AGENTS ET TECHNIQUES DE L'ANESTHC::SIE G¢NI~RALE R62

EFFETS DE LA TECHNIQUE D'ANESTHESIE SUR LES DEBITS DE L'AVANT BRAS ET DES FISTULES ARTERIO-VEINEUSES

(FAV) CHEZ L'INSUFFISANT RENAL CHRONIOUE (IRC)

C. MOUQUET, M. O. BITKER, O. LERY, J. ROTTEMBOURG, O. BAILLIART, P. CORIAT, P. VIARS

D~partement d 'Anesth&sie R6animation - Hop i t a l de la P i t i & Salp@tr i&re

83 b ld de l ' H o p i l a l - 75013 PARIS

INTRODUCIION La th~ombose est is complication pr~caoe la plus

£r@quente des FAV, effectu@es chez des patients en insuffisance rdnale ch~onique (IRC). Pour pr~venir cette complication, il Faut maintenir un d@bit art~riel satisFaisant pendant l'anesth~sie. Le Doppler puls~ est one m@thode non invssive et liable qui permet de d@ter- miner le d4bit dana los artbres p4riph4riques et lea d4bits de FAV (1, 2). Le but de cebte dtude randomis~e est de d@terminer le type d'anesth~sie permettant d'obtenir les meilleurs d4bits art~riels et de FAV en per et postop@ratoire chez des IRC avec le mains de retentissement h~msdynamique.

METHODE Trente-six patients IRC (52 ~ 16 ans) devant

b@ndficier d'une cr4ation de FAV ant ~t@ inelus dons cette 4rude. Tous los patients cot donn@ leur consen- tement et l'aceord du Comit4 d'Ethique a @t@ obtenu. Les patients ant 4t~ r~partis en 4 groupes (n=9) ran- domis~s par tirage au sort sur table de hasard en £onotion du type d'anesth~sie. La FAV a @t@ crdee sous anesthesia locale (AL) (i0 ml de xylocaine & 1%), ou bloc plcxique sus-claviculaire (BP) (7 mg/kg de xylo- canna & 1.5 %) ou anesth~sie g~n4rale (AG) induite par des concentrations eroissantes d'isoflurane (I) ou d'halothane (H). L'intubation a @t4 facilit@e par du thiopental (5 mg/kg) st one anesthesia locale de glotte. Puis is ventilation a ~t4 contrDl@e et i'I ou I'H ant 4t~ administr~s ~ 1.3 MAC dans 70 ~ de N20 et d'02. Les concentrations expir4es en halog~n~s ant @t~ maintenues ~ l'aide d'un 8nalyseur Datex. Toutes les FAV ant @t4 r~alis~es & is pattie distale de l'avant- bros. Ls pression systolique (PAS) et diastolique (PAD) ant ~t4 d4termin@es par sphygmomanom4trie. La pression srt~rielle moyenne (PAM) a 4t~ caleul~e en ajoutant le i/3 de la pression differentielle & la PAD. Le Doppler puls4 s ~t~ utilis~ pour mesurer le diam~tre et la vi- tesse moyenne d'4ooulement permettant de calculer le d~bit dons los srt~res hum@role (Qhum), radiale (Qrad) st cubitale (Qcub). Los QFAV ant 4t4 cslcul~s & partir de la £ormule : QHum - Rcub ~ ~rsd, le Qrad ~tsnt ajout4 quand le d~bit dans la radiale distale est invers~ et soustrait quand le d@bit dana la radiale distale est ant~rograde. Le QHum a 4t4 mesur4 avant l'aneath~sie (contrSle) et imm@distement avant la chi- rurgie sous un niveau stable d'anesth~sie, tes QFAV ant @t4 mesur4s & la fin de la chirurgie (sous anesthesia), 2 h et 10 jour apr~s la cr4stion de is FAV. Une analyse de variance a ~t4 utilis4e pour la comparaison intra- groupe des diff~rents parambtres. Lea comparaisons intergroupes ant @t4 eFfectu4es par un test t de Student. Un seuil de significativit4 p = 0.05 a 4t4 retenu.

RESULTATS La PAM et le qHum au point contrOle sont compara-

bles dans los 4 groupes (Tableau I). Sous anesth~sie .avant la chirurgie, la PAM est plus basse dons les

groupes Iet H que dans les groupes AL et BP. Le QHum est plus dlev4 sous BP qua sous H. Les QFAV mesur4s & la fin de l'intervention sous anesth~sie, 2 het lO jours apr~s, sont expos@a dons le tableau II. En postop~ratoire imm6diat, lea QFAV sont plus bas dons le groupe H que dons les autres groupes eo particulier par rapport au groupe BP (p<O,05). En effet, on note one PAM plus basse dons le groupe Hen postop4ratoire imm4dist. A distance de l'anesth~sie les QFAV restent plus Faibles dons le groupe AL que dons los autres groupes. Tous los patients ant eu one dvolution non compliqu~e de leur FAV dons los 3 mois.

DISCUSSION Le BP & la xylocaine & 1.5 % induit les meilleurs

d4bits hum~raux avsnt la chirurgie et de FAV d~s la or@arian de celle-ci, sans modification notable de la PAM et semble 6tre le protocole d'anesth~sie le plus adapt@ & la cr~ation d'une FAV. Si one anesth~sie g4n~- tale est r6alisde l'isoflurane semble etre un meilleur agent que l'halothane pour produire de bans d4bits art@riels et de FAV.

TABLEAU I : Modifications de la pressian srt4rielle moyennQ (PAM : mmHg) et du d@bit humeral (QHUM : ml.min -~) avant et apr~s anesth4sie dana lea groupes anesth~sie locale (AL), bloc ple×ique (BP), isoflurane ( I ) et halothane (H)

CONTROLE ANESTH6SIE PAM QHUM PAM QHUM

AL 110.6+--14.1 44.0+-12.7 i07.2+-15.0, 45.6÷_11.3. BP i03.9+_17.3 43.7+__18.7 92.0_+12.5,£ 186.9+--98.2, I i01.5+_11.6 46.2+_15.9 7B.3+1~.4,~ 153.1+--80.5,

L £ H 109.3± 8.0 49.9+_.24.1 70.0~_12.9 97.6+_62.i

TABLEAUIII : Evolution des d6bits de fistules (QFAV ml--min ~) dans lea 4 groupes

sous anesth~sie Postop+2h J+lO AL 209.B~B6.6 247.9+--104.9. 296.4~ 70.5. BP 256.1+__74.3 337.0~ 80.7. 591.0+-111.4. I 225.1+_77.7£ 368.0±122.7. 447.8~ 83,5. B 174.9~62.7 533.3+-102.7 382.9+--105.4

* p < 0.05 vs AL £ p < 0.05 vs BP

REFERENCES I . LEVENSON JA. PERONNEAU PA. SIMON AC. SAEAR ME. Pulsed Doppler determination of diameter, velocity and volumic flow of brachial artery in man. Cardiovasc. Res. 1981, 15 : 164-170 2. BOUTHIER JD, LEVENSON JA, SIMON AC, BARIETY JM, BOURQUELOT PE and SAFAR ME. A non invasive determination of fistula blood Flow in dialysis patients. Artif. Organs. 1983, 7 : 404-409.