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Embolie pulmonaire
Critères de gravitéTraitement des formes graves
CHU Bordeaux
Bruno Herpe
Embolie pulmonaire =Pas de scoop !
Pathologie fréquente 0,6/100000 ha.
Pathologie récidivante (récidive à 3 mois 8%, mortalité à 3 mois encas de récidive = 46%)
Embolie pulmonaire
Critères de gravité d’une embolie pulmonaire
1) Embolie pulmonaire massive
Signes de choc
Critères de gravité d’une embolie pulmonaire
2) Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire
Analyse Clinique
Scores cliniques
Analyse paraclinique
Scannographique
Retentissement ventriculaire droit
Marqueurs biologiques
(acute submassive pulmonary embolism)
Mythe où réalité ?
Analyse Clinique Scores cliniques
Risque DC 1m Dérivation Validation interneValidation
externe
I : Très faible (<65)
1,1% 1,6% 0%
II : Faible (66-85) 3,1% 3,6% 1,8%
III : Intermédiaire (86-105)
6,5% 7,5% 3,1%
IV : Fort (106-125) 10,4% 11,4% 3,4%
V : Très Fort (>125)
24,5% 23,9% 8,7%
Analyse paraclinique Scannographique Retentissement ventriculaire droit Marqueurs biologiques
63 patients Rapport VD/VG > 0,9 Critère indépendant d’évolution défavorable : OR 4.02
Analyse paraclinique Scannographique Retentissement ventriculaire droit Marqueurs biologiques
Surcharge systolique VDDyskinésie septale
Surcharge diastolique VDSTDVD/STDVG >0.6
HTAP Dilatation VD/IT
Hypertrophie VD Déficit précharge VG
Cœur pulmonaire aigu
Analyse paraclinique Scannographique Retentissement ventriculaire droit Marqueurs biologiques
Des doutes … Mortalité Définition dysfonction VD
Analyse paraclinique Scannographique Retentissement ventriculaire droit Marqueurs biologiques (1)
Analyse paraclinique Scannographique Retentissement ventriculaire droit Marqueurs biologiques (2)
73 patients/ 13 état de choc
ProBNP<500pg/ml : VPN 97%
corrélation ProBNP>500pg/ml et
dilatation VD p<0.05
Traitement des formes graves
Embolie pulmonaire massive (En présence d’un état de choc)
Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire( En l’absence d’état de choc)
Embolie pulmonaire massive : faut il fibrinolyser ?
Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive (1)
Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire
Streptokinase and Heparin versus Heparin Alone in Massive Pulmonary Embolism: A Randomized
Controlled Trial.J Thromb Thrombolysis. 1995 Jerjes-Sanchez and col. Mexico city
40 patients victimes d’EP avec signes de choc Héparine IV versus Streptokinase Résultats :
Arrêt de l’étude au bout de 8 inclusions4 décès dans le groupe Héparine / 0 dans Streptokinase
Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive (2)
Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire
BTS GUIDELINESBritish Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism Dr A C Miller, Mayday Hospital, Croydon UK . Thorax 2003
Malgré un faible niveau de preuve Mortalité importante en cas de choc Rapidité de diminution de l’HTAP Risque hémorragique / bénéfices si absence de geste invasif
Rt-PA altéplase (Actilyse) 10 mg bolus puis 90mg/2hDébut HNF quand TCA<2
Rt-PA altéplase (Actilyse) 50 mg bolus Ruiz-Bailen M et al. Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator during cardiopulmonary resuscitation in fulminant pulmonary embolism. A case series. Resuscitation 2001
Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive
Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (1)
Traitement aggressif ?
Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive
Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (2)
256 patients EP sans défaillance hémodynamique
Héparine / Héparine+ Rt-Pa
EP de gravité intermédiaire : dysfonction ventriculaire droite
•Défaillance VD échographique
•HTAP
•Apparition de signes droit à l ’ECG
Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive
Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (3)
Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive
Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (4)
Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive
Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (5)
Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive
Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (6)
Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive
Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (7)
Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive
Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (8)
Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive
Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (9)
Complications hémorragiques : 13 %
Risque hémorragique associé gestes invasifs :=> sinon 5.8% vs 4.6%
Traitement des formes graves
Quelle place pour l ’embolectomie chirurgicale ?
Point de vue chirurgical :
3 décès per opératoire (6%)
100 % survie à 28 mois
Traitement des formes graves
Quelle place pour l ’embolectomie chirurgicale ?
Quelle place pour l ’embolectomie chirurgicale ?
Traitement des formes graves
Quelle place pour l ’embolectomie chirurgicale ?
Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire :
Aucune
Embolie pulmonaire massive :
• Contre indications à la fibrinolyse• Échec de la fibrinolyse
Point de vue du réanimateur :
Traitement des formes graves
Embolectomie percutanée : L’avenir ?
Percutaneous catheter and guidewire fragmentation with local administration of recombinant tissue plasminogen activator as a treatment for massive pulmonary embolism. Murphy JM & col. Eur Radiol. 1999
Traitement des formes graves
Traitement symptomatique
Hemodynamic effects of fluid loading in acute massive pulmonary embolismMercat, Alain MD; Diehl, Jean-Luc MD; Meyer, Guy MD; Teboul, Jean-Louis MD, PhDCritical Care Medicine: Volume 27(3) March 1999 pp 540-544
13 patients EP avec IC<2.5L/min/m2
500 ml Dextran sur 20min
Conclusion : L’avenir ?
Précisions des critères cliniques,
biologiques, échographiques,
scannographiques
Orientation des patients
CHU Bordeaux