I - Cas Clinique

Monsieur B. âgé de 75 ans a présenté, dans un contexte d’hypertension artérielle ancienne traitée, de diabète non insulino-dépendant et d’hypercholestérolémie, un accident vasculaire cérébral ischémique sous cortical droit. L’examen échodoppler des vaisseaux du cou montre des signes d’athérome carotidien sans sténose significative. L’échographie transoesophagienne est normale. Le rythme cardiaque est sinusal. L’examen neurologique met en évidence une hémiplégie gauche flasque. Le tact superficiel et la sensibilité profonde sont abolis. Le patient présente une déviation de la tête et des yeux du côté droit. L’examen note enfin une roue dentée à 2/6 et une ébauche de réflexe de préhension pathologique à gauche ainsi qu’un réflexe pollico-mentonnier bilatéral.

Au 8ème jour le patient présente une fièvre oscillant entre 37.5°C et 38.5°C. La percussion met en évidence une matité de la base pulmonaire gauche et l’auscultation pulmonaire objective des râles crépitants en regard.

Questions: QUESTION 1: Quels diagnostics évoquez-vous ? QUESTION 2: Quels examens prescrivez-vous pour confirmer votre diagnostic ? QUESTION 3: Quelles rééducations pouvez-vous prescrire et quels sont les objectifs ? QUESTION 4: Après 3 mois d’évolution, le patient reste dépendant. Il a besoin d’une aide pour faire sa toilette et s’habiller. Un retour à domicile est envisagé.

- Quelles sont les démarches que vous pouvez effectuer pour réaliser ce projet ?

Reponses QUESTION 1. - Une embolie pulmonaire secondaire à une thrombophlébite - Une infection pulmonaire nosocomiale - Une pleuro-pneumopathie d’inhalation secondaire aux troubles de déglutition QUESTION 2. - Un examen tomodensitométrique thoracique pour confirmer une embolie pulmonaire (discuter l’intérêt des autres examens : ECG, gaz du sang, D-dimères, échodoppler veineux des membres inférieurs, scintigraphie pulmonaire) - La radiographie pulmonaire de face et de profil pour confirmer la pneumopathie nosocomiale ou de déglutition QUESTION 3 - Rééducation kinésithérapique - A visée respiratoire, aide à l’expectoration, - Installation du patient (membre inférieur, membre supérieur) - Prévention des attitudes vicieuses et des déformations (mobilisations passives, postures) - Travail de l’équilibre au bord du lit - Attention ne pas prescrire de massages - Prescription de bas de contention - Rééducation orthophonique - Bilan de déglutition - Rééducation de la déglutition Après 3 mois d’évolution, le patient reste dépendant. Il a besoin d’une aide pour faire sa toilette et s’habiller. Un retour à domicile est envisagé. QUESTION 4 - Contacter le médecin traitant - Demande de 100% sécurité sociale - Prescription de matériels - Location d’un lit médicalisé (avec +/- barrières, potence) - Prescription d’un matelas anti-escarre - Prescription d’un lève-malade électrique - Prescription d’un fauteuil roulant manuel (achat) - Prescription d’une chaise garde robe - Prescription d’aides-techniques - Prescription d’une IDE à domicile - Prescription de séances de maso-kinésithérapie à domicile - Prescription de séances d’orthophonie à domicile - Etablissement d’un dossier pour attribution d’une Aide Départementale pour Perte d’Autonomie

II – Les QCM

Chez une accouchée, indiquer le ou les examens qui est, sont utile(s) au diagnostic d'embolie pulmonaire:

A. Electrocardiogramme

B. Dosage des C P K

C. Scintigraphie pulmonaire

D. Taux de prothrombine

E. Dosage des gaz du sang

L'ECG doit être repété; il est normal dans 25% des cas. La scintigraphie a surtout un intérêt lorsqu'elle est négative, éliminant ainsi le diagnostic.

Quel est, parmi les examens suivants, le plus fiable pour le diagnostic d'embolie pulmonaire?

A. Le dosage de la LDH

B. La mesure des gaz du sang

C. L'électrocardiogramme

D. La scintigraphie pulmonaire

E. L'angiographie pulmonaire

Elle permet aussi de quantifier l'obstruction.

Un homme de 30 ans portant un plâtre pour fracture de jambe, ressent une violente douleur latérothoracique avec polypnée aiguë. Radio thoracique et gazométrie sont normales. Plâtre ôté, la phlébographie montre une thrombose poplitée. Traitement proposé?

A. Fibrinolytiques

B. Héparinothérapie à dose anti-coagulante

C. Héparinothérapie préventive

D. Interruption partielle de la veine cave inférieure

E. Repos au lit

Le traitement de la thrombose veineuse est l'héparinothérapie efficace relayée au 3ème jour par les AVK avec repos au lit, jambe surrélevée, puis lever au 3ème jour avec bas de contention.

Une embolie pulmonaire peut avoir pour conséquence(s):

A. Augmentation de l'index cardiaque

B. Dilatation de l'infundibulum de l'artère pulmonaire

C. Augmentation de volume du ventricule gauche

D. Augmentation de la pression capillaire pulmonaire

E. Augmentation de la pression veineuse périphérique

B,E: par augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire.

Quel est ou quels sont le(s) signe(s) hémodynamique(s) caractéristique(s) d'une embolie pulmonaire grave?

A. Elévation de la pression systolique dans le ventricule droit

B. Elévation de la pression systolique dans le tronc de l'artère pulmonaire

C. Elévation de la pression capillaire pulmonaire

D. Elévation de la pression systolique dans le ventricule gauche

E. Diminution du débit cardiaque

A,B sont dûs à l'obstacle en aval. E: par moindre remplissage des cavités gauches.

Le point de départ d'une embolie pulmonaire peut être:

A. Veine tibiale postérieure

B. Veine jugulaire

C. Veine porte

D. Veine cave inférieure

E. Tronc spléno-mésaraïque

Le réseau veineux porte, draîné jusqu'au foie, ne donne pas d'embolies pulmonaires.

En post-opératoire, devant un tableau clinique et électrocardiographique de coeur pulmonaire aigu :

A. La scintigraphie pulmonaire de perfusion permet de diagnostiquer une embolie pulmonaire

B. La phlébocavographie des membres inférieurs est inutile

C. L'échocardiogramme permet d'écarter le diagnostic d'embolie pulmonaire

D. L'angiographie pulmonaire permet d'affirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire

E. Les signes cliniques sont suffisants pour mettre en route un traitement thrombolytique

A:une scintigraphie permet seulement d'éliminer le diagnostic (quand elle est normale). D: seule l'angiographie permet d'affirmer l'embolie et de la quantifier.

Devant une embolie pulmonaire, l'électrocardiogramme effectué immédiatement peut réveler :

A. Image S1 Q3

B. Déviation droite de l'axe électrique du coeur

C. Onde de Pardee en V3 V4

D. Bloc de branche droit incomplet

E. Microvoltage

Quel est le signe électrocardiographique le plus fréquemment rencontré dans une embolie pulmonaire aiguë ?

A. Le S1Q3

B. Le bloc de branche droit complet

C. La tachycardie sinusale

D. L'onde T négative en D3 VF

E. L'onde T négative de V1 à V4

Quel est le seul examen susceptible de vous apporter la certitude diagnostique devant une suspicion d'embolie pulmonaire ?

A. Scintigraphie pulmonaire au technetium

B. Echocardiographie bidimensionnelle

C. Phlébocavographie

D. Angiopneumographie

E. Scintigraphie ventilation perfusion au xénon

Quel est l'aspect électrocardiographique le plus fréquent dans l'embolie pulmonaire ?

A. Electrocardiogramme normal

B. Bloc de branche droit complet

C. Coeur pulmonaire aigu

D. Tachycardie sinusale

E. S1 Q3 isolé

Tous ces aspects peuvent se voir.

Parmi les lésions suivantes, indiquez celle(s) qui peut (peuvent) être à l'origine d'une embolie pulmonaire :

A. Endocardite bactérienne mitro-aortique

B. Thrombose sur plaque d'athérome

C. Thrombose des veines profondes d'un membre inférieur

D. Anévrysme de l'aorte abdominale

E. Thrombose murale du ventricule gauche

Une embolie pulmonaire peut être éliminée devant l'un des éléments suivants, lequel ?

A. Une radiographie thoracique normale

B. Un ECG normal

C. Des gaz du sang artériel normaux

D. Une scintigraphie pulmonaire de perfusion normale

E. L'absence de thrombophlébite clinique

Mais une scintigraphie anormale n'est pas spécifique.

Parmi les examens suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) dont la normalité, observée dans les 24 premières heures, permet(tent) d'éliminer l'hypothèse d'une embolie pulmonaire ?

A. ECG

B. Radiographie pulmonaire

C. Scintigraphie pulmonaire de perfusion

D. Angiographie pulmonaire

E. Artériographie bronchique

Devant une suspicion d'embolie pulmonaire sur quel examen paraclinique pose-t-on l'indication d'une interruption de la veine cave inférieure:

A. Doppler veineux des membres inférieurs

B. Pléthysmographie

C. Rhéopléthysmographie

D. Phlébographie des membres inférieurs avec cavographie

E. Angio-pneumographie

L'interruption est indiquée en cas de thrombus flottant.

Le tableau clinique d'une embolie pulmonaire grave comporte le plus souvent:

A. La tachycardie sinusale

B. L'hypertrophie ventriculaire gauche à l'électrocardiogramme

C. L'éclat de B2 au foyer pulmonaire

D. L'hypotension artérielle systémique

E. Un pouls paradoxal

A: n'est pas un signe de gravité E: peut se voir dans les embolies graves

Indiquez l'examen susceptible de vous apporter la certitude diagnostique devant une suspicion d'embolie pulmonaire :

A. Scintigraphie pulmonaire au technetium

B. Echocardiographie bidimensionnelle

C. Phlébocavographie

D. Angiopneumographie

E. Scintigraphie ventilation perfusion au Xenon

Quels sont les examens dont la normalité permet d'éliminer le diagnostic d'embolie pulmonaire?

A. L'E.C.G.

B. La phlébo-cavographie

C. La scintigraphie pulmonaire

D. L'angiographie pulmonaire

E. Les gaz du sang

C: mais une scintigraphie anormale est peu contributive.

Devant une suspicion d'embolie pulmonaire sur quel bilan paraclinique minimal pose-t-on l'indication d'une interruption partielle de la veine cave inférieure?

A. Doppler veineux des membres inférieurs

B. Pléthysmographie

C. Rhéopléthysmographie

D. Phlébographie des membres inférieurs avec cavographie

E. Angiographie pulmonaire

D: la cavographie recherche en particulier une image de caillot flottant dans la veine cave inférieure.

A l'origine d'une embolie pulmonaire on peut retrouver :

A. Endocardite bactérienne mitro-aortique

B. Thrombose intra-ventriculaire droite

C. Thrombose des veines profondes d'un membre inférieur

D. Anévrysme de l'aorte abdominale

E. Thrombose murale du ventricule gauche

Le point de départ d'une embolie pulmonaire peut être :

A. Veine tibiale postérieure

B. Veine jugulaire

C. Veine porte

D. Veine cave inférieure

E. Tronc veineux spléno-mésaraïque

Annales 88/2.

En présence d'une embolie pulmonaire, quels sont les examens capables d'identifier une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs cliniquement latente ?

A. La mesure de la viscosité sanguine

B. Les tests sanguins d'hypercoagulabilité

C. La phlébographie

D. Le test d'hyperhémie réactionnelle

E. L'écho-Doppler

E: l'écho-doppler est aussi performant que la phlébographie si l'opérateur est entraîné.

Quels sont les examens dont la normalité permet d'éliminer le diagnostic d'embolie pulmonaire ?

A. La négativité du dosage ELISA des D-dimères plasmatiques

B. La phlébo-cavographie

C. La scintigraphie pulmonaire de perfusion

D. L'angiographie pulmonaire

E. Les gaz du sang artériels

Annales 89/4 et 91/2.

Une scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion montre une hypoperfusion du lobe moyen avec une ventilation normale des deux champs pulmonaires. Quel est le diagnostic le plus probable ?

A. Embolie pulmonaire

B. Pneumopathie infectieuse

C. Cancer bronchique

D. Corps étranger bronchique

E. Bronchectasies

A: l'hypoperfusion avec une ventilation conservée évoque une obstruction vasculaire récente.

Indiquez, parmi les conditions suivantes, celles qui contre-indiquent formellement le traitement par l'urokinase en cas d'embolie pulmonaire post-opératoire grave :

A. Intervention intra-péritonéale datant de moins de huit jours

B. Diabète insulino-dépendant

C. Hypertension artérielle sévère non contrôlée

D. Antécédents allergiques

E. Déficits en facteurs de coagulation

A,C,E: risque hémorragique. D: ambigu (antécédents d'allergie à l'urokinase = contre-indication).

Parmi les examens complémentaires suivants réalisés face à une suspicion d'embolie pulmonaire, le(s)quel(s), en cas de résultat normal, permet(tent) d'éliminer le diagnostic ?

A. Echographie cardiaque

B. Exploration veineuse des membres inférieurs

C. Scintigraphie de ventilation perfusion

D. Scanner thoracique spiralé

E. D-Dimères

C: sensibilité proche de 100%, permettant d'écarter quasiment le diagnostic en cas d'examen normal. D: le scanner spiralé a une sensibilité plus faible que sa spécificité, il peut notamment ignorer une EP distale. E: sensibilité de 95%.