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Efficacité des traitements : Quand les attentes sont
déterminantes
Stéphanie Cormier, Ph.D. Psychologue
Professeure, Université du Québec en Outaouais
Congrès annuel – Société québécoise de la douleur
27 mars 2015
À noter -
Aucun conflit d’intérêts
Objectifs de l’atelier
• Comprendre en quoi les attentes au traitement peuvent moduler les mécanismes endogènes de régulation de la douleur
• Discuter en quoi les attentes positives permettent des résultats favorables
• Connaître les interventions cliniques pour favoriser le maintien d’attentes positives et réalistes chez le patient
Introduction
• La contribution des facteurs psychologiques à l’expérience de la douleur.
• Beecher (1946). Pain in Men Wounded in Battle.
• Beecher (1955). The Powerful Placebo.
Introduction
Placebo
• Intervention conçue pour simuler un traitement efficace, mais pour laquelle on ne connaît pas d’efficacité intrinsèque.
Effet placebo
• Composante de la réponse thérapeutique qui n’est pas attribuable aux propriétés actives du traitement.
Rainville, Charron, & Marchand, 2005
Introduction
Introduction
… Et si la considération des facteurs
non spécifiques permettait d’améliorer l’efficacité des
traitements destinés au soulagement de la douleur?
Introduction
Attente
• Probabilité anticipée de l’occurrence d’un résultat
Objectif 1
• En quoi les attentes peuvent moduler les mécanismes endogènes de régulation de la douleur?
Introduction
• De la stimulation nociceptive jusqu’à la perception, il y a toute une série de mécanismes endogènes qui influence notre expérience de la douleur.
Beaulieu, 2005
La modulation de la douleur
• L’information nociceptive peut être modulée - à la hausse ou à la baisse - à tous les niveaux du système nerveux central.
Tronc cérébral
Centres supérieurs
Moelle épinière
Marchand, 2009
Attentes et mécanismes endogènes
• Quel est l’impact des attentes sur les mécanismes endogènes d’inhibition de la douleur? • Cormier, Piché, & Rainville (2013). Expectations Modulate Heterotopic
Noxious Counter-Stimulation Analgesia. The Journal of Pain, 14(2), p.114-125.
Contre-stimulation
Une douleur en inhibe une autre
Attentes et mécanismes endogènes
• 1ère douleur: Stimulations électriques à la cheville (réflexe spinal)
• 2e douleur: sac de glace sur l’avant bras
Méthode
• 60 sujets en santé (63.3% femmes, âge moyen 24.1 ans)
• Répartis en 4 groupes
Participants
1 NIVEAU DE BASE
2 CONTRE-
STIMULATION sac de glace
3 RÉTABLISSEMENT
CONTRÔLE
ATTENTES A PRIORI Évaluation
HYPERALGÉSIE Suggestions
ANALGÉSIE Suggestions
Attentes et mécanismes endogènes
Douleur rapportée
• Diminution comparable pour les groupes Contrôle, Attentes et Analgésie.
• Groupe Hyperalgésie significativement différent avec une augmentation marginale.
0
10
20
30
40
50
60
Contrôle Attentes Hyperalgésie Analgésie
** ** **
**
Réponse spinale
• Diminution plus importante pour le groupe Analgésie.
• Groupe Hyperalgésie significativement différent avec une augmentation.
0
10
20
30
40
50
60
70
Contrôle Attentes Hyperlagésie Analgésie
** ** ** **
* **
Attentes et mécanismes endogènes
Attentes a priori
Modulation douleur
Modulation anxiété
Modulation RIII
Attentes a priori
1 -.782** -.326 .466
Modulation douleur
-.782** 1 .476** -.637**
Modulation anxiété
-.326 .476** 1 -.580**
Modulation spinale
.466 -.637** -.580** 1
61% de la variance dans la
modulation de la douleur est expliquée par les
Attentes a priori
Attentes et mécanismes endogènes
Conclusion
Les attentes potentialisent, bloquent ou prédisent l’efficacité des mécanismes endogènes d’inhibition de la douleur;
Les mécanismes endogènes d’inhibition de la douleur seraient en cause dans le développement de certaines douleur chronique;
Cette étude laisse croire qu’il pourrait être possible de pallier une part de ce déficit par l’entremise des attentes.
Objectif 2
• En quoi les attentes positives permettent des résultats favorables?
Introduction
Facteurs spécifiques
Facteurs non
spécifiques
Issues thérapeutiques
Lambert, 2001
L’effet des attentes en psychothérapie
15% Techniques
15% Attentes
40% Autres
40% Relation
thérapeutique
L’effet des attentes en contexte de douleur
• Un niveau d’activité supérieur
• Un retour au travail plus rapide
• Une diminution des pensées catastrophiques
• Une augmentation de la satisfaction face au traitement
Les attentes
optimistes sont liées
à…
Cormier, 2013
L’effet des attentes en contexte de douleur
• Quel est l’apport des attentes à l’efficacité d’un traitement multidisciplinaire de gestion de la douleur chronique?
• Cormier, Lavigne, Choinière & Rainville (en préparation). Expectations predict chronic pain treatment outcomes: An observational cohort study.
L’effet des attentes en contexte de douleur
• 2272 patients souffrant de douleur chronique (59.9% femmes, âge moyen 53.7 ans)
• Multicentrique
Participants
• Questionnaires, entretiens structurés et dossiers médicaux
• Niveau de base et suivi de 6 mois
Mesures
L’effet des attentes en contexte de douleur
Attentes de soulagement
Attentes d’amélioration de la qualité de vie
Attentes d’amélioration du fonctionnement
Δ Intensité de la douleur
Δ Symptômes dépressifs
Δ Interférence de la douleur
Δ Dramatisation face à la douleur
Satisfaction face au traitement
Impression de changement
Variables prédictrices
Résultats thérapeutiques
NFI, NNFI, CFI, GFI = 1.00 ☐ RMSEA = 0.02 ☐ SRMR = 0.02 ☐ Χ2= 28.6, p = .02 ☐
✔ ✔ ✔ ✖ ✔ ✔ ✔ ✔
23%
10%
24%
15%
14%
Variance
expliquée par la
perspective du patient
L’effet des attentes en contexte de douleur
• Les patients ayant des attentes élevées ont généralement de meilleurs résultats que ceux ayant des attentes faibles ou modérées (p .001)
Élevées (90 - 100%)
Modérées (20 - 89%)
Faibles (0 - 20%)
L’effet des attentes en contexte de douleur
• Modèle proposé supérieur au modèle alternatif (Δ intensité douloureuse comme variable médiatrice)
Comparaison à un modèle
alternatif
• Mêmes patrons de relations retrouvés dans tous les sous-groupes (sexe, âge, durée de la douleur et classification de la douleur)
Analyses multi-
groupes
Conclusion
Les attentes prédisent l’issue d’un traitement
multidisciplinaire de gestion de la
douleur chronique
L’impression de changement
intervient dans cette association
Souligne la pertinence
d’encourager l’entretien d’attentes optimistes
Objectif 3
• Quelles interventions cliniques favorisent le maintien d’attentes positives et réalistes chez le patient?
Introduction
• Modèle cognitif comportemental
• Les évènements, les cognitions, les émotions, les comportements et les réactions physiologiques s’influencent mutuellement.
Comportements
Émotions Cognitions
Environnement
Réactions physiologiques
Favoriser l’entretien d’attentes positives et réalistes
• Trois éléments importants :
Évaluer les attentes et les croyances
Prescrire et administrer un traitement avec conviction
Établir une bonne relation thérapeutique
Évaluer les attentes
Sousestimation
• Des inquiétudes à l’égard des symptômes
• Du besoin d’information à l’égard de la condition
Surestimation
• De la nécessité d’un diagnostic
• Des attentes à l’égard du traitement
Allcock et al., 2007; Petrie et al., 2005; Parsons et al., 2007
« Avec les traitements que vous allez recevoir à la clinique, quel pourcentage de SOULAGEMENT vous attendez-vous d’avoir dans six mois? »
Évaluer les attentes
• Échelle d’évaluation numérique
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Aucun soulagement
Soulagement complet
Évaluer les attentes
• Échelle d’évaluation verbale
« Avec les traitements que vous allez recevoir à la clinique, vous attendez-vous à ce que dans six mois d’ici, votre FONCTIONNEMENT se soit… »
☐Considérablement détérioré
☐Beaucoup détérioré
☐Un peu détérioré
☐Inchangé
Un peu amélioré
☐Beaucoup amélioré
☐Considérablement amélioré
Évaluer les attentes
Évaluer les attentes
Avantages des échelles d’évaluation à item unique:
• Simples, faciles à comprendre et rapides à utiliser;
• S’adaptent à divers contextes cliniques;
• Permettent d’adresser explicitement les attentes du patient.
Est-ce le résultat de distorsions cognitives?
Et si les attentes sont faibles?
Dramatisation
Rejet du positif
Erreur de prévision
Tout ou rien
Et si les attentes sont faibles?
• Sur quelles preuves ces attentes sont-elles basées?
• Serait-il possible de voir les choses autrement?
• Quels sont les avantages et les désavantages d’entretenir de telles attentes?
Questionner la véracité de ces
attentes
• Recadrer les attentes et fournir du matériel éducatif à l’égard des traitements proposés;
• Considérer la pertinence de référer le patient en psychologie.
Favoriser le développement
d’attentes positives et
réalistes
Laferton et al., 2013; Louw et al., 2013; Mancuso et al., 2008; Marcinkowski et al., 2005
Le message thérapeutique
Le degré de certitude:
Un message empreint d’une plus grande certitude face à l’efficacité thérapeutique optimise l’effet des attentes sur les résultats thérapeutiques (Rainville, 2005).
Pollo et al., 2001; Vase et al., 2002
Le message thérapeutique
Inutile de tromper! • Kaptchuk, Friedlander, Kelley et al. (2010)
• Amélioration clinique avec des pilules ouvertement étiquetée comme « placebo » et accompagnée d’une argumentation persuasive à propos de l’effet
placebo.
Attention à l’effet nocebo!
Le message thérapeutique
Colloca & Finniss (2012)
Veiller à l’équilibre entre la nécessité de communiquer
certaines informations et la modération des renseignements potentiellement dommageables
Miser sur la relation
Relation thérapeutique
Climat de confiance
Échanges rassurants
Écoute active
Ouverture à l’autre
Miser sur la relation
• Insuffle de l’espoir en plus de favoriser l’entretien d’attentes optimistes;
• Offre un cadre propice à l’usage efficace des interventions;
• Augmente la satisfaction face au traitement.
Les avantages d’une bonne relation thérapeutique
Conclusion
Évaluer et comprendre les attentes
Établir une relation
chaleureuse et de
confiance
Prescrire et administrer
un traitement
avec conviction
Veiller à ne pas induire
un effet nocebo
Mot de la fin
• Cet atelier a permis :
D’illustrer la contribution des
attentes à la régulation de la douleur, tant au niveau physiologique que thérapeutique.
De fournir des pistes d’intervention afin de
maximiser l’effet bénéfique des attentes
dans la démarche thérapeutique.
La considération des attentes, de pair avec des traitements validés empiriquement, peut contribuer à améliorer l’efficacité des
traitements destinés à la gestion et au soulagement de la douleur.
Merci!
Remerciements
Collaborateurs Pierre Rainville - UMontréal
Mathieu Piché – UQTR
Geneviève Lavigne - UMcGill
Manon Choinière – UMontréal
Fonds de recherche Bourse d’études supérieures du Canada Vanier
Institut de recherche en santé (IRSC)
Fonds de recherche Québec: Santé (FRQS)