Du passage de la prise de risque à la Démarche qualité ... · en lien avec ma situation tel que la gestion du risque et le concept de qualité. En effet, pour pouvoir exploiter

PANASSIE Ivan- ESI- IFSI du CHSD de Saint-Denis- Promotion 2009-2012

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Du passage de la prise de risque à la Démarche qualité ; un outil possible : L’EPP PANASSIE Ivan -Mémoire de fin d’études- UE 5.6.S6- Analyse de la qualité et traitement des

données scientifiques et professionnelles.

-Rendu le 04 juin 2012

-IFSI du CHSD de Saint-Denis

-Directeur de mémoire : Mme BIGNON Véronique

2012

Promotion 2009-2012


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Note aux lecteurs :« Il s’agit d’un travail personnel et il ne peut faire l’objet d’une

publication en tout ou partie sans l’accord de son auteur »


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SOMMAIRE :

I. INTRODUCTION .................................................................................................................... 1

II. LA SITUATION D’APPEL : ........................................................................................ 3

1 Situation ................................................................................................................................. 3

2 Analyse ....................................................................................................................... 4

3 Problématisation de départ ......................................................................................... 7

III. PHASE EXPLORATOIRE OU DE PROBLEMATISATION : ........................................ 8

III.1 Cadre de références théoriques et conceptuelles ......................................................... 8

1 Notion de gestion des risques ......................................................................... 8

2 Concept de qualité ................................................................................................... 9

2.1Démarche qualité .................................................................................... 11

2.2Notion de qualité des soins ..................................................................... 12

2.3L’évaluation médicale, démarche qualité ............................................. 13

3 L’évaluation des pratiques professionnelles ...................................................... 15

3.1 L’EPP, acteurs et méthodes .................................................................. 16

4 Le protocole de soins ............................................................................................ 17

III.2Enquête exploratoire : .................................................................................................... 19

1 Méthode de recherche ........................................................................................... 19

1.1Population ciblée .............................................................................. 19

1.2 Caractéristiques de cet échantillon ................................................. 19

1.3Choix de l’outil de l’enquête ........................................................... 20

1.4Guide utilisé pour la conduite de l’entretien .................................... 20

2 Analyse qualitative et quantitative ................................................................ 21

3 Les difficultés et limites rencontrées ............................................................ 34

III.3 Confrontation du cadre de référence et des résultats de l’exploitation : .............. 35

IV. PROBLEMATIQUE .............................................................................................................. 38

V. CONCLUSION ....................................................................................................................... 40

BILIOGRAPHIE ...................................................................................................................... 42

ANNEXES ........................................................................................................................................... 45


4

I. INTRODUCTION :

J’ai choisi pour sujet de recherche« l’évaluation des pratiques professionnelles » :

EPP. C’est un sujet qui commence à faire son apparition dans le vocabulaire hospitalier

depuis peu et qui semble être une démarche faisant partie intégrante des préoccupations de la

démarche qualité.

J’ai découvert son existence lors d’une réunion du comité des soins où je n’avais pas

compris la signification d’EPP. C’est une cadre de santé assise à côté de moi qui m’a expliqué

en quoi cela consistait. Son explication me donna envie d’en savoir plus.

Bien que ce soit peu connu,le nouveau cursus de formation en soins infirmiers intègre

le sujet de certification des établissements et des EPP dans une unité d’enseignement. C’est

ainsi que j’ai commencé à voir l’intérêt que peut avoir cet outil ; si cela entre dans notre

formation, c’est pour nous préparer et nous former sur une méthode d’évaluation qui devrait

se généraliser. Après quelques recherches, je ne comprenais toujours pas en quoi il pouvait y

avoir un lien entre ce domaine de l’expertise et celui du soin infirmier.

J’ai donc voulu exploiter une situation de soin rencontré lors de ma formation sur la

problématique du non port de gant. En effet, il semblerait que cet outil puisse aussi servir au

soignant pour améliorer sa pratique et mettre en exergue des mauvaises habitudes que l’on

croit bonne. Pour autant, le changement peut sembler peut évident à aborder et l’inconnu

ressemble souvent à un gouffre que l’on n’ose franchir. Alors, comment un outil servant à

voir de près nos pratiques et méthodes de soins peut trouver sa place dans l’agitation d’une

journée chargée de soins ? Et donc, je me pencherais surtout sur la question de : comment est

perçu l’outil d’évaluation des pratiques professionnelles par l’infirmier ?

Je vous inviterais tout d’abord àvoyager dans le passé afin de resituer certaines notions

en lien avec ma situation tel que la gestion du risque et le concept de qualité. En effet, pour

pouvoir exploiter ces notions, il faut d’abord comprendre l’origine de la démarche réflexive

sur la quête de satisfaction du consommateur. De cette quête va naître des agences

d’expertises dans les domaines de qualité et de gestion du risque que je vous présenterais.


5

C’est ainsi, dans la continuité des choses et dans le but d’aider les établissements de santé à

recevoir la « certification » par la Haute Autorité de Santé, que va naitre l’outil d’évaluation

des pratiques : EPP. Pour autant il ne faut pas oublier que le soignant a besoin de référence sur

laquelle il peut s’appuyer afin de réaliser des soins conforme aux recommandations : le

protocole de soins.

Au travers d’une enquête auprès d’infirmières en réanimation nous allons essayer de

faire ressortir leurs ressentis sur l’EPP afin de voir les écarts possible entre le cadre théorique

et la pratique du professionnel. Enfin j’essayerai de vous proposer une hypothèse ou question

de recherche.


6

II. LA SITUATION D’APPEL :

1 Situation

A ma deuxième année de formation en soins infirmiers, j’ai eu, lors d’un stage en

médecine interne, à prendre en charge une patiente, que je nommerais Mme B, qui fût à ce

moment précis et pour moi difficile à prélever au point de me mettre en difficulté. C’était une

patiente atteinte de drépanocytose qui était hospitalisée pour crise vaso-occlusive. Ce jour-là,

un bilan sanguin important était attendu par le médecin afin de savoir si l’on devait la

transfuser. C’est donc, un infirmier du service qui décida de s’occuper du prélèvement.

L’organisation du service veut, vu le nombre important de bilans sanguins à réaliser, qu’un

infirmier soit affecté aux prélèvements pendant que les deux autres s’occupent des autres

soins tels qu’un pansement complexe ou autre. Normalement, dans une situation dite

"simple", l’équipe me laissait faire tous les soins sur les patients que j’avais en charge dont les

prélèvements, mais là nous nous retrouvions dans une situation difficile. C’est donc après

avoir relevé les transmissions de l’équipe de nuit et planifié nos soins que chacun parti de son

côté. Mais après avoir fini nos soins, nous nous rendîmes compte que l’IDE chargé des

prélèvements tardait. En effet, il ne réussit pas à prélever Mme B, il passa le relai aux autres

IDE mais sans succès. Ils me proposèrent malgré tout de tenter le prélèvement si je le

souhaitais et si la patiente le voulait bien. Après réflexion, je lui exposais mon idée de tremper

son bras sous de l’eau assez chaude pendant au moins un quart d’heure le temps que je me

prépare et en suite de s’assoir sur son fauteuil bien droite. Je souhaitais par ce simple

processus dilater ses veines afin d’optimiser mes chances. Une fois prêt, je mis un gant à la

main gauche qui touche la peau et qui se trouve près du point de ponction, je prends l’aiguille

et réalise le prélèvement. Tout en remplissant les sept tubes je lui parle et elle me répond en

me faisant part de son soulagement de voir ce prélèvement fini. A ce même instant, alors que

les tubes finissent de se remplir, le cadre supérieur de santé entre dans la chambre et me voit

réaliser le prélèvement avec un gant manquant à la main droite. Elle me dit alors : « c’est quoi

ça ? Les gants jeune homme, les gants ! Il faut les porter ! ». Je tentais de lui expliquer la

situation, mais elle sortit aussitôt de la chambre ; je me sentais gêné. Le soin fini, je retourne


7

au poste de soins et explique aux IDE que j’avais réussi le prélèvement mais que je l’avais

réalisé sans gants, plus exactement sans gant à la main droite qui tient l’aiguille.

2 Analyse

De ce fait, je me suis questionné sur les risques d’un point de vue sanitaire mais aussi

juridique pour moi et le patient. Quelle est la part de bénéfice/risque face à ce choix de ne

porter qu’un gant ? Après avoir réfléchi sur le sujet, j’ai réalisé que je mimais ce que je voyais

dans les services sans pour autant essayer de comprendre. J’ai aussi compris l’importance de

l’outil de "précaution standard" et de "recommandations"1 permettant de limiter les risques

d’accidents (notion que je développerais plus tard). Durant ma formation, j’ai eu plusieurs

occasions de voir sur le terrain des IDE ne portant pas de gants lors de la réalisation de soins

invasifs. Au-delà du jugement, j’essayais de comprendre pourquoi, malgré la connaissance

des risques qu’ils encourent, ils font le choix de faire certain actes invasifs tel que la prise de

sang ou la pose de perfusion sans porter de gants. Tout ce que je pus recueillir sur le terrain et

que je gardais comme acquis était « ne fais pas comme moi, tu es étudiant alors fait tout en

technique ! » ou « moi, à mon époque on n’apprenait pas à piquer avec des gants … je sens

mieux sans les gants…et dans les cas difficiles je me sens plus précis de piquer sans gants ».

On peut y trouver différentes raisons telles que la sensation d’être plus efficient, mais il y a

aussila reconnaissance par le mimétisme qui nous transpose à la place "du pair". Mais au

regard de cela, ces situations peuvent aboutir à des accidents si l’on prend pour référence un

IDE n’utilisant pas les gants. Il pourrait être intéressant de faire une étude comportementale

sur l’origine de cette prise de décision, mais je pense surtout me pencher sur la recherche

d’outils que nous avons à notre disposition pour optimiser le port de gants.

Etant en cours de formation infirmière, j’avais cette notion du "risque" et de ce qu’il

est "recommandé" de faire lors d’un soin invasif. Si on ne fait pas attention, on se retrouve

vite dans un acte de soin à risque sans respecter les recommandations de port de gants.

1Comité Technique National des Infections Nosocomiales. Les 100 recommandations pour lasurveillance et la

prévention des infections nosocomiales. Ministère de l'Emploi et de la Solidarité 1999 ; Numéro spécial : 120

pages.


8

Or, nous sommes dans une société qui demande des comptes où l’accident quel qu’il

soit, n’est plus "acceptable". En effet, il y a la pression des consommateurs, des médias et de

l’environnement sociétal ; mais aussi les contraintes économiques et nécessités de maitriser

les dépenses de santé ainsi que les exigences sécuritaires et obligations réglementaires qui ont

poussé à revoir notre système de santé. En moins de dix ans, l’organisation du système de

santé, le matériel de soins et la société ont subi d’énormes changements tels que

l’informatisation des dossiers de soins, le matériel à usage unique, l’accès par les usagers à

leur dossier de soins et surtout le World Wild Web qui devient une source d’information qui

change le statut de la relation soignant/soigné.

Pour ce qui est de l’organisation du système de santé, il faut déjà se resituer dans un

contexte influencé par des évènements de crises sanitaires qui auront marqué l’opinion du

public et donc les directives du système de santé.Les crises sont d’abord associées à des

problèmes d’organisation, au sens large du terme. La crise liée au SIDA a ainsi pu être

initialement analysée sous cet angle, avec la mise en évidence de l’incapacité des acteurs de

la Santé Publique à identifier cette menace, à reconnaître sa réalité et à réagir de façon

adéquate2. En effet, l’une des plus importante crise sanitaire, qui amènera le ministère de la

santé à penser autrement et donc à mettre en place des agences d’expertise dans le domaine de

la gestion des risques, fut celle du sang contaminé. Parmi les changements notables, la

création d’agences permettant de renforcer l’évaluation des pratiques médicales mais aussi

paramédicales furent les prémices d’une politique de gestion de risques et de qualité. Le texte

fondateur à l’origine de l’accréditation des établissements de santé est «l’ordonnance Juppé»

de 1996.Cette ordonnance crée l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé

(Anaes). En 2004, l’Anaes deviendra la Haute autorité de santé (HAS) avec comme nouvelle

mission, entre autre, la certification des établissements de santé. Enfin, en 2009 la loi HPST3

apporte la création de l’Agence Régionale de Santé (ARS) et le Programme pluriannuel

régional de gestion du risque. Les professionnels de santé, dont l’infirmier, doivent s’inscrire

dans ce qu’on appelle : une démarche qualité.

Cela demande donc d’être au fait de l’évolution des pratiques influencées d’une part

par l’exigence accrue de la qualité des soins mais aussi par l’évolution du matériel de soins.

2Setbon M. Pouvoirs contre sida. Paris : Seuil, 1993.

3LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux

territoires


9

Pour ce qui est des "précautions standards", LEBRAN Virginie4décrit cette démarche

nécessaire d’évolution des mesures de précautions dans un contexte de changement. Je cite5 :

Actuellement, nous assistons à l’émergence de nouveaux micro-organismes […], au

changement de prise en charge du patient […]. Le patient semble être lui-même de plus en

plus demandeur d’informations et de précautions d’hygiène à son égard. Dans ce contexte,

nos mesures de prévention de la transmission des germes se doivent, elles aussi, d’évoluer.

De plus, la part grandissante des produits hydro-alcooliques institue la friction comme la

méthode phare de prévention des contaminations manuportées.

Pour autant, bien que le système de santé soit dans une démarche de changement avec

une politique de gestion de risque et de démarche qualité, en 2008 les résultats de l’institut de

veille sanitaire sur la surveillance des accidents avec exposition au sang dans les

établissements de santé françaismontrent que sous un total de 709 établissements, on recense

16 282 AES. Parmi ces chiffres 7971 concernent des infirmiers et 1553 concernent des élèves

infirmiers pour un total de 9524 ce qui fait 58.5% des AES. Il est à noter, si l’on regarde le

tableau 63A et 63B6 que la fréquence du port de gants augmente bien que son taux ne dépasse

à peine les 50% lors d’une injection.Ces recueils de données7 nationales se sont fait de

manière volontaire. L’analyse, faite à posteriori, a servi à chiffrer un constat sur les AES en

France. Qu’en est-il sur le terrain ? Quelles préconisations sont prises etquels sont les outils

pour modifier les pratiques ?

J’ai pu assister et participer à la préparation du service en vue d’un audit de

certification. Par la suite, c’est-à-dire un an plus tard, les résultats nous reviennent mais cela

peut sembler bien loin pour une équipe. Ces résultats nous donnent les axes d’amélioration

pour être conforme aux exigences de l’HAS. Bien que l’audit soit fait dans le but d’améliorer

la qualité de soins entre autres et donc les pratiques des professionnels de santé, il ne reste

pour autant qu’un audit qui impose par la suite desmesures et projets d’amélioration des

pratiques pour que cela prenne tout son sens. Or, ces derniers temps, un outil qui émerge dans

4Infirmière hygiéniste à la Fondation Hopale de Berck-sur-Mer

5 Hygiène et sécurité dans les établissements de santé. AFNOR-Février 2010-MAJ 37. Article III-221. Page 2

6 Cf. annexe I : compléments de documents

7INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE-Surveillance des accidents avec exposition au sang dans les

établissements de santé français en 2008-Résultats-p.4


10

le secteur de la santé et qui fait parti des critères de certification attire mon attention. Une

démarche qualité nouvelle via des évaluations de pratiques professionnelles : EPP.

En effet, en dehors de la démarche de certification de l’établissement sur l’indicateur

de nos pratiques ; en interne, cet outil apporte des méthodes d’analyses sur différents actes

dont les actes de soins infirmiers. N’étant pas encore généralisé et connu de tous, il me semble

intéressant de voir ce que cet outil pourrait apporter au soignant IDE dans sa pratique et de

voir comment il pourrait rompre les habitudes de soins qui ne sont plus d’actualité et qui

pourtant sont difficiles à perdre, tel que le non port des gants.

3 Problématisation de départ

Quelle perception a l’infirmier de l’outil d’évaluation EPP après en avoir fait l’expérience ?


11

III. PHASE EXPLORATOIRE OU DE PROBLEMATISATION :

III.1 Cadre de références théoriques et conceptuelles :

J’ai choisi de vous présenter deux concepts qui s’articulent autour de l’outil

d’évaluation des pratiques professionnelles afin de mieux cerner ce qui est prépondérant : la

notion de risque qui est omniprésente et que nous tentons d’identifier autour de nos actes afin

d’entrer dans un processus de gestion des risques, et la qualité vers laquelle nous tendons pour

le soin, pour le soignant et le soigné. Par ailleurs, une présentation des différents acteurs et de

l’évolution du processus du système de santé permettra de situer l’origine et la raison de cet

outil ; l’EPP. Pour finir, je vous parlerais d’un autre outil présent dans tous les services de

santé : le protocole de soins.

1 Notion de gestion des risques

La gestion des risques dans le milieu hospitalier est devenue une nécessité pour

l’amélioration et l’évolution des pratiques et de prise en charge des patients. Mais qu’est-ce

que le risque ?

Selon le Dictionnaire Hachette édition, 1989- Danger dont on peut jusqu’à un certain

point mesurer l’éventualité, que l’on peut plus ou moins prévenir.Pour le Dictionnaire

Larousse édition, 1997-Danger, inconvénient plus ou moins probable auquel on est exposé.

Enfin, pour le Droit civil Dalloz 02- Évènement éventuel, incertain, dont la réalisation ne

dépend pas exclusivement de la volonté des parties et pouvant causer un dommage. On

remarque, par ces définitions, que le risque est quelque chose qui semble difficile à prévoir ou

prévenir.

Selon Hervé LECLET8 et Claude VILCOT

9 « Le risque se définit comme un danger

éventuel plus ou moins prévisible, une éventualité d’évènements qui ne dépendent pas

8Président de la commission de normalisation AFNOR « qualité dans les établissements de santé »


12

exclusivement de la volonté des exécutants ni des patients. Les risques constituent l’ensemble

des facteurs qui peuvent entraîner un dommage physique ou psychique plus ou moins grave

pour le malade et le personnel hospitalier à cause d’évènements non maîtrisés, intercurrents et

imprévus. La gestion des risques hospitaliers a été définie aux Etats-Unis, dans les années

1970, comme « un effort organisé pour identifier, évaluer et réduire, chaque fois que cela est

possible, les risques encourus par les patients, les visiteurs et les personnel ». Prévenir les

risques, c’est diminuer le nombre d’accidents ou d’incidents, et ainsi les pertes pour le

système de santé, l’établissement et tout secteur d’activité. C’est aussi agir en amont de la

gestion de la qualité car travailler sur l’un ne peut qu’influencer l’autre, tant qualité et gestion

des risques sont intimement liées. »

Il est vrai que le risque ne dépend pas forcément de l’ « exécutant ni du patient » mais

on remarque une chose ici ; elle va surtout dépendre de l’effort et de l’énergie accordés pour

l’identifier avec méthodologie.

On ne peut pas occulter le sens étymologique du mot « risque » qui nous rapproche

plus des contraintes budgétaires. En effet, risque (rhizikon) signifie « image d’un écueil » qui

en terme marin désigne le fait qu’une cargaison puisse être perdue. Mais cette image pleine de

sens se transpose dans n’importe quelle situation telle que le soin. La santé du patient que

j’engage lors d’un soin peut être perçue comme cette cargaison face au danger que pourrait

représenter cet acte.Il est donc important de bien dégager et cibler les risques potentiels liés

aux soins infirmiers.

Je ne vous parlerais pas du principe de précaution (PP) qui est aussi un modèle

anticipatif de prévention et de protection entrant dans un processus de gestion de risque, pour

ainsi passer à la notion de démarche qualité qui est étroitement liée aux procédés de gestion

des risques.

2 Concept de qualité

La norme ISO 8402-94 définit la qualité comme suit :

Ensemble des caractéristiques d'une entité qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins

exprimés et implicites.

9 Directeur de la qualité-Groupe Hoplale-Berck-sur-Mer


13

La norme ISO 9000:2000 la définit comme ceci :

Aptitude d'un ensemble de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences.

La notion de qualité peut avoir plusieurs sens en fonction de son contexte d’utilisation

dans le monde de la santé. Les aspects organisationnels et relationnels occupent en grande

partie le devant de la scène pour les activités cliniques. Pour bien comprendre l’origine de la

notion de qualité il faut revenir dans les années 1920 où elle fut utilisée dans les industries de

production de masse (automobile, aviation…). En effet, le contrôle qualité fut indispensable

pour assurer un produit fini en bon état, ce qui donne une approche de la qualité par

prévention avec l’impulsion de l’armée américaine qui en 1940 développe la procédure MS

« Military standard ». Pour autant, dès 1911, des premières discussions sont faitessur la

normalisation et l’évaluation des milieux pour améliorer la qualité de la formation des

chirurgiens aux Etats Unis. C’est dans les années 1950 que la mise en place de programmes

de standardisions dans les hôpitaux pour les chirurgiens sera faite sur la base du volontariat au

Canada.

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l’assurance de la qualité est une

approche plus globale de la qualité ; l'Assurance Qualité est la capacité de l'entreprise à

prouver objectivement qu'elle a mise en place une organisation efficace, qui permet de fournir

des produits (ou services) de qualité conformes aux exigences spécifiées contractuellement.

Apparue autour des années 1980 dans le secteur privé, l’assurance qualité provient du

« besoin des clients qui désirent à l’avance que la qualité qui sera réalisée et qui leur sera

livrée satisfera leurs exigences » (Kélada, 1986). En plus du contrôle qualité, les

établissements de santé doivent rassurer l’usager en prouvant qu’ils agissent pour prévenir la

récurrence des problèmes.

En France, l’Association Française de Normalisation (AFNOR) fut créée en 1926 et

l’Association Française de Contrôle Industriel et Qualité (AFCIQ) en 1957. Elles enseignent

la gestion de la qualité depuis les années 70. Par la suite, les premières normes ISO

(International Organisation for Standardization) seront publiées en 1987. Enfin, l’Association

Française de l’Assurance Qualité (AFAQ) sera créée en 1988 avec le rôle d’auditer les

systèmes qualité.

De l'assurance Qualité des années 90, qui visait à garantir la réponse aux besoins

exprimés par le client, on est passé aujourd'hui à un système de gestion de la Qualité totale.


14

Jean-Luc GALIZIA10

cible bien la nouvelle politique de santé en termes d’offre de soins et de

prise en charge globale de qualité : « l’accréditation place l’usager au centre du dispositif et

les établissements doivent mettre en place des actions d’évaluations qui permettent aux

patients de s’exprimer sur la qualité de leur prise en charge. « L’hôpital a pour mission

d’offrir des soins de qualité »11

, « les établissements de santé garantissent la qualité des

traitements, des soins et de l’accueil »12

. Dans cette logique, la démarche qualité se fixe pour

objectif d’optimiser le fonctionnement et l’organisation des structures, de réduire les

dysfonctionnements par l’amélioration des circuits de communication, la clarification des

procédures et la participation des professionnels ».

On voit donc que, surtout depuis l’industrialisation, les besoins ont changé. La

population consomme plus et attend une assurance de qualité du produit. Les établissements,

quant à eux, pour pouvoir satisfaire cette demande, nécessitent un moyen de contrôle

permettant de satisfaire le client ainsi que les dépenses de ces établissements. La recherche de

l’efficience amènera donc la notion et la méthode de démarche qualité.

2.1 Démarche qualité

Selon Jean François PILLOU13

, L'amélioration de la qualité, interne et externe,

permet à l'entreprise de travailler dans de meilleures conditions avec ses bénéficiaires, ce qui

se traduit par une relation de confiance et des gains sur le plan financier (augmentation des

bénéfices) ou humain (clarification des rôles, des besoins et de l'offre, motivation du

personnel).

Il s'agit toutefois d'un effort impliquant l'ensemble de l'entreprise et conduisant la

plupart du temps à des modifications des habitudes de travail, voire des changements

organisationnels. Ainsi on appelle «démarche qualité» l'approche organisationnelle

permettant un progrès permanent dans la résolution des non-qualités. Il s'agit d'une

démarche participative, c'est-à-dire à laquelle doit nécessairement participer l'ensemble de

l'entreprise et par conséquent nécessairement portée au plus haut niveau hiérarchique.

10

L'accréditation/certification et ses conséquences pour les établissements de santé : étude juridique et

perspectives-p4: http://www.adequationsante.com/assets/pdf/La-demarche-qualite-a-travers-l'histoire.pdf 11

Circulaire du 20 septembre 1974 relative à la charte des malades hospitalisés. 12

Circulaire n° 95.22 du 6 mai 1995 relative aux droit des patients hospitalisé, art.22. 13

Executive Vice President at CCM Benchmark Group

http://www.adequationsante.com/assets/pdf/La-demarche-qualite-a-travers-l'histoire.pdf


15

La démarche qualité appelle donc les professionnelles (de santé) dans une

transversalité à mettre en place une organisation la plus efficiente possible pour le bien de

l’usager (ici le patient). Ceci afin qu’il puisse bénéficier d’une prise en charge qui soit en

phase avec ses besoins, et l’évolution des sciences et techniques de soins. Elle se doit aussi

d’apporter à l’établissement une assurance de cet engagement et d’une démarche de

rentabilité par une offre claire, de qualité et en accord avec le rapport besoin/offre.

2.2 Notion de qualité des soins

Zeynep OR et Laure COM-RUELLE de l’institut de recherche et documentation en

économie de la santé, l’IRDES, cite Donabedian pour tenter de définir la notion de qualité des

soins14

, « maximisent le bien-être des patients après avoir pris en compte le rapport

bénéfice/risque à chaque étape du processus de soins ». L’OMS définit la qualité comme la

capacité de « garantir à chaque patient l’assortiment d’actes thérapeutiques… lui assurant le

meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science, au meilleur

coût pour le même résultat, au moindre risque iatrogénique, pour sa plus grande satisfaction

en termes de procédures, résultats, contacts humains… ».

Elles rajoutent aussi que « la définition la plus largement employée vient de l’Institut

de médecine des Etats-Unis (IOM) qui précise que la qualité est la capacité des services de

santé destinés aux individus et aux populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les

résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du

moment ».

On comprend bien là que la démarche qualité autour du soin demande à avoir une

vision globale autour du patient. Rien ne doit être occulté, et tous les moyens dont nous

disposons doivent être envisagés pour offrir à celui-ci la réponse de soin la plus adaptée.

Pour cela, certaines dispositions doivent être prises, telle que l’évaluation médicale,

afin que les moyens envisagés soient en accord avec les moyens qui sont à disposition.

14

http://www.irdes.fr/EspaceRecherche/DocumentsDeTravail/DT19QualiteDesSoinsEnFrance.pdf

La qualité des soins en France : comment la mesurer pour l’améliorer ? Document de travail Workingpaper / DT

n° 18 /Zeynep Or (Irdes), Laure Com-Ruelle (Irdes) ; Décembre 2008



16

2.3 L’évaluation médicale, démarche qualité

En juin 1987, est créé par décret15

auprès du ministère de la Santé un Comité national

pour l’évaluation médicale. Il a pour mission de recenser les initiatives et les opérations

d’évaluation dans le domaine médical, de susciter de telles initiatives et de participer à la

diffusion des résultats obtenus. Il doit émettre des recommandations sur les techniques

d’évaluation et sur les règles propres à garantir la fiabilité des informations diffusées.

En septembre 89, après un rapport demandé par le ministre de la solidarité, de la santé

et de la protection sociale, Claude EVIN, et suite à la décision de favoriser le développement

de l’évaluation en France, sera crééel’Agence nationale pour le développement de

l’évaluation médicale.

L’ANDEM (1989-1997)

L’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale fut fondée par

une décision du ministère. Cette agence a pour but d’apporter une expertise dans le domaine

de l’évaluation médicale, des soins et des technologies médicales ayant un impact en termes

de santé publique. Les principales missions de l’ANDEM à sa création sont de rassembler la

documentation nationale et internationale sur l’évaluation médicale, d’inciter par des actions

de formation au développement de compétences en évaluation, de définir les bases

méthodologiques des procédures d’évaluation, de réaliser et d’assurer le suivi technique des

évaluations et des études sélectionnées avec l’avis du Conseil Scientifique, d’étudier l’impact

des études d’évaluation sur les professionnels de santé et le public et enfin de diffuser le

résultat de ces évaluations aux professionnels de santé, voire au grand public16

.Les points

importants à retenir sont d’une part la venue d’ ‟experts” scientifiques et d’autre part

l’évaluation des pratiques dans le but de proposer et de valider des méthodes et

recommandations de pratiques.

15

Décret n°87-367 du 3 juin 1987 portant création du Comité nationale pour l’évaluation médicale. 16

ANDEM / ANAES ; FONDS DE L’EVALUATION MEDICALE (1987-2000) ; cotation MAN ;

HAS/2006/002/1-15 ; REPERTOIRE NUMERIQUE DETAILLE ; par Claire CHABANNES-GURVIL ; Janvier

2005


17

Conformément aux Ordonnances du 26 avril 1996, puis au décret n°97-311 paru au

Journal Officiel du 8 avril 1997, l’ANDEM est transformée en établissement public

administratif dénomméANAES : Agence nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé.

L’ANDEM est dissoute le 3juin 1997 par l’assemblée générale extraordinaire de son conseil

d’administration. Elle est transformée en établissement public administratif dénommé ANAES

: Agence nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé.

L’ANAES (1997-2004)

L’ANAES reprend les missions d’évaluationde l’ANDEM enrichies de nouvelles actions :

l’accréditation des établissements de soins, la nomenclature (c’est-à-dire l’émission d’avis

scientifiques et techniques, par le développement des études d’évaluation technologique, sur

la liste des actes, des prestations et des fournitures qui sont remboursés par l’assurance

maladie) et l’évaluation d’actions et des programmes de santé publique.

L’accréditation est une procédure externe à un établissement de soins, indépendante

de celui-ci ou de ses organismes de tutelle, effectuée par des professionnels, évaluant

l’ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques.

Au 1er janvier 2005, l’ANAES sera intégrée dans une nouvelle entité : la Haute Autorité de

Santé (HAS).

L’HAS

La Haute Autorité de Santé (HAS), anciennement Agence Nationale d’Accréditation

et d’Evaluation de la Santé (ANAES), est chargée d’évaluer ; de promouvoir les bonnes

pratiques et le bon usage des soins ; d’améliorer la qualité des soins ; de veiller à la qualité

de l’information ; d'informer les professionnels de santé et le grand public.17

Elle propose entre autre une méthode d’élaboration et de sélection de «critères de

qualité pour l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles18

». On ne parlera

plus d’accréditation, mais plutôt de certification. En 2005 à débuté la deuxième phase de la

17

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_452559/presentation-de-la-has 18

http://www.has-sante.fr/

HAS / Service des recommandations professionnelles et Service évaluation des pratiques professionnelles / Mai 2007 : Guide

méthodologique, Élaboration de critères de qualité pour l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_452559/presentation-de-la-has


18

procédure de certification (V2-V2007), qui a fini en 2010, avec comme axe prioritaire :

l’évaluation des pratiques professionnelles.

3 L’évaluation des pratiques professionnelles

L’HAS a bien défini une politique des évaluations des pratiques professionnelles. Elle

définit l’EPP comme étant une démarche organisée d'amélioration des pratiques consistant à

comparer régulièrement les pratiques effectuées et les résultats obtenus, avec les

recommandations professionnelles. De plus, Le décret no 2005-346 du 14 avril 200519

relatif

à l’évaluation des pratiques professionnelles mentionne que l’EPP a pour but l’amélioration

continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de

santé. Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de

la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect des règles

déontologiques.L’EPP se définie aussi comme l’analyse de la pratique professionnelle en

référence à des recommandations et selon une méthode validée comportant la mise en œuvre

et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques.

L’évaluation des pratiques professionnelles consiste à mesurer ce qui est fait dans la

pratique professionnelle, pour le comparer à la pratique attendue par les recommandations

professionnelles. Ces recommandations peuvent être issues des études cliniques, de la

réglementation, des conférences de consensus, etc. ; elles sont élaborées avec une méthode

explicite par les sociétés professionnelles. L’évaluation se fait en référence à des

recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de santé et

inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques.

Bien que cet outil ne soit pas, à ce jour, étendu aux autres professionnels de santé

exerçant une profession médicale ou paramédicale, ceux-ci sont impliqués dans la mise en

place de l'EPP à travers leur obligation de formation continue (loi du 9 août 2004) selon

laquelle « l'obligation de formation est satisfaite notamment par tout moyen permettant

d'évaluer les compétences et les pratiques professionnelles ».

19

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-08/decret_n_2005-

346_du_14_avril_2005_relatif_a_lepp.pdf

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-08/decret_n_2005-346_du_14_avril_2005_relatif_a_lepp.pdf



19

La pratique professionnelle de l’infirmier, comme du médecin, est soumise à des

recommandations. Il va donc de soit que l’IDE puisse, dans le but d’améliorer sa technicité et

la qualité de soins afin d’offrir au patient/client un service optimal et efficient, revoir une

procédure de soin avec les méthodes que propose l’EPP.

L’HAS précise qu’avec la version 2010 de certification, le souhait serait de déployer la

démarche d’EPP. Elle ajoute aussi que cette démarche peut être conduite de façon

transversale et peut être pluri-professionnelle. L’objectif étant de favoriser l'intégration des

démarches d’EPP dans le quotidien des professionnels et l'acquisition d'une culture pérenne

de l'évaluation.

On comprend alors que cet outil est destiné à tous professionnels et qu’il devrait servir

à améliorer leurs pratiques afin de pouvoir garantir auprès du client (en ce qui nous concerne

le : patient) un produit de qualité (le produit étant : la prise en charge).

3.1 L’EPP, acteurs et méthodes20

L’HAS définit les modalités de l’évaluation des pratiques professionnelles,

agrée les organismes chargés d’aider les médecins dans leur évaluation,

habilite les médecins qui accompagnent leurs confrères dans la démarche,

contrôle et évalue le dispositif.

L’audit clinique ou la revue de pertinence mesurent à posteriori les écarts entre

la pratique et des objectifs de qualité basés sur les recommandations

professionnelles. L’approche par processus part de la description du parcours

du patient, avec à chaque étape qui fait quoi ; elle permet d’écrire un chemin

clinique, de prévoir des aide-mémoires, d’intégrer des arbres de décision.

L’approche par résolution de problème se réfère à la médecine basée sur des

faits (evidencebasedmedicine) ou à la gestion des risques. L’analyse des

résultats de l’évaluation est de préférence collective, au sein de groupes de

professionnels libéraux ou d’équipes hospitalières. Cette analyse s’enrichit

alors de la participation de tous. Un regard extérieur est souhaitable pour

20

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_465639/epp-questions-reponses



20

faciliter la réflexion. Les actions d’amélioration peuvent prendre de

nombreuses formes, comme un dossier type ou un rappel automatique

informatique ; entre autres actions, l’évaluation de la pratique peut déboucher

sur un programme personnalisé de formation. Le suivi d’indicateurs, la tenue

de registres ou la maitrise statistique des processus en santé permettent de

vérifier l’impact de ces actions.

On peut retrouver sur le site internet de l’HAS des guides permettant de mettre en

place un programme d’EPP et des fiches de liaison : Projet EPP21

. Cela permet donc de

toujours rester en contact avec les établissements et acteurs de cette démarche.

4. Le protocole de soins

Je me permets de vous citer toute une partie de recherche de M. FORMARIER et L.

JOWC sur « l’approche scientifique des protocoles de soins infirmiers »22

pour vous

introduire une définition pertinente du protocole.

Le mot protocole vient du grec Prôtos : premier et Rolla : colle. Un « Prôtokollon »

était le premier feuillet collé sur des rouleaux et qui servait chez les latins et les byzantins de

formulaire dans les lettres officielles adressées à des rois ou des ministres. Par extension, le

protocole est « l’ensemble des usages, des formalités qu’on doit respecter dans certaines

circonstances et dans certaines cérémonies » (Larousse 3 vol.). Les scientifiques se sont

approprié ce concept pour désigner « un ensemble d’actions, de gestes successifs accomplis

conformément à un plan bien réglé pré-établi B (Dict. termes scientifiques).

On parle de protocole opératoire, de protocole de chimiothérapie, etc. Dans un

protocole scientifique, chaque action, chaque geste est pensé, réfléchi et fait l’objet d’une

recherche pour montrer son efficacité, sa logique interne, sa cohérence avec l’ensemble. Il est

toujours un objet construit à partir de recherches de concepts de données anatomiques,

physiologiques, biologiques, etc. Son utilisateur doit pouvoir justifier de son efficacité et de

son efficience (validité interne), il doit aussi pouvoir dire pourquoi ce protocole est meilleur

21

Voir annexe I : compléments de documents. 22

Recherche en soins infirmiers N’ 32 - Mars 1993 ; http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/Rsi/32/75.pdf

http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/Rsi/32/75.pdf


21

ou moins bon qu’un autre (validité externe). Tous ces arguments lui sont fournis par les

résultats des recherches a beaucoup de recherches scientifiques n’ont pas seulement pour but

de nous donner une représentation de ce qu’il est possible de faire, mais elles ont aussi

comme objectif de légitimer des actions, et de les motiver».

Un protocole de soins infirmiers ne peut déroger à cette construction scientifique sous

peine de perdre son titre de protocole et de s’appeler « fiche technique » ou « check list ».

Par cette introduction, on comprend bien l’importance de la mise à jour de cet outil.

En effet, c’est le protocole qui est censé valider une méthode, un mode opératoire, une

pratique professionnelle sur un soin spécifique.


22

III .2 Enquête exploratoire :

1 Méthode de recherche

1.1 Population ciblée

J’envisageais dans un premier temps de réaliser mes entretiens auprès de

professionnels IDE ayant été acteurs dans l’évaluation d’une pratique professionnel. Il s’est

avéré difficile de trouver lors de mes recherches un nombre important de ces IDE ciblés. Or,

j’ai eu la possibilité de rencontrer au sein d’un même service une équipe de deux IDE ayant

élaboré un projet d’EPP sur la pose, l’entretien et l’ablation du cathéter central ; et enfin deux

IDE ayant été audités pour cet EPP. Ces infirmiers font partie du service de Réanimation d’un

centre Hospitalier, lieu qui demande de la rigueur dans l’acte de soin. Ce profil correspondait

bien à l’objet de mon enquête, et je me suis donc décidé sur cette équipe composée de quatre

infirmières.

1.2 Caractéristiques de cet échantillon

L’équipe 1 qui est responsable en partie de l’élaboration de l’EPP sur les cathéters centraux

est composée de deux femmes :

La première,que je nommerais IDE1, est infirmière depuis 2002 et a commencé

directement dans ce service de réanimation. Elle est depuis 2005, coordinatrice des

prélèvements d’organes et depuis 2010 infirmière référent pour la formation des

nouveaux IDE de Réanimation.

La deuxième infirmière, que je nommerais IDE2, est diplômée depuis 1994 et est

arrivée en réanimation en 96. Elle a prit le poste en 2008 de responsable de

coordination de prélèvement d’organes et de cornée à la demande de l’agence de

Biomédecine.


23

L’équipe 2 qui a été auditée est composée également de deux femmes :

La première infirmière, que je nommerais IDE3, est diplômée depuis Novembre 2007.

Elle a commencé par de la réanimation médicale, dans un autre hôpital pendant deux

mois, et a continué dans la réanimation de ce centre Hospitalier depuis février 2008.

La deuxième, que je nommerais IDE4, est diplômée depuis 1992 et est entrée

directement dans ce service de réanimation.

1.3 Choix de l’outil de l’enquête

J’ai choisi l’entretienafin de pouvoir aussi faire ressortir de cette enquête une analyse

affective par l’observation. De plus, il permet de rebondir sur des éléments inattendus qui

peuvent ouvrir de nouveaux horizons de recherche. Le thème étant difficilement connu de

tous, il me fallait donc tout naturellement aller à la rencontre de ces IDE pour cerner de près

ce qu’ils ont acquit de cette expérience ainsi que la perception qu’ils ont de l’EPP. J’ai choisi

cet outil sous la forme d’entretiens semi-directifs. La durée proposée était de 15 à 30 minutes

avec un enregistreur vocal (sous leur accord).

1.4 Guide utilisé pour la conduite de l’entretien23

Thème I : Présentation

-En premier lieu : la présentation de la personne, date d’obtention du diplôme, parcours

professionnel et ancienneté dans ce service.

Objectif :Personnaliser le sujet.

-1ère

question : Combien d’EPP avez-vous réalisé dans votre parcours professionnel ?

Objectif :Contextualiser l’entretien.

23

Voir annexe II : Outil d’enquête


24

Thème II : L’utilisation de l’EPP

-2ème

question : Pouvez-vous m’expliquer ce qu’est, selon vous, l’EPP ?

-3ème

question : Qu’est-ce qui a amené la mise en place de ou des EPP que vous avez

réalisé ?

-4ème

question : Comment les mettez-vous en pratique dans votre service ?

-5ème

question: Comment sont transmis les résultats au sein de l’équipe ?

Objectif général :Mettre en avant la perception et la compréhension de l’outil.

Thème III : Difficultés liées à l’utilisation de l’outil d’EPP

-6ème

question: Pouvez-vous m’expliquer les difficultés rencontrées lors de la mise en

place de l’EPP, par vous et au sein de l’équipe ?

-7ème

question : Quels sont les changements que vous constatez sur l’application des

pratiques infirmières évaluées dans votre service ?

-8ème

question: Pour conclure, comment évaluez-vous cet outil en termes de

bénéfice/avantage ?

Objectif général : Définir les réticences face à l’utilisation de cet outil et ce qu’ils en

tirent ?

Des questions subsidiaires complétaient ces entretiens de façon aléatoire24

2 Analyse qualitative et quantitative

Pour cette analyse, il sera difficile de faire une quantification des résultats car les

propos sont spécifiques à la personne entretenue. Cependant je tenterais de faire ressortir les

éléments qui se recoupent par le biais d’un court résumé25

de réponse avec les mots forts qui

ressortent tout en essayant de respecter une neutralité afin de ne pas interpréter leurs pensées.

24

Voir annexe III : Les enquêtes 25

Ils apparaissent en italique et entre guillemet «…», on peut les retrouver dans l’annexe IV : Outil d’analyse de

l’enquête


25

Question 1

Toutes ont participé au moins une fois à une et même évaluation des pratiques

professionnelles.

Question 2

De façon générale, elles emploient toutes le mot évaluer et le mot pratique. Pour ce qui

est de l’objectif, les IDE2 et 3 s’accordent à dire que c’est pour améliorer leurs pratiques ;

l’IDE3 est plus sur le protocole (guide de nos pratiques) qui doit évoluer avec l’arrivée de

nouveau matériel ; quant à l’IDE1 qui a participé à l’élaboration de l’EPP exprime surtout ce

qui doit être fait en amont.

L’équipe 1,

-L’IDE1 présente le processus en amont de l’élaboration d’une EPP ainsi que la méthode

précise qui a été choisi « audit clinique ». Mais on peut résumer ceci en : « L’audit clinique

est un des outils d’étude des pratiques professionnelles qui nécessite en amont de définir son

origine et son motif. »

-L’IDE2 élargit l’évaluation au matériel :

« Évaluer les pratiques pour les améliorer et les réajuster. »

L’équipe 2,

-L’IDE3 précise qu’ils partent d’un protocole de service et que leurs pratiques sont liées à

l’évolution des techniques :

« C’est partir d’un protocole de service, ici sur les cathéters centraux, pour revoir les

pratiques et évaluer comment le travail est réalisé afin de l’améliorer au regard de

l’évolution technique dans le but de limiter les infections nosocomiales. »


26

-L’IDE4 tout comme l’IDE2 parle aussi de matériel, mais ici, l’EPP sert à mettre en place

ce nouveau matériel dans le service et à adapter un nouveau protocole qui soit en phase avec

celui-ci :

« Évaluer les pratiques avec un nouveau produit, pour aboutir à un nouveau protocole. »

En synthèse,toutes sont d’accord pour définir une méthode que l’on pourrait traduire ainsi

« Pointer au début ce qui ne va pas, évaluer en fonction de ce qu’on a vu… Pourquoi ça ne va

pas et après réajuster nos pratiques et puis encore réévaluer »26

, ainsi qu’un objectif

« l’évolution des techniques demande de revoir nos pratiques…pour limiter les infections

nosocomiales »27

Question 3

Les mots ressortant pour les 4 IDE sont cathéters centraux ainsi que la notion de

colonisation.

L’équipe 1,

-L’IDE1 parle surtout de son expérience à monter cette EPP, pour autant il en ressort les

termes de colonisation en lien avec les cathéters qui esténormeet qu’il faut minimiser :

« Suite aux résultats aux taux énormes sur l’étude de colonisation des cathéters centraux,

le chef de service nous a demandé de trouver une solution pour les minimiser. »

-L’IDE2 me précise que c’est une demande faite en dehors des obligations de

l’établissement, mais que cette EPP se fait en parallèle avec le CLIN. Pour résumer, sa

réponse serait :

26

Equipe 1, IDE2 entretien 2 27

Equipe 2, IDE3 entretien 3


27

« C’est le médecin qui a fait la demande en dehors des EPP prévues par l’établissement

car il y avait trop de cathéters centraux qui nous revenaient positifs. De plus il semblerait que

notre matériel et nos pratiques soient obsolètes. »

L’équipe 2,

-L’IDE3 utilise deux fois le mot protocole mis en lien avec la notion de revoir et nouveau,

et deux fois le mot changement en lien avec les lignes du cathéter et lepansement :

« Après avoir revu le protocole de service sur les cathéters centraux, il a été décidé de

revoir les méthodes dans le but de faire un nouveau protocole. »

-L’IDE4 soulève le constat en utilisant on a réalisé et insiste sur les cathéters dont

l’entretien n’est pas aux normes et apparaissent colonisés et me donne comme réponse:

« Suite au constat sur la colonisation des cathéters centraux et à la demande des

médecins. »

Synthèse : Pour les IDE1, 2 et4, la demande vient du médecin pour les 4 la raison est

plus ou moins claire : suite aux résultats sur l’analyse des cathéters centraux récupérés après

ablation qui revenaient positifs à la colonisation, il fallait revoir l’application du protocole en

lien avec chaque étape. De plus l’IDE2 précise que « au niveau de nos pratiques et de notre

matériel, on est obsolète ».

Question 4

L’équipe 1,

-IDE1 : on remarque bien par sa réponse que d’une part elle a participé à la mise en place

mais aussi qu’elle a intégré le vocabulaire en lien et les impondérables : c’est planifier, c’est


28

faire, analyser et trouver les axes d’amélioration. Encore une fois, sa réponse se situe en

amont de l’évaluation. Il semblerait que c’est cette étape qui l’a marquée.

« C’est, tout d’abord, faire une réunion avec les auditeurs afin de définir les acteurs, les

supports et pour planifier le tout. Ensuite, c’est ‟faire”, donc tester le support basé sur le

protocole de service afin de créer des critères puis on audite. Enfin on analyse et on trouve

des axes d’amélioration. »

-IDE2 : les termes employés sont précis et les verbes d’action relevés sont : informer,

distribuer, se baser, assister à, remplir (une grille de critère), dépouiller, mettre en forme et

enfin présenter. On voit bien tout le cheminement et la méthode employée. Le sujet principal

semble être le cathéter central dont il est étudié la pose, le pansement à J1 et J3 et enfin

l’ablation ceci, 50 fois par étape à l’aide du protocole. L’IDE2 aborde déjà les problèmes

rencontrés : « sauf la nuit bien sûre…là où on a eu le plus de mal…la nuit »

« On informe l’équipe du projet, distribue le protocole ; on se base sur 50 poses, pansements

et ablations. Puis on assiste aux soins afin de remplir la grille de critère. Une fois fini, on

dépouille les résultats pour les mettre sous forme de pourcentage afin de les présenter au

CLIN, ce qui nous permettra de rédiger un nouveau protocole de soin. »

L’équipe 2,

-IDE3 : ici nous retrouvons le mot évaluer 3 fois, ce qui semble être pour cette IDE un

moment fort du processus de l’EPP. De plus, elle a bien identifié les auditeurs : cadre

supérieure et les deux autres cadres, infirmière formatrice et infirmière de coordination des

prélèvements d’organes. Enfin, on peut remarquer une certaine implication et participation de

la part de cette IDE via « on les prévenait ».

« C’est l’équipe responsable de L’EPP qui évalue nos pratiques sur la pose ou sur le

changement de ligne à l’aide d’une grille de critères »

-IDE4 : pour elle c’est un peu confus. Il y a deux temps qui sont difficilement rattachables aux

propos des autres IDE. Pour autant, les points forts qui ressortent sont : le sujet de l’EPP

c’est-à-dire la pose, l’entretien et le changement de boitier de rampe et de tubulure en partant


29

du protocole de service dans le but d’en faire un nouveau. Pour ce qui est de la méthode, les

informations sont légères mais en résumé ça pourrait donner cela :

« En un premier lieu, un cadre nous a observé pendant les soins afin de voir si l’on

connaissait et appliquait bien le protocole. Suite au constat de non homogénéité de pratique,

il a été décidé de réaliser une EPP qui a été rédigée par le médecin avec des consignes sur les

différentes étapes. Après l’avoir soumis à l’équipe pour qu’elle donne son avis, un nouveau

protocole doit être mis en place après analyse des résultats »

En synthèse :

Sur cette question on voit bien les rôles différents qu’ont eu les deux équipes. L’une est basée

sur l’organisation en amont et sur les procédures importantes à respecter pour la réalisation de

l’EPP, alors que l’autre est plutôt axée sur comment l’évaluation se passe sur le terrain :

Observation, évaluation, remplir la grille de critère…

Question 5

L’équipe 1,

-IDE1 : la question a été occultée. Mauvaise gestion de ma part du guide d’entretien.

-IDE2 : pour elle, nous pouvons voir la confusion d’une part à travers ses mots : alors je

sais pas, il me semble, je pense, j’espère, c’est possible. Et d’autre part par l’intonation de sa

voix où l’on pouvait ressentir le doute. Quoiqu’il en soit, pour elle, ce serait donc surement

par le biais d’une réunion. A noter qu’elle a employé le terme être dispatché, ce qui peut

laisser croire que c’est aussi une méthode de service pour faire passer une information.

« Soit par le biais d’une réunion, soit dispatché à chacun »


30

L’équipe 2,

-IDE3 : c’est intéressant car elle m’a donné les moyens possibles de transmission du

service : les cadres nous informent… noté sur les tableaux… une information orale de cinq

minutes… ils nous ont appelé et ils nous ont dit… c’est dit et écrit sur le tableau.

Contrairement à l’IDE4, elle, semble ne pas se plaindre d’un manque de transmission. Elle

avait, de plus, un ton assez dynamique et enthousiaste qui me laissa croire que ces modes

d’information étaient efficaces et suffisants pour elle. De plus, elle me fait savoir que

l’information se transmet aussi entre collègues afin que les absents puissent aussi être mis au

courant.

« Les résultats peuvent être transmis via les tableaux d’information ou bien ils nous appellent

pour nous donner oralement les résultats »

-IDE4 : on peut voir une problématique ressentie par l’IDE sur la transmission des données. Il

semblerait que toutes les informations ne soient pas forcément données à tous : car on n’a pas

toujours des résultats, pas tellement eu de retour, n’a pas eu de retour, pas d’aboutissement.

Il en découle deux choses, d’une part, la perte de motivation : ce n’est pas très motivant, et

d’autre part, une attente toujours présente : là j’espère …un retour. On pourrait donc penser

que l’IDE attende de ses supérieurs une considération en étant impliquée jusqu’au résultat de

l’EPP. Par contre, elle ne mentionne pas une méthode de transmission de données.

« J’aimerais que tous les résultats d’enquête soient transmis à l’équipe soignante »

En synthèse

Sur cette question, il semblerait que le mode de transmission ne soit pas bien défini.

Conclusion pour le thème 2 :


31

Pour ce qui est de la perception de l’outil d’EPP, les équipes 1 et 2 n’ont pas la même

expérience et donc partagent des ressentis à des moments différents mais aussi à des instants

qui se croisent dont le rôle n’est pas le même. Entre la mise en place et l’objet de celle-ci,

l’équipe 1 a bien assimilé les différentes étapes et les différents acteurs nécessaires pour le

bon déroulement de l’évaluation. L’équipe 2, quant à elle, a bien compris son rôle en tant

qu’auditée, et l’intérêt de l’évaluation. Enfin pour ce qui est de l’objectif, toutes étaient

conscientes de l’importance de revoir leurs pratiques dans le but d’améliorer un protocole qui

n’était plus à jour.

Question 6

L’équipe 1,

-IDE1 : elle annonce une problématique de temps : surtout des difficultés de temps, c’était

vraiment le temps, il nous a été reproché le temps. Mais elle nous présente aussi la méthode

d’enquête choisie, ici en quantité et non pas en un temps imparti. Il semblerait toutefois que la

quantité peut se confronter au temps et que l’expérience permet de juger la quantité exigée

pour ne pas se retrouver en difficulté de temps : c’était énorme en fait, car on nous a dit que

pour une bonne moyenne, 35 par étapes auraient suffis. Malgré ces difficultés, il apparait que

l’objectif a été atteint pour une bonne exploitation des résultats.

« Nous avons surtout eu des difficultés de temps car on s’est imposé un nombre d’échantillons

demandant 200 observations. Cette quantité nous a été reprochée dans le temps. »

-IDE2 : il semblerait que, comme pour l’IDE1, la plus grande difficulté fut le temps : C’était

vraiment un problème de temps. L’organisation du service fait que les soins sont aussi fait la

nuit et il semblerait que certains soins sont plus souvent faits la nuit. Or les auditeurs n’étaient

présents que la journée. Toujours dans les problèmes de temps, le week-end n’était pas

toujours couvert par un auditeur. Enfin, il y a le facteur humain, ici, le soignant qui devait

penser à prévenir les auditeurs dès lors qu’il y avait un soin en lien avec l’EPP.

« Surtout un problème d’organisation dans le temps et d’oubli »


32

L’équipe 2,

-IDE3 : elle présente d’abord sa journée type : on a tellement de soins, on se dépêche, on

ne sait jamais ce qui peut nous attendre. Ensuite, elle fait le lien avec l’évaluation qui est

difficile à introduire : on oubliait de prévenir, il y a aussi des poses la nuit, il fallait nous

relancer pour qu’on n’oublie pas, dans la précipitation…tu oublies. Ici, on voit bien la

distance qu’il y a entre l’objet de l’EPP et l’objet de soin pour l’IDE. On comprend mieux

pourquoi le temps a son importance dans un service où le temps ne semble pas s’arrêter.

« La difficulté fut de trouver le temps pour ne pas oublier qu’il y a l’EPP »

-IDE4 : Encore une fois, il semblerait que l’IDE4 partage plus un problème général qu’un

problème lié à cette EPP. D’ailleurs les termes employés sont : dans le service on n’aime pas

le changement, les gens…ne voient pas pourquoi on changerait nos habitudes. Du coup, il

m’est difficile de traiter ses données qui ne sont pas son avis mais plutôt une interprétation.

Pour le reste on peut retenir tout de même le sentiment de longueur de temps dans un contexte

différent : ça créer toujours des longues discussions, bien que le toujours soit aussi une

généralité. D’autre part, elle pointe une autre problématique entre les habitudes et le matériel

utilisé : les habitudes vont changer parce que de la Bétadine on va passer à la

Chlorhexidine… Pour finir, deux autres points sont aussi à soulever. La peur que peut

occasionner le surplus de travail et la différence entre participer et mettre en place. Pour

résumer, L’IDE4 semble être prise par des généralités qui sont ou ne sont pas vraies, mais que

je ne peux me permettre d’interpréter. Il m’aurait fallu déceler cela dès l’entretien pour

réorienter ses propos à ce qu’elle a ressenti comme difficulté en lien avec la mise en place de

l’EPP.


33

Synthèse :

Il est à noter que le temps fut le principal objet de difficulté à cette mise en place.

C’est un facteur, qui quel que soit la méthode choisie (ici quantitative) et après analyse de

cette situation, ne peut être exclu de l’élaboration d’une EPP. L’IDE3 et L’IDE2 mettent en

avant un autre facteur qui est celui du fonctionnement de service. En effet, ici, la pose de

cathéter de nuit et la fréquence de soins posent un problème d’audition et de disponibilité.De

plus, il est à noter que le fonctionnement de service avec la présence quasi systématique du

cadre habitue l’IDE à être dans une sorte de perpétuelle évaluation qui la désacralise. Il

semblerait que cela facilite une observation plus objective de la pratique du soignant.

Question 7

L’équipe 1,

-IDE1 : plusieurs données sont à relever : bien qu’ils connaissent le protocole...ils ont du

mal à l’appliquer ; ce sont des anciennes pratiques…on a du mal à travailler avec des

protocoles ; c’est très long !, y’a énormément d’étapes à respecter ;les gens ne travaillent pas

avec des protocoles, ils ont été formés d’une telle façon et ils continuent à travailler comme

ça. Le premier point annonce un constat sur la difficulté à appliquer un protocole. Le

deuxième point est une des explications possibles que l’IDE1 nous propose, c’est-à-dire la

difficulté à travailler avec un protocole qui pourrait être liée à une habitude ou une non

habitude d’utiliser ce support. Ensuite elle nous propose une autre explication en lien avec la

précédente qui est sur l’outil lui-même : c’est très long, certain le lisent en travers parce que

y’a énormément d’étapes à respecter. Et le dernier point revient plus sur le premier mais avec

la notion de formation qui annonce une identité professionnelle ancrée et difficile à perdre.

Pour autant, elle conclut avec un constat positif en lien avec l’audit qui amène le personnel à

s’appliquer.

Bien que l’IDE1 ai développé des points importants à mon enquête dans cette réponse, je ne

peux rien rapprocher à la question posée.


34

-IDE2 : ne travaillant pas directement sur le terrain de soin, elle ne pouvait pas répondre à

cette question. Cela dit, elle parle de réévaluation et d’assurance. Ceci montre une certaine

dynamique de continuité dans la mise en place d’un nouveau protocole.

« Il est prévu de réévaluer les pratiques pour s’assurer que tout le monde ai bien compris le

nouveau protocole »

L’équipe 2,

-IDE3 : elle a une toute autre vision en ce qui concerne le changement des pratiques. Elle

développe la notion d’adaptation qui semble être requise pour le service de réanimation : dans

le service de réanimation, il y a beaucoup de changements…du coup on s’adapte facilement à

ces changements. Elle explique cela par la fréquence importante de soins : parce que c’est des

soins qu’on fait très souvent. En conclusion, on peut penser qu’elle ne voit plus le

changement car cela fait partie inhérente du service (changement de protocole, de matériel, de

personnel) et de ses pratiques (on s’adapte vite aux nouvelles méthodes).

« Personnellement je ne vois pas de changement car je m’adapte aux exigences du service où

le changement est omniprésent ; je parlerais plus d’adaptation »

-IDE4 : il y a dans sa réponse deux éléments : un qui semble plus tiré de l’affect avec un

sentiment de longueur : le changement c’est vachement long, il faut qu’on change nos

habitudes ; et l’autre qui parait être plus objectif avec un exemple : avant on voyait des

réfections de pansements de cathé centraux sans champs stérile et maintenant tous ceux que

je vois dans le service, tous le personnel met un champ stérile. En l’écoutant et en lisant ces

lignes, il n’apparait aucun sentiment négatif, ni même positif. Enfin, elle dit à un moment : Je

pense qu’ils vont le suivre parce que ils l’ont fait, ils ont participé à cette élaboration, ils

voient que finalement y’a un sens… Cette phrase a une certaine force de conviction et d’état

car elle est construite autour de verbes d’action, l’un donnant à l’autre par des mots de liaison

une logique presque inébranlable : ils vontparce qu’ils ont fait, ils ont participé ils voient un

sens.

« Le changement c’est long, mais oui j’ai pu constater sur un soin que le nouveau protocole

est suivi. »


35

En synthèse :

L’équipe 1 :Elle ne m’apporte pas vraiment d’éléments de réponses directs. L’IDE1

parle surtout des problèmes liés à l’utilisation du protocole qui semblerait être un support peu

adapté pour l’apport d’un changement de pratique. L’IDE2 parle de ce qui serait fait : une

réévaluation pour vérifier la compréhension et la bonne application du nouveau protocole.

L’équipe 2 :Pour l’IDE3, le changement semble faire partie intégrante du service et ce

serait donc la capacité d’adaptation qui soit importante. Alors que pour l’IDE4 le changement

semble être long comme processus à mettre en place bien qu’elle constate un changement de

pratique sur le soin de pansement du cathéter central.

De façon générale, il était difficile pour les IDE de répondre à cette question n’ayant

toujours pas eu les résultats de l’audit et n’ayant du coup pas encore mis en place la nouvelle

procédure de soins sur les cathéters centraux

Question 8

L’équipe 1,

-IDE1 : elle conclut sur l’avantage de cet outil qui permet de se reformer sur un protocole,

sur l’objectif qui est selon elle pour entrer dans un axe d’amélioration et enfin sur le ressenti

général de l’outil : c’est bien perçu dans ce cadre-là.

« C’est un outil qui est bien perçu dans le sens où il permet de revoir nos pratiques et de les

améliorer »

-IDE2 : pour elle, il semblerait que cet outil soit bénéfique et que cela peut être qu’une bonne

chose qui permet de rattraper un retard par rapport au nouveau matériel. De plus, la notion

de nouveauté permettrait d’avoir un regard et de faire attention à leurs pratiques. Enfin, elle

conclut en pointant du ‟doigt” une autre problématique : Qui surveille l’évolution des

techniques et du matériel ? Qui peut être l’élément moteur de la mise en place d’une


36

évaluation des pratiques professionnelles ? En effet : si on ne vérifie pas l’évolution des

techniques, on se retrouve avec un protocole vieux et complètement dépassé et pas au goût du

joursi y’a personne pour demander de revoir ça.

« C’est un outil qui permet de nous mettre à jour sur l’évolution du matériel et des

techniques ; c’est une bonne chose. Cela dit, il faut qu’il y ait quelqu’un pour les surveiller

afin de mettre en place l’EPP »

L’équipe 2,

-IDE3 : c’est pour elle un outil qui permet d’identifier les mauvaises pratiques afin de

nous faire évoluer et la notion d’identifier semble être important pour elle car il permet

d’apporter une réponse et donc une solution : Mais savoir le pourquoi du comment ça apporte

vraiment de quoi nous améliorer et de quoi avancer. On peut donc supposer pour elle que :

« Cet outil permet de cibler un problème dans les pratiques, de comprendre pourquoi c’est un

problème et d’y apporter une réponse. C’est donc un bon moyen d’évoluer d’améliorer nos

pratiques »

-IDE4 : elle semble être demandeuse d’un tel outil qui permettrait une homogénéisation des

pratiques : il faut absolument en faire pour qu’on fasse tous la même chose et qu’on ait une

ligne de conduite. Et elle conclut par deux points, bien qu’il ne soit pas encore connu de tous,

on y échappera pas, ce qui laisse à penser que c’est un outil qui va se généraliser dans les

pratiques d’analyse ; et enfin, cet outil a pour finalité le patient et la qualité de prise en charge

qu’on peut lui apporter.

« C’est un outil qui en se généralisant permettra d’homogénéiser nos pratiques pour le bien

du patient, mais il n’est pas encore connu de tous »


37

En synthèse :

De façon générale, cet outil semble être bien perçu par l’ensemble des IDE

interrogées. De plus, elles font le même constat sur ce que cela apporte dans leurs pratiques.

Cela dit quelques éléments se détachent. L’IDE4 répondait surtout sans prendre position et en

employant des termes généraux. Toutefois elle a abordé l’homogénéisation des pratiques.

Conclusion pour le thème 3 :

Comme le dit l’IDE4, c’est un outil encore peu connu, notamment par ceux qui

l’utilise pour évaluer. Il est compréhensible donc que l’équipe 1 comme l’équipe 2 aient

rencontré des difficultés liées au temps et à l’organisation du service. En effet, ce service, très

particulier par les soins qu’il demande impose au soignant une disponibilité de tous les

instants. Or pour ce qui est de l’audit, comme nous avons pu le voir, il n’est pas question

d’être présents en permanence. Du coup, la nuit et les week-ends furent des temps de

difficultés. Enfin pour l’équipe 2, il fut surtout question de ne pas oublier de prévenir les

auditeurs qu’un soin allait être réalisé, et ceci alors que, comme le dit l’IDE3, dans la

précipitation…tu oublies.

Pour ce qui est du changement que cela apporte, les avis sont très différents. Ce que je

peux en conclure, c’est que ça dépend déjà de la dynamique même de l’IDE et qu’il faut

semble-t-il savoir être patient pour voir des changements visibles.

Quoiqu’il en soit, cet outil a été bien perçu par les quatre infirmières et elles y voient

un intérêt pour leurs pratiques mais aussi pour le bien du patient.

3 Les difficultés et limites rencontrées

Avant tout ce fut des difficultés de conduite d’entretien. En effet, il m’a été difficile de

voir lorsque l’IDE n’était plus dans le sujet de la question pour la réorienter. On se laisse

facilement emporter là ou l’audité veut nous mener si ce sujet, même étant hors contexte, lui

tient à cœur. L’intérêt qu’il lui porte nous est facilement transmit si on ne fait pas attention, et

c’est ce qui m’est arrivé à plusieurs reprise. Le temps fut une autre contrainte ne me

permettant pas d’auditionner plus d’IDE.


38

III.3 Confrontation du cadre de référence et des résultats de

l’exploitation :

Revenons tout d’abord sur le concept de qualité, et les notions de démarche qualité et

qualité de soins pour voir les points de convergences entre mon cadre de référence et

l’enquête.

Nous sommes dans une société où la démarche de satisfaction pour les besoins de

l’usager fait partie des éléments moteurs de la politique d’offre. Il a fallu pour cela trouver des

moyens de contrôler si le ‟produit fini” était à la hauteur de la demande et des besoins du

client, et si ce même produit était réalisé dans les conditions les plus rentables pour

l’entreprise tout en utilisant des techniques qui soient les plus adaptées. Pour cela, il faut donc

aussi trouver un moyen de vérifier si les méthodes utilisées sont à jour.

Nous avons vu que pour apporter une qualité des soins, il faut que certaines

dispositions soient prises, telle « que l’évaluation médicale, afin que les moyens envisagés

soient en accord avec les moyens qui sont à disposition. »

Or, l’objet même de mon enquête montre que cette équipe d’infirmières interrogées

ainsi que le service de Réanimation sont dans ce que l’on appelle une démarche qualité. En

effet, si l’on reprend la question 2 de mon enquête, l’IDE3 parle d’évolution des techniques et

de la nécessité de se mettre à jour afin d’améliorer la prise en charge et de limiter les

infections nosocomiales. L’évolution du matériel doit être suivie aussi comme nous le

mentionnent l’IDE2 et l’IDE4 sur cette même question :évaluer les pratiques avec un

nouveau produit. On voit bien aussi que ces IDE sont acteurs dans cette démarche en ayant

bien compris et en sachant transmettre l’objet de cette EPP.

Ensuite, pour ce qui est de l’évaluation et de l’outil EPP. Si nous reprenons la mention

du décret du 14 avril 2005, il est dit que l’EPP a pour but l’amélioration continue de la

qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. Elle vise à

promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la prévention. De


39

plus l’HAS rajoute que « cette démarche peut être conduite de façon transversale et peut être

pluri-professionnelle. »

Nous avons puremarquer que la mise en place de cette EPP sur les cathéters centraux

fut pluri-professionnelle. Tous les acteurs impliqués sur l’utilisation de ces cathéters furent

audités comme nous le dit28

l’IDE1 : où forcement entre en jeu les médecins et les

infirmiers…ou les aide-soignant même qui peuvent être amené à servir le médecin. De plus,

les IDE me précisent que pour l’élaboration de cette EPP il y a eu comme acteurs : les

différents cadres, chef de service et médecins, médecin du CLIN et infirmiers du service.

Pour ce qui est du « suivi d’indicateurs, la tenue de registres ou la maitrise statistique

des processus en santé permettent de vérifier l’impact de ces actions. » Les deux équipes ont

bien de critères et indicateurs permettant de formuler des statistiques et l’équipe 1 précise la

méthode employée et qui vérifie l’impact de ses actions.

Pour conclure sur les points de convergence, nous allons maintenant parler du

protocole de soins. Comme je l’ai conclue dans la partie du cadre de référence sur ce point, il

est important que cet outil soit mis à jour et Comme le mentionnent M. FORMARIER et L.

JOWC, Un protocole n’est jamais définitif, il doit être réactualisé et évalué régulièrement,

cette dimension fait partie du savoir scientifique qui est en permanence re-questionné29

. Ici

encore, l’EPP sujet de mon enquête visait à revoir un protocole qui semblait obsolète selon

l’IDE2 et dont le chef de service à demandé une évaluation afin de pouvoir proposer un

nouveau protocole qui soit à jour et en phase avec le matériel et les techniques de soins.

Enfin, il est à noter une mention de l’IDE4 sur l’homogénéisation des pratiques. Il y

aurait espoir qu’en plus du protocole de soins, l’EPP soit un élément favorisant la mise à jour

des pratiques et donc leur homogénéisation.

Il m’est difficile de cibler des points de divergences. Il y a, avant tout, la notion de

changement escomptée par la démarche d’EPP qui, bien que n’ayant pas de résultat, n’ait pas

attendue de la même façon par les différentes IDE interrogées.Il semblerait difficile mais

indispensable que le changement opère. Pourtant comme je l’ai déjà mentionné, L’EPP se

28

Voir annexe III entretien : présentation 1 29

Recherche en soins infirmiers N’ 32 - Mars 1993, Page 78


40

définie aussi comme l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des

recommandations et selon une méthode validée comportant la mise en œuvre et le suivi

d’actions d’amélioration des pratiques. Ce qui sous-entend une démarche de changement des

pratiques en vue de les améliorer. Bien que les infirmières interrogées semblent entrer dans

cette démarche, l’objectivité du changement n’apparait pas clairement. Il apparait que les

habitudes soient une source qui rassure car elles sont propres à l’utilisateur. Le changement

pousserait celui-ci à abandonner une pratique qui lui est familière pour une autre pratique

qu’on lui “impose” sous le prétexte d’une démarche qualité avec tout ce que cela sous-

entend.

Il serait important donc, de valoriser cette démarche et d’accentuer, pourquoi pas, les

gains que cela peut lui apporter dans sa pratique. Il est vrai que nous pouvons avoir tendance à

nous fixer sur l’objet d’une enquête et en oublier les futurs porteurs.

Enfin, il ressort de l’enquête des éléments à approfondir. En effet, sur la question des

résultats de l’audit et de manière plus générale sur la transmissions de données au sein d’un

service, il apparait qu’il n’y a pas de science exacte et pourtant il y a semble-t-il une forte

demande de considération à travers ces transmissions. Encore une fois, la notion de

valorisation ressort et pour rendre honneur à une telle démarche d’évaluation des pratiques

professionnelles, il faut ne pas oublier rapporter le gain (ici les résultats) aux producteurs (les

professionnelles participants dont les IDE). Comme nous le dit l’IDE4 :C’est un peu

dommage parce qu’on travaille sur un truc et on n’a pas d’aboutissement.


41

IV. PROBLEMATIQUE

Après analyse des confrontations du cadre de référence et des résultats de l’enquête,

j’ai voulu revenir sur un point qui me semble important : Le protocole de soins. C’est un outil

qui est là pour garantir la qualité de la pratique de soins ; il fait foi. Au-delà de ça, il est aussi

là pour guider les pas du soignant qui découvre un soin. J’ai été marqué par mon enquête sur

tous les propos que j’ai pu recueillir autour du protocole.

Premièrement l’IDE4 nous parle d’une incitative du cadre pour vérifierl’homogénéité

des pratiques sur un soin :là il y avait un cadre qui venait nous voir pour s’assurer et voir si

on connaissait et appliquait bien le protocole du service. En fait on s’est rendu compte qu’on

ne faisait pas tous la même chose. On remarque là, que bien qu’ayant un protocole, les

pratiques ne sont pas les mêmes.

Ensuite, l’IDE3 nous explique comment de nouvelles données émises sur un

protocole peuvent être transmises au sein de l’équipe : Si y’a un changement dans les

protocoles par exemple, c’est les cadres qui nous informent et c’est aussi noté sur les

tableaux. Bien que cela semble être satisfaisant pour cette IDE, je me pose la question sur le

contrôle de la bonne acquisition de l’information. Comment peut-on s’assurer que l’IDE ayant

lu la note sur le tableau applique bien les nouvelles recommandations ? Il n’est pas là

question de juger, mais plutôt d’y trouver une solution car, en effet, tout l’enjeu de la question

d’amélioration et d’homogénéisation des pratiques est là. Il est question de relai. L’EPP, bien

qu’étant un nouvel outil de démarche qualité permettant d’améliorer nos pratiques, doit

trouver un relai pour la pérennité de ce qu’elle apporte.

L’IDE4 nous dit ensuite : quand il y a un changement de protocole ça créé toujours

des longues discussions sur des choses où les gens ne sont pas d’accord, et ne voient pas

pourquoi on changerait nos habitudes. Il y a là, un sujet à discussion. Il n’est pas évident de

trouver la réponse à tout, cela dit, il faut me semble-t-il redonner à ces infirmiers la possibilité

de voir ce qui les a motivé à devenir des soignants et retrouver cette dynamique de curiosité,

de vouloir apprendre. C’est dès le cours de la formation infirmière que nous découvrons que

ce métier nous offre toujours à apprendre. Qu’en est-il de cette dynamique qui nous pousse à

faire partager nos découvertes ? La prise d’habitude semble s’installer vite et il faut rester


42

vigilent face à cela sinon il nous sera difficile d’être acteur face au patient (et non l’auditeur)

d’une démarche qualité efficiente.

Une autre problématique vient directement du protocole. Comme le soulève l’IDE1 :

c’est très long !, y’a énormément d’étapes à respecter et je pense aussi que ce sont des

anciennes pratiques…on a du mal à travailler avec des protocoles, même si c’est une aide, les

gens ne travaillent pas avec les protocoles. Mais je pense aussi que certain le lisent en

travers, parce que y’a énormément d’étapes à respecter. En effet, le temps lui-même étant

une problématique pour le soignant qui doit planifier ses soins, faire avec les imprévus et

autres ; prendre le temps de lire un protocole et de l’intégrer peut s’avérer difficile et encore

plus problématique.

Comment peut-on réconcilier l’infirmier avec un outil prévu justement pour le couvrir

dans ses actes s’il le suit à la lettre ? Il a y déjà l’informatisation des protocoles qui pour la

génération ‟internet” sera un moyen plus ludique et plus facile d’accès. De plus, pour un

service tel que celui de réanimation où j’ai effectué mon enquête, il y a dans chaque chambre

une base informatique permettant de consulter le dossier de soins du patient ainsi que toutes

les informations et sources proposées par l’hôpital. Il semblerait donc, que dans cette

démarche l’accès aux protocoles soit simplifié. Il serait donc possible par exemple, lors d’un

soin complexe où l’IDE a des doutes sur la méthode à appliquer, de consulter le protocole

directement dans la chambre du patient juste avant d’attaquer le soin.

Il n’en reste pas moins la problématique de la lisibilité. En effet, un protocole trop

long et difficile à lire de par sa complexité dans l’écriture, ou sa mise en forme, semble

freiner l’infirmier dans sa lecture.

Pour autant, dans la situation oùnous l’imaginons, que l’accès soit simplifié, que la

lisibilité du protocole soit bien plus claire et accessible à tous ; n’y aurait-il pas un problème

dans le changement des habitudes des pratiques soignantes ? L’habitude, la dextérité, la

méthode, semblent être des éléments participatif de l’identité professionnelle que l’infirmier

se forge, et avec laquelle il exprime son savoir-faire. Il serait donc intéressant de voir s’il n’y

pas une dualité entre la quête et la sauvegarde d’identité avec la réel volonté de participer à la

démarche qualité ?


43

V. CONCLUSION

Ce travail de recherche sur la question de la perception qu’a l’infirmier de l’outil

d’évaluation EPP après en avoir fait l’expérience, m’a amené à entreprendre l’analyse de : la

gestion des risques, la qualité, la démarche qualité, la qualité des soins, l’évaluation médicale,

l’évaluation des pratiques professionnelles et enfin, le protocole de soins. Après avoir réalisé

mon enquête autour de l’outil d’EPP auprès d’infirmières en réanimation ayant elles même

travaillées dans cette démarche qualité, il m’a fallu confronter les résultats de cet enquête avec

mon cadre conceptuel.

Il en ressort de ces entretiens, différents points dont un que je tiens à vous faire part en

conclusion. L’enquête n’est pas une chose aisée. Cela demande de bien maitriser son sujet de

recherche, mais aussi d’avoir une certaine facilité dans la conduite de l’entretien. Ayant fait le

choix de le faire en semi-directif, il y avait la possibilité que l’interlocuteur sorte du sujet.

N’étant pas encore un expert en la matière de conduite d’entretien, il m’est arrivé de ne plus

être dans le sujet de mon enquête sans m’en rendre compte. Malgré cela, cela a permisd’

ouvrir le débat et de mettre en exergue certaines notions que je n’avais pas préalablement

développé.

De plus, il aurait pu être intéressant d’ouvrir cette enquête à un plus grand nombre

d’infirmiers et dans des services diversifiés, pour avoir une vision plus holistique sur le sujet.

En effet, le service où j’ai été reçu est très spécifique et a un fonctionnement qui lui est

propre.

Pour autant, cette enquête m’a permis de soulever différents points de convergences

avec le cadre théorique tel que l’objet dela démarche qualité. Il semblerait que cette volonté

du ministère de la santé soit bien intégrée par les infirmiers qui sont participatifs et

promoteurs dans cette démarche.

Bien qu’il y ait une réelle volonté dans la démarche d’améliorer ses pratiques en vue

d’apporter aux patients et aux établissements de santé une offre qui soit la plus efficiente, il

semblerait que la pratique infirmière soit confrontée à une autre problématique.

En effet, il en ressort de mon analyse que la volonté de changement puisse être parfois

mise à mal par cette volonté qu’a l’infirmier de sauvegarder son identité professionnelle.


44

Enfin, dans la perspective de poursuivre mes recherches, je me suis interrogé sur la

part de bénéfices que peut l’outil EPP et sa valorisation dans la pratique infirmière.


45

BIBLIOGRAPHIE :

OUVRAGE :

Benjamin Alexandre NKOUM,« De l'évaluation scolaire à l'évaluation des pratiques

professionnelles en santé », Edition l’Harmattan, 2010, 289 pages

Dominique LHUILIER, Théodore NIYONGABO, Dominique ROLLAND, « Prévenir

le risque nosocomial » La balade infectieuse, Edition l’Harmattan, 2005, 221 pages

DOCUMENTATION :

Comité Technique National des Infections Nosocomiales. Les 100 recommandations

pour lasurveillance et la prévention des infections nosocomiales. Ministère de l'Emploi

et de la Solidarité 1999 ; Numéro spécial : 120 pages.

INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE-Surveillance des accidents avec exposition au

sang dans les établissements de santé français en 2008

Hygiène et sécurité dans les établissements de santé. AFNOR

Setbon M. Pouvoirs contre sida. Paris : Seuil, 1993.

La qualité des soins en France : comment la mesurer pour l’améliorer ? Document de

travail Workingpaper / DT n° 18 /Zeynep Or (Irdes), Laure Com-Ruelle (Irdes) ;

Décembre 2008

L'accréditation/certification et ses conséquences pour les établissements de santé :

étude juridique et perspectives-p4: http://www.adequationsante.com/assets/pdf/La-

demarche-qualite-a-travers-l'histoire.pdf

ANDEM / ANAES ; FONDS DE L’EVALUATION MEDICALE (1987-2000) ;

cotation MAN ; HAS/2006/002/1-15 ; REPERTOIRE NUMERIQUE DETAILLE ;

par Claire CHABANNES-GURVIL ; Janvier 2005

http://www.has-sante.fr/HAS / Service des recommandations professionnelles et

Service évaluation des pratiques professionnelles / Mai 2007 : Guide méthodologique,

Élaboration de critères de qualité pour l’évaluation et l’amélioration des pratiques

professionnelles

Recherche en soins infirmiers N’ 32 - Mars 1993;




46


TEXTES OFFICIELS :

Circulaire du 20 septembre 1974 relative à la charte des malades hospitalisés.

Circulaire n° 95.22 du 6 mai 1995 relative aux droit des patients hospitalisé, art.22.

Circulaire DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A n° 2006-90 du 2 mars 2006 relative

aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne

hospitalisée

Décret n°87-367 du 3 juin 1987 portant création du Comité nationale pour l’évaluation

médicale : JORF n°122 du 27 mai 2003 page 9039

Décret n°97-311 du 7 avril 1997 relatif à l'organisation et au fonctionnement de

l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé instituée à l'article L. 791-1

du code de la santé publique et modifiant ce code (deuxième partie : Décrets en

Conseil d'Etat) : JORF n°82 du 8 avril 1997 page 5328

Décret n° 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l'évaluation des pratiques

professionnelles : Journal Officiel du 15 avril 2005 - Numéro 88 - Page 6730 à 6731

LOI no2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpitalet relative aux patients,

à la santé et aux territoires :JORF n°0167 du 22 juillet 2009 page 12184

texte n° 1

SITES INTERNET :

http://www.legifrance.gouv.fr/

http://www.irdes.fr

http://www.irdes.fr/EspaceRecherche/DocumentsDeTravail/DT19QualiteDesSoinsEn

France.pdf

http://www.has-sante.fr/





http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/andem_anaes.pdf


http://www.legifrance.gouv.fr/

http://www.irdes.fr/







http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/andem_anaes.pdf


47

L'accréditation/certification et ses conséquences pour les établissements de santé :

étude juridique et perspectives-p4: http://www.adequationsante.com/assets/pdf/La-

demarche-qualite-a-travers-l'histoire.pdf


http://www.infirmiers.com/profession-infirmiere/legislation/decret-nd-2004-802-du-

29-juillet-2004-relatif-aux-parties-iv-et-v-annexe.html

http://www.syndicat-infirmier.com/Evaluation-des-Pratiques.html

http://www.vie-publique.fr/politiques-publiques/politique-hospitaliere/chronologie/

http://www.sante.gouv.fr/la-loi-hopital-patients-sante-et-territoires.html






http://www.infirmiers.com/profession-infirmiere/legislation/decret-nd-2004-802-du-29-juillet-2004-relatif-aux-parties-iv-et-v-annexe.html

http://www.infirmiers.com/profession-infirmiere/legislation/decret-nd-2004-802-du-29-juillet-2004-relatif-aux-parties-iv-et-v-annexe.html

http://www.syndicat-infirmier.com/Evaluation-des-Pratiques.html

http://www.vie-publique.fr/politiques-publiques/politique-hospitaliere/chronologie/

http://www.sante.gouv.fr/la-loi-hopital-patients-sante-et-territoires.html




48

ANNEXES :

Annexe I : Compléments de documents

Annexe II : Outils d’enquête

Annexe III : Les enquêtes

Annexe IV : Outil d’analyse de l’enquête


49

Annexe I : Compléments de documents


50

Annexe II : Outils d’enquête


51

PANASSIE Ivan

IFSI du Centre Hospitalier de Saint-Denis

Promotion 2009-2012

GUIDE D’ENTRETIEN

Type d’entretien : Semi directif

Outils : Enregistrement vocal, prise de notes

Personne ciblé : 2/3 IDE Réanimation ; 2 IDE SMUR

Durée : 15/30 minutes

Usage : Renfort des recherches et analyses bibliographique.

But : Cibler la perception par l’IDE de l’EPP ainsi que son utilisation (méthode/bénéfice)

Thème I : Présentation de l’IDE :

-Parcours professionnel :

-Combien d’EPP avez-vous eu à réaliser dans votre parcours professionnel ?

Thème II : Utilisation de l’EPP :

Objectif :Mettre en avant sa perception de l’EPP

-Pouvez-vous m’expliquer ce qu’est, selon vous, l’EPP ?

-Qu’est-ce qui a amené la mise en place de ou des EPP que vous avez réalisé ?

-Comment les mettez-vous en pratique dans votre service ?

-Comment sont transmis les résultats au sein de l’équipe ?

Thème III : Difficultés liées à l’EPP :

Objectif :Définir les réticences face à cet outil

-Pouvez-vous m’expliquer les difficultés rencontrées lors de la mise en place des EPP, par vous et au sein de

l’équipe ?

-Quels sont les changements que vous constatez sur l’application des pratiques infirmières évaluées dans votre

service ?

-Pour conclure, comment évaluez-vous cet outil en termes de bénéfice/avantage ?


52

Annexe III : Les enquêtes


53

Présentation 1 : IDE1

Pouvez-vous me présenter votre parcours en quelques mots ?

Je suis infirmière depuis 2002, j’ai commencé directement en réanimation, ça fait maintenant 9 ans

que j’y suis. Et je suis depuis deux infirmières référents dans le service et j’ai commencé également

depuis 2005 la coordination des prélèvements des organes.

Vous avez déjà eu à faire des EPP et dans quelle cadre ?

J’ai monté l’EPP. En fait on a eu à faire une étude des colonisations des cathé centraux qui s’appelle

« réa cath » car en 2009 on a eu un taux énorme de colonisation, énormément d’infection. On nous a

donc demandé de réaliser une EPP suite à ça pour voir si on peut trouver une solution pour minimiser

les colonisations sur cathéter central suite aux résultats.

Pouvez-vous m’expliquer ce qu’est selon vous une EPP ?

Etude des pratiques professionnelles. Y’a en fait différentes EPP, nous on a fait un audit clinique, c’est

à dire qu’on a observé des pratiques, identifié les partenaires et la structure. Il faut toujours définir

l’origine et le motif de l’audit clinque. En suite le but, voilà.

D’où vient la demande ?

Elle venait du chef de service

Et pour ce qui est de la méthode que vous avez employé

Donc c’est…. (Regarde ses document) le type d’étude, c’était une approche prospective avec des

critères d’inclusion et d’exclusion,…. voilà type audit clinique. C’est la méthode qu’on a choisi mais

après y’en a d’autres du type auto évaluation (pas fait dans ce service)

Comment l’avez-vous appliqué dans le service ? Comment l’avez-vous mis en place ?

Alors, avant tous, ce qu’on a fait c’est une première réunion avec l’ensemble des partenaires qui allait

participer à cet audit en tant qu’auditeur, définir quels allaient être les acteurs en suite on a établi le

support, on a établi différentes dates de réunion pour voir l’avancement. En fait, Les 4 grands points

pour réaliser un audit c’est planifier, c’est faire, analyser et trouver les axes d’amélioration. Apres on a

testé le support écrit pour voir si tous les auditeurs comprenaient bien la même chose, comme on était

plusieurs à auditer, ce support était basé sur le protocole de service auquel on a établi des critères. On

a testé le support d’audit et après on a réalisé l’audit avec les recueils de données justement. On était

trois personnes à auditer et on c’est vraiment basées sur ce protocole de service.

Qui était audité ? Médecin ou médecin et infirmier ?

Les deux, parce que ce qu’on a fait on a étudié 50 poses de cathé où forcement entre en jeu les

médecins et les infirmiers…ou les aide-soignant même qui peuvent être amené à servir le médecin. On

audité 50 poses, 50 réfections de pansement à 24h, 50 à 72h et 50 ablations. Donc c’est vraiment du

coup de la pose à l’ablation.

Pouvez-vous m’expliquer les difficultés rencontrées lors de la mise en place des EPP ?

Alors c’était surtout des difficultés de temps, par ce que c’est vrais que du coup quand on regarde un

petit peu y’a différentes choses quand on doit faire une audite c’est de savoir quel nombre

d’observation on veut réaliser. Nous on s’est retrouvé du coup à faire 200 observations, donc la

difficulté c’était vraiment le temps.


54

Vous vous étiez imposé un temps à parti ?

Alors non, soit on s’impose un temps soit un nombre, une quantité de cathé à observer. Nous on s’est

imposé une quantité de cathé, mais du coup il nous a été reproché dans le temps. Car normalement une

audite ça se fait en 6mois max.

Via les résultats vous êtes satisfait ?

Alors, on est arrivé quasiment a 50 observations par étape sauf pour les ablations ou là on nous a

stoppé. Par rapport au temps, on nous a dit « c’est trop long, on stop là » donc il nous en manquait un

petit peu au niveau des ablations et peut-être un tout petit peu au niveau de la pose, mais c’était

énorme en fait, car on nous a dit que pour une bonne moyenne, 35 par étapes auraient suffis, mais bon

pour que l’échantillon soit correcte au niveau de l’exploitation des résultats, on voulait essayer de faire

un maximum.

Par rapport à cet audit, changement dans les pratiques infirmières visibles ?

Oui par ce que de toute façon, en lui-même y’a pas de surprise. C’est à dire qu’avant de réaliser

l’audite, on a prévenu l’équipe, et on leur a redonné a chacun le protocole de la pose de cathé central,

donc déjà ils ont pu revoir le protocole. Maintenant des surprises, on en a eu puisque quasiment tous

les infirmiers connaissaient bien le protocole mais au niveau pratique ils ont du mal à l’appliquer.

Pouvez-vous identifier les causes des difficultés de la mise en pratique :

Oui sur celui-là, c’est très long !, y’a énormément d’étapes à respecter et je pense aussi que ce sont des

anciennes pratiques…on a du mal à travailler avec des protocoles, même si c’est une aide, les gens ne

travaillent pas avec les protocoles, les gens ont été formé d’une telle façon et ils continuent à travailler

comme ça. On l’a surtout vue sur l’ablation. Bien que ce soit écrit noir sur blanc sur le protocole, ils

sont persuadé qu’il faut la faire de telle manière sans respecter le protocole. Mais je pense aussi que

certain le lisent en travers, parce que y’a énormément d’étapes à respecter surtout sur le pansement à

72h sur l’entretien des lignes et l’ablation. Sur la pose y’a pas eu trop de problèmes mais le protocole,

on voit qu’il n’est pas appliqué correctement.

Du moment où on est audité y’a aussi du mieux car les gens s’applique et on verra après les résultats

de l’audite si on a eu moins d’infections.

Pour conclure, comment évaluez-vous cet outil en termes de bénéfices/avantages ?

Bah le bénéfice c’est que ça permet de reformer les soignant sur le protocole et sur la manière de faire,

c’est bien perçu dans ce cadre-là. Les gens on comprit que c’était dans un axe d’amélioration.


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Pouvez-vous me décrire votre parcours professionnel ?

Je suis diplômée depuis 94, j’ai fait l’école ici à l’IFSI du CHSD. J’ai fait un an et demi en

pédiatrie et après je suis arrivée en 96 en réanimation. A partir de…je sais plus si c’est 2004

ou 2005, j’ai fait la formation pour devenir infirmière coordinatrice de prélèvements

d’organes. Du coup, je faisais infirmière et je prenais des astreintes pour faire les

prélèvements. A partir de 2008, y’a un post à plein temps qui s’est libéré, enfin qui a été créé

sur l’hôpital pour qu’on mette en place l’activité de prélèvement de corné à la demande de

l’agence de Biomédecine. Du coup je ne fais que ça maintenant dont 90% des prélèvements

sont des cornés. Je donne aussi des cours à l’IFSI, d’aide soignantes et aussi à l’école

d’IBODE à Aubervilliers et puis après je m’occupe de tous les hôpitaux de notre réseau qui ne

font pas du tout l’activité de prélèvement mais qui font du recensement. Donc je me déplace

sur les hôpitaux pour rencontrer les proches et autres.

Combien d’EPP avez-vous réalisé dans votre parcours professionnel ?

Eh bien, c’est la première. C’était une demande surtout des médecins et étant moi détachée et

bien on m’a demandé si je voulais faire partie de l’équipe avec l’infirmière de formation

puisqu’elle n’est pas là tous les jours, donc c’était surtout en complément pour pouvoir faire

les questionnaires, les audits.

Seriez-vous me dire si cette demande venait directement des médecins ou si cette

demande était en lien avec une accréditation en cours et qui serait du coup une

démarche de l’hôpital ?

Alors je pense que c’est une demande des médecins, mais via ce qui doit être fait au niveau de

l’établissement, puisque je crois qu’il y a un certain nombre d’EPP qui doit être fait sur

l’établissement et c’est vrais que c’est le docteur […] qui fait partie du CLIN, vue le nombre

de cathé centraux qui nous revenaient positifs, a dit que ce serait bien qu’on fasse une EPP au

niveau de nos cathé pour voir où on en est et changer nos pratiques parce qu’en plus on s’est

rendu compte que nous, au niveau de nos pratiques et de notre matériel, on est obsolète.

C’était donc une bonne chose…

Pouvez-vous m’expliquer ce qu’est selon vous une EPP ?

C’est, comment dire,… quelque chose qui est mis en route pour évaluer les pratiques sur

vraiment quelque chose de donné dans un service. Donc évaluer les pratiques, évaluer le

matériel et après mettre des actions en place pour justement améliorer quelque chose qui ne va

pas dans le service. Pointer au début ce qui ne va pas, évaluer en fonction de ce qu’on a

vue…pourquoi ça ne va pas et après réajuster nos pratiques et puis encore réévaluer.

Comment les mettez-vous en place dans le service ? Méthodes utilisées et autres

Du coup, nous on a déjà informé le personnel qu’il y allait avoir une EPP sur les cathéters

centraux. Ce qui a été fait en premier, c’est qu’on a distribué à tout le monde, que ce soit

médecin, infirmières, aides-soignantes, le protocole du cathé ; donc aussi bien la pose, le

pansement et l’ablation. Pour que tout le monde ai accès au protocole, et après on s’est basé

sur un nombre d’évaluation, donc 50 poses, 50 pansements à J1 et à 72H et 50 ablations. Du

coup dès qu’il y avait un soin de cathé, alors sauf la nuit bien sûre, moi ou les autres auditeurs

on assistait au soin et on remplissait la grille de critère que nous avions mis en place. Ça a


56

duré un peu plus de 6 mois, ce qui a été le plus rapide c’était les pansements parce que c’est

vrais que c’est quelque chose qui revient souvent. Par contre, là où on a eu du mal, c’était sur

la pose du cathé, par ce qu’on s’est rendu compte que le plus souvent, la pose s’effectue la

nuit. Et les ablations ça été fait plus rapidement mais c’est pareil, on a eu plus de mal à le

finir. Une fois fini, et bien nos questionnaires ont été dépouillé, ont été mis en forme de

pourcentage pour mieux voir ce qui ressortait et donc, une fois cela fait, y’a une présentation

qui a été fait au CLIN, une en réunion de Cadres et donc après y’a un nouveau protocole qui a

été fait à la suite de ça…

Par vous ?

Alors non, ça a été fait par le docteur demandeur de cet audit et par le CLIN, il sera ensuite

validé par le CLIN, avec normalement une proposition de nouveau matériel, pas les cathés

mais les rampes et tubulures. Et surtout, y’aura un changement des antiseptiques puisqu’a

priori y’aura plus du tout d’utilisation de Bétadine, on va passer à la Chlorhexidine.

En amont, le questionnaire a été réalisé comment ?

Alors ça c’est l’infirmière responsable de formation qui s’en est occupée en fonction du

protocole, elle a fait les questions en fonction du protocole en détaillant bien chaque phase.

Nous on l’a testé avant pour déjà bien voir si nous même on comprenait bien les critères et

après on l’a testé sur quelques personnes pour si il était compris ou pas. Par cette étape a été

très rapide, en une semaine quinze jours. On a fait aussi des simulations, parce qu’il y avait

des choses qui semblaient claire et qui en fait ne l’étaient pas et du coup il nous a fallu une

semaine quinze jours pour qu’on réponde de la même façon pour éviter qu’il y ai justement de

l’interprétation.

Comment prévoyez-vous de transmettre ces résultats au sein de l’équipe ?

Alors je sais pas si il y a une réunion qui va être fait ou si ça va être dispatché par personne,

euh… il me semble qu’il devait y avoir une réunion de prévu mais c’est vrai que ça a été un

petit peu chamboulé parce que en parcours de route ma collègue responsable des formations

s’est retrouvée en congé maternité euh donc du coup voilà euh… c’est pour ça que le DR () a

fait le protocole de son côté parce qu’il y avait le CLIN qui poussait derrière pour avoir les

résultats, mais bon je pense que euh enfin j’espère que les résultats vont être…mais est-ce que

ça va être présenté en même temps que le nouveau protocole, c’est possible.

Et ce nouveau protocole, comment devrait-il être mis en place ?

Je ne sais pas, bon c’est vrais qu’il a été validé le mois dernier par le CLIN donc euh, a priori

ça devrait être fait dans peu de temps. Il faut savoir que le matériel va aussi être amené à

changer. A l’heure actuelle on a nos rampes dans des boitiers roses à quatre voies ou on s’est

rendu compte, notamment en faisant les questionnaire, que c’est plus un bouillon de cultures

qu’autre chose parce que cette mousse qui est à l’intérieure n’est jamais humidifié à la

Chlorhexidine, quand t’ouvre les boitiers, il manque la moitié des bouchons, voir tous les

bouchons. Donc, du coup, il existe sur l’hôpital des rampes avec des valves anti-reflux et donc

du coup il n’y aurait plus du tout de bouchon et ces rampes serait laissé comme ça parce que

le boitier c’est pire qu’autre chose, on va donc virer complétement ces boitiers rose et on va

passer sur les valves anti-reflux plutôt que les bouchons.

Quelles sont les difficultés que vous avez rencontrées lors de la mise en place de cet

EPP ?


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On n’a pas eu beaucoup de difficultés parce que euh après on a principalement travaillé avec

les IDE et les AS, et nous étant là tous les jours et bien ce n’était pas si compliqué mais bon

c’était surtout quand les cathé étaient posé la nuit ou la bon on ne pouvait pas les évaluer.

Pour les week-ends, quand la cadre sup était là et bien elle le faisait, par contre bah du coup

c’était vraiment un problème de temps, on était bloqué à ce niveau-là. Sinon, et bien de temps

en temps y’avait des oublis de la part des IDE pour nous signaler qu’il faisait une pose ou

autre de cathé, mais bon était vigilante et on rappelait aux équipes de nous le signaler. Sinon

et bien il n’y a pas eu de difficultés particulières.

Avez-vous pu constater des changements dans les pratiques infirmières depuis cet EPP ?

Bah le problème, c’est que depuis cet EPP, je ne suis pas retournée réévaluer leurs pratiques,

donc a priori je pense que ça serait… on va mettre ça en place quand le nouveau protocole sur

un très court temps, pour voir justement si tout le monde à bien comprit ce nouveau protocole

et comment les gens travail mais je vous avouerais que je ne suis pas retourné vérifier

comment les IDE faisait.

Il y aurait donc réévaluation qui serait prévue ?

Oui, c’est le Dr (chef de pôle) qui demande que quand le nouveau protocole va être mis en

place, va y avoir une phase de réévaluation justement pour s’assurer que tout le monde l’a

bien compris. Nous qui l’avons fait ça semble simple, mais ce n’est pas toujours évident, et

justement pour s’assurer que tout le monde fait de la même façon et de la bonne façon.

Pour conclure :

Et bien je pense que ça peut être que bénéfique, mais maintenant il faut voir ce que cela va

donner quand on va avoir tout mis en place, mais je pense que ça ne peut qu’être qu’une

bonne chose. Effectivement en en discutant autours de nous, on s’est rendu compte que on

était très très en retard par rapport au nouveau matériel, parce que a priori y’a beaucoup de

service sur l’hôpital qui utilisent déjà ses valves anti-reflux. La Chlorhexidine, euh tout le

monde utilise la Chlorhexidine pour faire les pansements alors que nous on est encore à la

Bétadine, donc…euh je pense que ça peut être qu’une bonne chose. Et puis le fait de mettre

quelque chose de nouveau en place, voilà, les gens vont faire attention à leurs pratiques. Alors

c’est vrais que si on ne fait pas attention et si on ne vérifie pas l’évolution des techniques bah

on se retrouve avec on protocole vieux et complètement dépassé et pas au gout du jour si y’a

personne pour demander de revoir ça.


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Pouvez-vous me présentez votre parcours professionnel ?

J’ai eu mon diplôme en novembre 2007, j’ai fait deux moi à la réa de Bichat en réa médicale

et en suite depuis Février 2008 je suis ici en réa.

Combien d’EPP avez-vous réalisé dans votre parcours professionnel ?

Et bien une seule ici.

Pouvez-vous m’expliquer ce qu’est une EPP selon vous ?

En fait, par rapport à un soin particulier on regarde comment tu travail, ta méthode, tes

techniques et après, par rapport à ça on voit si on améliore le protocole qui est mis en place.

C’est pour améliorer le protocole et aussi le soignant et ses pratiques dans le service

En fait, vous partez d’un protocole que vous avez déjà ?

Oui, on part du protocole qu’on a dans le service, on fait nos soins par rapport à celui-ci et

après comme l’évolution des techniques demande de revoir nos pratique, par exemple nous

notre ancien protocole sur les cathéters centraux date de 2002 si je ne dis pas de bêtise. Après

et bien on voit comment on travail, ils évaluent notre travail et ils regardent par rapport aux

infections lié aux cathé centraux, du coup ils évaluaient notre pratique pour pouvoir en suite

améliorer nos pratiques pour limiter les infections nosocomiales et toutes les infections liées

aux cathé centraux.

C’est donc dans le but d’améliorer d’un part le protocole, mais aussi vos pratiques ?

Oui exactement

Qu’est ce qui a amené la mise place de cet EPP, et ce que cela a changé ?

On a revu le protocole qui était en place dans le service, et du coup après les résultats, il y

aura un nouveau protocole qui sera mis dans le service par rapport aux changements de ligne,

pose de cathé, changement de pansement à J1 à 72h, mais apparemment c’est surtout à la pose

qu’ils vont revoir les méthodes car on n’est pas vraiment en norme au niveau de l’asepsie.

Ce protocole est spécifique à la réanimation ?

C’est en fait un protocole de l’établissement qu’on peut retrouver sur l’intranet. Mais c’est

vrais que ce protocole reste spécifique à notre service car y’a que là qu’on pose ces cathé

centraux et si y’a besoin en urgence qu’un autre service pose un cathé central et bien ils

viennent dans notre service pour qu’on le pose dans ce qu’on appelle la salle d’exploration.

Comment avez-vous mis en place dans votre service cette EPP ?

En fait, c’est la cadre sup et les deux autres cadres, l’infirmière qui forme le personnel et la

responsable de coordination des prélèvements d’organes qui nous évaluaient. Et bien en suite,

on sait généralement quand on va devoir poser ou faire un changement de ligne, du coup on

les prévenait pour qu’ils viennent nous évaluer. C’est surtout pour les poses de cathé et

changement de ligne qu’ils venaient et ils nous évaluaient et ils notaient nos pratiques…

Y’avait-il un questionnaire ?

Nan en fait, c’était juste de l’observation avec une grille de critère qu’ils remplissaient.


59

Alors vous n’avez pas encore eu les résultats, …

Nan, on n’a pas encore refait le protocole, on fonctionne toujours avec l’ancien mais par

contre on a des nouveaux cathé qui sont en essai avec un système anti-reflux. Alors dans la

pose et la pratique ça va pas changer grand-chose…si quoique si par ce que dans les

nouveaux y’a tout dedans, alors qu’avant on donnait le champ, tout ça et tout et ça va faire

moins de…

C’est un set en fait ?

Oui c’est ça, et à l’intérieur, y’a les quatre champs, y’a de quoi suturer, compresse et

quasiment tout le nécessaire pour la pose…du coup t’as moins de geste à faire qui favorise les

fautes d’asepsie.

Du coup, vous améliorer vos pratiques et protocole aussi selon l’évolution du matériel ?

Alors oui, mais cela reste un test, car il faut voir si tout le monde aime ce matériel et si ils

trouvent que c’est vraiment utile par rapport au service et nos pratiques.

Entre infirmiers, comment faites-vous pour la transmission de ces nouvelles pratiques ?

Si y’a un changement dans les protocoles par exemple, c’est les cadres qui nous informent et

c’est aussi noté sur les tableaux. Et on a aussi souvent une information de cinq minutes où le

cadre nous appel tous et il nous dit il faut faire ça, ça et ça, même pour les cathé ils nous ont

appelé et ils nous ont dit qu’il y avait un nouveau cathé à l’essai et si par exemple il y a un

changement du protocole de base sur la pose de compresse plus tegaderm on met un méopor

à la place et bien c’est dit et écrit sur le tableau.

Généralement par la suite tout le monde le sait dans l’équipe ?

Après oui c’est transmis, même si tu étais en vacances et bien à ton retour tes collègues

t’informe des changements et ils te disent maintenant pour ça il faut faire comme ça, ça et ça.

Pouvez-vous m’expliquer les difficultés rencontrées lors de la mise en place des EPP, par

vous et au sein de l’équipe ?

Bah en fait, nous dans la foulée on a tellement de soins à faire, on se dépêche de faire nos

soins car on sait jamais ce qui peut nous attendre, si y’a un entrant qui va arriver ou autre que

des fois on oubliait de prévenir nos cadres qu’on avait des changements de ligne, même à la

pose par ce que souvent le problème aussi c’est que les poses se font la nuit donc là y’avait

pas d’évaluateur présent. Du coup la journée ils venaient nous voir et nous relancer pour

qu’on n’oublie pas de les prévenir si y’avait une pose, un changement ou ablation sinon c’est

vrais que dans la précipitation tu fais ton soin rapidement et puis tu oublis.

Et lorsque que vous arriviez à être évalué, y’avait des difficultés ? Vous étiez gêné, ou

aviez-vous le sentiment d’être jugé ?

Euh, non parce que ce sont nos cadre, donc on les connait bien, donc on faisait comme

d’habitude parce que c’est fréquent même en dehors de cette évaluation que les cadres entre

lors de nos soins dans les chambres pour nous donner des infos et du coup on a l’habitude de

faire nos soins un peu comme si on était tous le temps évalué, enfin du coup on stress pas,

notre attitude change pas.

Est-ce que vous constatez des changements sur vos pratiques suite à cet EPP bien que

vous n’ayez pas encore les résultats ?


60

Après ça dépend, par ce que on essaie toujours de faire le maximum pour nous, mais tout

dépend des personnes. Personnellement je ne vois pas d’évolutions mais c’est possible que les

nouveaux IDE ou ceux qui viennent d’un autre hôpital peuvent dire « a tiens moi je ne faisais

pas comme ça ou je n’avais pas encore vue ça » et du coup bah on échange.

Et si par exemple, dans la pose de cathé y’avait un changement de méthode avec un

nouveau protocole qui imposerait des techniques nouvelles et des gestes différents, vous

y verriez une difficulté pour s’adapter ?

Non, a vrais dire, par ce que ici dans le service de réanimation, il y a beaucoup de changement

entre les protocoles, le matériel, le personnel qui change aussi, du coup a force on s’adapte

facilement à ces changements. C’est aussi parce que c’est des soins qu’on fait très souvent, du

coup bah au bout de quelque jours on s’adapte vite aux nouvelles méthodes.

Pour conclure, comment évaluez-vous cet outil en termes de bénéfices/avantages ?

Et bien cette EPP, ça permet de nous même évoluer, de faire moins de faute, de changer nos

pratique qui étaient mauvaise en les identifiant, du coup je trouve que c’est un bon point.

Surtout que souvent on dit « oui bah le cathé il est infecté, ou ça, ça va pas… » Mais savoir le

pourquoi du comment ça apport vraiment de quoi nous améliorer et de quoi avancer.

Donc au-delà de la pratique c’est aussi un outil qui vous amène à réfléchir ?

Oui parce que du coup, bah, je réfléchi a ce que je fais et je me demande si vraiment ce que je

fais c’est bien ou pas et on échange aussi entre nous, par exemple juste avant que vous veniez,

je faisais un soin avec une méthode pour aider un IDE et lui ne faisait pas comme moi, du

coup et bien ça lui a apporté quelque chose et c’est comme ça qu’il faut faire. Ca enrichi nos

pratiques.


61


Je suis diplômée depuis 1992 et je suis entrée en réanimation directement.

Combien d’EPP avez –vous réalisé dans votre parcours professionnel ?

Euh…. 3 ou 4 mais euh c’est tout ressent les EPP, 3 ou 4 mais pas plus.

Pouvez-vous m’expliquer en quelques mots ce qu’est une EPP ?

Evaluation des pratiques professionnelles, haha déjà je sais ça, haha…bah c’est en fait un

outil euh qui va servir à savoir comment on utilise euh… comment on va utiliser un nouveau

produit par exemple un nouveau cathéter, on fait des évaluations…sur la pose, l’entretien,

ensuite euh on voit ou sont les erreurs et ça abouti à un nouveau protocole qui sera suivi dans

le service.

Qu’est ce qui a amené la mise en place de la dernière EPP ?

En fait, on a réalisé ça parce que on a réalisé que les cathé centraux était colonisé que les

entretiens n’étaient pas forcement aux normes parce que à l’ablation et bien les cultures nous

revenaient positive.

Savez-vous qui a commandité cette EPP ?

Ouai c’est les médecins et cadre du service qui lors d’une réunion de concertation nous ont

justement proposé de travailler sur les cathés.

Comment les avez-vous mis en place ?

Sur celui-ci c’est le médecin qui a rédigé donc l’EPP a savoir ce qu’elle voulait qu’on fasse,

déjà a la pose, euh ensuite l’entretien, le changement de boitier de rampe et de tubulure, donc

elle a fait un papier que j’ai lue et proposé deux ou trois truc et voilà en suite le groupe

responsable de la réalisation de cet EPP a soumis ce protocole à l’équipe qu’a donné aussi son

avis les retour ont été fait au docteur responsable du pôle, et en fait ça en est là pour le

moment. On n’a pas encore les résultats. Donc du coup, bah le nouveau protocole n’est pas

encore en cour dans le service.

Vous souvenez vous d’une autre EPP que vous avez réalisé dans le service ?

Une autre EPP était également sur les cathé centraux, ou là il y avait un cadre qui venait nous

voir pour s’assurer et voir si on connaissait et appliquait bien le protocole du service. En fait

on s’est rendu compte qu’on ne faisait pas tous la même chose, et donc c’est pour ça qu’a été

mis en place ce dernier EPP pour la mise en place du nouveau protocole.

Les résultats, comment vous ont-ils été retransmis, du moins ceux de l’avant dernière

EPP ?

Bah c’est un peu le problème car on n’a pas toujours des résultats, donc bon on n’a pas

tellement eu de retour. C’est plutôt les infirmiers qui ont participé à la mise en place du

dernier EPP qui s’en ont occupé et nous et bien on n’a pas eu de retour. C’est un peu

dommage parce qu’on travaille sur un truc et on n’a pas d’aboutissement c’est que du coup ce

n’est pas très motivant, mais bon là j’espère qu’avec le docteur responsable du pôle sur le

nouvel EPP on aura un retour.

Sur la mise en place des EPP, quelles furent les difficultés rencontrées ?


62

Bah euh, les difficultés c’est que dans le service on n’aime pas le changement, donc quand il y

a un changement de protocole ça créé toujours des longues discussions sur des choses où les

gens ne sont pas d’accord, et ne voient pas pourquoi on changerait nos habitudes et c’est ça en

fait qui est vachement dure euh dans un service c’est de faire changer les habitudes. Mais

justement sur la dernière EPP qu’on vient de faire, les habitudes vont changer parce que de la

Bétadine on va passer à la Chlorhexidine, nos tubulures pour l’alimentation parentérale on les

changera toute les 24h alors que là c’est toute les 72h, donc ça va apporter un peu de travail

en plus et ça aussi ça fait peur. Voilà, sinon par contre au niveau travail sur l’outil, en général

ça se passe bien et les gens sont motivés de bonne volonté pour participer mais dès qu’il est

fait pour le mettre en place c’est là où c’est dure.

Ce n’est pas tant l’évaluation qui pose des soucis si je comprends bien ?

Ouai, ce n’est pas tant l’évaluation, c’est la mettre en pratique et ça c’est euh difficile ouai.

Avez-vous pu constater des changements dans les pratiques bien que le dernier

protocole ne soit pas encore en place ?

Euh, oui non ce n’ai pas le but de garder ses habitudes, donc c’est long euh le changement

c’est vachement long mais on essaie de respecter euh, mais c’est un peu difficile.

Mais, après avoir réalisé ses soins autours du cathé en technique en suivant bien le

protocole proposé, pensez-vous que par la suite le personnel suit ces nouvelles

propositions de pratique ?

Je pense qu’il vous le suivre parce que ils l’ont fait, ils ont participé à cette élaboration, ils

voient que finalement y’a un sens car voilà nos cathé revenaient colonisé, donc en effet c’est

qu’on ne travaillait pas bien. Donc faut que tout le monde suive ce nouveau protocole pour

justement éviter ce risque d’infection et faut qu’on change nos habitudes. Par exemple, avant

on voyait des réfections de pansements de cathé centraux sans champs stérile et maintenant

tous ceux que je vois dans le service, tous le personnel met un champ stérile, donc ça apporte

quand même des choses, mais c’est vrais que c’est long.

Pensez-vous que la mise en place d’EPP entre infirmier et non forcement à la demande

du chef de service ou de pole serait possible ?

Bah le problème c’est que ça a déjà été mis en place, on se retrouvait en petit groupe, ceux qui

voulait par exemple travailler sur les cathé centraux ou artériel, ou sur la pose de sonde

urinaire, on se retrouvait en petit groupe et euh les gens étaient d’accord pour travailler

dessus, mais le problème c’est que c’était pendant nos jours de repos et bah du coup les gens

ne venaient pas forcement et c’était vachement difficile pour les motiver. Mais euh, je trouve

ça vachement intéressant de lire un protocole, de voir si tout le monde le connait bien et de

voir s’il y a des choses à changer ou à réactualiser. Le chef de service a essayé de mettre ça en

place le mardi après-midi pendant la réunion de service, il relisait un protocole pour déjà nous

remettre en tête les protocoles et voir si on avait des propositions à faire, mais encore une fois

le temps et aussi y’a un problème avec les protocoles, c’est qu’ils sont d’une part pas très bien

classé et surtout y’a personne pour vraiment s’en occuper. Donc c’est un peu l’enfer. Mais

bon, j’ai entendu dire qu’il y aurait un projet de mettre les protocoles sur la bases

informatiques, donc du coup tu pourras directement les consulter de la chambre si t’as un

doute sur la marche à suivre, donc ça c’est bien.

Pour conclure, comment évaluez-vous l’EPP ?


63

Et bien je pense qu’on y échappera pas et que c’est bien, enfin il faut absolument en faire pour

qu’on fasse tous la même chose et qu’on ait une ligne de conduite surtout en sachant que c’est

un outil qui est fait pour le patient donc bon, c’est bien. Mais ce n’est pas encore connu de

tous encore, donc on verra avec le temps si c’est bien perçu de tous.


64

Annexe IV : Outil d’analyse de l’enquête

Cf document joint : tableauq1 (2)