Tumeurs du duodénum

B. Napoléon

Chapitre 26

Écho-endoscopie digestive

Tumeurs épithéliales

Les adénomes et les adénocarcinomes ont longtemps été considérés comme rares dans le duodénum en dehors de la polyadé-

nomatose familiale (PAF). Ces dernières années, de nombreux cas d’adénomes sporadiques ont cependant été rapportés dans le même temps que se développait le traitement endoscopique par mucosectomie de ces tumeurs. Les données chiffrées sont pauvres, mais la majeure partie des lésions traitées endoscopiquement a été décou-verte fortuitement. Dans ce contexte, il est rare de trouver une lésion déjà dégénérée, a fortiori avec une extension dépassant la sous-muqueuse, même si l’extension en surface des lésions découvertes peut être importante. La séquence adénome-adénocarcinome est cependant reconnue comme dans le reste du tube digestif et il est logique d’envisager une écho-endos-copie (EE) préthérapeutique chez ces patients, en particulier pour les lésions supérieures à 2 cm de plus grand axe, et/ou ulcérées et/ou présen-tant des cellules néoplasiques aux biopsies. Une duodénoscopie devra également être réalisée pour confirmer la localisation exacte de la lésion. Couplée à l’EE, elle permettra d’éliminer une éventuelle atteinte ampullaire associée. L’EE sera réalisée ballonnet gonflé mais également avec le duodénum rempli d’eau. Suivant la situation anatomique, l’examen sera plus simple en décu-bitus latéral gauche ou en décubitus dorsal. Dans cette deuxième position, une intubation préa-lable peut être nécessaire. L’utilisation d’antis-pasmodique peut également aider l’examen. La performance exacte de l’EE est peu évaluée dans

cette indication. Néanmoins, sous réserve d’un examen techniquement satisfaisant, on voit mal pourquoi l’efficacité serait différente du reste du tube digestif.

Tumeurs sous-épithéliales

De nombreux types de tumeurs sous-épithé-liales peuvent être retrouvés dans le duodénum. Comme pour l’estomac, le problème va être de différencier les lésions à potentiel bénin (essentiellement lipomes, pancréas aberrant, hyperplasie des glandes de Brünner, dystrophie kystique sur pancréas aberrant (DKPA), etc.) des lésions à potentiel dégénératif essentiellement représentées par les tumeurs endocrines (carci-noïdes en particulier) et les tumeurs stromales (dont le pronostic est plus péjoratif que pour l’estomac). La présentation clinique et l’aspect en endoscopie et EE sont très évocateurs pour les DKPA. L’endoscopie (+ duodénoscopie pour éliminer certaines hypertrophies de la petite caroncule prises à tort pour des tumeurs sous-muqueuses), les biopsies et l’écho-endoscopie permettent sans trop de difficultés les diagnos-tics de lipome, pancréas aberrant et hyper-plasie des glandes de Brünner et d’éliminer une compression extrinsèque. Les caractéristiques de ces différentes lésions en EE ne diffèrent pas entre l’estomac et le duodénum. Le problème est essentiellement représenté par les lésions hypoéchogènes siégeant dans la sous-muqueuse (évoquant en priorité une tumeur endocrine) ou dans la musculaire propre (évoquant en priorité une tumeur stromale). Si les biopsies ne

L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive© Springer-Verlag France 2012

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permettent pas de trancher de manière formelle, une ponction sous écho-endoscopie peut se discuter pour les lésions les plus volumineuses (> 2 cm). Le plus souvent cependant, le diamètre maximal est voisin d’un centimètre et la ponc-tion est alors peu contributive. Dans ces cas-là, une exérèse de principe doit être envisagée, en particulier si elle peut être réalisée au prix d’une simple duodénotomie ou d’une résection endoscopique. L’EE diagnostique est donc indis-pensable pour : 1) éliminer les lésions bénignes caractéristiques ; 2) préciser les possibilités thérapeutiques (localisation sous-muqueuse,

bord libre du duodénum) ; 3) confirmer l’ab-sence d’atteinte pancréatique associée (possible dans un contexte de NEM méconnue).

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