ECMO et assistance ECMO et assistance pour insuffisance pour insuffisance circulatoire aiguecirculatoire aigue

DESC AngersDESC Angers

Sébastien FRANCO Sébastien FRANCO

CHU PoitiersCHU Poitiers

TerminologieTerminologie

• ECMO : extra corporeal membrane ECMO : extra corporeal membrane oxygénationoxygénation

• ECCO2 :extra corporeal CO2 removalECCO2 :extra corporeal CO2 removal

• ECLA : extra coporeal lung assistECLA : extra coporeal lung assist

• ECLS : extra corporeal life supportECLS : extra corporeal life support

MatérielMatériel

IndicationsIndications

• Myocardite fulminanteMyocardite fulminante

• Intoxication cardiotropeIntoxication cardiotrope

• Hypothermie accidentelleHypothermie accidentelle

• Choc cardiogénique post infarctusChoc cardiogénique post infarctus

• Rejet aiguRejet aigu

• Récupération post cardiotomieRécupération post cardiotomie

• Défaillance respiratoire (V-V)Défaillance respiratoire (V-V)

Hypothermie Hypothermie accidentelleaccidentelle

Hypothermie Hypothermie Réchauffement actif interne

• La CEC / ECMO-reste la méthode de REFERENCEREFERENCE

-efficacité: gain de 1-2°C/5mn pour débit de 2-3L/mnLong WB, »Cardiopulmonary Bypass for rewarming profound hypothermia patients »,Critical Decisions in Hypothermia Annual International Forum, Portland 1992

-associable à l ’hémodialyse(intoxications)

Hypothermie : Hypothermie : Pronostic

• Aucun marqueur vraiment validé• Association statistiquement significative avec:• Hyperkaliémie(>10mmol/l) et PCO2 Schaller M-D and co,Hyperkaliema, a prognostic factor during acute severe

hypothermiaSilfast T, Outcome from severe accidental hypothermia, Rescusitation

Hypothermie Hypothermie Pronostic à long terme

• « outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming »,Walpoth B.H et al,The New England Journal of Medecine,1997

• 46 patients en hypothermie profonde accidentelle avec arrêt C-R

• 32 patients traités par CEC de réchauffement

• 15 survivants,âge moyen 25.2+/-9,9 7femmes et 8hommes

• Intervalle moyen premier secours-normothermie par CEC=141+/-50mn

• Etude IRM cérébrale, Echo-doppler TSA,EEG, tests neuropsychologiques

• Résultats: examen neuro/neuro-psychologique chez 14 patients

• 1 patient avec atrophie cérébelleuse à l ’IRM

• SEQUELLES MINIMES MÊME APRES ARRET CIRCULATOIRE PROLONGE

IntoxicationIntoxication• La mortalité globale 1 %

• 15 à 20 % au cours des intoxications par cardiotropes.

• Surmortalité nette induite par les molécules présentant un effet stabilisant de membrane et les antiarythmiques.

• Le maintien d'une pression de perfusion systémique pendant la période critique initiale permet de diminuer les concentrations du toxique au niveau des organes cibles en maintenant ou en augmentant son élimination hépatique et/ou rénale.

Intoxication : effet Intoxication : effet stabilisant de membranestabilisant de membrane

• L'effet stabilisant de membrane concerne toutes les cellules excitables et ou le potentiel d'action joue un role fonctionnel important.

• Il en résulte alors une augmentation des seuils d'excitabilité, une réduction de la capacité de conduction et de l'automaticité. Cet effet stabilisant de membrane apparait non seulement au niveau des cellules du tissu musculaire contractile et du tissu nodal conductif du myocarde, mais également au niveau des cellules du système nerveux central, voire d'autres tissus.

Intoxication : effet Intoxication : effet stabilisant de membranestabilisant de membrane

-anti-arythmiques de la classe I de Vaughan Williams

- beta-bloquants;

- les antidépresseurs polycycliques :

- la carbamazépine ;

- les phénothiazines

- antalgiques comme le dextropropoxyphène ;

- antipaludéens comme la chloroquine / quinine

- cocaine

Myocardite aigueMyocardite aigue

• Infectieuse

• Parasitaire

• Toxique

• Allergique

• Dysimmunitaire

Myocardite aigueMyocardite aigue

• Insuffisance cardiaque aigue fébrile• Péricardite aigue avec dysfonction VG• Infarctus à coronarographie normale• Arythmie ventriculaire inexpliqué• BAV sujet jeune• CMD d’apparition récente

BIOPSIE BIOPSIE MYOCARDIQUEMYOCARDIQUE

Surcharge du VGSurcharge du VG

• Eviter distension du VGEviter distension du VG– Diminue récupération VGDiminue récupération VG– Augmente risque d’OAPAugmente risque d’OAP– Lésion pulmonaireLésion pulmonaire

• Interet dobutamineInteret dobutamine

• Interet canule trans-septaleInteret canule trans-septale

• Interet septotomie atrialeInteret septotomie atriale

Prevention des complications Prevention des complications ischémiquesischémiques

CANULATION PERCUTANÉE CANULATION PERCUTANÉE BIDIRECTIONNELLE POUR OXYGÉNATEUR À BIDIRECTIONNELLE POUR OXYGÉNATEUR À

MEMBRANE DE CIRCULATION MEMBRANE DE CIRCULATION EXTRACORPORELLE (ECMO)EXTRACORPORELLE (ECMO)

Smedira N, Moazami N, Golding CM et al. Clinical experience with 202 adults receiving extracorporeal membrane oxygenation for cardiac failure: survival at five years. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 92-102.

Kasirajan V, Simmons I, King J et al. Technique to prevent limb ischemia during peripheral cannulation for extracorporeal membrane oxygenation. Perfusion 2002; 17: 427-428.

Hendrickson SC, Glower DD. A method for perfusion of leg during cardiopulmonary bypass via femoral cannulation. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1807-808

Resultats 40 ECMO/ 4 ansResultats 40 ECMO/ 4 ans

• Age : 39.5 (14/66)Age : 39.5 (14/66)• 72% MCE 72% MCE • x=112 mnx=112 mn

Dr Postel CHU CaenDr Postel CHU Caen

CONCLUSIONCONCLUSION

• Utilisation simpleUtilisation simple

• Système transportableSystème transportable

• Mise en œuvre rapideMise en œuvre rapide

• Bilan neurologique, cardiaque et Bilan neurologique, cardiaque et étiologiqueétiologique

• Donne le temps de l’analyseDonne le temps de l’analyse

• Sevrage / Brigde / TransplantationSevrage / Brigde / Transplantation

Hypothermie Hypothermie accidentelleaccidentelle

• Température centrale<35°• >34°C:hypothermie légère• 28-34°C:hypothermie modérée• <28°C: hypothermie profonde

• En centre hospitalier:• réchauffement externe passif:• réchauffement externe actif• réchauffement interne

Hypothermie Hypothermie Réchauffement externe actif

• Les méthodes :-couverture chauffante-matelas à circulation d ’air chaud-bain chaud

• INTERET: accessibilité et simplicité, gain de 1 à 2 °C/heureSteele MT et al., Forced air speeds rewarming in accidental hypothermia, Ann Emerg Med 1996)

• INCONVENIENT: risque d ’AFTERDROP

Hypothermie Hypothermie Réchauffement externe actif

• L ’ AFTERDROP:

- aggravation de l ’hypothermie par recirculation de sang froid conséquence d ’une vasodilatation périphériqueHayward JS, Eckerson JD, Kemma D, »  thermal and cardiovascular changes duringe three methods of resuscitation from mild hypothermia », Resuscitation 1984

• SURVEILLANCE++

Hypothermie Hypothermie Réchauffement actif interne

• Indispensable si hypothermie sévère

• Les méthodes:

-insufflation d ’air réchauffé

-lavage chaud des séreuses (dialyse péritonéale, irrigation pleurale, irrigation oeso)

-ECMO / CEC

Intoxication aux Intoxication aux cardiotropescardiotropes

• Le vérapamil et le diltiazem se montrent les molécules les plus cardiodépressives.

• Ce sont les intoxications par le vérapamil qui ont le plus mauvais pronostic avec une mortalité de 25 % contre 7,4 et 7,1 % respectivement pour le diltiazem et la nifédipine.

• Le maintien d'une pression de perfusion systémique pendant la période critique initiale permet de diminuer les concentrations du toxique au niveau des organes cibles en maintenant ou en augmentant son élimination hépatique et/ou rénale.

• La durée de massage cardiaque au cours des arrêts cardiocirculatoires dus aux intoxications aux cardiotropes n'est pas un facteur pronostique