LES PLAIES CHRONIQUES du sujet âgé

Plaies chroniques en fin de vie

Définitions et prévalence d’une plaie chronique en fin de vie

• Définition de la HAS - une plaie est considérée comme chronique après 4 à 6 semaines d’évolution – Exemples : escarre, ulcère de jambe (artériel, veineux, mixte), mal

perforant plantaire, plaies tumorales

• Définition de C. Chrisman* – une plaie chronique est la conséquence d’une pathologie abrégeant la durée de vie et qui altère la capacité de cicatrisation malgré un traitement optimal *Chrisman C. Care of chronic wounds in pallliative care and end of live patients Int Wound Manage J 2010;7(4)214-35

• Peu d’études de prévalence et souvent partielles bien que situation très fréquente

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Quelle prise en charge?

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CICATRISATION • Protocole bien codifié à

appliquer – Nutrition, hydratation – Soins locaux (détersion,

etc.)

Fin de vie = Qualité de Vie

PLUS DE DÉMARCHE CURATIVE

• Accepter la prise en charge palliative

• Accompagner la personne

Plaie chronique Situation paradoxale

OBJECTIF Curat i f Pa l l iat i f Terminal

Quel est l’objectif de prise en charge de cette plaie chronique?

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Cicatrisation de la plaie

Prévenir les complications - Infectieuses - Hémorragiques - Détersion à poursuivre? - Amputation? Prévenir les symptômes inconfortables Prévenir l’apparition d’autres escarres

Soins de confort uniquement

Évaluer pour définir une prise en charge réaliste

• Évaluation pronostique: tenter d’estimer l’espérance de vie – En unité de soins palliatifs (Palliative Perfomance Scale - PPS, Échelle

de Balducci, etc.) – En gériatrie: évaluation gériatrique standardisée – Évaluation du potentiel de cicatrisation (PUSH Score, par ex.) – Évaluation du risque d’escarre (échelle de Braden, échelle de Norton,

etc.) – Évaluation de la qualité de vie

• Réflexion éthique permanente en équipe incluant le patient et sa famille – Principes de compétence, d’autonomie, de proportionnalité et de

futilité

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Les soins locaux et la gestion des symptômes

SPECIAL Moyen mnémotechnique de l’USP Calvary Hospital N.Y.*

• Stabiliser la plaie • Prévenir l’apparition de nouvelles plaies • Éliminer les odeurs • Contrôler la douleur • Infection à éviter ou à contrôler • Absorber l’exsudat par pansement adapté • Limiter la fréquence des pansements

*Alvarez OM, Kalinski C, Nusbaum J and col. Palliat Med 2007;10(5): 1161-89

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Abandonner l’objectif de cicatrisation complète n’est pas renoncer à l’amélioration ou la stabilisation de la plaie

Prévention de l’escarre

• Hygiène – Privilégier un savon surgras, éviter la macération, appliquer une crème

barrière de protection pour éviter les dermites liées à l’incontinence • Installation

– Mise au fauteuil sur des temps courts si encore possible (coussin viscoélastique)

– Au lit (matelas à air dynamique si possible, à mémoire de forme) • Position en décubitus latéral à 30° si possible et cales de positionnement • Décharge talonnière (botte, coussin mémoire de forme +++ si AOMI) • Mobilisation /2 heures si possible (métastases osseuses?) • Effleurage des talons et du sacrum

• Prévention systématique des douleurs induites par la mobilisation 7

Lutte contre les nombreux facteurs de risque intrinsèques afin d’éviter l’apparition d’escarres et limiter leur évolution

Éliminer les odeurs

• Nettoyage minutieux au sérum physiologique ou à l’eau (soin propre) • Détersion mécanique de la nécrose si possible (au ciseau, au bistouri), en

tenant compte du risque de saignement et après bilan artériel • Application locale de métronidazole (gel, émulsion, crème, solution IV)

– Éventuelle prescription par voie générale associée (8-10 j) • Pansements au charbon superposés, de pansements à l’argent

(bactéricide), de Sulfadiazine + Nitrate de Cérium* • Traitement chirurgical parfois indiqué (à discuter au cas par cas) • Assainissement de la pièce (aération, purificateur d’air, absorbant

d’odeurs, etc.)

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Les odeurs sont source de gène et de répulsion pour le patient, sa famille, voire les soignants

Elles sont dues à la présence de tissus nécrosés, colonisés par des germes anaérobies

Soulager la douleur

• Prévenir les douleurs induites après évaluation – Morphiniques de courte durée d’action en interdose – Topiques locaux (hors AMM), mais seulement anesthésie de surface – Mélange de morphine ou de benzamide à un hydrogel du fait de la

prolongation de l’anesthésie 1 à 2 h après le soin, préconisé par l’EPUAP (European pressure ulcer advisory panel)

– MEOPA, sédation consciente et actions antalgique et anxiolytique – Midazolam (voie SC), sédation pendant 2h à 3h – Si nécessaire, indication éventuelle d’une anesthésie générale

ponctuelle, bloc crural ? – Association à des thérapeutiques non médicamenteuses (hypno-

analgésie, relaxation, musicologie, etc.) – Choix d’un pansement indolore au retrait

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Soulager la souffrance morale

• Prendre en compte la souffrance morale du patient, de sa famille, de l’équipe – Être à l’écoute – Expliquer le soin, partager l’objectif du moment – Savoir faire appel au psychologue, si possible

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Infection

• Prévention par détersion de la nécrose si possible – En tenant compte du risque de saignement et après bilan artériel

• Application de povidone iodée (antiseptique topique) – Sur gangrène sèche ou humide

• Pas de pansement occlusif (risque d’infection majoré) • Pansement à l’argent • En cas d’abcès, mise à plat sous anesthésie locale ou MEOPA • Antibiothérapie générale après prélèvement si indiquée

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Signes faisant suspecter une infection Berges inflammatoires, élargissement de la plaie, tissu friable, saignement au contact, augmentation du volume d’exsudat, odeur nauséabonde

Saignements

• Pansements – Alginates – Si insuffisants, pansements hémostatiques (Surgicel®, Pangen®)

• En cas d’hémorragie, adrénaline diluée au 1/10 par du sérum physiologique

• Indication éventuelle d’un traitement par radiothérapie 12

Saignements très fréquents en cas de plaie tumorale

Absorber l’exsudat

• Utiliser un ou plusieurs pansements primaires absorbants : mousse < alginate < fibres à haut pouvoir d’absorption

• Associer si besoin un pansement secondaire : compresse absorbante ou super-absorbante

• Utiliser des protecteurs cutanés à base de silicone, oxyde de zinc, calamine, etc.

• Réhydratation si nécessaire 13

L’exsudat libère des protéines de type protéases et protéinases délétères pour la peau péri-lésionnelle. Il accroit les douleurs, augmente le risque de dermite irritative, de prolifération bactérienne, de candidose

Au stade terminal

• Limiter la fréquence de réalisation des pansements

• Pas d’obstination déraisonnable: – Privilégier les soins de confort – Favoriser une installation confortable de la

personne plutôt que plus que la mobilisation

• Atténuer la dyspnée, l’hypoxie, l’angoisse, etc.

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Escarre de Kennedy

En USP, dans 55,6% des cas, escarres de stade 1 et 2 dans les 6 derniers jours par défaillance multi-viscérale*. L’escarre de Kennedy annonce l’agonie. * Hendrichova I, Castelli M, Mastroianni C, et al. Pressure ulcers in cancer palliative care patients. Palliat Med 2010 ; 24 : 669-73

Conclusion

• La prise en charge d’une personne porteuse d’une plaie chronique est globale. Elle nécessite plus que jamais de ne pas dissocier l’être humain de sa plaie.

• Les grands principes éthiques s’appliquent aussi à la personne présentant une plaie chronique en situation palliative – Principe de compétence, qui implique par exemple de ne pas faire de

détersion d’une nécrose du talon sans bilan artériel – Principe d’autonomie, qui donne droit à l’information et au

consentement – Principe d’humanité, qui implique notamment d’évaluer et traiter

toutes les formes de douleur – Principe de proportionnalité, c’est-à-dire pas d’obstination

déraisonnable mais pas de renoncement prématuré

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