Les urgences en endoscopie Digestive hautewd.fmpm.uca.ma/biblio/theses/annee-htm/FT/2019/these203... · 2019. 10. 17. · Les urgences en endoscopie Digestive haute THÈSE PRÉSENTÉE

SS

Année 2019 Thèse N° 203

Les urgences en endoscopie Digestive haute

THÈSE PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 15/07/2019

PAR Mlle. Khaoula EL ALAOUI EL IZZI

Née Le 23 février 1992

POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE

MOTS-CLÉS Fibroscopie digestive haute – Hémorragie digestive haute – Ingestion de produits

caustiques – Ingestion de corps étranger

JURY MP

meP.

MP

meP.

MP

meP.

M.

K. KRATI Professeur de Gastro-entérologie Z. SAMLANI Professeur de Gastro-entérologie S. OUBAHA Professeur agrégée de Physiologie K. RABBANI Professeur de Chirurgie Ge nerale

PRESIDENT RAPPORTEUR

JUGES

رب أوزعني أن أشكر نعمتك التي ″أنعمت علي وعلى والدي وأن أعمل

صالحا ترضاه وأصلح لي في ذريتي إني ″تبت إليك وإني من المسلمين

Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je m’engage

solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.

Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.

Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes malades

sera mon premier but.

Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les nobles

traditions de la profession médicale.

Les médecins seront mes frères.

Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération

politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et mon patient.

Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dés sa conception.

Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales d’une façon

contraire aux lois de l’humanité.

Je m’y engage librement et sur mon honneur.

Déclaration Genève, 1948

LISTE DES PROFESSEURS

UNIVERSITE CADI AYYAD FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

MARRAKECH

Doyens Honoraires : Pr. BadieAzzaman MEHADJI : Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI

Professeurs de l’enseignement supérieur

ADMINISTRATION

Doyen : Pr. Mohammed BOUSKRAOUI Vice doyen à la Recherche et la Coopération : Pr. Mohamed AMINE Vice doyen aux Affaires Pédagogiques : Pr.Redouane EL FEZZAZI Secrétaire Générale : Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABKARI Imad Traumato- orthopédie FINECH Benasser Chirurgie – générale

ABOU EL HASSAN Taoufik Anésthésie- réanimation

FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique

ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chirmaxillo faciale

GHANNANE Houssine Neurochirurgie

ABOULFALAH Abderrahim Gynécologie- obstétrique

GHOUNDALE Omar Urologie

ABOUSSAIR Nisrine Génétique HAJJI Ibtissam Ophtalmologie

ADERDOUR Lahcen Oto- rhino- laryngologie

HOCAR Ouafa Dermatologie

ADMOU Brahim Immunologie JALAL Hicham Radiologie

AGHOUTANE ElMouhtadi Chirurgie pédiatrique KAMILI ElOuafi El Aouni Chirurgie pédiatrique

AIT AMEUR Mustapha Hématologie Biologique

KHALLOUKI Mohammed

Anesthésie- réanimation

AIT BENALI Said Neurochirurgie KHATOURI Ali Cardiologie

AIT BENKADDOUR Yassir Gynécologie- obstétrique

KHOUCHANI Mouna Radiothérapie

AIT-SAB Imane Pédiatrie KISSANI Najib Neurologie

AKHDARI Nadia Dermatologie KOULALI IDRISSI Khalid

Traumato- orthopédie

ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire péripherique

KRATI Khadija Gastro- entérologie

AMAL Said Dermatologie KRIET Mohamed Ophtalmologie

AMINE Mohamed Epidémiologie- clinique

LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie

AMMAR Haddou Oto-rhino-laryngologie

LAKMICHI Mohamed Amine

Urologie

AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie LAOUAD Inass Néphrologie

ARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie

LOUZI Abdelouahed Chirurgie – générale

ASMOUKI Hamid Gynécologie- obstétrique

MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopédie

ASRI Fatima Psychiatrie MANOUDI Fatiha Psychiatrie

BEN DRISS Laila Cardiologie MANSOURI Nadia Stomatologie et chirumaxillo faciale

BENCHAMKHA Yassine Chirurgie réparatrice et plastique

MOUDOUNI Said Mohammed

Urologie

BENELKHAIAT BENOMARRidouan Chirurgie - générale MOUFID Kamal Urologie

BENJILALI Laila Médecine interne MOUTAJ Redouane Parasitologie

BOUAITY Brahim Oto-rhino- laryngologie

MOUTAOUAKIL Abdeljalil

Ophtalmologie

BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie NAJEB Youssef Traumato- orthopédie

BOUGHALEM Mohamed Anesthésie - réanimation

NARJISS Youssef Chirurgie générale

BOUKHIRA Abderrahman Biochimie - chimie NEJMI Hicham Anesthésie- réanimation

BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio-Vasculaire

NIAMANE Radouane Rhumatologie

BOURROUS Monir Pédiatrie NOURI Hassan Oto rhino laryngologie

BOUSKRAOUI Mohammed Pédiatrie OUALI IDRISSI Mariem Radiologie

CHAFIK Rachid Traumato- orthopédie OULAD SAIAD Mohamed

Chirurgie pédiatrique

CHAKOUR Mohamed Hématologie QACIF Hassan Médecine interne

Biologique

CHELLAK Saliha Biochimie- chimie QAMOUSS Youssef Anésthésie- réanimation

CHERIF IDRISSI EL GANOUNI Najat

Radiologie RABBANI Khalid Chirurgie générale

CHOULLI Mohamed Khaled Neuro pharmacologie RAFIK Redda Neurologie

DAHAMI Zakaria Urologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie

EL ADIB AhmedRhassane Anesthésie- réanimation

SAIDI Halim Traumato- orthopédie

EL ANSARI Nawal Endocrinologie et maladies métaboliques

SAMKAOUI Mohamed Abdenasser

Anesthésie- réanimation

EL BARNI Rachid Chirurgie- générale SAMLANI Zouhour Gastro- entérologie

EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SARF Ismail Urologie

EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chirmaxillo faciale

SORAA Nabila Microbiologie - Virologie

EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pédiatrique SOUMMANI Abderraouf

Gynécologie- obstétrique

EL HAOURY Hanane Traumato- orthopédie TASSI Noura Maladies infectieuses

EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie YOUNOUS Said Anesthésie- réanimation

EL HOUDZI Jamila Pédiatrie ZAHLANE Mouna Médecine interne

EL KARIMI Saloua Cardiologie ZOUHAIR Said Microbiologie

ELFIKRI Abdelghani Radiologie ZYANI Mohammed Médecine interne

ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne

Professeurs Agrégés


ABIR Badreddine Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale

GHAZI Mirieme Rhumatologie

ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Réanimation

médicale

ADARMOUCH Latifa Médecine Communautaire (médecine préventive, santé publique et hygiène)

HAROU Karam Gynécologie- obstétrique

AISSAOUI Younes Anesthésie - réanimation

HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie – Embryologie - Cytogénéque

AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses

ALJ Soumaya Radiologie KADDOURI Said Médecine interne

ANIBA Khalid Neurochirurgie LAHKIM Mohammed Chirurgie générale

ATMANE El Mehdi Radiologie LAKOUICHMI Mohammed

Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale

BAIZRI Hicham Endocrinologie et maladies métaboliques

LOUHAB Nisrine Neurologie

BASRAOUI Dounia Radiologie MAOULAININE Fadlmrabihrabou

Pédiatrie (Neonatologie)

BASSIR Ahlam Gynécologie- obstétrique

MARGAD Omar Traumatologie -orthopédie

BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique

MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire

BELBARAKA Rhizlane Oncologie médicale MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Générale

BELKHOU Ahlam Rhumatologie MLIHA TOUATI Mohammed

Oto-Rhino - Laryngologie

BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie - orthopédie

MOUAFFAK Youssef Anesthésie - réanimation

BENJELLOUN HARZIMI Amine Pneumo- phtisiologie MOUHSINE Abdelilah Radiologie

BENLAI Abdeslam Psychiatrie MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique

BENZAROUEL Dounia Cardiologie NADER Youssef Traumatologie - orthopédie

BOUKHANNI Lahcen Gynécologie- obstétrique

OUBAHA Sofia Physiologie

BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie RADA Noureddine Pédiatrie

BSISS Mohamed Aziz Biophysique RAIS Hanane Anatomie

pathologique

CHRAA Mohamed Physiologie RBAIBI Aziz Cardiologie

DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - Laryngologie

ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie

DRAISS Ghizlane Pédiatrie SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie

EL AMRANI Moulay Driss Anatomie SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique

EL HAOUATI Rachid Chirurgie Cardio- vasculaire

SEDDIKI Rachid Anesthésie - Réanimation

EL IDRISSI SLITINE Nadia Pédiatrie SERGHINI Issam Anesthésie - Réanimation

EL KHADER Ahmed Chirurgie générale TAZI Mohamed Illias Hématologie- clinique

EL KHAYARI Mina Réanimation médicale TOURABI Khalid Chirurgie réparatrice et plastique

EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie Mycologie ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie

EL MGHARI TABIBGhizlane Endocrinologie et maladies métaboliques

ZAOUI Sanaa Pharmacologie

EL OMRANI Abdelhamid Radiothérapie ZARROUKI Youssef Anesthésie - Réanimation

FADILI Wafaa Néphrologie ZEMRAOUI Nadir Néphrologie

FAKHIR Bouchra Gynécologie- obstétrique

ZIADI Amra Anesthésie - réanimation

FAKHRI Anass Histologie- embyologie cytogénétique

ZIDANE Moulay Abdelfettah

Chirurgie Thoracique

Professeurs Assistants


ABDELFETTAH Youness Rééducation et Réhabilitation Fonctionnelle

ELOUARDI Youssef Anesthésie réanimation

ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire ELQATNI Mohamed Médecine interne

AIT ERRAMI Adil Gastro-entérologie ESSADI Ismail Oncologie Médicale

AKKA Rachid Gastro - entérologie FDIL Naima Chimie de Coordination Bioorganique

ALAOUI Hassan Anesthésie - Réanimation

FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique

AMINE Abdellah Cardiologie GHOZLANI Imad Rhumatologie

ARABI Hafid Médecine physique et réadaptation fonctionnelle

HAJJI Fouad Urologie

ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique HAMMI Salah Eddine Médecine interne

ASSERRAJI Mohammed Néphrologie Hammoune Nabil Radiologie

AZIZ Zakaria Stomatologie et chirurgie maxillo faciale

JALLAL Hamid Cardiologie

BAALLAL Hassan Neurochirurgie JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie

BABA Hicham Chirurgie générale LAFFINTI Mahmoud Amine Psychiatrie

BELARBI Marouane Néphrologie LAHLIMI FatimaEzzahra Hématologie clinique

BELFQUIH Hatim Neurochirurgie LALYA Issam Radiothérapie

BELGHMAIDI Sarah OPhtalmologie LOQMAN Souad Microbiologie et toxicologie environnementale

BELHADJ Ayoub Anesthésie -Réanimation

MAHFOUD Tarik Oncologie médicale

BELLASRI Salah Radiologie MILOUDI Mohcine Microbiologie - Virologie

BENANTAR Lamia Neurochirurgie MOUNACH Aziza Rhumatologie

BENNAOUI Fatiha Pédiatrie NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie

BOUCHENTOUF Sidi Mohammed Chirurgie générale NASSIH Houda Pédiatrie

BOUKHRIS Jalal Traumatologie - orthopédie

NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Réparatrice et Plastique

BOUTAKIOUTE Badr Radiologie NYA Fouad Chirurgie Cardio - Vasculaire

BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie OUERIAGLI NABIH Fadoua

Psychiatrie

CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie OUMERZOUK Jawad Neurologie

CHETTATI Mariam Néphrologie RAISSI Abderrahim Hématologie clinique

DAMI Abdallah Médecine Légale REBAHI Houssam Anesthésie - Réanimation

DOUIREK Fouzia Anesthésie- réanimation

RHARRASSI Isam Anatomie-patologique

EL- AKHIRI Mohammed Oto- rhino- laryngologie

SAOUAB Rachida Radiologie

EL AMIRI My Ahmed Chimie de Coordination bio-organnique

SAYAGH Sanae Hématologie

EL FAKIRI Karima Pédiatrie SEBBANI Majda Médecine Communautaire (médecine préventive, santé publique et hygiène)

EL HAKKOUNI Awatif Parasitologie mycologie

TAMZAOURTE Mouna Gastro - entérologie

EL HAMZAOUI Hamza Anesthésie réanimation WARDA Karima Microbiologie

EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie ZBITOU Mohamed Anas Cardiologie

ELBAZ Meriem Pédiatrie ELOUARDI Youssef Anesthésie réanimation

LISTE ARRÉTÉÉ LE 22/04/2019

DÉDICACES

« Soyons reconnaissants aux personnes qui nous donnent du bonheur ; elles sont les charmants jardiniers par qui nos âmes sont fleuries »

Marcel Proust.

Je me dois d’avouer pleinement ma reconnaissance à toutes les personnes qui m’ont soutenue durant mon parcours, qui ont su me hisser vers le haut pour atteindre mon objectif. C’est avec amour, respect et gratitude que

Je dédie cette thèse …

A ALLAH Le tout puissant qui m’a inspiré et m’a guidé dans le bon chemin. Je lui

dois ce que je suis devenue Louanges et remerciements Pour Sa clémence et Sa miséricorde.

A MA PLUS BELLE RAISON DE VIVRE A MES TRES TENDRES

PARENTS :

A mon très cher père Mr My Hassan El Alaoui El Izzi

A l’homme respectueux et dévoué qui m’a comblé de ses bienfaits et m’a

inculqué les principes moraux et mondains d’une vie équilibrée. Ton

honnêteté, ton ardeur dans le travail, et tes grandes qualités humaines

font de toi un exemple à suivre. En ce jour, ta fille espère être à la

hauteur de tes espérances et réaliser l’un de tes rêves. Que ce travail soit

l’exaucement de tes voeux et le fruit de tes innombrables sacrifices

consentis pour mes études et mon éducation. C’est ta réussite avant d’être

la mienne. Puisse Dieu tout puissant te protéger et t’accorder santé,

bonheur et longue vie.

A ma très chère et adorable mère Mme Fouzia Khallaayoun

Aucune parole ne peut être dite à sa juste valeur pour exprimer mon

amour et mon attachement à toi. Tu m’as toujours donné de ton temps, de

ton énergie, de ton cœur et de ton amour. En ce jour j’espère réaliser

chère mère un de tes rêves, sachant que tout ce que je pourrais faire ou

dire ne pourrait égaler ce que tu m’as donné et fait pour moi. Puisse

Dieu, tout puissant, te préserver du mal, te combler de santé, de bonheur

et te procurer longue vie afin que je puisse te combler à mon tour.

A Mes adorables frères My Abderrahman et My Hicham

Je ne peux exprimer à travers ces lignes tous mes sentiments d'amour et

de tendresse envers vous. Puisse l'amour et la fraternité nous unissent à

jamais. Vous n’avez cessé de me soutenir et de m’encourager durant

toutes les années de mes études, Merci pour votre précieuse aide à la

réalisation de ce travail. Que dieu nous unisse à jamais. Je vous souhaite

la réussite dans votre vie, avec tout le bonheur qu'il faut pour vous

combler.

A ma belle-sœur Safa,

Mon amie et ma sœur, je te dédie ce travail en guise de reconnaissance à

ta gentillesse et ton dévouement. Je n’ai jamais connu quelqu’un d’aussi

bon et sincère que toi. Puisse DIEU, le tout puissant, te préserver du mal,

te combler de santé et de bonheur.

A ma très chère grand-mère maternelle Jamila Soussi

Tu as été toujours une source de tendresse et d’affection. Tes prières ont

été pour moi d’un grand soutien tout au long de mes études. Puisse le

seigneur tout puissant te procurer longue vie, santé et bonheur.

A la mémoire de mes grands parents paternels, et grand père maternel.

J’aurais tant aimé que vous soyez présents en ce jour. Puissent vos âmes

reposent en paix.

A ma petite cousine et sœur de cœur Abla

Tu étais et tu resteras pour jamais ma sœur et ma confidente. Nous avons

traversé beaucoup de moments ensemble, les bons comme les plus

difficiles. Tout est gravé dans le plus profond de ma mémoire, témoin de

notre amour et complicité …. Je te remercie de m’avoir soutenu. Je te

souhaite une vie pleine de bonheur et de réussite.

A mes oncles et tantes, cousins et cousines, aux membres de ma famille,

petits et grands,

J’aurai aimé pouvoir citer chacun par son nom. Merci pour vos

encouragements, votre soutien tout au long de ces années. En

reconnaissance à la grande affection que vous me témoignez et pour la

gratitude et l’amour sincère que je vous porte.

A mes meilleures amies et sœurs Khaoula Tidriri et Sara El jamali,

Tous les mots, toutes les phrases et même tous les textes du monde, ne

sauraient exprimer l’amour, le respect et la reconnaissance que j’ai pour

vous. Vous êtes les personnes que je suis toujours heureuse de voir parce

que vous savez démontrer l'affection que vous portez aux gens. Merci

pour votre amitié, merci pour votre soutien, et merci pour l’amour que

vous m’avez montré pendant toutes ces années. Je vous aime très fort.

A mes très chères amies Meriem Bousta et Yosra Fdil,

Vous êtes bien plus que des amies, vous êtes des sœurs pour moi. Je

remercie Dieu d’avoir croisé nos chemins. vous êtes les amies avec qui j'ai

partagé mes moments de bonheur et qui ont su se réjouir pour moi avec

sincérité et sans arrière-pensées. Vous êtes la main qui m'a aidée à me

relever quand je me sentais triste, le visage familier qui m'a apaisé quand

je ne voyais autour de moi que le mépris ou l'indifférence. Vous avez

toujours été la voix ferme que jamais je n'ai entendu trembler ou faiblir.

Merci pour votre soutien et votre amour inconditionnel. Puisse Dieu nous

garder toujours solidaires et unies.

A mon meilleur ami Mehdi Raouah, Tu es l’incarnation du meilleur ami que tout le monde cherche.

Heureusement pour moi, je suis parmi les personnes qui ont pu te trouver

! Je ne saurai te remercier pour toute ton aide, très précieuse d’ailleurs,

tes encouragements, ta patience et ton soutien.

Nous avons vécu et partagé tellement d’évènements ensemble que tu fais

partie intégrante de ma vie quotidienne. Fait qui me ravie et m’honore.

J’ai la certitude que tu seras un moyen de guérison et de consolation de

tes patients, car je sais à quel point tu es un bon médecin et une honnête

personne. J’espère aussi que tu pourras trouver « bague à ton doigt » et

jouir d’une vie maritale et familiale heureuse.

A mon très cher ami Tarik,

Ton aide et ta générosité extrêmes ont été pour moi une source de

courage, de confiance et de patience. En témoignage de mon admiration

et de ma grande affection, je te prie de trouver dans ce travail

l’expression de mon estime et mon sincère attachement. Je prie Dieu le

tout puissant pour qu’il te donne bonheur et prospérité.

A mes binômes Bouchra et Bahia Bien que ce ne soit plus des nuits blanches pénibles, un travail surhumain

à plein temps, un petit coussin et une couverture ,qui ne suffit qu’à

accentuer notre sensation de froid, que nous avons partagés, il reste que

vous fûtes à mes yeux des amies, consœurs et confidentes hors pair. Je

vous remercie pour tant de choses que je ne pourrais citer. 5 années déjà

passées, qui renferment beaucoup de souvenirs qui resteront à jamais

gravés dans ma mémoire.

A mes amis les plus proches Younes Chiki, Wadi Ouhammou, Yousra Zouine, Bahia Zouine, Kenza Lamouasni et

Yasmina Benhalima Je ne pourrais que vous considérer comme partie de ma famille. Vous

avez fait partie de mes moments de joie, et de tristesse. Merci pour votre

amour, votre soutien, et merci encore une fois pour les moments où j’ai pu

compter sur vous. Je pris Dieux de rester unies et de partager le bon, et

mauvais de cette vie ensemble.

A mes très chères ami(e) et collègues,

Je ne peux vous citer tous et toutes, car les pages ne le permettraient pas,

et je ne peux vous mettre en ordre, car vous m’êtes tous et toutes chères...

Vous étiez toujours là pour me réconforter et me soutenir dans les

moments les plus durs. Merci, chers ami(e)s pour ce joli parcours que nous

avons réalisé ensemble. Je saisis cette occasion pour vous exprimer mon

profond respect et vous souhaiter le bonheur, la joie et tout le succès du

monde.

UA tous ceux ou celles qui me sont cher(e)s et que j'ai omis

involontairement de citer.

REMERCIEMENTS

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENTE DE THESE MADAME LE

PROFESSEUR K. KRATI

C’est pour nous un grand honneur que vous acceptez de présider mon

jury de thèse et de siéger parmi cet honorable jury. Nous avons toujours

admiré vos qualités humaines et professionnelles ainsi que votre modestie

qui restent exemplaires. Veuillez accepter, chère Maître, l’assurance de

notre estime et profond respect.

A MON MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE PROFESSEUR Z.

SAMLANI

Nous vous remercions pour la gentillesse et la spontanéité avec lesquelles

vous avez bien voulu diriger ce travail. Votre compétence, votre

dynamisme, votre rigueur et vos qualités humaines et professionnelles ont

suscité en nous une grande admiration et un profond respect. Nous

voudrons être dignes de la confiance que vous nous avez accordée et vous

prions, chère Maître, de trouver ici le témoignage de notre sincère

reconnaissance et profonde gratitude.

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE : PROFESSEUR S. OUBAHA

Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant

de juger notre travail. Nous apprécions en vous aussi bien la compétence

pratique que la simplicité et la sympathie. Veuillez trouver ici, chère

Maitre, le témoignage de notre profonde reconnaissance et notre grand

respect.

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR

K.RABBANI

Vous nous faites l’honneur d’accepter avec une très grande amabilité de

siéger parmi notre jury de thèse. Votre savoir et votre sagesse suscitent

toute notre admiration. Veuillez accepter ce travail, en gage de notre

grand respect et de notre profonde reconnaissance.

ABRÉVIATIONS

Liste des abréviations

HDH : Hémorragie digestive haute

PC : produits caustiques

CE : corps étrangers

VAS : voies aériennes superieures

PEC : prise en charge

ATCD : antécédent

EBO : endobrachioesophagite

HTP : hypertension portale

PLAN

INTRODUCTION MATÉRIEL & MÉTHODE 3

I. But du travail: 4 II. Matériel et méthode: 4

1. Type et durée d’étude: 4 2. Population d’étude: 4 3. Critères d’inclusion: 4 4. Critères d’exclusion: 5 5. Méthode de recueil des données: 5 6. Analyse et saisie des données: 5

RÉSULTATS 6

I. Caractéristiques individuelles des patients : 7 1. La répartition selon l’âge : 7 2. La répartition selon le sexe : 7

II. Caractéristiques cliniques des patients: 8 1. Antécédents pathologiques et comorbidités: 8

2. Motif de consultation 10 III. Caractéristiques biologiques initiales des patients : 15

1. Hémorragies digestives hautes: 15 2. Produits caustiques: .16 3. Corps étrangers: 17

IV. PEC à la phase aigue : 17 1. Prise en charge médicale : 17 2. Prise en charge endoscopique : 20

V. Evolution et complication 23 1. Hémorragies digestives hautes: 23 2. Produits caustiques: 25 3. Corps étrangers: 25

DISCUSSION 27

I. Rappel 28 1. Anatomie de l’appareil digestif .29 2. L’endoscopie digestive haute 29

II. Physiopathologie : 31 1. Hémorragie digestive haute : 31 2. Produits caustiques 34 3. Corps étrangers 36

III. Caractéristiques individuelles des patients : 38 1. Répartition selon l’âge : 38 2. Répartition selon le sexe : 39

IV. Caractéristiques cliniques des patients : 40 1. ATCD et comorbidités : 40

2. Motif de consultation : 42 3. L’histoire de l’hémorragie: 46

V. Prise en charge à la phase aigue : 47 1. Mise en condition initiale: 47 2. Prise en charge endoscopique 52

VI. Evolution et complications : 62 1. Hémorragies digestives hautes: 62 2. Produits caustiques : 62 3. Corps étrangers: 66

CONCLUSION 71 ANNEXES……………………. 73 RÉSUMÉS. 83 BIBLIOGRAPHIE 88

Les urgences en endoscopie digestive haute

- 1 -

MATÉRIEL & MÉTHODE

Introduction


- 2 -

L'endoscopie digestive haute en urgence est depuis longtemps incontournable

notamment, en présence d'une hémorragie digestive. Ses indications principales sont

l’hémorragie digestive, l’ingestion de produits caustiques, ainsi que l’ingestion de corps

étrangers.

Les progrès techniques incessants font que l'endoscopie digestive haute en urgence est

devenu un acte médical de haute technicité qui doit associer efficacité, sécurité et qui permet

dans la majorité des cas de poser le diagnostic, d’évaluer le pronostic et de proposer un geste

thérapeutique.

Les urgences endoscopiques hautes sont des situations graves engageant le pronostic

vital. Elles sont dominées par les hémorragies digestives hautes, causées principalement par

l’ulcère gastroduodénal ou un saignement variqueux. Elles sont graves et le pronostic vital est

souvent mis en jeu . Leur diagnostic e tiologique est oriente par les antecedents et le contexte

clinique et repose principalement sur la fibroscopie d'urgence.

L’ingestion de caustique conduit le plus souvent à une oesophagite. L’ingestion de corps

étranger est moins fréquente, et faite essentiellement d’objets métalliques retrouvés au niveau

de l’œsophage.

La prise en charge est multidisciplinaire ne cessitant la presence d’un urgentiste , un

re animateur, un gastro-entérologue et un chirurgien visce ral. Les conditions de travail et les

prises de décisions peuvent influencer l’issue de la situation et celles-ci varient d’une équipe à

l’autre.

Le but du présent travail consiste en ressortir et définir les différentes situations

nécessitant la réalisation d'une endoscopie digestive haute en urgence dans notre contexte, et

de décrire les différentes étapes de la prise en charge.

https://www.snfge.org/lexique#Endoscopie�




- 3 -

MATÉRIEL & MÉTHODE


- 4 -

I. But du travail:

• Décrire les indications et les situations nécessitant une endoscopie d’urgence.

• Caractériser la place du traitement endoscopique dans cette PEC.

• Evaluer le pronostic à court et à long terme.

II. Matériel et méthode:

1. Type et durée d’étude:

• Il s’agit d’une étude prospective descriptive menée au service de gastro- entérologie du

CHU med6 hôpital Arrazi incluant tous les patients ayant présenté une HD haute, une

ingestion de produit caustique ou de corps étranger.

• L’étude s’est déroulée sur une période de 12 mois (de Janvier 2018 à Décembre 2018).

2. Population d’étude:

• Tous les patients ayant présenté une urgence nécessitant une endoscopie digestive

notamment une HD haute (méléna ou hématémèse), ingestion de corps étranger ou de

produit caustique, qui ont été référés des urgences, et ayant eu une fibroscopie digestive

haute dans un but diagnostique ou thérapeutique.

3. Critères d’inclusion:

• Nous avons inclus dans l’étude :

Tous les patients de sexe féminin ou masculin

L’âge était compris entre 17 ans et 82 ans


- 5 -

Les patients ayant présenté une hémorragie digestive haute, ingéré un corps

étranger ou un produit caustique et qui ont eu un traitement endoscopique à visé

diagnostique ou thérapeutique.

Les patients dont les dossiers sont exploitables.

4. Critères d’exclusion:

• Patients agés de moins de 15ans

• Les patients dont les dossiers sont incomplets.

5. Méthode de recueil des données:

Le recueil des données a été fait à partir des:

• Registres d’hospitalisation ;

• Les dossiers médicaux du service d’hépato-gastro-entérologie du CHU Mohammed

VI de Marrakech ;

• Comptes rendu de la FOGD

• Le système informatisé d’archivage ;

• La collaboration du personnel médical et paramédical.

6. Analyse et saisie des données:

• L’analyse statistique des données a été faite à l’aide du logiciel Epi-info et Excel XP.

• La saisie des textes et des données a été faite sur le logiciel Word XP et celles des

Graphiques sur le logiciel Epi-info et Excel XP.

LA BIBLIOGRAPHIE A ETE FAITE A L’AIDE DU LOGICIEL ENDNOTE.


- 6 -

RÉSULTATS


- 7 -

I. Caractéristiques individuelles des patients :

1. La répartition selon l’âge :

L’âge moyen de la population étudiée était de 36.5ans, avec des extrêmes allant de 17 à

82 ans.

La tranche d’âge majoritaire se situe entre 40 et 50ans pour les femmes et entre 50 et 60

pour les hommes.

Figure 1: Répartition des patients selon l’âge

2. La répartition selon le sexe :

Notre série comprend 142 hommes soit 54%, et 121 femmes soit 46%, soit un sexe ratio

de 1,17.


- 8 -

Figure 2: Répartition des patients selon le sexe

II. Caractéristiques cliniques des patients:

1. Antécédents pathologiques et comorbidités:

1.1. Les Comorbidités :

Tableau 1 : les comorbidités que présentent nos malades

Comorbidités Nombre de cas Pourcentage

Diabète type 2 10 5%

HTA 7 3,5%

Cardiopathie 2 1%

Néphropathie 3 1,5%

Dyslipidémie 4 2%


- 9 -

1.2. Antécédents pathologiques liés à l’hémorragie digestive haute.

Tableau 2: Antécédents pathologiques liés à l’HDH.

Antécédents Pourcentage NOMBRE Antécédents d’HDH 20% 40 Habitudes toxiques

a. - Tabac b. - Alcool c. - Alc+Tab

12% 8% 2% 2%

24 16 4 4

Ulcèregasro-duodénale 9% 18 Hypertension portale (HTP) 6% 12 Prise de médicaments gastrotoxiques 5% 10 total 64% 128

1.3. Profil psychologique :

a. Produits caustiques

L’évaluation du profil psychologique a été faite à l’admission par un interrogatoire auprès

du malade et/ou de safamille

Figure 3: Répartition des maladies selon les atcds psychiatriques


- 10 -

b. Corps étranger

Les antécédents médicaux ont été marqués par l'existence de 3 malades suivis pour

psychoses chroniques : un cas de schizophrénie et deux cas de psychoses indéterminées ce qui

représente 13% des cas. Dix malades étaient des éthylo-tabagiques. Par ailleurs, on a note que 7

malades étaient des prisonniers, soit 30% des cas et 9 femmes étaient porteuses de voile, soit

81% de la population féminine.

2. Motif de consultation:

2.1. Hémorragie digestive haute:

a. Mode d’extériorisation de l’hémorragie:

Il s’agit d’une hématémèse, méléna ou l’association des deuxs ymptômes.

Tableau 3 : Mode d’extériorisation de l’hémorragie.

Nature Nombre Pourcentage Hématémèse 104 52% Méléna 40 20% Hématémèse + méléna 56 28% Total 200 100%

Figure 4: Mode d’extériorisation de l’hémorragie


- 11 -

b. Abondance de l’hémorragie

Trois types d’hémorragies sont à distinguer :

− L’hémorragie massive

− L’hémorragie de moyenne abondance

− L’hémorragie de faible abondance

Cette distinction a été établie selon des critères avant tout cliniques : quantification de

perte sanguine, PA systolique et diastolique, FC, FR, et l’état neurologique

Figure5 : Abondance de l’hémorragie chez nos malades

Le score de Rockall est un outil élaboré pour évaluer le pronostic des hémorragies

digestives hautes (HDH). Il s'agit d'un score facile à calculer à partir des données cliniques,

biologiques et endoscopiques.

c. Délai écoulé entre l’hémorragie et l’exploration endoscopique

Nous avons classé les malades en trois groupes selon le délai écoulé entre l’hémorragie

et l’heure d’admission.

Groupe1 : Les malades examinés avant les 24h suivant l’hémorragie représentent un

pourcentage de 50%.


- 12 -

Groupe2 : Les malades examinés entre 24 et 72h suivant l’hémorragie représentent un

pourcentage de 38%.

Groupe3 : Les malades examinés après 72h représentent un pourcentage de 12%.

Figure 6: Répartition des malades selon le délai écoulé et l’exploration endoscopique

2.2. Produits caustiques :

a. Circonstances d’ingestion :

L’ingestion accidentelle est prédominante dans notre étude. Chez 26 patients,

l’ingestion du produit caustique était accidentelle, ce qui présente 65% des cas. Alors

que chez 14 patients soit 35% l’ingestion était volontaire.


- 13 -

FIGURE 7 : Répartition des patients en fonction des circonstances d’ingestion

b. Produit ingéré :

b.1. Nature du produit caustique :

Dans notre série, le produit acide figurant en première place est l’HCl, représentant 60%

des ingestions.

En deuxième position vient l’eau de javel qui est un oxydant avec un pourcentage de 35%

des ingestions.

Tableau 4 : Les différents produits incriminés dans les ingestions caustiques.

Produit de caustique Nombre de cas Pourcentage Esprit de sel (HCL) 24 60% Eau de javel 14 35% Chlorure de potasse 2 5%

c. Quantité ingérée :

Il est difficile de préciser la quantité exacte ingérée du produit caustique. Elle a été

évaluée de façon approximative en gorgé ou en verre, permettant d’établir une estimation

globale des quantités absorbées.


- 14 -

FIGURE 8 : répartition des patients en fonction des quantités ingérées:

d. Les gestes réalisés après ingestion:

Figure 9 : Répartition des maladies selon les gestes réalisés après ingestion

50%

30%

20%

Provocation de vomissement

Ingestion de lait

Aucun geste


- 15 -

2.3. Corps étrangers:

a. Circonstances d’ingestion :

L'ingestion était connue chez 22 malades, soit 95.6% des cas. Elle était accidentelle chez

63.6% des patients et volontaire dans 36.4% des cas. Le contexte d’ingestion était méconnue

chez seulement un de nos malades, soit 4.3% des cas.

b. Caractéristiques des corps étrangers :

Vingt-neuf CE ont été retrouvés chez nos malades. Leur nature était variable. Ils étaient

acérés dans 42% des cas, tranchants dans 24% des cas et mousses dans 24% des cas. Le nombre

de CE par malade était unique dans 91% des cas. La taille moyenne des CE était 3 cm avec des

extrèmes allant de 1 à 8 cm (tableau n° 5).

Tableau 5 : Caractéristiques des corps étrangers

Corps étrangers Nombre de cas

Nature Taille(cm) Nombre épingles 4 9 8 dentiers 2 3 4 pièces de monnaies 2 5 5 Une plume 8 1 1 Os 2,5 1 2 Clés 5/1,5 2 1 Piles électriques 4/1 2 2 briquet 3 2 2

III. Caractéristiques biologiques initiales des patients :

1. Hémorragie digestive haute :

Les examens biologiques les plus demandés en urgences sont le groupage et le taux

d’hémoglobine.

Les valeurs d’hémoglobine sont rapportées dans la figure ci-dessous.


- 16 -

Figure 10 : Valeurs d’hémoglobine que présentent nos malades

Le groupage, nous a permis de connaitre le profil hématologique des malades, ainsi :

• 44% : O Rh+

• 2% : O Rh-

• 10% : AB Rh+

• 4% : B Rh-

• 20% : A Rh+

• 20% : B Rh+

o Autres bilans réalisés :

− Le taux de prothrombine : bas (<45%) dans 43% des cas.

− La protidémie basse (<65g/l) et l’albuminémie basse (<30g/l) dans 8% des cas

− Le bilan rénal a révélé une insuffisance rénale (urée> 0,50 g/l, créat>12mg/l)

dans 11,1% des cas.

2. Produits caustiques :

Un bilan biologique (NFS, ionogramme sanguin, bilan d’hémostase, fonction rénale) a été

réalisé chez l’ensemble de nos patients.

Il a révélé des anomalies chez 24 cas (60%), et sont rapportées dans le tableau ci dessous.


- 17 -

Tableau 6: Répartition des maladies selon les anomalies retrouvées au bilan

ANOMALIE BIOLOGIQUE NOMBRE DE CAS CRP ELEVEE 10 HYPERLEUCOCYTOSE 14

La RX thorax a été réalisée chez l’ensemble de nos patients pour rechercher des

complications notamment les signes de perforations et les signes de médiastinites

3. Corps étranger :

Un bilan biologique pré geste (numération formule sanguine, groupage, bilan hydro-

électrolytique, taux de prothrombine, urée, créatinémie) a été réalisé chez 5 patients. Il a révélé

une hyperleucocytose chez un patient.

La RX thorax a été réalisée chez l’ensemble de nos patients; l’objectif d’une part était de

localiser les CE radio-opaques et d’autre part de rechercher les complications notamment les

signes de perforations et les signes de médiastinites surtout en cas de CE tranchant

IV. Prise en charge à la phase aigue :

1. Prise en charge médicale :

1.1. Hémorragie digestive haute :

a. Réanimation d’urgence et évaluation initiale des patients :

a.1. Oxygénothérapie :

− 90% des patients ont été oxygénés.

− Intubation avec ventilation artificielle : pour18 malades (soit 9%).

− Oxygénothérapie nasale : pour 140 malades (soit 70%).


- 18 -

a.2. Le remplissage vasculaire :

Les solutions utilisées sont :

− Le Sérum salé 9‰ (40ml/kg) : utilisé dans 86% des cas

a.3. La transfusion :

Une transfusion de culots globulaires a été nécessaire dans 94% des cas. Le tableau ci-

dessous résume le nombre d’unités de sang transfusées par malade.

Tableau 7: Nombre d’unités sanguines transfusées par malade

Culots globulaires Nombre de cas Pourcentage Inférieur à 2 60 30% Entre 2 et 4 108 54% Supérieur à 4 20 10% Total 188 94%

Figure 11: Nombre d’unités sanguines transfusées par malade

b. Les moyens médicamenteux :

Les médicaments utilisés dans la prise en charge urgente d’une HDH sont :

− L’oméoprazole (IPP) injectable de façon systématique.


- 19 -

− L’octréotide (sandostatine) qui est un dérivé synthétique de la somatostatine a été

utilisé chez 68 patients qui ont des signes d’HTP et/ou d’insuffisance hépato-

cellulaire soit un pourcentage de 34%.

b.1. Antibioprophylaxie :

8 malades présentant un syndrome d’HTP avec une ascite ont bénéficié d’une

antibioprophylaxie à base de ciprofloxacine, soit un pourcentage de 4%.

b.2. le lactulose :

Utilisé chez 8 patients présentant une cirrhose/HTP en prévention de l’encéphalopathie

hépatique soit un pourcentage de 4%


a. Mise en condition:

Dès leur admission, tous nos patients ont été mis en condition avec prise de 2 voies

veineuses périphériques et ont bénéficié d’une prise en charge immédiate (100%).

Après un bilan clinique rapide, l’abord vasculaire a été réalisé chez tous nos patients,

permettant ainsi la rééquilibration hydro -électrolytique chez 100% des cas. Les lavages

gastriques, les émétisants et les neutralisants ont été proscrits chez tous nos malades vu leur

inefficacité et leurs risques. Un Traitement antalgique a été administré dans 100% des cas.

Tous nos patients étaient mis sous repos digestif et sous inhibiteur de pompe à protons.

TABLEAU 8 : répartition des patients en fonction des mesures thérapeutiques :

Mesures thérapeutiques Nombre de cas Pourcentage % Abord vasculaire 40 100% Rééquilibration hydro-électrolytique 40 100% Mise au repos du tube digestif 40 100% Anti-sécrétoires 40 100% Antalgiques 40 100% ATB 0 0%


- 20 -

1.3. Corps étranger :

Un traitement antalgique et antispasmodique était indiqué chez 5 malades qui

présentaient des douleurs abdominales. Une diète absolue avec correction hydro électrolytique a

été instaurée chez 18 malades, soit 85.7% des cas.

2. Prise en charge endoscopique :

2.1. Hémorragie digestive haute :

Dans notre e tude, 100% des malades ont be neficie d’un examen endoscopique.

a. Délai écoulé entre HDH et l’endoscopie :

Cette notion est importante à préciser, puisqu’une endoscopie faite au-delà de 24h après

l’hémorragie augmente le risque d’échec du diagnostic, car la fibroscopie peut être normale, ou

bien l’examinateur voit des lésions qui ne saignent plus.

Tableau N°10 : Répartition selon le délai séparant l’endoscopie de l’hémorragie.

Délai Avant 24h Entre 24 et 72h Apres 72h Total Nombre 100 76 24 200 Pourcentage% 50% 38% 12% 100%

b. Délai entre l’admission et la réalisation d’une FOGD :

Ce de lai a varie chez tous les malades entre 8h et 12h, avec une moyenne de 10h.

Nous avons classe les malades en deux groupes, selon le de lai e coule entre l’admission

et la re alisation de la fibroscopie.

Groupe 1 : Les malades qui ont be neficie d’une FOGD entre 8-10h

de l’admission repre sentent un pourcentage de 42,5%.

Groupe 2 : Les malades qui ont be neficie d’une FOGD entre 10- 12h

de l’admission repre sentent un pourcentage de 57,5%.


- 21 -

Tableau 9: Re partition des malades selon le delai se parant l’admission et la realisation d’une FOGD

De lai 8- 10h 10-12h Nombre 85 115 Pourcentage 42,5% 57,5%

c. Résultats de l’examen endoscopique :

Tableau 10 :Résultats de l’examen endoscopique

Lésions hémorragiques Fréquence Pourcentage Ulcère à caractère propre Tache hémorragique Saignement actif Caillot adhèrent Vaisseaux visibles Total

16 16 24 8 8 72

8% 8%

12% 4% 4%

36% Gastrite Bulbo-duodénite Œsophagite Total

8 8 4 10

4% 4% 2%

10% Varices œsophagiennes 50 25% Varices gastriques 10 5% Total des lésions objectivées 172 86% Echec (lésion non vue) 8 4% Lésions ulcéro-bourgeonnantes 20 10% Total 180 90%

Le diagnostic des HDH a été porté chez 86% des patients soit 172 patients grâce à la

fibroscopie et que 4 lésions ont dominé par leur grande fréquence :

Les ulcères gastro-duodénaux : 72 cas soit un pourcentage de 36%.

Les varices œsophagiennes : 50 cas soit un pourcentage de 25%.

Les lésions aigues de la muqueuse oeso-gastro-duodénale (gastrites,

œsophagites) : 20 cas soit un pourcentage de 10%.

Les lésions ulcéro-bourgeonnantes : 20 cas soit un pourcentage de 10%.


- 22 -

d. Traitement endoscopique

Un geste endoscopique a été effectué chez 68 malades soit : 34%.

Me thode par injection + mise en place de clip hémostatique : en cas d’hémorragie

ulce reuse soit un pourcentage de 16%.

Ligature élastique endoscopique : en cas de VO soit un pourcentage de18%

Ces gestes ont été pratiqués chez : 40 malades admis pour hémorragie ulcéreuse soit :

20% et 28 malades admis pour hémorragie de rupture de VO : 14%.


a. délai entre l’hospitalisation et l’endoscopie :

100 % de nos malades ont eu une FOGD initialement. Elle a été réalisée dans un délai

inférieur ou égal à 24 heures chez 22 patients (55%), et au-delà de 24 heures chez 18 patients

(45%).

Les lésions endoscopiques de nos patients sont classées selon la classification de DI-

COSTANZO.Les résultats sont rapportés dans le tableau ci dessous.

b. Evaluation endoscopique :

Topographie selon les stades endoscopiques :

TABLEAU 11 : Répartition des patients selon les stades endoscopiques (DI COSTANZO)

Topographie Stade Œsophage Estomac

Nombre de cas % Nombre de cas % Stade I 18 45% 10 25% Stade IIa 10 25% 6 15% Stade IIb 4 10% 4 10% Stade IIIa 4 10% 2 5% stadeIIIb 4 10% 4 10% Stade IV 0 0 0 0


- 23 -

c. Le contrôle endoscopique :

Tous nos patients ont été référés au service de CHV dont 38 malades, soit 95% des cas,

ont bénéficié d’une fibroscopie de contrôle, réalisée entre la 1ere et la2eme semaine suivant

l’hospitalisation.

2.3. Corps étranger :

L'endoscopie digestive haute a été indiquée chez les malades initialement en bon état

général sans complications, avec un corps étranger siégeant au niveau du tractus digestif

supérieur et à priori extirpable. Elle a été réalisée sous intubation chez 6 malades et sous AG

chez tous les patients pour protéger les VAS. Cette exploration a abouti au retrait du CE dans 10

cas (2 briquets, 2 piles, 1 plume, 2 dentiers 2 pièces de monnaies et 1 clé) les autres cas soit des

CE non visualisés N=11 soit trouvés impacté à la paroi œsogastrique N=4 ; ces derniers patients

ont été confiés au service de chirurgie pour complément de PEC.

V. Evolution et complication

1. Hémorragie digestive haute :

1.1. Evolution des malades :

a. Evolution favorable :

a.1. Clinique :

L’hémostase a été assurée dans 84% des cas.

a.2. Biologique :

Le rendement transfusionnel était bon dans 100% des cas.

b. Evolution défavorable :

Dans notre groupe 2 patients présentant un sd d’HTP ont été décédés par choc hémorragique


- 24 -

1.2. Durée d’hospitalisation

Dans notre série, la mortalité était tardive (au-delà des 24 premières heures) dans 2 cas

1.3. Cause de la mortalité

La mortalité était en rapport avec :

• La persistance de l’hémorragie dans 1 cas.

• Une récidive hémorragique dans 1 cas.

L’analyse des dossiers nous a permis d’évaluer le pronostic des HDH. Nous pouvons

conclure que le pronostiquedépendde :

• La présence de tares associées.

• L’abondance de l’hémorragie initiale (taux d’hémoglobine)

• Le nombre de CG transfusées

• La chirurgie

c. Devenir des malades :

− 40% des malades ont été déclarés sortants avec prescription à domicile.

− 49% des malades ont été orientés vers un autre service dont :

o 38% ont été declaré sortant avec suivi en consulation au service de gastro-entérologie

o Un service de chirurgie dans 7% des cas.

o Un service de cardiologie dans 4% des cas.

-10% des patients ont été perdus de vue.

− 1% sont décédés.

TABLEAU 12: le devenir des maladies

Patients sortants sous traitement

Orientés vers un autre service

Perdus de vue Décédés

40% 49% 10% 1%


- 25 -


Tous nos patients ont été référés au service de CHV pour complément de prise en charge

après avoir effectué une fibroscopie initale .

2.1. Mortalité :

Il a été noté 4 décès (10% des cas) : 2 décès par un état de dénutrition et 2 autres par

complications infectieuses après la jéjunostomie d’alimentation.

2.2. Évolution globale :

34 patients parmi 40 cas (soit 75%) ont évolué favorablement sous traitement médical.

6 ont bénéficié d’un traitement chirurgical.

2.3. Sténoses digestives :

Sur les 40 patients, 6 avaient développé des sténoses digestives (soit 15%). Ils ont

présenté 4 sténoses de l’œsophage étendu et non étendu et 2 sténoses pyloriques. Ils ont

bénéficié d’un traitement chirurgical : 6 jéjunostomies d’alimentation, avec une dilatation

endoscopique pour la sténose non étendue de l’œsophage avec une bonne évolution.

3. Corps étranger :

3.1. Durée de séjour hospitalier :

Pour les malades surveillés, la durée moyenne de séjour hospitalier était de 4 jours avec

des extrêmes allant de 2 à 5 jours. Alors qu’elle était de 6 jours avec des extrêmes de 3 à 8

jours chez les patients traités chirurgicalement.

3.2. Mortalité:

Dans notre série nous déplorons 1 décès, ce qui représente 4.7% des cas. La cause était

un choc septique.


- 26 -

3.3. Evolution à court terme:

Chez les malades surveillés, l'évolution était favorable dans 10 cas avec élimination du

corps étranger ingéré par voie naturelle, sans complication. Une patiente avec une épingle

comme CE, avait présenté un tableau de péritonite au deuxième jour de surveillance, nécessitant

le recours à la chirurgie. Le délai moyen entre l'ingestion et l'élimination était de 3 à 4 jours avec

des extrêmes allant de 2 à 6 jours.

Chez les malades opérés, les suites immédiates étaient simples dans 6 cassoit 84.6%.

Une surinfection de la paroi a été décelée chez un malade. Elle a bien évolué sous soins locaux

et antibiothérapie.

La reprise du transit a été en moyenne au 3éme jour, l'aspiration digestive a été enlevée

en moyenne au 4éme jours, le drainage abdominal a été retiré entre le 3éme et le 5éme jours.

3.4. Evolution à moyen et à long terme:

Aucune complication à moyen et à long terme n'a été notée dans notresérie.


- 27 -

DISCUSSION


- 28 -

I. Rappel :

1. Anatomie de l’appareil digestif :

Figure 12: Appareil digestif en vue ventrale


- 29 -

2. L’endoscopie digestive haute :

L’endoscopie digestive a pour but l’abord instrumental non chirurgical du tube digestif

par les orifices naturels. C’est une méthode d'exploration visuelle du tractus digestif haut (de la

bouche supe rieure, de l’œsophage a la partie basse de D 2). Elle permet la réalisation de gestes

locaux diagnostiques (biopsies ou ponctions) et thérapeutiques.

Les vide o-endoscopes utilise s en routine ont un diametre inferieur a 10mm avec un canal

ope rateur de 2,8mm.

Il peut e tre aussi utile de disposer des endoscopes suivants :

• Endoscope a gros canal operateur pour les hemorragies digestives et les dilatations

avec ballons, supe rieur a 18 mm de diame tre.

• Endoscope a double canal operateur pour les macro-biopsies et la mucosectomie.

• Endoscope a zoom electronique (utile pour les diagnostics diffe rentiels).

• Endoscope a zoom optique (utile pour l’e tude et le suivi des dysplasies et des EBO).

• Naso-vide o-endoscope pour le franchissement des ste noses (164).

Pour manier un endoscope , la main gauche contro le le bequi llage haut/bas, les boutons

d’insufflation, de lavage, d’aspiration, tandis que la main droite permet la progression , le retrait

et les rotations de l’endoscope ainsi que le be quillage droit/gauche.

L’endoscopie est re alisee chez un patient a jeun de puis 6 heures, n’ayant pas fume ,

installe en decubitus lateral gauche , ceinture desserre e, dentier, lunettes et lentilles de contact

retirees, avec la te te en legere flexion anterieure , l’infirmie re la tenant de sa main gauche et

tenant le cale-dent avec sa main droite.

Les indications de cet examen sont nombreuses. Il est réalisé devant une dysphagie, des

épigastralgies, en cas de dépistage des varices oesophagiennes… L’endoscopie digestive haute

d’urgence est dans la grande majorité des cas réalisée pour une hémorragie digestive haute.


- 30 -

Les autres indications potentielles sont : l’extraction de corps étrangers, l’exploration

après ingestion de caustiques.

Le temps moyen de l’examen est de 5 a 10 minutes dans des conditions de se dations

correctes. (164).

Figure 13 : Principales structures et fonctions d’un gastroscope

A. Vue externe d’une gastroscopie par l’ope rateur. B. Gastroscope connecte a sa colonne (processeur, e cran). C. Poigne e de commande de l’endoscope et ses principales fonctions. 1. Poigne es de bequillage ; 2. commande

d’aspiration ; 3. commande d’insufflation ; 4. canal ope rateur permettant l’introduction d’accessoires.

FIGURE 14 : Endoscope avec canal opérateur

B C

B

A

C


- 31 -

II. Physiopathologie :

1. Hémorragies digestives hautes :

Une HDH est souvent la cause d’un choc he morragique. Ce dernier se caracte rise par une

diminution du volume sanguin circulant induisant une baisse du retour veineux (149)

figure 15 : Repre sentation schematique des processus physiopathologiques impliques dans le choc he morragique (150).


- 32 -

Le choc he morragique est la principale cause de choc hypovole mique. Sa survenue est en

fonction de l 'importance et de la vitesse de la spoliation sanguine , ainsi que l 'efficacite des

me canismes compensateurs.

Chez un sujet normal , la baisse de la pression arte rielle (PA) survient pour une spoliation

sanguine d'environ 25 a 40 % de la masse sanguine (valeur normale = 70 ml/kg) (150).

Trois e tapes successives peuvent etre distinguees au cours du choc hemorragique :

• Une phase de choc compense ou l 'hypoperfusion tissulaire est contrebalance e par

des me canismes adaptatifs circulatoires (pas de baisse de PA),

• Une phase de choc de compense avec l 'apparition d 'un cercle vicieux d 'aggravation

progressive et d'e volution fatale en l'absence de traitement (baisse de PA),

• Le choc irre versible defini par un point de non retour quelque soit la the rapeutique

institue e. (150)


- 33 -

1.1. Réponse neuro - hormonale :

a. La phase sympatho - excitatrice :

Le premier me canisme compensateur est une reaction sympathique intense marquee par

une tachycardie et une augmentation des re sistances arterielles systemiques . L'intensite de la

vasoconstriction arte rielle est variable selon le territoire : Elle est croissante avec le degre

d'hypovole mie dans les territoires musculocutanes et splanchniques permettant a insi une

redistribution du de bit cardiaque vers des territoires vitaux tels que le cœur et le cerveau.

A cette re ponse sympathique s 'ajoute une re ponse hormonale : l'activite renine

plasmatique et l 'angiotensine ainsi que la se cretion d 'arginine vasopressine au cours d 'une

he morragie severe (151, 152).

b. La phase sympatho-inhibitrice

Elle se traduit par une chute de la PA par re duction brutale des resistances systemiques et

une bradycardie dite paradoxale dans ce contexte (permettant un meilleur remplissage

ventriculaire diastolique).

Aussi, la diminution de la tachycardie , voire l 'apparition d 'une bradycardie lors d 'une

he morragie constitue un signe imminent de collapsus circulatoire et impose un remplissage

vasculaire rapide. A ce stade, la secre tion d'adre naline, d'angiotensine et d'arginine vasopressine

est massive (150).

1.2. Conséquences de l'hypoxie tissulaire

L'hypoperfusion entrai ne rapidement une hypoxie cellulaire avec diminution de la

production ae robie d 'ATP. Les lactates et les protons s 'accumulent au niveau cellulaire ,

entrai nant l'inhibition de certaines voies me taboliques (glycolyse, be ta- oxydation). L'hypoxie se

manifeste au niveau de tous les visce res de l 'organisme provoquant une libe ration dans le sang

de substances vasoactives ou cardioactives aggravant davantage la de faillance circulatoire . La

transition d 'un e tat de choc compense a ce lui de choc de compense serait marquee au niveau

microcirculatoire par la perte du tonus vasoconstricteur des arte rioles precapillaires. (153, 154)


- 34 -

Tous ces facteurs aboutissent a une reduction irreversible du flux microcirculatoire

(obstruction capillaire), d'ou l’apparition d’un syndrome de defaillance multi -visce ral :

insuffisance re nale et hepato -cellulaire, œde me pulmonaire , gastrites he morragiques ,... De

manie re precoce, la circulation splanchnique se trouve sacrifie e, d'ou l'apparition d'une ische mie

intestinale et d 'une augmentation de la perme abilite intestinale . Ceci pourrait favoriser la

translocation bacte rienne. Il existe enfin une immunosuppression et une alte ration des fonctions

de de toxification du foie au cours du choc he morragique (155, 156).

L’interet de la prise en charge précoce est d’évaluer l’état hémodynamique pour

maintenir le débit cardiaque et la pression artérielle systémique en corrigeant l’hypovolémie. Il

faut également assurer l’hémostase afin de maintenir le transport de l’oxygène, dont les

principaux déterminants sont le débit cardiaque, l’hémoglobinémie, et la SaO2.


L'ingestion des caustiques provoque des le sions locales et des manifestations generales.

L’action des bases sur les muqueuses se de roule en trois phases(168,169) :

L’action de bute par la phase de ne crose de liquefaction qui dure de 2 a 4 jours. Elle est

caracte risee par une penetration rapide du caustique vers les couches profondes de

l’œsophage par un effet tampon des divers tissus traverse s . Le risque he morragique est

alors important en cas d’atteinte de la musculeuse , des travaux re cents ont montre in

vitro que l’ingestion d’alcalin entrainait une diminution de la contractilite musculaire . La

perte de la motilite œsophagienne peut aggraver les lesions en augmentant le temps de

contact.

La seconde phase ou phase de re generation de bute entre le troisieme et le cinquieme

jour apre s l’ingestion et dure jusqu’a la deuxieme semaine . Elle est caracte risee par

l’apparition d’un granulome inflammatoire associe a un depot de fibres collagene ainsi

qu’a une colonisation bacterienne.


- 35 -

La troisie me phase est la phase de cicatrisation . Elle de bute apres la deuxieme semaine

par un de pot de fibres de collagene plus courtes que les fibres initiales, et conduit le plus

souvent a une stenose de l’œsophage.

Dans l’estomac, l’action alcaline des bases est tamponne e par le pH acide de c et organe,

ce qui re duit leur action sur la muqueuse.

Les acides agissent au niveau de la muqueuse en provoquant une ne crose de coagulation des prote ines.

La coagulation limite par conse quent la penetration du caustique dans les couches plus profondes.

2.1. Lésions locales :

Les le sions locales se situent a hauteur de la bouche, de la langue et des le vres.

L'ingestion de caustiques sous forme de paillettes , du fait de leur adhe sion, entrai ne des

atteintes se veres de la bouche et du pharynx. Lors de projection, une atteinte des yeux peut exister.

2.2. Manifestations générales :

La de tresse circulatoire est lie e a l'e tendue des brulures provoquant une hypovolemie. La

de tresse respiratoire est consecutive a l'atteinte de la filie re aerienne, re sultant de l'œde me et de

l'hyper sialorrhe e provoque par les lesions oropharyngees . Certains caustiques volatils comme

l'ammoniaque sont responsables d 'œde me pulmonaire de type lesionnel . L'e tat d'agitation est

provoque par l'hypoxie et la douteur . Les troubles de l 'e quilibre acido-basique et des lactates

sont conse cutifs a l'atteinte tissulaire. Les troubles de l 'he mostase sont dus a la consommation

des facteurs de la coagulation.

Les caustiques re alisent sur les muqueuses digestives toutes les lesions elementaires

macroscopiques et microscopiques de la re action inflammatoire banale , en suivant le cycle

e volutif general de ce processus . Ces le sions sont d’intensite , de gravite et de topographie

variables (165, 104, 122)


- 36 -

3. Corps étrangers :

Les corps e trangers du tractus digestif sont decouverts dans l'œsophage dans 80% des cas,

plus rarement dans l 'estomac (15%), le pylore , le gre le proximal, la valvule ile ocæcale et

l'anus (167, 158, 16, 82, 125, 126, 127).

Trois re trecissements physiologiques expliquent leur localisation œsophagienne

pre ferentielle. Pre s de 50% des CE (pie ces de monnaie surtout ) sont bloque s sous la

bouche œsophagienne au niveau du muscle crico -pharyngien, 25% sie gent au tiers moyen

au niveau de l'empreinte aortique et 25% au niveau du cardia (123). Les CE de plus de 2 cm

d'e paisseur et de plus de 5 cm de longueur ont tendance a rester dans l'estomac (159). Les

CE longs de plus de 10 cm sont souvent bloque s au niveau du genu superius et peuvent

perforer le duode num.

D’autres e lements favorisent le blocage des CE avec un risque de lesions œsoph agiennes.

En effet, le trajet de l 'œsophage n'est pas rectiligne dans le plan sagital , sa structure offre

deux particularite s : l'absence de se reuse (excepte devant l 'œsophage abdominal ) et

l'he terogeneite dans la constitution de la couche musculair e cre ant ainsi des points de

faiblesse. Mais, il est surtout important de se souvenir que l 'œsophage est entoure

d'espaces celluleux qui font communiquer la re gion cervicale avec le mediastin assurant

ainsi la diffusion de l'infection, notamment en cas de perforation (86). En plus , des

troubles de la motricite (achalasie, troubles non spe cifiques des sujets ages ) ou une

ste nose (conge nitale, anastomotique, peptique, radique, caustique ou ne oplasique ) sont

souvent rencontre s, aussi bien chez l'adulte (60%-70%) que chez l'enfant (15%) (167). Ils

doivent e tre recherches systematiquement et traites immediatement ou a distance de

l'e pisode aigu.


- 37 -

Les CE peuvent entrai ner des complications locales ou a distance . Le risque œsophagien

de pend du type du CE. Les pie ces ou medaillons meme de diametre important superieur a

25 mm, sont en re gle moins agressifs , sauf en cas de diagnostic tardif. Une inflammation

locale ou des ulce rations œsophagiennes peuvent etre observees . Par ailleurs les

perforations sont exceptionnelles (13, 87, 160, 161). Des sympto mes tracheobronchiques

par œde me local ou mecanisme reflexe peuvent etre observes en cas de localisation sous

la bouche œsophagienne d 'un CE me connu auparavant. Les CE ace res sont plus agressifs

et des perforations initiales ou secondaires a une extraction difficile ou encore a des

contractions re petees et des tentatives de deglut ition ont e te rapportees (86). Les

perforations sont le plus souvent proximales , elles surviennent dans moins de 1% des cas

quand il s 'agit de CE intra œsophagien et dans 15% a 30% des cas quand le CE a franchit

l'estomac et arrive au niveau du gre le , leur fre quence augmente avec la duree d 'impaction

de l 'objet. Les CE alimentaires sont parfois responsables d 'inhalation lorsqu 'ils sont

obstructifs. Les arre tes, les dentiers ou les esquilles osseuses comportent outre le risque

perforatif, un risque infectieux supple mentaire et peuvent etre a l’origine d’une

me diastinite, une cellulite , un abce s para-œsophagien ou encore un abce s hepatique ou

appendiculaire (162). Des fistules œso -vasculaires ont e te rapportees avec l 'aorte surtout

(64, 65), les carotides, l'arte re sous claviere ou la veine azygos (87).

L'ingestion des piles est assez fre quente chez l'adulte et est volontaire dans la majorité des

cas. Elles provoquent des bru lures caustiques . La composition de la cathode de finit la

nature de la pile : dioxyde de mangane se , oxyde d 'argent ou oxyde de mercure . Cette

dernie re est la plus corrosive (163). Leur emballage n 'est pas rigoureusement e tanche et

une partie de la solution caustique peut se trouver libe ree quand la pile stagne da ns le

tube digestif . Les le sions sont proportionnelles a la concentration de l 'hydroxyde de

potassium et de l 'hydroxyde de sodium , variant de 26 a 45% selon les piles (9). Elles

apparaissent dans la premie re heure suivant l 'ingestion pour aboutir a un e ne crose

comple te des parois digestives en 4 heures.


- 38 -

III. Caractéristiques individuelles des patients:

1. Répartition selon l’âge:

Dans notre étude l’âge moyen de la population étudiée était de 36.5ans, avec des

extrêmes allant de 17 à 82 ans. La tranche d’âge majoritaire se situe entre 40 et 50ans pour les

femmes et entre 50 et 60 pour les hommes.

Semblablement a une étude faite au CHU de Casablanca en 2018 par M.S Tahir (1)

montrant que l’âge moyen des patients était de 37 ans avec des extrêmes allant de 15 à 86 ans.

Par ailleurs, dans d’autres séries marocaines notamment celle de Kadiri et al. (étude en

2019) (2)et d’ El Khalifa A. rapportent une moyenne d’ âge de 55 ans et 51,8ans.

Dans la série de Nakamura S. (3) l’âge moyen de surevnue de l’HDH est de 66ans.

Dans la série de Togo S.(4) l 'a ge moyen d’ingestion de corps etranger etait de 6 ans

(extre mes: 14 mois- 62 ans).

Selon les séries marocaines d’Elhammoumi (5) et L’Kbir (6), l’âge moyen des patients

victimes d’ingestion de produits caustiques est respectivement de 34,9 et 35ans. Bien que cet

incident touche toutes les tranches d’âge, il survient plus fréquemment chez les adultes jeunes,

qui ont des problèmes socioéconomiques et surtout familiaux.

Tableau 13 : Répartition selon l’âge des patients présentant une HDH, ingestion de CE ou de PC

Les études Age moyen Notre étude 36,5 Tahir M.S (1) 37 Kadir et al. (2) 55 El Khalifa A. (49) 51,8 Nakamura (HDH) (3) 66 Togo S.(CE) (4) 6 L’kbir (PC) (6) 35


- 39 -

Figure 16: Répartition des patients selon l’âge

2. Répartition selon le sexe :

Dans notre série, la population atteinte était principalement masculine avec une

fréquence de 54% , presque les mêmes résultats retrouvés dans l’étude marocaine de Tahir M.S

(1)faite au CHU de Casablanca dont 53,96 % étaient des hommes.

Ces résultats concordent parfaitement avec la série de Kadiri M. (2) (étude faite à Rabat

en 2019) avec une prédominance masculine de 57%.

Tableau 14: Répartition des patients selon le sexe

Etude Prédominance masculine Tahir M.S (1) 53,96% Kadir M. (2) 57% Notre étude 54%


- 40 -

IV. Caractéristiques cliniques des patients

1. Antécédents et comorbidités :

1.1. Hémorragies digestives hautes :

a. Antécédents ulcéreux

Soit l’ulce re est connu du patient, soit il de crit des crises douloureuses recentes typiques

(post prandiales calme es par les repas ) ou moins typiques (pouvant reve tir un aspect angineux

ou dyspeptique par exemple). (7)

Dans notre e tude 26% des malades ont pre sente des antecedents d’ulce re soit 52

patients, les mêmes résultats retrouvés dans l’étude de Mouni F.Z(48)

b. Antécédents d’hépatopathie chronique

La cirrhose peut e tre connue , et dans ce cas on se fera participer son e tiologie (le plus

souvent post he patique , alcoolique ...) et ses e ventuelles complications (pre cedents episodes

d’HDH, varices œsophagiennes, ascite...)

Dans notre étude 32% des malades sont porteurs d’une he patopathie chronique soit 64

malades, ceci concorde avec l’étude de Mouni F.Z (48)

c. Antécédents chirurgicaux

Il faudra en particulier s’enquérir de la présence d’une prothèse mécanique pour laquelle

le malade est sous AVK.

d. Notion de vomissements itératifs

Orientent vers un syndrome de Mallory -Weiss, celui-ci était fréquemment associe a une

intoxication alcoolique aigue (8).

e. La prise médicamenteuse

En particulier les salicyle s, AINS, be tabloquants, anticoagulants et les corticoi des.


- 41 -

Seuls les salicyle s et les AINS peuvent etre en cause de l’episode hemorragique.

Les anticoagulants peuvent faciliter la survenue d’une he morragie sur une lesion

pre existante.

Les corticoi des favorisent la formation d’ulceres , mais leur incidence sur les he morragies

digestives n’est pas clairement de montree (142).

Le nombre de prescriptions d'AINS en France est estime a 30 millions; celui de l’aspirine a

1,2 million (143).

Aux USA, 25 millions de malades prennent des AINS de fac on discontinue.

Au Maroc, l’e pidemiologie des lesions gastroduodenales dues aux AINS reste mal con nue

faute de donne es statistiques precises (144).

Dans notre se rie, la prise me dicamenteuse a ete retrouvee chez 5% des malades.

Dans notre étude , deux principaux me dicaments sont a preciser : L’aspirine et les anti-

inflammatoires non ste roidiens. Ce qui rejoint les re sultats des series publiees par C .DUHAMEL

et S .NADIR et qui ont permis de constater qu’une prise d’anti -inflammatoire ou d’aspirine

provoque fre quemment une hemorragie digestive haute par ulcere ou erosion gastrod uode nale

(144,145).

1.2. Comorbidités :

En particulier les pathologies chroniques coronariennes , respiratoires ou re nales , qui

aggravent conside rablement le pronostic de l’hemorragie digestive haute.

Dans notre se rie : 20% des malades sont porteurs de pathologies chroniques associe es

(HTA, cardiopathie, insuffisance he patique , insuffisance cardiaque , insuffisance re nale ,

pathologie maligne).


Chez l’adulte, l’ingestion de caustique est le plus souvent le fait de patients suicidaires ou

atteints d’affections psychiatriques graves (schizophrénie, accès mélancolique, syndrome

depressif…), en rupture du traitement ou de suivi medical, d’ou l’importance d’une prise en

charge psychiatrique pour prévenir toute nouvelle tentative d’autolyse (14).


- 42 -

1.4.Corps étrangers :

L'ingestion de corps étrangers a l’age adulte survient frequemment sur un terrain

particulier. En effet , les prisonniers , les patients ayant des troubles psychologiques ou les

alcooliques sont a risque eleve d 'ingestion de CE (11). Dans notre se rie, les patients suivis pour

des psychoses chroniques représentent 13% des malades , ce pourcentage est de 90% dans la

se rie de Sahota (10) et n 'est que de 10% dans celle de Selivanov (12). Les prisonniers quant a

eux, représentent dans notre se rie 30% des patients , alors que dans la se rie de Selivanov ils

représentent 20% (12).

Le port de voile se re vele un facteur pourvoyeur d 'ingestion de CE . En effet , 64% des

ingestions accidentelles sont rencontre es chez des patientes porteuses de voile qui repre sentent

82% de la population fe minine.

Certaines anomalies peuvent favoriser le blocage alimentaire lors de la de glutition. Il peut

s'agir d'une sténose peptique ou néoplasique incomplètes de l'œsophage ou encore d'un trouble

moteur de l'œsophage (9). Dans la série de Shen, 8% des malades victimes d'ingestion de CE

avaient des anomalies du tractus gastro-intestinal : cancer de l'œsophage (33%), sténose

œsophagienne (23.9%), diverticule (15.9%), post-gastrectomie (11.4%), hernie hiatale (10.2%) et

achalasie (5.7%) (13).

2. Motif de consulation :


L‘ hémorragie digestive haute se définit comme étant un saignement du tractus digestif

supérieur en amont de l’angle de Treitz (38).

Le diagnostic des hémorragies digestives hautes est aisé lorsqu’elles sont extériorisées.

Plus de 80 % des hémorragies digestives hautes aigues s'extériorisent sous forme

d'hématémèse et/ou de méléna (39, 40).

L’hémorragie peut également se présenter par un état de choc ou un malaise inexpliqué.


- 43 -

Hématémèse : C'est un rejet par la bouche au cours d'efforts de vomissements de sang

rouge si le saignement est récent, ou noirâtre s'il est plus ancien. L'hématémèse doit être

différenciée d'une épistaxis déglutie, d'une hémorragie bucco pharyngée ou d'une hémoptysie.

L'émission de sang noirâtre doit être distinguée d'un vomissement de stase gastrique ou

d'un vomissement vineux (41).

Méléna : C'est l'émission de selles noires comme du goudron, gluantes et nauséabondes

correspondant à du sang digéré. On doit les différencier des selles noircies par des facteurs

exogènes, alimentaires ou médicamenteux : boudin, réglisse, fer ou charbon (41).

Rectorragie : plus rarement, consiste en l'émission par l'anus de sang rouge vif, soit pur,

soit mêlé de caillots ou de sang enrobant les selles ou d'une diarrhée sanglante; qui

s’accompagne d’un état de choc hypo volémique témoignant d’une hémorragie digestive haute

très active (41, 42).

Parfois, c’est une anémie aigue qui peut révéler une hémorragie digestive : il s’agit de

sensation vertigineuse, d’hypotension orthostatique avec parfois perte de connaissance (43,41).

Il faut donc penser à faire un toucher rectal et un lavage gastrique à visée diagnostic

devant toute anémie aigue (44).

Toutefois, le diagnostic d’HDH peut être porté à tort, ou son importance exagérée devant

(45) :

⇒ Des vomissements rouges liés à la prise de vin, des colorants

⇒ Des selles d’un « gris-noir » chez un patient prenant le fer

⇒ Les dires du patient ou de sa famille dont l’inquiétude entraine toujours une

exagération de l’hémorragie (45).


- 44 -

Tableau 15 : mode d’exte riorisation de l’HD selon la litterature

Auteur Hématémèse% Hématémèse + Méléna% Méléna% Kadiri M.(2) 65 - 30 Gaudong Mbethe G.L. (47) 42 10 29 Ali Mahamat Moussa (46) 70,43 12,17 14,78 Laribou et al (14) 55 37,5 3,5 Touil et al(16) 27,6 63,8 3,6 Naghmouch et al(15) 65,3 22 12,7 Notre série 52 28 20

Figure 17: Mode d’extériorisation des HDH selon la littérature

Afin de faciliter la prise de décision et de mieux stratifier le risque de complications, de

récidives ou de décès, plusieurs scores cliniques ont été proposés. Ces scores sont peu connus

et rarement appliqués, mais pourraient soutenir et orienter la stratégie diagnostique et

thérapeutique. Ils ont été développés selon une méthodologie similaire qui consiste à déterminer

de façon rétrospective des facteurs de risque indépendamment significatifs de mauvaise

évolution, puis d’en dériver secondairement un score pronostique, qui est enfin validé

prospectivement de façon interne sur un collectif de patients.

Le score de Rockall (RS) a été publié en 1996 par une équipe londonienne. Il est basé sur

un audit national recensant plus de 4000 patients victimes d’une HDH entre 1993-1994, et sur


- 45 -

l’identification de facteurs de risque cliniques et endoscopiques, associés aux risques de

resaignement et de mortalité. Le score pronostique (Annexe N°4) permet d’individualiser les

patients à faible risque de resaignement et de mortalité. (157)


Dans notre série, l’ingestion du caustique était accidentelle ce qui discorde avec la majorité

des études (35, 36). Le tableau ci-dessous représente les circonstances d’ingestion dans les

différentes séries.

Ce constat peut e tre explique par le manque de sensibilisation et d’etiquetage des

produits.

TABLEAU 16: fréquence des ingestions caustiques en fonction des circonstances d’ingestion

Auteurs Ingestion volontaire Ingestion accidentelle CHIRICA (35) 75% 25% CAPM 2015 (37) 18.4% 81.6% CHU TLEMCEN 2013 (33) 25.75% 24.24% HAMMOUMI 2016 (5) 79.31% 37,50% ADDERAK 2014 (34) 53.84% 46.16% Notre se rie 35% 65%

Figure 18 : Répartition des patients selon les circonstances d’ingestion


- 46 -

2.3. Corps étrangers :

La notion d'ingestion de CE est le plus souvent connue et rapportée par le malade ou sa

famille. Mais dans certains cas , l'ingestion passe inaperçue , se re velant par des complications

allant de la simple impaction au tableau foudroyant de perforation digestive (15, 16, 17, 18, 19,

20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28). Ainsi, tout patient chez qui on peut suspecter une ingestion

de CE, devrait éveiller les soupçons et subir les examens diagnostiques qui s'imposent.

L’ingestion est le plus souvent accidentelle. Elle est surtout l 'apanage des enfants en

phase orale et les sujets a ges edentes (29). Dans notre série , les femmes porteuses de voile

représentent 64% des ingestions accidentelles . Les épingles servent a fixer le voile et quand la

femme est entrain de l'ajuster, elle tient l’épingle souvent entre ses dents, en parlant ou en

inspirant, une ingestion accidentelle peut alors se produire.

L'ingestion volontaire de CE se voit habituellement en milieu carcéral, chez les malades

psychiatriques (9) ou encore dans le cadre d 'une tentative de suicide (30, 31). Il s 'agit

ge neralement de CE multiples ingeres en meme temps ou lors d 'épisodes rapprochés . Dans

notre se rie, un malade prisonnier avait 13 épisodes récidivants d'ingestion de CE sur une période

de 16 ans. L’ingestion de CE peut être iatrogène ; Rousseau rapporte le cas d’un CE intra

gastrique secondaire a la mise en place d’une sonde nasogastrique chez un malade age de 67

ans (32).

3. L’histoire de l’hémorragie :

Il existe souvent un saignement distillant dans les jours pre cedant l’episode

he morragique (142).

Il faut rechercher alors la notion de malaise re cent , d’e pisodes syncopaux , d’e tat

confusionnel, de douleur thoracique, pouvant traduire une spoliation sanguine mal tole ree.


- 47 -

V. Prise en charge à la phase aigue :

1. Mise en condition initiale:


La premie re urgence therapeutique est d’assurer ou de restaurer un etat hemodynamique

satisfaisant. La perte sanguine est responsable d’une diminution de la perfusion tissulaire en

oxyge ne et doit etre rapidement corrigee.

Il faut poser une voie d’abord pe ripherique de gros calibre , double si l’he morragie est

importante ou active , voire une voie centrale en cas d’impossibilite d’obtenir une voie

pe ripherique.

a. Le remplissage vasculaire :

Le remplissage de pend de l’abondance de l’hemorragie . Il est assure par les cristalloides

dans la majorite des cas . L’utilisation de colloi des n’est justifiee qu’en cas de saignement

abondant supe rieur a 20% de la masse sanguine ou lorsqu’il existe un choc he morragique initial.

L’objectif est d’obtenir une pression arte rielle moyenne de 80 mmHg (51, 38).

Dans notre se rie le Serum sale 9‰ (40ml/kg) a e te utilise dans 86% des cas et le Plasmion

(20ml/kg) dans 14% des cas.

En cas de cirrhose, le remplissage vasculaire doit se faire a minima, puisque la correction

de l’hypovole mie s’accompagne d’une augmentation de l’HTP favorisant ainsi la recidive

he morragique. L’objectif serait donc -en cas d’http- une pression arte rielle systolique autour de

100 mmHg (53).

b. Les bilans biologiques d’urgence :

Les re sultats des examens suivants doivent etre obtenus en urgence : une nume ration

formule sanguine comple te , un groupage rhe sus (avec agglutinines irre guliere ) et un bilan

d’he mostase (TP, TCK) (52).


- 48 -

D’autres examens doivent parvenir le plus rapidement possible :

Le milieu inte rieur (avec cre atinemie, natre mie, albumine mie notamment chez le

cirrhotique et rechercher une hyponatre mie, une hypoglyce mie).

Le bilan he patique (transaminases, bilirubine, Gamma GT et phosphatase alcaline )

a la recherche d’une perturbation de la fonction hepatique , surtout chez le

cirrhotique (54).

La surveillance de la diure se par la mise en place d’une sonde urinaire (en cas d’e tat de

choc).

L’ensemble de ces bilans permet d’e tablir la classification IGS classique des malades

hospitalise s en service de reanimation (Annexe N°2) et la classification de Child -Pugh spe cifique

des malades cirrhotiques (Annexe N°3)

c. La transfusion sanguine :

L’indication de la transfusion est porte e lorsque l’hemoglobinemie est inferieure a 7

g/100 ml chez le sujet sans facteur de comorbidite ; et a 10 g/100 ml lorsqu’il est a ge ayant une

pathologie associe e en particulier coronarienne (55).

Dans notre se rie une transfusion de culots globulaires a e te necessaire dans 94%. Avec un

nombre de CG allant de 2 a plus de 4CG.

Les produits utilise s sont :

c.1. Les produits sanguins labiles (PSL)

Notamment les concentre s de globules rouges (CGR) de leucocytes. Plusieurs formules

existent pour calculer la quantite de sang necessaire , mais il est admis qu’approximativement

chez l'adulte, 1 CGR permet d’augmenter l'Hb d'1g/dl.

Le plasma frais congele (PFC) utilise en cas de trouble de l’hemostase et

syste matiquement si l’hemorragie est abondante.


- 49 -

Les concentre s plaquettaires sont utilises seulement en cas de transfusion massive ou s’il

existe une thrombope nie inferieure a 50.000/mm3. On administrera alors une unite plaquettaire

/ 10 Kg (56,57).

c.2. Les dérivés du Sang

Surtout l’Albumine humaine : indique e en cas de decompensation hepatique aigue ou un

taux d’albumine infe rieur a 20g/l.

Les proble mes lies a la transfusion : sont rares , mais tre s graves . Les plus importants

sont : (58,59)

o Les re actions immuno-he matologiques :

Ces accidents sont provoque s soit par un non -respect de la compatibilite dans le

groupage ABO, soit par la me connaissance d’une allo-immunisation, mal ou non recherche e. Le

risque majeur est un choc avec collapsus , apparaissant dans les minutes ou les heures qui

suivent la transfusion , souvent complique de CIVD , d’insuffisance re nale ou respiratoire aigue

avec une possibilite de survenue d’ict e re hemolytique. La transfusion doit donc se re aliser dans

des conditions strictes : Groupage ABO Rhe sus, deux de terminations en l’absence de groupage

disponible et recherche d’agglutinines irre gulieres (RAI), s’assurer de l’identite et verificati on

dernie re au lit du malade (trac abilite).

o Accidents infectieux :

Les transfusions comportent un grand risque de transmission de maladies virales

notamment les he patites B ou C et le VIH . Ce risque est extre mement faible voir absent pour les

produits sanguins labiles (en raison de la viro -atte nuation). Les Infections bacte riennes par

contamination bacte rienne du produit sanguin transfuse font aussi parti des accidents

transfusionnels fre quents . Elles sont graves pouvant entrai ner un choc septique ou

endotoxinique imme diat mortel.


- 50 -

L’ensemble de ces complications imposent donc des conditions strictes de pre levements :

sujet sain (se rologie hepatite, VIH ne gatives), n’ayant jamais eu de transfusion sanguine, greffe

de tissu ou d’organe...etc.

Oxyge notherapie

Elle n’est syste matique que chez le sujet age , en cas d’he morragie abondante ou de

pathologie associe e en particulier coronarienne ou pulmonaire (51). Elle doit e galement etre

de butee avant une endoscopie digestive haute (38). L’oxyge notherapie par sonde nasale permet

de maintenir la saturation en oxyge ne au -dessus de 95%. Elle sera donne e a un debit de 3 a 6

l/min. L’intubation est indique e en cas de choc hemorragique ou lors d’une encephalopathie

he patique afin d’e viter l’inhalation (51).

o Dans notre se rie 90% des patients ont e te oxygenes .

Intubation avec ventilation artificielle : pour 20 malades (soit 20%).

o Oxyge notherapie nasale : pour 140 malades (soit 70%).

La mise en place d’une sonde naso-gastrique :

Ce geste sert a effectuer des lavages gastriques repetes permettant ainsi d’evaluer

l’activite hemorragique et faciliter le geste endoscopique . De plus il permet d’objectiver un

saignement d’origine haute lorsque le patient pre sente un mel e na et de faire le diagnostic de

re cidive hemorragique (60, 61).

Ne anmoins la pose de sonde naso -gastrique est un geste de sagreable et une source de

consommation de temps infirmier . Les publications europe ennes et americaines recentes parlent

d’une alternative, c’est l’administration d’e rythromycine IV a la dose de 250 mg une demi-heure

avant l’endoscopie pour entrainer une vidange gastrique (62, 63).

Dans notre se rie L’endoscopie a ete precedee par la mise en place d’une sonde naso -

gastrique pour lavage gastrique dans 52% des cas.


- 51 -


Dès la prise en charge pré-hospitalière, sont à proscrire le décubitus dorsal, les lavages

gastriques, la mise en place d’une sonde gastrique, les vomissements induits qui exposent à une

aggravation des lésions par « second passage » du produit sur la muqueuse et entraînent un

risque d’inhalation. L’absorption de boissons, d’agents neutralisants comme le lait (risque

d’inhalation, réaction exothermique) ou le charbon activé qui risquerait de perturber le cours de

l’examen endoscopique sont également déconseillés. Aucun antidote n’est efficace. Il est utile de

conserver le flacon pour analyse toxicologique. Il conviendra d’ôter les vêtements souillés et de

laver la peau atteinte, de mettre en place un abord vasculaire, de maintenir l’oxygénation du

patient soit par oxygénothérapie au masque, soit par intubation orotrachéale en cas de détresse

respiratoire associée, théoriquement possible à ce stade même si elle survient le plus souvent

secondairement (50). Il s’agit d’intubations souvent difficiles (estomac plein, brulures

oropharyngées) et qui exposent au risque d’essaimage des produits caustiques dans les voies

aériennes. De ce fait, si l’état du patient le permet, il est utile de laver la cavité buccale avec du

sérum physiologique et d’aspirer minutieusement avant l’intubation en séquence rapide. Une

trachéotomie peut s’avérer nécessaire en cas d’intubation impossible. Il faut également assurer

l’analgésie du patient, avec des produits non sédatifs chez un patient en ventilation spontanée et

le diriger en position proclive à 45◦ vers une structure multidisciplinaire (reanimation, chirurgie

digestive, endoscopie digestive et bronchique) (69).


a. Délai de prise en charge :

Tous les CE de l 'œsophage doivent e tre retires rapidement . En effet, la pre sence d'un CE

œsophagien depuis plus de 24 heures repre sente le facteur de risque majeur de complications

qui peuvent e tre fatales (64, 65, 66). En cas de non extraction imme diate, une surveillance de 24

heures est souhaitable car seuls 22% a 37% des objets passent spontane ment dans l 'estomac en

moins de 24 heures (67).


- 52 -

Quant aux CE gastriques , ils sont moins urgents a retirer (68). Certains peuvent e tre

laisse s en place tels les pieces de monnaie , les CE non ace res et les CE dont la longueur est

infe rieure a 5 cm et l 'e paisseur ou le diametre est inferieur a 2 cm. Les CE symptomatiques ainsi

que les piles ouvertes doivent e tre retires immediatement et souvent chirurgicalement , en raison

du risque perforatif et de leur toxicite locale et generale . La prise en charge des sacs de cocai ne

est particulie re : Les patients a haut risque (patients symptomatiques, sacs rompus, occlusion

intestinale) sont pris en charge chirurgicalement sans de lai , les autres sont surveille s

me dicalement (9).

2. Prise en charge endoscopique :


a. Intére ts de l’endoscopie :

L’endoscopie digestive haute est une e tape incontournable dans la prise en charge des

he morragies digestives hautes. Elle pre sente en effet de multiples interets :

a.1. intére t diagnostique

Conside ree depuis pres de 40 ans comme la me thode de reference pour porter le

diagnostic de l’origine d’un saignement digestif haut , elle permet de retrouver une le sion dans

90 a 95 % des cas , a condition que l’examen soit realise dans les 24h apre s le debut de

l’he morragie (70). Elle permet e galement de preciser le caractere actif ou non de l’hemorragie .

Dans notre e tude , l’endoscopie a permis de porter un diagnostic e tiologique chez 86 % des

patients qui en ont be neficie ; dans 36% des cas , il s’agissait d’un ulce re gastro-duodénal

hémorragique et 25% d’une rupture de varices œsophagiennes.

Conforme ment aux donne es de la litterature , dans notre population d’e tude , deux e tiologies

dominent: la rupture de varices oesophagiennes et la maladie ulce reuse qui representent plus de

la moitie des causes d’hemorragies digestives hautes.


- 53 -

Figure 19 : Classification de Forrest Gralnek IM et al. N. Engl. J. Med. 359 928-937 2008.png

a.2. intére t pronostique

Re alisee en urgence, l’endoscopie permet d’e tablir un score pronostic de gravite : les scores

de Rockall et de Glasgow‐Blatchford (71,72) peuvent aider a identifier les patients a haut risque de

morbi‐mortalite et a les orienter vers une unite de soins intensifs ou de reanimation (73).

Dans les he morragies d’origine ulcereuse , l’endoscopie permet de pre dire le risque de

re cidive hemorragique en utilisant la classification de Forrest (75).


- 54 -

a.3. intére t therapeutique

La re alisation de l’endoscopie va guider l’attitude therapeutique dans la prise en charge

des he morragies digestives.

Dans les he morragies d’origine ulcereuse , l’he mostase endoscopique permet , comme le

pre cise Cook et al . dans une me ta‐analyse (76), de re duire considerablement le risque de

persistance ou de re cidive d’une hemorragie digestive d’origine ulcereuse (60 a 90% selon les

me thodes utilisees) lorsque l’on conside re l’ensemble des ulceres a haut risque de persistance

ou de re cidive hemorragique , c’est‐a ‐dire les ulceres sieges d’hemorragie active ou avec un

vaisseau visible non saignant. Elle permet aussi de re duire le risque d’intervention chirurgicale.

Dans les he morragies digestives par rupture de varices œsophagiennes , la ligature doit

e tre realisee en urgence en presence d’un traitement actif (77). En l’absence de saignement actif ,

le traitement endoscopique se discute , mais l’e tude de Lo et al. montre le be nefice du traitement

endoscopique chez les patients sans he morragie active a l’endoscopie initiale : diminution du

taux de re cidive hemorragique (0 versus 15%, p=0,0006) et du recours a la transfusion (78).

Plusieurs essais et me ta‐analyses ont montre la superiorite de la combinaison du traitement

vasoactif et du traitement endoscopique , en comparaison a l’un ou l’autre de ces traitements

seuls. Ainsi, un traitement combine associant un agent actif a une ligature elastique

endoscopique est devenu le traitement de re ference (73,74).


- 55 -

Figure 20 : Pose de clips sur un ulce re Forrest IIa duode nal

Figure 21 : Application d’Hemospray® sur ulce re duode nal he morragique


- 56 -

b. Indications

L’endoscopie digestive est le seul examen permettant d’affirmer la persistance d’une

he morragie et de presager du risque de recidive hemorragique : plusieurs scores ont e te etablis

a cet effet et tous tiennent compte des donnees endoscopiques.

Actuellement, tous les patients qui pre sentent une hemorragie digestive haute doivent

be neficier d’un examen endoscopique.

c. Délai de réalisation

Tous les auteurs s’accordent pour dire que l’endoscopie doit e tre realisee le plus

pre cocement possible , mais le de lai de realisation a e te longtemps debattu . D’un co te ,

l’endoscopie doit e tre faite dans les plus brefs delais car elle permet de controler une

he morragie active, ce qui est un e lement pronostique important . De l’autre , la qualite de

l’examen de pend de la preparation du patient , il y a donc un temps pour re animer le malade et

optimiser la vacuite gastrique . Les experts proposent que l’endoscopie soit re alisee le plus tot

possible dans les 12 premie res heures (73).

2.2. Produits caustiques:

a. L’endoscopie trachéo-bronchique :

Cet examen n’est pas syste matique , mais elle est fondamentalle dans certaines

situations, surtout en cas de le sions graves du tractus digestif superieur , ou il est necessaire de

pratiquer un bilan le sionnel de l’axe laryngo -trache obronchique, qui conditionnera la conduite

the rapeutique.

Elle permet de visualiser l’e tat de la filiere laryngo -trache obonchique, de de terminer la

topographie des le sions ainsi que le mecanisme d’atteinte de l’arbre aerien (soit par inhalation

ou par diffusion) (69).

Les le sions creees par les produits caustiques sont des lesions de brulures . On peut ,

suivant la profondeur de l’atteinte de la muqueuse, classer ces le sions en (99):


- 57 -

Stade I : destruction de la partie superficielle de la muqueuse

Stade II : destruction de la partie profonde de la muqueuse

Stade III et IV : destruction des couches sous muqueuses


a. L'endoscopie :

L'extraction endoscopique des CE repre sente une faible proportion des endoscopies

digestives. En effet , les endoscopies hautes the rapeutiques ne representent que 3.5% de

l'ensemble des endoscopies œsogastroduode nales . Selon une enque te realisee en 2001 par La

socie te Francaise d’Endoscopie Digestive (SFED), seulement 1700 gastroscopies ont e te realisees

pour extraction de CE sur 1100000 soit 1.5 ‰ des fibroscopies hautes digestives (79).

b. Indications :

Toute suspicion de CE œsophagien est une indication formelle a une œsophagoscopie

me me si les examens physiques et radiologiques sont ne gatifs (86). L’extraction endoscopique

est e galement indiquee devant un CE avec un risque occlusif : de diame tre superieur a 2.5 cm

pour les objets grossie rement ronds ou ceux dont la longueur est superieur a 5 cm pour les

objets allonge s (90, 79, 92). Les CE tranchants ou extre mement aceres doivent etre retires

endoscopiquement et imme diatement vue le risque perforatif . Les ante cedents de chirurgie

abdominale ou de maladie de Crhon constituent pour certains auteurs une indication a

l’endoscopie (79).

c. Contre-indications :

Bien que l’endoscopie soit tre s sollicitee en matiere d’extraction de CE , plusieurs contre-

indications a son utilisation ont ete soulevees . En effet , l’extraction endoscopique ne peut e tre

tente e devant la p re sence de signes cliniques ou radiologiques de perforation ou encore

l’existence d’une he matemese massive temoignant d'une le sion vasculaire. Elle ne peut non plus


- 58 -

e tre indiquee pour un CE profondement enclave dans les parois digestives ou lorsq ue ce CE est

un paquet de cocai ne ou autre drogue (12).

d. Matériels d'extraction :

Une partie importante de la prise en charge consiste dans le choix d 'un mate riel

approprie au CE . L'instrumentation comprend un appareil d 'endoscopie (endoscope rigide ,

endoscope souple , laryngoscope...) couple a un materiel d’extraction . Ce dernier peut e tre une

pince a biopsie sans dard , une pince tripode , une pince a griffes , une pince a ouverture large ,

une anse a filet, une anse a polypectomie, une anse a panier de Dormia, une anse a dents de rat,

une anse a dents de crocodile ou un cathe ter a ballonnet . Des capuchons en plastiques et

e ventuellement un overtube peuvent etre utilises pour l’extraction des CE aceres.

Figure 22 : panier endoscopie pour extraction de corps étrangers de l’œsophage


- 59 -

Figure 23 : Pince tripode

Figure 24 : Anse à polypectomie

Selon Vedrenne et Arpurt (79), il n 'y a pas de re gle en matiere du choix du materiel

adapte, mais pluto t une appreciation fondee sur l 'expe rience personnelle. Ils recommandent

l'utilisation d'une anse quand il s'agit de CE volumineux ou de surface irre guliere , et du

capuchon plastique pour tous les objets tranchants . Sahota a re alise l 'extraction a l'aide d 'une

anse a polypectomie chez 132 malades dans une se rie de 177 malades avec 85% de succe s a la

premiere endoscopie , alors que l’anse a dents a ete utilisee avec 100% de succe s a la premiere


- 60 -

endoscopie chez seulement 16 malades (5). Ulus (93) rapporte une e tude portant sur 58 malades

avec histoire d 'ingestion d 'e pingle et qui montre la superiorit e de la laryngoscopie dans

l'extraction des CE situe s dans le haut œsophage par rapport a l 'œsophagoscopie rigide car

moins invasive et ne ne cessitent pas d'anesthe sie generale.

Vues les complications fre quentes de l 'endoscope rigide et les limites de l 'endoscope

souple dans l'extraction des CE, Guan-Sen (94) a de veloppe un nouveau complexe endoscopique

comportant un tube transparent et un endoscope flexible auquel s 'attache le mate riel

d'extraction. Ce complexe a permis l'extraction des CE allant de 12×25× 30 mm a 3× 20× 150

mm dans une se rie de 78 cas, sans complications post the rapeutiques.

e. Techniques d'extraction :

Le type d 'anesthe sie depend de la situation du CE et de l 'a ge du patient . L'anesthe sie

ge nerale avec intubation oro-trache ale permet d 'assurer une parfaite e tancheite de la voie

respiratoire, d'e viter les pneumonies par inhalation ainsi que l 'obstruction aigue de la voie

respiratoire lors des manœuvres d'extraction (86). Cependant, les extractions de CE se font dans

60 a 80% des cas, sous simple pre medication et anesthesie pharyngee a la xylocaine (87).

On a recours le plus souvent a l 'endoscopie conventionnelle , quoique l 'endoscopie par

voie transnasale s 'ave re plus aventagieuse dans une etude realis e e par Gigliozzi (95), car plus

tole ree, moins che re et ne faisant appel a aucune anesthesie.

L'endoscopie est re alisee a l 'aide d’un vide o endoscope adulte . En position de

Trendelenburg, la te te du patient est maintenue par un aide et de flechie au fur et a mesure de la

progression du tube. Les e tapes de l'extraction des CE sont les suivantes :

Localisation, de termination de la nature du CE et evaluation de ses rapports avec les

parois du tube digestif,

De termination de la technique d'extraction, soit endoscopique, soit chirurgicale en

fonction des donne es de l'exploration,

Extraction,


- 61 -

Contro le endoscopique de la zone d 'enclavement a la recherche d 'e ventuelles

le sions provoquees par le CE ou d'une pathologie sous jacente preexistante.

f. Dangers et Incidents :

Lorsque l'on retire un CE intragastrique , deux zones physiologiquement re trecies doivent

e tre franchies avec precaution : la jonction oesogastrique et la bouche oesophagienne. Ces

zones sont habituellement toniques et de calibre plus e troit . L'injection de glucagon inhibe la

motricite gastrique et permet une meilleure dilatation du cardia . La curarisation permet un

rela chement plus important du sphincter superieur de l'œsophage.

Deux risques au retrait d'un CE ont e te rapportes (79) :

• le passage du CE la che par la pince dans les voies aeriennes,

• la perforation oesophagienne : 5.9% dans la se rie de Shen (84) et 1.2% dans celle de

Yasser (80).

g. Résultats :

La revue de litte rature montre que l 'endoscopie permet le plus souvent , l'extraction des

CE inge res avec succes . Dans la se rie de Kpemissi (88), 97% des malades ont e te traites

endoscopiquement, 94.1% dans la se rie de Shen (84), 93% dans la se rie de Yasser (80), 85% dans

la se rie de Choy et C oll (96) et 43% dans celle Selivanov (85). D'autres e tudes prouvent ce

re sultat (15, 89, 91, 97,98). Peu d'e tudes rapportent l'e chec de l'endoscopie dans l'extraction des

CE. Le sie ge et la nature du CE semblent etre les facteurs responsables de cet e chec pour

certains auteurs . Templer et Boko (96) de crivent successivement les cas d 'un clou et d 'un

hamec on loge s dans l 'hypopharynx et dont l’extraction endoscopique e tait infructueuse . De

me me, Kpe missi (88) rapporte l'e chec de l'extraction endoscopique des CE ace res dans 2.9% des

cas. Dans notre se rie, l'endoscopie digestive haute pratique e chez seulement 4 de nos malades

n'a pas e te fructueuse . Nos re sultats peuvent s 'expliquer par la non disponibilite du materiel

ade quat a l’extraction en urgence.


- 62 -

VI. Evolution et complications :

1. Hémorragies digestives hautes :

1.1 Complications :

a. Liées à l’ulcère gastro-duodénale :

a.1. Hémorragie digestive incontrolable :

Il s’agit de la complication la plus fréquente des UGD, parfois inaugurale, représentant 30

à 40 % des hémorragies digestives hautes. Le risque est aggravé par :

• la prise d’AINS, antiagrégants et/ou anticoagulants ;

• antécédent d’UGD compliqué ou non compliqué ;

• âge > 65 ans.

L’endoscopie après correction du choc hémodynamique permet d’affirmer l’origine

ulcéreuse de l’hémorragie : un geste d’hémostase endoscopique en cas de saignement persistant

en jet ou en nappe ou de vaisseau visible ou caillot adhérent.

La mortalité est d’environ 10 %. (166)

a.2. Perforation ulcéreuse

C’est une complication moins fréquente que l’hémorragie. Elle est favorisée par la prise

d’AINS. Une corticothérapie peut atténuer les signes cliniques de perforation et retarder le

diagnostic. (166)

a.3. Sténose ulcéreuse

Elle est exceptionnelle. Elle complique les ulcères bulbaires et pré-pyloriques avec une

composante fibreuse et une composante inflammatoire.


- 63 -

Cette sténose peut être révélée par des vomissements post-prandiaux tardifs d’ou le

risque de déshydratation et de troubles ioniques : alcalose métabolique avec hypochlorémie et

hypokaliémie.

Après l’évacuation de la stase gastrique par aspiration, le diagnostic de sténose est posé

par l’endoscopie éventuellement complétée par un transit baryté. Des biopsies sont nécessaires

pour éliminer un cancer ou un lymphome. (166)

b. Complications liées à l’HTP ou à la maladie causale :

b.1. l’encéphalopathie hépatique :

Il est classique de voir le degre d’encephalopathie he patique majore par un episode aigu

d’HDH: celle-ci provoque souvent un e tat d’hyper -ammonie mie secondaire a la putrefaction du

sang dans le tube digestif laquelle explique l’ence phalopathie selon la theorie classique (147).

Le traitement classiquement admis fait appel a un regime hypo-protidique (30g/dl) et au

lactulose (3 sachets par jours ). Ce traitement permet de diminuer l’absorption par le syste me

porte de l’ammoniac intestinal, et limiterait le temps de stagnation de l’ammoniac dans le colon

par action laxative.

b.2. Les complications infectieuses :

Dans tous les cas d’he morragie digestive chez le malade cirrhotique , un traitement par

antibiotique doit e tre initie des le debut de prise en charge . Cette antibiothe rapie dirigee contre

les ente robacteries permet d’empecher la translocation bacterienne des germes digestifs vers la

circulation portale.

Les antibiotiques couramment utilise s sont les fluoroquinolones , ce phalosporine III

ge neration ou l’amoxicilline + acide clavulanique avant chaque endoscopie (51).

Ne anmoins il est certain que sur ce terrain fragilise , le moindre signe infectieux devra

faire de buter immediatement une antibiotherapie empirique sans attendre les resultats

bacte riologiques. Le choix du ou des antibiotiques e tant guide par la clinique.


- 64 -

Dans notre se rie , parmi les 25 patients connus cirrhotiques , 15 ont rec u une

antibiothe rapie prophylactique soit 60% a base de Ciproxine (20%).

b.3. Ascite et fonction rénale :

Une de terioration de la fonction re nale est frequente au cours de l’hemorragie digestive .

Les me canismes de cette insuffisance renale sont multiples :

• L’hypovole mie induite par l’hemorragie digestive aggrave l’hypoperfusion du rein et

peut entrai ner de ce fait une insuffisance re nale aigue (le plus souvent fonctionnelle),

• Une ne crose tubulaire aigue peut etre secondaire au phenomene ischemique ou a

une infection,

• Enfin l’association de certains facteurs et de l’aggravation de la fonction he patique

peut entrai ner un syndrome he patorenal.

Deux attitudes pragmatiques en de coulent : proscrire les e venements potentiellement

iatroge nes (aminosides, anti-inflammatoires non ste roidiens , hydroxyethylamidon, iode) (142),

et assurer un remplissage optimal afin d’avoir un volume intra vasculaire suffisant pour la

perfusion re nale . Un monitoring de la diure se est donc necessaire . Lorsqu’un syndrome

he patorenal est confirme, l’administration de terlipressine peut ame liorer la fonction renale chez

60 % des malades (146,148).

b.4. Delirium tremens :

Un syndrome de sevrage peut apparai tre chez des malades alcooliques hospitalises pour

une he morragie digestive. Il apparai t le plus souvent 12 a 24 h apre s le debut de l’hospitalisation

; une hyperhydratation et beaucoup plus rarement une se dation peuvent etre alors

ne cessaires(7). L’utilisation de benzodiaze pines a demi -vie courte est pre feree , car il existe

ensuite un risque important de pre cipiter une encephalopathie hepatique ; un monitoring par

des e lectroence phalogrammes repetes peut etre necessaire chez ces malades.


- 65 -

b.5. Les récidives hémorragiques:

Le principe est de re duire le debit sanguin splanchnique en induisant une

vasoconstriction splanchnique et une re duction du debit cardiaque.

La pre vention secondaire par Bêtabloquants diminue le risque he morragique de 30%. On

utilise de pre ference les betabloquants non selectifs (Propranolol et Nadolol ) et doivent e tre

de butes de s que possible.

En pratique, la fre quence cardiaque doit idealement diminuer de 20 a 25%.

Dans notre e tude les bêtabloquants ont e te instaures chez 18% des malades.

Les mesures pre ventives dans notre service ne different pas de celles decrites dans la

litte rature.

1.2 Evolution

Malgre les progres des moyens d’exploration notamment l’endoscopie surtout d’urgence ,

de la re animation et de la chirurgie digestive, la mortalite globale des HDH s’est peu modifiee au

cours des 20 dernie res annees et reste aux alentours de 10%. (140)

Le pronostic des HDH est surtout domine par la persistance ou la recidive de

l’he morragie.

Dans notre se rie, la persistance de l’hémorragie et la re cidive de cette hemorragie e taient

responsables du cas de de ces.

La mortalite s’explique aussi par : (141)

• L’a ge eleve du malade.

• L’importance de l’he morragie, en particulier s’il s’agit d’un e tat de choc initial et le

nombre de culots globulaires transfuse s.

• La de compensation de pathologies preexistantes telles qu’une cardiopathie

ische mique, une insuffisance re nale , une he patopathie ou une insuffisance

respiratoire chronique.

• La chirurgie : un malade ope re en urgence a un taux de mortalite eleve.


- 66 -


L’e volution depend du stade initial des lesions du tube digestif supe rieur (102).Les

patients qui pre sentaient des lesions endoscopiques (annexe N° 5) de stade 0, I ou IIa

de veloppent rarement des complications . Une simple surveillance accompagne e d’une diete de

24a 48 heures suffit ge neralement . Elle reste indispensable en raison des patients vus « trop to t

» dont les le sions ont ete sous -estime es et qui ont presente secondairement des complications

(109). Il ne faut pas oublier de proposer une consultation aupre s d’un psychiatre en cas

d‘ingestion volontaire.

Les patients, atteints de bru lures digestives de stade IIb, de veloppent secondairement des

ste noses, dans 40 a 70 % des cas , selon les se ries . Ils ne cessitent une prise en charge

hospitalie re pour surveillance ainsi qu’une mise au repos complet du tube digestif supe rieur par

une alimentation parente rale, durant 3 semaines minimum ou jusqu’a cicatrisation complete des

le sions. Cette surveillance vise a detecter le plus precocement possible : une he morragie

digestive, une perforation digestive ou une complication infectieuse . Les contro les

endoscopiques seront re alises mensuellement et la nutrition parenterale totale maintenue

jusqu’au quatrie me mois en l’absence de cicatrisation . Apre s cette date , il faudra de cider du

traitement a entreprendre, ge neralement la dilatation d’une stenose ou une œsophagoplastie.

Les patients de stade III doivent be neficier de la meme prise en charge que les patients en

stade IIb. La chirurgie est indispensable dans 25% des cas. Des ste noses surviennent dans 40 a

90% des cas en l’absence d’exe rese (101)

Seules les atteintes de stade IIIb doivent conduire a une chirurgie d’emblee . Pour des

atteintes moindres, il faut savoir adopter une attitude conservatrice en l’absence de

complications.

2.1. Mortalité :

Le taux de mortalite varie selon qu’il s’agit de cas vus precocement 0.5% a 11%

(112,116), ou qu’il s’agit de formes se veres 27 a 58.3% (102, 115,113)


- 67 -

Le taux de de ces est faible dans les series infantiles : 0.5% pour SYMBAS (118) et 1.7%

pour MORGON (117), tandis que les plus forts pourcentages de mortalite s sont notes dans les

se ries de chirurgiens ; tel est le cas de PEIX (113) avec 58.3% , RIBET (122) avec 27% et

CHANG(103) avec 13.40% cela est justifie par l’utilisation d’un produit caustique alcalin a savoir

le Destop* et les cas graves ainsi l’anciennete de la serie.

Dans les se ries marocaines, le taux de mortalite a ete de 1.4% ; 4.2%, 11.7%, 28% ,15.83%

, 5.8% respectivement dans les se ries de TRABI (119), EL MOUSSAOUI (107), DRISSI (111),TADIMI

(105), ADERRAK (106)et HAMMOUMI (5).

Le taux de de ces dans notre serie est de 6.13% des cas , on est conforme aux re sultats

marocains.

2.2. Sténoses :

La ste nose caustique complique essentiellement les bru lures classees stade IIb ou stade

III. Ainsi pour MORGON (117) la ste nose se verrait dans 18% aux stades II circulaires [IIb] et dans

50% aux stades IV.

L’incidence des ste noses caustiques est de 32% pour PARIS et de 9% pour PONCET (120).

Dans les travaux marocains, TRABI a releve une stenose œsophagienne dans 15.5% des cas ,EL

MOUSSAOUI (107) une ste nose gastrique ou œsophagienne dans 7.5% des cas et ADERRAK (106)

a releve une stenose œsophagienne ou gastrique dans 15.37%

Notre e tude rapporte la survenue d’une ste nose œsophagienne chez 18 patients, la

ste nose antro-pylorique chez 3 patients.

2.3. La cancérisation secondaire :

Connue depuis le de but du XXeme siecle, la cance risation secondaire des lesions induites

par les caustiques survient dans les 40 anne es qui suivent le traumatisme de l’œsophage (121)

mais ce de lai pourrait varier de 15 a 75 ans (108). Ils correspondraient a 0,8 a 4 % des cancers

œsophagiens (114).

C’est ce qui explique l’absence d’enregistrement d’un cas de cance risation dans notre

se rie.


- 68 -

La re petition des dilatations dans le traitement de stenoses moderees de l’œsophage

serait e galement en cause dans la pathogenie carcinomateuse (110).

Le type histologique de cancer est carcinomateux malpighien, les sarcomes sont

exceptionnels, mais surviennent sur des œsophages en place, jamais sur l’œsophage exclu

(104).

Ainsi, tout patient qui n’a pas be neficie d’un remplacement chirurgical de la zone brulee

par les caustiques doit faire l’objet d’un suivi endoscopique et cytologique passe un delai de 20

ans.

3. Corps étrangers :

Les corps e trangers du tractus digestif peuvent entrainer des complications mecaniques

ou infectieuses, locales ou a distance. Ces complications peuvent e tre de revelation aigu e mais

parfois chronique et progressive.

3.1. Complications à court terme :

a. Perforation :

C'est la complication de loin la plus fre quente et dont la gravite ne doit pas etre sous

estime e. Elle peut survenir a tout age. Elle est spontane e lorsque le CE inge re est de par sa forme

ou sa nature vulne rant. Mais, elle peut e tre accidentelle lors d’une extraction par des manœuvres

instrumentales : 1% dans la se rie de Selivanov (13) et 4% dans celle de Sahota (10).

La perforation peut inte resser tout le tube digestif avec une fre quence elevee quand le CE

a franchit l 'estomac et arrive au niveau du gre le (15 a 30%) ( 123). Celle de l 'œsophage est

beaucoup plus rare mais de pronostic pe joratif (132).

Le diagnostic de la perforation est une urgence clinique dont la sanction the rapeutique

est chirurgicale.


- 69 -

b. Occlusion :

L'ingestion de corps e trangers peut rarement se compliquer d 'occlusion intestinale . Le

me canisme de l’occlusion peut etre une obstruction de la lumiere intestinale (126, 127, 133,134)

ou un volvulus surtout chez l 'enfant (125). Le sie ge e lectif de l'occlusion intestinal est la jonction

ile ocæcale.

c. Le CE inextirpable :

Il l’est soit d 'emble e, soit apre s une ou plusieurs tentatives d'extraction endoscopique, et

il faut savoir dans ces cas accepter un e chec. L'extraction se fera alors par abord chirurgical.

3.2. A moyen et à long terme :

a. Fistules :

Elles compliquent surtout les CE tranchants . L’infection progresse lentement , rendant

compte de l 'e volution clinique. Le CE peut s'incarce rer dans la profondeur de la paroi digestive .

L’infection entrai ne une erosion progressive des tuniques de la paroi digestive . Cette e volution

peut aboutir a la constitution d 'une fistule entre diffe rents segments du tube digestif et les

organes de voisinage telle une fistule aorto -œsophagienne (64, 65), une fistule broncho -

gastrique (129), une fistule œsotrache ale (135)...

b. Migration :

La migration du CE dans les tissus et organes de voisinage est rare . Elle peut e tre vers le

rachis cervical se re velant par une spondylodiscite (136), dans les bronches avec un tableau

d'abce s pulmonaire, dans le pe ricarde avec un tableau de pericardite (86), dans le me diastin avec

un tableau de me diastinite (10, 130, 137) ou encore dans le pancre as avec un tableau de

pancre atite aigue (82). Mais la migration peut e tre dans le sens inverse , Yalc im rapporte le cas

d'un nourrisson de 10 mois, victime d'une migration d'une e pingle du dos vers l'estomac (138) !


- 70 -

c. Sténose :

L'impaction d'un CE dans le tube digestif surtout au niveau de l 'œsophage, peut e tre

responsable apre s extraction d 'une ste nose cicatricielle . Cette me me stenose peut

secondairement, entrai ner de nouveaux blocages . Aussi, faut-il pre venir les patients de cette

e ventualite et les revoir au moindre trouble de deglutition . Un transit oesophagien syste matique

de contro le ne s'impose pas e tant donne la rarete de cette complication (86).

d. Récidive :

Les re cidives sont observees surtout en milieu carceral et chez l es malades suivis pour

des psychoses chroniques (15, 139). Dans notre se rie un malade, prisonnier a une histoire de 13

e pisodes d'ingestion de CE !

3.3. Mortalité :

La mortalite liee a l 'ingestion de CE s 'est conside rablement reduite depuis l 'ame lioration

de nouvelles techniques de prise en charge . Elle e tait de 57% il y a un sie cle , de 5% dans les

anne es 1960 et infe rieures a 1% depuis 1995 (10, 123, 124, 13, 128, 131).

Nous de plorons un deces dans notre serie . Il s 'agit d 'un malade a ge de 23 ans,

psychotique suivi , admis pour ingestion volontaire de deux pie ces de monnaie et deux sacs en

plastique, depuis seulement 24 heures. Le patient e tait admis dans un tableau de peritonite

ge neralisee avec un etat de choc. Le patient est de cede le jour meme suite a un choc septique.

3.4. Morbidité :

La surveillance me dicale s’est compliquee dans notre serie d’une peritonite par perforation

gastrique dans 9% des cas. Ce qui concorde avec les donne es de la litterature (12). L’endoscopie peut

e tre compliquee d’une perforation en rapport avec des manœuvres d’extraction instrumentales. Le

taux de perforation est situe entre 1 a 4% selon les auteurs (10,13).


- 71 -

CONCLUSION


- 72 -

Au terme de ce travail, nous avons pu décrire les différentes indications et situations nécessitant une endoscopie d’urgence, caractériser la place du traitement endoscopique dans cette prise en charge et d’évaluer le pronostic à court et à long terme.

Notre expérience portant sur 200 patients d’hémorragie digestive haute, 40 cas d’ingestion de produits caustiques et 23 cas d’ingestion de corps étrangers au service d’hépato-gastro-entérologie, dont l’âge était compris entre 17 et 82 ans.

Une large revue de la littérature nous a permis de discuter les problèmes diagnostiques et thérapeutiques de ces urgences et d’insister sur l’intérêt de certains éléments.

Nous déduisons une nette prédominance des hémorragies digestives hautes, causées principalement par l’ulcère gastro-duodénal ou l’HTP.

L’ingestion de caustique était accidentelle dans 65% et volontaire dans 35%. L’esprit de sel (HCl) est le produit le plus utilise (60%), suivi de l’eau de Javel (35%). Le taux d’évolution était favorable (75%).

L’ingestion de corps étranger est moins fréquente, et faite essentiellement d’objets métalliques (épingles surtout).

Outre les cas pour lesquels la chirurgie est nécessaire, la fibroscopie oeso-gastro-duodénale joue un rôle primordial diagnostic, thérapeutique et pronostic.

Nous avons noté un délai de prise en charge de 10 heures, probablement à l’origine de la bonne prise en charge de ces patients aux urgences.

Ainsi, l’information du public sur les produits caustiques est une mesure essentielle dans toute action prophylactique contre ces oesophagites caustiques.

La sensibilisation du grand publique et surtout les jeunes femmes voile es , aux dangers engendre s par l'ingestion de corps e trangers, permet d'agir a l'e tape de prevention.


- 73 -

ANNEXES


- 74 -

Annexe N°1

Fiche d’exploitation • Identité :

Nom et prénom : IP : Téléphone : Age : Sexe : Masculin Féminin Profession : Mutualiste Ramediste NMNR Origine : Urbain Rural

• ATCD :

o ATCD médicaux liés à l’HDH : Maladie ulcéreuse : Oui Non HTP : Oui Non Cirrhose connue : Oui Non Hépatite virale : Oui Non Ictère : Oui Non

o Atcd d’ HDH : oui non si oui nbr d’épisodes antérieurs :

o ATCD psychiatriques : o Autres atcd médicaux : o Comorbiditées : Diabète HTA cardiaque Néphropathie, Autres :

o Atcd chirurgicaux : Oui Non Si Oui lesquels :

o Prise médicamenteuse : Oui Non Si Oui, quel type de traitement : AINS Aspirine Corticoide Avlocardyl clopidogrel AVK autres

o Habitudes toxiques : Ethylisme Tabac cannabis Aucun

• Motif de consultation :

o Ingestion de corps étranger : Oui Non Si oui :

- Accidentelle : Oui Non


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- Type du CE : pointu( ) non pointu( ) - Taille du CE :

o Ingestion de caustiques : Oui Non

Si Oui : - Accidentelle : Oui Non - Renseignements sur le caustique ingéré :

*Nature : Bases Acides Oxydants *Quantité : *Concentration : *PH: *Consistance : Liquide/visqueux, poudre/solide

o Hémorragie digestive révélée par : -Hématémèse : Oui Non -Méléna : Oui Non - Rectorragie : Oui Non - Anémie : Oui Non -Etat de choc : Oui Non - Délai entre l’HDH et l’heure d admission :

Avant 24H Entre 24 et 72H : Après 72H

- Caractéristiques du saignement : -nombre d’épisodes : -Abondance: Faible Moyen Grande

• Données de l’examen cliniques : o Etat général : o Stable : Oui Non

-Conscience -Etat des conjonctives -TA FC FR -TRC T° SpO2 -Pâleur : -Soif : -Autres :

o Dénutrition : Oui Non // Vomissement : Oui Non o Tb de transit : Oui Non // Distension abd : Oui Non o Ictère : Oui Non // Douleur abd : Oui Non o Si ingestion de caustique :

-La présence de signes d’atteinte buccale : Oui NON

-Présence de signe d’atteinte de la sphère ORL : Oui Non


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• Mesures réalisées en urgences : o Voies veineuses : Oui Non o Scope : Oui Non o Remplissage vasculaire : Oui Non o Transfusion sg : Oui Non o Si oui : Nombre de culots globulaires reçus : o Intubation : Oui Non o Sonde gastrique : Oui Non o Données biologiques :

-Groupage : -NFS : *Hb *Hte *VGM *CCMH *PQ : -Bilan d’hémostase : *TP *TCK *INR *Facteur V -Bilan hépatique : *ASAT *ALAT

*GGT *PAL *BT -Bilan rénal : * Urée *Créatinine -Taux d’albumine : -Taux de protides : -Ionogramme sanguin :

*Cl− *Ca2+ *Na+ *K+

• Fibroscopie digestive haute : o Délai entre l’admission et la réalisation de la première endoscopie :

si corps étranger : - siège : - impacté : Oui Non - Extraction : Oui Non - Evolution : bonne complication

Si ingestion de produits caustiques : - Délai entre l’ingestion et l’exploration : - Résultat de l’exploration endoscopique :

*classification de Di constanzo : + Œsophage : + Estomac : + Duodénum :

- Evolution : bonne complications Pneumopathie d’inhalation Défaillance respiratoire Complications métaboliques Hémorragies digestives Perforations digestives sténose


- 77 -

Si HDH: - Délai entre l’HDH et l’exploration endoscopique:

Ulcère => - siège : Forrest : HTP : VO I VO II VO III SR VOG1 VO G2 VG1 VG2 VE GHTP Oesophagite Tumeur => - siège : Angiodysplasie => - siège : Autres lésions :

• Autres examens para-cliniques :

+ ASP : + Rx thorax : • Prise en charge thérapeutique :

Médical : IPP antalgique ATB sandostatine Autres

Endoscopique : LVO sclérose clippage APC Extraction du CE Autre

chirurgical : • Evolution :

+ Immédiate : Bonne C précoce ( ) +A distance : Bonne C tardif ( )


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Annexe N°2

Tableau montrant le score IGS


- 79 -

De finition des variables du tableau


- 80 -

Annexe N°3

Classification de CHILD-PUGH [56].

Variables Se verite Score

Ence phalopathie Absente

Mode ree I-II Importante III-IV

1 2 3

Ascite Absente Mode ree

Importante

1 2 3

Bilirubine (μmol/litre) < 34

34 a 51 >51

1 2 3

Albumine (g/dl) > 35

28 a 35 < 28

1 2 3

Taux de prothrombine >50%

40 a 50% 1 2

Un score de 1 a 3 est attribue a chaque variable, la somme de ces 5 scores comprise entre 5 et 15, permet de re partir les malades en :

-Classe A : Score finale de 5 a 6 -Classe B : Score de 7 a 9 -Classe C : Score de 10 a 15


- 81 -

Annexe N°4 :

Score de Rockall

Points 0 1 2 3 Age < 60 60-79 > 80 -

Signe de Choc absent Pouls > 100 PAS > 100

Pouls > 100 PAS < 100

-

Comormidité NON NON

Cardiopathie ischémique insuffisance

cardiaque toute comorbidité

majeure

Insuffisance rénale,

insuffisance hépatique

cancer généralisé

Diagnostic fibroscopique

Mallory Weiss, absence de lésion et de stigmates de saignement

récent

Tout autre diagnostic

Lésions malignes

Signes en faveur d’un saignement récent

Forrest III ou IIc : Absence

d’hémorragie, lésions noirâtres

de la base de l’ulcère

Forrest Ia, IIa ou IIB : Caillot

adhérent visible, vaisseau en cours

de saignement


- 82 -

Annexe N°5 :

Classification endoscopique par DI COSTANZO des le sions caustiques


- 83 -

RÉSUMÉS


- 84 -

Résumé Ce travail est une étude prospective descriptive sur une période de 12 mois (allant de

Janvier 2018 à Décembre 2018), portant sur une série de 263 malades dont 200 patients admis

pour hémorragies digestives hautes,40 pour ingestion de produits caustiques et 23 pour

ingestion de corps étrangers, admis aux urgences puis référés au service d’hépato-gastro-

entérologie de l’hopital Arrazi.

Les principales indications d’une endoscopie digestive haute en urgence étaient

dominées par les hémorragies digestive (hématémèse et/ou méléna) dans 70,44%, les ingestions

de caustiques dans 24,15%, et l’ingestion de corps étrangers dans 2,24%.

Au cours des hémorragies hautes, la fibroscopie a montré des ulcères gastro-duodénaux

dans 36% des cas, des varices oesophagiennes dans 25% des cas, 10% étaient des lésions aigues

de la muqueuse oeso-gastro-duodénale et 10% des lésions ulcéro-bourgeonnantes. La

réalisation de l’endoscopie va guider l’attitude thérapeutique dans la prise en charge des

hémorragies digestives.

L’ingestion des corps étrangers est une situation rare chez l’adute mais peut etre

responsable de graves lésions. Elle a été retrouvée chez 23 patients dont 63,6% des cas était

accidentelle avec prédominance des épingles (31%), et volontaire dans 36,4% des cas.

L’endoscopie a été realisée chez 19% des malades. Le recours à la chirurgie a été dans 56,6% des

cas.

Les ingestions des caustiques sont une véritable urgence médico-chirurgicale nécessitant

une prise en charge multidisciplinaire. Les circonstances accidentelles sont fréquentes(65%) que

les formes volontaires(35%). La fibroscopie effectuée, souvent dans les 48heures, a montré des


- 85 -

lésions digestives (classées selon la classification de Di-Costanzo) stade I dans 45% et des

lésions stade II, III, IV dans 35%, 20% et 0% des cas respectivement.

Ainsi une prise en charge adéquate et multidisciplinaire est indispensable devant toute

hémorragie digestive haute, ingestion de caustique ou de corps étranger.


- 86 -

Abstract

This work is a descriptive prospective study over a period of 12 months (from January

2018 to December 2018), involving a series of 263 patients including 200 patients admitted for

upper gastrointestinal bleeding, 40 for ingestion of caustic products and 23 for ingestion of

foreign bodies, admitted to the emergency department and then referred to the

hepatogastroenterology unit of the Arrazi hospital.

The main indications for emergency upper gastrointestinal endoscopy were dominated by

gastrointestinal haemorrhage (hematemesis and / or melena) in 70.44%, caustic ingestions in

24.15%, and ingestion of foreign bodies in 2, 24%.

During upper haemorrhages, fibroscopy showed peptic ulcers in 36% of cases,

esophageal varices in 25% of cases, 10% were acute lesions of the gastroesophageal mucosa and

10% of ulcerative lesions. -bourgeonnantes. The realization of endoscopy will guide the

therapeutic attitude in the management of gastrointestinal bleeding.

Ingestion of foreign bodies is a rare situation in adute but may be responsible for serious

lesions. It was found in 23 patients, of whom 63.6% were accidental with pins predominating

(31%), and voluntary in 36.4% of cases. Endoscopy was performed in 19% of patients. The use of

surgery was 56.6% of cases.

Ingestions of caustics are a true medical-surgical emergency requiring multidisciplinary

care. Accidental circumstances are frequent (65%) than voluntary forms (35%). Fibroscopy

performed, often within 48 hours, showed digestive lesions (classified according to the

classification of Di-Costanzo) stage I in 45% and lesions stage II, III, IV in 35%, 20% and 0% of

cases respectively .

Thus, adequate and multidisciplinary management is essential in the face of any high

digestive bleeding, ingestion of caustic or foreign matter


- 87 -

ملخص

إلى دجنبر 2018من يناير ( شهريا 12عملنا هذا عبارة عن دراسة استطالعية وصفية، امتدت على مدى

مريضا تم استقبالهم بمستعجالت مستشفى الرازي ثم تمت احالتهم على مصلحة 263، دراستنا شملت )2018 .أمراض الكبد والجهاز الهضمي بالمركز اإلستشفائي الجامعي محمد السادس

.حالة ابتالع أجسام غريبة 23حالة ابتالع مواد حارقة و 40 معدي، –منهم عانوا من نزيف معوي 200 من حاالت النزيف المعوي %70,44استعمال التنضير الدلخلي للجهاز الهضمي استعجاليا، كان أساسيا عند

من حاالت ابتالع أجسام %2,24 من حاالت ابتالع مواد حارقة و %24,15) تغوط أسود–قيئ الدم ( معدي – .غريبة

قرحة المعدة واإلثنا عشر في : التنضير الباطني العلوي في حاالت النزيف بالجهاز الهضمي العلوي، أظهر من الحالت كانت عبارة عن إلتهابات حادة للغشاء المخاطي %10 - %25 من الحالت، دوالي المرئ في 36%

. عبارة عن تقرحات تبرعمية%10 اإلثنا عشر و – المعدة –للمرئ معدي –التنضير الباطني للجهاز الهضمي مكن من توجيه اإلختيارات العالجية لحاالت النزيف المعوي

.العلوي .إبتالع األجسام الغريبة عند البالغين تعتبر حاالت نادرة، لكنها تكون خطيرة في حالة حدوثها

من %36,4بينما ) ابتالع دبابيس( منها كانت حوادث عرضية %63,6: حالة 23في دراستنا ثم تسجيل .إراديةالحاالت كانت

من هذه الحاالت، واللجوء إلى تدخل جراحي كان ضروريا عند %19استعمال التنضير الباطني عند من %65 من المرضى ابتالع المواد الحارقة يعتبر حالة جد مستعجلة، تتطلب تدخال متعدد التخصصات، 56,6%

من الحاالت اإلدارية يعتبر التنضير الباطني للجهاز الهضمي %35الحاالت كانت عبارة عن حوادث عرضية مقابل ، نتائجنا كانت كاآلتي )Di-Costanzoتصنيف (أصناف 4أساسيا في تشخيص هذه الحاالت، وتصنف اآلفات إلى

.IV الصنف %0 و III الصنف II 20% الصنف I 35% من المرضى لديهم الصنف 45%: نستنتج إذا أن التدخل الطبي متعدد التخصصات يعتبر أساسيا أمام حاالت نزيف الجهاز الهضمي العلوي

. وحاالت ابتالع المواد الحارقة واألجسام الغريبة


- 88 -

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العظيم الل أقسم . مهنتي في هللا أراقب أن

الظروف كل في أطوارهل كآفة في اإلنسلن حيلة أصون وأن والمرض الهالك من قلذهلنا في وسعي لةالذ واألحوال

.والقلق واأللم

هم وأكتم عورتهم، وأستر كرامتهم، للنلس أحفظ وأن . سر

والاعيد، للقريب الطاية رعليتي لةهللا، الذ رحمة وسلئل من الدوام على أكون وأن

. والعدو والصديق ،طللحوال للصللح

ره العلم، طلب على أثلار وأن .ألذاه ال اإلنسلن لنفع وأسخ

المهنة في زميل لكل ا تأخ وأكون يصغرني، من وأعلم علمني، من أوقر وأن

ية ا .والتقوى الار على متعلونين الط

تجله يشينهل ممل نقية وعالنيتي، سري في إيملني مصداق حيلتي تكون وأن

.والمؤمنين ورسوله هللا

شهيدا أقول مل على وهللا

203رقم أطروحة 2019 سنة

حاالت الطوارئ في التنظير الهضمي العلوي

ألطروحة ا

15/07/2019 ونوقشت عالنية يومقدمت من طرف

خولة العلوي العزي اآلنسة:

1992 فبراير 23 فيةالمزداد لنيل شهادة الدكتوراه في الطب

:األساسية الكلمات – ابتالع المواد الحارقة – نزيف الجهاز الهضمي –تنظير ا للجهاز الهضمي العلوي

ابتالج األجسام الغريبة

اللجنة

لرئيسا

المشرف

الحكام

خ. الكراطي ة في طب الجهاز الهضمي أستاذ

ز.السماللي ة في طب الجهاز الهضمي أستاذ

ص.أوالهل ة في العالج الفيزيائي أستاذ

خ.الرالني في الجراحة العامة أستاذ

ةالسيد

ةالسيد

ةالسيد

السيد

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Les urgences en endoscopie Digestive hautewd.fmpm.uca.ma/biblio/theses/annee-htm/FT/2019/these203... · 2019. 10. 17. · Les urgences en endoscopie Digestive haute THÈSE PRÉSENTÉE