Controverse :

Trachéotomie Précoce versus Intubation Prolongée

DESC de Réanimation médicaleFévrier 2004

Noémie CHICHE-JOURDEOlivier BALDESI

Marseille

Introduction

Technique chirurgicale la plus ancienne (hindous, égyptiens, romains…)

Essor en 1950: épidémie de poliomyélite Trachéotomie précoce: 5-7 em jour

Différentes techniques: Jackson Laryngoscope 1909: trachéotomie chirurgicale Trachéotomie per-cutanée: 15 dernières années

contexte d’urgence

Conférence de consensus SRLF 1998

Marseille

Trachéotomie percutanée

décrite par Ciaglia et al. Chest 1985 Duguelrov et al Crit Care Med 1999

méta-analyse 65 publications (9500 patients) Trachéotomie percutanée n’est pas clairement supérieure à la

trachéotomie chirurgicale études prospectives: pas de différence significative

Marseille

Gysin et al. Ann Surgery 1999

Friedman et al. Crit Care Med 1993

Croets et al. Can J Anaesth 1995

Marseille

Monitorage de la FeCO2 Contrôle fibroscopique Butée sur le guide

Marseille

Trachéotomie percutanée

décrite par Ciaglia et al. Chest 1985 Duguelrov et al Crit Care Med 1999

méta-analyse 65 publications (9500 patients) Trachéotomie per-cutanée n’est pas clairement supérieure à la

trachéotomie chirurgicale études prospectives: pas de différence significative

Marseille

Gysin et al. Ann Surgery 1999

Friedman et al. Crit Care Med 1993

Croets et al. Can J Anaesth 1995

Complications localesMarseille

(2.7%)

(2%)

(3%)

Duguelrov et al. Crit Care Med 1999 Trachéotomisés Péri-opératoires: majeures 1%, intermédiaires 1%, mineures 5% Post-opératoires:- Majeures : décès, fistules trachéo-oesophagiennes, hémorragies,

pneumothorax, canules sténoses trachéales (1.6 %)- Intermédiaires : atélectasies, inhalations fractures cartilage trachéal- Mineures : hémorragies, chéloïdes..

Intubation et appareil laryngé Lésions sus-glottique, glottique ou sous-glottique 1ere étape: œdème Ulcération >>> synéchies, granulome

Whited et al. Laryngoscope 1984 Étude prospective – 200 patients intubés Sténose laryngée 12 % Fréquence et sévérité liée à la durée d’intubation 7em jour

Marseille

Sequelae in long term intubation

0

2

4

6

8

10

12

14

G1 G2 G3

Ste

nosa

, %St

énos

es, %

G1: 1%G2: 5%

G3: 12%

Granulomes laryngés

Granulome laryngé

Intubation et appareil laryngé Eliachar et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1987

Sur une muqueuse laryngée lésée par une intubation prolongée: pas de restauration des conditions physiologiques de cicatrisation

Absence de ventilation muqueuse Stagnation des sécrétions

Marseille

Trachéotomie et atteinte trachéale Stauffer et al. Am J Med 1981:

Sténose trachéale 60% Hémorragie 36 % Randomisation? Chirurgiens ????

Sténose trachéales: 10 – 19% +++ sans retentissement 1% +++ symptomatique dans les 3 mois

Baugnée et al Rev Mal Resp 1995Marquette et al Eur Respir J 1999

Marseille

Bisson et al J Thorac Cardiovasc Surg 1992

Intubation et atteinte trachéale

Sténoses trachéales Courtes Complexes

Fausses membranes

Plaies trachéales

Deslee et al. Am J Resp Crit Care Med 2000

Marseille

Marseille

Sténose trachéale courte

Marseille

Sténose trachéale complexe

Marseille

fausses membranes

Marseille

plaie trachéale

PAVM et trachéotomie

Rogers et al. Am Surg 1970: « pneumonia following tracheostomy » Rello et al. Chest 2003

Étude prospective - 99 patients Trachéotomie per-cutanée 18 % pneumonie FR: colonisation, hyperthermie…

Georges et al Chest 2000 Étude rétrospective – 135 patients Pneumonies 25%

Marseille

PAVM: trachéo=intubation ? Saffle et al. J Burn Care Rehabil 2002

Étude prospective – patients Brûlés Pas de différence significative sur incidence pneumonies

Blot F Support Care Cancer 1995 Étude rétrospective – 53 patients Neutropéniques 2 groupes: < 48h (20) ou >48h et non trachéotomisés (33) Pas de différence significative

Marseille

Trachéo précoce> tardive ? Lesnik et al. Am Surg 1992

Étude rétrospective – 101 patients Traumatismes fermés 2 groupes:

Trachéotomie précoce 4em jour (32 patients) Trachéotomie tardive (69 patients)

Diminution de l’incidence des pneumonies (19% vs 59%) Pas de complications graves

Marseille

Trachéo précoce > tardive ! Rodriguez et al. Surgery 1990

Étude prospective – 106 patients traumatisés 2 groupes:

Trachéo Précoce: < 7j (51 patients dont 24% < 2j) Trachéo Tardive: > 7j (55 patients dont 82% avant 15è jour)

Diminution significative de la durée de ventilation et de l’incidence des pneumonies (78 vs 96%)

Marseille

Sevrage: échecs d’extubation

2 à 25% des patients extubés doivent être réintubés dans les 24-72 h

Rothaar, Curr Opin Crit Care, Vol 9, Feb 2003

Conséquences: Nécessité de réintubation Durée de ventilation mécanique Durée de séjour en réanimation et à l’hôpital Mortalité hospitalière

Marseille

Causes des échecs d’extubation: Déséquilibre travail respiratoire/capacité respiratoire Obstruction des VAS: œdème laryngé toux inefficace neuromyopathies de réanimation encéphalopathie, troubles de la conscience insuffisance cardiaque

Rothaar, Curr Opin Crit Care, Vol 9, Feb 2003

Facteurs de risque d’échec d’extubation: Patients médicaux, polypathologie, >70 ans, longue

durée de VM, sédation IVSE, anémie, extubation non programmée

Rothaar, Curr Opin Crit Care, Vol 9, Feb 2003

Echecs d’extubation plannifiée: 14% sur 745 patients de réa médicale

Epstein et al, Am J Respir Crit Care Med, 1998

Travail respiratoire Dépend de 3 facteurs:

Résistance élastique pulmonaire Résistance visqueuse non élastique Résistance au flux d’air: dépend du diamètre et de la

longueur du tube Mathématiquement:

Canule de trachéotomie n°9: 10,5 cm long Tube endotrachéal n°9: 21-24 cm long Diminution logique du travail respiratoire sous

trachéotomieS.K.Kodakat, Br J Anaesth 1997, Dec

Marseille

Travail respiratoire

Décanulation de 9 patients trachéotomisés (Garches): Augmentation de l’espace mort Augmentation du travail respiratoire de 30% Pas de différence sur les résistances des voies

aériennes

Chadda K, Intensive Care Med 2002, Dec 28

Sevrage ventilatoire: apport de la trachéotomie

Réduction de l’espace mort et de la resistance du tube

Meilleure clairance des sécrétions Amélioration de l’hygiène orale Diminution des pneumopathies acquises sous

VM?Jaeger JM, Respir Care 2002 Apr

Marseille

Conférence de Consensus SRLF 1998: la trachéotomie permet un sevrage plus facile de la VM

Polytraumatisés: 32 trachéo précoce (<4j), 69 trachéo + tardive VM: 6 jours (+/-3,4) vs 20 jours (+/-12,2) (p<0,001) 100% sevrage précoce vs 62% (p<0,001)

Lesnik et al, Am Surg, 1992 Jun

Marseille

Polytraumatisés: trachéotomie précoce (<7j) diminution de la durée de VM (12 vs 32j) du séjour en réa (16 vs 37j) du séjour à l’hôpital (34 vs 51j)

Rodriguez et al, Surgery, 1990 OctKane TD, Respir Care Clin N Am 1997 Mar

Diminution de l’espace mort: pas le facteur essentiel

Mohr AM, J Trauma, 2001 Nov

Trachéotomie et confort

Confort et hygiène

Communication Alimentation par la bouche Plus de tube dans la bouche/le nez Moins de sédation, moins de contention

nécessaire + de sécurité dans les transports

Marseille

Confort et hygiène

Meilleure hygiène bucco-pharyngée et nasale, aspirations trachéales faciles, maintient du drainage bronchique, continence laryngée restaurée

>> diminution des PAVMRhumback et al, Chest 2000Stock et al, Crit Care Med 1986Boyd et al, Laryngoscope 1992

Marseille

Confort et hygiène Facilité des changements de canule lorsque

le trachéostome est formé Souvent réalisés systématiquement / 7 jours Ou si interface encrassée

Infirmières de réanimation interrogées: la majorité préfèreraient être trachéotomisées

que rester intubées Astrachan, Laryngoscope 1988

Réduction du coût Coût hospitalier:

Etude rétrospective monocentrique 1990-95 157 patients ayant un traumatisme fermé

62 trachéo précoces (< 6j):

Réa 15 jours

Hospit 33 jours

36 609 dollars/pers

95 trachéo tardives:

Réa 29 jours

Hospit 68 jours

73 714 dollars/pers

Armstrong et al, Surgery, Oct 1998

Coût et éthique 1 étude rétrospective monocentrique:

429 patients trachéotomisés tardivement (2 sem) pour détresse respiratoire

22% mortalité hospitalière: 35000 dollars/pers Sortis avec une VM continue (35%) ou discontinue

(7%): 24000 dollars Sortis sevrés (57%) +/- décanulés (30%): 39000

dollars, 92% survie à 1 an

Engoren et al, Chest January 2004

Indications de choix: Durée prévisible de VM longue

Conférence de Consensus SRLF 1998:

En dehors de la nécessité de trachéotomie en urgence, ou de durée longue de VM immédiatement prévisible, attendre 5 à 7 jours avant de réaliser une trachéotomie (c3)

Marseille

A J5-J7:

Si la durée prévisible de VM dépasse 15 j de plus, on envisage une trachéotomie dans de brefs délais

Si on ne peut faire de prévision fiable, on réévalue chaque jour

Conférence de Consensus SRLF 1998: On préfèrera une trachéotomie précoce à

l’intubation prolongée s’il existe une forte suspicion de VM prolongée

Facteurs de risque de VM prolongée Insuffisance respiratoire chronique décompensée Pneumonie grave Choc septique Traumatisme thoracique ou crânien Encéphalopathie polyradiculonévrite

Marseille

Critères prédictifs de VM longue à 48 h de VM:

PAO2 - PaO2 > 175 mmHg (non BPCO) ou Glasgow < 9 VM > 14 jours (VPP 91%, VPN 96%)

Johnson et al, J Trauma 1992 Jul Traumatisés crâniens:

Glasgow à J3 et SAPS à J4: patients qui nécessiteront une trachéotomie

Major et al, Am J Surg 2003 Dec

Marseille

Critères prédictifs de VM longue À J7 de VM dans le SDRA:

Absence d’amélioration radiologique, infiltrat pulmonaire > 50% des 2 champs pulmonaires

PEEP > 10 cm H2O PaO2/FiO2

Heffner et al, Chest 1990 Dès l’entrée:

Diagnostic principal, âge, origine, durée d’hospitalisation préalable, terrain respiratoire, score APACHE III

Équation de prédiction de la durée de VMSeneff et al, Chest 1996

Conclusions

• La trachéotomie est une intervention sûre, à la portée des réanimateurs

• Réalisée précocément, elle permet de réduire les complications laryngées liées à l’intubation prolongée, les échecs d’extubation et l’incidence des pneumonies nosocomiales

• Elle améliore le confort du patient et rend son sevrage respiratoire plus facile

• Elle permet de réduire le coût de la prise en charge hospitalière

A LYON

TOUT EN FINESSE !

Interne Lyonnais…

suppliant les Marseillais…

…de le trachéotomiser!