R185 34 ~ CONGRI~S DE LA SFAR

EFFETS HEMODYNAMIQUES ET SUR LES ECHANGES GAZEUX CHEZ DES MALADES VENTILES TRAITES POUR UN ETAT DE CHOC, D'UN BROSSAGE ET D'UN LAVAGE BRONCHOALVEOLAIRE SOUS FIBROSCOPIE REALISES CONSECUTIVEMENT

L_ Papazian, 1. Guignon, X. Thirion, G_ Perrin, J.P. Auffray, P. Saux, C. M,'u-tin et F. Gouin

Htpital Sainte-Marguerite - 270, Bd de Sainte-Marguerite - BP 29

INTRODUCTION : Les bronchopneumopathies nosocomiales (BPN) posent de difficiles probl~mes diagnostiques. REcemment, il a EtE propose d'associer lavage broncho-alvEolaire (LBA) et brosse tE1Escopique protEgEe (BTP). Le LBA permet d'obtenir un examen direct permettant d'orienter la decision thdrapeutique en attendant le rEsultat de la cuiture de la BTP (1), Le retentissement sur les Echanges gazeux et la fonction cardio-circulatoire de la rEalisation consecutive de ces deux examens (BTP puis LBA) n'a jamais gtE EvaluE. Ce travail se propose doric d'Evaluer ce retentissement chez des patients graves de reanimation prEsentant une insuffisance respiratoire aigu~ severe (ventilation mEcanique avec PEEP >_ 10 cm H20) et un Etat htmodynamique alter6 requErant I'utilisation d 'un agent inotrope et/ou vasopresseur_

PATIENTS ET METHODES : Ce travail prospectif a porte sur 12 patients (age : 62,6 + 16,7 ans). Huit d'entre eux ont ErE admis en reanimation ~t la suite d 'une chirurgie majeure (thoracique : 2, vasculaire : 3, cardiaque : 1, abdominale : 2). Les 4 autres patients ont EtE admis respectivement, ?~ la suite d'un traumatisme crfinien, d 'une panerEatite aiguG d 'un infarctus du myocarde et d 'un lymphome. Tous ces patients ont prEsentE un Etat de choc (septique : 9 patients, cardiogEnique : 3 patients) imposant Ia raise en place d 'un catheter de Swan-Ganz ,~ fibres optiques (Abbott oximetrix opticath). L'indication de prEl~vements bactEriologiques 6tait posEe devant la presence de signes cliniques, biologiques et radiologiques Evocateurs de BPN. L'Etude a EtE rdalisEe apr~s restauration d 'un Etat hEmodynamique satisfaisant (dobutamine : 7 patients, noradrEnaline : 6 patents). La sedation (phEnopdridine et rnidazolam en infusion continue) et la curarisation (bromure de vEcuronium) Eiaient instaurEes depuis au moins 24 heures avant la rEalisation de l'Etude. Les param~tres ventilatoires Etaient les suivants : volume courant : 785 + 70 ml; frEquence respiratoire : 15,4 + 2,6 cycles/min; FiO2 : 0,62 + 0,08; PEEP 12,5 + 3 cm H20. Le protocole comprenait '~ l 'inclusion (T1): la rdalisation des mesures hdmodynamiques (frEquence cardiaque: FC; pression artErielle moyenne: PAM; index cardiaque: IC; pression veineuse centrale: PVC; pression capillaire pulmonaire: PCP; pression moyenne de l 'art~re pulmonaire: PAP), d 'une gazomEtrie artErielle, d 'une gazomEtrie en sang vemeux m~lE et la mesure du taux de lactates striques. La FiO2 6tait ensuite rEglde ~t 1 puis l 'ensemble des mesures et prEl~vements Etaient renouvelEs apr~s 10 rain en 02 pur (T2), apr~s la rEalisation de la BTP (T3), apr~s la rfalisation d 'un LBA de 5 aliquots de 20 ml de NaC1 ~ 0,9% (T4). Ensuite la FiO2 "° Etait rtglde ~t sa valeur initiale (celle de T1) et les mtmes mesures et " les m~mes prEl~vements dtaient rdalisds 1 h apr~s la fin du LBA " (T5)_ Durant toute la durEe du protocole, la SaO2 (Ne[lcor N-200) et la S~02 (Abbott oximetrix opticath) ont ErE enregistrEes en continu. " Durant la pEriode d'Etude, toute manoeuvre susceptible de modifier l'6tat hEmodynamique ou respiratoire Etait proscrite (modifications ., de la sedation, du support hdmodynamique, nursing, aspirations endo-bronchiques...). L'analyse statistique a dtE rEalisde pro- analyse .z de variance et test de Dunnett. .,

RESULTATS : La BTP et le LBA ont ndcessitE respectivement 97 + 26 s e t 225 __. 47 s. L'Etat hEmodynarnique est restE relativement stable durant la pEriode d'Etude (tableau I). En effet, seules la PAM et la PAP ont variE de faqon significative (p < 0,05). Aucune modification thErapeutique ne sera nEcessaire pendant ou au ddcours

- 13274 MARSEILLE CEDEX 09 - FRANCE

de la pEriode &Etude. La PaO2 ne varie pas de fa~on significative entre T2 et T4. En revanche, elle est abaissEe 1 h apr~s la fin du LBA par rapport ~ la valeur initiale. Elle reviendra ?a un niveau > celui de T1 d~s la 2~me h apr~s la fin du LBA ehez 4 patients, h la 3brae h chez 2 patients et ~ la 48me chez le dernier patient. Les autres modifications sont une augmentation du shunt (p < 0,05), de la PaCO2 (p < 0,01), de la PvCO2 (p < 0,05), une baisse du pH artEriel (p < 0,01) et du pH veineux (p < 0,05). Le taux de lactates est restE inchangE. Les variations de la S~O2 ne sont pas significatives_

DISCUSSION : Ce travail montre que chez les patients ventilfs (sEdatEs et curarisEs), ayant un Etat hEmodynamique restaurE grfice ~t un traitement inotrope et/ou vasopresseur, la rEalisation successive d 'une BTP puis d 'un LBA sous fibroscopie est bien tolErEe. La rapidit6 de Ia procedure, la qualitE de Ia sedation et le maintien d'une FiO2 a 1 sont Ies garants de cette bonne tolerance.

R~F~R~NCE :

1 - CHASTRE J., FAGON J.Y., SOLER P. et coll. Diagnosis of nosocomial bacterial pnetlmonia in intubated patients undergoing ventilation : comparison of the usefulness of bronchoalveolar lavage and the protected Specimen bn_tsh. Am_ J. Med_, 85 : 499 - 506, 1988_

TI T3 T5 IFc (bpm) PAM mm H~, PAP mm Hg PVC mm Hg PCP mm Hg RVS dyne_sec-l.cm -5

R A P dyne.sec- 1.cm-3 IC (L.min- 1.m2)

87,3 + 19 89,0 + 19 81,3+ 12 92 ,1+ 17" 28,7 + 8 32,5 + 7*

13,5 + 6,5 14,7 + 6,7 15,6 + 5,5 18,4 + 7 697__+ 204 785 +288 138 +58 141 + 4 9 4,3 +_ 1,3 4,35 + 1,5

* p < 0,05 par rapport ~ T1 Tableau I : Modifications hEmodynamiques

87,3 + 19 80,5 + 7 30 + 6,5

12,5 + 6,4 15,3 + 6

680 + 147 148 + 62 4 , 2 + 2

n' T]" |TP' PRE-I~B& tJ~

* p < 0,05 par rapport a T1

s u~ lo MIN ~S MIN ~ ~N ,~ ~ ~ ~N ~ UIN SO ulN TEMPS

I~ < 0,0001 par rapport ~, T1

.~gure I : Evolution de la SaO2