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J Chir 2005,142, N°1 • © Masson, Paris, 2005

Revue de presse

B. Dousset 1, Ph. de Mestier 2, C. Vons 3

1. Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Cochin – Paris.e-mail : bertrand.dousset@cch.ap-hp.fr2. Unité de Chirurgie Générale et digestive, Hôpital des Peupliers – Paris.e-mail : ph.demestier@attglobal.net3. Service de Chirurgie, Hôpital Antoine Béclère – Clamart.e-mail : corinne.vons@abc.ap-hp.fr

Réduction du temps de travail des internes et erreurs médicales graves en unité de soins intensifs : résultats d’une étude contrôlée

C.P. Landrignan, J.M. Rothschild, J.W. Cronin, R. Kaus-hal, E. Burdick, J.T. Katz, C.M. Lilly, P.H. Stone, S.W. Loc-kley, D.W. Bates, C.A. CzeislerEffect of reducing interns’ work hours on seriousmedical errors in intensive care units

N Engl J Med 2004;351:1838-1848.

Les internes des hôpitaux sont classiquement les médecins quitravaillent le plus d’heures d’affilée, en raison de leurs gardesdans les unités de chirurgie, de soins intensifs ou d’anesthésie-réanimation. Pour évaluer les effets de la privation de sommeilsur l’incidence des erreurs médicales graves des internes, lesauteurs ont mené une étude contrôlée un an, dans deux unitésde soins intensifs (USI) d’un important hôpital de Boston. Lesinternes qui avaient donné leur consentement étaient tirés ausort pour avoir alternativement dans chaque USI, 2 types d’em-ploi du temps : traditionnel (ETT) (3 internes nécessaires, tra-vail continu pendant 34 heures, avec un total de 77 à 81 heurespar semaine), ou emploi du temps modifié (ETM) (4 internesnécessaires, travail continu pendant 16 heures, avec un total de60 à 63 heures par semaine). L’évaluation a été réalisée entemps réel et par une analyse différée en aveugle. La fréquencedes erreurs médicales graves par journée-patient a été évaluéeet comparée pour les deux emplois du temps. Les effectifs né-cessaires ont été calculés pour montrer une différence de 16 %.L’étude a porté sur 2 203 journées-patient, 1 294 avec un ETTet 909 avec un ETM (634 admissions et 5 888 heures d’obser-vation directe des internes). La durée d’hospitalisation, la mor-talité et la morbidité, pendant cette période, n’ont pas été sta-tistiquement différentes que les internes aient un ETT ou unETM. Globalement, (internes – 1

re

année de spécialité – et ré-sidents – 2

e

et 3

e

année de spécialité –) les erreurs médicalesgraves pendant les périodes d’ETT ont été plus fréquentes quependant l’ETM (+ 22 % ; P < 0,001). Mais ce sont les erreursmédicales graves, interceptées, qui ont été plus fréquentes pen-dant l’ETT que pendant l’ETM (37,2 % ; P < 0,001) et pas les

erreurs graves, non interceptées, ou les évènements graves évi-tables. Concernant uniquement les internes, les erreurs médi-cales graves pendant les périodes d’ETT ont été plus fréquen-tes que pendant l’ETM (+ 35,9 % ; P < 0,001), incluant unsurcroît important d’erreurs médicales graves non interceptées(+ 56,6 %, P < 0,0001). Les internes ont fait plus d’erreurs deprescription (+ 20,8 %) et plus d’erreurs de diagnostic (x 5,6),mais pas plus d’erreurs de procédures.Les auteurs concluent qu’une réduction du temps de travail desinternes diminue leurs erreurs.

Commentaires

1) Cette étude contrôlée, très importante, représente le pre-mier travail randomisé, méthodologiquement très solide, quiévalue de façon fiable les risques du travail excessif continu.L’interprétation des résultats de cette étude est peucontestable : le travail continu prolongé, avec privation de som-meil, augmente le risque d’erreurs médicales et doit faire mo-difier les pratiques. Elle ne doit pas conduire à une interpréta-tion abusive, conduisant à réduire de façon excessive le tempsde formation des internes. En effet, l’introduction du reposcompensatoire, après les gardes dans nos hôpitaux, ne doit pasconduire à l’éloignement des internes de leur site de formation,ni altérer la continuité des soins, même s’il parait de plus enplus évident qu’il faut leur interdire les responsabilité d’actesde soins ou de prescription [1].2) La plupart du temps, les erreurs ont été interceptées et ontété sans conséquence significative pour les malades…3) Les horaires des internes dans cette étude sont bien pluscontraignants que ceux actuellement en cours en France. Ainsi,la démarche des auteurs est de réduire les périodes de présencesimultanée de plusieurs internes et par exemple leurs journéestype vont de 9 h à 22 h puis de 21 h à 13 h, en gardant desplages horaires de chevauchement entres les internes et les ré-sidents qui se relaient Ils insistent sur l’importance d’une trans-mission écrite pour la qualité de la continuité des soins et laprévention des erreurs médicales.

Mots-clés :

Divers. Prophylaxie. Erreur médicale. Temps de travail.Étude contrôlée.

1. J Chir 2004;141:185-190.

Duodénopancréatectomie céphalique avec ou sans conservation pylorique : résultats d’une étude contrôlée

K.T.C. Tran, H.G. Smeenk, C.H.J. Van Eijck, G. Kazemier,W.C. Hop, J.W.G. Greve, O.T. Terpstra, J.A. Zijlstra,P. Klinkert, H. Jeekel

Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy ver-sus standard Whipple procedure : a prospective ran-domized multicenter analysis of 170 patients withpancreatic and periampullary tumors

Ann Surg 2004;240:738-745.

Les auteurs rapportent les résultats d’une étude multicentriquerandomisée comparant la duodénopancréatectomie céphali-

que, sans (DPC), ou avec conservation pylorique (DPCCP).Cette dernière a été suspectée d’augmenter la fréquence de lagastroparésie postopératoire et de diminuer le caractère radicalde l’exérèse.Les critères majeurs de jugements incluaient les pertes sangui-nes, la durée opératoire et la durée d’hospitalisation. Les critèressecondaires incluaient le taux de gastroparésie et la survie. Lecalcul des effectifs fondé sur les critères majeurs (diminution de30 % des pertes sanguines et de 20 % de la durée opératoireaprès DPCCP), avec une erreur

de 5 % et une erreur

de5 % exigeait au mois 65 malades dans chaque groupe. Centsoixante dix malades ont été inclus entre 1992 et 2000, 87 tirésau sort dans le groupe DPCCP, et 83 dans le groupe DPC. Latechnique chirurgicale était le montage de Child dans le groupeDPC [1] et la technique standard pour la DPCCP [2]. Tous lesmalades ont reçu 3 x 100

g d’octréotide pendant 7 jours. Lesdeux groupes étaient comparables pour l’ensemble des données

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démographiques, et anatomopathologiques. Pour l’étude de lasurvie, 29 malades, porteurs de tumeurs bénignes (14 dans legroupe DPC et 15 dans le groupe DPCCP) ont été exclus. Lestaux de fistule pancréatique (14

versus

13 %), d’abcès intra-ab-dominaux (10

versus

10 %) de réintervention (19

versus

15 %) etde mortalité (7

versus

3 %) n’étaient pas significativement diffé-rents entre DPC et DPCCP. Les pertes sanguines médianes (2

versus

2 culots globulaires), la durée d’aspiration gastrique (5

ver-sus

6 jours), le délai de réalimentation normale (10

versus

10 jours), le taux de gastroparésie (23

versus

22 %), la duréed’hospitalisation (20

versus

18 jours), la perte médiane de poids(8

versus

13,5 kg) n’étaient pas significativement différents entreDPC et DPCCP. Le taux de marges positives était de 17 %après DPC et de 26 % après DPCCP (P = 0,23). Le taux de sur-vie et de survie sans récidive à 5 ans, la survie médiane n’étaientpas significativement différentes entre les deux groupes.Les auteurs concluent que la DPCCP et la DPC ont une duréeopératoire, des pertes sanguines, une durée d’hospitalisation untaux de complications, un taux de gastroparésie et de mortalitécomparables. Les survies globale et sans récidive pour les adé-nocarcinomes pancréatiques et pour les tumeurs périampullai-res n’étaient pas influencées par la technique opératoire.

Commentaires

1) Étude sérieuse, la première de cette ampleur sur la techni-que de préservation pylorique, dont on peut cependant criti-

quer la méthode utilisée pour le calcul d’effectifs, fondée sur ladifférence attendue sur les pertes sanguines et la durée opéra-toire. Deux études randomisées antérieures ont comparé DPCet DPCCP avec des effectifs insuffisants [3, 4] sans différencefranche entre les deux techniques, la première étude trouvantplus de gastroparésie après DPCCP [3], la seconde notant unedurée opératoire plus courte et moins de pertes sanguines aprèsDPCCP [4].2) Les résultats de cette étude indiquent clairement que lesdeux techniques ne sont pas différentes pour le traitementchirurgical du cancer pancréatique et péri-ampullaire, mêmesi les taux rapportés de complication et de mortalité semblentplus élevés que ceux rapportés par des centres experts. Peut-être faut-il y voir l’influence du caractère multicentrique del’étude.3) Aucun avantage n’a été en revanche observé en faveur de laDPCCP, qu’il s’agisse de l’avantage nutritionnel ou de la fonc-tion pancréatique.

Mots-clés :

Pancréas. Traitement. Cancer. Duodénopancréatectomiecéphalique. Préservation pylorique. Étude contrôlée.

1. J Chir 2000;137:22-27.2. J Chir 1999;136:198-204.3. Br J Surg 1999; 8:603-607.4. J Gastrointest Surg 2000;4:443-452.

Radiochimiothérapie pré-opératoire versus postopératoire dans le cancer du rectum : résultats d’une étude contrôlée

R. Sauer, H. Becker, W. Hohenberger, C. Rödel, C. Witte-kind, R. Fietkau, P. Martus, J. Tschmelitsch, E. Hager,C.F. Hess, J.H. Karstens, T. Liersch, H. Schmidberger,R. Raabfor the German Rectal

Preoperative versus Postoperative Chemoradiothe-rapy for Rectal Cancer.

N Engl J Med 2004;351:1731-1740

Le bénéfice de la radiochimiothérapie (RCT) postopératoiresur la survie des malades opérés d’un cancer du rectum a étémontré pour les tumeurs de stade T3 ou T4 ou N+ [1]. Plusrécemment, l’efficacité de la radiothérapie pré-opératoire as-sociée à l’exérèse complète du mésorectum a surtout étéévaluée : son efficacité pour réduire le risque de récidive loco-régionale a été prouvée, mais son effet pour améliorer la survien’est pas clairement établi [2-4]. Les auteurs ont voulu compa-rer les résultats sur la survie de la RCT pré-opératoire à ceuxde la RCT postopératoire.Entre février 1995 et septembre 2002, 799 malades porteursd’un adénocarcinome du rectum T3 ou T4 ou N+, ont étéinclus dans une étude contrôlée. L’effectif a été calculé pourmontrer une différence de survie actuarielle à 5 ans de 10 %avec une erreur

de 5 %, une erreur

de 20 % (puissancede 80 %) et un taux de perdus de vue de 15 %. La RTC con-sistait en une irradiation de 50,4 grays (en 28 fractions de1,8 grays), 5 jours par semaine, associé à la perfusion conco-mitante continue sur 120 heures de 5FU (1 g/m

2

), pendant la1

re

et la 5

e

semaine. La RCT précédait de 6 semaines l’exérèsedu rectum (avec exérèse complète du mésorectum) dans legroupe pré-opératoire. Les 2 groupes avaient en plus 4 cyclesde chimiothérapie postopératoire de 5FU toutes les quatresemaines.Les résultats de 415 malades (sur 421 malades tirés au sortRCT pré-opératoire) et de 384 malades (sur 402 tirés au sortRCT postopératoire) ont été analysés en intention de trai-

ter. Dans le groupe RCT pré-opératoire, 399 malades l’ontvraiment reçue, et dans le groupe RCT postopératoire,237 malades l’ont vraiment reçue. En effet, dans le groupeRCT postopératoire, la RCT n’a pas été réalisée car :1) l’analyse histologique du cancer réséqué a montré que71 malades (18 %) avaient en réalité un cancer de stade I et ;2) l’intervention a découvert des métastases chez 39 malades(10 %). Il y a eu, aussi, 49 violations de protocole (13 %)dans le groupe RCT postopératoire

versus

15 (4 %) dans legroupe RCT préopératoire.Parmi les 194 malades dont les tumeurs avaient été jugéescomme devant requérir une amputation abdominopérinéaleavant randomisation, il y a eu plus d’interventions préservantle sphincter dans le groupe RCT pré-opératoire (39 %) quedans le groupe postopératoire (19 %, P = 0,004). La survieglobale actuarielle à 5 ans a été non différente dans les deuxgroupes (76 et 74 % ; P = 0,8). Mais la survenue actuarielle à5 ans d’une récidive locale a été moins fréquente chez les ma-lades du groupe RCT pré-opératoire, que chez les maladesRCT postopératoire (6 %

versus

13 % ; P = 0,006). Une toxi-cité aiguë de grade 3 ou 4 a été observée chez 27 % des ma-lades du groupe RCT pré-opératoire versus 40 % des maladesdu groupe postopératoire (P = 0,001). Une toxicité grave àlong terme a été observée chez 14 % des malades du groupeRCT pré-opératoire versus 24 % du groupe RCT postopéra-toire (P = 0,01)Les auteurs concluent que la radiochimiothérapie pré-opé-ratoire n’améliore pas la survie comparativement à la radio-chimiothérapie postopératoire, mais représente le traite-ment de choix en raison d’une meilleure compliance autraitement, d’un meilleur contrôle local de la maladie, d’unetoxicité plus faible et d’un taux plus élevé de conservationsphinctérienne.

Commentaires

1) Cette étude, dont la méthodologie est peu contestable(calcul des effectifs, analyse en intention de traiter), montreque les résultats sont meilleurs après RCT pré-opératoirequ’après RCT postopératoire dans le traitement chirurgicaldes cancers avancés du rectum. Elle permet de réduire le stade