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119 VOLUME 11 / NUMÉRO 2 / MAI 2017 SUSANNA ISABEL RICHTER ET COLL. INTRODUCTION L’idée de corriger des malpositions dentaires à l’aide de gouttières appelées « aligneurs » ne date pas d’aujourd’hui. Elle remonte à 1945, date à laquelle le Dr H. D. Kesling 10 inventa un nouveau procédé orthodontique consistant à atteindre un objectif thérapeu- tique au moyen d’une série de gouttières en résine semi-élastiques, chacune d’elles étant confectionnée à chaque nouvelle étape du traitement, sur la base d’un nouveau set-up 4 . Le Dr Kesling utilisa dans un premier temps ce nouveau procédé pour effectuer de légers ajustements après le port d’un appareil fixe multi-attache et remédier notamment à d’éventuels écartements dentaires légers. Cette nouvelle option thérapeutique avait aussi pour objectif de limiter la durée globale du traitement, c’est-à-dire d’obtenir plus rapidement le réalignement dentaire idéal en exploitant au mieux le gain de mobilité dentaire obtenu après la dépose de l’appareil orthodontique fixe. POSSIBILITÉS ET LIMITES DU TRAITEMENT ORTHODONTIQUE PAR ALIGNEURS aligneur gouttière orthodontie correction de malpositions dentaires En raison de la hausse des exigences esthétiques chez un nombre grandissant de patients nécessitant une thérapie orthodontique, le traitement par aligneurs est une composante incontournable de l’orthodontie moderne. Cet article aborde les différents aspects techniques et cliniques de ce type de traitement et décrit les indications au stade actuel des connaissances scientifiques dans ce domaine. Ce tour d’horizon a aussi pour but de faciliter la prise de décision du praticien et de prévoir plus aisément le futur résultat thérapeutique. Susanna Isabel Richter Klinik für Kieferorthopädie Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Universitätsklinikum Freiburg Hugstetter Straße 55 D-79104 Fribourg, Allemagne. susanna.isabel.richter @uniklinik-freiburg.de Susanna Isabel Richter Britta A. Jung Clinique d’orthodontie, département de chirurgie oro-maxillofaciale, clinique universitaire de Fribourg, Allemagne. I N T E R N A T I O N A L © Q U I N T E S S E N C E Q DRP

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119VOLUME 11 / NUMÉRO 2 / MAI 2017

SUSANNA ISABEL RICHTER ET COLL.

INTRODUCTION

L’idée de corriger des malpositions dentaires à l’aide de gouttières appelées «  aligneurs  » ne date pas d’aujourd’hui. Elle remonte à 1945, date à laquelle le Dr  H.  D. Kesling10 inventa un nouveau procédé orthodontique consistant à atteindre un objectif thérapeu-tique au moyen d’une série de gouttières en résine semi-élastiques, chacune d’elles étant confectionnée à chaque nouvelle étape du traitement, sur la base d’un nouveau set-up4. Le Dr Kesling utilisa dans un premier temps ce nouveau procédé pour effectuer de légers ajustements après le port d’un appareil fixe multi-attache et remédier notamment à d’éventuels écartements dentaires légers. Cette nouvelle option thérapeutique avait aussi pour objectif de limiter la durée globale du traitement, c’est-à-dire d’obtenir plus rapidement le réalignement dentaire idéal en exploitant au mieux le gain de mobilité dentaire obtenu après la dépose de l’appareil orthodontique fixe.

POSSIBILITÉS ET LIMITES DU TRAITEMENT ORTHODONTIQUE PAR ALIGNEURS

aligneurgouttièreorthodontiecorrection de malpositions dentaires

En raison de la hausse des exigences esthétiques chez un nombre grandissant de patients nécessitant une thérapie orthodontique, le traitement par aligneurs est une composante incontournable de l’orthodontie moderne. Cet article aborde les différents aspects techniques et cliniques de ce type de traitement et décrit les indications au stade actuel des connaissances scientifiques dans ce domaine. Ce tour d’horizon a aussi pour but de faciliter la prise de décision du praticien et de prévoir plus aisément le futur résultat thérapeutique.

Susanna Isabel RichterKlinik für Kieferorthopädie Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Universitätsklinikum Freiburg Hugstetter Straße 55 D-79104 Fribourg, Allemagne.

susanna.isabel.richter @uniklinik-freiburg.de

Susanna Isabel RichterBritta A. Jung

Clinique d’orthodontie, département de chirurgie oro-maxillofaciale, clinique universitaire de Fribourg, Allemagne.

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orthodontie / POSSIBILITÉS ET LIMITES DU TRAITEMENT ORTHODONTIQUE PAR ALIGNEURS

■■ prise d’empreinte des deux arcades avec un silicone réticulant par addition ;

■■ scannérisation de celles-ci ; ■■ élaboration sur la base des modèles 3D vir-

tuels correspondants du plan de traitement orthodontique avec le logiciel ClinCheck. Cette planification affichera l’objectif thé-rapeutique à partir duquel seront ensuite définies les séquences d’aligneurs requises, en tenant compte de la malocclusion du patient. Chaque aligneur servira à effectuer en moyenne un mouvement orthodontique de 0,2  mm par dent. Ces aligneurs sont des gouttières transparentes fabriquées par stéréolithographie, en utilisant le plus souvent un polyuréthane semi-élastique. Afin d’obtenir une qualité d’exécution optimale des mouvements orthodontiques planifiés tels que des rotations, des ingressions ou des extrusions, l’utilisation d’auxiliaires de type « Power Ridge » par exemple, peut être nécessaire22,24,25. Ces auxiliaires se fixent sur la face vestibulaire des dents concernées, avec un composite de collage.

INDICATIONS, PROTOCOLES CLINIQUES ET EFFICACITÉ THÉRAPEUTIQUE

Les indications du traitement orthodontique par aligneurs sont variées. Ce type de traitement est, en règle générale, utilisé comme alterna-tive aux systèmes orthodontiques fixes ou de type plaque. Il sert à corriger des malpositions mandibulaires et/ou maxillaires, aussi bien chez le sujet adulte que chez le patient adolescent. Il convient de préciser que les aligneurs ne permettent ni de modifier le rapport intermaxil-laire ou la position d’occlusion, ni d’obtenir une expansion transversale visant à compenser un décalage squelettique transversal antérieur et/ou postérieur. Autrement dit, les aligneurs sont conçus pour des indications orthodontiques générales (mouvements dentaires sélectifs) ou pour des actions ciblées.

Indications orthodontiques générales■■ correction du profil des arcades dentaires

dans le plan transversal et/ou sagittal ;■■ fermeture d’écartements dentaires légers à

modérés, de type diastème par exemple (1).

Actions ciblées■■ torque d’incisives ;■■ dérotation de dents antérieures ou posté-

rieures ;

Ce concept du Dr Kesling a été repris par dif-férents auteurs dont Ponitz19, 1971, Sheridan et coll.23, 1993, et Phan et Ling18, 2007, qui, en tirant parti des progrès réalisés dans les domaines de l’imagerie numérique et des matériaux, le perfectionnèrent afin de pouvoir l’utiliser pour des tâches orthodontiques plus complexes. Cela s’est traduit par l’élaboration d’une nouvelle variante de gouttière, d’où sont issus les sys-tèmes d’aligneurs d’aujourd’hui, parmi lesquels figurent notamment l’Orthocaps, l’Invisalign et le Clear Aligner (Tableau 1). Ces systèmes incontournables de l’orthodontie d’aujourd’hui diffèrent entre eux essentiellement au niveau du protocole de mise en œuvre. Ces protocoles comportent généralement les étapes suivantes :

1) prise d’empreinte des deux arcades den-taires effectuée soit avec un silicone approprié, soit à l’aide d’une caméra optique ;

2) planification des mouvements orthodon-tiques ;

3) réalisation des aligneurs en matériaux ther-moplastiques. Ces derniers sont disponibles en différentes épaisseurs et élasticités. Ils peuvent être utilisés seuls ou combinés  : polymétha-crylate de méthyle (PMMA, 3  200  MPa), poly-carbonate (PC, 2  400  MPa), polyuréthane (PU/TPU  ; 170 MPa) et polyéthylène (PE, 175 MPa). Le choix du matériau est dicté principalement par le diagnostic et le système d’alignement qui sera utilisé.

Le plus connu, totalisant le plus grand nombre d’études scientifiques, est le système Invisalign. Sa mise sur le marché en Allemagne remonte à 20014. Il s’agit d’un système où bon nombre des étapes de mise en œuvre s’effectuent par CFAO, notamment la réalisation des set-up. La procédure la plus courante est la suivante :

Nom du système Site Web

Clear Aligner www.clear-aligner.eu

ClearStep www.clearstep.co.uk

eCligner www.ecligner.eu

Elasto-Aligner www.dr-hinz-kfo-labor.de

Essix www.essix.com

Essix PLUS www.essix.com

Harmonieschiene www.harmonieschiene.de

Invisalign www.invisalign.de

Originator www.tportho.com

Orthocaps www.orthocaps.de

Simpli5 www.ormcoeurope.com/du/produkte/simpli5

TABLEAU 1 Liste alphabétique de systèmes d’alignement actuellement commercialisés.

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■■ ingression d’incisives (2) ;■■ avancement ou recul de dents antérieures ;■■ distalisation de dents postérieures ;■■ comblement d’un espace postextractionnel (3).Les forces exercées par les aligneurs restent

limitées. Des études récentes ont en effet montré que les aligneurs ne permettaient pas toujours d’obtenir exactement le mouvement dentaire planifié2,3,11,12,14-17,20,21,24,25. Autrement dit, tenter d’effectuer avec eux des mouvements orthodontiques de type torque d’incisives, déro-tation de canines ou de prémolaires, ou encore distalisation de molaires est toujours possible en théorie, mais, dans la grande majorité des cas, le résultat obtenu est en deçà de celui escompté et planifié. Ainsi, les résultats d’une étude rétrospective comparative menée en 2014 par Simon et coll. auprès de trente patients trai-tés avec le système Invisalign, indiquent comme résultats une efficacité globale moyenne de 59 %, et une efficacité de respectivement 40 et 42  % environ pour les dérotations de prémo-laires et torques d’incisives, sachant que l’on entend ici par « efficacité » le mouvement réel obtenu par rapport à celui planifié. Kravitz et coll.11 ont examiné dans le cadre d’une étude prospective, en 2008, les dérotations de canines effectuées chez trente-sept patients au total. Ils sont arrivés à une efficacité moyenne de 32,2 % pour les dérotations maxillaires et de 29,1  % pour les canines mandibulaires. Les dérotations d’incisives centrales maxillaires ont donné de meilleurs résultats, avec une efficacité moyenne de 54  %11. Les résultats d’une autre étude sur des dérotations indiquent, par ailleurs, que le traitement par aligneurs est plus efficace si le mouvement à effectuer par gouttière n’excède pas 1,5 degrés24. Il a été constaté, sur ce point, que dépasser cette valeur se traduisait par une efficacité de seulement 23 % contre 41,8 % dans le cas où elle était respectée.

Les résultats d’études sur l’ingression de dents antérieures par aligneurs font état de taux d’efficacité compris entre 41 et 84 %11,12,16. L’efficacité moyenne pour l’extrusion est de seu-lement 18,3  %  ; obtenir avec des aligneurs de bons résultats pour ce type de mouvement est donc particulièrement difficile12. Tel n’est pas le cas en distalisation de molaires par traitement combinant aligneurs et élastiques de classe  I puisqu’ici l’efficacité moyenne obtenue, par rapport au résultat souhaité, est de 87 %20,21,25. D’après de nombreuses études scientifiques, utiliser complémentairement aux aligneurs des auxiliaires de type «  attachement  » (Fig.  2E,

1A À C Situation clinique avant, pendant et après la fermeture du diastème médian (maxillaire) d’une patiente. À l’issue de ce traitement l’incisive latérale 22 a été élargie avec un composite.

a

B

C

éléments en rouge) ou «  Power Ridge  », pour effectuer par exemple un torque sur une dent antérieure ou une dérotation, n’a pas d’impact significatif sur la qualité du résultat obte-nue7,11,24,25. Concernant cet aspect, il ressort d’une de ces études25 que l’efficacité des aligneurs, et donc du traitement, est bien meilleure quand les trois facteurs suivants sont réunis  : indication posée correctement, planification des surcor-rections, bonne expérience de l’orthodontiste. Ceci vaut aussi pour la fermeture d’un espace consécutif à une extraction. Comparativement aux appareils fixes multi-attaches, les mouve-ments orthodontiques effectués ici sont surtout des mouvements d’inclinaison2,12,16. Ceux de translation étant par conséquent modérés, le

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2A À F Situation clinique avant (a : les deux maxillaires ; b : le maxillaire inférieur et après (c : les deux maxillaires ; d : le maxillaire inférieur) le traitement orthodontique « Invisalign » chez une patiente adulte qui présentait une supraclusion et un encombrement. Le manque de place à la mandibule a été résolu par réduction amélaire interproximale, effectuée dans le cadre de ce même traitement. Une ingression des incisives maxillaires et mandibulaires avait également été planifiée. La comparaison des images ClinCheck avant (e) et après (f) la planification des ingressions et la vue clinique du résultat final obtenu montrent clairement que l’ingression des incisives telle que souhaitée, n’a pu être obtenue que partiellement ingression réelle : 45 % de celle planifiée.

a b

c d

e f

résultat de fermeture d’un espace sera incer-tain, c’est pourquoi des études cliniques pré-conisent, pour cette situation, d’opter pour un traitement combiné (aligneurs et appareil fixe multi-attache)2,16 ; des rapports de cas indiquent que ce type de traitement permet d’obtenir des résultats pleinement satisfaisants à la fois pour le patient et pour le praticien.

AVANTAGES, INCONVÉNIENTS ET CHAMP D’APPLICATION

Outre leur transparence, les aligneurs présentent l’avantage majeur d’être amovibles, facilitant ainsi les soins d’hygiène buccoden-taires. Le patient adulte apprécie en eux l’es-thétique, le confort en bouche et le fait qu’ils

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3A À E Situation clinique initiale (a : les deux maxillaires vus de face ; b : l’occlusion côté droit ; c : l’occlusion côté gauche ; d : le maxillaire supérieur ; e : le maxillaire inférieur) d’un patient adulte présentant une supraclusion ainsi qu’un encombrement à chaque arcade. Le traitement prodigué a consisté à extraire la 32 pour remédier à l’encombrement mandibulaire. Pour faire de la place au maxillaire, il a été procédé à des réductions amélaires interproximales.

a

cb

d e

ne gênent pas la prononciation. Ils constituent par ailleurs chez le sujet âgé présentant une anomalie amélaire (amélogenèse imparfaite) ou une allergie au nickel, une bonne alterna-tive au dispositif orthodontique conventionnel fixe. La réussite d’un traitement par aligneurs présuppose toutefois qu’ils soient portés régu-lièrement par le patient et donc une assiduité et une collaboration optimale de ce dernier. Les aligneurs doivent en règle générale être portés

vingt-deux heures sur vingt-quatre. Il convient de rappeler que cette option thérapeutique comporte le risque que le mouvement dentaire planifié ne puisse être obtenu que partielle-ment, surtout chez le sujet au parodonte sain, auquel cas de nouvelles prises d’empreinte et des planifications de corrections seront requises, ce qui signifiera des séquences supplémentaires et donc aussi une augmenta-tion de la durée globale du traitement, surtout si

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le mouvement dentaire à obtenir est de grande ampleur. Cet aspect doit être abordé d’emblée avec le patient. En outre, une ingression incom-plète d’incisive peut s’avérer problématique en termes de stabilité du résultat obtenu. Il est à noter également que la pose, au maxillaire, d’un dispositif de contention collé allant de canine à canine peut être source de contacts prématurés et donc de mouvements dentaires indésirables, fréquemment responsables de la rupture de ce même dispositif. Dans ce type de

situation, la présence d’un parodonte affaibli peut être considérée comme un avantage puisque cela peut compenser le fait que les forces des aligneurs sont limitées.

Des discolorations peuvent apparaître, ce qui ne nuira à l’esthétique que temporairement car chaque aligneur n’est porté que deux à trois semaines en moyenne, période à l’issue de laquelle le patient reçoit une nouvelle gouttière. Ces discolorations éventuelles ne constituent donc qu’un inconvénient mineur.

3F À J Clichés cliniques réalisés à l’issue du traitement effectué avec le système Invisalign (f : les deux maxillaires vus de face ; g : l’occlusion côté droit ; h : l’occlusion côté gauche ; i : le maxillaire supérieur ; j : le maxillaire inférieur).

f

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COMPLICATIONS ET EFFETS SECONDAIRES

Les cas de complications rencontrés avec des aligneurs sont rarissimes1,5,6,13. Toutefois, comme avec tout autre type de traitement orthodon-tique, le risque de déminéralisation, d’apparition de taches blanches (white spots) ou de résorp-tion radiculaire, existe. Comparativement aux appareils orthodontiques multi-attaches, ces risques sont bien plus faibles. De plus, le risque d’abrasion ou de lésion amélaires inhérent à la dépose des brackets, est exclu. En revanche, si le patient présente des récessions gingivales, un biotype gingival fin, un déficit en gencive atta-chée, une symphyse étroite ou un os alvéolaire manquant d’épaisseur dans le sens vestibulo-lingual ou palatin, le traitement par aligneurs peut entraîner des problèmes parodontaux ou se traduire par un mouvement dentaire excessif, surtout s’il s’agit d’un mouvement particulière-ment délicat. Concernant les quelques systèmes d’aligneurs agissant par inclinaison de dents antérieures vers l’avant ou par expansion des dents postérieures, il convient d’être encore plus rigoureux au niveau de la planification et de la vérification des mouvements orthodontiques

requis ; il est ici impératif de renoncer à ce type de mouvements sur un parodonte fin ou en cas de récession parodontale car cela aggraverait les lésions déjà existantes ou en causerait de nouvelles. Les autres types de risques tels que des douleurs vives ou des résorptions radiculaires ne sont pas exclus mais il s’agit de risques minimes.

CONCLUSION

Les aligneurs font partie intégrante de l’arsenal thérapeutique de l’orthodontiste aujourd’hui. Vu leur niveau de performance, ils sont indi-qués surtout pour les encombrements et les écartements dentaires légers à modérés, ainsi que pour avoir une occlusion d’intercuspidie maximale plus stable. Outre leurs qualités esthétiques, les aligneurs présentent l’avantage de pouvoir être utilisés pour des actions pré ou post-thérapeutiques complexes, mais aussi celui d’être combinés avec d’autres techniques orthodontiques. Dans la mesure où leur indica-tion est correctement posée dans le cadre d’un plan de traitement approprié, ils constituent un excellent complément ou une bonne alternative aux méthodes thérapeutiques conventionnelles.

3K ET L Portions des clichés panoramiques réalisés avant et après le traitement Invisalign. On distingue sur le cliché post-thérapeutique l’inclinaison linguovestibulaire de 31 et 33 et la mésialisation de celle-ci vers le site postextractionnel de 32. Dans le type de mouvement orthodontique effectué ici, la translation est minime par rapport à l’inclinaison.

k l

Article original : Richter S. I., Jung B. A. Möglichkeiten und Grenzen der Aligner-Therapie. Quintessenz 2016 ;67(11) :1343–1351

Traduction : Jérôme Ferry

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