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Académie de Paris
Inter-Région Ile-de-France
Coordonnateur : Professeur Benoît PLAUD
Année 2017
Mémoire pour l’obtention du Diplôme d’Etudes Spécialisées d’Anesthésie Réanimation
Présenté et soutenu le 14 Septembre 2017 par
Marie-Josée CABALLERO
Détermination du seuil de l’ANI pour la détection du défaut d’analgésie au cours de la chirurgie sous anesthésie
générale en pédiatrie : étude ANIMOPEAD ANI for analgesia MOnitoring during PEADiatric anesthesia
U.F.R. de Médecine : Université PARIS DESCARTES
Directeur du mémoire : Docteur Florence JULIEN-
MARSOLLIER
Service : Département d’Anesthésie-Réanimation –
Hôpital Robert Debré
Relu et validé par : Professeur Souhayl DAHMANI
Rapporteur : Professeur Gilles ORLIAGUET
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Résumé
Déterminationduseuildel’ANIpourladétectiondudéfautd’analgésieaucours
delachirurgiesousanesthésiegénéraleenpédiatrie:étudeANIMOPEAD
ANIforanalgesiaMOnitoringduringPEADiatricanesthesia
Introduction :L’ANI™estun index(de0à100)fondésur lavariabilitérespiratoirede la
fréquence cardiaque (FC) comme estimation du tonus parasympathique et de la
nociception.SousAG, ilpermettraitderéaliserunmonitorageobjectifde l’analgésie.Le
but de notre étude était de définir le seuil optimal d’ANI pour la détection d’une
augmentationdenociceptionenchirurgiepédiatrique.
Patients et méthodes : Nous avons inclus des enfants de 2 à 12 ans, ASA I à II sans
pathologie neurologique ni traitement interférant avec le SNA et bénéficiant d’une
chirurgieviscéraleouorthopédiqueavecincisioncutanée(IC)sansALRpréalable,sousAG
entretenueparsévofluraneetrémifentanil.Lesdonnéesrecueilliescomprenaientl’ANI,la
FC,lapressionartérielle(PA)etledébutdel’IC.Lesprofilsdesvariablesd’ANIinstantané
(ANIi),moyen(ANIm),deDeltaANIethémodynamiques(HD)sontdécrits.LeDeltaANIest
défini par le pourcentage de la différence entre la valeur d’ANIi et celle d’ANIm à un
instantdonné.UneanalyseROCetunedéterminationduseuiloptimaletdelazonegrise
sontréalisées.
Résultats:49incisionschezdesenfantsâgésde8±3anssontanalysées.Labaissed’ANIi
étaitmaximaleà80spost-incisionavecuneAUCde0,755(IC95[0,738–0.772])etlazone
griseincluait34,6%desvaleurs(entre92et53).LenadirduDeltaANIétaitplusprécoce,à
70s post-incision, et la zone grise regroupait 29,7% des valeurs entre 7,1% (analgésie
optimale) et -13,3% (défaut d’analgésie). Les variations HD n’étaient pas cliniquement
significatives.
Conclusion : Dans notre étude, nous observons que l’ANI permet de diagnostiquer des
variations de nociception en anesthésie pédiatrique. Cette performance est plus
importantepourleDeltaANI.
Motsclés:AnalgesiaNociceptionIndex;ANI;seuilprédictif:nociception;pédiatrie
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Tabledesmatières
INTRODUCTION...............................................................................................................................6
1. NOCICEPTIONETSYSTEMENERVEUXAUTONOME............................................................................62. PRINCIPESDEL’ANI.................................................................................................................72.1. PRINCIPESPHYSIOLOGIQUES......................................................................................................72.2. ANALYSEDELAVARIABILITEDELAFC...........................................................................................82.3. ENPRATIQUE..........................................................................................................................92.4. VALIDATIONDEL’ANI............................................................................................................113. EVALUATIONDELADOULEURCHEZL’ENFANT...............................................................................124. OBJECTIFDEL’ETUDE..............................................................................................................13
PATIENTSETMETHODES...............................................................................................................14
1. CADREDEL’ETUDEETPOPULATIONETUDIEE................................................................................142. PROTOCOLEANESTHESIQUE.....................................................................................................153. RECUEILDESDONNEES............................................................................................................164. ANALYSESTATISTIQUE............................................................................................................17
RESULTATS....................................................................................................................................19
1. CARACTERISTIQUESDESPATIENTS.............................................................................................192. EVOLUTIONDESVARIABLESDEL’ANI.........................................................................................202.1. DEFINITIONDELAPERIODE«AUTOURDEL’INCISION»..................................................................202.2. DESCRIPTIONDESVARIABLESDEL’ANI.......................................................................................223. EVALUATIONDESPERFORMANCESDIAGNOSTIQUES.......................................................................233.1. PERFORMANCESDIAGNOSTIQUESETDETERMINATIONDUSEUILD’ANI..............................................233.2. EVALUATIONDESPERFORMANCESDIAGNOSTIQUESDESPARAMETRESHEMODYNAMIQUES....................264. EFFETDELACHIRURGIESURL’INTENSITEDEL’ANI........................................................................27
DISCUSSION..................................................................................................................................28
1. VALIDATIONDUSEUILD’ANI...................................................................................................281.1. PERFORMANCEDIAGNOSTIQUEDEL’ANI....................................................................................281.2. PERFORMANCEDIAGNOSTIQUEDUDELTAANI.............................................................................291.3. EFFETDELACHIRURGIE...........................................................................................................302. VALIDITEDEL’ETUDEETPERTINENCECLINIQUE.............................................................................302.1. VALIDITEINTERNEDEL’ETUDE..................................................................................................302.2. VALIDITEEXTERNEDEL’ETUDE..................................................................................................312.3. PERTINENCECLINIQUE............................................................................................................32
CONCLUSION.................................................................................................................................33
BIBLIOGRAPHIE.............................................................................................................................34
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ANNEXE1.ACCORDDUCOMITED’ETHIQUEDEL’HOPITALROBERTDEBRE...................................36
ANNEXE2.SCHEMADUPROTOCOLEANESTHESIQUEETFEUILLEDERECUEILDEDONNEES...........37
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ListedesabréviationsAG:AnesthésieGénérale
AINS:Anti-InflammatoiresNonStéroïdiens
ALR:AnesthésieLoco-Régionale
ANI:AnalgesiaNociceptionIndex
ANIi:ANIinstantané
ANIm:ANImoyen
ASA:AmericanSocietyofAnesthesiologists
AUC:Airesouslacourbe
BF:BassesFréquences
BISTM:IndiceBispectral
DeltaANI:Pourcentagede ladifférenceentre lavaleurd’ANIietcelled’ANImàun instantdonné
DeltaANI(t)=-./0(1)2-./3(1)
-./3(1)x100
FC:Fréquencecardiaque
FLACC:Face,Legs,Activity,Cry,Consolability
HD:Hémodynamique
HF:HautesFréquences
IC:Incisioncutanée
IC95:IntervalledeConfianceà95%
ORL:Oto-Rhino-Laryngo
PA:Pressionartérielle
PAD:PressionArtérielleDiastolique
PAM:PressionArtérielleMoyenne
PAS:PressionArtérielleSystolique
ROC:ReceiverOperatingCharacteristicsSe:Sensibilité
Sp:Spécificité
SNA:Systèmenerveuxautonome
TBF:TrèsBassesFréquences
TOFTM:Train-Of-Four
TTT:Traitement
VVP:VoieVeineusePériphérique
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Introduction
Ladouleurestdéfiniepar l’Association Internationaled’Etudede laDouleur (International
Association for the Study of Pain) comme «une expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrites en ces
termes» [1].Chezunpatient sousanesthésiegénérale,du faitde lapertede conscience,
cette notion devient abstraite et on parle alors de «nociception» en rapport avec la
stimulationpersistanteetexcessivedesrécepteurspériphériquesdeladouleur.
L’évaluationdecettenociceptionestlapremièreétapepouroptimiserlapriseenchargedes
patientsmaisellerestedifficile,enparticulierchezl’enfant[2].
1. Nociceptionetsystèmenerveuxautonome
L’intensitéd’unstimulusnociceptifrestedifficileàévaluerchezunpatientsousanesthésie
générale.Eneffet, contrairementà laprofondeurd’anesthésie (IndiceBispectralouBISTM)
ou à la curarisation (Train de quatre ou TOFTM) pour lesquels il existe des moyens de
monitorageobjectifs,nousnedisposonspasdemoyendemesuredirectedelanociception.
Cependant, une stimulation nociceptive provoque une modulation du système nerveux
autonome(SNA).Ainsi,unstimulusnociceptifentraîneunestimulationsympathiqueglobale
avec une inversion de la balance entre le système nerveux sympathique et le système
nerveux parasympathique. Cette modulation du SNA se traduit par des effets sur la
respiration, la tensionmusculaire, lediamètrepupillaire, lesglandes sudoriparesainsique
sur le système cardiovasculaire (variations de pression artérielle (PA) et de fréquence
cardiaque(FC)).
Une méthode d’évaluation de la nociception pourrait consister en des moyens indirects
d’évaluation des modifications du SNA. Aujourd’hui, il existe des outils permettant de le
monitorertelsquelavariabilitédelafréquencecardiaqueavecl’AnalgesiaNociceptionIndex
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(ANI), le réflexe de dilatation pupillaire (pupillométrie) et l’activation de la sudation
(conductancecutanée).
Endehorsdetoutestimulationextérieure,lafréquencecardiaqueestsoumiseaurythmedu
nœud sinusal, situé au niveau de l’oreillette droite. Le nœud sinusal est soumis aux
variations entraînées par la branche sympathique (excitatrice) du SNA et la branche
parasympathique(modératrice)quipasseparlenerfvague(Figure1).
Ainsi, chez un patient sans stimulation douloureuse, le tonus parasympathique est
prédominant.Laboucleréflexeparasympathiqueentraîneuneaccélérationdelafréquence
cardiaqueàl’inspirationetunediminutiondelafréquencecardiaqueàl’expiration.
Chezunpatientsoumisàunestimulationdouloureuse,onretrouveuneactivationdutonus
sympathiqueetuneinhibitionenregarddutonusparasympathique.Iln’existealorsplusde
variabilitédefréquencecardiaqueenfonctionducyclerespiratoire.
2. Principesdel’ANI
2.1. Principesphysiologiques
L’Analgesia Nociception Index est une mesure indirecte objective de la nociception via
l’analysedelavariabilitérespiratoiredelaFC,quireflètel’activitéparasympathiqueduSNA.
Au cours du cycle respiratoire, qu’il soit spontané ou contrôlé, il existe une surpression
pulmonaire à l’inspiration avec une distension des mécanorécepteurs présents au niveau
intra-pulmonaire.Cesignalvaêtretransmisautronccérébraletvaentraîneruneinhibition
Figure1.SchémadelaboucleréflexeparasympathiqueD’aprèslesiteduconstructeurMdoloris
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ponctuelle et rapide du tonus parasympathique, avec une accélération de la fréquence
cardiaqueàl’inspiration.
Cettevariabilitérespiratoiredelafréquencecardiaquecorresponddoncàunevariationde
l’intervalledetempsentre2ondesRsurunélectrocardiogramme.
2.2. AnalysedelavariabilitédelaFC
La quantification de ces variations d’intervalle entre 2 ondes R utilise l’analyse spectrale
fondée sur la transformée de Fournier, permettant de décomposer un signal sinusoïdal
complexeenunesommedesinusoïdessimplesdepériodedéfinie.Onobtientainsiunsignal
qui se décompose en 3 gammes de fréquences (Figure 2): les oscillations Très Basses
Fréquences(TBF)entre0,005et0,04Hz,influencéesparlathermorégulationetlesfacteurs
endocriniens; lesoscillationsBassesFréquences(BF)entre0,04et0,15Hzsous l’influence
dusystèmenerveuxsympathiqueetparasympathique;etlesoscillationsHautesFréquences
(HF)entre0,15et0,4Hzsousl’influencedusystèmeparasympathiqueseul.
Figure2. Analyse spectrale de la variabilité de la fréquence cardiaque avec 3 composantes: Très BassesFréquences(TBF),BassesFréquences(BF)etHautesFréquences(HF)D’aprèslesiteduconstructeurMdoloris
LerapportBF/HF,uniquementmoduléparleSNA,estl’expressiondelabalancesympatho-
vagale. L’activationdu systèmenerveux sympathiqueparun stimulusnociceptif provoque
l’augmentationdesoscillationsBFetladiminutiondesoscillationsHF[3].
Afin de déterminer l’expression du tonus parasympathique, il est réalisé une analyse dite
«enondelettes»decesignalspectral,permettantainsiuntraitementcontinuetentemps
réeldel’intervalledetempsentre2ondesR[4].Onfiltreletracédel’électrocardiogramme
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puis on l’échantillonne par séries de 64 secondes. Ensuite, on réalise une mesure de la
surfacegénéréeparlescyclesrespiratoires(Figure3).
Il estainsipossibled’obtenirdes«motifs respiratoires», correspondantau filtragedeces
séries de 64 secondes dans la bande des oscillations HF, permettant d’isoler le tonus
parasympathique.
Pour s’affranchir des variations de la fréquence respiratoire, 4 intervalles de 16 secondes
sontensuitedélimités, correspondantà4 surfacesA1,A2,A3etA4. Lapluspetitede ces
surfacesestretenuepourlecalculdel’ANIinstantané.
Figure3.Surfacegénéréeparlescyclesrespiratoires[5]Enhaut,untonusparasympathiqueélevé;enbas,untonusparasympathiquebas.
2.3. Enpratique
Lecalculde l’ANInécessiteunrecueild’informationsspécifiques liéesauxcomplexesQRS.
Ce dernier, concernant un vecteur cardiaque, est possible via une paire d’électrodes
précordiales spécifiques (Figure4). L’enregistrementde cetélectrocardiogrammeest filtré
afin d’éliminer les artéfacts tels que les extrasystoles. Ce tracé subit ensuite des
transformationsavecuneanalyseenondelettespourpermettred’identifier lesondesRet
obtenir,aufinal,unchiffred’ANI.
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Figure4.Moniteurd’ANI,boitier
d’acquisition,électrodesprécordiales
spécifiques
Plusieursparamètressontaffichéssurlemoniteurdel’ANI(Figure5):
§ L’ANIinstantanéouANIi(enjaune)quireprésenteunemesureélémentairedel’ANI,
soitlamoyennedesmesuresréaliséessur64secondes.
§ L’ANImoyenouANIm(enorange)quireprésentel’ANImoyennéesur4minutes.
Ces 2 index sont modifiés en cas de stimulus douloureux et peuvent ainsi permettre
d’anticiperuneréactivitéhémodynamiqueàcestimulus.
§ L’Energie (en blanc) qui représente la puissance spectrale totale des hautes
fréquences (HF)etbasses fréquences (BF). Il indique ledegréde fiabilitéde l’index
d’ANIcalculé.Lavaleurd’énergiephysiologiqueestcompriseentre0,05et2,5.Une
valeursupérieureà2,5sortdesvaleursphysiologiquesduSNAetestsouventliéeà
des interférences telles que le bistouri électrique. Une valeur inférieure à 0,05
indiqueunequantitéd’informations insuffisante,etpeutse rencontrernotamment
aprèsl’injectiondedroguessympatholytiques.
Figure5.Moniteurd’ANIencoursdemonitorage
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Ainsi,chezunpatientnonsoumisàunestimulationdouloureuse,letonusparasympathique
étantprédominant,leparamètreANIestélevé(prochede100).
Chez un patient soumis à une stimulation douloureuse, l’inhibition du système nerveux
parasympathiquenepermetplusdemettreenévidencecettevariabilitérespiratoirede la
fréquencecardiaqueetlechiffred’ANIdiminue.
2.4. Validationdel’ANI
L’ANIestexprimésousformed’unindicequis’échelonnede0à100.Desétudesontsuggéré
que,chez l’adulte, une valeur d’ANI entre 50 et 70 rend la survenue d’une réactivité
hémodynamique dans les 10 minutes peu probable [5–7]. A contrario, une valeur d’ANI
inférieureà50rendlasurvenued’uneréactivitéhémodynamiquedansles10minutestrès
probable.
Lamesuredel’ANIn’estpasinterprétabledanscertainessituationscomme:
§ Arythmiecardiaque,pacemaker
§ Absencederespiration,fréquencerespiratoireinférieureà9cycles/minute
§ Respirationirrégulière
§ Utilisationdedroguesayantuneffetsurl’activitécardiaquesinusalecommepar
exemplel’atropineoul’éphédrine.
Les premières études validant l’utilisation de la variabilité respiratoire de la fréquence
cardiaque comme évaluation de la nociception au cours d’une anesthésie générale
remontentà2009[3,4].Uneanalgésieinadaptéeétaitalorscorréléedemanièresensibleet
reproductible à une diminution des oscillations HF et donc une diminution du tonus
parasympathique.Lesvaleursseuilsdel’ANIétaientconfirméesdansl’étudedeJeannequi
s’intéressaitauxvariationsdel’ANIaucoursd’unechirurgielaparoscopiquesousanesthésie
générale[5,8].
Si lesétudes initialesretrouvaientdesmodificationsde l’ANIaudécoursd’unestimulation
douloureuse, la sensibilité de l’ANI comme facteurprédictif de réactivité hémodynamique
était considérée comme insuffisante [6,9,10]. Une étude de Boselli en 2015 permet
cependantd’établirqu’unevaleurd’ANIinférieureà55avaitunesensibilitéde88%etune
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spécificitéde83%deprédireuneréactivitéhémodynamiquedans les5minutes [11].Une
étude plus récente de la même équipe introduit la notion de DeltaANI comme élément
prédictifd’uneréactivitéhémodynamique[12].OndéfinitleDeltaANIparlepourcentagede
ladifférenceentrelavaleurd’ANIietcelled’ANImàuninstantdonné.
DeltaANI(t)=-./0(1)2-./3(1)
-./3(1)x100
Pourcequiestdel’évaluationpostopératoire,uneétudedeLedowski,réaliséechezl’adulte,
comparaitl’ANIàuneautoévaluationparuneéchellenumériquesimple,enpostopératoire
d’unechirurgieprogramméeetconcluaitenunefaiblesensibilitéetspécificitédel’ANIpour
évaluer la douleur [13]. De même, une étude randomisée évaluant la douleur en
postopératoire immédiat d’une cholécystectomie sous cœlioscopie chez des adultes ne
montrait pas de différence en terme de douleur postopératoire entre le groupe dont
l’analgésie était guidée en peropératoire par l’ANI et celui sans ANI [14]. A l’inverse, une
étude de Boselli comparait la valeur de l’ANI immédiatement avant extubation après une
chirurgie ORL ou orthopédique avec une auto-évaluation de la douleur en utilisant une
échellenumériquesimpleàl’arrivéeensalledesoinspost-interventionnelsetretrouvaitune
bonneperformancedel’ANIcommeprédicteurdeladouleurpostopératoire[15].
3. Evaluationdeladouleurchezl’enfant
Ilexistetroisméthodesd’évaluationdeladouleurvalidéesenpédiatrie[16]:
§ Leséchellesd’auto-évaluation,utiliséeschez lesgrandsenfantset lesadolescents:
l’Echelle Verbale Simple, l’Echelle Numérique Simplifiée, l’Echelle Visuelle
Analogique,
§ Leséchellesd’hétéro-évaluation,tellesquel’échelleFLACC(Face,Legs,Activity,Cry,
Consolability),utiliséesnotammentchezlespetitsenfants,
§ Les mesures physiologiques telles que la pression artérielle ou la fréquence
cardiaque,peusensiblesetpeuspécifiques.
Concernantlesmoyensindirectsdemesuredutonusparasympathique,plusieursméthodes
sontenévaluationpourlapériodeperopératoire:lapupillométrie,laconductancecutanée
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ouencorel’ANI.L’ANIsemblecependantavoirunemeilleuresensibilitéquelapupillométrie
ou la conductance cutanée pour l’évaluation de la nociception au cours d’une anesthésie
générale[17,18].Encomparaisonauxparamètreshémodynamiquesdepressionartérielleet
de fréquence cardiaque, ces 3méthodes indirectesdemesuredu tonusparasympathique
semblentplusdiscriminantes[19].
Dansuneétuded’Avez-Couturieren2016,lesauteursonttestélafaisabilitéetl’efficacitéde
l’ANIcommeévaluationdeladouleurper-procédurechez26enfantsquibénéficiaientd’une
biopsie musculaire sous sédation légère [16]. La comparaison de l’ANI à l’échelle FLACC
retrouvaitunebonnecorrélationdel’évaluationdeladouleurenper-procédure.
Pour cequiestde lapériodepostopératoire,uneétudedeGallparueen2015comparait
l’ANI et lesmesures objectives de la douleur en postopératoire (échelle FLACC) chez des
jeunesenfantsdemoinsde7ansouprésentantundéficitcognitifetayantbénéficiéd’une
anesthésie générale [7]. La diminution de l’ANI était corrélée à une douleur modérée à
sévèred’aprèsl’échelleFLACC.
Cependant, aucune étude n’a validé de seuil d’ANI de prédiction de réactivité
hémodynamiqueàunstimulusdouloureuxdansunepopulationpédiatrique.
4. Objectifdel’étude
L’objectif de cette étude est de décrire le profil de l’ANI obtenu au cours d’une chirurgie
réalisée sous anesthésie générale dans une population pédiatrique afin de déterminer le
seuil d’ANI prédictif d’une augmentation de la nociception en réponse à un stimulus
nociceptiftelqu’uneincisionchirurgicale.
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Patientsetméthodes
1. Cadredel’étudeetpopulationétudiée
Cetteétudeestuneétudeobservationnelle,prospective,monocentrique,réaliséeàl’Hôpital
RobertDebréàParis.
Après accord du Comité d’Evaluation de l’Ethique des Projets de Recherche de l’Hôpital
Robert Debré (Annexe 1), les enfants pris en charge pour une chirurgie nécessitant une
incisionchirurgicaleétaientévaluéspourinclusion.
Lescritèresd’inclusionétaientlessuivants:
1)Touslesenfantsâgésentre2et12ans
2)ScoreASAIouII
3)Prisenchargeaublocopératoire
§ Pourune chirurgie viscérale par voie cœlioscopique ou par laparotomie et
n’ayantpasbénéficiéd’uneanesthésielocorégionaleavantl’incision
§ Pour une chirurgie orthopédique sous anesthésie générale et n’ayant pas
bénéficiéd’uneanesthésielocorégionaleavantl’incision.
Lescritèresdenon-inclusionétaientlessuivants:
1)Lespatientsâgésdemoinsde2ansetdeplusde12ans;
2) Toute chirurgie orthopédique ou viscérale ayant bénéficié d’une anesthésie
locorégionaleavantl’incision;
3)Lespatientsnenécessitantpasd’incisionchirurgicaleinitialetelsquelesdoigtsde
porte,plaiesdemembres,ouponctionséchoguidées;
4)Lespatientsatteintsdepathologiesneurologiqueschroniques;
5)Lespatientsatteintsdedouleurschroniquescommelespatientsdrépanocytaires;
6)Touteutilisationd’untraitementantalgiqueenpréopératoire:paracétamol,AINS
dansles6heuresprécédantl’intervention;
7)Touttraitementpouvantinterféreraveclesystèmenerveuxautonome.
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Les patients ayant reçu en peropératoire un traitement interférant avec le SNA tel que
l’atropine,l’éphédrineoul’adrénalineétaientexclusdel’analyse.
2. Protocoleanesthésique
Aprèsentréedupatientaublocopératoire,unmonitoragecardio-tensionneletuncapteur
delasaturationpulséeenoxygèneétaientmisenplacecommed’habitude.
Pour notre étude, un capteur de monitorage de l’hypnose de type BIS™ ainsi que les
électrodes de l’analgésie (ANI) étaient également utilisés. Un temps de calibrage
automatiquede2à3minutesétaitnécessaire,l’anesthésienepouvantdébuterqu’unefois
lacalibrationeffectuée.
Danslecasd’uneinductioninhalatoirechezunpatientnonperfusé(Annexe2), l’induction
étaitréaliséedefaçonstandardselonlesprotocolesdenotrecentre.Ondébutaitl’induction
parl’administrationd’unhalogéné(sévoflurane)à6%dansunmélangeoxygène-airà50%-
50%.Lorsdelapertedeconsciencedupatient,aprèsreconnaissancedustade3deGuédel,
il était mis en place une perfusion avec un système de type Octopus™ permettant la
perfusionintraveineusederémifentanilendébitmassiquesurunevoiedédiée.Aprèsmise
en place de la perfusion, il était réalisé un bolus de rémifentanil à 1 µg/kg pendant 60
secondespuislaperfusionderémifentanilétaitréduiteàunevitessede0,2µg/kg/min.Une
administration supplémentaire d’un hypnotique tel que le propofol était réalisée si
nécessaireetlagestiondesvoiesaériennesétaitréaliséeparlamiseenplaced’undispositif
supra-glottique (masque laryngé) ou une intubation orotrachéale, au moins 90 secondes
après le bolus initial. L’intubation orotrachéale pouvait être facilitée par l’administration
d’un curare non dépolarisant de type atracurium à 0,5 mg/kg selon le souhait de
l’anesthésiste.
Alafindecettepériode,lavitessedeperfusiondurémifentanilétaitabaisséeàunevitesse
de0,05µg/kg/minetrestaitàcettevitessejusqu’àl’incision.
Dans le cas d’une induction séquence rapide pour un estomac plein, l’induction
anesthésique se faisait par la perfusion intraveineuse d’un hypnotique de type propofol
entre 4 et 7mg/kg ou thiopental entre 5 et 10mg/kg, et un curare dépolarisant de type
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suxamethoniumà1mg/kg. Lebolusde rémifentanil à1µg/kgpendant60 secondesétait
réalisé immédiatement après l’intubation orotrachéale, puis la perfusion de rémifentanil
étaitréduiteàunevitessede0,05µg/kg/min.
Undélaide5minutesentrel’inductionetl’incisionétaitrespecté.
L’entretienanesthésiquesefaisaitàl’aidedusévoflurane.Sonadministrationétaitadaptée
enfonctionduBIS™avecdesvariationsd’administrationdesévofluranepourunobjectifde
BIS™entre40et60.
La ventilation se faisait en ventilationà volumecontrôléouàpression contrôlée, avecun
volume courant à 6-8 mL/kg, et un objectif de capnie à 32-35 mmHg. Une pression
expiratoirepositiveentre4et6mmHgétaitappliquée.
Lorsde l’incision,de façonstandardpour tous lespatients, lavitessedurémifentanilétait
augmentéeàunevitessede0,1µg/kg/minpuislavitessedurémifentanilétaitadaptéeselon
les paramètres d’évaluation de la douleur usuels tels que la pression artérielle et la
fréquencecardiaque.Sil’onobservaituneaugmentationdeplusde20%delavaleurdebase
de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle, la vitesse du rémifentanil était
augmentée par paliers de 0,05 µg/kg/min, avec un délai d’aumoins 90 secondes entre 2
modifications,etinversementencasdediminutiondeplusde20%delavaleurdebasedela
fréquencecardiaqueoudelapressionartérielle.
Alafindelachirurgie,l’analgésiepostopératoireétaitassuréeparunbolusdemorphineen
find’interventionouparuneanesthésielocorégionaleouparleurassociationselonletype
d’intervention.Lerémifentanilétaitensuitearrêté,ainsiqueleshalogénés.Lepatientétait
extubé après réveil complet dans le cadre d’une intubation orotrachéale ou le masque
laryngéétaitretirépatientendormiavecuneventilationspontanée.
3. Recueildesdonnées
Les caractéristiques démographiques et morphologiques des patients étaient recueillies,
ainsiqueleurscoreASAetletyped’interventioneffectué.Avantl’induction,unecheck-list
permettaitdevérifierquelepatientneprésentaitpasdecritèredenon-inclusion(Annexe
2).
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Au cours de l’intervention, les paramètres hémodynamiques de type pression artérielle
systolique(PAS),pressionartériellediastolique(PAD),pressionartériellemoyenne(PAM)et
fréquence cardiaque (FC) étaientmonitorés en continu, recueillis toutes les 5minutes, et
notéssurunefeuillederecueildedonnéesspécifique.
Lafeuilled’anesthésiestandardétaitcomplétéedemanièrehabituelle.
L’ANI était expriméparune valeurnumériqueentre0 et 100, sa valeur étant exposéeen
temps réel sur un moniteur spécifique (moniteur PhysioDoloris, MetroDoloris™ Medical
Systems SAS, Loos, France, version du logiciel 1.1.3.0). Les valeurs de l’ANI étaient
enregistréesencontinusurlemoduled’ANI,etétaientrécupéréesàposteriori.
Il était possible d’enregistrer des évènements prédéfinis directement sur le moniteur de
l’ANI:«induction»,«intubation»,«incision»,«bolusrémifentanil»,«rémifentanil0,2»,
etc.
Chaquetempssupposédouloureuxdelachirurgieétaitenregistrésurlemoniteurd’ANIet
surlafeuilled’anesthésiqueetassociéàunemodificationdudébitdeRémifentanilselonles
paramètreshabituels.
Alafindel’intervention,lafeuillederecueilspécifique,lafeuilled’anesthésieetlesdonnées
de l’ANI étaient disponibles pour analyse des données. La base de données créée a été
déclaréeauprèsdelaCommissionNationaledel’InformatiqueetdesLibertés.
4. Analysestatistique
Lescaractéristiquesdémographiquesetchirurgicalesdespatientsontétédécritesentermes
decomptesetpourcentages,etdemoyennesetécart-types.
Contrairementauxmoyennesdesvariablesdel’ANI(ANIi,ANImetDeltaANI),ladistribution
des variables de l’ANI ne suit pas une loi normale (Test T). La période dite «autour de
l’incision»adoncétédéfiniepar:
§ Lapériodepré-incision,considéréecommepériodederéférenceetreprésentéepar
lesvaleurscomprisesentre60et30secondesavantlamarque«incision»,
§ La période post-incision, représentée pour chaque variable par les 30 secondes
entourantlenadirdesmoyennesdevariables.
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La définition de cette période «autour de l’incision» a permis de réaliser une analyse
descriptivedesmoyennesdesvariablesANIi,ANImetduDeltaANI,auxmomentsoùilexiste
unevariabilité.Lavariabilitéde l’ANIi,ANImetDeltaANIétaitsignificativesi l’onobservait
unebaissedeplusde20%entrelesvariablesavantetaprèsl’incision.
Pourévaluer laperformancediagnostiquedel’ANI,quiest lecritèredejugementprincipal
de cette étude, une analyse ROC (ReceiverOperatingCharacteristics) non paramétrique a
ensuite été réalisée, permettant d’obtenir une aire sous la courbe (AUC) pour les valeurs
d’ANIi,ANIm,DeltaANIpourlapériode«autourdel’incision».
Lescritèresdejugementsecondairescomprennentl’analyseROCpourlaFCetlaPApourla
période«autourdel’incision»,ladéterminationduseuiloptimald’ANI,etl’effetdutypede
chirurgiesurl’intensitédel’ANI.
Le seuil optimal d’ANI permettant de déceler une augmentation de la nociception a été
calculéselon2modalitésdifférentes:
§ Lepoint JdeYoudencorrespondantauseuilpour lequel la sommede la sensibilité
(Se)etlaspécificité(Sp)estmaximale,
§ Afin deminimiser le risque d’erreur diagnostique, des intervalles de valeurs d’ANI
(ANIi,ANImetDeltaANI)définisparleconceptde«zonegrise»ontétédéterminés.
Lesvaleursseuilsconstituantlesdeuxbornesdélimitentl’ensembledesvaleursdont
la spécificité et la sensibilité sont inférieures ou égales à 90%. Cette zone grise
correspondalorsauxvaleurspourlesquellesnousnepouvonsconcluresurledéfaut
oul’absencededéfautd’analgésieavecunetolérancediagnostiquede10%.
Enfin,l’effetdutypedechirurgiesurl’intensitédel’ANIaétéanalysé.Lesvariancesn’étant
pas homogènes (test de Levene, p < 0,0001), un test deWelch et Brown-Forsythe a été
utilisé.
Unevaleurdepinférieurà0,05étaitconsidéréesignificative.L’ensembledesanalysesaété
conduit à l’aide des logiciels d’analyse R (The R Foundation, Vienne, Autriche) et SPSS
(Optima,Merignac,France).
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Résultats
1. Caractéristiquesdespatients
Du12 décembre 2016 au 6mars 2017, 60 enfants répondant aux critères d’inclusion ont
consécutivementétéinclus.11enfantsontétéexclusdel’analyse:3parmodificationdela
stratégie chirurgicale (absence d’incision), 1 pour absence d’enregistrement des données
d’ANI, 3 pour absence de données d’ANI dans les fenêtres d’études, 1 pour injection
d’atropine avant l’incision, 1 pour injection d’adrénaline après l’induction (choc
anaphylactique),2pourinjectiond’éphédrineavantl’incision.
Autotal,49incisionschez49enfantssontanalysées.(Figure6)
Figure6.Diagrammedeflux
L’âgemoyendes 49patients analysés est de 8 ± 3 ans, avec 67,3%de garçons, 75,5%de
patientsASAI.
Lachirurgieorthopédiquereprésente57,1%desactes.Unpatientd’ORLinclusàtortaété
maintenudansl’analyse.(TableauI)
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TableauI.Caractéristiquesdel'échantillonanalysépartypedechirurgie
Nombre(%) Moyenne
Ecart-type
Min Max
Age(années) 8±3 2 12
Poids(kg) 30,1±11,7 12 71
Sexe Garçons 33(67,3)
Filles 16(32,7)
ASA 1 37(75,5)
2 12(24,5)
Chirurgie Orthopédie 28(57,1)
Viscéraleaveccœlioscopie 14(28,6)
Viscéralesanscœlioscopie 6(12,2)
ORL 1(2)
Urgence 16(32,7)
2. Evolutiondesvariablesdel’ANI
2.1. Définitiondelapériode«autourdel’incision»
En recalant toutes les valeurs d’ANI et de DeltaANI autour de la marque «incision» de
chaque incision, un nadir apparaît pour chaque variable. Il est donc possible de définir la
périodepost-incisionpourchaquevariable:
1) Pourl’ANIi,ils’agitdes30secondesautourdela80èmesecondepost-incision(Figure
7a)
2) Pour l’ANIm, il s’agit des 30 secondes autour de la 200ème seconde post-incision
(Figure7a)
3) Pour leDeltaANI, il s’agitdes30secondesautourde la70èmesecondepost-incision
(Figure7b).
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Figure7a.Courbemoyennedel'ANIietANIm(etIC95)autourdel'incision(T0)
Figure7b.CourbemoyenneduDeltaANI(etIC95)autourdel'incision(T0)Ilestpossibledereprésenterlapériode«autourdel’incision»commesurlaFigure8,avec
unepériodepré-incision,etunepériodepost-incisionpropreàchaquevariable.
Figure8.Intervalles,de30secondeschacun,pourl’analyseautourdel’incision
-60s-30sIncision+70s+80s+200s
AvantDeltaANIANIiANImincision
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2.2. Descriptiondesvariablesdel’ANI
LeTableauIIregroupelesrésultatsdel’analysedescriptiveautourdel’incision.
Pour l’ANIi, qui correspond à une mesure élémentaire de l’ANI, il existe une diminution
significative de l’ANIi qui passe de 81 avant l’incision, à 53 après l’incision, avec un
p<0,0001.
Pourl’ANIm,quicorrespondàunemesuremoyennedel’ANIsurles4dernièresminutes,il
existeégalementunediminutionsignificativedel’ANImquipassede82avantl’incisionà56
aprèsl’incisionavecunp<0,001.
Enfin pour le DeltaANI, on observe également une diminution significative de 0 avant
l’incisionà–22aprèsl’incisionavecunp<0,001.
TableauII.Descriptiondesvariablesd’ANIautourdel’incision
Variable Moyenne Ecart-type Médiane
IC95delamoyenne
Minimum MaximumBorneinférieure
Bornesupérieure
Avantincision
ANIi 79,53* 19,51 81,00* 78,54 80,51 33,00 100,00
ANIm 79,50* 18,19 82,00* 78,59 80,42 32,00 100,00
DeltaANI 0,25* 12,57 0,00* -0,39 0,88 -34,48 39,02
70secondespost-incision
ANIi 58,77 24,54 53,00 57,54 60,01 16,00 100,00
ANIm 72,14 17,24 72,00 71,27 73,01 38,00 98,00
DeltaANI -20,08* 23,76 -22,06* -21,27 -18,88 -70,77 44,74
80secondespost-incision
ANIi 57,91* 24,90 53,00* 56,66 59,17 16,00 100,00
ANIm 70,92 17,36 71 70,05 71,8 38 98
DeltaANI -20,09 24,58 -20,99 -21,33 -18,86 -67,86 57,89
210secondespost-incision
ANIi 59,42 24,01 57 58,21 60,63 20 100
ANIm 59,38* 20,85 56,00* 58,33 60,43 23,00 98,00
DeltaANI 0,11 22,25 -2,13 -1,01 1,23 -43,24 53,33
*p<0,0001
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3. Evaluationdesperformancesdiagnostiques
3.1. Performances diagnostiques et détermination du seuil
d’ANI
L’analyseROCnonparamétriqueeffectuéedanslesintervallespréetpost-incisionprédéfinis
permetdedéfiniruneAUCpourlesdifférentesvariables.(Figure9)
Figure9.CourbesROCpourl’ANIà80sec,l’ANImà200secetleDeltaANIà70secdel’incision. Ainsi,pourles3variablesdel’ANI,l’AUCdel’ANIiestde0,755,IC95[0,738–0,772].L’AUC
del’ANImestde0,771,IC95[0,755–0,787]etl’AUCduDeltaANIestde0,756,IC95[0,738–
0,774].(TableauIII)
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Tableau III. AUC ROC à 80 secondes de l’incision pour ANIi, à 200 secondes de l’incision pour ANIm, à 70secondesdel’incisionpourDeltaANI.
ANIi ANIm DeltaANI
AUCROC[IC95] 0,755[0,738–0.772] 0,771[0.755–0.787] 0,756[0,738–0,774]
LetableauIVdécritlesseuilscalculéspourlesvariablesd’ANIetDeltaANI.
Avec la méthode du seuil de Youden, la valeur d’ANI pour laquelle la sensibilité et la
spécificitésontmaximalesestde59pourl’ANIiavecunesensibilitéde58%etunespécificité
de81%,77pourl’ANImavecunesensibilitéde79%etunespécificitéde64%,et-17,6pour
leDeltaANIavecunesensibilitéde56%etunespécificitéde93%.
Lorsque l’ondéfinitunezonegrisepour l’ANIi, lesbornescalculéessontde [53;92].Elles
sontde[57;90]pourl’ANImetde[-13,3;7,1]pourleDeltaANI.
TableauIV.Seuilsetzonesgrisespourl’ANIi,l’ANImetleDeltaANI.ChaqueseuilestdécritavecsesSp,SeetIC95.
ANIi ANIm DeltaANI
Seuil Sp(IC95) Se(IC95) Seuil Sp(IC95) Se(IC95) Seuil Sp(IC95) Se(IC95)
SeuilYouden(J) 59 0,809
[0,789–0,829]
0,582
[0,557–0,607]
77 0,642
[0,618–0,666]
0,796
[0,776–0,816]
-17,6 0,930[0,922–0,946]
0,557[0,532–0,582]
Zonegrise
Bornesupérieure
92 0,396
[0,371–0,421]
0,868
[0,851–0,885]
90 0,350
[0,326–0,374]
0,881
[0,865–0,897]
7,1 0,233[0,212–0,254]
0,883[0,867–0,899]
Borneinférieure
53 0,875
[0,858–0,892]
0,519
[0,494–0,544]
57 0,856
[0,838–0,874]
0,514
[0,489–0,539]
-13,3 0,880[0,864–0,896]
0,585[0,560–0,610]
Lors d’un stimulus nociceptif, on observe un décalage entre l’ANIi et l’ANIm: pendant
quelques secondes, l’ANIm peut évoluer autour de valeurs inférieures à celles de l’ANIi
(DeltaANI positif) avant que l’ANIi ne commence àdécroître et ne coupe la trajectoirede
l’ANIm(DeltaANInégatif)(Figure10).LazonegriseduDeltaANIpeutdonccomprendredes
valeursàlafoispositivesetnégatives.
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Figure10.Exempled’évolutiondel’ANIi(bleu)etdel’ANIm(rouge)
Enfin,lorsquel’ons’intéresseauxpourcentagesdepatientsquin’ontaucunevaleurdansla
zone grise (pas d’incertitude) et ceux qui ont au moins une valeur inférieure à la borne
inférieuredelazonegrise(détectiondestimulusnociceptifsûreà90%),onobservequ’ilya
29,7%despatientsdanscettezonegriseavecleDeltaANI,contre34,6%pourl’ANIiet36,7%
pourl’ANIm.(TableauV)
Tableau V. Pourcentages des effectifs de valeurs d'ANI et Delta ANI dans la zone grise. Pourcentages depatientsn’ayantaucunevaleurdanslazonegriseetdepatientsayantaumoinsunevaleurinférieureàlaborneinférieuredelazonegrisepost-incision.
%devaleurs
danslaZone
Grise
%depatientsn’ayant
aucunevaleurdanslaZone
Grise
%depatientsayantau
moinsunevaleur
inférieureàlaborne
inférieuredelazonegrise
ANIi 34,6% 44,9% 59,2%
ANIm 36,7% 59,2% 51,0%
DeltaANI 29,7% 57,1% 67,3%
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3.2. Evaluation des performances diagnostiques des
paramètreshémodynamiques
Lorsdel’analyseROCpourlesparamètreshémodynamiquesdeFCetdePA,lescourbesROC
delaFCetdelaPAserapprochentde0,5(Figure11).
Figure11.CourbesROCdesvariableshémodynamiques,à5minutesdel'incision.
Ainsi,à5minutesdel’incision, l’AUCdelaFCn’estpassignificativementdifférentede0,5.
Concernant la PAet sesdifférentes variables, lesAUCde laPA sontdifférentesde0,5de
manière statistiquement significative mais avec une performance diagnostique médiocre
(AUC<0,6pourlaPAS,PADetPAM).(TableauVI)
TableauVI.CourbesROCdesvariableshémodynamiquesautourdel'incision(à5minutes)
CourbesROCà5minutesdel’incision
AUC[IC95] pa
FC 0,511[0,490–0,532] 0,317
PAS 0,596[0,575–0,617] <0,0001
PAD 0,575[0,554–0,595] <0,0001
PAM 0,585[0,565–0,606] <0,0001
asignificationasymptotique(parrapportà0,5)
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4. Effetdelachirurgiesurl’intensitédel’ANI
Lorsque l’oncompare lesmoyennesd’ANIentre lesdifférenteschirurgies,onobserveune
différencesignificativeentreles3typesdechirurgies(p<0,0001).
Lorsque l’oncompare lestypesdechirurgie2à2, iln’existepasdedifférencesignificative
entre la chirurgie viscérale sans cœlioscopie et l’orthopédie (p = 0,998)mais il existe une
différence significative entre la chirurgie viscérale avec cœlioscopie et sans cœlioscopie
(p = 0,024) et la chirurgie viscérale avec cœlioscopie et la chirurgie orthopédique
(p<0,0001).(TableauVII)
TableauVII.ComparaisonsmultiplespourANIià80secondesdel'incision,selonletypedechirurgie
Comparaisonsdeschirurgiesdeuxàdeux p
Viscéralesansetaveccœlioscopie 0,024
ViscéralesanscœlioscopieetOrthopédie 1,0
ViscéraleaveccœlioscopieetOrthopédie <0,0001
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Discussion
1. Validationduseuild’ANI
1.1. Performancediagnostiquedel’ANI
L’ANIiétantunevaleurinstantanéeàuninstantt,l’interprétationdesavaleurdoitsefaire
enfonctiondesonévolutiondansletemps.Avantd’évoquerundéséquilibredelabalance
nociception–antinociception,ilestnécessaired’éliminerlescausesd’interférencesavecle
SNA tellesque les injectionsdemédicaments comme l’atropineou l’éphédrine,undéfaut
d’hypnotiqueouencorel’apparitiond’unearythmie.Dansnotreétude,lamesurecontinue
du BIS™ avec un objectif entre 40 et 60 permettait de s’assurer d’une narcose suffisante
[20,21].
L’ANIibaissede28pointsà80secondesaprèsl’incision,demanièresignificative,enréponse
à une stimulation nociceptive. Lorsque l’on s’intéresse à la performance diagnostique de
l’ANIi,notreétuderetrouvelesmêmesrésultatsquedanslalittérature:Migeonretrouvait
une AUC ROC de 0,747 (IC95 [0,613 – 0,881]) pour la détection de l’échec d’ALR sous
anesthésiegénéraleenchirurgieviscéraleouorthopédique[17].
L’analyseréaliséedansnotreétudeaensuitepermisdedéfinirunezonegriseentre53et92
pour laquelleonnepeutpas conclureenuneaugmentationdenociception.Ces résultats
sontcomparablesàl’étudedeJeannequiavaitdéfinidesvaleursseuilsd’ANIà50et90pour
l’évaluation du tonus parasympathique et donc de la nociception dans une étude de 15
patientsadultesadmispourappendicectomieoucholécystectomieparlaparoscopie[5].
Ainsi, chez l’enfant, un ANIi en dessous de 53 correspond à une augmentation de la
nociception;unANIiau-dessusde92correspondàuneabsencedenociception.
Dans 16% des cas, une baisse d’ANI n’est pas observable. Il existe une variabilité
interindividuelle, dans lesmêmes proportions que dans l’étude de Sabourdin où 17%des
patients n’avaient jamais présenté de décroissance de l’ANI, quel que soit le niveau de
Rémifentanil [18]. Cela pourrait être le reflet d’une variabilité interindividuelle pour la
sensibilitéauxmorphiniquesoupourleseuildelanociception.
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Lenadird’ANImestatteintenviron200secondesaprèsl’incision,et120secondesaprèsle
nadir d’ANIi, avec une baisse significative de 26 points. L’ANIm ne représente cependant
probablementpasunmarqueurprécocededéfautd’analgésie. Sonévolutionaucoursdu
tempsreprésenteenrevancheuneaideàladécisiond’administrationdesmorphiniques.
1.2. PerformancediagnostiqueduDeltaANI
Dansnotreétude,l’analyseduDeltaANIapermisdemettreenévidence2avantages.D’une
part, le DeltaANI est la première variable à se modifier en cas d’augmentation de la
nociception,avecunemodificationduDeltaANI70secondesaprèsl’incision.L’AUCROCdu
DeltaANI retrouvait des performances diagnostiques satisfaisantes avec une AUC à 0,756
IC95[0,738–0,774].Cesrésultatssontcomparablesàl’étudedeBoselliquiretrouvaitpour
leDeltaANIuneAUCROCsupérieureà0,8[12].
D’autrepart,lazonegriseduDeltaANIprésentedesmargesplusétroites:29,7%desvaleurs
deDeltaANIsontdanslazonegrisepost-incision,indiquantuneincertitudesurledegréde
nociceptionpourcespatients.L’ANIicomportait,lui,34,6%desvaleursdanslazonegriseen
post-incision.Onpeutdoncreprésenterlazonegrisepost-incisionpourl’ANIietleDeltaANI
commedanslafigure12.
Figure12.Interprétationdelazonegrisepost-incisionpourl’ANIietleDeltaANI
Ainsi,delamêmemanièrequepourl’ANIioùunANIiinférieurà50correspondàundéfaut
d’analgésie,unDeltaANI inférieurà–13%correspondégalementàundéfautd’analgésie;
unDeltaANIsupérieurà7%correspondalorsàuneanalgésiesuffisante.
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1.3. Effetdelachirurgie
Enfin,ladifférencesignificativeobservéepourletypedechirurgie,avecunedifférenceentre
d’un côté la chirurgie viscérale avec cœlioscopie, et de l’autre la chirurgie viscérale sans
cœlioscopieoulachirurgieorthopédique,pourraitêtredueaufaitqu’unechirurgieviscérale
avec cœlioscopie comporte une phase de pneumopéritoine, ce qui pourrait majorer le
stimulusnociceptif.
Eneffet, l’insufflationdegazen intra-péritonéalentraîneuneaugmentationde lapression
intra-abdominaleetunediminutiondu retour veineux.Cetteaugmentationde lapression
intra-abdominalepourrait retentir sur lapression intra-thoraciqueavecunedistensiondes
mécanorécepteurs et une inhibition du tonus parasympathique. De plus, le dioxyde de
carbonepourraitégalementavoiruneffetnociceptifpropreparlebiaisd’uneacidoselocale
[22].
2. Validitédel’étudeetpertinenceclinique
2.1. Validitéinternedel’étude
Il s’agit icid’uneétudeobservationnelledescriptiveetnond’unessaicontrôlé.L’ANIn’est
doncpascomparéàd’autrestechniquesdemonitoragedelanociception.
Ilexisteunbiais liéaux imprécisionssur lerecueildedonnées,avecnotammentunrisque
d’erreur concernant le délai entre le nadir des variables d’ANI et l’incision, du fait du
protocole de recueil de données. L’investigateur devant préciser à lamain lemoment du
stimulus douloureux, et les moments marquants de l’intervention (VVP, induction,
intubation,débitderémifentanil),ilpeutexisterundécalagedequelquessecondes,difficile
àévaluer.
Leszonesgrisesdéfiniespourl’ANIioul’ANImsontdeszonesdegrandeamplitude,entre53
et92pourl’ANIi,57et90pourl’ANIm.34,6%desvaleurssontdanslazonegrisepourl’ANIi,
36,7% des valeurs pour l’ANIm. Cela indique une incertitude sur la prise en charge de la
douleurperopératoireetsonsoulagementpourenviron30%despatientsquipourraitêtre
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dû à l’effectif restreint de cette étude. Une étude de plus grande ampleur pourrait
éventuellementpermettrederestreindrecettezonegrise.Laperformancediagnostiquede
l’ANIrestecependantplussatisfaisantequecellede lapupillométrieoudelaconductance
cutanée.
2.2. Validitéexternedel’étude
Il existe peu d’études dans la littérature s’intéressant à l’évaluation de la douleur chez
l’enfantsousanesthésiegénérale.UneétudedeSabourdinparueen2013,comparaitl’ANIà
laconductancecutanéepourdesdosesdifférentesderémifentanilchez12enfants[18].La
conductance cutanéepermettaituneévaluationde l’activation sympathiquepériphérique.
Aprèsréalisationd’unestimulationdouloureusechezdesenfantssousanesthésiegénérale
avecdesdosesdifférentesderémifentanilpourunechirurgieORL,ilapparaissaitquel’ANI
présentait une meilleure sensibilité pour l’évaluation de la nociception comparée à la
conductance cutanée, ou aux variations de la PA et de la FC, avec une évolution de l’ANI
dosedépendante.
Par la suite, en 2013, une étude de Migeon comparait la pupillométrie à l’ANI pour
l’évaluationprécocede l’efficacitéd’uneanesthésie locorégionaleréaliséeenassociationà
une anesthésie générale chez 58 enfants [17]. Dans cette étude, on observait que ces 2
techniquesmontraient leur efficacité pour évaluer l’efficacité ou l’échec d’une anesthésie
locorégionale, avec une aire sous la courbe pour l’ANI plus importante que celle de la
pupillométrie,avecunemeilleuresensibilité.
Notre étude a permis, d’une part, de confirmer la supériorité de l’ANI par rapport aux
paramètres hémodynamiques pour évaluer la nociception en peropératoire avec des AUC
ROC proches de 0,5 pour les paramètres hémodynamiques et supérieures à 0,7 pour les
variables de l’ANI). D’autre part, nous avons décrit le profil de l’ANI au cours d’une
anesthésiegénéraleafindedéterminerdesseuilsdedétectiondudéfautd’analgésie.
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2.3. Pertinenceclinique
Cetteétudemetenévidenceunezonegriseentre53et92pourl’ANIi,57et90pourl’ANIm,
avec une incertitude sur le niveau de nociception pour environ 30% des patients. Le
DeltaANI semble être la variable semodifiant le plus précocement après une stimulation
nociceptive, avec une zone grise entre – 13,3 et 7,1. Il s’agit d’une variable calculée, non
affichéesurlemoniteuretdoncplusdifficileàsurveilleraucoursd’uneanesthésiegénérale.
Ces paramètres couplés permettraient une évaluation précoce et dynamique de la
nociceptionchezl’enfantsousanesthésiegénérale.
Uneévaluationpréciseetpersonnaliséedeladouleurprésentedesavantagesentermesde
limitation des effets secondaires (notamment respiratoires) liés à l’administration de
morphiniques,delimitationderisqued’hyperalgésiepostopératoireouencoredemeilleure
réhabilitation;cesavantagesn’ontpasétéévaluésdanscetteétudeobservationnelle.Ainsi,
ilseraitintéressantderéaliserunessaicontrôlérandomiséafind’évaluerladouleurauréveil
chezdespatientspourquil’analgésieaétéguidéeparl’ANIversusungroupecontrôleguidé
parlesparamètreshémodynamiques,etd’évaluerlaconsommationdemorphiniquesperet
postopératoiresainsiquel’incidencedescomplicationsrespiratoires.
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Conclusion
L’intensitédelanociceptionaucoursd’uneanesthésiegénéralerestedifficileàévaluer.
Les différentes méthodes d’évaluation de la nociception représentent un moyen indirect
d’évaluationdutonusparasympathiquetelquelaconductancecutanéeoulapupillométrie.
L’ANI, qui a été développé dans des populations adultes, est fondé sur l’analyse de la
variabilitérespiratoiredelafréquencecardiaqueetreprésenteunmoyenobjectifdemesure
dutonusparasympathiqueetdoncdelanociception.Cetteétudeobservationnelleréalisée
chez 49 enfantsmontreque l’ANI est unmoniteur utilisable chez l’enfant pour évaluer la
nociception. L’analyse ROC des variables d’ANIi, ANIm et DeltaANI retrouvent une AUC
satisfaisantesupérieureà0,750,avecuneAUCdesparamètreshémodynamiquesà0,5.
Le DeltaANI semble être une variable plus précoce et plus spécifique que l’ANIi avec une
zonegriseentre–13%et7%contreune zonegriseentre53et92pour l’ANIidans cette
étude.
Mêmesiaucunetechniquen’aunesensibilitéetunespécificitéparfaite,ellesconstituentun
argument supplémentaire, objectif et spécifique à la nociception, permettant de
diagnostiquerundéfautouunexcèsd’analgésie.
Cette étude pourrait également être reproduite avec d’autres morphiniques comme le
sufentanil,utilisédefaçonimportantedanslespopulationspédiatriques,aucoursd’unessai
contrôlérandomisédeplusgrandeffectifafindevaliderunseuildeDeltaANI.
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Comité d’Evaluation de l’Ethique
des Projets de Recherche de Robert Debré DEMANDE D’AVIS N° 2016/307(2)
Date d’envoi : 11 / 11 / 2016 Intitulé de l’étude : Détermination du seuil de l’ANI pour la détection du défaut d’analgésie au cours de la chirurgie sous anesthésie générale en pédiatrie : étude ANIMOPEAD. Investigateur principal Nom / Prénom : DAHMANI Souhayl Service / : Anesthésie-Réanimation email : [email protected] Documents fournis - Protocole : Oui - Fiche d’information : Oui - Résumé du protocole/étude (2 pages) : Oui - Déclaration CNIL : Oui - Déclaration collection biologique : Non applicable - Accord du/des Chef(s) de Service : Oui (investigateur principal)
Avis du rapporteur o Document complet Oui⌧
Protocole/étude : o Observationnelle : Oui⌧
o Modalités du recueil des données : - Prospectif ⌧ o Conformité de l’étude
- Aspects éthiques de la méthodologie Oui x⌧ - Fiche d’information : • Fiche information individuelle : Oui ⌧ • Demande auprès du CEER / info collective : Non⌧ • Confirmation de lecture : Non⌧
Remarques aux investigateurs :
Avis du CEER-RD - Favorable ⌧ NB : sous réserve de l’évolution du domaine de compétence des CEER en fonction du Décret n° 2016-1537 du 16 novembre 2016 relatif aux recherches impliquant la personne humaine A Paris, le 05/12/2016 Pr Y AUJARD
CEER-RD Comité Consultatif d’Ethique Local Coordination Pr Y. AUJARD Tel 01 40 03 21 47 [email protected] Dr V BAUDOUIN Pr A.BOURRILLON Pr S. DAHMANI Dr S GOTTOT Dr S GUILMIN-CREPON Pr E JACQZ-AIGRAIN Pr J LEGER Dr B. LESCOEUR Pr K. MAZDA Pr MC MOUREN Dr S PROT-LABARTHE Dr S. PONTONE Pr O. SIBONY
Annexe1.Accordducomitéd’éthiquedel’Hôpital
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Annexe2.Schémaduprotocoleanesthésiqueetfeuillederecueil
dedonnées
