– Statut socio-économique bas : sousestimation de l’âge

ADAGOS® Aide à la Détermination de l ’Age OSseux

• Basé sur l ’atlas de Greulich & Pyle

• 11 sites anatomiques explorés par comparaison avec 7 à 11 clichés-types

• Approche bayesienne– âge osseux le plus probable– intervalle de tolérance d ’âge

pour un développement normal– histogramme des probabilités

des âges


• 11 regions of interest:– Epiphysis of the radius,

– Epiphysis of the ulna,

– Capitatum and hamate,

– Triquetral and pisiform,

– Lunate,

– Scaphoid,

– Trapezium and epiphysis of the 1er metacarpal bone,

– Epiphysis of the metacarpal bones,

– Epiphysis of the proximal phalange of the I,

– Epiphyses of the proximal phalange of the II, III, IV,

– Epiphyses of the middle phalange of the III, IV.


• Non harmonious bone growth,

• Presence of discordance of age between the different parts of the hand,

• Most probable age:– For M,

– For F.

ADAGOS®

16 ans et 4 mois

ADAGOS®

Méthode de Tanner-Whitehouse

• Technique basée sur l’analyse séparée de chaque centre d’ossification.

• Based on:– Presence or absence of the OC,– Closed or not epiphysis,

– Dimension of the centers,– Distances between centers,

– Contact or not between the centers.

Méthode de Tanner-Whitehouse• Score de Tanner-Whitehouse :

– Basé sur étude ossification des différents points épiphysaires,

– Anciennement très utilisée, aujourd’hui de moins en moins,

– Reste réservée aux cas où surveillance précise et fine de l’évolution de l’âge osseux nécessaire,

– Technique très irradiante et nécessite la prise de nombreux clichés qui varient en fonction de l’âge.

– Confrontation os par os, épiphyse par épiphyse en comparant la radiographie du sujet à un graphique de référence, il s’agit ensuite d’addition ner les indiceset d’établir un score .

– Population de référence : Ecosse, 1950, bas niveau socio-économique.

Méthode de Tanner-Whitehouse• Examination of 20 bones of the hand and wrist,• Assignment of a stage (8 to 9: A to H (or I)) to each

bone dependent on the attainment of clearly described bone-specific maturity indicators.

• In accordance with Tanner-Whitehouse tables, every bone stage has a numerical score, and the scores are summed for each individual to give a maturity score on a scale of 1 to 1000.

• Using the Tanner-Whitehouse tables, maturity scores are converted to bone age for each individual and the relative maturation can be assessed by comparison of the bone age with the individual’s chronological age.






• Advantages:– Precise, lesser intra-observer variation than GP (0.01

+/- 0.71M = -1.41 to 1.43 M),– Take account of the individual character of each

bone,

• Disadvantages:– Long,– Experience required,

• Used in case of surveillance of the fine and precise evolution of the age growth.

Méthode de Sempé

• Il n’y a pas un âge osseux témoin d’une maturation idéale mais 2 limites supérieure et inférieure entre lesquelles les équivalents en âge de la maturation squelettique ont la même signification. Analyser la maturation squelettique sera donc rechercher un pourcentage de maturation totale sommant les maturations partielles et les situer entre des bornes définies au mieux pour encadrer la zone de normalité.

Méthode de Sempé

• 22 indicateurs de maturation au poignet et à la main gauches comprenant :– les os courts du poignet (1 à 8), – les os longs du poignet (épiphyse distale du radius et

du cubitus : 9 et 10), les os longs du pouce (3 épiphyses proximales : 11, 12, 14),

– les sésamoïdes du pouce, – les épiphyses distales des métacarpiens du médius et

de l'auriculaire, – les épiphyses proximales des phalanges du médius et

de l'auriculaire.

• L'ordre de numération des osselets et des épiphyses correspond à l'ordre de lecture.

Méthode de Sempé• Analyse de la maturation squelettique.

• Degrés de maturation aidée par un texte explicatif qui accompagne les images et les schémas de références (10 lettres, 10 aspects avec une valeur numérique).

• Le total général des notes attribuées à chacun des indicateurs de maturation ou encore l'ensemble des sous totaux fournit une valeur allant de 0 à 999, soit de 0 à 100 % de la maturation squelettique attendue.

• Chiffre exact reporté sur une courbe de référence selon le sexe : l'âge chronologique situe immédiatement le sujet.

Method of Sempé• 22 regions of interest (left hand and wrist)

with:– Carpal bones (1 to 8),

– Distal epiphysis of the radius and the cubitus: 9 and 10),

– Long bones of the 1 finger (3 proximal epiphyses: 11, 12, 14),

– Sesamoids of the 1st finger,

– Distal epiphyses of the II and V metacarpal bones,

– Proximal epiphyses of the phalanges of the II and V finger.

Method of Sempé

• The number of the bone is made according to the reading and analysis order.

• General total : from 0 to 999, or 0 to 100 % of the definitive skeletal maturation.

• Maximum of efficiency: 0 to 11 Y.

• The exact value is reported on a curve of references according to the gender, the chronological age.

Method of Sempé• Wrist (carpe): terminal maturation,

– [F: 12Y 6M (150 M) to 15Y 6M (186 M)] +/- 3M,– [M: 13Y 6M (162 M) to 17Y (204 M)] +/- 3M,

• Distal radius and ulna: terminal maturation,– [F: 15Y 3M (183 M) to 18Y 9M (225 M )] +/- 3M,– [M: 16Y 3M (195 M) to 19Y 9M (237 M )] +/- 3M,

• Hand(1 st finger epiphysis): terminal maturation,– [F: 13Y 6M (162 M) to 16Y 6M (198 M )] +/- 3M,– [M: 15Y (180 M) to 18Y (216 M )] +/- 3M,

• Hand (other fingers): terminal maturation,– [F: 14Y (168 M) to 17Y (204 M )] +/- 3M,– [M: 15Y 6M (186 M) to 18Y (216 M )] +/- 3M.

Conclusion• Bone age= estimation of the chronological

age,• Use of pediatric (=clinical) methods,• No population references studies,

• Bone age ≠ chronological age ≈ 6 M to 1 Y,• Bone age / Allegation of civil age �

compatibility,• Answer with probabilities= better,• Stay careful.

Documents

détermination De L’âge Chez Les Individus Vivantsvaleriandidot.free.fr/Rofl/M1_Determination_de_l_age_moodle.pdf · Introduction • Ages légaux : Tribunal droit commun Cour