SPP ISEcarmed

Rencontres du printemps

Carte d’accès aux soins du

CPAS DE CHARLEROI

Denis FERON

Manager social

Chargé des étrangers et de la carte santé

Le CPAS de Charleroi a mis en place

UNE CARTE DE SANTE

À partir du 01/02/2009

POURQUOI ?

RAPPEL DE CERTAINES DISPOSITIONS LEGALES :

• L’Art. 23 de la Constitution ET l’article 1er de la loi organique des CPAS garantissent à chacun la protection de la santé et l’accès aux soins ;• L’article 60 § 5 de la loi organique fixe aux CPAS la mission de veiller à assurer les personnes aidées contre la maladie et l’invalidité ;• L’article 57 § 1 de la même loi garantit l’aide sociale sous forme médicale, médico-sociale ou psychologique notamment aussi pour les personnes aidées qui ne peuvent être affiliées à une mutuelle ;

AINSI, si pas de couverture soins de santé possible, prise en charge des soins de santé par le CPAS ; S’agissant des étrangers en séjour illégal l’aide sociale est limitée à l’aide médicale urgente (art. 57 § 2 de la LO des CPAS) ; La loi du 2 avril 1965 permet le remboursement de ces frais par l’Etat dans les limites du champ d’intervention de l’INAMI ; DE CETTE MANIERE, le SPP IS, par l’intermédiaire des CPAS, joue le rôle d’organisme assureur à titre résiduaire.

Dans une circulaire du 14/07/2005, le Ministre de l’Intégration sociale de l’époque constate que les dispensateurs de soins restent trop souvent dans l’incertitude en terme de prise en charge réelle de

cette forme d’aide sociale par les CPAS et il y recommande l’utilisation d’une ….

CARTE MEDICALE

Il faut aussi, par ailleurs, constater que le non-accès aux soins est un facteur aggravant de pauvreté et d’exclusion.

Jusqu’à l’introduction de la carte santé au 01/02/2009, le CPAS de Charleroi développait une méthodologie de travail réactive en matière de prise en charge des soins. Celle-ci nécessitait pour chaque prestation de soins le passage obligatoire par le service social du CPAS en vue de l’obtention d’un réquisitoire. Cela se traduisait néanmoins la plupart du temps par un passage au service des urgences des hôpitaux sans doute d’une part pour éviter cette contrainte.

Mais aussi, d’autre part, pour éviter ce paradoxe qui veut qu’un réquisitoire n’est délivré que sur base d’une attestation AMU qui ne sera elle-même délivrée par le médecin qu’après avoir vu son patient. Celui-ci ne sera vu par le médecin que s’il a la certitude que sa prestation de soins soit prise en charge et couverte par un réquisitoire qui ne sera cependant délivré que sur base de l’attestation AMU.

Par ailleurs, cette méthodologie de travail reposait aussi sur :• un principe qui consistait à ne pas couvrir dans le cadre de l’AMU des prestations de soins programmées dans le temps au motif que l’urgence médicale résulterait d’un fait subit et imprévisible ;• et, dans la même logique, de ne délivrer aucun réquisitoire ou accord de prise en charge et d’adresser les patients au service des urgences de l’hôpital.

Ces positions de principe résultaient de la confusion entre 2 notions bien distinctes : la notion d’urgence médicale au sens hospitalier et la notion d’AMU au sens de la loi organique et de l’AR.

Ces positions de principe généraient par ailleurs un engorgement des services d’urgence des hôpitaux avec des pathologies qui relevaient d’avantage de la médecine générale que de l’urgence hospitalière.

Depuis le 1er février 2009, délivrance d’une carte d’accès aux soins par le CPAS de Charleroi

A trois conditions :• Une demande doit avoir été introduite au sein du service social du CPAS ;• La compétence du CPAS doit être reconnue (notamment au moyen d’une visite à domicile) ;• L’enquête sociale doit démontrer le besoin d’aide en matière de soins de santé (absence de possibilité d’affiliation, absence de couverture soins de santé, incapacité de prendre en charge les soins).

2 types de public cible :

1. Les étrangers en séjour illégal dont l’aide sociale est limitée à l’AMU ;

2. Les étrangers en séjour temporaire non-affiliables auprès d’une mutuelle (demandeurs d’asile, 9 ter déclarés recevables).

Si les trois conditions sont remplies, octroi d’une carte médicale :

pour une période de 3 mois en AMU en ce qui concerne les étrangers en séjour illégal ; pour une période de validité similaire à la période d’octroi de l’AFE pour les étrangers non-affiliables.

Cette carte d’accès aux soins permet ainsi à son détenteur de se présenter spontanément auprès du prestataire de soins et, dans la mesure où elle couvre les soins de santé sur base des mêmes règles d’intervention que l’INAMI, celle-ci :

• joue le même rôle qu’une carte de mutuelle ;• garantit au prestataire de soins la prise en charge de ses prestations dans le cadre du système de tiers payant s’il fournit les pièces justificatives contrôlées au moment des inspections par le SPP IS ;• garantit ainsi au CPAS d’être en possession de ces pièces justificatives.

Ainsi, en synthèse, la carte d’accès aux soins

1. Facilite l’accès aux soins pour les personnes non en ordre de mutuelle ;

2. Identifie clairement les bénéficiaires de cette forme d’aide ;

3. Garantit aux prestataires la prise en charge financière de leurs prestations de soins dans le cadre du tiers-payant ;

4. Réduit les démarches administratives ;5. Garantit une procédure claire, des limites et des

délais précis ;6. Précise les modalités pratiques de mise en œuvre;7. Garantit au CPAS ses droits en matière de

subvention du SPP Intégration sociale.

Cependant, après évaluation, à partir du 15/10/2011, la carte santé n’est plus délivrée qu’aux bénéficiaires ayant demandé l’ouverture et la tenue d’un Dossier Médical Global à leur Médecin traitant conventionné et ayant fait le choix d’une pharmacie de référence.

Cette mesure a pour but de :• favoriser une meilleure prise en charge

globale de la problématique santé du/des bénéficiaire(s) ;

• prévenir les éventuelles utilisations abusives de la carte santé ;

• prévenir les problématiques de surconsommation de prestations de soins ;

• prévenir le « shopping » médical.

De cette manière, en médecine générale, la carte d’accès aux soins ainsi délivrée ne couvrira plus, sauf extrême urgence médicale attestée par un certificat médical circonstancié et assurée par le rôle de garde, que les prestations de soins du Médecin traitant qui a ouvert le DMG et figurant sur la carte santé.

Il en sera de même pour les prescriptions, la carte santé ne couvrira que les prescriptions réalisées par le Médecin traitant qui tient le DMG.

Cette carte d’accès aux soins reprendra également la pharmacie de référence choisie par le bénéficiaire. Ces mêmes règles seront applicables aux pharmaciens.

La personne qui n’a pas fait le choix d’un Médecin traitant tenant un DMG à son nom, devra, par contre, pour chaque prestation de soins, se présenter auprès de son assistant(e) social(e) afin d’obtenir au préalable un engagement de prise en charge (réquisitoire) de ses soins.

Ceux-ci pourront être délivrés automatiquement si une décision de principe non-exécutoire a été prise par le Conseil.

Le schéma de ces mécanismes de décisions se décline ainsi en 2 parties :

• D’une part, une décision de principe non-exécutoire qui ne peut être prise que lorsque les conditions du droit auront été contrôlées et certifiées remplies par le CPAS qui crée la carte médicale ;

• D’autre part, des décisions exécutoires qui garantiront au prestataire de soins qui a consulté la DB « carte médicale » la prise en charge de ses soins si ceux-ci ont été spécifiés par le CPAS qui a créé la carte médicale.

Le CPAS de Charleroi garantit par ailleurs la liberté de choix du prestataire de soins pour autant que celui-ci soit conventionné et qu’il exerce sur le territoire de la Communauté Urbaine de Charleroi.

Enfin, toute extension de couverture de la carte santé doit faire l’objet d’une décision spécifique que ce soit :• en termes de spécialités pharmaceutiques

couvertes par l’INAMI moyennant décision du Médecin-conseil ;

• ou en termes d’exception à la condition de territorialité fixée en ce qui concerne les prestataires de soins.

Ces extensions de couvertures sont nominatives et, actuellement, dans la version papier, précisées sur un document annexe à la carte santé.

La carte santé actuelle joue ici le même rôle que la couverture soins de santé « mutuelle » et s’articule sur les modalités d’intervention du SPP IS.

Dans le futur système Ecarmed, elle garantira aux prestataires de soins qui aura consulté le DB carte médicale la prise en charge effective et dans des délais de paiements réalistes de ses prestations au moyen d’une facturation électronique à la CAAMI.

Ces transactions se réaliseront par voie électronique en « online ».

Bénéfices attendus du projet E Carmed :• En ce qui concerne les CPAS limitation au rôle social (enquête sociale et contrôle des conditions de droit) ;• Transfert de toute la partie administrative, avances de fonds et application de la règlementation INAMI à un organisme dont c’est le métier = la CAAMI ;• Meilleure acceptation des mécanismes de fonctionnement par les prestataires de soins car l’exécution en sera confiée à un organisme professionnel de la santé, une mutuelle ;• Détermination dès avant la prestation de soins :

• du niveau de remboursement du SPP IS par l’intermédiaire de la CAAMI ;• du CPAS compétent ;

Bénéfices attendus du projet E Carmed :• Réduction des possibilités de fraude ;• Accélération des processus de paiement ;• Disparition des processus papier et simplification administrative via facturation et contrôle électronique ;• Prise en charge globale des interventions CPAS en matière de soins de santé (affiliés et non-affiliables) avec un objectif de gérer également la problématique du MAF et des avances/procurations en matière de MAF ;• Uniformisation des processus et modalités d’intervention des CPAS.

Je vous remercie pour votre attention et suis à votre disposition pour répondre à vos questions.

Denis FERON,

Manager social – chargé de la carte santé