Séance de Pratique Médicale : Les infections

Courantes : ORL et Pulmonaires

Cas clinique1

Mr A, 45 ans, sans ATCDS notables, avait présenté une fièvre, éternuement, rhinorrhée clair et des douleurs sinusiennes maxillaires bilatérales d’installation brutale depuis 2j, il a consulté son médecin traitant, qui a conclu à un épisode infectieux virale des voies aériennes supérieurs avec sinusite associée ; il a été traité par antalgique, antipyrétique et de la Rovamycine.

1/ Est-ce-que cette antibiothérapie est indiquée ou pas ? Justifier votre réponse.

Réponse : quelque soit la molécule prescrite, l’antibiothérapie à ce stade n’est pas justifiée, l’épisode infectieux est d’origine virale notamment la sinusite. Seuls des traitements : décongestionnant, analgésique et antipyrétique sont indiqués. L’antibiothérapie n’est pas indiquée d’emblée lorsque les symptômes rhinologiques restent diffus, bilatéraux, d’intensité modérée, dominés par une congestion avec rhinorrhée séreuse ou puriforme banale, survenant dans un contexte épidémique.

Mr A revient après 3 jours pour persistance de la fièvre, accentuation de la douleur du sinus maxillaire gauche, exagérée par la position penchée en avant et les sécrétions sont devenues purulentes, l’examen de gorge montrait des sécrétions purulentes du méat moyen.

2/Quel est le diagnostic le plus probable ?

Réponse : Sinusite maxillaire aiguë purulente : sémiologie de la douleur, la rhinorrhée purulente et l’écoulement purulent du méat.

3/ Y’a-t-il indication à adresser le patient à un s pécialiste ou à l’hospitaliser ?

Réponse : non, c’est une sinusite maxillaire aiguë purulente sans signes de gravité : œdème périorbitaire, syndrome méningé, céphalée très importantes, atteinte d’une paire crânienne et une ophtalmoplégie et une cellulite faciale.

4/ Quels sont les germes les plus fréquemment respo nsables de ce type de sinusite ?

Réponse : Streptocoque pneumoniae (pneumocoque), Haemophilus influenzae.

5/ Y’a-t-il indication à une antibiothérapie ? si o ui quels sont les antibiotiques indiqués ? justifier votre réponse.

Réponse : Oui il y a une indication à une antibiothérapie par voie générale.

L’antibiothérapie est indiquée en cas d’échec d’un traitement symptomatique initial ou en cas de complications. Elle est également indiquée en cas d’une sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire manifeste homolatérale de l’arc dentaire supérieur ; l’antibiothérapie est également indiquée en cas de sinusite frontale, ethmoïdale et sphénoïdale.

L’antibiotique choisi doit être actif sur les germes en cause (Pneumocoque, H. influenzae) et doit tenir compte des taux résistances, ainsi, en Tunisie le taux de Pneumocoque à sensibilité diminuée à la Pénicilline (PSDP) est de 30-40% et la fréquence des souches d’H influenzae sécrétrice de Beta lactamase est de 50-60%. En effet, l’antibiothérapie de première intention comporte l’un des antibiotiques suivants, administré par voie orale.

• L’association amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) • Les céphalosporines orales de deuxième génération (céfuroxime-axetil)

(Zinnat) et certaines céphalosporines de 3ème génération (cefpodoxime-proxétyl (Orelox) Céfixime (Oroken).

• La pristinamycine (Pyostacine), notamment en cas d’allergie aux béta lactamines.

La durée de traitement est de 7 à 10 jours, le cefuroxime-proxétil ont démontré leur efficacité en traitement de 5 jours.

6/ Y’a-t-il une indication à un traitement anti inf lammatoire ?

Réponse : non, l’utilité des anti-inflammatoires non stéroïdiens n’est pas démontrée. Les corticoïdes peuvent être utiles en cure courte, en traitement adjuvant à une antibiothérapie efficace dans les sinusites aiguës hyperalgiques.

7/ Délivrer une ordonnance à ce patient.

Réponse :

• Augmentin 1g : 1 sachetx3/j pendant 7j • Paracétamol 1 g : 1 cpx3/j pendant 3 j • Déturgylone : 1 pulvarisationx3/j • Sérum physiologique : 2 gouttesx4/j pendant 5j • Aérosol une fois/j pendant 5-7 j (unidex + sérum physiologique)

A la fin de la consultation, la femme de Mr A est inquiète de l’état de santé de son mari.

8/ Elle vous demande quelles sont les complications possibles de cette sinusite, quelles précautions faut-il prendre son mari et sin un rendez-vous ultérieur est nécessaire ?

Réponse : Il faut lui expliquer que certaines complications sont possibles, la persistance de céphalées importante et de fièvre, l’apparition de troubles de comportement et des troubles visuels doivent inciter le patient à reconsulter. La principale complication au long cours est la récidive et le passage à la chronicité. Une consultation de contrôle après 7-10j est nécessaire pour confirmer la guérison (muqueuse nasale saine) et pour éliminer une cause locale (déviation de la cloison, polype).

Cas clinique 2

Un jeune homme de 18 ans, sans antécédents pathologiques notables. Fièvre, frissons d’apparition brutale depuis 24h, une rhinorrhée et une douleur constrictive de l’oropharynx.

A l’examen : T° : 38,5 °C ; - A l’examen de la gor ge : muqueuse oropharyngée érythémateuse, amygdales légèrement augmentées de volume. Le reste de l’examen est sans particularité.

1/ Quel est votre diagnostic ?

A- Angine érythémato-pultacée B- Bronchite aiguë d’origine virale C- Grippe D- Sinusite aiguë E- Angine érythémateuse

2/ Quels sont les germes les plus fréquemment respo nsables ?

A- Streptocoques B- Staphylocoques C- Bacilles à gram négatifs D- Virus E- Germes anaérobies

3/Faut-il traiter par des antibiotiques ?

A- Oui B- Non

Dans notre contexte tunisien :

• En l’absence d’une symptomatologie spécifique en faveur d’une angine streptococcique

• En l’absence du TDR • En raison du risque de RAA

Il faut traiter par des antibiotiques toutes les angines E et EP

4/ Quels sont les objectifs du traitement antibioti que ?

A- Diminuer la dissémination du SGA à l’entourage B- Accélérer la disparition des symptômes C- Prévenir les complications post-streptococciques non suppuratives D- Réduire le risque e localisation métastatique septique à SGA E- Réduire le risque de suppuration loco régionale

5/ Prescrivez une ordonnance pour ce patient ?

Amoxicilline 500 mg 2 gellulesx2/j par voie orale pendant 6 jours ou Extencilline 2,4 M 1 injection en IM

(traitement de référence : Pénicilline V 1 Mx3/j pendant 10 jours, mais risque de mauvaise observance)

Si allergie à la péni :

*Erythromycine 2 g/j en 2 prises pendant 10 jours ou

* Azithromycine 500 mg/j en 1 prise pendant 3 jours

6/ Le patient revient vous voir au bout de 24 h pou r persistance de la fièvre. Quelle serait votre conduite ?

- Il faut l’examiner afin d’éliminer une complication - Continuer le même traitement et prévoir un contrôle dans 48 h.

7/ Le patient revient à son RDV après 48 h, il décr it une évolution favorable avec régression des symptômes. Il se pose la questi on sur l’indication d’une antibioprophylaxie aux angines récidivantes q u’il présente avec un rythme de 5 épisodes/an. Quelle serait votre répons e ?

Réponse :

• Il n’y a pas d’indication à une antibioprophylactique devant des angines récidivantes.

• Il faut adresser le patient à un médecin spécialiste (ORL). • Il faut chercher la cause de récidive : un état inflammatoire chronique des

amygdales, une recontamination par des membres de l’entourage porteurs de streptocoque béta-hémolytique du groupe A, une mauvaise compliance au traitement, l’existence d’un foyer infectieux de voisinage (sinusien ou dentaire), des facteurs climatiques ou environnementaux (humidité, tabagisme).

• La décision de l’amygdalectomie sera prise par le spécialiste (le plus souvent si plus de 5-6 épisodes/an).

Cas clinique 3:

Un homme de 45 ans, originaire de Kalaa Kebira vient vous consulter pour fièvre, arthralgies avec toux. Dans ses antécédents on retient une hypothyroidie substituée par Lévothyrox, une HTA controlée sous lopril, Le tabagisme est évalué à 5 paquets-année. L'histoire de la maladie débute 15 jours auparavant par une toux grasse inhabituelle. Le patient consulte un premier médecin qui la met sous cortisone. Malgré le traitement, la toux persiste et apparait une asthénie avec fièvre. Lorsque vous le voyez, la température est à 38.5°C, le poul s est à 90/mn, la TA à 13/7. A l'auscultation il existe des crépitants au niveau de la partie médiane du champ pulmonaire droit.

1) Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

Réponse : Il s'agit probablement d'une pneumopathie droite. Le patient n'ayant pas d'antécédent pulmonaire, les germes en cause sont soit le pneumocoque, soit des germes atypiques (légionelles, chlamydia, mycoplasmes).

En faveur du pneumocoque : l’épidémiologie, l'absence de signes extra pulmonaires.

En faveur d'un germe atypique : le début plutôt progressif,

2) Prescrivez-vous des examens complémentaires?

Réponse : Radiographie de Thorax de face+++, NFS et plaquettes,

Premiers résultats :

Leucocytose à 12 000/mm3, avec 90% de PNN, Hb=10g/dl, Plaquettes=225000/mm3

Radiographie pulmonaire : montre une opacité bien systématisée, au niveau du 1/3 sup du champ pulmonaire droit

3) Ces résultats sont-ils en faveur d'une de vos hypot hèses diagnostiques?

Réponse : la radiographie pulmonaire plaide en faveur d'une étiologie pneumococcique, ainsi que la leucocytose.

4) Demandez-vous l'hospitalisation pour votre patient?

Réponse : le patient ne présente aucun signe de gravité initiale qui justifierait l'hospitalisation d'emblée (troubles de la conscience, atteinte des fonctions vitales, ...) ; il n'a aucun facteur de risque de mortalité et est âgé de moins de 65 ans. le traitement peut donc se faire en ambulatoire.

5) Rédigez votre ordonnance et justifiez!

Paracétamol : 1 à 4 g/j selon la fièvre.

� Si mon hypothèse première est l'infection à pneumocoque : Amoxicilline 1g x 3/j per os pendant 10 jours.

� Si mon hypothèse est l'infection à germes atypiques : macrolide tel que Roxythromycine : 150 mg x 2/j ou Clarythromycine : 500 mg x 2/j per os pendant 14 jours.

Le patient a été traité par (amoxicilline+ac clavulanique) (3g/j), il revient après 3 jours pour persistance de la fièvre et la toux

6) Est-ce cette antibiothérapie est justifiée ? et com ment expliquer l’échec de ce traitement ?

Il n’ya pas d’indication à l’ amoxicilline+ac clavulanique, le germe le plus probable des pneumonies communautaires chez l’adulte sans tares est Pneumocoque et les bactéries intracellulaires, l’amoxicilline à 3g/j est suffisante pour traiter un Pneumocoque même s’il est à sensibilité diminuée à la Pénicilline. L’ amoxicilline+ac clavulanique est indiqué en cas de pneumonie chez un sujet âgé, et/ou en cas de comorbidité

L’échec de cette antibiothérapie est microbiologique, le germe en cause est probablement des bactéries intracellulaire, ni l’amoxicilline et l’ amoxicilline+ac clavulanique agissent sur ces germes

7) Hospitalisez-vous ce patient ? quels examens et tra itement prescrivez-vous ?

Oui, faire des hémocultures, sérologies mycoplasme, chlamydiae

Roxithromycine (300mg/j, ou Erythromycine (2-3g/j, ou 50mg/kg/j chez l’enfant), ou doxycycline (200mg/j)

8) Après 3 jours de Doxycycline, le patient est devenu apyrétique, il demande de sortir, prescrivez une ordonnance et com ment comptez-vous le suivre en externe ?

Il continu le même traitement prix à l’hôpital pendant 15 jours, une 2èm consultation après 2-3 semaines est nécessaire pour confirmer la guérison et déterminer l’étiologie.

Une Radiographie de thorax et une sérologie chlamydiae et mycoplasme de contrôle sont nécessaires

Commentaires

Dans cette observation, la radiographie pulmonaire est parfois trompeuse pouvant en imposer pour une pneumopathie franche lobaire aigue. Toute fièvre persistant après 3 jours d'antibiothérapie par beta-lactamines doit faire reconsidérer le diagnostic.

Le traitement des pneumopathies à germes intracellulaires repose sur un macrolide ou une cycline