Dysplasie bronchopulmonaire

Bruno PiedboeufNéonatalogisteProfesseur agrégé de pédiatrie

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Plan du cours

• Définition• Facteurs de risque• Physiopathologie• Traitement

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Définition classique

• Détresse respiratoire néonatale• Symptômes respiratoires• Anomalies radiologiques• Oxygénodépendance à 28 j • Oxygénodépendance à 36 sem d’âge postnatal

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Nouvelle définition

• Nouveau-né avec ou sans détresse respiratoire néonatale

• Symptômes respiratoires• Anomalies radiologiques• Oxygénodépendance à 36 sem d’âge postnatal

et/ou 28 j

• Oxymétrie afin de déterminer les besoins O2

• Degré de sévérité (léger, modéré, sévère)

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Conséquence des définitions

• O2 continu durant les 28 premiers jours de vie: 6%

• O2 à 28 jours de vie: 57%

• O2 > 28 jours durant l’hospitalisation: 47%

• O2 > 84 jours durant l’hospitalisation: 11%

• O2 à 36 semaines d’âge corrigé: 25%

• O2 à 36 semaines d’âge corrigé et > 28 jours : 23%

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Facteurs de risque

* Prématurité* Poids à la naissance• Sévérité de la MMH

• Ventilation mécanique

• PCO2 < 45

• Oxygène• Pneumothorax, emphysème interstitiel

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Facteurs de risque

• Canal artériel, surcharge• Effet paradoxal de l’indométhacine

• Chorioamionite• Infection• sexe• Caucasien

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Facteurs de risque

• Génétique• Maturation pulmonaire• Étude des jumeaux

• Dizygote: risque relatif 1.4x• Monozygote: risque relatif 4x ( 25 à 40%)

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Physiopathologie classique

• Zone d’atélectasie et d’hyperinflation• Lésions sévères des voies aériennes• Hyperplasie des muscles des voies aériennes• Fibroprolifération extensive• Hypertension pulmonaire• Diminution de la surface alvéolaire

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Physiopathologie classique

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Physiopathologie révisée New BPD

• Moins d’alvéole, architecture pulmonaire simplifiée

• Défaut de l’alvéolarisation• Diminution de la microvascularisation

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Physiopathologie révisée New BPD: implication

• Tous les prématurés et les bébés à terme ventilés auront un développement pulmonaire perturbé

• Implication à long terme• Piège des fonctions pulmonaires• Ventilation vs perfusion

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Physiopathologierôle des cappilaires

• Rôle important des capillaires durant l’alvéolarisation

• Rôle de VEGF dans la croissance vasculaire

• Régulation de VEGF par l’O2

Gaultier C., Lung Development, 1999

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PhysiopathologieVEGF

• Rats nouveau-nés exposés à l’O2

• Rôle protecteur de VEGF• Souris transgéniques surexprimant VEGF au

niveau pulmonaire• Rôle délétère d’une surexpression

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PhysiopathologieVitamine A

• Vit A atténue les effet de l’O2 chez le rat nouveau-né

• Vit A réduit le déficit d’alvéolarisation chez l’agneau ventilé

• Ac rétinoïque induit une régénération alvéolaire dans des modèles animaux adultes

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PhysiopathologieVitamine A

• Vit A et BPD• Niveau sanguin bas chez les NN qui développeront une BPD

• Supplémentation de vit A• Effets controversés• Dernière étude: 5000 UI 3x/semaine pour 4 semaines chez ELBW

• Incidence de BPD ou décès 62% à 55% (RR 0,89; IC 0,80-0,99)

• 25% des bébés supplémentés avaient des taux sériques insuffisants: problème de transport

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PhysiopathologieVentilation

• Effets néfastes des gros volumes et des trop petits volumes

• Effets controversés• Ventilation haute fréquence• Hypercapnie permissive• Ventilation assistée (SIMV)• Volume garanti• Ventilation assistée proportionnelle

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Traitement

• Nutrition• Oxygénothérapie

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TraitementsDiurétiques

• Furosémide• Améliore compliance pulmonaire• Diminue résistance des voies aériennes• Effet diurétique immédiat et retardé• Effets secondaires: pertes Na,K,Cl, néphrotoxicité, alcalose métabolique, hypercalciurie, phosphaturie, ostéopénie, ototoxicité

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TraitementsDiurétiques

• Thiazide et Spironolactone• Améliore compliance pulmonaire• Réduit l’utilisation du furosémide• Chez les patients intubés, moins d’échec d’extubation

• Hyponatrémie • Effet à long terme

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TraitementsBronchodilatateurs

• Salbutamol• pas d’effet sur la mortalité• pas d’effet sur la durée de support ventilatoire ou le besoin en oxygène

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TraitementsCorticostéroïdes systémiques

• Corticostéroïdes systémiques < 96 h postnatal:• Extubation plus précoce• Diminue risque DBP à 28 jours et 36 semaines

• Diminue la mortalité et DBP à 28 j• Diminue le canal artériel et air leak syndrome

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TraitementsCorticostéroïdes systémiques

• Corticostéroïdes systémiques < 96 h postnatal (suite):

• Augmente le risque de perforation intestinale, saignement digestif, hyperglycémie, HTA

• Augmente le risque de paralysie cérébrale, d’examen neurologique anormale, retard développement

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TraitementsCorticostéroïdes systémiques

• Corticostéroïdes systémiques 7-14 jours postnatal

• Diminue la mortalité à 28 j• Diminue DBP à 28 j et 36 sem• Extubation plus précoce• Diminue le recours à la dexaméthasone ultérieurement

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TraitementsCorticostéroïdes systémiques

• Corticostéroïdes systémiques 7-14 jours postnatal: effets secondaires notés:

• HTA, hyperglycémie, saignement g-i, cardiomyopathie hypertrophique, infection

• Effets neurologiques à long terme

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TraitementsCorticostéroïdes systémiques

• Corticostéroïdes systémiques > 3 sem postnatal:

• Aucun effet sur la mortalité• Diminue l’échec d’extubation 7-28 j• Diminue le recours à la dexaméthasone ultérieurement

• Diminue DBP 36 sem• Diminue l’oxygénothérapie à domicile

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TraitementsCorticostéroïdes systémiques

• Corticostéroïdes systémiques > 3 sem postnatal: effets secondaires notés:

• Hyperglycémie, glycosurie, HTA• Rétinopathie du préma• Risque de paralysie cérébrale et anomalie à l’examen neurologique

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TraitementsCorticostéroïdes systémiques

• Méta analyse• Pas d’effet sur la diminution de la mortalité• Augmentation des séquelles neurodéveloppementales (1 cas de paralysie cérébrale de plus pour 6 enfants traités)

• Pas de données pour des traitements très courts

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TraitementsCorticostéroïdes inhalés

• Prévention DBP (< 2 sem vie)• Aucun effet sur DBP à 28 j ou 36 sem• Aucun effet sur la mortalité• Réduction du besoin de stéroïdes systémiques(RR 0,78 IC 0,62-0,99)

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TraitementsCorticostéroïdes inhalés: étude

Fluticasone Inhalation in Moderate Cases of Bronchopulmonary Dysplasia

Marc-André Dugas, Diep Nguyen, Lyne Frenette, Christian Lachance, Odette St-Onge, Annie Fougères, Sylvie

Bélanger, Georges Caouette, Eric Proulx, Marie-Claude Racine, and Bruno Piedboeuf

Pediatric on line 2005

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TraitementsCorticostéroïdes inhalés: étude

• Étude randomisée, prospective, à double insus• N= 32 patients• Critères d’inclusion:

• Prématuré < ou = 32 sem. d’âge gestationnel

• Âge postnatal 28-60 jours• FiO2 > ou = 25 % pour une saturation 88-92%

• PCO2> ou = 45 Torr• Radiographie pulmonaire compatible avec DBP

• Hb > ou = 110

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TraitementsCorticostéroïdes inhalés: étude

• Critères d’exclusion:• Cardiopathie congénitale• Sepsis ou pneumonie• HTA• Insuffisance rénale• Stéroïdes < 5j avant inclusion• Diurétiques < 3j• Glycémie > ou = 8• FiO2> ou = 40% si extubé• FiO2 > ou = 30% si intubé

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TraitementsCorticostéroïdes inhalés: étude

• Placebo vs Fluticasone:• 125 ug BID x 3 sem puis die pour 1 sem chez les 500-1200g

• 250 ug BID x 3 sem puis 125 ug pour 1 sem chez les plus de 1200g

• via aérochambre

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TraitementsCorticostéroïdes inhalés: étude

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TraitementsCorticostéroïdes inhalés: étude

0 7 14 21 280

20

40

60

80

100Placebo

FP

Study Days

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TraitementsCorticostéroïdes inhalés: étude

Outcome Enrollment 28 days

Characteristic Placebo Fluticasone p value Placebo Fluticasone p value

Weight (g) 1282 421 1421 732 0.51 1944 953 2029 917 0.77

Height (cm) 39.0 2.7 39.9 5.2 0.61 42 3.7 42.3 5.4 0.88

Head circumference (cm) 28.02.1 27.6 2.8 0.70 31.12.1 31.43.8 0.79

Blood glucose (mmol/L) 4.8 0.8 5.2 0.6 0.12 5.4 1.1 5.6 0.8 0.56

Cortisol/Creatinine ratio(nmol/mmol)

52.6 30.4 49.8 36.1 0.85 43 14.4 25.1 18.9* 0.06

Arterial blood pressure

Systolic(mmHg)

Diastolic (mmHg)

67 3

37 1.8

68 3.3

38 2.0

0.83

0.25

71 2.5

38 3.0

78 3.4†

43 3.4‡

0.16

0.21

Chest X-ray score 2.6 1.5 3.7 2.2 0.15 2.8 2.2 2.8 1.4§ 0.50

*p=0,06, fluticasone baseline vs. 28 days, paired t test†p=0.04, fluticasone baseline vs. 28 days, paired t test‡p=0.03, fluticasone baseline vs. 28 days, paired t test§ p=0.04, fluticasone baseline vs. 28 days, paired t test

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TraitementsCorticostéroïdes inhalés: étude

• Pas différence notée pour le sevrage d’oxygène ou durée d’hospitalisation

• Effets secondaires inquiétants sur la sécrétion du cortisol et la tension artérielle

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TraitementCorticostéroïdes de remplacement

• Étude pilote de Waterberg (Pediatric 99)• Hydrocortisone pr 12 premiers jours• Survie sans BPD à 36 sem âge corrigé

• TX: 12/20 (60%)• Placebo: 7/20 (35%)

• Étude multicentrique (SPR 2004)• Arrêtée en cours d’étude car augmentation des cas de perforation intestinale dans le groupe traité

• Pas d’effet sur BPD ou décès

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TraitementCorticostéroïdes de remplacement

• Abstract SPR 2005• Niveau élevé de base: augmentation du risque de perforation intestinale

• Niveau bas: amélioré par le traitement

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Remerciements

• Diep Nguyen• Marc Cloutier

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