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Elaboration d’un programme de prévention précoce :
de la construction à l’évaluation, l’exemple de l’Atelier Santé-Ville
d’Aubervilliers
Dr Pilar ARCELLA–GIRAUX Agence régionale de santé Ile de France–DT 93
[email protected] Christine CESAR
Institut national de prévention et d’éducation pour la santé- INPES [email protected]
Déléga&on territoriale de la Seine Saint Denis
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! Contexte local Aubervilliers
Seine-St-Denis (93)
Région : Ile-de-France
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! Contexte local Aubervilliers
74 038 habitants dont 4143 enfants de 0-4ans (1999)
Caractéristiques sociodémographiques (%)
! Les acteurs du programme porté par l’Atelier santé ville (ASV)
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! Chronologie du démarrage du projet 2003 Préfiguration de la phase d’analyse préliminaire et définition des grandes lignes du projet 1. Constitution d’un comité de pilotage local 2. Constitution du comité de maîtrise d’ouvrage 3. Préparation convention avec la Fondation MGEN pour la santé publique
2004 Phase d’analyse préliminaire 1. Recherche de financements 2. Etude de faisabilité (ateliers Copil + Fondation MGEN) 3. Définitions des axes d’intervention et de la population cible du projet 2005 Ecriture du projet 1. Coécriture du projet par le CoPil 2. Journée d’échanges de pratiques avec: Université de Lausanne, Suisse; « KiwiBaby /
Play@home » Nouvelle Zélande ; «Triple P : Positive Parenting Program » Australie ; « Starting Well » Ecosse; AssociationTraces, France
2006 Démarrage des activités auprès des familles et des professionnels de proximité 1. Recrutement d’un ETP puéricultrice et d’un mi-temps psychologue 2. Elaboration des outils et protocoles du programme 3. Mise en place partenariats quartier et recherche des locaux pour l’APE 4. Démarrage VAD et Ateliers de guidance parentale 5. Démarrage Ateliers de pratiques professionnels auprès de 14 professionnels de proximité et
1 association du quartier
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! Les prémisses (2003)
Le but du projet est de promouvoir des conditions psychosociales favorisant le développement psychologique, affectif, cognitif et social des enfants de 0 à 3 ans confrontés à la précarité ! avec la participation des familles,
! dans une démarche pluri partenariale et inter sectorielle,
! centrée sur la réduction des inégalités sociales de santé,
! par des réponses ajustés aux besoins (universalisme proportionné*)
*Marmot, 2010
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! Phase d’analyse préliminaire (2004) ! Fondation MGEN pour la santé publique: étude de
faisabilité et d’acceptabilité - recherche bibliographique internationale
- état des lieux local
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! Recherche bibliographique A place to be
- GB - enfants de 3-11 ans et parents de milieu défavorisé, enseignants - mené par des « project managers » employés par l’école, thérapeutes volontaires, enseignants
Community Mothers - GB, Irlande, Pays Bas - enfants de 0-7 ans et parents; familles monoparentales, réfugiés, parents adolescents de milieu défavorisé - mené par des mères expérimentées de la communauté recrutées, formées et guidées par des professionnelles (infirmières, assistantes sociales)
Starting Well - Ecosse - familles avec de nouveau-nés et de jeunes enfants (quartiers défavorisés) - mené par des visiteurs de santé, des coordinateurs des visiteurs de santé, des interprètes, des agents de soutien communautaire, des puéricultrices et des personnels de santé appartenant à une association des ressources communautaires - promouvoir la santé infantile et le bien-être de la famille, - développement des services locaux répondant aux besoins des familles - rapprochement des enfants de milieux différents, - soutien des parents dans leur rôle parental, - amélioration accès aux soins
Instapje Project - Pays Bas - enfants de 12-18 mois et parents de milieu défavorisé en particulier familles immigrées - visites à domicile par des professionnels de santé (une fois par semaine)
Leg - Up project –Level I & II, Mieux vivre ensemble dès l’école maternelle, I can do,
Kiwibaby, Triple P, Play@home …
PROMOTION ET PRÉVENTION EN SANTÉ MENTALE CHEZ LES TRÈS JEUNES ENFANTS : REVUE DE LA LITTÉRATURE A Suchocka et V Kovess, Annales médico psychologiques, vol 164, n°3, p. 183-194
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! Les principes retenus ! La visite à domicile, pierre angulaire du programme, proposée
systématiquement à partir du 3ème trimestre de grossesse ! Un positionnement sur la promotion de la santé et non sur le dépistage
de pathologies ! Un abord global de la famille ! L'inclusion de tous les nouveaux bébés indépendamment de leur rang
dans la fratrie ! Une approche participative avec une définition commune des objectifs
avec chaque famille
! L’accompagnement par des réponses ajustés aux besoins par ce qui pourrait aujourd’hui être compris comme une démarche d’universalisme proportionné (Marmot, 2010)
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! Les principes retenus ! Un pilotage transversal par les responsables des principales
structures partenaires du programme ! La prise en compte des déterminants sociaux de la santé avec
un accent mis sur les problématiques liées au logement, l’insertion sociolinguistique des parents primo arrivants, le développement personnel de la mère
! Deux quartiers retenus (9823 habitants et environ 170 naissances par an) avec une zone urbaine sensible alliant une diversité d’habitat et de population
! Un travail en réseau inter partenarial faisant écho au pilotage
du programme
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La désignation d'individus entraîne des possibilités d'étiquetage et de stigmatisation
Tend à ignorer le contexte social communautaire en tant que mécanisme de changement
La capacité de prédire les comportements futurs est très faible à l'heure actuelle
Problème de seuil: l'écart de risque entre les personnes ciblées et les personnes non ciblées peut être minime
Ciblée Rôle important des facteurs de protection de la communauté
Les démarches communautaires universelles mettent en valeur la participation entière de chaque membre
Facilite la mise en place d’actions renforçant le soutien social et l’empowerment collectif
Favorise le travail en collaboration autour de la notion de territoire
Universelle (universalisme proportionnée)
« La santé de la population : Diminuer les inégalités en matière de santé : importance des interventions » Agence de santé publique du Canada. 2002
« Il faut que, dans ce quartier, nous redevenions fiers d’être parents »
! Intervention universelle proportionnée sur un territoire
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! Réflexion éthique
Réflexion éthique conduite par la PMI (sous-groupe de travail)
Nécessité de contrôler le risque de stigmatisation
Formation des visiteuses
Informations aux familles et confidentialité
Modalités de partage des informations Participation des familles à toutes les étapes du programme y compris à l’évaluation Empowerment collectif
Procédures protection de l’enfance…
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! Trois axes d’intervention
! Des visites à domicile proposées systématiquement aux jeunes parents du quartier dès le troisième trimestre de la grossesse
! Des activités collectives pour les familles notamment
un accueil parents-enfants mais aussi des loisirs et des ateliers
! Des activités de renforcement du travail en réseau pluri
professionnel sur le quartier
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! Les visites à domicile
Renforcer des comportements de santé positifs autour: ü des soins adaptés à l’enfant ü du développement personnel
de la mère
ü du renforcement des liens familiaux solides
ü des appuis au niveau social ü du lien avec les services de
santé et les organismes sociaux
Outils* Ø Un « Plan de santé familiale », élaboré avec chaque
famille rendant visibles les objectifs et acquis
Ø Un cadre logique reliant l’âge du bébé, les objectifs d’éducation pour la santé concernant cet âge et les supports pédagogiques disponibles..
Ø Un protocole des VAD abordant le rôle des visiteuses, les aspects éthiques, l’organisation des visites et des contacts téléphoniques.
Ø Le tableau indicatif de fréquence des visites selon l’âge du bébé
*Inspirés de « Starting Well » (Écosse) et du « Programme de santé
mentale basée sur la communauté » (Colombie)
L’intervention repose sur la qualité du lien construit entre visiteuses et familles
« entre les visites à domicile il y a des choses à faire et quand la nouvelle visite arrive, il y a des nouveautés à raconter… notre dossier est revu à chaque fois… c’est important car on est partie prenante »
« c’était régulier, elle venait tous les mois, elle parlait avec tout le monde à la maison, en fait elle venait pour nous tous… elle ne s’occupait pas seulement du petit, elle parlait aussi avec mon mari et tous les enfants»
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! Des activités collectives pour les familles
Les Accueils Parents-Enfants → espace de jeu et de socialisation animé
par deux accueillantes (la psychologue du programme et une intervenante de la structure partenaire)
→ principes des Maisons Vertes de Dolto: → gratuits,
→ anonymes
→ pas d’inscription ni d’engagement d’assiduité particulier
→ en lien avec les autres lieux d’accueil
parents enfants de la ville
Les Ateliers Sociolinguistiques pour les jeunes parents primo arrivants → compétences linguistiques des familles + lisibilité des
codes socioculturels de la société française, des dispositifs de prévention et de soins et des fonctionnements administratifs et sociaux
→ modules de 3 mois par l’Association Solidarité Emploi d’Aubervilliers (ASEA) + accueil associé pour les jeunes enfants (SMPE)
→ avec des interventions des professionnels de la PMI et d’autres structures de santé, administratives et culturelles
→ sujets choisis en coordination avec les visiteuses du programme, les partenaires et les parents
« …avant j’étais toujours à la maison…là-bas, à l’accueil, il y avait de l'espace pour jouer et on discutait avec les mères… cela m’a beaucoup aidé… »
« …même si je n’arrive pas à faire des phrases complètes, les mots dont j’ai besoin pour tel ou tel endroit, pour telle ou telle chose, je les connais et ça me permet d’expliquer à la personne qui est en face de moi ce dont j’ai besoin… »
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! Des activités de renforcement du travail en réseau pluri professionnel sur le quartier
! des journées de formation autour de
l’approche communautaire et de la promotion de la santé
! des réunions mensuelles de réflexion collective autour des problématiques liées aux conditions de vie des familles du quartier et aux questionnements éthiques
! des séances de supervision communes
pour les accueillantes des lieux d’accueil parents enfants de la ville
« il y avait beaucoup de démarches à faire par rapport à la maison mais Josette a mis tout le monde en lien… avant j’osais pas aller voir l’assistante sociale… maintenant j’ai une bonne nouvelle, on va être relogés, je dois renvoyer le dossier comme quoi j’accepte…»
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! LES MOYENS ALLOUES
Fonctionnement: ACSE 45.000€ + ARS 25.000€ + CG 93 (PMI) 15.000€ + Commune d’Aubervilliers 30.162€
Evaluation financée par l’INPES
q 1 ETP puéricultrice ; ½ ETP psychologue ; 1/3 ETP médecin coordinateur (santé publique et psychiatrie)
q Expert formateur professionnels + superviseur APE
Améliorer la santé des enfants : Allaitement Prévention du surpoids Prévention des accidents domestiques Importance jeu, langage, socialisation, développement psychomoteur… Soutien et empowerment des familles : Soutien des mères (compétences nursing et éducatives, dépression, contraception, violences conjugales…) Soutien des pères (prise en compte et cooptation) Suivi de la fratrie (scolarité, handicap, maladies, vaccinations…) Briser l’isolement social Améliorer la mobilité Renforcer l’autonomie Améliorer les conditions de vie: Conditions de logement Ressources familiales Lutte contre la précarité / grande pauvreté Faciliter l'accès / retour à l'emploi des parents Accès aux droits, à la prévention et aux soins
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Familles attendant un bébé 1 346 courriers envoyés
506 familles visitées
Familles avec difficultés de courte moyenne durée:
accompagnement la première année
Familles avec difficultés multiples
Accompagnement pendant les premières trois années
- Evaluation (INPES, 2005-10)
1147 bénéficiaires
Démarche évaluative
Étude documentaire + entretiens auprès des acteurs Étude des dossiers / analyse quantitative Entretiens qualitatifs approfondis sur échantillon raisonné de familles en fonction de l’intensité du recours
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! Conclusion de l’évaluation
- Architecture : • Pertinente au niveau local, décisionnelle dans le Copil
intégrant l’écoute des familles ; • Supervision appréciée; • Utilité d’un Comité technique d’évaluation extérieur
- Familles : • Des changements notoires dans le bien-être des familles
- Partenaires : • Mise en synergie, efficacité du service rendu • Co-construction des outils et boucles rétroactives
vertueuses • Amélioration de l’auto perception de l’efficacité des
professionnels
Les familles sont mieux insérées dans
l'environnement social
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Une bonne cohérence interne du Programme Activités de
promotion de la santé
Impact sur les facteurs influençant les déterminants de
la santé
Effets sur les déterminants de la
santé
Bénéfices pour la santé de la population
Programme expérimental de
Promotion du bien-être du jeune enfant
(0-3 ans)
Comité de Pilotage local Cellule Pluri-
Professionnelle de Quartier
Une part importante des familles ciblées en
priorité sont atteintes et satisfaites.
Adhésion et soutien des acteurs locaux et
partenaires de la Petite Enfance
Meilleure connaissance des parents sur les soins aux jeunes enfants, sur leur éducation, sur leur environnement social,
soutien psychologique...
Les conditions de vie des enfants sont
améliorées
Les compétences éducatives des parents sont
renforcées (soins aux enfants et
compétences parentales)
Le bien-être des
enfants est amélioré
Effets sur des infrastructures et
prestations
Effets sur des législations,
administrations, organisations et
réseaux institutionnels
Effets sur des groupes,
communautés et la population
Effets sur des individus
Approche communautaire
esquissée avec un « noyau dur » d'une
douzaine de familles et participation des pères
Ateliers Parents-Enfants Ateliers
sociolinguistiques
Visites à Domicile Prévention des
accidents domestiques
