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GESTION DES TROUBLES HEMODYNAMIQUES AU
COURS DE LA CHIRURGIE DU RACHIS PrAMONKOUA.Antoine
DépartementmMédecineetSpécialités
UnitéPédagogiqueAnesthésieRéanimationMédecined’UrgenceServiced’Anesth-RéaCHUdeYOPOUGPON(ABIDJAN)
INTRODUCTION • Lachirurgiedurachiscomportedetrèsnombreusesinterventions,quiposentdesproblèmesàl'anesthésiste-réanimateurenraison:
₋ despathologiessous-jacentes,₋ delavoied'abord,₋ delapositionperopératoire₋ etdel'atteintemédullaireparfoisassociée.• Lestroubleshémodynamiquessontsouventaudevantsdesproblèmesperopératoires
• Latechniqueanesthésiquedoitdoncêtreadaptéepouryfaireface• L’anesthésistedoits’armerdemoyenspré,peretpostopératoireslespréveniretlesgéreràtousmoments
GENERALITES
GENERALITES LACHIRURGIEDURACHIS• l'ensembledelacolonnevertébralepeutêtreintéresséparlachirurgie,• avecunlargeéventaildetechniques:₋ lamicrodiscectomieparvoiemini-invasive₋ lesinterventionsétenduesàhautrisquehémorragique,(carsituéesàplusieursniveaux):
₋ lalaminectomie,₋ lafixationrachidienne,₋ l’ostéotomievoirecorporectomie.
GENERALITES
Lesvoiesd'abordchirurgicales• sontdiverses:₋ antérieure,₋ postérieureoucombinée,• Ellespeuventnécessiterl'installationdespatientsen:₋ endécubitusdorsal,₋ endécubitusventral,₋ enpositiongenupectorale₋ ouendécubituslatéral.
LES VOIES D’ABORD :• VOIEPOSTÉRIEUREDécubitusventralhorizontalEngenu-pectoral
• VOIEANTÉRIEURE• Abordcervicalantéro-latéral:Herniediscale,GreffeosseuseOstéosynthèse
• ThoracotomiedroiteAbordT4-T10
• Thoraco-phréno-laparotomiedteChirurgieT11àL2
GENERALITES
Lescaractéristiquescommunes• Lescaractéristiqiescommunesàcesinterventionsrachidiennessontd'être:
₋ delonguedurée,₋ hémorragiques,• effectuéessouventendécubitusventral,• etdeprésenter:₋ unrisquefonctionnelviauneatteintemédullaireouradiculaire₋ maisparfoisunrisquevitalenraisondel'hémorragie.
GENERALITES
• LeRachis• LesPathologiesdurachis• Lesconséquencesphysiopathologiques• Lesindicationsopératoires
LE RACHIS
ROLEDESOUTIENINDENIABLE
PATHOLOGIES CONCERNEES
PATHOLOGIES CONCERNEES Cinqgrandescatégoriesdepathologiesrachidiennessontconcernéesparcettechirurgie:
• traumatique,• congénitaleetidiopathique(exemple:scoliose),• dégénérative(exemple:herniediscale),• tumorale(primitiveoumétastatique)• etplusrarementinfectieuse.
LES ATTEINTES MEDULLAIRES
TOUTELACHARNIEREESTCONCERNEE:
-Rachiscervical-Rachisthoracique-Rachislombaire
-Saccrum
ATTEINTE VERTEBRO MEDULLAIRE
FRACTUREVERTEBRALE
ATTEINTE VERTEBRO MEDULLAIRE
DISLOCATIONDUCORPSVERTEBRAL
LE RACHIS CERVICAL
LERACHISOSSEUXESTHARMONIEUSEMENTCOMPLETEPARLAMOELLECERVICALEETUNRICHEPLEXUSNERVEUXQUIPEUVENTETRELESIEGEDEPATHOLOGIES
RACHIS THORACIQUE
RACHIS THORACIQUE SCOLIOSE
RACHISLOMBAIREETSACRE
INNERVATION DU RACHIS LOMBAIRE 2systèmesinnerventlerachislombaire:1-Lesystèmesympathique,parlesrameauxcommunicants
2-Lesystèmenerveuxsomatique:parlesbranchesdorsalesissuesdesracinesspinales
DOULEURSVISCERALESDOULEURSSOMATIQUES
STRUCTURES ALGOGENES • Foramensintervertébraux• Disqueintervertébral•ArticulationsZygapophysaires•Plateauxvertébraux
Elémentsresponsablesd’algieschroniques
LA HERNIE DISCALE
Migrationdudisqueintervertébraleetcompressiondesracinesnerveuses
HERNIE DISCALE LOMBAIRE
MYELORADICULOGRAPHIE:empreintegênantlaprogressionduproduitdecontraste
CONSEQUENCES
• Conflitvertébro-radiculaire,discoradiculaire,oumédullaire• Compressionmédullaireparcanalrachidienétroit=>unehypoperfusion,voiruneischémieradiculaire=>desdouleurs(lombo-sciatalgie)=>desparesthésies=>parésie,voirparalysie(mono,paraoutétraplégie)=>atteintedelachaînesympathique,=>hypertonievagale(bradycardie,hypotension)
STRUCTURES VASCULAIRES DU RACHIS LOMBAIRE
LaVeineCaveinférieureL’Aorteabdominale
CONSEQUENCES CIRCULATOIRES • Disparitiondel’activitésympathiquesous-lésionnelle:niveau>T6+++
• ↓RVS,↓retourveineux,↓DC• HypertonieparaΣ:bradycardie(maximaleàJ4)• Arrêtcirculatoirepossiblelorsd’intubationó(utilisationatropinesystématique)
• Moindretoléranceàlasurchargevolémique• Risquedetrbledurythmeetdelaconduction
CONSEQUENCES RESPIRATOIRES
• AudessusdeC4:paralysiediaphragmatiqueóVentilationartificiellepréetpostopératoire• C4-C7:autonomierespiratoirerelativeetprécaire• Touxinefficace• ↓CV50%,↓↓VRE,↓VRI,↓CRF40%• Au-dessousdeT12:musclesrespiratoiresintactes
CONSEQUENCES DIVERSES
• Iléusparalytique(entreJ3etJ10):estomacpleinósondenasogastrique,
• Vessieneurologiqueósondageurinaire• Hypothermie(AtteintedelaSSThermoalgésique)• NécrosecutanéeetescarresdèsH4• Risquemajorédethromboseprofonde• HyperK+après48HóAttentionCélocurine®
PROBLEMES POSES
PROBLEMES POSES PAR LE TERRAIN
Leterrainestcaractérisépar:
• Antécédentsdupatient±destares,àrechercher:• évaluationcardio-respiratoire+++,métabolique
• Pathologiesresponsablesd’uneanomalierachidienne• MyopathiedeDuchenne,deBoulogneoucancer
• Poidsdupatient• obésitémorbide,avecBMI>35,dueàl’immobilisme
• L’âge:sujetâgésouvent+++• ratiobénéfices-risques?
• Intubationdifficile-pathologiesspécifiquesrachiscervical
• Laprisedemédicaments,pouvantinterférersur:-l’hémostaseet/ousurl’anesthésie
• LaclasseASA:-sujetsclassésaumoinsASAII,sinonIII
PROBLEMES SPECIFIQUES • Antécédentsdupatient
• évaluationcardio-respiratoire+++• Pathologiesresponsablesd’uneanomalierachidienne
• MyopathiedeDuchennedeBoulogneoucancer• Poidsdupatient
• obésitémorbide:BMI>35• Sujetâgé
• ratiobénéfices-risques• Saignementperetpostopératoire
• Arrêtdesmédicamentsaffectantl’hémostase• Optimisationdelamassed’hémoglobine• Consentementàlatransfusion
• Intubationdifficile• Critèreshabituels+pathologiesspécifiques
• Surveillanceneurologiqueparpotentielsévoqués• Plusconfortablequeleréveilsurtable
CHOIX DES DROGUES ANESTHESIQUES
ANESTHESIEGENERALEOU
ANESTHESIELOCOREGIONALE(Exceptionnelle)
Les étapes pour l’anesthésie: L’installation
• La consultation pré-opératoire • Installation et positions opératoires • Conduite de l’anesthésie • Les techniques d’épargne sanguine • Les complications per et post-opératoires • Thromboprophylaxie et analgésie post-opératoire
Incidents ou accidents de retournement
Lesproblèmesquepeutrencontrerl’ARlorsduretournementsont:• DéconnectionouarrachementdelaVVP,delasonded’intubationetdesélémentsdesurveillancedupatient
• Traumatismesdubrasoudurachiscervical• Instabilitéhémodynamique(remplissagepréalable)• Chutedupatient• Réveildupatient
LE RETOURNEMENT
Risquescardiocirculatoires:• ChutebrutalePA• désamorçagedelapompecardiaque• ArrêtcirculatoireóAVANTRETOURNEMENT:ðVérifierPA,ðPallieràlavasoplégiedel’induction,ðcorrigerl’hypovolémieconséquente
Installation du patient: les problèmes liés au décubitus ventral • Vaisseaux
• Occlusionartérielleouveineusedesmembressupérieurs(oxymétriedepoulsetpoulsradial)
• Compressionvaisseauxfémoraux(billots)• Diminutiondel’indexcardiaqueparcompressiondelaVCI• Augmentationdelapressionabdominaleentraînantuneélévationdelapressionveineusepériduraleetdoncaugmentantlerisquedesaignementperopératoire(billots).
POSITION GENU PECTORALE - Baissedel’ICparséquestrationveineuseauniveaudesmembresinférieurs
- Libérationdel’abdomenóréductiondutempsopératoireetdusaignement+++
- Interventions<3hcarrisquedecompressionvasculaireetderhabdomyolyse
- Ecartementdesgenouxsinonrisquedelésionduménisque
LES ALEAS DU DECUBITUS VENTRAL
LABONNEPOSITIONDESBILLOTS+++:1:PUBIS2:THORAX,EPAULES:SEINS+++3:ABDOMENLIBRE
=PASSABLE
INSTALLATIONENDECUBITUSVENTRAL
INSTALLATION EN DECUBITUS VENTRAL
MAUVAISE!!!
GESTION DU COU ET DU VISAGE
RACHISCERVICALENPOSITIONNEUTREPRECAUTIONSPOURLESYEUXETLASONDED’INTUBATION
INSTALLATION
BONNEPOSITIONDESEPAULESDESCOUDES
INSTALLATION
SURVEILLANCE=VIGILANCE,DEMISE!!!
LES CONSEQUENCES HEMODYNAMIQUES
LE SAIGNEMENT
• Unecauseindéniabledetroubleshémodynamiquesparl’hypovolémieconséquente
HEMORRAGIE PER OPERATOIRE • Lesaignementperopératoiredépenddutypedechirurgieetdesantécédentsdupatient
• Rawetcoll.BrJAnaesth2003• Saignementpourherniediscale:trèsfaiblesauf….• Enmoyenne:pourchirurgieétendue:10à30ml/kgoupertessanguinesestiméesentre2et10culotsglobulaires…
• Lesaignementaugmenteavec• lenombredeniveauxopérés• Lepoidsdupatient• Letypedechirurgie(tumorale)• Lapressionabdominale(position)• Pathologieassociée(maladiedeDuchennedeBoulogne
SAIGNEMENT OPERATOIRE
• Scoliose• Saignementperop:1971ml±831mlsoit209±68ml/vertèbrefixée• Facteursprédictifs:
• Ouipournbrevertèbresfixées• NonpourdegrécourbureouPAMoutempérature
SAIGNEMENT PER- OPERATOIRE
• Herniediscale• Saignementperop:150à400mlmais8%despatientsontunsaignement>500ml• Transfusionexceptionnelle• Complicationsperop:plaievasculaireavec37à61%demortalité
LE RISQUE HEMORRAGIQUE
LE CHAMP OPERATOIRE
Champ opératoire
CHAMPEXIGUDOITETREEXSANGUE:TECHNIQUEANESTHESIQUED’HYPOTENSIONMODEREE
Champ opératoire
CHAMPETROITETPROFOND
RACHIS CERVICAL VOIEANTERIEURE
RACHIS THORACIQUE
OSTEOSYNTHESEETFIXATIONDURACHISTHORACIQUE
LAMINECTOMIE ET FIXATION RACHIDIENNE
COMPLICATIONS CHIRURGICALES
• Lésionsmédullairesouderacinesnerveuses(herniediscaleparex.)oudenerfs(récurrentpourlerachiscervical)
• Brèchedure-mèrienne• Perforationsvasculairesantérieures(herniediscale)• Plaiesœsophage• Pneumothoraxencasderachiscervicalbas• Emboliegazeusesichirurgielongueethémorragique
FACTEURS DE RISQUE DE THROMBOSE
Risque lié à la chirurgie (exemples)
Risqueliéaupatient
Risque faible
Membre inférieur Avant pied (durée60ans,cancer,AVC,cardiopathiedécompensée,antécédentsthromboemboliques,hypercoagulabilité
LES SOLUTIONS
LES SOLUTIONS
• LaPériodepréopratoire:lapréparation,lacommandedesang,laprémédication,lapréparationdelasalle,lachecklist,préparationdumatérieletdesproduitsanesthésiques
• LaPériodeopératoire:laprémédication,l’antibioprophylaxie,l’induction,l’installation,laventilation,lasurveillanceetlaréanimationperopératoire
• LeRéveiletlaPériodepostopératoireréveilsurtable,leretournement,l’extubation,leséjourensalledesurveillancepostinterventionnelle,letraitementpostopératoire:ATB,corticothérapie,analgésiemultimodal,thromboprophylaxie…
Consultation d’anesthésie : les objectifs spécifiques • Evaluationcardio-vasculairesurtoutsirisquehémorragique,siinsuffisancerespiratoire(HTAP)
-difficultéd’évaluationdescapacitésàl’effort:intérêtdel’échographiedestresspourdépistagedelacoronaropathie-intérêtdudopplercarotidiensirotationdelatêteenperop
• Recherchedefoyer(s)infectieuxprofond(s)
• Propositiond’unestratégiepériopératoire:épargnesanguine,contrôledesvoiesaériennes,analgésiepostopératoire
• Informationdupatient(etdesesproches)surlesrisquesfonctionnels(neurologiques+++)etvitaux(hémorragie)
Evaluation cardio-vasculaire Devantlessituationsàrisque:• Risquehémorragique,• Insuffisancerespiratoire(HTAP)• Difficultéd’évaluationdescapacitésàl’effort• Myopathies• Cœurpulmonairechronique• Sujetâgéetrachisdégénératif=>Intérêtdel’Echocardiographietransthoracique=>intérêtdel’échographiedestresspourdépistagedelacoronaropathie=>intérêtdudopplercarotidiensirotationdelatêteenperop
Evaluation du risque thrombo embolique • Engénéral:risquemodéré• Situationsàrisque:– Chirurgielongue– Débubitusventraux– Abordsantérieurs– Contactgrosvaisseaux– Cancers,risquespersonnels• Prévention:– Contentionspériphériques–PbHBPMetrisquehémorragique
TRANSFUSION?
LAPREVISIONDESANG:UNEBONNEPRECAUTION
CRITERES DE CHOIX D’UNE TECHNIQUE ANESTHESIQUE
• Quellesestlalocalisationdelachirurgie?• Quelleestladuréedel’interventionchirurgicale?• Âgedupatient,morbiditépréopératoire?• Quelssontlesrisquesdesaignement?• Quelssontlesrisquesd’intubationdifficile?(discussionaveclechirurgien)
• Indicationd’uneanesthésieloco-régionale?• Quelbilanpréopératoire?
CHOIX DE LA TCHNIQUE
TECHNIQUEDENARCO-ANALGESIE,ENVENTILATIONCONTROLEEETHYPOTENSIONMODEREE
CHOIX DE LA TECHNIQUE
USAGEFREQUENTD’ANALGESIQUESCENTRAUX
INDUCTION ANESTHESIQUE
SURLECHARIOTD’ABORD,ENSUITERETOURNEMENTSURLATABLEOPERATOIRE
VOIESPOSTERIEURES:
INTUBATION TRACHEALE
PEUTETREDIFFICILE
INSTALLATION
ENPOSITIONVENTRALE:BONNELIBERTEABDOMINALE
Gestion de l’hypotension du retournement
• Préventive:• Remplissage:=>Cristalloides=>Colloides• Aprèsleretournement• Co-remplissage:=>Associationd’éphédrine
Conduite de l’anesthésie : Monitorage
• Monitoragenonspécifiquepouruneanesthésie• Monitoragespécifiquepourunechirurgiedelonguedurée,potentiellementhémorragique:-PAsanglante-Température-Diurèse
• Monitoragemédullairespécifiquepourlachirurgiedurachis-Potentielsévoquéssensitifs(PES)-Potentielsévoquésmoteurs(PEM)
COMPLICATIONS POST OPERATOIRES • Complicationsliéesàlapathologie• Intubationtraumatique:corticoïdesavantExtub• Incidentsouaccidentsderetournementpostop• Mauvaiseinstallationdupatient:Accidentsdespostures:peau,muscle,yeux,nerfs
• Hémorragiepéri-opératoire:anémiepostop• thrombose• Hypothermie• Complicationchirurgicale• Douleurincoerciblepostopératoire
Infiltration pariétale
v Infiltration de la zone opératoire par le chirurgien avec 30ml de ropivacaïne 0,75%
v Cathéter multiperforé infiltration en continu 5ml/h ropivacaïne 0,2% pendant 72 h
v àscores de douleur postopératoire au repos et en condition dynamique v à consommation d'antalgiques de secours
UTILISATIONDESANESTHESIQUESLOCAUX
Surveillance et soins postopératoires : prophylaxie anti-thrombotique Risque MTE : 1 à 2%
Per-opBlocParacétamol1gIVKétoprofène50mgIV+/-Néfopam20mgIV+/-Kétamine0,15à0,5mg/kg+/-SAPAssociersipossibleuneAPDouuneinfiltration
Douleurforte>48h(ex:arthrodèse,rachismétastatique,laminectomielombaireoucervicale)
Douleurmodérée
Conclusion
• Chirurgiedesextrêmes,délicateavecrisquefonctionnel(neurologique)etvital(chochémorragique)
• Evaluationpré-opératoireaxéesurleretentissementcardiopulmonairedelapathologierachidienne,lastratégietransfusionnelleetlecontrôledesvoiesaériennes
• L’installationdupatient(décubitusventralougenupectorale)doitêtreminutieusepourprévenirdescomplicationsperetpost-opératoires
• LemonitorageperopératoiredoitêtretrèsvigilentpourdescelleretcorrigerletroublesHMDéventuels
• L’analgésiepost-opératoiremultimodaleetlapréventiondelaMTEVenvued’uneréhabilitationprécoce