Ecole Nationale de la Santé Publique

Isabelle NICOULET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 1999

Ecole Nationale de la Santé Publique

Repérage des personnes en situation précaire hospitalisées

et impact de ces populations

sur l’utilisation des ressources hospitalières.

Méthodologies et outils de métrologie

Mémoire de Médecin Inspecteurde Santé PubliquePromotion 1998/2000

Nicoulet Isabelle


SOMMAIRE

1. INTRODUCTION............................................................................................................................................... 32. PROBLEMATIQUE ........................................................................................................................................... 6

2.1. La montée de la précarité sociale et son association avec la vulnérabilité médicale.................................... 62.1.1. Définitions et quantification des phénomènes. ...................................................................................... 62.1.2. Outils de mesure.................................................................................................................................... 8

2.2. Le rôle social de l’hôpital et son retentissement........................................................................................... 82.2.1. Rôle social ............................................................................................................................................. 82.2.2. Impact sur le recours et l’intensité de prise en charge hospitalière ..................................................... 102.2.3. Réponses hospitalières et questions en suspens................................................................................... 11

2.3. L’hypothèse de travail et orientation de ce mémoire.................................................................................. 133. OBJECTIFS ...................................................................................................................................................... 154. METHODOLOGIE GENERALE..................................................................................................................... 165. EXPLOITATION DE DONNEES DU SYSTEME D’INFORMATION HOSPITALIER............................... 17

5.1. Méthodologie ............................................................................................................................................. 175.1.1. Le choix d’un travail sur des données existantes................................................................................. 175.1.2. Le choix des établissements. ............................................................................................................... 185.1.3. Le choix des périodes étudiées ............................................................................................................ 185.1.4. Le choix de l’unité d’analyse. ............................................................................................................. 195.1.5. Le lien entre les différents types d’information................................................................................... 205.1.6. L’analyse. ............................................................................................................................................ 20

5.2. L’environnement social des trois hôpitaux :............................................................................................... 215.2.1. L’hôpital Lariboisière.......................................................................................................................... 215.2.2. Le CHU de Nantes .............................................................................................................................. 225.2.3.Les hôpitaux de Saint Denis ................................................................................................................... 3

5.3. Résultats concernant les personnes en situation de précarité ....................................................................... 55.3.1. Identification de ces patients ................................................................................................................. 55.3.2. Caractéristiques de ces patients ............................................................................................................. 75.3.3. Motifs et Modalités d’utilisation de l’hôpital. ....................................................................................... 9

5.4. Résultats concernant les personnes en situation seuil................................................................................... 75.4.1. Identification de ces patients ................................................................................................................. 75.4.2. Caractéristiques de ces patients ............................................................................................................. 75.4.3. Motifs et Modalités d’utilisation de l’hôpital. ....................................................................................... 9

5.5. Transposition des hospitalisations évitables au système français.............................................................. 135.6. Discussion des résultats.............................................................................................................................. 16

5.6.1. Discussion méthodologique : .............................................................................................................. 165.6.2. Discussion des résultats :..................................................................................................................... 17

6. ANALYSE DES RAPPORTS D’ACTIVITE, CHOIX DES INDICATEURS ET MISE EN PLACE D’UNEEXPERIMENTATION ......................................................................................................................................... 22

6.1. Méthodologie ............................................................................................................................................. 226.1.1. Analyse des rapports ........................................................................................................................... 226.1.2. La mise en place de l’expérimentation ................................................................................................ 22

6.2. Résultats ..................................................................................................................................................... 236.2.1. Analyse des rapports ........................................................................................................................... 236.2.2. Synthèse des réunions ......................................................................................................................... 266.2.3. Des pistes de réflexion à l’expérimentation......................................................................................... 28

7. CONCLUSION ................................................................................................................................................. 348. BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................................ 369. LISTE DES SIGLES......................................................................................................................................... 3910. LISTE DES TABLEAUX............................................................................................................................... 4011. ANNEXES ...................................................................................................................................................... 41


1. INTRODUCTION

Les pouvoirs publics ont pris conscience que les populations en situation précaire déjà

peu attentives aux problèmes de santé étaient menacées d’exclusion des soins faute de

ne pas maîtriser les circuits d’ouverture des droits à un régime de sécurité sociale ou à

l’aide médicale. Ils ont, de ce fait, renforcé les dispositifs existants. Malgré la mise en

œuvre de ces nouvelles mesures, des inégalités persistent puisque certaines personnes

échappent encore à ces dispositifs. En 1998, il est établi que 150 000 personnes (0,3%

de la population) n’accèdent pas à un régime de base et 7 millions (12%) ne disposent

pas d’assurance complémentaire [HCSP]. La loi d’orientation relative à la lutte contre

les exclusions [Loi1] est intervenue dans un contexte alarmant de progression de la

précarité. Ce contexte, en stigmatisant l’ampleur du problème, devrait favoriser son

application. L’accès aux soins des populations démunies constitue l’un des objectifs de

la lutte contre les exclusions. L’adoption du projet de loi relatif à l’assurance maladie

universelle permettra de compléter l’avancée réalisée dans ce domaine par les

différents dispositifs existants depuis la mise en place du Revenu Minimum

d’Insertion (RMI)[Loi2].

Pour sa part, l’hôpital public a une vocation historique à avoir un rôle social important

par le fait qu’il ne peut refuser de soins à une personne quelle que soit sa couverture

sociale. Des expériences de prise en charge des patients en situation précaire sous la

forme de cellules d’accueil spécialisées se sont développées dans de nombreux

établissements.

Une synthèse des bilans de ces expériences de prise en charge en consultation

hospitalière et en hospitalisation a été présentée au ministre de l’emploi et de la

solidarité [Lebas]. Les propositions suivantes sont avancées :

• Renforcement du service social hospitalier en termes de moyens humains,

de moyens de travail, de compétences accrues à assurer l’accueil et la

récupération des droits, mais aussi les diagnostics de souffrance sociale.

• Développement des SAMU sociaux qui vont au devant des personnes sans

abri. Les hôpitaux contribuent à ces dispositifs, en particulier par la mise à

disposition de personnel médical et infirmier.


• Développement de nouveaux métiers. La rencontre du social et de l’hôpital

est un gisement de nouvelles activités et de nouveaux métiers. La prise en

charge des usagers de l’hôpital qui ont des problèmes de lecture, de

compréhension, qui sont peu ou pas au fait de leur droits et de leurs devoirs

qui s’adressent à l’hôpital en dernier recours nécessite des compétences

multiples sur le même lieu : médicale, psychologique, sociales, juridiques.

Ainsi, des agents d’assistance juridique, médiateurs hospitaliers

accompagnateurs, interprètes sont nécessaires.

• Evaluation des dispositifs et les pratiques. Il faut développer des outils de

suivi et d’évaluation innovants, systématiser les indicateurs d’activité des

dispositifs PASS ; populations accueillies, situations sociales, motifs de

recours aux soins, récupération des droits sociaux, accès aux soins de ville,

suivi des coûts. A l’hôpital, il faut intégrer les données sociales

individuelles aux données du Programme de Médicalisation du Système

d’information (PMSI).

Nous formulons l’hypothèse suivante : la prise en charge d’un grand nombre de

personnes en situation précaire est à l’origine d’une consommation accrue de

ressources à l’hôpital (temps d’assistante sociale par exemple ou investigations

médicalement plus lourdes du fait de la gravité du patient) ou d’une perte d’efficience

des personnels (temps de réalisation d’un examen plus long car le patient ne comprend

pas les directives). Or, cette hypothèse est reprise à titre d’argument par un certain

nombre d’acteurs. En effet, dans le contexte actuel de restriction budgétaire

hospitalière, de fonctionnement à flux tendus et de redistribution des enveloppes

l’argument de spécificité des populations prises en charge, en particulier en situation

précaire, est avancé par des directeurs d’hôpitaux, des praticiens hospitaliers et des

chercheurs en économie de santé [De Pouvourville] pour expliquer des variations de

durée de séjour et donc de variation de valeurs de points ISA. D’où l’interrogation :

peut-on proposer des méthodologies pour vérifier cette hypothèse.

C’est la question explicite qui m’a été posé par l’un des médecins inspecteur de santé

publique de la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS)


de la Seine-Saint-Denis. Ce problème est particulièrement prégnant dans ce

département où d’une part, les indicateurs de précarité (chômage, bénéficiaires du

RMI, de l’Aide Parent Isolé (API)…) sont très élevés, et, d’autre part, où la valeur du

point ISA des établissements publics est parmi la plus élevée de la région.


2. PROBLEMATIQUE

2.1. La montée de la précarité sociale et son association avec lavulnérabilité médicale

2.1.1. Définitions et quantification des phénomènes.

La précarité est un concept dont l'utilisation est très abondante actuellement. Assimilé

dans le langage courant à la seule pauvreté économique, elle ne se limite pas à ce

domaine, mais résume au contraire la situation d’une personne tant au point de vue

économique que plus généralement social.

« La précarité est l'absence d'une ou de plusieurs des sécurités permettant aux

personnes et familles d'assurer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leur

droits fondamentaux. L'insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et

avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit le plus

souvent à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l'existence,

qu'elle tend à se prolonger dans le temps et qu'elle devient persistante, qu'elle

compromet gravement les chances de reconquérir ses droits et de réassurer ses

responsabilités par soi-même dans un avenir prévisible »[Wresinski]. En France, le

nombre de personnes vivant en dessous du seuil de pauvreté est estimé aujourd’hui à

cinq millions soit 8,9% de la population [HCSP].

La précarisation est un processus évolutif résultant de l’interaction entre des réalités

objectives (perte d’emploi, faible niveau de ressources…) et des données plus

subjectives (capacité de chacun à s’adapter à des situations de précarité).

On peut appréhender ces situations à travers certaines catégories de populations

censées y être le plus exposées, les populations dites à risque ou les populations

effectivement prises en charge.

Les personnes à risque peuvent être caractérisées par [Lecomte 1996 ; Solidarité santé

1992] :

• Leur niveau de revenu, un ménage pauvre est un ménage disposant de moins de

2800 francs par mois et par unité de consommation, ou par un revenu instable

d'autant plus que cette instabilité est non prévisible [Solidarité santé 1997],

• Leur niveau d'endettement,


• Le chômage de longue durée faiblement ou non indemnisé,

• Leur statut précaire vis à vis du logement (Sans Domicile fixe (SDF),

hébergement en centre d'hébergement d'urgence, logement dans des caravanes

ou abris de fortune, logement gratuit, hébergement par des proches),

• Leur précarité sociale, personne seule, âgée, famille monoparentale,

• Leur état de santé, handicap, éthylisme…,

• Leur appartenance ethnique, immigrés, gens du voyage,

• L'absence de toute couverture sociale,

• Leur prise en charge par la société dans le cadre des minima sociaux RMI,

minimum vieillesse, API, aide médicale gratuite.

Pour ces populations, la notion de santé ne recoupe pas toujours celle de

l’Organisation Mondiale de la santé (OMS). Idéalement, la santé «est un état de parfait

bien être physique, mental et social de l’individu». Cependant, pour nombre de

personnes vivant en situation de précarité, la santé parfois se résume à l’absence de

maladie. La santé n’est pas une préoccupation mise en avant, elle passe après les

problèmes de logement, de travail. Par contre, la maladie lorsqu’elle survient est un

élément supplémentaire dans le processus de précarisation voire même son révélateur.

En France, une étude publiée récemment par le Centre de Recherche, d’Etude et de

documentation en Economie de Santé (CREDES) [Lecomte 1998] réalisée auprès de

personnes sans domicile fixe conclut à une plus grande morbidité de la population des

sans abris dans au moins 3 domaines : les problèmes psychiatriques (17%), les

traumatismes et troubles locomoteurs (25%) et les maladies de l’appareil respiratoire

et Oto Rhino Laryngologique (11%). Même si aucune autre différence n’a été mise en

évidence, cette étude constate que l’état de santé de ce groupe est dégradé. En effet, les

personnes sans abri sont hospitalisées deux fois plus fréquemment que la population

générale de même tranche d’âge et ont un taux deux fois plus élevé d’exonération du

ticket modérateur (ce qui indique une prévalence importante de maladies graves). Les

conditions de vie précaires et dangereuses des personnes sans domicile font qu’elles

sont hospitalisées plus souvent et plus longtemps, car elles doivent bénéficier

d’examens ou de traitements complexes, réguliers et dans des conditions d’hygiène


satisfaisantes. Ces hospitalisations n’auraient pas lieu d’être pour des personnes

normalement logées.

2.1.2. Outils de mesure

Des indicateurs de précarité et de vulnérabilité médicale ont été développés par le

CREDES [Lecomte 1996]. Les auteurs ont analysé l’accumulation de situations

sociales ou/et médicales défavorables qui peuvent présenter un risque de désinsertion.

Ainsi a été défini dans un premier temps un score de «précarité sociale individuelle»

reposant sur 5 variables : la situation au regard de l’emploi, de la scolarité, des

diplômes, la nationalité et la couverture maladie. Dans un deuxième temps, un score de

«précarité ménage» reposant sur le revenu et la taille du ménage a été retenu. Dans un

troisième temps, les scores individuel et ménage ont été intégrés pour obtenir un

niveau de «précarité globale» (11 niveaux sont possibles). Les 10% de personnes

obtenant les scores les plus élevés ont été considérés en situation précaire.

Par ailleurs, les mêmes auteurs ont défini un score de «vulnérabilité médicale» qui

correspond à un état de santé susceptible d’entraîner une difficulté à obtenir un emploi.

Ce score repose :

• sur l’information traduisant un handicap (exonération du ticket modérateur pour

motif adulte handicapé, bénéfice d’une aide financière régulière, difficultés à se

déplacer),

• sur l’existence d’une maladie invalidante (séquelles d’accident vasculaire

cérébral, séquelles d’accidents),

• sur la perception des médecins enquêteurs de l’état de santé des personnes

enquêtées par l’attribution d’une note d’invalidité et d’une note de risque vital.

2.2. Le rôle social de l’hôpital et son retentissement

2.2.1. Rôle social

L’accès aux soins n’est pas aisé dans les faits pour tous. Le phénomène de l’exclusion

sociale, la complexité des démarches administratives, et la nécessité de disposer le plus


souvent d’avance de trésorerie rendent les personnes en situation de précarité

particulièrement exposées aux difficultés d’accès aux soins :

• Les personnes en situation de grande pauvreté ont pour la plupart perdu tout

réflexe de recours aux soins. Ainsi, de nombreux exclus n’accèdent à la

médecine que par les services d’urgences et dans un état grave alors qu’ils

auraient pu être soignés beaucoup plus tôt en soins ambulatoires.

• La méconnaissance des droits, la difficulté à entreprendre des démarches

administratives, la lenteur des procédures sont d’autres causes d’inégalité

d’accès aux soins.

• La demande d’une provision ou la remise d’une facture pour accéder à une

consultation ou à des soins aux urgences peuvent constituer une difficulté

pour les personnes n’ayant pas encore fait valoir leur droits. En outre, les

personnes ayant un revenu trop faible pour avoir accès à une mutuelle, mais

trop élevé pour bénéficier de l’aide médicale gratuite sont aussi pénalisées

dans l’accès aux soins.

Aussi la législation française permet à toute personne qui a recours à l’hôpital d’être

examinée et de recevoir les soins nécessaires à son état. L’hôpital est d’ailleurs

souvent considéré, par les personnes démunies, comme le seul moyen pour accéder

aux soins. Il est un lieu où les plus démunis peuvent non seulement faire valoir leurs

droits d’accès aux soins mais également l’ensemble de leurs autres droits sociaux.

Dans la Loi hospitalière de 1991 [Loi3] ou dans les circulaires de 93 et 95 [Circ1 et 2],

il est spécifié que l’hôpital doit rester le lieu d’accueil pour tous. La Loi d’orientation

du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions [Loi1] renforce le rôle social

l’hôpital. Celui ci doit :

• participer à la lutte contre l’exclusion en relation avec les autres

professionnels ou institutions dans une dynamique de réseau,

• s’assurer que les patients disposent des conditions d’existence nécessaires à

la poursuite de leur traitement et orienter les patients n’en disposant pas vers

des structures prenant en compte la précarité de leur situation,

• mettre en place des permanences de soins de santé.


2.2.2. Impact sur le recours et l’intensité de prise en charge hospitalière

La substitution de l’hôpital à la médecine ambulatoire pour le premier recours a été

décrite. Des données issues d’une enquête nationale [Lecomte 1998.2] précisent que

même si l’état de santé des personnes de 16 à 59 ans en situation précaire est moins

bon, celles-ci ont une dépense de santé inférieure d’environ 8% à celle des autres

personnes de même tranche d’âge. Toutefois, leur dépense d’hospitalisation est

supérieure de 27%. L’hospitalisation représente la moitié de la dépense médicale des

personnes socialement précaires contre un tiers pour les autres. Au regard de cette

enquête, il semble que l’hôpital contribue à réduire la sous consommation médicale

des personnes en situation précaire. Le moindre recours aux soins de ville peut en effet

entraîner des retards au diagnostic et/ou à la prise en charge thérapeutique, imposant

une hospitalisation. Cependant l’ampleur du problème est peu documentée. Le suivi

épidémiologique de ces populations pose en effet des problèmes méthodologiques.

Le recours privilégié de ces populations aux services d’urgence est motivé par

leur perception qu’il s’agit là de la seule façon de se faire soigner mais également

par le fait qu’ils pensent que les consultations aux urgences d’un hôpital sont

gratuites ou moins chères qu’ailleurs [De Villemeur]. Cette pratique favorise la

démarche en urgence même dans le secteur libéral. Cela se traduit par une

demande plus importante de visites à domicile que de consultations en cabinet.

Outre le recours privilégié de cette population aux urgences, l’hospitalisation de

ces patients est aussi plus importante. Certains auteurs américains ont montré

[Greenberg, Knickman] que des caractéristiques communautaires comme

l'éducation, la pauvreté, le pourcentage de population noire, le pourcentage de la

population en dessous du seuil de pauvreté et le chômage étaient statistiquement

associés avec le fait d’être hospitalisé (48 % de la variance en médecine et 19 %

de la variance en chirurgie).

De plus d’autres auteurs montrent [Himmelstein, McMahon, Wennberg] que les

caractéristiques de la population locale influent plus sur l'admission hospitalière que

sur la durée de séjour (pour certains les hospitalisations sont plus longues pour

d’autres auteurs au contraire plus courtes). Le volume de soins quant à lui, utilisé par


les personnes hospitalisées semble lié aux variables socio-économiques. Les pauvres et

les classes moyennes consomment plus de soins hospitaliers que les autres.

Dans un système où la couverture sanitaire est universelle, comme dans le cas de

certaines expériences en Amérique du Nord, des auteurs ont montré [Bodenheimeer

1997.1 et 2 ; Manga] que le recours à l'hôpital est plus lié à la pathologie qu'à des

facteurs socio-économiques. Cependant, les chômeurs ou personnes sans emploi ont

plus de probabilité d'être hospitalisés dans l'année que les travailleurs parce qu’ils

développent une pathologie1.

De même, en France, la mise en place de cartes santé, héritières de l’aide médicale

gratuite, qui comprend la couverture sociale de base et une couverture complémentaire

(mutuelle) et des dispositifs mis en place dans certains hôpitaux depuis 1993 comme

l’accès à des consultations et à une prise en charge sociale concomitante ont un effet

sur l’utilisation du système de soins. Ainsi, après une courte phase de rattrapage, les

bénéficiaires de carte santé utilisent les différents niveaux de recours de façon

identique au reste de la population [Mayer].

2.2.3. Réponses hospitalières et questions en suspens

L’hôpital a en théorie deux bonnes raisons de faire recouvrer ses droits aux patients,

c’est une façon de limiter les créances irrécouvrables et c’est une façon de faire

bénéficier les patients d’un accès aux soins, ceci constitue l’une de ses missions. Pour

cela, des expériences d’accueil hospitalier ont été mises en œuvre avec un dispositif de

facturation à l’état des soins et des médicaments offerts aux personnes très

marginalisées, un dispositif d’accès aux droits pour la régularisation de la couverture

sociale et un dispositif d’accès aux soins et de délivrance de médicaments pour ceux

qui en ont besoin.

L’évaluation de ces expériences ou dispositifs de lutte contre la précarité introduits

dans les établissements hospitaliers a porté sur leurs modalités de mise en place et de

fonctionnement et sur les résultats obtenus en termes de recouvrement des droits à une

1 Le facteur socio-économique correspond ici à un facteur confondant.


couverture sociale [Marchand-Buttin]. L’impact de ces dispositifs sur le recours à

l’hospitalisation ou à l’urgence hospitalière n’a pas été mesuré.

L’analyse des pathologies dont souffrent les patients en situation précaire pris en

charge dans le cadre de ces dispositifs a été étudiée. Ces pathologies ne sont pas

spécifiques de ces populations, cependant la prévalence de certaines pathologies est

plus élevée et le retard au diagnostic est plus fréquent chez elles [Carrat, Lecomte

1998]. En hospitalisation, un certain nombre de questions identiques se posent. Les

patients en situation précaire,

• Ont-ils également des motifs d’hospitalisation prévalents par rapport aux

autres patients ?

• Sont-ils hospitalisés à un stade plus avancé de la pathologie ?

• Y-a-t-il un retard au diagnostic ou au traitement lors de l’hospitalisation ?

• Ces patients ont-il consulté en ambulatoire avant d’être hospitalisés pour le

même motif ?

Plusieurs études américaines [Weissman, Bindman, Pappas] ont tenté de répondre à

certaines de ces questions en comparant certains motifs d’hospitalisation traceurs, car

correspondant à des pathologies qui auraient dû être hospitalisées plus tôt

(péritonite/appendicite) ou à des pathologies qui auraient pu être prises en charge en

ambulatoire (asthme non compliqué), chez des patients avec et sans couverture sociale.

Elles ont montré que les taux d’hospitalisation évitables étaient plus élevés chez les

patients vivant dans des zones de pauvreté et étaient inversement associés à l’accès

aux soins. Cependant, le système de protection sociale américain étant très différent du

modèle français, les résultats sont-ils transposables ?

Une étude espagnole du même type ciblée sur un service de pédiatrie n’a pas montré

de lien entre les variables socio-économiques et des pathologies évitables [Casanova].

A notre connaissance, aucune étude précise, à ce jour, analysant l’impact d’un bassin

de population composé de nombreuses personnes en situation de précarité sur

l’utilisation de l’hôpital n’a été trouvée.


De plus, les dispositifs mis en place par les hôpitaux et qui sont en cours de

généralisation [Loi1] proposent aux patients des prises en charge ambulatoire dans le

cadre des consultations tout venant de l’hôpital ou parfois dans le cadre de

consultations spécifiques «précarité». Ce dernier mode de fonctionnement soulève des

questions d’éthique : les patients en situation précaire se voient-ils proposer des soins

équivalents aux autres patients [Burstin] ? En hospitalisation, les mêmes questions

peuvent se poser :

• Est-ce que les patients en situation précaire ont accès aux mêmes

technologies que les autres ?

• Reçoivent-ils en hospitalisation la même quantité, qualité de soins

techniques que les autres ?

• Reçoivent en hospitalisation la même quantité, qualité de soins relationnels

que les autres ?

2.3. L’hypothèse de travail et orientation de ce mémoire.

L’effet de la précarité sur l’utilisation de l’hôpital public voire l’effet de l’utilisation

des hôpitaux et l’effet des problèmes de santé sur la précarisation des personnes est un

vaste chantier aussi dans le cadre de ce mémoire l’objectif a été très circonscrit.

Ce travail repose sur l’hypothèse suivante : la prise en charge optimale d’un grand

nombre de patients en situation précaire pourrait générer des coûts supplémentaires.

En premier lieu, à activité identique en termes de Groupes Homogènes de Malades

(GHM), une durée de séjour plus longue pour cette catégorie de patients pourrait être

liée à des hospitalisations pour des pathologies plus graves, à des hospitalisations et

journées d’hospitalisations médicalement inappropriées plus nombreuses, à des

difficultés d’orientation des patients en situation de précarité faute de trouver un

support social suffisant pour les prendre en charge après la phase d’hospitalisation

aiguë. En deuxième lieu, le poste de créances irrécouvrables pour des patients non

solvables serait plus important et plus de personnels se consacreraient au recouvrement

de celles-ci. Enfin, certaines catégories de personnels seraient en quantité plus


importante tels que les travailleurs sociaux, les accompagnants, les traducteurs et le

personnel administratif chargé de faire valoir les droits à couverture sociale des

patients qui n’en sont pas informés. Cette prise en charge pourrait également

provoquer une sélection de la clientèle, les personnes les plus aisées préférant se faire

soigner ailleurs.

La validation de cette hypothèse soulève au moins deux problèmes de mesure :

• L’identification des personnes en situation précaire hospitalisées, à partir des

données disponibles.

• Le choix des indicateurs d’utilisation des ressources hospitalières.

C’est sur les méthodologies et les outils de métrologie concernant le repérage des

populations précaires hospitalisées et l’utilisation des ressources hospitalières que s’est

orienté ce mémoire.


3. OBJECTIFS

La question centrale de ce travail est la suivante : comment mesurer l’impact (en

termes d’utilisation des ressources hospitalières) du recours à l’hôpital d’un grand

nombre de personnes en situation de précarité ?

Plus précisément les objectifs de ce mémoire sont :

• de repérer les indicateurs de mesure du phénomène de la précarité existant à

l’échelle d’un département ou d’un établissement hospitalier,

• de mettre en évidence des liens entre la situation de précarité des patients et

l’utilisation des ressources hospitalières à partir des systèmes d’informations

existant à l’hôpital,

• de proposer, si nécessaire, des indicateurs complémentaires, des

méthodologies de recueil de l’information,

• de favoriser une expérimentation sur plusieurs sites expérimentaux.


4. METHODOLOGIE GENERALE

L’investigation comporte plusieurs étapes :

• une analyse des données du PMSI sur trois établissements de court séjour :

l’hôpital Lariboisière, les hôpitaux de Saint Denis et le Centre Hospitalo-

Universitaire (CHU) de Nantes,

• une analyse des informations recueillies dans les rapports d’activité des

dispositifs précarité ou dans les bilans des services sociaux des trois

établissements,

• la définition de manière consensuelle des différents indicateurs à sélectionner,

de la méthodologie à mettre en place, du calendrier et des moyens de

réalisation.

Le travail qui suit est présenté en deux parties car les approches et méthodologies

employées sont différentes. Ainsi, la première partie (5) comprendra :

• une présentation de la méthodologie d’exploitation des données issues du

système d’information hospitalier,

• une description de l’environnement social des différents établissements,

• les résultats de l’analyse quantitative des trois établissements concernant

d’une part les patients en situation précaire, d’autre part les patients en

situation «seuil».

• la discussion des résultats.

La deuxième partie (6) comprendra :

• une présentation de la méthodologie d’analyse des bilans sociaux,

• le déroulement des réunions de travail,

• la proposition d’expérimentation complémentaire définie par les trois sites.


5. EXPLOITATION DE DONNEES DU SYSTEME D’INFORMATIONHOSPITALIER

L’exploitation des données du système d’information hospitalier a été réalisée dans un

premier temps car elle permettait de débroussailler un sujet à partir de données déjà

recueillies en routine et ne demandaient pas d’investissement important en termes de

mise en place d’enquêtes et donc de mobilisation de personnel. De plus, l’approche

choisie de rapprochement de fichiers administratifs aux fichiers médicaux outre qu’elle

nécessite une bonne connaissance du système d’information hospitalier est innovante.

Cette approche n’était possible qu’en travaillant à partir des sites hospitaliers.

5.1. Méthodologie

5.1.1. Le choix d’un travail sur des données existantes.

Une étude menée par la cellule PMSI du ministère est en cours pour tester auprès

d’établissements, le recueil d’éléments de précarité (certains codes de comorbidité

associée correspondant à des problèmes sociaux) et leur prise en compte dans l’échelle

nationale de coût afin de vérifier la présomption de lourdeur de la prise en charge.

Pour cela, le concours des établissements publics et privés participant au Service

Public Hospitalier (PSPH) participant à l’Etude Nationale de Coût a été sollicité. Le

repérage des patients en situation précaire se fait par le codage par les cliniciens de

certains codes Z de la 10ième Classification Internationale des Maladies (CIM10) en

diagnostics associés. La liste de ces codes a été volontairement restreinte à 15 items et

un code alternatif (U000) de «non précarité» a été créé. Les coûts sont mesurés de la

même façon que dans les autres expérimentations. Sont pris en compte :

• la durée de séjour (sur laquelle repose la répartition d’une partie des

dépenses),

• les Index de complexité relative (ICR) des actes prescrits réalisés en interne

ou en externe.

• les médicaments, le sang.


Cette expérimentation a pris du retard du fait du peu d’engouement des cliniciens à y

participer et à de multiples problèmes techniques.

Dans le travail de ce mémoire, ces difficultés ont été prises en compte et une autre

approche à été valorisée. Il ne s’est pas agi de recueillir des informations spécifiques

dans le cadre du PMSI mais d’exploiter les différentes ressources existantes en routine

au sein du Système d’Information Hospitalier (SIH).

L’étude des différentes variables recueillies par le SIH ainsi que des entretiens avec les

responsables des admissions ont permis dans un premier temps d’identifier des

variables dont certaines valeurs pouvaient permettre de considérer la situation du

patient comme précaire. Celles-ci se trouvaient dans les fichiers d’admission et de

facturation des établissements. Par ailleurs, les variables correspondant aux

informations d’ordre démographiques, médicales et de modalités d’utilisation des

ressources hospitalières ont été retrouvées dans les fichiers du PMSI de

l’établissement.

5.1.2. Le choix des établissements.

Le travail a été réalisé sur trois établissements, Les hôpitaux de Lariboisière (Paris 10),

de Saint Denis (Seine-Saint-Denis) et de Nantes (Loire-Atlantique). Le choix des

établissements est lié d’une part à la demande de la DDASS du 93 dans laquelle se

réalisait mon stage et d’autre part à l’intérêt particulier, que portent à cette

problématique, le responsable de santé publique et le responsable du DIM des deux

autres établissements. Il est à noter que les hôpitaux de Saint Denis ont été

particulièrement frileux par rapport à l’exploitation potentielle de cette étude par la

DDASS ou l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH). Ce travail a été accepté

après passage devant la Commission Médicale d’Etablissement (CME) et seulement

dans le contexte d’un mémoire de diplôme.

5.1.3. Le choix des périodes étudiées

L’exploitation des données est réalisée sur l’ensemble des séjours hospitaliers du

deuxième semestre de l’année 1997 pour deux des établissements et sur le premier

semestre 1998 pour le troisième établissement.


L’année 97 avait été choisie car certaines données indispensables à l’analyse

provenant des fichiers d’admission et de facturation étaient considérés comme stables,

ce qui n’était pas le cas des données de l’année 98. Sur les hôpitaux de Saint Denis, un

changement de version informatique, n’a pas permis l’extraction des données 97,

l’extraction des données du premier semestre 98 s’est donc fait le plus tard possible

lorsque l’hôpital a clos sa facturation pour 98, c’est à dire après le 15 janvier 99.

L’extraction des données des fichiers d’admission et de facturation a été complexe sur

deux des trois établissements, ceux-ci n’étant pas maîtres de l’exploitation du système

d’information. Ainsi dans un cas, il a fallu avoir recours à une demande auprès de la

société assurant la maintenance du système d’information. Dans l’autre cas, une

information n’a pas pu être extraite au niveau du site hospitalier et le service central

n’a pas jugé la requête comme étant une priorité. Par contre, l’extraction des données

du PMSI n’a pas posé de problème.

5.1.4. Le choix de l’unité d’analyse.

A partir des fichiers informatisés des admissions et de la facturation, deux catégories

de personnes ont été identifiées :

• d’une part, des personnes sans couverture sociale ou bénéficiant d’une

couverture sociale par le biais d’une aide sociale,

• d’autre part, des personnes disposant d’une couverture sociale mais sans

mutuelle de par la faiblesse de leur revenus et des effets seuil des aides

sociales.

Les patients du premier groupe (communément appelés dans la suite du texte «patients

en situation précaire» sont repérés à partir des lignes budgétaires (trois à quatre codes

débiteurs par patient) dans lesquelles ils sont déversés lors de la constitution du

dossier d’admission. Il s’agit de la constatation d’une couverture sociale obtenue par

une carte santé ou par un organisme particulier signant ainsi une situation de précarité.

A Nantes, certains bénéficiaires de carte santé ne peuvent être identifiés de cette

manière car leur code débiteur correspond à celui d’un assuré social classique.

Cependant, il existe également au niveau du fichier des admissions un code gestion

dont trois items nous intéressent : le code 18 correspondant aux bénéficiaires de


l’Allocation Adultes Handicapés, le code 87 correspondant aux bénéficiaires du RMI

et le code G65 correspondant aux détenus.

Le repérage des patients du deuxième groupe (communément appelés dans la suite du

texte «patients en situation seuil» a été plus difficile.

Une partie seulement des patients victimes des effets seuil sont identifiables. Il s’agit

des patients n’appartenant pas au groupe précédent, ayant une couverture sociale

classique, pas de couverture complémentaire. Pour augmenter la fiabilité du repérage,

nous ne travaillons que sur les hospitalisations dont le code taux de remboursement

(variable également disponible dans les fichiers d’admission) par la sécurité sociale est

de 80%. En effet, lorsque le patient est pris en charge à 100% (acte chirurgical

supérieur à K50 par exemple), l’existence d’une couverture complémentaire est que

rarement enregistrée au niveau des admissions car sa participation n’intervient que

pour le forfait hospitalier (le malade paye alors l’établissement et se fait ensuite

rembourser par sa mutuelle ou assurance).

5.1.5. Le lien entre les différents types d’information.

Les informations provenant des fichiers des admissions et de la facturation ont pu être

reliées au fichier du PMSI à partir du numéro d’hospitalisation au niveau du DIM de

chaque hôpital.

Un des critères de résultat retenu a été le pourcentage de réadmission à 3 mois. Ce

résultat a été obtenu avant anonymisation des fichiers. Il a été procédé ensuite à

l’anonymisation des fichiers.

5.1.6. L’analyse.

L’analyse comparative de chaque groupe par rapport aux autres patients s’est fait sur :

• la répartition par sexe,

• l’âge,

• le domicile du patient,

• les modalités d’entrée et de sortie de l’hôpital,

• les services d’hospitalisation,


• la durée de séjour.

• les Catégories Majeures de Diagnostic (CMD), les Groupes Homogènes de

Malades (GHM),

Les taux d’hospitalisations évitables à partir des pathologies traceuses définis aux

Etats Unis ont également été mesurés comme étude de faisabilité de ce type

d’indicateurs à partir des établissements enquêtés.

Le logiciel de gestion et d’analyse des données utilisé est celui commun aux trois sites

hospitaliers : EXCEL 97 parce qu’il n’était pas possible de sortir les fichiers des sites

et donc d’utiliser d’autres outils statistiques plus performants. Les comparaisons de

pourcentages ou de moyennes ont été effectuées ensuite grâce au Logiciel EPIINFO.

5.2. L’environnement social des trois hôpitaux :

5.2.1. L’hôpital Lariboisière.

L’hôpital Lariboisière est un centre hospitalier et universitaire de l’Assistance

Publique-Hôpitaux de Paris. Il est situé à côté de la gare du Nord, dans le 10ème

arrondissement à la limite du quartier de la Goutte d’Or (18ième arrondissement). Il se

trouve dans le bassin de vie du quart nord de Paris regroupant les 8ième, 9ième, 10ième,

17ième et 18ième arrondissements Il est en pleine urbanisation. Le taux de croissance de

la population de Paris est plus faible que celui des autres départements de la région Ile

de France. C’est cependant, le département le plus peuplé de la région. La population

totale est estimée à 2 130 973 personnes.

Le taux de population de moins de 20 ans est l’un des plus faibles de la région Ile de

France.

En 1996, avec un taux de chômage de 12,6%, la capitale enregistre le taux de chômage

le plus élevé de l’Ile de France après la Seine-Saint-Denis.

Paris totalise le plus grand nombre de bénéficiaires du RMI de la région, il est au

troisième rang en nombre sur la France. Le taux de bénéficiaires du RMI rapporté à la


population des 25-59 ans est de 46 pour mille donc plus faible qu’en Seine-Saint-

Denis et au 20ième rang français.

A Paris, le nombre de bénéficiaires de l’Allocation Adultes Handicapés (AAH) est en

forte croissance. L’incapacité de se procurer du travail, pourrait être la source de cette

hausse.

Concernant les bénéficiaires de l’API, le nombre d’allocataires diminue, il représente

8 femmes de 15 à 39 ans pour 1000.

La population étrangère est importante Paris. En 1990, elle représentait près de 15,7%

de la population contre un peu moins de 13% en Ile de France.

Un tableau récapitulatif précise les données absolues et les pourcentages (Tableau I).

5.2.2. Le CHU de Nantes

Le CHU de Nantes est le centre hospitalier universitaire du département de Loire-

Atlantique. Il se situe sur deux sites, l’un en centre ville, l’autre excentré au nord de la

ville. Il dessert une population urbaine, semi-urbaine et rurale. La population de la

Loire-Atlantique est estimée à 1 051 438 personnes. Le taux de population de moins

de 20 ans est plus faible que celui de la région Ile de France.

En 1996, le taux de chômage (11,1%) était de 1 point inférieur au taux de chômage

francilien.

Le nombre de bénéficiaires du RMI dans ce département est stable. Le taux de

bénéficiaires du RMI rapporté à la population des 25-59 ans est de 20 pour mille ce qui

le place au 31ième rang français.

En Loire-Atlantique, le nombre de bénéficiaires de l’AAH est important.

Concernant les bénéficiaires de l’API, la CAF de Nantes en gère 2593. Le nombre

d’allocataires diminue, il représente 3 femmes de 15 à 39 ans pour 1000.

La population étrangère est très faible en Loire-Atlantique. En 1990, elle représentait

près de 2,9% de la population. (Voir Tableau I).


Tableau I : Population et indicateurs de précarité utilisés au niveau départemental

Indicateur ParisLariboisière

Loire-AtlantiqueNantes

Seine-Saint-DenisSaint Denis

Population totale 2 130 973 1 089 356 1 406 156Population de moins de 20 ans 25,6% 18,2% 28,4%Population étrangère 13,0% 2,9% 19,0%Chômeurs 12,6% 11,1% 15,1%Bénéficiaires du RMI 52 420 (46,0%) 15 424 (18,0%) 35 000 (50,5%)Bénéficiaires de l’AAH 14 494 10 649 9 000Bénéficiaires de l’API 3 786 (8,0%) 2 593 (3,0%) 4 000 (16,0%)Sources : CAF-CPAM-INSEE

5.2.3.Les hôpitaux de Saint Denis

Les hôpitaux de Saint Denis sont situés à l’est du département de Seine-Saint-Denis.

Ce dernier présente une urbanisation très dense et un paysage de type industriel. Le

taux de croissance de la population de Seine-Saint-Denis est le plus élevé de la petite

couronne. C’est le département le plus peuplé après Paris. C’est le plus jeune avec un

taux de population de moins de 20 ans est de 28,4% contre 26,1% pour la région Ile de

France.

En 1996, le taux de chômage (15,1%) est de 4 points supérieur au taux de chômage

francilien. De plus alors que globalement le chômage a régressé sur l’Ile de France, il

a continué de croître en Seine-Saint-Denis. Le chômage de longue durée est également

plus important en Seine-Saint-Denis (39,1%) versus 36,0%. En trois ans, la

progression du chômage de plus de deux ans a atteint 216%.

Les taux de bénéficiaires du RMI sont plus importants que partout ailleurs en Ile de

France. Ils représentent 20% des bénéficiaires du RMI en Ile de France et le taux de

bénéficiaires du RMI rapporté à la population des 25-59 ans est de 50,5 pour mille.

Avec plus de 9000 bénéficiaires de l’AAH, la progression a tendance à se stabiliser.

Concernant les bénéficiaires de l’API le département se singularise par le poids de ses

bénéficiaires (16/1000 femmes de 15 à 39 ans versus 10,5/1000 en Ile de France).

La population étrangère est importante en Seine-Saint-Denis. En 1990, elle

représentait près de 19% de la population contre un peu moins de 13% en Ile de

France.

La Seine-Saint-Denis est le département le plus concerné par la politique de la ville

(19 des 214 contrats de ville signés au plan national). Il existe 810 places en Centre


d’Hébergement et de Réadaptation Sociale (CHRS), 184 places hivernales et 375

places d’hébergement d’urgence.

La natalité est plus élevée en Seine-Saint-Denis (plus de 2 enfants par femme contre

1,85 en Ile de France).

Les décès liés à l’alcoolisme (cirrhose par exemple) sont les plus élevés de l’Ile de

France. La lutte contre la toxicomanie est une priorité et la Seine-Saint-Denis est en

tête des départements de l’Ile de France, touchés par l’épidémie du Virus d’Immuno

déficience Humaine (VIH), après Paris.

« A la différence de la plupart des départements métropolitains et même d’Ile de

France qui connaissent quelques îlots de pauvreté dans un océan de relatif bien être, le

département connaît lui à l’inverse quelques îlots de bien être dans un océan de

précarité et de pauvreté ». (Tableau I)

Au sein du département, le bassin de vie des hôpitaux de Saint Denis cumule les

indicateurs au rouge.


5.3. Résultats concernant les personnes en situation de précarité

5.3.1. Identification de ces patients

Le repérage des personnes en situation de précarité se fait à partir de la couverture

sociale disponible dans les fichiers informatisés des admissions. Une série de codes

débiteurs sont attribués à chaque patient hospitalisé afin de savoir à qui facturer tout ou

partie de l’hospitalisation et à qui facturer le forfait journalier hospitalier.

A l’hôpital Lariboisière 10 grands groupes, de codes sont définis2 :

• un groupe correspondant à une prise en charge des coûts par le patient ou un

particulier (parent d’enfant hospitalisé par exemple),

• un groupe correspondant à une prise en charge par l’aide médicale

département ou état,

• un groupe correspondant à une prise en charge par une mutuelle ou une

assurance complémentaire,

• un groupe correspondant à une prise en charge par l’aide sociale à l’enfance,

• un groupe correspondant à une prise en charge par l’article 115 des anciens

combattants,

• un groupe correspondant à une prise en charge par une prison,

• un groupe correspondant à une prise en charge par un pays étranger,

• un groupe correspondant à une prise en charge dans le cadre de la lutte

contre la toxicomanie,

• un groupe correspondant à une prise en charge par un hôpital (personnel) ou

par un laboratoire (Loi Huriet Sérusclat),

• un groupe correspondant à la prise en charge par la sécurité sociale.

Au CHU de Nantes 6 grands groupes de codes sont définis

• un groupe correspondant à une prise en charge des coûts par le patient ou un

particulier (parent d’enfant hospitalisé par exemple),

• un groupe correspondant à une prise en charge par l’aide sociale quelle

qu’elle soit,

2 un exemple de liste précise est fournie en annexe n° 1



assurance complémentaire,

• un groupe correspondant à une prise en charge par l’article 115 des anciens

combattants,

• un groupe correspondant à une prise en charge par un hôpital (personnel) ou

par un laboratoire (Loi Huriet Sérusclat),

• un groupe correspondant à la prise en charge par la sécurité sociale,

• un groupe correspondant aux personnes en demande d’aide sociale ou

médicale qui n’ont pas de réponses.

Par ailleurs le code gestion permet de repérer :

• des bénéficiaires de l’allocation adulte handicapée (G18)

• des bénéficiaires du RMI (G87)

• des détenus (G65).

Aux hôpitaux de Saint Denis, le premier débiteur est identifié par le code organisme

gestionnaire (le plus souvent une caisse primaire d’assurance maladie). 2 codes

débiteurs peuvent être décrits en l’absence ou non de l’existence d’un organisme

gestionnaire.

Les codes correspondant aux patients en situation précaire sont en gras.

• un groupe correspondant à une prise en charge par l’aide sociale à

l’enfance ou de prise en charge des IVG,

• un groupe correspondant à une prise en charge par l’aide sociale


assurance complémentaire ou par un établissement hospitalier,

Enfin les patients ou particuliers sont repérés comme payeur lorsque l’on peut

identifier une adresse personnelle dans les fichiers de facturation.

Ainsi, les patients dits en situation de précarité ont été identifiés par :

• la présence d’un des codes débiteurs aide médicale, l’aide sociale à

l’enfance, la prison et la lutte contre la toxicomanie à l’hôpital Lariboisière,


• la présence d’un code débiteur d’aide sociale ou d’un code gestion G18,

G87 ou G65 à Nantes,

• la présence d’un des codes débiteurs d’aide médicale ou d’aide sociale à

l’enfance à Saint Denis.

Le nombre d’hospitalisations totales et celles correspondant à des patients identifiés en

situation précaire sont décrits dans le tableau II.

Tableau II : Nombre total d’hospitalisation et nombre d’hospitalisation de patients ensituation précaire dans les trois établissements.

Lariboisière Nantes Saint DenisTotal Nb 13194 33306 9279Hospitalisations de patients en situation précaire Nb (%) 2162 (16,4%) 2277 (6,8%) 1413 (15,2%)

Le CHU de Nantes se distingue des deux autres établissements par un pourcentagenettement plus faible d’hospitalisation de patients en situation précaire.

5.3.2. Caractéristiques de ces patients

• Des patients plus jeunes : les patients identifiés en situation précaire

hospitalisés sont plus jeunes que les autres quel que soit l’établissement. Le

CHU de Nantes dispose d’un important service de pédiatrie contrairement

aux hôpitaux de Saint Denis et surtout à l’hôpital Lariboisière. Dans ce

dernier, il n’existe pas de service de pédiatrie aussi l’âge moyen des deux

groupes de patients a été recalculé pour les patients de plus de 15 ans. Pour

chaque établissement, les âges moyens et écart types de la population totale

et des plus de 15 ans sont décrits dans le tableau III.


Tableau III : Age moyen et écart type des deux groupes de patients (en situationprécaire ou non).

Tout âgeLariboisière

Moyenne (ET)Nantes

Moyenne (ET)Saint Denis

Moyenne (ET)Situation précaire OUI 45,9 ans (+18,6) 32,5 ans (+19,9) 28,4 ans (+20,6)

NON 51,8 ans (+20,5) 47,2 ans (+24,9) 37,7 ans (+24,6)p *** *** ***Age>15 ansSituation précaire OUI 46,0 ans (+18,5) 40,3 ans (+14,9) 38,7 ans (+16,2)

NON 52,2 ans (+20,2) 52,9 ans (+20,8) 45,2 ans (+21,0)p *** *** ***

ET= Ecart type ; p= seuil de signification *** p<0,001 ; ** p<0,01 ; * p<0,05

La différence entre les deux groupes de patients est de 6 ans à l’hôpital

Lariboisière, 15 ans au CHU de Nantes et 9 ans aux hôpitaux de Saint Denis.

Parmi les plus de 15 ans, la différence d’âge moyen entre les deux groupes reste

importante quel que soit l’établissement.

• Un sexe ratio variable : Pour chaque établissement, le nombre total

d’hommes et leur pourcentage parmi les patients en situation précaire ou

non sont présentés dans le tableau IV.

Tableau IV : Nombre total d’hospitalisations d’hommes et pourcentage entre les deuxgroupes (en situation précaire ou non).

Lariboisière Nantes Saint DenisHommes Nb 5871 17335 3935Situation précaire OUI (%) (45,6) (54,7) (42,4)

NON (%) (44,3) (51,9) (42,4)p NS * NS

p= seuil de signification *** p<0,001 ; ** p<0,01 ; * p<0,05

Le sexe ratio des patients identifiés en situation précaire hospitalisés est

équivalent aux autres hospitalisés à l’hôpital Lariboisière et aux hôpitaux de

Saint Denis. La représentation masculine est un peu plus importante parmi

les patients en situation précaire au CHU de Nantes.

• Un recours de proximité de la population en situation précaire : Les patients

identifiés en situation précaire hospitalisés résident plus souvent dans le


bassin de vie de l’établissement que les autres, quel que soit l’établissement.

Chez ces patients, il existe un net gradient linéaire du bassin de vie aux

autres régions. Les détails sont donnés dans le tableau V.

Tableau V : Répartition des hospitalisations entre les deux groupes (en situation précaireou non) en fonction de la proximité entre l’établissement et leur domicile.

Hôpital Recrutement Situation Précaire pOUI NON

N (%) N (%)Lariboisière Bassin 1095 (50,7) 3320 (30,1) ***

Département hors bassin 651 (30,1) 2372 (21,5)Région hors département 348 (16,1) 3724 (33,8)Hors région 68 (3,2) 1404 (12,7)

Nantes Bassin 1544 (67,8) 12848 (41,4) ***Département hors bassin 480 (21,1) 10670 (34,4)Région hors département 123 (5,4) 4483 (14,5)Hors région 130 (5,7) 3028 (9,8)

Saint Denis Bassin 1211 (85,7) 6266 (79,6) **Département hors bassin 45 (3,2) 250 (3,2)Région hors département 145 (10,3) 1178 (15,0)Hors région 12 (0,9) 175 (2,2)


5.3.3. Motifs et Modalités d’utilisation de l’hôpital.

• Une plus forte représentation de certains GHM : La répartition des

patients au sein des GHM varie en fonction de leur situation précaire ou

non. Les différents GHM peuvent être regroupés en GHM chirurgicaux

ou médicaux. Certains GHM (900 et suivants correspondant à des

codages aberrants ne peuvent être classés. Ce premier regroupement

permet de dénombrer (Tableau VI) :

• à l’hôpital Lariboisière, 3887 (29,4%) hospitalisations chirurgicales et

8928 (67,7%) hospitalisations médicales, 379 (2,9%) n’ont pas été

classées,

• au CHU de Nantes, 10164 (30,5%) hospitalisations chirurgicales et

22770 (68,4) hospitalisations médicales, 380 (2,1%) n’ont pas été

classées,


• aux hôpitaux de Saint Denis, 1974 (21,3%) hospitalisations

chirurgicales et 7305 (78,7%) hospitalisations médicales, 3 n’ont pas

été classées.

Tableau VI : Nombre et pourcentage d’hospitalisation de patients en situation précaireparmi les GHM médicaux et chirurgicaux.

Hospitalisations de patients en situationprécaire parmi les GHM

Lariboisière Nantes Saint Denis

• Médicaux Nb (%) 1594 (17,9%) 1665 (7,3%) 1080 (14,8%)

• Chirurgicaux Nb (%) 505 (13,0%) 586 (5,8%) 333 (16,9%)

• Non classés Nb (%) 63 (16,6%) 26 (7,0%) 0 (0,0%)

p ** * *

P= seuil de signification *** p<0,001 ; ** p<0,01 ; * p<0,05

Les patients en situation précaire sont plus souvent hospitalisés pour des

motifs médicaux dans les établissements de Lariboisière et du CHU de

Nantes et plus souvent pour des motifs chirurgicaux aux hôpitaux de Saint

Denis.

• Provenance et devenir des patients : la provenance des patients est

équivalente entre les deux groupes de patients, ils viennent principalement

de leur domicile.

Les patients hospitalisés retournent également principalement à leur

domicile (82% à l’hôpital Lariboisière, 87,4% au CHU de Nantes et 91,3%

aux hôpitaux de Saint Denis). Les modalités de sortie ne diffèrent pas entre

les deux groupes de patients à l’hôpital Lariboisière mais on note un

pourcentage plus faible de décès au CHU de Nantes et aux hôpitaux de Saint

Denis dans le groupe des patients précaires. (Tableau VII).


Tableau VII : Nombre total de décès et pourcentage des décès entre les deux groupes(en situation précaire ou non).

Lariboisière Nantes Saint DenisDécès totaux Nb 273 896 206

• Dont situation précaire OUI Nb (%) (1,9) 38 (1,7) 13 (0,9)

NON Nb (%) (2,1) 858 (2,8) 193 (2,5)p NS ** ***


• Durée moyenne de séjour : la durée moyenne de séjour globale est plus

longue de 0,56 jour dans le groupe des patients en situation précaire à

l’hôpital Lariboisière et plus courte de 0,4 jour aux hôpitaux de Saint Denis

et de 0,92 jour au CHU de Nantes. (Tableau VIII).

Tableau VIII : Durée de séjour globale entre les deux groupes (en situation précaire ou non).

Lariboisière Nantes Saint DenisDurée de séjour Moyenne (ET) Moyenne (ET) Moyenne (ET)Précarité OUI 7,4 jours (+12,0) 4,9 jours (+7,5) 5,0 jours (+6,8)

NON 6,9 jours (+ 9,7) 5,9 jours (+7,9) 5,4 jours (+7,9)p * *** NS

ET : écart type, P= seuil de signification *** p<0,001 ; ** p<0,01 ; * p<0,05

• Une standardisation des durées de séjour en fonction de la durée moyenne

de séjour par GHM calculée à partir de la base nationale a été réalisée. Elle a

consisté pour chaque séjour à calculer la différence entre la durée moyenne

du séjour nationale définie pour l’année 1997 pour le GHM considéré et la

durée de séjour effective de l’hospitalisation. Cette différence n’a pu être

calculé que sur les hospitalisations disposant d’un GHM non erroné soit

environ 97% des GHM. Les résultats sont présentés dans le tableau suivant.


Tableau IX : Différence moyenne, après standardisation sur les GHM, de la durée deséjour entre les deux groupes (en situation précaire ou non).

Delta hôpital-National LariboisièreDelta (ET)

NantesDelta (ET)

Saint DenisDelta (ET)

MédecinePrécarité OUI +0,3 jour (10,3) -0,5 jour (6,4) -0,2 jour (6,0)

NON -0,3 jour (7,9) -0,7 jour (6,5) -0,3 jour (5,8)ChirurgiePrécarité OUI +1,2 jour (9,7) -1,0 jour (7,6) -0,6 jour (6,4)

NON +0,03 jour (9,0) -1,4 jour (8,4) -0,4 jour (11,0)TotalPrécarité OUI + 0,5 jour (10,0)*** -0,6 jour (6,7)* -0,3 jour (6,1) NS

NON -0,2 jour (8,1) -1,0 jour (7,2) -0,3 jour (7,0)

Moy : moyenne, ET : écart type, P= seuil de signification *** p<0,001 ; ** p<0,01 ; * p<0,05

• A l’hôpital Lariboisière, la durée moyenne de séjour de l’ensemble des

hospitalisations est plus courte de 0,1 jour que celle attendue en

appliquant les durées moyennes de séjour nationales. Par contre, les

patients en situation de précarité ont une durée moyenne de séjour plus

longue que les autres (+ 0,7 jour) et plus longue (+ 0,5 jour) que la durée

moyenne de séjour attendu. Cela est surtout très net pour les

hospitalisations avec GHM chirurgicaux.

• Au CHU de Nantes, la durée moyenne de séjour de l’ensemble des

hospitalisations est plus courte de 0,9 jour que celle attendue en

appliquant les durées moyennes de séjour nationales. Les patients en

situation de précarité ont une durée moyenne de séjour également plus

courte (- 0,6 jour) que la durée moyenne de séjour attendue. Par contre,

leur durée moyenne de séjour est plus longue que celle des autres

hospitalisés (+ 0,4jour). Cela est plus marqué pour les hospitalisations

avec GHM chirurgicaux comme il est décrit dans le tableau IX.

• Aux hôpitaux de Saint Denis, la durée moyenne de séjour de l’ensemble

des hospitalisations est équivalente (+ 0,03 jour) à celle attendue en

appliquant les durées moyennes de séjour nationales. Les patients en

situation de précarité ont une durée de séjour strictement équivalente à


celle des autres et donc à celle de la durée moyenne de séjour attendue.

(Tableau IX).

• Pourcentage de multiservices : Une hospitalisation multiservice correspond

au passage d’un patient dans au moins deux unités médicales distinctes au

cours du même séjour. Les séjours multiservices représentent 10,8% des

hospitalisations à l’hôpital Lariboisière ; 6,6 % au CHU de Nantes et 20,9%

aux hôpitaux de Saint Denis.

Tableau X : Nombre total de séjours multiservices et répartition des hospitalisationsmultiservices entre les deux groupes (précaire ou non).

Lariboisière Nantes Saint DenisSéjours multiservices Nb 1434 2209 1942Situation précaire OUI Nb (%) (14,9%) 136 (6,0%) 210 (14,9%)

NON Nb (%) (10,2%) 2073 (6,7%) 1732 (22,0%)p * NS


Les patients en situation précaire ont plus fréquemment des séjours

multiservices à l’hôpital Lariboisière mais pas au CHU de Nantes, ni aux

hôpitaux de Saint Denis (Tableau X).

• Les services concernés le plus fréquemment : Les services les plus souvent

concernés par la prise en charge de patients en situation précaire sont :

• à l’hôpital Lariboisière, les services de réanimation médicale

(essentiellement toxicologie), Médecine A et B, Urgences et

Gynécologie.

• au CHU de Nantes, les services de pédiatrie, du planning familial, les

urgences, le service de chirurgie infantile, de gastro-entérologie de

l’hôtel Dieu, de stomatologie et de Médecine IA.

• Aux hôpitaux de Saint Denis, les unités fonctionnelles d’IVG, de

pédiatrie A et B, de gastro-entérologie, de chirurgie pédiatrique et de

maladies infectieuses.


Les résultats sont joints en annexes n° 2, 3 et 4.

• Les réadmissions : Parmi les séjours hospitaliers, un certain nombre

correspond aux même patients. Le nombre d’hospitalisations au décours

d’une première admission est de 1952 à l’hôpital Lariboisière, 4495 au CHU

de Nantes. Sur les hôpitaux de Saint Denis, il n’a pas pu être calculé, les

fichiers étant d’emblée anonymisés. Si l’on tient compte des décès au

décours de la première hospitalisation, le pourcentage de patients

hospitalisés au moins deux fois est de 11,2% à l’hôpital Lariboisière et de

13% au CHU de Nantes.


Tableau XI : Nombre de réadmissions et répartition entre les deux groupes (situationprécaire et non)

Lariboisière NantesHospitalisations Nb 13194 33306Réadmissions potentielles Nb 12963 32552Réadmissions effectives Nb 1952 4495

• dont situation précaire OUI Nb (%) (13,5) 289 (13,0%)

NON Nb (%) (10,7) 4206 (13,0%)p * NS


Les patients en situation précaire sont plus souvent réadmis que les autres à

l’hôpital Lariboisière mais en pourcentage équivalent au CHU de Nantes

(Tableau XI).


5.4. Résultats concernant les personnes en situation seuil

5.4.1. Identification de ces patients

Il s’agit de personnes dont les codes débiteurs se limitent au code sécurité sociale et

patient. Cependant une autre variable est nécessaire pour cerner de façon plus précise

les patients sans couverture complémentaire «le taux de remboursement de la sécurité

sociale». En effet, un patient peut avoir un taux de remboursement à 100% s’il a

bénéficié d’un acte supérieur à un K50, s’il a été hospitalisé plus de 30 jours où s’il est

hospitalisé dans le cadre d’une Affection de Longue Durée. Dans ces cas, les services

d’admission demandent rarement au patient s’il a une mutuelle puisque seul le forfait

journalier lui sera facturé. L’absence de mutuelle n’est pas dans ce cas une information

fiable. Nous ne travaillons donc que sur les patients bénéficiant d’un taux de

remboursement de 80% et chez lesquels aucune mutuelle ou assurance

complémentaire n’est spécifiée.

Au total, il est dénombré 2977 hospitalisations (soit 8,9%) au CHU de Nantes et 2126

hospitalisations (soit 22,9%) à l’hôpital de Saint Denis (Tableau XII).

Tableau XII : Nombre total d’hospitalisation et nombre d’hospitalisation de patients ensituation seuil dans les deux établissements.

Nantes Saint DenisTotal Nb 33306 9279Hospitalisations de patients en situation seuil Nb (%) 2977 (8,9%) 2126 (22,9%)

Le nombre d’hospitalisations de patients en situation seuil est nettement plus élevé aux

hôpitaux de Saint Denis qu’au CHU de Nantes. Pour ce dernier, le pourcentage

d’hospitalisation est du même ordre de grandeur que celui des hospitalisations pour

patients en situation précaire (le différentiel est de +2,1%). Par contre, aux hôpitaux de

Saint Denis, le différentiel est plus important (+7,7%).

5.4.2. Caractéristiques de ces patients

• Des patients jeunes : Les patients identifiés en situation seuil hospitalisés

sont plus jeunes que les autres quel que soit l’établissement. La différence

entre les deux groupes de patients est 6 ans au CHU de Nantes et 12 ans aux

hôpitaux de Saint Denis. L’âge moyen des deux groupes de patients a été


également été recalculé pour les patients de plus de 15 ans. La différence

d’âge moyen entre les deux groupes reste importante quel que soit

l’établissement. Pour chaque établissement, les âges moyens et écart types

de la population totale et des plus de 15 ans sont décrits dans le tableau XIII.

Tableau XIII : Age moyen et écart type des deux groupes de patients (en situation seuil ou non).

Tout AgeNantes

Moyenne (ET)Saint Denis

Moyenne (ET)Situation seuil OUI 40,2 ans (+25,3) 26,9 ans (+19,9)

NON 46,8 ans (+24,7) 39,0 ans (+24,7)p *** ***Age>15 ansSituation seuil OUI 47,7 ans (21,4) 35,7 ans (+16,5)

NON 52,6 ans (20,6) 46,6 ans (+20,8)p *** ***

ET= Ecart type ; p= seuil de signification *** p<0,001 ; ** p<0,01 ; * p<0,05

Il est à noter que les patients en situation seuil sont plus âgés que les patients

en situation précaire au CHU de Nantes et plus jeunes aux hôpitaux de Saint

Denis.

• Une surreprésentation masculine : La représentation masculine est un peu

plus importante parmi les patients en situation seuil au CHU de Nantes et

aux hôpitaux de Saint Denis. Pour chaque établissement, le nombre total

d’hommes et leur pourcentage parmi les patients en situation précaire ou

non sont présentés dans le tableau XIV.

Tableau XIV : Nombre total d’hommes et pourcentage entre les deux groupes (ensituation seuil ou non).

Nantes Saint DenisHommes Nb 17335 3935Situation seuil OUI (%) (54,7) (45,7)

NON (%) (51,9) (41,4)p ** ***


• Un recours de proximité non spécifique de la population en situation seuil :

Les patients identifiés en situation seuil hospitalisés résident aussi souvent


dans le bassin de vie de l’établissement que les autres, quel que soit

l’établissement, contrairement à ce qui est décrit pour les patients en

situation précaire. Les détails sont donnés dans le tableau XV.

Tableau XV : Répartition des hospitalisations entre les deux groupes (en situation seuil ounon) en fonction de la proximité entre l’établissement et leur domicile.

Hôpital Recrutement Situation seuil pOUI NON

N (%) N (%)Nantes Bassin 1291 (43,4) 13101 (43,2) ***

Département hors bassin 864 (29,0) 10286 (33,9)Région hors département 384 (12,9) 4222 (13,9)Hors région 438 (14,7) 2720 (9,0)

Saint Denis Bassin 1648 (77,5) 5829 (81,4) ***Département hors bassin 78 (3,7) 217 (3,0)Région hors département 346 (16,3) 977 (13,7)Hors région 54 (2,5) 133 (1,9)


On constate que les patients en situation seuil viennent plus souvent par

contre d’une autre région.

5.4.3. Motifs et Modalités d’utilisation de l’hôpital.

• Une plus forte représentation de certains GHM : La répartition des patients

au sein des GHM varie en fonction de leur situation seuil ou non. Les

patients en situation seuil sont plus souvent hospitalisés pour des GHM

médicaux aux hôpitaux de Saint Denis alors qu’ils le sont plus souvent pour

des GHM chirurgicaux inférieur à K50 au CHU de Nantes, comme cela est

décrit dans le tableau XVI.

Tableau XVI : Nombre et pourcentage d’hospitalisation de patients en situation seuil parmi lesGHM médicaux et chirurgicaux.

Hospitalisations de patients en situation seuil parmi les GHM Nantes Saint Denis

• Médicaux Nb (%) 1805 (7,9%) 1813 (24,8%)

• Chirurgicaux Nb (%) 1127 (11,1%) 311 (14,3%)

• Non classés Nb (%) 45 (12,1%) 2 (0,0%)

p *** ***



• Provenance et devenir des patients : la provenance des patients est

équivalente entre les deux groupes de patients, ils viennent principalement

de leur domicile.

Tableau XVII : Nombre total de décès et pourcentage des décès entre les deux groupes(en situation seuil ou non).

Nantes Saint DenisDécès total Nb 896 206Situation seuil OUI Nb (%) 53 (1,8) 24 (1,1)

NON Nb (%) 343 (2,8) 182 (2,5)p ** ***


Le mode de sortie le plus fréquent pour les deux groupes de patients est à

destination de leur domicile. Cependant comme pour les patients en

situation précaire, les patients en situation seuil ont un pourcentage plus

faible de décès dans les deux établissements. (Tableau XVII). Ici aussi, la

même procédure sur les patients âgés de moins de 66 ans fait disparaître la

différence dans les modes de sortie.

• Durée moyenne de séjour : la durée moyenne de séjour globale est plus

courte de 1,8 jour dans le groupe des patients en situation seuil au CHU de

Nantes et plus courte de 2,5 jours aux hôpitaux de Saint Denis (Tableau

XVIII).

Tableau XVIII : Durée de séjour globale entre les deux groupes (en situation seuil ou non).

Nantes Saint DenisDurée de séjour Moyenne (ET) Moyenne (ET)Situation seuil OUI 4,1 jours (+5,9) 3,4 jours (+4,2)

NON 5,9 jours (+8,1) 5,9 jours (+8,5)p *** **



Après standardisation des durées de séjour en fonction de la durée moyenne

de séjour par GHM de la base nationale, le calcul identique à celui de

l’étude de la situation précaire a été réalisé.

• Au CHU de Nantes la durée moyenne de séjour, des patients en situation

seuil est plus courte que celle des autres (- 0,71 jour) et plus courte (- 1,6

jour) que la durée moyenne de séjour attendue. (Tableau XIX). Cela est

surtout retrouvé pour les GHM médicaux.

Tableau XIX : Différence moyenne entre les durées de séjour observées et les duréesmoyennes nationales (en situation seuil ou non).

Delta hôpital-National NantesDelta (ET)

Saint DenisDelta (ET)

MédecineSituation seuil OUI -1,4 jour (4,7) *** -1,0 jour (3,8) ***

NON -0,7 jour (6,6) -0,06 jour (6,3)ChirurgieSituation seuil OUI -1,9 jour (6,2) * -0,8 jour (3,6) NS

NON -1,4 jour (8,6) -0,4 jour (11,2)TotalSituation seuil OUI -1,6 jour (5,3) *** -0,9 jour (3,7) ***

NON -0,9 jour (7,3) -0,1 jour (7,7)


• Aux hôpitaux de Saint Denis, la durée moyenne de séjour des patients en

situation seuil est également plus courte que celle des autres (- 0,8 jour)

et plus courte (-0,9 jour) que celle de la durée moyenne de séjour

attendue. (Tableau XIX). Pour les GHM médicaux, les durées moyennes

de séjours sont équivalentes dans cet établissement.

Les patients en situation seuil ont systématiquement des durées moyennes de

séjours plus courtes que les patients en situation précaire. Ce phénomène est

surtout marqué pour le CHU de Nantes.

• Pourcentage de multiservices : Les patients en situation seuil ont moins

fréquemment des séjours multiservices au CHU de Nantes, et aux hôpitaux

de Saint Denis (Tableau XX).


Tableau XX : Nombre total de séjours multiservices et répartition des hospitalisationsmultiservices entre les deux groupes (situation seuil ou non).

Nantes Saint Denis

Séjours multiservices Nb 2209 1942Situation seuil OUI 158 (5,3%) 296 (13,9%)

NON 2051 (6,8%) 1646 (23,0%)p ** ***

• Les services concernés le plus fréquemment : Les services les plus souvent

concernés par la prise en charge de patients en situation seuil sont

• Au CHU de Nantes, les services de stomatologie, d’ophtalmologie,

d’urologie, de réanimation post-opératoire, de la clinique chirurgicale A

et des brûlés et chirurgie plastique.

• Aux hôpitaux de Saint Denis, les unités fonctionnelles de l’unité de soins

intensifs, de néonatalogie, des lits porte aux urgences, de pédiatrie A, de

chirurgie uro-thoraco-vasculaire, de chirurgie pédiatrique et de

gynécologie. Les résultats précis sont joints en annexe n 3,4 et 5.


5.5. Transposition des hospitalisations évitables au systèmefrançais

Cette transposition a été effectuée afin d’examiner la faisabilité de certains indicateurs

comme éléments traceurs d’une mauvaise prise en charge antérieure à l’hôpital qui

peut s'avérer plus fréquente chez les patients en situation précaire.

De nombreuses études ont montré les problèmes d’accès aux soins des personnes mal

couvertes par les assurances sociales. Les personnes non assurées vont moins souvent

consulter, moins régulièrement, retardent leur consultation. Ceci peut retentir sur

l’utilisation de l’hôpital. Une façon de le mesurer est de travailler à partir de

pathologies dont l’hospitalisation est évitable, soit qu’elles puissent être prises en

charge en ambulatoire, soit qu’une hospitalisation plus précoce aurait permis d’éviter

la complication. L’objectif est ici d’évaluer l’association entre le niveau de protection

sociale et le taux d’hospitalisations évitables. Ainsi Weissman a défini une série de

diagnostics pour lesquels l’hospitalisation est évitable. Ces pathologies sont décrites

dans le tableau XXI ainsi que les taux d’hospitalisation chez les patients de moins de

65 ans [Weissman]. La validation d’un tel traceur permettrait de proposer un mode de

repérage de la précarité basé sur un élément de vulnérabilité médicale.

A l’hôpital Lariboisière, les diagnostics pour lesquels l’hospitalisation peut être

considérée comme évitable représentent 2,5% des hospitalisations, 3,1% au CHU de

Nantes et 4,4% aux hôpitaux de Saint Denis.


Tableau XXI : Diagnostics principaux pouvant être évités en hospitalisation et tauxd’hospitalisation chez les patients de moins de 65 ans.

Lariboisière Nantes Saint DenisN (%) N (%) N (%)

Diagnostics Codes CIM10Péritonite K350, 1 10 (0,09) 29 (0,12) 8 (0,1)Asthme J450, 1, 8, 9 8 (0,08) 135 (0,56) 82 (1,05)Cellulite L030, 1, 2,3,8,9 23 (0,24) 110 (0,46) 37 (0,48)Insuffisance cardiaquecongestive

I500,1,9,I110,9

45 (0,48) 101 (0,42) 40 (0,51)

Diabète E140,1,2,E150

8 (0,08) 8 (0,03) 1 (0,01)

Gangrène R02 0 (0,0) 9 (0,04) 3 (0,04)Hypokaliémie E876 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,00)Maladies infectieuses A360,1,2,3,8,9,

A370,1,8,9,A800,1,2,3,4,9,B050,1,2,3,4,8,9,B260,1,2,3,8,9

0 (0,0) 0 (0,0) 6 (0,08)

Hypertension artérielle I10 15 (0,16) 51 (0,21) 6 (0,08)Pneumonie J13,J14,

J150,1,2,3,4,5,6,7,8,9, J180,1,2,8,9

53 (0,56) 149 (0,62) 88 (1,12)

Pyélonéphrite N10,N110,1,8,9,N12

54 (0,57) 144 (0,60) 65 (0,84)

Ulcère perforé ouhémorragique

K250,1,2,4,5,6,K260,1,2,4,5,6,K270,1,2,4,5,6

19 (0,2) 1 (0,0) 3 (0,04)

Le pourcentage de diagnostics principaux évitables est plus élevé parmi les patients en

situation précaire à l’hôpital Lariboisière (5,2% versus 1,8% ); au CHU de Nantes

(4,4% versus 2,9%) ; aux hôpitaux de Saint Denis (5,1% versus 4,2%).

Le même phénomène n’est pas retrouvé lorsque l’on compare le groupe de patients en

situation seuil aux autres, le pourcentage de diagnostics principaux évitables est alors

équivalent entre les deux groupes.

La répartition des diagnostics principaux décrits au moins une fois à l’hôpital

Lariboisière est équivalente entre les patients en situation précaire ou non pour 4

d’entre eux (Péritonite, Asthme, Diabète, Ulcères gastriques) et est plus importante

chez les patients en situation précaire dans 5 cas (Cellulite, Insuffisance cardiaque,

HTA, Pneumonie et Pyélonéphrite)


La répartition des diagnostics principaux décrits au moins une fois au CHU de Nantes

est équivalente entre les patients en situation précaire pour 6 d’entre eux (Péritonite,

Insuffisance cardiaque, Diabète, Gangrène, HTA, Ulcères gastriques) et est plus

importante chez les patients en situation précaire dans 4 cas (Cellulite, Asthme,

Pneumonie et Pyélonéphrite)

La répartition des diagnostics principaux décrits au moins une fois aux hôpitaux de

Saint Denis est équivalente entre les patients en situation précaire pour 7 d’entre eux

(Péritonite, Insuffisance cardiaque, Diabète, Gangrène, HTA, Maladies infectieuses et

Ulcères gastriques) et est plus importante chez les patients en situation précaire dans 4

cas (Cellulite, Asthme, Pneumonie et Pyélonéphrite) .


5.6. Discussion des résultats

5.6.1. Discussion méthodologique :

Les variables ayant permis d’identifier les personnes en situation précaire ou seuil sont

les mêmes d’un établissement à l’autre. Cependant, du fait des développements

différents des systèmes d’information hospitaliers, l’homogénéité des critères n’est

pas totale. Ainsi dans l’un des établissements le code gestion n’est pas utilisé car

redondant avec les codes débiteurs, dans un autre certains codes débiteurs sont

récupérés à partir des fichiers d’adresses de facturation. Enfin sur Paris, les problèmes

de précarité sont plus stigmatisés et des codes débiteurs très précis et assez exhaustifs

ont été définis.

Globalement, on constate que personne ne maîtrise le système d’information

hospitalier, le cloisonnement se retrouve par type d’activité, (admission, facturation,

médicalisation mais également de façon longitudinale par rapport au devenir de

l’information (il y a ceux qui saisissent les informations et ceux qui les exploitent. Il

n’est donc pas exclus qu’un maillon de l’identification des patients en situation

précaire puisse manquer. Cependant, le nombre de personnes avec lesquelles ses

points ont été discutés et la convergence de leurs réponses semble réduire ce risque.

La qualité des données analysées dépend de la qualité de l’information saisie. Aucun

système de vérification n’existe à l’heure actuelle. Soixante dix neuf dossiers ont du

être supprimé sur l’un des sites. La fusion des données médicales et des données

administratives n’était pas possible suite à un changement de système d’exploitation

informatique au 1er janvier et à une renumérotation non concertées des patients

hospitalisés ce jour. Dans cet établissement, environ 30 dossiers administratifs choisis

au hasard ont été vérifiés à partir des dossiers papier. Aucune erreur n’a été retrouvée

ce qui conforte la validité de l’information administrative recueillie.

La durée de séjour est un indicateur considéré comme fiable. Il est calculé à partir des

dates d’entrée et de sortie des patients. Servant à la facturation aux organismes de

protection sociale complémentaire ou aux patients (forfait journalier), les contestations

sont rapides en cas d’erreurs et le personnel des admissions particulièrement vigilant

sur ce point.


L’étude des patients en situation seuil n’a pu être réalisée que sur un sous groupe, les

résultats correspondent à des résultats minima. Ce point pourrait être pallié en rendant

obligatoire la saisie d’information sur l’ensemble de la protection sociale d’un patient

quel que soit le niveau de couverture de la sécurité sociale.

L’outil mis en place ici pour repérer les situations précaires parmi les patients

hospitalisés est du fait du contexte hospitalier centré sur la protection sociale. Il ne

s’agit évidemment que d’un angle d’attaque de ce problème. La comparaison du taux

des personnes ainsi dépistées avec le dépistage par un indicateur plus complet prenant

en compte les différents éléments conduisant à des situations de précarité est une

perspective de poursuite de ce travail.

5.6.2. Discussion des résultats :

• Influence des variables socio-économiques sur les taux d’hospitalisation :

Le pourcentage de patients en situation de précarité parmi les hospitalisés

est plus élevé sur les deux sites de l’Ile de France. Il en est de même pour les

patients en situation seuil dont le pourcentage est nettement plus élevé aux

hôpitaux de Saint Denis qu’au CHU de Nantes. Ces résultats sont en

concordance avec les indicateurs de précarité décrits dans l’environnement

des trois établissements. Des taux de précarité élevés au niveau

départemental sont corrélés à des taux d’hospitalisations plus élevés de

patients repérés en situation précaire.

Les patients en situation précaire sont plus jeunes que les autres. Ce point est

décrit dans les études faites par exemple par le CREDES [Lecomte 1998]

Cet élément est également consolidé par une comparaison européenne qui

met en avant le fait que la France est l’un des pays riches qui connaît le taux

de chômage, chez les jeunes de moins de 30 ans, le plus élevé.

• Un recours massif de proximité :

L’attractivité des trois établissements est très différente. Dans un cas, il

s’agit d’un hôpital universitaire situé dans une zone de forte concurrence et


ayant développé des pôles d’excellence. Le deuxième établissement est un

hôpital universitaire à vocation de référence régionale. Le troisième est un

centre hospitalier général qui de ce fait répond au besoin d’une population

de proximité. Malgré ces différences, on constate sur les trois sites que les

patients en situation précaire viennent plus fréquemment du bassin de vie de

l’établissement que les autres. Le recours massif de proximité est un élément

caractéristique de ces patients. Cela a été décrit dans une étude [Bauchet],

les personnes en situation précaire ne disposent pas de moyens de

locomotion leur permettant de se rendre dans des établissements situés à

distance de leur domicile. Elles ne disposent pas non plus des informations

discriminantes voire de la protection sociale suffisante pour avoir accès aux

différentes composantes de l’offre de soins. Les résultats concernant les

personnes en situation seuil sont différents, le recours n’est pas plus

fréquemment un recours de proximité que les autres patients.

• Une durée moyenne de séjour standardisée influencée par la situation des

patients : Sur deux des trois sites, la durée moyenne de séjour standardisée

des patients en situation précaire est plus longue, ceci conforte l’hypothèse

énoncée selon laquelle les personnes en situation de précarité restent plus

longtemps à l’hôpital que les autres.

Les patients en situation seuil par contre ont des durées moyennes de séjour

standardisées systématiquement plus faibles. Cela recoupe les

argumentations des experts [HCSP] attirant l’attention sur ces populations

disposant de trop de ressources pour accéder à l’aide sociale mais pas assez

pour financer une couverture complémentaire. Ces personnes renonceraient

le plus facilement aux soins de première intention et d’après les résultats de

cette étude, leur situation aurait un effet de raccourcissement de leur prise en

charge hospitalière.

• Un indicateur d’hospitalisations évitables qui ouvre des pistes de recherche :

Les résultats relatifs aux hospitalisations évitables fournissent des éléments


d’analyse pertinents. En premier lieu ces pathologies sauf une

(hypokaliémie) sont retrouvées parmi les hospitalisations. Il semblerait après

discussion avec les responsables des DIM que les médecins codent plutôt les

déséquilibres hydroélectrolytiques en diagnostic principal et que

l’hypokaliémie ne soit qu’un diagnostic secondaire. Ce diagnostic n’est donc

pas adapté au repérage d’hospitalisations évitables dans notre contexte. Les

autres diagnostics principaux sont tous retrouvés dans au moins un des

établissements. Cinq pathologies sont prévalentes quel que soit

l’établissement il s’agit des pyélonéphrites, des pneumonies, de l’asthme, de

la cellulite et de l’insuffisance cardiaque. Trois d’entre elles sont

systématiquement retrouvées plus fréquemment chez les patients en

situation précaire (cellulite, pneumonie et pyélonéphrite). Aussi, ces

pathologies pourraient, comme aux Etats Unis, être proposées comme

traceur de vulnérabilité médicale pour mesurer l’importance de la prise en

charge des populations précaires par les établissements.

• Le paradoxe des hôpitaux de Saint Denis :

On constate sur cet établissement un pourcentage moins important de

patients en situation qu’à l’hôpital Lariboisière alors que les taux des

indicateurs de précarité (RMI,API, …) particulièrement élevés sur le 93

suggéreraient un résultat inverse. Plusieurs explications peuvent être

avancées :

• Un défaut de qualité des fichiers d’admission et de facturation. Il semble

que cet établissement souffre d’un retard chronique de facturation.

• Un moins grand nombre de bénéficiaires de l’aide médicale hospitalière.

Le plafond de ressources pour l’obtenir est de 3128 Francs en Seine-

Saint-Denis alors qu’il est de plus de 3500 Francs sur Paris.

• Des difficultés plus importantes pour les assistantes sociales à faire

reconnaître leurs droits aux patients.


On constate également sur cet établissement que les durées moyennes de

séjours standardisées sont moins longues chez les patients en situation

précaire. Plusieurs explications peuvent être avancées :

• L’établissement subit de fortes pressions de la tutelle pour améliorer la

productivité hospitalière. Celui ci y répond en partie en réduisant les

durées de séjours de l’ensemble des hospitalisations.

• Les services sociaux seraient sollicités principalement dans le cadre de

placement de personnes et auraient une action en réponse aux besoins de

l’institution. Ce phénomène est décrit par les travailleurs sociaux de

Nantes, alors que ceux de Lariboisière reconnaissent que lorsqu’ils

s’occupent de régularisation de droits, la durée de séjour du patient est

allongée. Les travailleurs sociaux de Saint Denis affiche un certain

scepticisme concernant leur moyens d’action et les résultats potentiels

sur la population qu’ils prennent en charge.

A contrario, si l’on s’intéresse aux hospitalisations évitables comme traceur

de situations précaires, c’est cet établissement qui en a le plus et le seul qui a

tous les cas de maladies infectieuses (coqueluche, complications d’oreillons

et de rougeoles).

Le pourcentage de patients en situation seuil est systématiquement plus

élevé que celui des patients en situation précaire (alors même que je n’ai pu

travailler que sur un sous groupe de cette population). Il est certes reconnu

que les personnes sans couverture sociale complémentaire sont en France en

plus grand nombre que les patients bénéficiant d’aides sociales [HCSP]. Le

différentiel entre le pourcentage de patients identifiés en situation précaire et

ceux en situation seuil est de +2,1% pour le CHU de Nantes et de +7,6 %

pour les hôpitaux de Saint Denis. Cela pourrait être un argument en faveur

des plus grandes difficultés de cet établissement à régulariser les droits de

ses patients, cependant il ne faut pas perdre de vue que c’est dans cet

établissement que le repérage le plus exhaustif des patients sans couverture


sociale complémentaire a pu être fait puisque l’activité chirurgicale est la

plus faible (21% versus 30% à Nantes).

Cette discussion permet de confirmer la difficulté de s’assurer de la validité des

indicateurs choisis en terme de repérage des populations. Si certains éléments militent

en faveur de cette validité, il n’en reste pas moins qu’il serait avantageux de pouvoir

recouper cette approche de routine avec une mesure plus ponctuelle mais plus

exhaustive des situations de précarité et de seuil.

La durée moyenne de séjour est un marqueur de l’utilisation de l’hôpital qui reste

sensible à la prise en charge de ces populations et est un élément à prendre en compte

dans la structure des coûts hospitaliers. Cependant, ce travail, comme toute étude sur

les données actuellement recueillies par le PMSI ne permet pas de documenter un

surcoût lié à :

• la nécessité de disposer de plus de personnel administratif (pour l’ouverture

des droits ou la limitation des créances irrécouvrables par exemple),

• la nécessité de disposer de plus de personnel social pour résoudre les

problèmes sociaux de façon concomitante aux problèmes médicaux,

• la nécessité de disposer de personnels d’interprétariat et d’accompagnement

pour améliorer la qualité de la prise en charge,

• l’absentéisme décrit comme plus important dans ces établissements

• la désorganisation des services décrite par les médecins.

L’analyse des rapports d’activité et la synthèse des réflexions des représentants des

équipes sociales des trois établissements tentera d’apporter quelques pistes de

réflexions sur ces points.


6. ANALYSE DES RAPPORTS D’ACTIVITE, CHOIX DESINDICATEURS ET MISE EN PLACE D’UNE EXPERIMENTATION

Cette deuxième approche a été souhaité pour palier aux lacunes de la mesure à l’aide

d’un outil médicalisé, alors que nous sommes sur un problème éminemment social sur

lesquelles les technologies lourdes n’ont que peu d’impact. De plus cette approche

permettait aux travailleurs sociaux de s’impliquer dans cette investigation, ce qui est

souhaitable dans la perspective de poursuite de ce projet.

6.1. Méthodologie6.1.1. Analyse des rapports

Parmi les trois hôpitaux étudiés, deux présentent des dispositifs de précarité. Des

rapports d’activité de ces dispositifs ou des rapports d’activité des services sociaux

hospitaliers sont produits annuellement. Le contenu de ces rapports est analysé et

vise à repérer :

• les différentes informations recueillies en routine, caractérisant les

populations prises en charge, les motifs de recours et les réponses apportés

par les services sociaux.

• Les modalités de recueil de l’information : est-il systématique ou non ? quel

est l’unité de recueil (patient/assistante sociale) ? quelle est la périodicité du

recueil ?

6.1.2. La mise en place de l’expérimentation

Dans chaque établissement une réunion de travail a été mise en place car aucune

réunion commune aux trois établissements n’a pu être planifiée. Aux Hôpitaux de

Saint Denis une directrice adjointe, l’assistante sociale responsable des services

sociaux, la responsable du DIM de l’établissement ainsi que du chef de projet du DIM

de l’hôpital Lariboisière ont participé à la réunion. Etaient présents à celle des

hôpitaux de Nantes l’assistante sociale responsable des services sociaux, l’assistante

sociale dédiée à la mise en place du dispositif PASS et le chef de service du pole de

santé publique. A l’hôpital Lariboisière le chef de projet du DIM et l’assistante sociale

chef de l’établissement ont participé à la réunion.


En premier lieu, une courte présentation de la problématique, des objectifs du travail et

des résultats de l’analyse quantitative était faite. Ensuite, la discussion portait sur les

différents indicateurs utilisés pour caractériser :

• la population en situation de précarité,

• l’activité sociale et administrative qui leur est consacrée.

Les différentes méthodes de recueil des données étaient envisagées, ainsi que les

différentes personnes pouvant recueillir les informations. Les freins et biais liés à

chaque modalité ainsi que les éventuelles potentialités locales étaient discutées. La

durée des réunions a fluctué de deux à trois heures.

6.2. Résultats6.2.1. Analyse des rapports

Le rapport du service social de l’hôpital Lariboisière est totalement structuré et annuel.

Il repose sur l’exploitation statistique d’une grille (annexe 5). Les résultats portent sur

les personnes vues en hospitalisation et en consultation ainsi que les personnes

accédant aux soins par l’intermédiaire du dispositif Arc en Ciel. Il donne des résultats

globaux et par service. Ces résultats concernent :

D’une part les patients :

• le sexe ratio des personnes suivies,

• l’âge moyen et les tranches d’âge par sexe,

• leur statut d’hospitalisés ou de consultants,

• la nationalité,

• la possession d’un titre de séjour et le fait d’être en situation irrégulière

hospitalisés et consultant distinct,

• la situation maritale,

• la résidence en terme de ville avec la notion de sans résidence stable

• le mode d’hébergement avec les notions d’instabilité du logement

(hébergement par un tiers, hôtel, foyer, sans abri)

• la couverture sociale (assuré, non assuré régularisable par la sécurité sociale,

non assuré régularisable par l’aide médicale, non régularisable), aucune


précision n’est donnée sur l’existence d’une couverture sociale

complémentaire ;

• l’activité qui regroupe des notions de travail salarié ou non, d’étudiant de

retraité ou d’invalide ou sans profession et des notions de prestations

(ASSEDIC, AAH, RMI, API) ou sans ressource,

• Une notion de précarité est déduite de façon non explicite,

D’autre part l’activité sociale selon qu’il s’agisse de :

• orientation de sortie,

• régularisation socio-administrative (ouverture de droit sécurité sociale,

assurance personnelle, aide médicale, demande de 100%, collaboration avec

les frais de séjour ou les traitements externes,

• constitution de dossiers de sécurité sociale (indemnités journalières,

invalidité, retraite, maladie de longue durée, mi-temps thérapeutique),

• actions liées au handicap (AAH, Tierce personne, Reclassement

professionnel, tutelle, curatelle, appareillage),

• action de réinsertion sociale (instruction de dossier RMI, emploi/chômage,

signalement DHM/DHS, foyers d’hébergement, logement, instances

consulaires, régularisation titre de séjour, aide financière, vestiaire)

• actions de signalement (action sociale scolaire, juge d’enfant),

• aide juridique et judiciaire.

Et enfin des outils utilisés :

• dossiers constitués (nouveaux et suivi),

• entretiens (patient, entourage),

• liaisons extérieures (sociales, administratives, entourage),

• démarches extérieures,

• formations

• réunion-staff

• fax,


• rapport,

• courrier

Les différents critères décrits ci-dessus sont quantifiés en nombre d’interventions ou

de moyens utilisés. Cependant, le temps passé au différentes activités n’est pas

quantifié. La non informatisation des dossiers ne permet pas non plus de lier les

informations sociales aux données de l’hospitalisation voire même les informations

sociales d’un patient (en particulier la notion de situation de précarité ou non) aux

actions menées.

Les effectifs de l’équipe du service social hospitalier sont précisés en nombre de

personnes mais pas en équivalents temps plein.

L’analyse de la population reçue dans le cadre du dispositif Arc en Ciel (qui seule est

informatisée), des actions menées et des moyens humains mis en œuvre permet

d’approcher la charge de travail social qu’implique la prise en charge « optimale »

d’une population en extrême précarité. 2 assistantes sociales et 0.80 Equivalent Temps

Plein (ETP) de secrétaire sociale sont mobilisées pour le suivi de 1125 personnes.

Le rapport d’activité des hôpitaux de Saint Denis comporte le même type

d’informations que le précédant mais les informations recueillies d’un service à l’autre

ne sont pas complètement reproductibles. Les périodes concernées par le rapport

varient de 4 mois à plus d’un an, les périodes même lorsqu’elles sont de durée

identique ne sont pas forcément superposables. Comme le précédent, aucune

information n’est recueillie sur la couverture sociale complémentaire par contre les

demandes de mutualisation sont une des raisons de recours aux services sociaux. La

non informatisation des dossiers ne permet pas non plus de lier les informations

sociales aux données de l’hospitalisation voire même les informations sociales d’un

patient (en particulier la notion de situation de précarité ou non) aux actions menées.

Depuis avril 1997, une cellule accès aux droits a été créée. Une assistante sociale y est

dédiée. Elle a instruit 204 dossiers en 8 mois concernant des personnes en extrême

précarité. Une moyenne de 3 rendez-vous et 45 minutes par entretiens est nécessaire.


Les temps passés en dehors des rendez vous avec les patients ne sont pas

comptabilisés. Un dossier social informatisé est en cours de réflexion (annexe 7).

A Nantes aucun bilan des services sociaux n’est à ce jour réalisé. Une assistante

sociale vient d’être dédiée à la mise en place d’un dispositif de lutte contre la précarité

dans le cadre d’un PASS. La structure sera opérationnelle en septembre 1999. Les

outils de mesure mis en place sont joints en annexe 6.

6.2.2. Synthèse des réunions

Dans un premier temps, la définition des patients en situation de précarité a été

discutée. L’approche par le biais de la couverture sociale a été jugé pertinente vu le

contexte dans lequel les professionnels sont amenés à travailler (l’hôpital). Cependant

l’ensemble des personnes souhaiterait avoir un minimum d’information

complémentaire sur :

• les ressources des patients (en particulier, l’attribution de minima sociaux),

• leur hébergement,

• leur isolement.

Plus ponctuellement, des notions telles que :

• le chômage non indemnisé,

• le niveau de revenu associé à la taille de la famille,

• la régularité du séjour,

Un avis subjectif de la personne qui remplirait le questionnaire sur la précarité

éventuelle du patient pourrait également être relevé.

La question : qui peut recueillir l’information sur la situation sociale du patient ? a été

plus délicate. Idéalement c’est l’infirmier qui est la personne la plus en contact avec le

patient et donc la plus à même de reconnaître des problèmes non strictement

médicaux. L’approche globale et transversale du patient est prôné mais les infirmiers

se sentent plus concerné par la mise en place du dossier infirmier et considèrent (sur

les sites choisis) que ce travail ne relève pas de leurs compétences.

Le recueil d’information sociale pourrait être réalisé par les personnes travaillant aux

admissions. L’avantage serait l’exhaustivité du recueil, cependant plusieurs problèmes


ont été soulevés. Le service des admissions a très peu de temps à consacrer aux

patients (2 minutes en moyenne), le comptoir des admissions est un lieu ouvert où la

confidentialité des discussions n’est pas assuré, les données fournies à l’entrée peuvent

se révéler incomplètes.

La possibilité du recueil d’information par les médecins n’a pas été retenue.

Les travailleurs sociaux hospitaliers, du fait de leurs effectifs ne peuvent pas voir tout

le monde. Leur pratique fait de plus qu’ils ne travaillent que sur signalement ou

demande du patient et parfois tardivement (le patient revient les voir lorsqu’il reçoit la

facture). Leur participation ne peut s’apparenter à du dépistage de masse mais par

contre permettrait de caractériser très précisément la population qu’ils prennent en

charge. Plusieurs consultations sont souvent nécessaires avec le même patient pour

préciser son statut exact car certaines informations sont dites lorsqu’un climat de

confiance est installé.

Dans un deuxième temps, c’est la mesure de l’activité des travailleurs sociaux en lien

avec les patients en situation précaire qui a été discutée. Sur les trois sites, la mesure

de l’activité est déjà réalisée et donne matière aux bilans d’activité mais cette activité

n’est pas valorisée en moyens humains nécessaires. La mesure précise de l’activité est

souhaitée par les travailleurs sociaux qui ainsi pensent pouvoir mieux défendre et faire

connaître leur travail aux autres professionnels hospitaliers. C’est le lien de l’activité

avec un patient donné qui soulève le plus de réticence. Cela remettrait en cause la

relation de confiance établie entre le travailleur social et le patient, poserait un

problème de secret professionnel. Outre la peur de toute utilisation potentielle de

fichiers informatisés, les travailleurs sociaux trouvent fréquemment l’outil

informatique peu attractif.

Afin de palier à ces réticences une solution intermédiaire a émergé des discussions, il

s’agirait de ne recueillir que les grandes catégories de diagnostics (placement, accès

aux droits, problèmes familiaux…) et les grandes classes d’actes (ouverture de dossier,

entretiens, coordination, courrier, téléphone…) . En aucun cas ne seraient relevées de

façon nominative des informations de type « inceste », signalement au juge d’enfant.


6.2.3. Des pistes de réflexion à l’expérimentation

Dénombrer les personnes en situation de précarité hospitalisées. Dénombrer les

personnes en situation seuil hospitalisées. Mesurer la charge de travail des services

sociaux générée par ces populations spécifiques. Mesurer la part de la charge de travail

des services sociaux liée à la précarité. Disposer d’un outil valide de dépistage de la

précarité chez les patients hospitalisés. Selon la position institutionnelle des acteurs,

selon leur origine professionnelle le ou les objectifs poursuivis diffèrent. En tant que

professionnel de santé publique, je poserais comme préalable de disposer d’un outil de

mesure validé. Puis de procéder au dénombrement et en parallèle de mesurer la charge

de travail des services sociaux.

Il s’agirait donc dans un premier temps de définir un outil de dépistage des patients en

situation de précarité et en situation seuil et en absence d’outil spécifique de référence

de valider l’outil contre l’expertise des professionnels concernés (les travailleurs

sociaux). Dans un deuxième temps, le dénombrement des patients en situation précaire

pourrait se faire avec l’outil de dépistage par une enquête de prévalence instantanée.

En parallèle, l’activité générée sur une période donnée par l’ensemble des patients vus

par les services sociaux serait mesurée.

Dans un troisième temps la concordance entre le dépistage des patients en situation

précaire avec l’outil validé et le repérage par les fichiers d’admission et de facturation

sera réalisée.

La réalisation et validation d’un outil de dépistage de la précarité

A partir des éléments jugés discriminant par les travailleurs sociaux un questionnaire

de dépistage sera élaboré.

Il s’agirait d’un questionnaire de dépistage et non d’un outil diagnostic, il serait donc

court. Encore en discussion, le questionnaire mis au point par l’équipe nantaise a la

forme suivante :


Identification du patient (étiquette) Identification du service d’hospitalisation

• Vivez-vous seul ? OUI NON• Vous sentez-vous isolé ? OUI NON• Avez-vous un logement personnel ? OUI NON• Avez-vous la sécurité sociale ? OUI NON NSP• Avez-vous une mutuelle ou une assurance pour payer une partie de vos soins ? OUI NON NSP• Avez-vous l’aide médicale ? OUI NON NSP• Touchez-vous le RMI ? OUI NON• Touchez vous l’API ? OUI NON• Touchez-vous l’AAH ? OUI NON• Touchez-vous moins de 3000F par mois ? OUI NON• Combien de personnes mangent et boivent sur votre salaire ?• Aurez-vous du mal à payer vos médicaments ? OUI NON

La question sur le statut de chômeur du patient, en particulier de longue durée, est

discutée. De même, la façon dont on peut aborder le logement par une question sur le

logement personnel versus la liste de questions sur les différents lieus de vie précaire

(squat, hôtel, meublé, hébergement en foyer, chez des amis, dans la famille) n’est pas

adoptée.

La validation du questionnaire serait fait auprès d’une cinquantaine de personnes

hospitalisées tirées au sort par site hospitalier. Les patients tirés au sort seraient

sollicités et avec leur accord sur l’ensemble de la procédure, répondraient aux

questions de dépistage de la précarité formulés par une élève infirmière. Ils auraient

ensuite deux consultations systématiques avec deux travailleurs sociaux différents qui

indépendamment l’un de l’autre jugeraient en fonction de leur expertise de la situation

précaire ou non du patient. La concordance entre experts et avec l’outil de dépistage

seraient alors mesurée. La sensibilité et spécificité de l’indicateur en milieu hospitalier

seraient précisées.

L’enquête de prévalence instantanée

L’enquête de prévalence instantanée consiste à passer en revue un jour donné dans

chacun des services de l’établissement, l’ensemble des patients présents en

hospitalisation à l’aide du questionnaire de dépistage de situations précaires validé.


Selon la taille de l’établissement et le nombre d’enquêteurs disponibles, la période

d’enquête peut être étalée (une semaine par exemple). Toutefois pour chaque service

l’enquête se déroulera sur la même journée.

Population étudiée

Tous les patients hospitalisés le jour de l’enquête dans tous les services de court séjour

de l’établissement entrent dans le champ de l’enquête. Sont exclus, les patients

hospitalisés en service de rééducation et réadaptation ou en service de soins de suite.

Questionnaire

Le questionnaire validé ci dessus sera l’outil utilisé. La ou les réponses entrant dans

l’algorithme permettant de classer le patient comme précaire seront stylisées de façon

à ce que l’enquêteur repère d’office la situation.

Organisation du recueil des données.

La personne la plus pertinente pour recueillir ces informations lors d’un dépistage de

routine serait l’infirmière par les contacts privilégiés qu’elle peut avoir avec les

patients. Aussi pour cette phase expérimentale, nous allons contacter les écoles

d’élèves infirmiers qui pourraient ainsi fournir des enquêteurs en nombre suffisant et

qui pourrait intégrer cette étude dans le cadre de leur formation à l’épidémiologie. Si

les écoles d’infirmiers ne peuvent pas participer, il est prévu de solliciter les personnes

stagiaires à l’hôpital (CES, …) .

La liste des patients présents le jour de l’enquête dans un service donné sera fourni par

les services d’admission.

Saisie et analyse des données

La saisie de l’ensemble des questionnaires sera assurée par les Départements

d’Information Médicale de chaque établissement. L’analyse pourrait être également

réalisée par ces services ou par l’un d’eux en regroupant les données saisies.


Mesure de l’activité des services sociaux générée par l’ensemble des patients vus

Pendant une période de dix jours qui suivront la journée de dépistage, tous les patients

vus par les assistantes sociales qu’ils soient ou non dépistés en situation précaire seront

suivis et les démarches sociales ainsi que les temps du service social consommées

seront précisément recueillies.

Plus précisément le recueil d’information pourrait prendre la forme des éléments du

bilan d’activité de l’hôpital Lariboisière. D’autre part, l’activité sociale serait précisée

selon qu’il s’agisse d’orientation de sortie, de régularisation socio-administrative, de

constitution de dossiers de sécurité sociale, d’actions liées au handicap, d’actions de

réinsertion sociale, d’actions de signalement, d’aide juridique et judiciaire.

Et d’autre part des outils utilisés seraient relevés avec les temps de personnels

consommés qu’il s’agisse de dossiers constitués (nouveaux et suivi), d’entretiens

(patient, entourage), de liaisons extérieures (sociales, administratives, entourage), de

démarches extérieures, de réunion-staff, de contact/information (fax, téléphones,

rapports, courriers).

L’information du personnel et le suivi de l’étude sera assurée par une assistante sociale

spécifiquement désignée.

La mesure globale de la prise en charge par les travailleurs sociaux des patients sera

analysée. La lourdeur de la prise en charge des patients dépistés en situation précaire

vu par l’assistante sociale sera comparée aux autres.

Validation a posteriori des deux modes de repérage des patients en situation

précaire

La concordance entre les patients dépistés en situation précaire à partir de l’enquête de

prévalence instantanée et ceux retrouvés à partir des fichiers des admissions et de la

facturation selon la méthodologie employée au point 5 de ce mémoire sera recherchée

en janvier 2000 (du fait des délais de stabilisation des fichiers administratifs. Cela

permettra de mesurer la validité de cet indicateur de routine. La fusion des fichier sera

réalisée à partir des numéros d’hospitalisation des patients.

Calendrier


Le calendrier suivant est prévu :

• Finalisation méthodologique fin mai 99,

• Validation de l’outil de dépistage 1ière semaine de juin,

• Saisie et analyse des données jusqu’à début septembre 99,

• Enquête de prévalence instantanée 3ième ou 4ième semaine de septembre

• Etude de la charge de travail des travailleurs sociaux fin septembre

• Saisie et analyse des données jusqu’à début décembre 99

• Etude de concordance avec les fichiers d’admission et de facturation

Janvier 2000

Personnel requis

• Finalisation méthodologique : 2 journées dont une commune pour les

travailleurs sociaux des différents établissements et 6 journées pour les

professionnels de santé publique encadrant le travail.

• Validation de l’outil de dépistage pour 50 patients par site : 6 heures

d’enquêteur (élève infirmière) et sur la base de 20 minutes par

consultation par patient environ 20 heures de consultation *2

travailleurs sociaux.

• Analyse des données : 15 journées de statisticiens et 3 journées

d’encadrement par un professionnel de santé publique pour l’ensemble

des sites.

• Enquête de prévalence instantanée : Sur la base de 800 personnes

hospitalisées : 15 enquêteurs sur une journée (élèves infirmiers), 1

personne pour l’encadrement.

• Etude de la charge de travail des travailleurs sociaux : travail de recueil

supplémentaire à l’activité de routine estimée à 30 minutes

supplémentaires par jour pour chaque professionnel.

• Analyse des données : 30 journées de statisticiens et 10 journées

d’encadrement par un professionnel de santé publique pour l’ensemble

des sites.


• Etude de concordance avec les fichiers d’admission et de facturation : 2

journées de statisticiens.

De plus un budget pour la sous traitance de la saisie est à prévoir.


7. CONCLUSION

Au delà du concept très usité actuellement de précarité, il y a, en fait, un phénomène

de société qui a un retentissement important en terme de santé publique.

Les pouvoirs publics ont pris conscience que les populations en situation précaire déjà

peu attentives aux problèmes de santé étaient menacées d’exclusion des soins faute de

ne pas maîtriser les circuits d’ouverture des droits à un régime de sécurité sociale ou à

l’aide médicale. Le renforcement des dispositifs n’a pas suffit, aujourd’hui la mise en

place de la Couverture Médicale Universelle est en discussion. Son application devrait

permettre à environ 6 millions de personnes de bénéficier sur simple critère de

résidence d’une couverture sociale de base et une couverture complémentaire.

Dans un contexte hospitalier de limitations budgétaires et de redistributions intra

régionales entre établissements, la spécificité des populations prises en charge, en

particulier en situation précaire, est avancé comme un élément de surcoût sans réelle

argumentation objective.

La première partie de ce travail a permis d’avoir une meilleure connaissance des

populations hospitalisées en situation précaire et de seuil. Elle a concerné trois

établissements. Suivant les sites les patients en situation précaire représentent de 6 à

16% des hospitalisations, ceux en situation seuil des minima de 8 à 22%. Il s’agit de

patients plus jeunes et pour ceux identifiés en situation précaire de patients recrutés

dans le bassin de vie de l’établissement.

Sur deux des trois établissements un allongement de la durée moyenne de séjour a été

montré parmi les patients en situation précaire. Le phénomène inverse est décrit pour

les patients en situation seuil.

Le repérage des patients en situation précaire ou de seuil à partir des données des

fichiers d’admission et de facturation soulève des problèmes de validité de

l’indicateur. D’une part, la qualité des informations n’a jamais été contrôlée. D’autre

part, l’approche de la précarité par l’accès à des prestations particulières ou par une

couverture sociale complémentaire inexistante est restrictive.

La durée moyenne de séjour est un marqueur de l’utilisation de l’hôpital à prendre en

compte dans la structure des coûts hospitaliers. Cependant, là aussi, cette approche est


limitative en particulier quand on s’intéresse à un problème nécessitant des ressources

humaines difficilement prises en compte dans l’échelle de coût servant à la

valorisation des GHM.

Par ailleurs, une série de pathologies évitables comme indicateur de prise en charge de

patients en état de vulnérabilité médicale a été testé.

La deuxième partie de ce travail a consisté à réfléchir à la construction d’indicateurs

complémentaires. Il s’agit d’une approche qui a supposé un travail collectif et la

gestion par le médecin de santé publique que je suis des préoccupations des différentes

structures et des motivations de chaque acteur.

Ainsi, un outil de dépistage des patients en situation précaire est en cours

d’élaboration. La méthodologie de validation de cet outil a été définie et une enquête

de prévalence de la précarité avec l’outil de dépistage est planifiée.

La mesure de la concordance entre les résultats de l’outil de dépistage et le repérage

des situations précaire et de seuil à partir des fichiers administratifs est prévue. Sur ce

point, cependant le mode de gestion prévu de la Couverture Médicale Universelle par

les caisses primaires d’assurance maladie, les mutuelles ou les assurances privées

n’étant pas défini, il n’est pas possible actuellement de prévoir si le repérage des

patients qui en bénéficieront sera toujours faisable à partir des fichiers administratifs.

De plus, la mesure précise de la charge de travail des services sociaux en lien avec la

situation des patients est un objectif relevé par les travailleurs sociaux.

L’intérêt porté et l’investissement fourni par les responsables des DIM, des services

sociaux et des personnels soignants ouvrent des perspectives d’investigations

ultérieures complémentaires. Il revient au médecin de santé publique d’accompagner

ce projet sur le long terme.


8. BIBLIOGRAPHIE[Bauchet] Bauchet M., Bellanger M. Grandes tendances, vers une approche globale de

la santé. Ed. La Découverte ; Avril 1998 ; à paraître.

[Bindman] Bindman A., Grumbach K., Osmond D., Komaromy M., Vranizan K.,

Lurie N., Billings J., Stewart A. Preventable hospitalizations and access to health care.

JAMA.1995 ;274 :305-311.

[Bodenheimeer 1997.1] Bodenheimeer T. The Oregon Health plan Lesson for the

nation. First of two parts. Health policy report 1997;337:651-655

[Bodenheimeer 1997.2] Bodenheimeer T. The Oregon Health plan Lesson for the

nation. Second of two parts. Health policy report 1997;337:720-723.

[Burstin] Burstin HR.,Lipsitz SR., Brennan TA. Socioeconomic status and risk for

substandard medical care. 1992 ;268 :2383-7.

[Carrat] Carrat F., Guezelot M., Chauvin P., Imbert JC., Valleron AJ., Lebas J. Accès

à une couverture sociale des patients non assurés consultant en milieu hospitalier : une

étude de cohorte historique au sein de la consultation « Baudelaire » à Paris. Rev.

Epidem. et Santé Publ. 1998 ;46 :361-370.

[Casanova] Casanova C., Colomer C., Starfield . Pediatric hospitalization due to

ambulatory care-sensitive conditions in Valencia (Spain. International Journal for

Quality in Health Care. 1996 ;8 :51-59.

[Circ 1] Circulaire DH/DAS n°33/93 du 17 septembre 1993 relative à l’accès aux

soins des plus démunis. BO santé 9342 texte 2043.

[Circ 2] Circulaire DAS/DH/DGS/DIM/DIRMI/DIV n°9508 du 21 mars 1995 relative

à l’accès aux soins des plus démunis BO santé 9516 texte 983.

[De Pouvourville] De Pouvourville G. Peut-on comparer les coûts de l’hôpital public

et des cliniques à but lucratif ? Isis. 1998 ;1 :5-14.

[De Villemeur] De Villemeur M.L. : Mesure de la précarité aux urgences d’un hôpital,

le cas de l’hôpital de Lagny. 1997 ; Mémoire de DESS de Santé Publique Faculté

Bichat : 50pp.


[Greenberg] Greenberg ER., Chute C.G., Stukel T., Baron J.A., Freeman DH., Yates

J., Korson R. Social and economical factors in the choice of lung cancer treatment. A

population-based study in two rural states. The New England Journal of Medicine

1988; 318:612-617.

[HCSP] Haut Comité de la Santé Publique. La progression de la précarité en France et

ses effets sur la santé. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité Secrétariat d’Etat à la

Santé ; Fév 1998 :284pp.

[Himmelstein] Himmelstein D.U., Woolhandler S., Harnly M., et al. Patient transfers

: medical practice as social triage. American Journal of Public Health 1984;74: 494-

497.

[Knickman] Knickman JR., Foltz AM. Regional differences in hospital utilisation

How much can be traced to population differrences ? Medical care 1984;22:971-986.

[Lebas] Lebas J. A l’épreuve de la précarité, une certaine idée de l’hôpital. Document

de synthèse. Fev ;1998 :28pp.

[Lecomte 1996] Lecomte T., Mizrahi A., Mizrahi A. Précarité sociale : cumul des

risques sociaux et médicaux. 1996 ; Ed CREDES :85pp.

[Lecomte 1998] Lecomte T., Mizrahi A, Mizrahi A. Santé et recours aux soins in Vie

et santé des personnes sans domicile fixe à Paris. 1998 ; Ed CREDES ;(1222) :16-34.

[Lecomte 1998.2] Lecomte T., Mizrahi A, Mizrahi A. Démographie et groupes

vulnérables. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine,

7-0960,1998,4p.

[Loi1] Loi n° 98-657 du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les

exclusions. Journal Officiel du 31 juillet 1998 :11679-11725.

[Loi2] Loi n° 92-722 du 29 juillet 1992 article portant réforme de l’aide médicale in

Loi relative au RMI et relative à la lutte cotre la pauvreté et l’exclusion sociale et

professionnelle. Journal Officiel du 30 juillet 1992 :10219-10221.

[Loi3] Loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière. Journal Officiel

du 2 août 1991 :10255-10269.


[McMahon] McMahon L.F., Wolfe R.A., Griffith J.R., Cuthbertson D.

Socioeconomic influence on small area hospital utilization. Medical care

1993 ;31:YS29-YS36.

[Manga] Manga P., Broyles R.W., Angus D.E., The determinants of hospital

utilization under a universal public insurance program in Canada. Medical care

1987;25:658-670.

[Marchand Buttin] Marchand Buttin F., Patte D., Etude sur les dispositifs hospitaliers

de prise en charge des patients en situation de précarité. Rapport

DGS/DH/DAS ;Fev1998 :63pp.

[Mayer] Mayer C., Quelier C. Analyse qualitative de l’utilisation de la carte santé e

Ile et Vilaine. Ed ORS Bretagne ;1997 :120pp.

[Pappas] Pappas G., Hadden WC., Kozak LJ, Fischer GF. Potentially avoidable

hospitalizations : Inequality in rates between US socioeconomic groups. Am. J. Pulic

health. 1997 ;87 :811-816.

[Solidarité santé 1992] Santé et inégalité. Solidarité santé 1992;(2)

[Solidarité santé 1997] Pauvreté et exclusion. Solidarité santé 1997; (1):112pp.

[Weissman] Weissman JS., Gatsonis C., Epstein AM. Rates of avoidable

hospitalization by insurance status in Massachusetts and Maryland.

Jama ;1992 ;268 :2388-2394.

[Wennberg] Wennberg JE. Population illness rates do not explain population

hospitalization rates. Medical Care 1987; 25:354-359.

[Wresinski] Wresinski J Grande pauvreté et précarité économique et sociale.

Paris ;Journal officiel 1987.


9. LISTE DES SIGLES

RMI : Revenu Minimum d’Insertion

PASS : Plan d’Accès aux Soins

PMSI : Programme de Médicalisation du Système d’information

Point ISA : Points Iso SA

DDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales

API : Allocation Parent Isolé

SDF : Sans Domicile fixe

OMS : Organisation Mondiale de la santé

CREDES : Centre de Recherche, d’Etude et de Documentation en Economie de Santé

GHM : Groupes Homogènes de Malades

CHU : Centre Hospitalo-Universitaire

PSPH : établissement Participant au Service Public Hospitalier

CIM10 : 10ième Classification Internationale des Maladies

ICR : Index de Complexité Relative

SIH : Système d’Information Hospitalier

DIM : Département d’Information Médicale

CME : Commission Médicale d’Etablissement

CMD : Catégorie Majeure de Diagnostic

AAH : Allocation Adulte Handicapé

CAF : Caisse d’Allocations Familiales

ARH : Agence Régionale de l’Hospitalisation

CHRS : Centre d’Hébergement et de Réadaptation Sociale

VIH : Virus d’Immuno-déficiance Humaine

ETP : Equivalent Temps Plein

CES : Contrat Emploi Solidarité


10. LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Population et indicateurs de précarité utilisés au niveau départemental ............................................... 3Tableau II : Nombre total d’hospitalisation et nombre d’hospitalisation de patients ensituation précaire dans les trois établissements. ...................................................................................................... 7Tableau III : Age moyen et écart type des deux groupes de patients (en situationprécaire ou non)....................................................................................................................................................... 8Tableau IV : Nombre total d’hospitalisations d’hommes et pourcentage entre les deuxgroupes (en situation précaire ou non). ................................................................................................................... 8Tableau V: Répartition des hospitalisations entre les deux groupes (en situation précaireou non) en fonction de la proximité entre l’établissement et leur domicile............................................................. 9Tableau VI : Nombre et pourcentage d’hospitalisation de patients en situation précaireparmi les GHM médicaux et chirurgicaux. ........................................................................................................... 10Tableau VII : Nombre total de décès et pourcentage des décès entre les deux groupes(en situation précaire ou non).................................................................................................................................. 3Tableau VIII : Durée de séjour globale entre les deux groupes (en situation précaire ou non)........................... 3Tableau IX: Différence moyenne, après standardisation sur les GHM, de la durée deséjour entre les deux groupes (en situation précaire ou non)................................................................................... 3Tableau X : Nombre total de séjours multiservices et répartition des hospitalisationsmultiservices entre les deux groupes (précaire ou non). ......................................................................................... 4Tableau XI: Nombre de réadmissions et répartition entre les deux groupes (situationprécaire et non)........................................................................................................................................................ 6Tableau XII : Nombre total d’hospitalisation et nombre d’hospitalisation de patients ensituation seuil dans les deux établissements. ........................................................................................................... 7Tableau XIII : Age moyen et écart type des deux groupes de patients (en situation seuil ou non). .................... 8Tableau XIV : Nombre total d’hommes et pourcentage entre les deux groupes (ensituation seuil ou non). ............................................................................................................................................ 8Tableau XV : Répartition des hospitalisations entre les deux groupes (en situation seuil ounon) en fonction de la proximité entre l’établissement et leur domicile. ................................................................ 9Tableau XVI : Nombre et pourcentage d’hospitalisation de patients en situation seuil parmi lesGHM médicaux et chirurgicaux. ............................................................................................................................. 9Tableau XVII : Nombre total de décès et pourcentage des décès entre les deux groupes(en situation seuil ou non). .................................................................................................................................... 10Tableau XVIII : Durée de séjour globale entre les deux groupes (en situation seuil ou non). .............................. 10Tableau XIX : Différence moyenne entre les durées de séjour observées et les duréesmoyennes nationales (en situation seuil ou non). .................................................................................................. 11Tableau XX : Nombre total de séjours multiservices et répartition des hospitalisationsmultiservices entre les deux groupes (situation seuil ou non). .............................................................................. 12Tableau XXI : Diagnostics principaux pouvant être évités en hospitalisation et tauxd’hospitalisation chez les patients de moins de 65 ans.......................................................................................... 14


11. ANNEXES

Annexe 1 : Exemple de codage des différents codes débiteurs.

Annexe 2 : Résultats statistiques concernant l’hôpital Lariboisière.

Annexe 3 : Résultats statistiques concernant le CHU de Nantes.

Annexe 4 : Résultats statistiques concernant les hôpitaux de Saint Denis.

Annexe 5 : Modèle de recueil d’information sociale à l’hôpital Lariboisière.

Annexe 6 : Modèle de recueil d’information sociale au CHU de Nantes.

Annexe 7 : Modèle de dossier social informatisé développé aux hôpitaux de Saint

Denis.

Annexe 8: Modèle de dossier social informatisé développé dans un hôpital belge.


Annexe 8 Modèle de dossier social informatisé développé

dans un hôpital belge.


code libelle cmd activite dms coeff.variation

nb_observ isa_96 isa_97 isa_98

001 Craniotomies endehors de touttraumatisme, âgesupérieur à 17ans

01 C 17,8 76 432 4112 4211 5024

002 Craniotomiespourtraumatisme, âgesupérieur à 17ans

01 C 17,9 106 87 4694 5225 5397

003 Craniotomies,âge inférieur à18 ans

01 C 14,5 92,8 91 2588 2979 4040

004 Interventions surle rachis et lamoelle pour desaffectionsneurologiques

01 C 14,5 74,9 133 3320 3563 4298

005 Interventions surle systèmevasculaireprécérébral

01 C 10,1 50 471 2919 2709 3284

006 Libérations ducanal carpien

01 C 2,1 45,1 561 501 504 493

007 Interventions surles nerfscrâniens oupériphériques etautresinterventions surle systèmenerveux, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

01 C 9,6 114 96 1895 2327 2483

008 Interventions surles nerfscrâniens oupériphériques etautresinterventions surle systèmenerveux, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

01 C 4,1 77 340 1187 1083 1466


009 01 M 0 0 0 0 0 0010 01 M 0 0 0 0 0 0011 01 M 0 0 0 0 0 0012 01 M 0 0 0 0 0 0013 Affections et

lésions durachis et de lamoelle

01 M 8 94,7 131 1257 1211 1544

014 Tumeurs dusystèmenerveux, âgesupérieur à 69ans et/ouC.M.A.

01 M 11,3 82,4 575 1790 1960 2006

015 Tumeurs dusystèmenerveux, âgeinférieur à 70ans sansC.M.A.

01 M 8,2 93,9 482 1204 1348 1538

016 Maladiesdégénérativesdu systèmenerveux

01 M 9,6 78,7 1905 1560 1549 1605

017 Sclérose enplaques etataxiecérébelleuse

01 M 5,7 78,3 630 914 939 1038

018 Accidentsvasculairescérébraux nontransitoires

01 M 12 74,9 3373 1869 1883 2090


019 Accidentsischémiquestransitoires etocclusions desartèresprécérébrales

01 M 7,6 62,7 1651 1315 1294 1376

020 Autresaffectionscérébro-vasculairesavec C.M.A.

01 M 11,8 66,7 239 1864 2031 2039

021 Autresaffectionscérébro-vasculairessans C.M.A.

01 M 9,5 74,5 297 1364 1460 1757

022 Affections desnerfs crânienset rachidiens,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

01 M 8,9 74,3 667 1475 1479 1609

023 Affections desnerfs crânienset rachidiens,âge inférieur à70 ans sansC.M.A.

01 M 5,8 76,3 1055 965 991 1175


024 Infections dusystème nerveuxà l'exception desméningitesvirales

01 M 9,4 88,5 365 1368 1569 2021

025 Méningitesvirales

01 M 3,8 64,2 333 895 941 866

026 Encéphalopathies hypertensives

01 M 8,9 38,5 5 2953 1759 1597

027 Troubles de laconscience etcomas d'originenon traumatique

01 M 5,3 118 451 1122 1484 1596

028 Convulsions,épilepsies etcéphalées, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

01 M 6,7 77,2 1524 1066 1089 1234

029 Convulsions,épilepsies etcéphalées, âgede 18 à 69 anssans C.M.A.

01 M 3,5 76,4 2243 592 606 743


030 Convulsions,épilepsies etcéphalées, âgeinférieur à 18 ans

01 M 2,4 63,1 1773 551 569 658

031 *** Troubles de laconscience etcomas d'originetraumatique, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

01 M 0 0 0 939 995 0

032 *** Troubles de laconscience etcomas d'originetraumatique, âgede 18 à 69 anssans C.M.A.

01 M 0 0 0 387 410 0

033 *** Troubles de laconscience etcomas d'originetraumatique, âgeinférieur à 18 ans

01 M 0 0 0 342 347 0


034 *** Commotioncérébrale, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

01 M 0 0 0 549 573 0

035 *** Commotioncérébrale, âge de18 à 69 ans sansC.M.A.

01 M 0 0 0 357 374 0

036 *** Commotioncérébrale, âgeinférieur à 18 ans

01 M 0 0 0 304 321 0

037 Autres affectionsdu systèmenerveux, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

01 M 8,5 83,3 709 1502 1503 1550

038 Autres affectionsdu systèmenerveux, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

01 M 4,4 101 900 663 744 1006

039 Interventionspour affectionsdu systèmenerveux, avecC.M.A.S.

01 M 24,4 103 44 0 0 6729

040 Affections dusystèmenerveux, avecC.M.A.S.

01 M 15,8 104 1604 0 0 3410

041 Lésionstraumatiquesintracrâniennessévères, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

01 M 12,9 112 48 0 0 2939

042 Lésionstraumatiquesintracrâniennessévères, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

01 M 7,7 133 91 0 0 1959

043 Autres lésionstraumatiquesintracrâniennes,saufcommotions, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

01 M 8,7 85,9 199 0 0 1637


044 Autres lésionstraumatiquesintracrâniennes,sauf commotions,âge inférieur à 70ans sans C.M.A.

01 M 6,4 117 196 0 0 1449

045 Commotionscérébrales, âgesupérieur à 69 anset/ou C.M.A.

01 M 4,3 93,2 1022 0 0 849

046 Commotionscérébrales, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

01 M 1,7 65,5 5249 0 0 408

048 Interventions surla rétine

02 C 5,9 43,8 662 2262 2032 1990

049 Interventions surl'orbite

02 C 5,6 71,7 178 1456 1494 1823

050 Interventionsprimaires sur l'iris

02 C 4 73,6 54 764 772 1105

051 Interventions surle cristallin avecou sansvitrectomie

02 C 2,4 26,4 3376 879 850 947

052 Autresinterventionsextra-oculaires,âge supérieur à 17ans

02 C 2,5 56,7 375 701 711 835

053 Autresinterventionsextra-oculaires,âge inférieur à 18ans

02 C 1,7 26,9 329 623 610 718

054 Autresinterventions intra-oculaires

02 C 4,4 49 728 1400 1368 1373

059 Hyphéma 02 M 3,3 69 142 720 688 705060 Infections

oculaires aiguëssévères

02 M 6,5 64 76 1199 1300 1542

061 Affectionsoculaires d'origineneurologique

02 M 4,4 69,6 283 947 958 1046

062 Autres affectionsoculaires, âgesupérieur à 17 ansavec C.M.A.

02 M 8,6 88,1 190 1265 1254 1680


063 Autres affectionsoculaires, âgesupérieur à 17 anssans C.M.A.

02 M 4,1 71,5 864 844 811 838

064 Autres affectionsoculaires, âgeinférieur à 18 ans

02 M 2,4 67,8 185 501 605 666

068 Interventionsmajeures sur latête et le cou

03 C 22,5 70 534 5483 5362 6486

069 Exérèses deglandes salivaires

03 C 5,2 45,7 159 1397 1414 1690

070 Interventions surles glandessalivaires autresque les exérèses

03 C 2 4 3 978 1810 628

071 Réparations defissures labiale etpalatine

03 C 7,3 32,5 68 2011 1922 2193

072 Interventions surles sinus etl'apophysemastoïde, âgesupérieur à 17 ans

03 C 4,2 46,3 575 1203 1202 1416

073 Interventions surles sinus etl'apophysemastoïde, âgeinférieur à 18 ans

03 C 3,2 43,7 51 1237 1227 1199

074 Interventionsdiverses sur lesoreilles, le nez, lagorge ou le cou

03 C 3,3 41,7 1282 977 959 1135

075 Rhinoplasties 03 C 2,8 31,7 530 991 935 1047076 Amygdalectomies

et/ouadénoïdectomiesisolées, âgesupérieur à 17 ans

03 C 3 35,7 302 728 688 784

077 Amygdalectomieset/ouadénoïdectomiesisolées, âgeinférieur à 18 ans

03 C 1,7 42,7 1227 404 413 513


078 Interventions surles amygdales etles végétationsadénoïdes autresque lesamygdalectomieset/ou lesadénoïdectomiesisolées, âgesupérieur à 17ans

03 C 3,7 51,4 72 879 751 1085

079 Interventions surles amygdales etles végétationsadénoïdes autresque lesamygdalectomieset/ou lesadénoïdectomiesisolées, âgeinférieur à 18 ans

03 C 1,8 44,3 112 412 457 569

080 Drainstranstympaniques, âge supérieurà 17 ans

03 C 3,2 144 30 448 572 956

081 Drainstranstympaniques, âge inférieur à18 ans

03 C 1,9 63,3 45 302 397 481

082 Autresinterventionschirurgicalesportant sur lesoreilles, le nez, lagorge ou le cou

03 C 6,4 84,9 696 1593 1654 2139

083 Interventions surla bouche avecC.M.A.

03 C 6,9 52,6 11 1001 934 2117

084 Interventions surla bouche sansC.M.A.

03 C 3,3 54,2 200 742 692 1020

094 Tumeursmalignes desoreilles, du nez,de la gorge ou dela bouche

03 M 6,3 105 1606 1185 1229 1491

095 Troubles del'équilibre

03 M 5,3 67,2 867 801 831 1002

096 Épistaxis 03 M 3,5 62,7 517 596 610 726097 *** Epiglottites 03 M 0 0 0 0 0 0


098 Otites moyenneset infections desvoies aériennessupérieures, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

03 M 7,1 83,1 139 1001 1020 1342

099 Otites moyenneset infections desvoies aériennessupérieures, âgede 18 à 69 anssans C.M.A.

03 M 3,2 65,6 403 550 558 667

100 Otites moyenneset infections desvoies aériennessupérieures, âgeinférieur à 18 ans

03 M 2,5 67,5 1525 448 497 584

101 Laryngo-trachéites

03 M 2,7 56,5 19 338 313 498

102 Traumatismes etdéformations dunez

03 M 2,6 55,8 392 505 504 630

103 Affections de labouche et desdents sanscertainesextractions,réparations ouprothèsesdentaires, âgesupérieur à 17ans

03 M 2,9 73 807 548 576 754

104 Affections de labouche et desdents sanscertainesextractions,réparations ouprothèsesdentaires, âgeinférieur à 18 ans

03 M 2,7 63,2 320 591 575 747

105 Affections de labouche et desdents aveccertainesextractions,réparations etprothèsesdentaires

03 M 1,7 42 1492 553 587 658


106 Autresdiagnosticsportant sur lesoreilles, le nez, lagorge ou labouche, âgesupérieur à 17ans

03 M 3,8 70,6 1200 829 830 921

107 Autresdiagnosticsportant sur lesoreilles, le nez, lagorge ou labouche, âgeinférieur à 18 ans

03 M 2,6 109 203 585 641 690

113 Interventionsmajeures sur lethorax

04 C 14,9 41,3 1156 5714 5603 5634

114 Autresinterventionschirurgicales surle systèmerespiratoire avecC.M.A.

04 C 14,5 68,6 249 3836 4023 3700

115 Autresinterventionschirurgicales surle systèmerespiratoire sansC.M.A.

04 C 9 54,2 334 2551 2416 2605

116 Transplantationspulmonaires

27 C 39,9 29,3 9 0 0 20894

118 Emboliespulmonaires

04 M 13,6 61,6 1096 2368 2253 2750

119 Infections etinflammationsrespiratoires, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

04 M 16,6 101 714 2728 2681 3304

120 Infections etinflammationsrespiratoires, âgede 18 à 69 anssans C.M.A.

04 M 12,9 71,5 239 1915 1899 2475

121 Infections etinflammationsrespiratoires, âgeinférieur à 18 ans

04 M 9,1 106 88 1331 1600 2217


122 Tumeurs del'appareilrespiratoire

04 M 9,1 87,3 2527 1440 1490 1846

123 Traumatismesthoraciquesmajeurs, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

04 M 8,1 123 77 1776 1504 1962

124 Traumatismesthoraciquesmajeurs, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

04 M 3,6 60,6 91 539 608 687

125 Épanchementspleuraux, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

04 M 9,9 80,1 360 1760 1761 1908

126 Épanchementspleuraux, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

04 M 6,3 67,5 89 1210 1397 1326

127 Oedèmepulmonaire etdétresserespiratoire

04 M 12,6 120 2483 1815 2251 3475

128 Bronchopneumopathieschroniques

04 M 10,1 100 2217 1423 1447 1970

129 Pneumonies etpleurésiesbanales, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

04 M 11,7 76,4 2634 1816 1784 2121

130 Pneumonies etpleurésiesbanales, âge de18 à 69 ans sansC.M.A.

04 M 7,1 65,1 802 1167 1166 1333

131 Pneumonies etpleurésiesbanales, âgeinférieur à 18 ans

04 M 4,4 70,5 766 960 902 1017

132 Maladiespulmonairesinterstitielles, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

04 M 13,1 136 179 1788 1807 2681


133 Maladiespulmonairesinterstitielles, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

04 M 5,9 76,4 125 1057 1137 1325

134 Pneumothorax,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

04 M 10 83,6 190 1903 2019 2353

135 Pneumothorax,âge inférieur à 70ans sans C.M.A.

04 M 4,9 59,8 362 1042 959 1121

136 Bronchites etasthme, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

04 M 9,6 65,8 1736 1390 1389 1612

137 Bronchites etasthme, âge de18 à 69 ans sansC.M.A.

04 M 5,1 69,4 968 816 808 963

138 Bronchites etasthme, âgeinférieur à 18 ans

04 M 4,5 76 2954 776 854 1106

139 Signes etsymptômesrespiratoires, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

04 M 5,4 87,9 963 1183 1207 1187

140 Signes etsymptômesrespiratoires, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

04 M 2,8 78,1 1336 562 613 818

141 Autresdiagnosticsportant sur lesystèmerespiratoire, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

04 M 8,5 123 639 1703 1753 1935

142 Autresdiagnosticsportant sur lesystèmerespiratoire, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

04 M 4 101 413 758 708 912


143 Interventionspour affectionsde l'appareilrespiratoire, avecC.M.A.S.

04 C 26,2 71,3 253 0 0 10561

151 Transplantationscardiaques

27 C 27,3 32,6 29 16788 16040 14498

152 Chirurgie deremplacementvalvulaire aveccirculation extra-corporelle etaveccathétérismecardiaque oucoronarographie

05 C 23,6 57,3 79 11373 11308 13003

153 Chirurgie deremplacementvalvulaire aveccirculation extra-corporelle, sanscathétérismecardiaque, nicoronarographie

05 C 12,9 39,2 504 8248 7694 9430

154 Pontages aorto-coronariens aveccathétérismecardiaque oucoronarographie

05 C 22,4 39 164 9246 8981 10892

155 Pontages aorto-coronariens sanscathétérismecardiaque, nicoronarographie

05 C 11,2 36,7 758 5994 5634 7175

156 Autresinterventionscardio-thoraciques ouvasculaires aveccirculation extra-corporelle

05 C 13 61,3 781 8808 7043 9190

157 Autresinterventionscardio-thoraciques sanscirculation extra-corporelle

05 C 9,2 73,6 490 3025 3275 4038


158 Chirurgiemajeure derevascularisation,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

05 C 22,8 64,9 739 5903 5536 7325

159 Chirurgiemajeure derevascularisation,âge inférieur à 70ans sans C.M.A.

05 C 12,6 41,2 390 4468 3896 4415

160 Autresinterventions dechirurgievasculaire

05 C 15 73,6 430 2979 2994 3921

161 Amputations dumembreinférieur, saufdes orteils, pourtroublescirculatoires

05 C 28,3 84,8 305 4306 4007 5568

162 Amputationspour troublescirculatoiresportant sur lemembresupérieur ou lesorteils

05 C 16,9 72,6 140 2515 2555 2889

163 Pose d'unstimulateurcardiaquepermanent avecinfarctus aigu dumyocarde ouinsuffisancecardiaquecongestive ouétat de choc

05 C 19,6 36 22 5507 4896 5707

164 Pose d'unstimulateurcardiaquepermanent sansinfarctus aigu dumyocarde, niinsuffisancecardiaquecongestive, niétat de choc

05 C 11,1 52,2 542 3985 3877 4712


165 ***Remplacementou ablationchirurgicaled'électrode destimulationcardiaque àl'exception desremplacementsisolés du boîtier

05 C 0 0 0 0 0 0

166 Remplacementou ablationchirurgicaled'électrodes oude boitier destimulationcardiaquepermanente

05 C 5,7 52,9 84 2549 2418 2867

167 Ligatures deveines etéveinages

05 C 3,4 54,9 1781 857 819 937

168 Autresinterventions surle systèmecirculatoire

05 C 16 94 238 2619 3217 3839

169 05 M 0 0 0 0 0 0170 05 M 0 0 0 0 0 0171 05 M 0 0 0 0 0 0172 05 M 0 0 0 0 0 0178 Infarctus aigu du

myocarde aveccomplicationscardio-vasculaires etsortie en vie del'établissement

05 M 11,9 62,3 785 2592 2552 2734

179 Infarctus aigu dumyocarde sanscomplicationscardio-vasculaires

05 M 8,8 61,9 1736 1860 1938 2337


180 Infarctus aigu dumyocarde avecdécès

05 M 5,3 96 283 1500 1552 1902

181 Cathétérismescardiaques oucoronarographiesavec diagnosticsévère en dehorsd'un infarctusaigu dumyocarde

05 M 10,4 74,2 999 2001 2220 2746

182 Cathétérismescardiaques oucoronarographiespour unepathologie autre

05 M 5,1 68,7 3982 1272 1417 1654

183 Endocarditesaiguës etsubaiguës

05 M 23,6 69,7 78 4379 4039 4826

184 Insuffisancescardiaques etétats de choccirculatoire

05 M 10,7 75,6 5007 1673 1675 2034

185 Thrombophlébites veineusesprofondes

05 M 11,2 64,1 968 1748 1646 1909

186 Arrêt cardiaque 05 M 7,2 121 158 2542 2743 3783

187 Troublesvasculairespériphériques,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

05 M 8,6 84 1592 1583 1596 1650

188 Troublesvasculairespériphériques,âge inférieur à 70ans sans C.M.A.

05 M 6 78,8 968 1044 997 1374

189 Athérosclérosecoronarienne etautres affectionssans précision,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

05 M 7,3 78,4 461 1438 1351 1359


190 Athérosclérosecoronarienne etautres affectionssans précision,âge inférieur à 70ans sans C.M.A.

05 M 4,5 80,7 248 881 980 885

191 Hypertensionartérielle

05 M 7,2 71,2 1418 1149 1113 1365

192 Cardiopathiescongénitales etvalvulopathies,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

05 M 8,8 86,3 307 1354 1314 1688

193 Cardiopathiescongénitales etvalvulopathies,âge de 18 à 69ans sans C.M.A.

05 M 4,1 97,3 101 1136 1188 973

194 Cardiopathiescongénitales etvalvulopathies,âge inférieur à 18ans

05 M 5,3 110 118 1347 1505 1739

195 Arythmies ettroubles de laconductioncardiaque, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

05 M 6,7 72,7 2291 1110 1099 1308

196 Arythmies ettroubles de laconductioncardiaque, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

05 M 3,4 74,1 1015 650 650 764

197 Angine depoitrine

05 M 5,9 70,2 1881 1080 1056 1168

198 Syncopes etlipothymies, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

05 M 6,6 72,8 1443 1085 1019 1203

199 Syncopes etlipothymies, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

05 M 3,1 77,8 1086 613 627 689

200 Douleursthoraciques

05 M 4 68 1562 704 684 885


201 Autres affectionsde l'appareilcirculatoire avecC.M.A.

05 M 9,1 84 628 1521 1481 1814

202 Autres affectionsde l'appareilcirculatoire sansC.M.A.

05 M 5,8 82,5 892 941 910 1160

211 Résectionsrectales, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

06 C 21,4 54,7 307 5900 5965 6555

212 Résectionsrectales, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

06 C 16,6 38,6 183 4468 4437 4856

213 Interventionsmajeures surl'intestin grêle etle côlon, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

06 C 20,9 65,9 1470 4976 4885 5699

214 Interventionsmajeures surl'intestin grêle etle côlon, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

06 C 13 48,1 673 3235 3032 3436

215 Interventions surl'oesophage,l'estomac et leduodénum, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

06 C 20,9 81,9 412 5523 5421 6410

216 Interventions surl'oesophage,l'estomac et leduodénum, âgede 18 à 69 sansC.M.A.

06 C 9,6 60,7 402 2813 2605 2838

217 Interventions surl'oesophage,l'estomac et leduodénum, âgeinférieur à 18 ans

06 C 9,3 91,4 125 2306 2401 2663

218 Libérationsd'adhérencespéritonéales, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

06 C 17,3 67,5 77 3197 3180 3810


219 Libérationsd'adhérencespéritonéales, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

06 C 7,2 53,4 141 1634 1648 1818

220 Interventionsmineures surl'intestin grêle etle côlon, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

06 C 19,3 59,2 68 4072 4203 4470

221 Interventionsmineures surl'intestin grêle etle côlon, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

06 C 11,4 57 63 2143 2030 2835

222 Appendicectomies compliquées,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

06 C 13 60,3 89 2635 2457 3004

223 Appendicectomies compliquées,âge inférieur à 70ans sans C.M.A.

06 C 7 41,6 493 1540 1474 1635

224 Appendicectomies noncompliquées,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

06 C 8 52,1 272 1769 1696 1923

225 Appendicectomies noncompliquées,âge inférieur à 70ans sans C.M.A

06 C 4,9 29,9 2858 1059 1051 1223


226 Interventionsréparatrices pourhernies etéventrations àl'exception desherniesinguinales etcrurales, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

06 C 11 63,8 411 2212 2141 2630

227 Interventionsréparatrices pourhernies etéventrations àl'exception desherniesinguinales etcrurales, âge de18 à 69 ans sansC.M.A.

06 C 7,1 47,3 696 1465 1419 1663

228 Interventionsréparatrices pourherniesinguinales etcrurales, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

06 C 7,6 48,9 960 1438 1466 1686

229 Interventionsréparatrices pourherniesinguinales etcrurales, âge de18 à 69 ans sansC.M.A.

06 C 4,7 32,8 1822 1106 1066 1200

230 Interventionsréparatrices pourhernies etéventrations, âgeinférieur à 18 ans

06 C 2,9 49,5 678 785 801 991

231 Interventions surle rectum etl'anus autres queles résectionsrectales, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

06 C 8,5 75,4 207 1331 1249 1786


232 Interventions surle rectum etl'anus autres queles résectionsrectales, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

06 C 3,9 54,1 953 884 885 933

233 Autresinterventions surle tube digestif,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

06 C 17 81,5 221 3804 3899 4601

234 Autresinterventions surle tube digestif,âge inférieur à 70ans sans C.M.A.

06 C 8,1 65,6 146 1698 1746 2061

246 Tumeursmalignes du tubedigestif, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

06 M 8,5 90,4 1354 1475 1440 1609

247 Tumeursmalignes du tubedigestif, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

06 M 5,2 92,8 611 1023 1016 1144

248 Hémorragiesdigestives, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

06 M 7,8 70,7 1105 1392 1458 1635

249 Hémorragiesdigestives, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

06 M 4 72,6 535 663 661 890

250 Ulcères gastro-duodénauxcompliqués

06 M 7,1 60,8 124 1241 1156 1313

251 Ulcères gastro-duodénaux noncompliqués, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

06 M 7,3 68,2 201 1376 1271 1394

252 Ulcères gastro-duodénaux noncompliqués, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

06 M 3,9 59,9 212 717 750 813


253 Maladiesinflammatoiresde l'intestin

06 M 7,3 85,4 436 1257 1287 1501

254 Occlusionsintestinales nondues à unehernie, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

06 M 7,3 75,5 1040 1211 1185 1305

255 Occlusionsintestinales nondues à unehernie, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

06 M 4,7 86,2 546 778 751 925

256 Gastro-entériteset maladiesdiverses du tubedigestif, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

06 M 6,4 73,5 3619 1041 1033 1149

257 Gastro-entériteset maladiesdiverses du tubedigestif, âge de18 à 69 ans sansC.M.A.

06 M 3,2 77 4522 560 558 686

258 Gastro-entériteset maladiesdiverses du tubedigestif, âgeinférieur à 18 ans

06 M 2,5 67,6 6301 475 498 602

259 Autres affectionsdigestives, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

06 M 5,1 91,3 1214 993 951 1017

260 Autres affectionsdigestives, âgede 18 à 69 anssans C.M.A.

06 M 2,8 71,8 1002 678 555 689

261 Autres affectionsdigestives, âgeinférieur à 18 ans

06 M 2,7 83,6 437 607 533 680

262 Affections dutube digestif avecC.M.A.S.

06 M 11 98,1 957 0 0 2432


267 *** Interventionsmajeures sur lefoie, le pancréasou les veinesporte ou cave

07 C 0 0 0 8341 8026 0

268 *** Interventionsmineures sur lefoie, le pancréasou les veinesporte ou cave

07 C 0 0 0 5434 5699 0

269 Interventions surles voiesbiliaires, autresque lescholécystectomies, âge supérieurà 69 ans et/ouC.M.A.

07 C 19,4 53,1 140 4824 4727 4814

270 Interventions surles voiesbiliaires, autresque lescholécystectomies, âge inférieur à70 ans sansC.M.A.

07 C 13 42,1 41 3763 3568 3452

271 Cholécystectomies avecexploration de lavoie biliaireprincipale, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

07 C 18,7 44,3 92 4256 4091 4778

272 Cholécystectomies avecexploration de lavoie biliaireprincipale, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

07 C 13,3 34 81 3034 2900 3795

273 Cholécystectomies sansexploration de lavoie biliaireprincipale, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

07 C 12,5 66,8 936 2582 2594 3025


274 Cholécystectomies sansexploration de lavoie biliaireprincipale, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

07 C 6,3 42,9 1503 1476 1450 1703

275 Interventionsdiagnostiquessur le systèmehépato-biliaire etpancréatiquepour desaffectionsmalignes

07 C 14,5 55,5 34 3667 3326 3493

276 Interventionsdiagnostiquessur le systèmehépato-biliaire etpancréatiquepour desaffections nonmalignes

07 C 13,2 95,7 45 2325 2480 3677

277 Autresinterventions surle systèmehépato-biliaire etpancréatique

07 C 27 68,6 41 5332 5559 6046

279 Transplantationspancréatiques

27 C 33,5 61,8 4 0 0 18216

280 Transplantationshépatiques

27 C 22,2 20,3 41 0 0 17667

284 Hépatitesalcooliques etcirrhoses

07 M 10,4 78,2 1445 1632 1728 1857

285 Affectionsmalignes dusystème hépato-biliaire ou dupancréas

07 M 8,2 87,6 1442 1398 1418 1577


286 Affections nonmalignes dupancréas

07 M 9,8 80 713 1704 1750 1999

287 Affectionshépatiques àl'exception destumeursmalignes, descirrhoses, deshépatitesalcooliques, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

07 M 6,6 94,7 789 1133 1205 1338

288 Affectionshépatiques àl'exception destumeursmalignes, descirrhoses, deshépatitesalcooliques, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

07 M 3,5 97,9 808 791 831 833

289 Affections desvoies biliaires,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

07 M 7,2 78,1 627 1467 1432 1413

290 Affections desvoies biliaires,âge inférieur à 70ans sans C.M.A.

07 M 3,9 68,1 414 913 777 856

291 Interventions surle foie, lepancréas et lesveines porte oucave, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

07 C 24,3 66,9 191 0 0 7966

292 Interventions surle foie, lepancréas et lesveines porte oucave, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

07 C 18,2 60,2 138 0 0 5623


293 Affections dusystème hépato-biliaire et dupancréas avecC.M.A.S.

07 M 15,4 94,1 494 0 0 3424

294 Interventionsmajeuresmultiples sur lesgenoux et/ou leshanches

08 C 21,1 36,4 39 5360 4748 6827

295 Interventionsmajeures sur lesarticulations etgreffes demembres

08 C 15,9 30,8 2888 3847 3461 3989

296 Interventions surla hanche et lefémur, autresque lesinterventionsmajeures, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

08 C 16,6 42,7 1615 2976 2919 3378

297 Interventions surla hanche et lefémur, autresque lesinterventionsmajeures, âge de18 à 69 ans sansC.M.A.

08 C 14,3 41 489 2726 2592 3068

298 Interventions surla hanche et lefémur, autresque lesinterventionsmajeures, âgeinférieur à 18 ans

08 C 10,9 52,8 197 2718 2732 2888

299 Parages de plaieet greffes depeau pourmaladie del'appareilmusculo-squelettique oudu tissuconjonctif

08 C 7,2 125 166 1572 2001 1769


300 Amputationspour affectionsde l'appareilmusculo-squelettique etdu tissuconjonctif

08 C 19 90,9 50 4012 3529 3641

301 Interventions surle rachis, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

08 C 16,2 72,5 190 3833 4350 4398

302 Interventions surle rachis, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

08 C 9 64,6 965 2000 2049 2681

303 Biopsies ostéo-articulaires

08 C 7,4 83,3 137 1788 1532 1822

304 Interventions surl'humérus ou surle membreinférieur àl'exception de lahanche, du fémuret du pied, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

08 C 14,2 71,1 546 2436 2381 2912

305 Interventions surl'humérus ou surle membreinférieur àl'exception de lahanche, du fémuret du pied, âgede 18 à 69 anssans C.M.A.

08 C 8,8 49,2 1599 1714 1658 1963

306 Interventions surl'humérus ou surle membreinférieur àl'exception de lahanche, du fémuret du pied, âgeinférieur à 18 ans

08 C 5,5 64,8 400 1238 1271 1454

307 Interventions surle genou, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

08 C 11,7 59,7 108 2240 2102 2496


308 Interventions surle genou, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

08 C 6,9 43,4 889 1170 1259 1691

309 Résectionsosseuseslocalisées et/ouablation dematériel defixation interneau niveau de lahanche et dufémur

08 C 5,2 67,2 460 901 967 1200

310 Résectionsosseuseslocalisées et/ouablation dematériel defixation interneau niveau d'unelocalisation autreque la hanche etle fémur

08 C 3,1 64,9 2093 626 693 837

311 Interventions surle membresupérieur àl'exception del'humérus et dela main, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

08 C 6 72,9 499 1045 1047 1373

312 Interventions surle membresupérieur àl'exception del'humérus et dela main, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

08 C 3,3 53,1 1342 893 847 983

313 Interventions surle pied

08 C 5,8 58,2 982 1313 1263 1388

314 Interventions surles tissus mous,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

08 C 11,3 84,1 121 1746 1893 2449


315 Interventions surles tissus mous,âge inférieur à 70ans sans C.M.A.

08 C 4,6 71,7 621 940 959 1221

316 Interventions surla main et lepoignet pourkyste synovial

08 C 1,5 27,5 123 508 485 530

317 Interventions surla main et lepoignet pour uneaffection autrequ'un kystesynovial

08 C 2,4 51,5 1841 684 738 865

318 Arthroscopies 08 C 2,4 46,1 1462 649 652 809319 Autres

interventionsportant surl'appareilmusculo-squelettique et letissu conjonctif,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

08 C 12,7 82,7 98 2815 2804 2849

320 Autresinterventionsportant surl'appareilmusculo-squelettique et letissu conjonctif,âge inférieur à 70ans sans C.M.A.

08 C 6,1 76,9 260 1381 1401 1751

335 Fractures de ladiaphyse, del'épiphyse oud'une partie nonprécisée dufémur

08 M 12,7 85,6 155 1851 1911 2349

336 Fractures de lahanche et dubassin

08 M 12 90,7 467 1446 1406 1853

337 Entorses etluxations dubassin et de lahanche

08 M 13 93,9 91 1383 1697 2226

338 Ostéomyélites 08 M 11 81,9 94 1875 1925 2112


339 Fracturespathologiques etaffectionsmalignes del'appareilmusculo-squelettique etdu tissuconjonctif

08 M 11,3 77 1432 1654 1747 2055

340 Affections dutissu conjonctif,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

08 M 10,1 90,8 458 1642 1539 1882

341 Affections dutissu conjonctif,âge inférieur à 70ans sans C.M.A.

08 M 6 88,7 704 1007 1063 1350

342 Arthritesseptiques

08 M 12,2 80,8 138 1804 1793 2229

343 Pathologiesrachidiennesrelevant d'untraitementmédical

08 M 6,4 78,3 5148 887 938 1121

344 Maladiesosseuses etarthropathiesspécifiques, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

08 M 9,5 72,3 573 1624 1545 1641

345 Maladiesosseuses etarthropathiesspécifiques, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

08 M 5,8 79,6 418 1040 1018 1160

346 Arthropathiesnon spécifiques

08 M 7,3 93,1 246 1084 1083 1464

347 Signes etsymptômesconcernantl'appareilmusculo-squelettique et letissu conjonctif

08 M 5,2 83,5 555 874 871 1111

348 Tendinites,myosites etbursites

08 M 5 78,4 472 828 923 1018


349 Suites detraitement aprèsune affection del'appareilmusculo-squelettique oudu tissuconjonctif

08 M 4,4 94,9 632 764 672 857

350 Fractures,entorses,luxations etdislocations del'avant-bras, dela main, du piedou multiples oumal précisées,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

08 M 4,7 69,6 281 733 723 835

351 Fractures,entorses,luxations etdislocations del'avant-bras, dela main, du piedou multiples oumal précisées,âge de 18 à 69ans sans C.M.A.

08 M 2,2 55,8 361 495 495 525

352 Fractures,entorses,luxations etdislocations del'avant-bras, dela main, du piedou multiples oumal précisées,âge inférieur à 18ans

08 M 1,4 34,6 1152 434 426 490

353 Fractures,entorses,luxations etdislocations dubras, de la jambeà l'exception dupied, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

08 M 6,3 83,3 779 910 889 1058


354 Fractures,entorses,luxations etdislocations dubras, de la jambeà l'exception dupied, âge de 18 à69 ans sansC.M.A.

08 M 3,4 82,8 942 584 564 657

355 Fractures,entorses,luxations etdislocations dubras, de la jambeà l'exception dupied, âgeinférieur à 18 ans

08 M 2,4 78,5 530 510 511 596

356 Autrespathologies del'appareilmusculo-squelettique etdu tissuconjonctif

08 M 6,3 89,7 1141 783 879 1185

357 Interventionspour affectionsde l'appareilmusculo-squlettique et dutissu conjonctif,avec C.M.A.S.

08 C 27,1 75,1 280 0 0 7009

358 Affections del'appareilmusculo-squelettique etdu tissuconjonctif, avecC.M.A.S.

08 M 17 88,5 332 0 0 3330

364 Greffes de peauet/ou parages deplaie pour ulcèrecutané oucellulite, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

09 C 25,3 80,9 122 3891 4055 4692


365 Greffes de peauet/ou parages deplaie pour ulcèrecutané oucellulite, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

09 C 17,4 86,5 65 2844 2368 3421

366 Greffes de peauet/ou parages deplaie àl'exception desulcères cutanéset cellulites avecC.M.A.

09 C 12,2 99 119 2322 2468 3034

367 Greffes de peauet/ou parages deplaie àl'exception desulcères cutanéset cellulites sansC.M.A.

09 C 6,2 85,5 882 1405 1428 1782

368 Mastectomiestotales pourtumeur maligne,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

09 C 11,3 41,8 598 2400 2304 2480

369 Mastectomiestotales pourtumeur maligne,âge inférieur à 70ans sans C.M.A.

09 C 7,9 28,5 1169 2099 2016 2090

370 Mastectomiessubtotales pourtumeur maligne,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

09 C 7,5 43,1 594 1735 1644 1902

371 Mastectomiessubtotales pourtumeur maligne,âge inférieur à 70ans sans C.M.A.

09 C 5,7 39,6 2196 1580 1507 1605

372 Interventions surle sein pour desaffections nonmalignes autresque les actes debiopsie etd'excision locale

09 C 3,8 43,8 835 1217 1194 1301


373 Biopsies etexcisions localespour desaffections nonmalignes du sein

09 C 2,6 32,9 1587 670 677 739

374 Interventions surla région anale etpérianale

09 C 3,3 49,5 350 750 704 816

375 Interventionsplastiques

09 C 5,5 79,3 178 1356 1469 1810

376 Autresinterventions surla peau, lestissus sous-cutanés ou lesseins, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

09 C 11,1 116 349 1266 1487 2349

377 Autresinterventions surla peau, lestissus sous-cutanés ou lesseins, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

09 C 3,7 77,5 881 639 751 1049

385 Ulcères cutanés 09 M 14,8 84,3 338 2301 2405 2540386 Affections

dermatologiquessévères, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

09 M 10 82,3 269 1720 1773 2040

387 Affectionsdermatologiquessévères, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

09 M 6,3 79,4 215 1202 1073 1393

388 Tumeursmalignes desseins, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

09 M 9,8 94,6 414 1406 1484 1944

389 Tumeursmalignes desseins, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

09 M 5,1 87,1 172 1077 1017 1067


390 Affections nonmalignes desseins

09 M 3,6 75,9 146 755 722 739

391 Lésions,infections etinflammations dela peau et destissus sous-cutanés, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

09 M 10 73,5 606 1553 1523 1774

392 Lésions,infections etinflammations dela peau et destissus sous-cutanés, âge de18 à 69 ans sansC.M.A.

09 M 4,4 79,6 998 777 784 913

393 Lésions,infections etinflammations dela peau et destissus sous-cutanés, âgeinférieur à 18 ans

09 M 3 68,1 412 609 621 765

394 Traumatismes dela peau et destissus sous-cutanés, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

09 M 5,7 88,4 761 739 765 1022

395 Traumatismes dela peau et destissus sous-cutanés, âge de18 à 69 ans sansC.M.A.

09 M 2,6 75,5 1117 461 489 591

396 Traumatismes dela peau et destissus sous-cutanés, âgeinférieur à 18 ans

09 M 1,9 68,6 726 417 438 505

397 Autres affectionsdermatologiques,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

09 M 7,9 79,4 565 1316 1282 1555


398 Autres affectionsdermatologiques,âge inférieur à 70ans sans C.M.A.

09 M 3,5 85,1 1148 676 659 828

404 *** Amputationsau niveau desmembresinférieurs pourtroublesendocriniens,métaboliques ounutritionnels

10 C 0 0 0 0 0 0

405 Interventions surl'hypophyse oules glandessurrénales

10 C 11,5 61,6 94 3506 3491 3621

406 *** Greffescutanées etparages deplaies pourtroublesendocriniens,métaboliques ounutritionnels

10 C 0 0 0 0 0 0

407 Interventionspour obésité

10 C 7,7 41,5 99 1945 1987 2282

408 Interventions surles parathyroïdes

10 C 7,7 59,6 143 2614 2088 2363

409 Interventions surla thyroïde

10 C 5 31,7 1586 1658 1474 1628

410 Interventions surle tractusthyréoglosse

10 C 3,8 23,1 32 793 934 1135

411 Autresinterventionspour troublesendocriniens,métaboliques ounutritionnels, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

10 C 16,3 68,8 36 4378 5655 4225

412 Autresinterventionspour troublesendocriniens,métaboliques ounutritionnels, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

10 C 10,8 56 61 2304 3369 4292


418 Diabète, âgesupérieur à 35ans

10 M 8,7 65,4 2985 1371 1395 1517

419 Diabète, âgeinférieur à 36 ans

10 M 6,9 77,6 576 1110 1143 1433

420 Troublesmétaboliques ounutritionnelsdivers, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

10 M 9,2 68,9 993 1435 1411 1595

421 Troublesmétaboliques ounutritionnelsdivers, âge de 18à 69 ans sansC.M.A.

10 M 5,4 79,4 621 865 864 1064

422 Troublesmétaboliques ounutritionnelsdivers, âgeinférieur à 18 ans

10 M 4 85,8 754 978 974 1018

423 Maladiesmétaboliquescongénitales

10 M 5,5 106 301 1054 1244 1442

424 Troublesendocriniens,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

10 M 9,1 82,3 590 1543 1580 1656

425 Troublesendocriniens,âge inférieur à 70ans sans C.M.A.

10 M 5,3 70,6 820 990 978 1198

426 Interventionspour affectionsendocriniennes,métaboliques etnutritionnelles,avec C.M.A.S.

10 C 23,8 82,9 31 0 0 6154

427 Affectionsendocriniennes,métaboliques etnutritionnelles,avec C.M.A.S.

10 M 13,7 79,9 405 0 0 2794


429 Transplantationsrénales

27 C 18,5 45,2 65 7205 7389 8142

430 Interventions surles reins et lesuretères etchirurgie majeurede la vessie pourune affectiontumorale

11 C 14,6 50,6 310 4298 4398 4387

431 Interventions surles reins et lesuretères etchirurgie majeurede la vessie pourune affection nontumorale, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

11 C 15,8 69,8 95 3662 3577 4231

432 Interventions surles reins et lesuretères etchirurgie majeurede la vessie pourune affection nontumorale, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

11 C 8,1 50,9 368 1863 1859 2407

435 Autresinterventions surla vessie àl'exception desinterventionstransurétrales,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

11 C 12,6 84,9 96 3354 3175 3205

436 Autresinterventions surla vessie àl'exception desinterventionstransurétrales,âge inférieur à 70ans sans C.M.A.

11 C 9,7 60,1 104 2119 2337 2962

437 Interventionstransurétrales,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

11 C 6,8 73,7 646 1457 1465 1569


438 Interventionstransurétrales,âge inférieur à 70ans sans C.M.A.

11 C 3,5 43,4 1014 1028 975 1043

439 Interventions surl'urètre, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

11 C 7,6 74,4 35 1467 1180 1604

440 Interventions surl'urètre, âge de18 à 69 ans sansC.M.A.

11 C 4 81,6 50 1089 912 972

441 Interventions surl'urètre, âgeinférieur à 18 ans

11 C 5,5 70,7 19 888 995 1547

442 Autresinterventions surles reins et lesvoies urinaires

11 C 9,5 97,8 215 3317 2721 2679

450 *** Insuffisancesrénales

11 M 0 0 0 1731 1630 0

451 *** Dialysesrénales

11 M 0 0 0 1235 1104 0

452 Tumeurs desreins et des voiesurinaires, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

11 M 8,8 97,7 346 1287 1456 1669

453 Tumeurs desreins et des voiesurinaires, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

11 M 4,1 100 146 933 929 988

454 Infections desreins et des voiesurinaires, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

11 M 8,6 65 762 1387 1401 1494

455 Infections desreins et des voiesurinaires, âge de18 à 69 ans sansC.M.A.

11 M 4,3 60,4 1065 829 801 860

456 Infections desreins et des voiesurinaires, âgeinférieur à 18 ans

11 M 5 49,1 882 1132 1112 1261


457 Lithiasesurinaires, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

11 M 3,9 62,8 236 802 866 857

458 Lithiasesurinaires, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

11 M 2,7 55,7 1685 570 565 620

459 Signes etsymptômesconcernant lesreins et les voiesurinaires, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

11 M 5,9 79 563 1042 1026 1068

460 Signes etsymptômesconcernant lesreins et les voiesurinaires, âge de18 à 69 ans sansC.M.A.

11 M 3,6 69 327 678 693 721

461 Signes etsymptômesconcernant lesreins et les voiesurinaires, âgeinférieur à 18 ans

11 M 4 80,3 108 979 824 1139

462 Rétrécissementurétral, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

11 M 4,3 64,2 99 1026 978 963

463 Rétrécissementurétral, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

11 M 3,1 51,9 103 708 718 809

464 ***Rétrécissementurétral, âgeinférieur à 18 ans

11 M 0 0 0 0 0 0

465 Autres affectionsdes reins et desvoies urinaires,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

11 M 6,3 87,4 518 1442 1398 1310


466 Autres affectionsdes reins et desvoies urinaires,âge de 18 à 69ans sans C.M.A.

11 M 4 89,5 555 820 832 914

467 Autres affectionsdes reins et desvoies urinaires,âge inférieur à 18ans

11 M 4,4 78,3 186 875 993 1184

468 Interventionspour affectionsdes reins et desvoies urinaires,avec C.M.A.S.

11 C 22,1 81,2 178 0 0 6517

469 Affections desreins et des voiesurinaires, avecC.M.A.S.

11 M 12,1 108 592 0 0 2907

470 Insuffisancerénale, avecdialyse

11 M 13,4 98,8 142 0 0 3766

471 Insuffisancerénale, sansdialyse

11 M 7,4 90,4 903 0 0 1477

474 Interventionspelviennesmajeures chezl'homme avecC.M.A.

12 C 17,1 45,5 75 3583 3247 3686

475 Interventionspelviennesmajeures chezl'homme sansC.M.A.

12 C 10,4 43,8 268 2638 2515 2787

476 Interventions surle pénis

12 C 5,6 52,9 217 1589 1418 1555

477 Prostatectomiestransurétrales,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

12 C 9,1 55,2 609 1820 1903 1909

478 Prostatectomiestransurétrales,âge inférieur à 70ans sans C.M.A.

12 C 5,4 35 297 1277 1234 1295


479 Interventions surles testiculespour des tumeursmalignes

12 C 6,9 71,6 62 1226 1151 1741

480 Interventions surles testiculespour desaffections nonmalignes, âgesupérieur à 17ans

12 C 3,7 54,4 358 907 871 995

481 Interventions surles testiculespour desaffections nonmalignes, âgeinférieur à 18 ans

12 C 2 37 513 699 673 765

482 Circoncision, âgesupérieur à 17ans

12 C 2,6 84 132 521 624 641

483 Circoncision, âgeinférieur à 18 ans

12 C 1,7 35,4 301 436 446 565

484 Autresinterventionspour tumeursmalignes del'appareil génitalmasculin

12 C 11,8 75,3 25 2447 1597 2464

485 Autresinterventionspour desaffections nonmalignes del'appareil génitalmasculin

12 C 7,6 100 66 1067 1183 1417

494 Tumeursmalignes del'appareil génitalmasculin, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

12 M 9,9 88,1 295 1496 1521 1816

495 Tumeursmalignes del'appareil génitalmasculin, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

12 M 6,8 107 68 1012 1066 1392


496 Hypertrophieprostatiquebénigne, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

12 M 5,6 69,6 210 962 881 991

497 Hypertrophieprostatiquebénigne, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

12 M 3,7 54,4 60 675 633 694

498 Infections etinflammations del'appareil génitalmasculin

12 M 4,6 64,4 537 750 786 899

499 *** Stérilisationmasculine

12 M 0 0 0 0 0 0

500 Autres affectionsde l'appareilgénital masculin

12 M 2,4 79,7 332 441 558 628

501 Interventionspour affectionsde l'appareilgénital masculin,avec C.M.A.S.

12 C 22,8 77,3 91 0 0 5156

504 Exentérationspelviennes,hystérectomiesélargies ouvulvectomies

13 C 11,1 57,8 883 3090 2786 3056

505 Hystérectomies,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

13 C 10,1 39,3 205 2671 2714 2522

506 Hystérectomies,âge inférieur à 70ans sans C.M.A.

13 C 7,4 32,2 1182 1897 1874 1892

507 Interventionsréparatrices surl'appareil génitalféminin

13 C 8,6 45,1 627 1766 1888 2183


508 Interventions surle système utéro-annexiel pourdes tumeursmalignes

13 C 11,6 70,7 65 2875 2333 2733

509 Interventions surle système utéro-annexiel pourdes affectionsnon malignes,autres que lesinterruptionstubaires

13 C 4,6 46,7 1589 1096 1166 1311

510 Interruptionstubaires nonendoscopiquespour desaffections nonmalignes

13 C 4,3 35,4 112 1117 1163 1169

511 Interventions surla vulve, le vaginou le col utérin

13 C 2,7 76,7 735 568 574 677

512 Laparoscopiesou coelioscopiesdiagnostiques

13 C 3,1 50,9 620 783 794 839

513 Interruptionstubaires parlaparoscopie oucoelioscopie

13 C 2,3 31,7 279 547 583 601

514 Dilatations etcuretages,conisations pourtumeursmalignes

13 C 2,9 72,1 225 708 619 716

515 Dilatations etcuretages,conisations pourdes affectionsnon malignes

13 C 2,2 42,3 1116 492 511 556

516 Autresinterventions surl'appareil génitalféminin

13 C 10,7 97,2 152 2326 2044 2735

524 Tumeursmalignes del'appareil génitalféminin, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

13 M 9,5 101 291 1494 1462 1842


525 Tumeursmalignes del'appareil génitalféminin, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

13 M 5,1 95,9 198 959 896 1143

526 Infections del'appareil génitalféminin

13 M 4,3 86,4 246 626 628 776

527 Autres affectionsde l'appareilgénital féminin

13 M 2,5 71,9 1515 438 435 578

528 Interventionspour affectionsde l'appareilgénital féminin,avec C.M.A.S.

13 C 14 83,8 51 0 0 3949

530 Césariennesavec C.M.A.

14 C 11,1 65,1 291 1697 1811 2389

531 Césariennessans C.M.A.

14 C 8,6 34,3 3848 1411 1415 1539

532 ***Accouchementspar voie basseavec stérilisation,dilatation etcuretage

14 C 0 0 0 0 0 0

533 Accouchementspar voie basseavec autresinterventions

14 C 9 32,1 25 1301 1595 1992

534 Affections dupost partum oudu post abortumavec interventionchirurgicale

14 C 3 76,8 142 535 678 745

539 Accouchementspar voie basseaveccomplications

14 M 5,8 37,6 2493 996 1027 1189

540 Accouchementspar voie bassesanscomplication

14 M 5 30,9 21850 905 898 1000

541 Affectionsmédicales dupost partum oudu post abortum

14 M 4 84,2 1533 557 565 669

543 Grossessesectopiques

14 M 3,9 43,4 547 1178 1120 1125


544 Menacesd'avortement

14 M 3 83,2 249 371 388 473

545 Avortementsavec aspirationou curetage ouhystérotomie

14 M 1,3 40 3199 314 340 384

546 Avortementssans aspiration,ni curetage, nihystérotomie

14 M 1,9 70,3 517 292 338 428

547 Faux travail 14 M 4,5 93,8 1828 348 379 628548 Affections de

l'ante partum,avec ou sansinterventionchirurgicale, aveccomplications

14 M 3,5 73,7 550 474 513 570

549 Affections del'ante partum,avec ou sansinterventionchirurgicale, sanscomplications

14 M 3,3 98,7 1059 410 488 537

556 *** Nouveau-nésdécédés outransférés

15 M 0 0 0 1502 1797 0

557 *** Immaturitéextrême oudétressesrespiratoires

15 M 0 0 0 3754 3910 0

558 *** Prématuritéavec problèmesmajeurs

15 M 0 0 0 3834 3920 0

559 *** Prématuritésans problèmemajeur

15 M 0 0 0 2780 2600 0

560 *** Nouveau-nésà terme avecproblèmesmajeurs

15 M 0 0 0 892 974 0

561 *** Nouveau-nésavec d'autresproblèmessignificatifs

15 M 0 0 0 549 634 0

562 *** Nouveau-nésnormaux

15 M 0 0 0 509 524 0

566 Interventions surla rate, âgesupérieur à 17ans

16 C 13,7 63,9 56 3636 3377 3691


567 Interventions surla rate, âgeinférieur à 18 ans

16 C 9,8 40,5 13 2980 2512 2774

568 Autresinterventionspour affectionsdu sang et desorganeshématopoïétiques

16 C 6,4 90,2 178 1309 1309 1587

569 Interventionspour affectionsdu sang et desorganeshématopoïétiques, avec C.M.A.S.

16 C 31,4 82,2 17 0 0 12113

570 Affections dusang et desorganeshématopoïétiques, avec C.M.A.S.

16 C 11,7 79,5 260 0 0 2741

571 Troubles de lalignéeérythrocytaire,âge supérieur à17 ans

16 M 6,7 74,8 1705 1313 1300 1415

572 Troubles de lalignéeérythrocytaire,âge inférieur à 18ans

16 M 4,9 123 272 855 1011 1589

573 Troubles de lacoagulation

16 M 5,5 85,3 499 1213 1124 1241

574 Affections dusystème réticulo-endothélial ouimmunitaire, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

16 M 7,6 82 540 1759 1854 1726

575 Affections dusystème réticulo-endothélial ouimmunitaire, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

16 M 4,8 83,9 375 1014 1171 1187


576 Interventionspour affectionsmyéloprolifératives et tumeurs desiège imprécis oudiffus, avecC.M.A.S.

17 C 25,3 56,2 41 0 0 7906

577 Affectionsmyéloprolifératives et tumeurs desiège imprécis oudiffus, avecC.M.A.S.

17 M 12,7 104 424 0 0 2979

578 Interventionsmajeures aucours delymphomes oude leucémies

17 C 15,1 61,4 185 4098 4184 4024

579 Autresinterventions aucours delymphomes oude leucémies,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

17 C 12,6 71,5 142 2472 2439 2890

580 Autresinterventions aucours delymphomes oude leucémies,âge inférieur à 70ans sans C.M.A.

17 C 5,4 59,7 209 1622 1510 1623

581 Interventionsmajeures pouraffectionsmyéloprolifératives ou de tumeursde siège imprécisou diffus, avecC.M.A.

17 C 22,8 69,6 39 6856 6951 6786

582 Interventionsmajeures pouraffectionsmyéloprolifératives ou de tumeursde siège imprécisou diffus, sansC.M.A.

17 C 13,3 64,6 117 3753 3602 4312


583 Autresinterventions aucours d'affectionsmyéloprolifératives ou de tumeursde siège imprécisou diffus

17 C 6 84,9 381 1746 1920 1691

584 Greffes demoelle

27 C 23,9 48,7 180 0 0 11944

585 Chimiothérapiepour leucémieaiguë

17 M 8,4 138 133 0 0 2884

586 Chimiothérapiepour autretumeur, avecC.M.A.

17 M 5,1 103 1344 0 0 1263

587 Chimiothérapiepour autretumeur, sansC.M.A.

17 M 3,6 76,8 15458 0 0 930

589 Lymphomes ouleucémies, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

17 M 9,6 97,7 975 1714 1847 1941

590 Lymphomes ouleucémies, âgede 18 à 69 anssans C.M.A.

17 M 5,8 105 732 1426 1545 1384

591 Lymphomes ouleucémies, âgeinférieur à 18 ans

17 M 7,1 150 151 1988 2382 2164

592 Radiothérapie etsurveillance

17 M 6,1 116 3216 1310 1251 1405

593 ***Chimiothérapieet surveillance

17 M 0 0 0 758 750 0

594 Antécédentsd'affectionsmalignes avecexplorationendoscopique

17 M 2,3 65,8 325 620 527 643

595 Antécédentsd'affectionsmalignes sansexplorationendoscopique

17 M 3,3 87,8 387 945 822 742


596 Autres affectionsmyéloprolifératives ou tumeurs desiège imprécis oudiffus, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

17 M 8,8 96,2 696 1679 1739 1686

597 Autres affectionsmyéloprolifératives ou tumeurs desiège imprécis oudiffus, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

17 M 7,6 101 482 1127 1216 1616

598 Maladies duesau V.I.H., avecdécès

25 M 26,5 70,8 66 0 0 6281

599 Maladies duesau V.I.H., âgeinférieur à 13 ans

25 M 11,3 79,9 8 0 0 3021

600 Interventionspour maladie dueau V.I.H.

25 C 25,1 87,9 26 0 0 6167

601 Interventionspour maladiesinfectieuses ouparasitaires

18 C 12,6 92,9 143 2739 3734 3082

602 Maladiesinfectieuses etparasitaires,avec C.M.A.S.,avec ou sansacte

18 C 16,1 113 545 0 0 4768

604 Septicémies, âgesupérieur à 17ans

18 M 13,5 82,1 751 2181 2318 2479

605 Septicémies, âgeinférieur à 18 ans

18 M 7,3 62,5 58 1824 2092 1937

606 Infections post-opératoires etpost-traumatiques

18 M 8,1 92,6 173 1099 1090 1506

607 Fièvresd'étiologieindéterminée,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

18 M 8 76 403 1411 1438 1592


608 Fièvresd'étiologieindéterminée,âge de 18 à 69ans sans C.M.A.

18 M 5,6 75,5 341 844 826 1201

609 Maladies virales,âge supérieur à17 ans

18 M 5,2 75,1 293 977 1099 1046

610 Maladies viraleset fièvresd'étiologieindéterminée,âge inférieur à 18ans

18 M 2,8 70,6 1161 556 574 690

611 Autres maladiesinfectieuses ouparasitaires

18 M 6,9 97,3 842 1190 1185 1461

612 Maladies duesau V.I.H., avecplusieurscomplicationsinfectieuses

25 M 20 98,1 176 0 0 4529

613 Maladies duesau V.I.H., avecune seulecomplicationinfectieuse

25 M 11,7 93,4 327 0 0 2544

614 Autres maladiesdues au V.I.H.

25 M 9,4 99,5 122 0 0 2028

615 Interventionschirurgicalesavec undiagnosticprincipal demaladie mentale

19 C 13,6 91,8 25 2512 2793 2918

618 Troubles aigusde l'adaptation etdufonctionnementpsycho-social

19 M 6 88,7 1073 721 786 1008

619 Névrosesdépressives

19 M 7,5 79,3 2262 921 924 1199

620 Névroses autresque les névrosesdépressives

19 M 6 75,2 331 871 862 991

621 Troubles de lapersonnalité etdu comportementavec réactionsimpulsives

19 M 9,6 109 319 1324 1503 1561


622 Troublesmentauxd'origineorganique etretard mental

19 M 12,2 88,5 1690 1397 1445 1901

623 Psychoses 19 M 9,1 83,9 486 1149 1066 1416624 Maladies et

troubles mentauxde l'enfance

19 M 4 109 127 660 793 1036

625 Autres troublesmentaux

19 M 6,2 93,4 300 752 746 1106

626 19 M 0 0 0 0 0 0627 19 M 0 0 0 0 0 0629 Toxicomanies

non éthyliquesavecdépendance

20 M 4,5 60,2 242 630 687 857

630 Abus de droguesnon éthyliquessansdépendance

20 M 3,9 85,4 70 491 479 792

631 Ethylisme avecdépendance

20 M 10,1 59,4 2260 963 996 1379

632 Ethylisme sansdépendance

20 M 2,6 87 1609 350 371 534

633 Troublesmentauxorganiquesinduits parl'alcool oud'autressubstances

20 M 8,4 71 811 1388 1390 1287

634 20 M 0 0 0 0 0 0635 20 M 0 0 0 0 0 0636 Greffes de peau

pour lésionsautres que desbrûlures

21 C 24,5 68,8 31 2884 3926 5729

637 Parages deplaies pourlésions autresque des brûlures

21 C 12,1 113 59 1995 2412 3090

638 Interventions surla main ou lepoignet à la suitede blessures

21 C 3,6 58,3 128 1270 1133 1234


639 Autresinterventionspour blessuresou complicationsd'acte, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

21 C 18,2 95,7 209 5158 5295 4601

640 Autresinterventionspour blessuresou complicationsd'acte, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

21 C 7,5 95,6 389 1493 1527 2286

642 Interventionspourtraumatismes,allergies etempoisonnements, avec C.M.A.S.

21 C 32,5 76,7 81 0 0 10338

643 Traumatismes,allergies etempoisonnements, avec C.M.A.S.

21 C 9,8 113 243 0 0 3128

644 Traumatismescomplexes, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

21 M 5,3 86,2 220 979 1092 1010

645 Traumatismescomplexes, âgede 18 à 69 anssans C.M.A.

21 M 3,6 115 362 457 476 859

646 Traumatismescomplexes, âgeinférieur à 18 ans

21 M 2,4 107 291 374 440 628

647 Réactionsallergiques nonclassées ailleurs,âge supérieur à17 ans

21 M 1,9 64,1 271 407 403 499

648 Réactionsallergiques nonclassées ailleurs,âge inférieur à 18ans

21 M 1,9 80,6 130 313 340 505


649 Effets toxiquesdesmédicaments etautres produits,âge supérieur à69 ans et/ouC.M.A.

21 M 3,8 86,3 1209 806 815 870

650 Effets toxiquesdesmédicaments etautres produits,âge de 18 à 69ans sans C.M.A.

21 M 1,8 68,5 3348 391 390 474

651 Effets toxiquesdesmédicaments etautres produits,âge inférieur à 18ans

21 M 1,9 91,9 1044 313 340 519

652 Complicationsiatrogéniquesnon classéesailleurs, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

21 M 6,5 87,1 339 1518 1342 1333

653 Complicationsiatrogéniquesnon classéesailleurs, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

21 M 4,9 116 279 871 754 1030

654 Autrestraumatismes eteffets nocifsautres que lesintoxications, âgesupérieur à 69ans et/ou C.M.A.

21 M 5,3 77,6 100 1370 1404 1214

655 Autrestraumatismes eteffets nocifsautres que lesintoxications, âgeinférieur à 70 anssans C.M.A.

21 M 3,2 101 280 598 638 798

656 Interventionspourtraumatismesmultiples graves,avec C.M.A.S.

26 C 39,3 54,5 28 0 0 16028


657 Interventionspourtraumatismesmultiples graves,sans C.M.A.S.

26 C 22,6 57,2 104 0 0 7723

658 Traumatismesmultiples graves,avec C.M.A.S.

26 M 19,2 84,6 22 0 0 9517

659 Traumatismesmultiples graves,sans C.M.A.S.

26 M 15,1 96,7 69 0 0 4642

660 Brûlures nonétendues avecgreffe cutanée

22 C 15 85,2 209 3705 4123 4530

661 Brûlures nonétendues avecparages de plaieou autresinterventionschirurgicales

22 C 4,5 79,1 12 3228 3706 1465

662 Brûlures avectransfert précocevers un autreétablissement

22 M 1,1 59,2 9 3717 1054 335

663 Brûluresétendues

22 M 23 131 33 12266 11497 16312

664 Brûlures nonétendues sansinterventionchirurgicale

22 M 5,5 108 367 1092 1130 1323

669 Interventionschirurgicalesavec autresmotifs de recoursaux services desanté

23 C 9,2 109 789 2676 2362 2959

670 Rééducation 23 M 5,8 75,2 49 1719 988 1284671 Signes et

symptômes avecC.M.A.

23 M 8,3 88,8 1721 1371 1441 1638

672 Signes etsymptômes sansC.M.A.

23 M 4,9 90,4 2429 857 870 1003

673 Suivithérapeutiqueavec antécédentd'affectionsmalignes

23 M 5,3 134 79 566 563 1415


674 Suivithérapeutiquesans antécédentd'affectionsmalignes

23 M 4,8 107 4004 716 712 1028

675 Autres facteursinfluant sur l'étatde santé

23 M 3,8 103 8495 620 657 873

680 Epuration extra-rénale

24 M 1 38,9 62214 218 187 235

681 Chimiothérapiepour tumeur

24 M 1 37,7 46469 204 196 225

682 Radiothérapie 24 M 1 35,2 174336 91 76 108683 Autres séances

avec acteopératoire

24 C 1 30,3 89 208 159 277

684 Autres séancessans acteopératoire

24 M 1 48,3 13947 187 179 211

701 @Affections dusystème nerveux: ambulatoire,avec autre acteopératoire

24 C 1 53,2 176 357 321 607

702 @Affections del'oeil :ambulatoire,avec autre acteopératoire

24 C 1 32,8 345 311 337 377

703 @Affections ORLet Stomatologie :ambulatoire,avec autre acteopératoire

24 C 1 36 312 284 288 505

704 @Affections del'appareilrespiratoire :ambulatoire,avec acteopératoire

24 C 1 24,9 5 292 368 583

705 @Affections del'appareilcirculatoire :ambulatoire,avec autre acteopératoire

24 C 1 56,4 10 299 358 936


706 @Affections dutube digestif :ambulatoire,avec autre acteopératoire

24 C 1 32,9 12 444 432 533

707 @Affections dusystème hépato-biliaire et dupancréas :ambulatoire,avec acteopératoire

24 C 1 31,4 4 632 398 552

708 @Affections ettraumatismes del'appareilmusculo-squelettique etdu tissuconjonctif :ambulatoire,avec autre acteopératoire

24 C 1 38,3 358 345 351 497

709 @Affections dela peau, destissus sous-cutanés et desseins :ambulatoire,avec acteopératoire

24 C 1 38,3 761 284 315 440

710 @Affectionsendocriniennes,métaboliques etnutritionnelles :ambulatoire,avec acteopératoire

24 C 1 67,7 4 265 357 282

711 @Affections durein et des voiesurinaires :ambulatoire,avec autre acteopératoire

24 C 1 50,7 39 406 369 449

712 @Affections del'appareil génitalmasculin :ambulatoire,avec autre acteopératoire

24 C 1 35,1 49 310 321 384


713 @Affections del'appareil génitalféminin :ambulatoire,avec autre acteopératoire

24 C 1 18,9 33 281 305 436

714 @Grossessespathologiques,accouchementset affections dupost-partum :ambulatoire,avec autre acteopératoire

24 C 1 36,8 9 251 251 357

716 @Affections dusang et desorganeshématopoïétiques : ambulatoire,avec acteopératoire

24 C 1 26,3 37 302 293 393

717 @Affectionsmyéloprolifératives et tumeurs desiège imprécis oudiffus :ambulatoire,avec acteopératoire

24 C 1 38,5 53 318 382 380

718 @Maladiesinfectieuses etparasitaires :ambulatoire,avec acteopératoire

24 C 1 17,7 8 235 353 333

719 @Maladies ettroubles mentaux: ambulatoire,avec acteopératoire

24 C 1 4,2 5 423 356 384

721 @Traumatismes,allergies etempoisonnements : ambulatoire,avec acteopératoire

24 C 1 65,7 62 431 495 612


722 @Brûlures :ambulatoire,avec acteopératoire

24 C 1 38,6 3 420 323 181

723 @Facteursinfluant sur l'étatde santé etautres motifs derecours auxservices de santé: ambulatoire,avec acteopératoire

24 C 1 25,6 150 252 293 409

761 Libération ducanal carpien, enambulatoire

24 C 1 35,8 460 0 0 284

762 Interventions surle cristallin, enambulatoire

24 C 1 13,9 212 0 0 641

763 Amygdalectomies et/ouadénoïdectomies, en ambulatoire

24 C 1 19,7 1951 0 0 321

764 Drainstranstympaniques, en ambulatoire

24 C 1 19,9 516 0 0 292

765 Ligatures deveines etéveinages, enambulatoire

24 C 1 40,6 76 0 0 368

766 Interventionsréparatrices pourherniesabdominales, enambulatoire

24 C 1 19,2 254 0 0 502

767 Interventions surle rectum etl'anus, enambulatoire

24 C 1 28,9 45 0 0 348

768 Résectionsosseuseslocalisées etablations dematériel defixation, enambulatoire

24 C 1 27,3 491 0 0 388

769 Interventions surla main, enambulatoire

24 C 1 36,8 890 0 0 503


770 Arthroscopies, enambulatoire

24 C 1 19,2 97 0 0 592

771 Interventionstransurétrales,saufprostatectomie,en ambulatoire

24 C 1 27,9 37 0 0 407

772 Interventions surles testicules, enambulatoire

24 C 1 17,5 256 0 0 512

773 Circoncisions, enambulatoire

24 C 1 23,2 726 0 0 357

774 Interventions surle système utéro-annexiel, enambulatoire

24 C 1 13,9 860 0 0 547

775 Interventions surla vulve, le vaginet le col utérin,en ambulatoire

24 C 1 32,1 433 0 0 310

776 Dilatations etcuretages endehors de lagrossesse, etconisation, enambulatoire

24 C 1 23,6 678 0 0 354

777 Dilatations etcuretages aucours de lagrossesse, enambulatoire

24 C 1 28 3400 0 0 303

801 @Affections dusystème nerveux: ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 41,6 2558 214 225 281

802 @Affections del'oeil :ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 42 910 286 273 309

803 @Affections ORLet Stomatologie :ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 46,3 2776 258 268 332


804 @Affections del'appareilrespiratoire :ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 36,7 3162 245 242 298

805 @Affections del'appareilcirculatoire :ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 45,4 2110 288 277 349

806 @Affections dutube digestif :ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 39,5 5537 243 253 324

807 @Affections dusystème hépato-biliaire et dupancréas :ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 50,8 2300 257 271 319

808 @Affections ettraumatismes del'appareilmusculo-squelettique etdu tissuconjonctif :ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 48,1 4445 249 244 287

809 @Affections dela peau, destissus sous-cutanés et desseins :ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 40,3 2175 262 261 313

810 @Affectionsendocriniennes,métaboliques etnutritionnelles :ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 39,9 4921 256 250 315


811 @Affections durein et des voiesurinaires :ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 47 2074 357 320 322

812 @Affections del'appareil génitalmasculin :ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 37 411 224 215 261

813 @Affections del'appareil génitalféminin :ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 67,3 3672 231 244 154

814 @Grossessespathologiques,accouchementset affections dupost-partum :ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 36,1 4145 110 129 165

815 @Nouveau-néset lesprématurés, etles affections dela périodepérinatale :ambulatoire

24 M 1 58 250 223 226 276

816 @Affections dusang et desorganeshématopoïétiques : ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 44,9 1144 188 227 320

817 @Affectionsmyéloprolifératives et tumeurs desiège imprécis oudiffus :ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 50,4 8425 220 219 239


818 @Maladiesinfectieuses etparasitaires :ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 31,4 2022 236 231 267

819 @Maladies ettroubles mentaux: ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 39 1029 220 217 267

820 @Troublesmentauxorganiques liés àl'absorption dedrogues ouinduits par celles-ci : ambulatoire

24 M 1 40,6 609 220 218 266

821 @Traumatismes,allergies etempoisonnements : ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 40,5 1682 260 228 281

822 @Brûlures :ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 31,1 84 225 217 271

823 @Facteursinfluant sur l'étatde santé etautres motifs derecours auxservices de santé: ambulatoire,sans acteopératoire

24 M 1 50,2 33846 268 249 274

861 Autresproblèmes post-néonatalsprécoces

15 M 10 137 151 0 0 2355

862 Transfertsprécoces denouveau-né versun autreétablissement

15 M 2,2 118 192 0 0 625

863 Nouveau-nés demoins de 1000 g,décédés

15 M 9,7 133 19 0 0 3271


864 Nouveau-nés demoins de 1000 g,sortis en vie

15 M 55 65,9 53 0 0 14523

865 Nouveau-nés de1000 g à 1499 g,décédés

15 M 7,3 127 7 0 0 2969

866 Nouveau-nés de1000 g à 1499 g,sortis en vie

15 M 41,2 56,3 228 0 0 10627

867 Nouveau-nés de1500 g et plus,décédés

15 M 7,6 113 46 0 0 3428

869 Nouveau-nés de1500 g à 1999 g,avec problèmemajeur

15 M 29,1 54 239 0 0 7104

870 Nouveau-nés de1500 g à 1999 g,sans problèmemajeur

15 M 22,6 51,9 260 0 0 4843

872 Nouveau-nés de2000 g à 2499 g,avec problèmemajeur

15 M 16,9 68,7 284 0 0 4253

873 Nouveau-nés de2000 g à 2499 g,sans problèmemajeur

15 M 9,2 92,1 867 0 0 1548

874 Nouveau-nés de2500 g et plus,sans problèmesignificatif

15 M 5 33,2 18883 0 0 521

875 Nouveau-nés de2500 g et plus,avec problèmemajeur

15 M 7,1 119 2756 0 0 1410

876 Nouveau-nés de2500 g et plus,avec autreproblèmesignificatif

15 M 5,4 86,9 5965 0 0 715

880 @Décèsimmédiat

24 M 1 90,4 1051 437 460 600

885 24 M 0 0 0 0 0 0886 24 M 0 0 0 0 0 0890 @Transfert

immédiat24 M 1 86,3 2321 301 319 414

896 @Groupe 901lourd

90 0 0 0 4830 5592 0


897 @Groupe 901moyen

90 0 0 0 1667 2139 0

898 @Groupe 901modéré

90 0 0 0 896 908 0

899 @Groupe 901ambulatoire

90 0 0 0 381 346 0

900 @Erreur surdonnées nonmédicales

90 0 0 0 0 0 0

901 @Actes sansrelation avec lediagnosticprincipal

90 0 0 0 0 0 0

902 @Diagnosticinvalide commediagnosticprincipal

90 0 0 0 0 0 0

903 @Autresdonnéesmédicales nonvalides

90 0 0 0 0 0 0

887 24 0 0 0 0 0 0

Documents

Ecole Nationale de la Santé Publique