Echo doppler vasculaire Echo doppler vasculaire des membres inferieurs des membres inferieurs

• Partie I Artériopathie Partie I Artériopathie

Docteur : Rachid - AchaibouDocteur : Rachid - Achaibou Avec la collaboration des Avec la collaboration des

laboratoires : Astrazenecalaboratoires : Astrazeneca

Echo doppler vasculaireEcho doppler vasculaireintérêtintérêt

• Technique élégante performante allieTechnique élégante performante allie• Innocuité , facilité disponibilité au lit du maladeInnocuité , facilité disponibilité au lit du malade• Performante permet un diagnostic et des Performante permet un diagnostic et des

décisions thérapeutiques immédiates décisions thérapeutiques immédiates • Large champs d’application cardiovasculaire, Large champs d’application cardiovasculaire,

neurologie médecine interne etc.….neurologie médecine interne etc.….• Etude morphologique et fonctionnelle des Etude morphologique et fonctionnelle des

organes organes

ExigeanteExigeante• Exige une bonne connaissance clinique de la pathologie Exige une bonne connaissance clinique de la pathologie

vasculairevasculaire• Connaissance de l’anatomie et de la physiologie vasculaireConnaissance de l’anatomie et de la physiologie vasculaire• Une bonne expérience qui passe par une période Une bonne expérience qui passe par une période

d’apprentissage d’apprentissage • Persévérance et pratique fréquente et répétée des Persévérance et pratique fréquente et répétée des

examens examens • Le diagnostic est un puzzle dont les pièces sont parfois Le diagnostic est un puzzle dont les pièces sont parfois

éparses : clinique ,signes directes, signes indirectes et éparses : clinique ,signes directes, signes indirectes et déductiondéduction

La description d’une atteinte La description d’une atteinte vasculaire est morphologique vasculaire est morphologique

et fonctionnelle et fonctionnelle • Morphologique :paroi non remaniée ,épaississement Morphologique :paroi non remaniée ,épaississement

pariétale fibreux concentrique en manchon exo endothéliale pariétale fibreux concentrique en manchon exo endothéliale de vascularite ,médiacalcosede vascularite ,médiacalcose

• Plaque athéromateuse :fibro –calcaire ;fibro Plaque athéromateuse :fibro –calcaire ;fibro lipidique ,régulière ou irrégulière ,ulcéré localisé ou lipidique ,régulière ou irrégulière ,ulcéré localisé ou étendue ,siège, sténo sante ou pas degré de sténoseétendue ,siège, sténo sante ou pas degré de sténose

• ectasie, anévrysme ,dédoublement de paroi avec faux chenal ectasie, anévrysme ,dédoublement de paroi avec faux chenal circulant; dissectioncirculant; dissection

• Thrombus ,étendu ou localise Thrombus ,étendu ou localise • Le siège de la lésion principales ou des lésions Le siège de la lésion principales ou des lésions

Le fonctionnel avec des Le fonctionnel avec des signes directs et indirectssignes directs et indirects• retentissement hémodynamique retentissement hémodynamique • Sténose modéré Sténose modéré • Sténose serré ou très serrée :critiqueSténose serré ou très serrée :critique• Occlusion artérielle avec ou sans Occlusion artérielle avec ou sans

circulation collatérale circulation collatérale • Compensée ou non compensée Compensée ou non compensée

Hémodynamique artérielle : Hémodynamique artérielle : fonction de réservoir et de fonction de réservoir et de

transporttransport• TTransporte un volume donné sous une pression ransporte un volume donné sous une pression

donnédonné• Transforme le flux pulsatile systolique VG en pression Transforme le flux pulsatile systolique VG en pression

continue systolo diastolique au niveau des capillairescontinue systolo diastolique au niveau des capillaires• Le débit local au niveau d’un organe dépend des Le débit local au niveau d’un organe dépend des

résistances ,sous la dépendance de sphincters résistances ,sous la dépendance de sphincters capillaires capillaires

• La loi D’HOM La loi D’HOM D loc = différence de pression D loc = différence de pression systémique/ résistances localessystémique/ résistances locales

• Dif p syst =p moy aorte- p moy OD Dif p syst =p moy aorte- p moy OD

Equation de continuitéEquation de continuité

• Le sang est un liquide incompressibleLe sang est un liquide incompressible• Le débit=section x vitesse moyenne Le débit=section x vitesse moyenne • Le débit dans aorte sous rénale =débit Le débit dans aorte sous rénale =débit

des iliaques = au débit des fémoralesdes iliaques = au débit des fémorales• La vitesse= D loc/aire La vitesse= D loc/aire • La vitesse augmente en cas de La vitesse augmente en cas de

rétrécissement ou de vaso dilatationrétrécissement ou de vaso dilatation• Ou de chute des résistances Ou de chute des résistances

la Vitesse et le profil d’écoulement la Vitesse et le profil d’écoulement permet la déduction des permet la déduction des résistances et débitrésistances et débit• la vitesse systolique maxla vitesse systolique max• Vitesse télé diastolique Vitesse télé diastolique • La vitesse diastolique minimale qui est La vitesse diastolique minimale qui est

la vitesse négativela vitesse négative• La pulsatilité de l’onde artérielle= diff La pulsatilité de l’onde artérielle= diff

entre v syst et v diast entre v syst et v diast • La vitesse moyenne sur le temp = v La vitesse moyenne sur le temp = v

meanmean

Mesure de paramètres Mesure de paramètres hémodynamiques hémodynamiques • Le débit, le gradient de pression Le débit, le gradient de pression

systemique,les résistances systemique,les résistances périphériques et la vitesse périphériques et la vitesse

• La mesure de la vitesse La mesure de la vitesse est facile au est facile au doppler elle est au centre du calcul doppler elle est au centre du calcul

• Permet le calcul des débitsPermet le calcul des débits• Et d’apprécier la sévérité des sténoses Et d’apprécier la sévérité des sténoses

indexes de résistanceindexes de résistance

• Index Index de résistancede résistance=v =v syst maxsyst max-v -v télé dtélé d/v /v systsyst maxmax• Utilisé pour les écoulement monophasique: artère rénale Utilisé pour les écoulement monophasique: artère rénale

• Index de pulsatilité Index de pulsatilité == v syst max – v télé d max /v m v syst max – v télé d max /v m pour monophasiquepour monophasique

• Index de pulsatilité= v syst max – v diast min/v m pour tri phasique Index de pulsatilité= v syst max – v diast min/v m pour tri phasique • Pour écoulement mono ou tri phasiquePour écoulement mono ou tri phasique

• V m = vitesse moyenne rapporté au temps c’est l’aire sous la V m = vitesse moyenne rapporté au temps c’est l’aire sous la courbe de vitessecourbe de vitesse

• Le peak velocity ratio Le peak velocity ratio == v intra st max/v pré st max v intra st max/v pré st max• Un PVR à 2,5 le degrés de sténose est de 60%Un PVR à 2,5 le degrés de sténose est de 60%

Deus profils d’ écoulement artériel Deus profils d’ écoulement artériel dépendants des résistancesdépendants des résistances

• Le profil tri phasique : muscle au Le profil tri phasique : muscle au repos et intestin à jeunrepos et intestin à jeun

• Profil monophasique :muscle à Profil monophasique :muscle à l’effort , intestin en post prandial, l’effort , intestin en post prandial, cerveau, rein foie , thyroïdecerveau, rein foie , thyroïde

indexes de résistanceindexes de résistance • Index de Index de résistance=v résistance=v syst maxsyst max-v -v télé dtélé d/v /v systsyst maxmax• Utilisé pour les écoulement monophasiqueUtilisé pour les écoulement monophasique: artère rénale ,carot : artère rénale ,carot

IntInt

• Index de pulsatilité Index de pulsatilité == v syst max – v télé d max /v v syst max – v télé d max /v m m pour monophasiquepour monophasique

• Index de pulsatilité= v syst max – v diast min/v m Index de pulsatilité= v syst max – v diast min/v m pour tri pour tri phasique phasique

• Pour écoulement mono ou tri phasiquePour écoulement mono ou tri phasique

• V mean = vitesse moyenne rapporté au temps c’est l’aire sous V mean = vitesse moyenne rapporté au temps c’est l’aire sous la courbe de vitessela courbe de vitesse

• Le peak velocity ratioLe peak velocity ratio== v intra st max/v pré st max v intra st max/v pré st max• Un PVR à 2,5 le degrés de sténose est de 60%Un PVR à 2,5 le degrés de sténose est de 60%

Deux types de flux artérielDeux types de flux artérielFlux tri phasiqueFlux tri phasique 1: pic de v systolique1: pic de v systolique

1 1 2: flux rétrograde proto 2: flux rétrograde proto diastolique diastolique

33 22

Flux monophasiqueFlux monophasique3:flux antéro grade 3:flux antéro grade 4 flux télé diastolique4 flux télé diastolique

11 44

Paramètres influençant le Paramètres influençant le profil d’écoulement profil d’écoulement Liste Liste • Tachycardie et troubles Tachycardie et troubles

du rythmedu rythme• Chute de la PA et Chute de la PA et

centralisation de la centralisation de la circulationcirculation

• Manœuvre de ValsalvaManœuvre de Valsalva• OrthostatismeOrthostatisme• Température ou Température ou

régulation thermique régulation thermique • Vieillissement de la paroi Vieillissement de la paroi

Non exhaustiveNon exhaustive

• Valvulopathie aortiqueValvulopathie aortique

• Rétrécissement Rétrécissement aortiqueaortique

• Fuite aortique Fuite aortique

Indice de pulsatilitéIndice de pulsatilité• Peut être utilise pour les profils mono Peut être utilise pour les profils mono

et tri phasiques et tri phasiques • Plus utilise pour les écoulement tri Plus utilise pour les écoulement tri

phasiques phasiques

Le peak velocity ratio Le peak velocity ratio • Compare la vitesse max en pré sténose Compare la vitesse max en pré sténose

à la vitesse max en intra sténose à la vitesse max en intra sténose • Ne dépend pas du débit pour apprécier Ne dépend pas du débit pour apprécier

le degré de sténose le degré de sténose • PVR =v intra s/ v pré sPVR =v intra s/ v pré s• Le temps d’ascension systolique: Le temps d’ascension systolique: très très

intéressant ,ralenti en post sténose et en cas intéressant ,ralenti en post sténose et en cas de chute de débitde chute de débit

Vitesse et profil découlement en Vitesse et profil découlement en cas de sténosecas de sténose

• En pré sténose :En pré sténose :une augmentation des résistance et une une augmentation des résistance et une augmentation du débit une augmentation de la pulsatilité avec augmentation du débit une augmentation de la pulsatilité avec tendance a un écoulement plus tri phasique ,ralentissement de la tendance a un écoulement plus tri phasique ,ralentissement de la monté systoliquemonté systolique

• En intra sténose :En intra sténose :en fonction du degrés de en fonction du degrés de sténose :augmentation des vitesses :équation de continuité et sténose :augmentation des vitesses :équation de continuité et dispersion spectrale :flux turbulentdispersion spectrale :flux turbulent

• EnEn post sténose: post sténose: diminution de la résistance diminution de la résistance périphérique ,diminution de la pulsatilité et tendance a un profil périphérique ,diminution de la pulsatilité et tendance a un profil d’écoulement plus monophasique d’écoulement plus monophasique

Flux monophasique avec systolique diminué et diastolique Flux monophasique avec systolique diminué et diastolique relativement élevé relativement élevé

Occlusion artérielle et Occlusion artérielle et sténose de haut gradesténose de haut grade• En de buté pré occlusion: mise en En de buté pré occlusion: mise en

évidence entre l’occlusion et le départ évidence entre l’occlusion et le départ d’une collatérale pré ou néo formée : d’une collatérale pré ou néo formée : profil tri phasique écrasé avec faible onde profil tri phasique écrasé avec faible onde systolique ortho grade et un écoulement systolique ortho grade et un écoulement diastolique rétro grade faible diastolique rétro grade faible

• Obéit au même principe qu'un Obéit au même principe qu'un mouvement pendulaire du vol sous clavier mouvement pendulaire du vol sous clavier

Optimisation du signal Optimisation du signal doppler doppler • Pour avoir une image écho de qualité être le plus Pour avoir une image écho de qualité être le plus

perpendiculaire possible perpendiculaire possible • Régler la fréquence d’émission en fonction de la Régler la fréquence d’émission en fonction de la

profondeur profondeur • Pour avoir un bon spectre doppler réduire le plus Pour avoir un bon spectre doppler réduire le plus

possible l’angle d’incidence ou avoir un angle vaisseau –possible l’angle d’incidence ou avoir un angle vaisseau –doppler égale a l’angle peau –doppler doppler égale a l’angle peau –doppler

• Eviter le phénomène d’aliasing ou inversion spectrale en Eviter le phénomène d’aliasing ou inversion spectrale en réglant la PRF sur la zone d’examen la plus profonderéglant la PRF sur la zone d’examen la plus profonde

• Echantionage large ,et au milieu du vaisseauEchantionage large ,et au milieu du vaisseau

Echo doppler à codage couleurEcho doppler à codage couleur

• Détecte les variations de fréquence Détecte les variations de fréquence • Un flux venant vers la sonde est codé en Un flux venant vers la sonde est codé en

rougerouge• Flux s’éloignant de la sonde en bleuFlux s’éloignant de la sonde en bleu• Un flux turbulent en mosaïqueUn flux turbulent en mosaïque• Le vert code les très hautes vitesses Le vert code les très hautes vitesses • Permet un gain de temps précieux Permet un gain de temps précieux

facilite la localisation des vx et facilite la localisation des vx et turbulencesturbulences

Le doppler énergie ou mode Le doppler énergie ou mode angioangio• Code l’ écoulement et non les Code l’ écoulement et non les

niveau de variation de fréquence niveau de variation de fréquence • Ne donne pas le sens du flux ni les Ne donne pas le sens du flux ni les

vitessesvitesses• Dépend moins de l’angle d’incidenceDépend moins de l’angle d’incidence

• Sensible pour les faibles vitesses Sensible pour les faibles vitesses

Le doppler continu ou Pedof ou Le doppler continu ou Pedof ou crayon : intégré a l’appareil ou en crayon : intégré a l’appareil ou en doppler de poche doppler de poche • Appliquer beaucoup de gelAppliquer beaucoup de gel• Travailler collé à la peau Travailler collé à la peau • S’orienter a l’oreilleS’orienter a l’oreille• Très intéressant pour les sténoses serres des C INT Très intéressant pour les sténoses serres des C INT

ou ILIAQUES et les artères intra crâniennes et les ou ILIAQUES et les artères intra crâniennes et les zones inaccessibles zones inaccessibles

• L’echodoppler artériel commence avec le DCL’echodoppler artériel commence avec le DC• Utilisé pour le doppler d’effort Utilisé pour le doppler d’effort • Pas de limitation de vitesse Pas de limitation de vitesse • Superpose les flux artériels et veineux Superpose les flux artériels et veineux

Artériopathie des membres Artériopathie des membres inferieurs inferieurs • Classification de LERICHE et FONTAINE Classification de LERICHE et FONTAINE • Classe I: asymptomatique Classe I: asymptomatique • Classe II :douleur à type de crampe à la Classe II :douleur à type de crampe à la

marche marche • Classe III : douleurs nocturnes Classe III : douleurs nocturnes • Classe IV: troubles trophiques Classe IV: troubles trophiques • La douleur est lié a l’ischémie ,parfois au La douleur est lié a l’ischémie ,parfois au

lésions artérielles lésions artérielles

Epidémiologie Epidémiologie • L’incidence peut atteindre 30%,chez L’incidence peut atteindre 30%,chez

sujets âgés et diabète anciensujets âgés et diabète ancien• 3éme cause de mortalité après IDM 3éme cause de mortalité après IDM

et AVCet AVC• Selon le registre RICH avoir une Selon le registre RICH avoir une

artériopathie est de très mauvais artériopathie est de très mauvais pronostic plus mauvais qu’un IDMpronostic plus mauvais qu’un IDM

• Mal dépistée souvent au stade IV Mal dépistée souvent au stade IV • Recherche systématique :sujet Recherche systématique :sujet

âgé ,diabète ancien ,le patient âgé ,diabète ancien ,le patient vasculaire ou à haut risque vasculaire ou à haut risque

Formes anatomiques :Formes anatomiques :formes formes sténos antes et occlusives et les formes sténos antes et occlusives et les formes dilatantes dilatantes • Causes :Causes :• Athérosclérose et athéro-thrombose Athérosclérose et athéro-thrombose

embolies: artério-artérielles, cardiaques :OG embolies: artério-artérielles, cardiaques :OG , IDM, paradoxale CIA, endocardite, IDM, paradoxale CIA, endocardite

• Inflammatoires :PAN .LEO-BURGER.HORTON Inflammatoires :PAN .LEO-BURGER.HORTON .TAKAYASHU.TAKAYASHU

• Mécaniques: artère poplité piégé et Mécaniques: artère poplité piégé et dégénérescence kystique adventitielledégénérescence kystique adventitielle

Causes des formes Causes des formes dilatantes dilatantes

• Athérosclérose Athérosclérose

• Dégénérescence idiopathique de la media Dégénérescence idiopathique de la media

• Maladies vascularites inflammatoiresMaladies vascularites inflammatoires

• Anévrysme mycosique Anévrysme mycosique

localisationlocalisation

• Pelviennes Pelviennes • FémoralesFémorales• TibialesTibiales• Pour Le chirurgien sus et sous Pour Le chirurgien sus et sous

inguinaleinguinale

Localisation Localisation • Aorto- iliaque: athérosclérose Aorto- iliaque: athérosclérose • Cuisse – genou: au canal de hunter pour Cuisse – genou: au canal de hunter pour

athérosclérose ,Horton, PAN et ergotismeathérosclérose ,Horton, PAN et ergotisme• au genou: athérosclérose, embolie ,Leo-au genou: athérosclérose, embolie ,Leo-

Burger, et les causes mécaniques Burger, et les causes mécaniques • Jambière : athérosclérose ; diabète Jambière : athérosclérose ; diabète

insuffisance rénale insuffisance rénale • ,Léo – burger, embolies,Léo – burger, embolies• Les bifurcations pour les embolies Les bifurcations pour les embolies

Explorer une artériopathie : Explorer une artériopathie : 4 questions 4 questions • Peut-on rattacher la plainte à une Peut-on rattacher la plainte à une

AOMI?AOMI?• Si l’ensemble des plaintes sont Si l’ensemble des plaintes sont

expliqués par les troubles expliqués par les troubles hémodynamiques objectivés ?hémodynamiques objectivés ?

• Localisation et extension de Localisation et extension de l’atteinte ;sténose ou occlusion ?l’atteinte ;sténose ou occlusion ?

• Etiologie ?Etiologie ?

MERCIMERCI

Docteur: Rachid Docteur: Rachid ACHAIBOUACHAIBOU

• Ce travail est disponible sur :Ce travail est disponible sur :•www.medtizi.123.fr• La partie : séminaires, journées, La partie : séminaires, journées,

congréscongrés• CD sur l’echodoppler des membres CD sur l’echodoppler des membres

inferieurs diponible sur medtizi dans inferieurs diponible sur medtizi dans la partie livre à téléchargerla partie livre à télécharger

MERCI MERCI DOCTEUR RACHID DOCTEUR RACHID ACHAIBOU ACHAIBOU