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Embolie Pulmonaire:
Du diagnostic à la prise en charge
Forum pour la Recherche Thrombo-Embolique aux Urgences
Pr Andrea Penaloza
Service des Urgences
Cliniques Universitaires St-Luc
Conflits d’intérêt
Bayer, Boehringer, BMS-Pfizer, Daiichi
Sanofi, Aspen, Leo Pharma
Roche, Stago
1. Stratégie diagnostique - Probabilité Clinique
- D-Dimères- Imagerie
- Place PERC
2. Anticoagulation
3. Stratification du risque
4. Traitement ambulatoire
Phase
initiale
de l’EP
Plan
Introduction
• EP : 0.6/ 1000 hab. / an
• 3ème cause de mortalité CV
• Mortalité non traitée 25-30%
• Signes et symptômes communs
=> Examens complémentaires
Tapson V. N Engl J Med 2008;358:1037-1052 Hillis et al, Thomb Haem 2015,; 114:1193-1202
Un peu d’histoire
• 1ère description par Virchow
• Angiographies pulmonaires
• Scintigraphie V/P
• Echographie MI
• D-dimères
• Angioscanner thoracique mono-barette
• Angioscanner thoracique multi-barettes
1859
1960
1990
1998
1. Stratégie diagnostique
Stratégie diagnostique
• Besoin de rationalisation des examens…
• Stratégie diagnostique en 3 étapes:
- Clinique
- Biologique
- Imagerie
Stratégie diagnostique
Évaluation de la probabilité Clinique
Pas
Traitement
CT scan
+
Traitement
Pas
Traitement
-
-
Faible Modérée Élevée
D-dimères RVN< 0.15
CT scan
++
Traitement
-Echo MI
- Pas
Traitement
Traitement
+
Suspicion EP
ESC guidelines, Eur Heart Journal2014
Score de Wells
Signes et symptômes de TVP (gonflement et d+) +3.0
Diagnostic différentiel est moins probable que d’EP +3.0
Rythme cardiaque > 100 / min +1.5
Immobilisation ou chirurgie < 4 sem. +1.5
Antcd de TVP et/ou EP +1.5
Hémoptysies +1.0
Cancer actif (traitement en cours, < 6mois ou palliatif) +1.0
Score révisé simplifié de Genève
Age>65 ans +1
Antcd de TVP et/ou EP +1
Immobilisation ou chirurgie < 4 sem +1
Cancer actif (actif , résolu< 1an) +1
Douleur jambe unilatérale +1
Hémoptysies +1
Rythme cardiaque 75-94/’ +1
Rythme cardiaque ≥ 95/’ +2
Douleur à la palpation et œdème unilatéral de jambe +1
<2: PC faible 2-6 : PC modérée >6: PC élevée
<2: PC faible 2-4 : PC modérée ≥ 5: PC élevée
Évaluation Empirique
Arch Intern Med 2008
Thromb Haem 2000
Méthodes d’évaluation de la PC
EP
Tests D-dimères
Méthode diagnostique Evaluation Sensibilité Spécificité RVN
ELISA classique ELISA Asserachrom Quantitative Elevée Faible 0,08 -0.11
Latex 1ère générationAccuclot
Semi-quantitative Intermédiaire Intermédiaire 0.29-0.36
Latex 2nde génération
Tinaquant
Liatest
Turbiquant
Quantitative Elevée Intermédiaire 0,13
ELISA membranaireInstant IA
Nycocard Quantitative Elevée -Intermédiaire Faible- Intermédiaire 0.18
HémagglutinationSimpliRED
(Simplify D-dimerQualitative Intermédiaire Intermédiaire 0,27
ELFAVIDAS D-dimères
Quantitative Elevée Faible 0.09
Di Nisio et coll. JTH 2007Roy et coll. BMJ 2005
Évaluation de la probabilité Clinique
Pas Traitement
CT scan
+
Traitement+Pas Traitement
-
-
Faible Modérée Élevée
D-dimèresPeu sensibles
Stratégie diagnostique
Les conséquences examens peu invasifs
Wiener RS et al. Arch Int Med 2011
Incidence et mortalités des EP aux USA
D-dimères et CTPA
Mortalité
EP Diagnostic principal
EP
↘ létalité = N décès/N diagnostic
Les conséquences aux USA
0
50
100
150
200
250
1990 1995 2000 2005 2010
EP
PIOPED JAMA 1990 (33%)
Wells et al. Ann Intern Med 1998 (18%)
Ginsberg et al. Ann Intern Med 1998
(17%)
Wells et al Ann Intern Med. 2001 (9,5%)
Anderson et al. J Emerg Med 2005 (9%)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
1990 1995 1998 2000 2003 2005
PIOPED 1
Wells
Anderson
Ginsberg
Wells
Dia:
courtoisie PM Roy, Angers
Suspecter TROP souvent
Ne PAS suspecter assez souvent
Défi diagnostique en 2018
• Morbidité-Mortalité• 3ème cause de mortalité CV• Encore souvent ratées• Cf autopsies
• Craintes médicolégales• Attitude normalisée• Attentes des patients• « Tolérance 0 » pour erreur
Les pistes d’amélioration
1. Limiter les démarches diagnostiques
optimiser les « critères de suspicion clinique »
2. Limiter le recours aux examens d’imagerie irradiant
optimiser l’utilisation des D-dimères
Les pistes d’amélioration
1. Limiter les démarches diagnostiques
optimiser les « critères de suspicion clinique »
2. Limiter le recours aux examens d’imagerie irradiant
optimiser l’utilisation des D-dimères
Pulmonary Embolism Rule out Criteria
Règle de PERC
Age <50 ans
FC <100/’
Saturation O2> 94%
Pas de gonflement unilatéral MI
Pas hémoptysie
Pas chirurgie ou trauma. <4 sem.
Pas antcds de MTE
Pas de traitement hormonal PO
Kline et al. JTH 2004
Taux de FN <2%
Pulmonary Embolism Rule out Criteria
1 %(0.6-1.6)
Règle de PERC
Age <50 ans
FC <100/’
Saturation O2> 94%
Pas de gonflement unilatéral MI
Pas hémoptysie
Pas chirurgie ou trauma. <4 sem.
Pas antcds de MTE
Pas de traitement hormonal PO
USA
Kline et al. JTH 2004
Hogg et al JTH 2005
Kline et al. JTH 2008
Wolf et al. Am J Emerg Med 2007
✓
Pulmonary Embolism Rule out Criteria
1 %(0.6-1.6)
Règle de PERC
Age <50 ans
FC <100/’
Saturation O2> 94%
Pas de gonflement unilatéral MI
Pas hémoptysie
Pas chirurgie ou trauma. <4 sem.
Pas antcds de MTE
Pas de traitement hormonal PO
USA
Kline et al. JTH 2004
Hogg et al JTH 2005
Kline et al. JTH 2008
Wolf et al. Am J Emerg Med 2007
✓
> 5%
Europe✗
+ faible PC par SRG
Righini et al. JTH2005
Hugli et al. JTH 2011
Prévalence EP en Europe
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
1990 1995 1998 2000 2003 2005
Amerique Europe
PIOPED 1
PIOPED 2
Wells
Anderson
EMDEPUCTEP2
Perrier
Ginsberg
PISAPED
Dia:
courtoisie PM Roy, Angers
Règle N
(%)
Prévalence EP
(95%CI)
Suspicion d’EP 959 29.8%
PERC- et suspicion d’EP 74
(7.7%)
5.4%
(1.4-12.7)
PERC- et faible suspicion clinique
(SRG)
65
(6.7)
6.2 %
(2.0-14.8)
PERC- et faible suspicion clinique
(jugement implicite)
58
(6.0)
0 %
(0-5.0)
Penaloza et al. Thromb Research 2012
PERC en Europe
Penaloza et al. Lancet Haematol 2017 dec; 4 (12)
Freund et al. JAMA 2018 feb; 319 (6)
PERCEPICFaible probabilité clinique implicite
n=1052
PERC Négatif n=337 PERC Positif n=715
ETE à 3
mois de
suivi
n=0
(0%)
EP
confirmée
n=4
(1,2%)
ETE à 3
mois de
suivi
n=2
(0,3%)
Total MVTE
n=4
(1.2%)
(95%CI: 0.5-2.8%)
Total MVTE
n=45
(6,3%)
(IC95% 4,7-8,3%)
EP
exclue
n=333
(98,8%)
EP
confirmée
n=43
(6%)
EP
exclue
n=672
(94,0%)
Patients suspects EP, inclus
n=1757
PCI faible - PERC négatif :
337 patients
- Examens complémentaires: 372
322 D-Dimères
46 AngioCT
3 scinti. V/Q
4 écho MI
- Durée médiane entre PCI et
diagnostic final : 2h38
✓
01/05/2015 au 30 avril 2016
A Penaloza et al, Lancet Haematol. Déc 2017
PERCEPIC
Patient FR Antcd Diagnostic Stratificationrisque
Traitement Suivi 3 mois
M 22 Trauma thoracique
bénin au foot
Dyspnée < 12h
EP lobairebilatérale
faible Rivaroxaban ok
F 29 Post-partum < 1 sem
D+ thorax < 2h
Malaise < 3j
EP lobairebilatérale
faible Rivaroxaban ok
F 43 aucun MalaiseD+ basithor
EP sous-segmentaire
isolée
faible HBPM STOP
lendemain
ok
F 31 Hospit. (pneumonie)
< 2 sem
dyspnée EP proximaleunilatérale
faible Rivaroxaban ok
FN : 1.2% (95%CI: 0.5-2.8%)
Penaloza et al. Lancet Haematol 2017; 4 (12)
=> 0.9% ( 95% CI 0.2–2.4)
PROPER
Control vs. PERC
- Scanner : 23% vs. 13%
- Durée SAU: 5:14 vs. 4:36
- Hosp. : 16% vs. 13%
Y Freund et al, JAMA Feb 2018
Faible suspicion clinique d’EP
(implicite)
n=1916
Groupe Contrôle
n=954
> 908
Groupe PERC
n=962
> 847
ETE à 3
mois
n=0
(0%)
EP
confirmée
n=26
(2.7%)
ETE à 3
mois
n=0
(0%)
Total faux négatif
n=0
Total faux négatif
n=1
EP
exclue
n=333
(98,8%)
PERC (-)
n=462
(55%)
PERC (+)
n=385
(45%)
ETE à 3
mois
n=1
(0,1%)
✓
EP
confirmée
n=14
(1,5%)
EP
exclue
n=333
(98,8%)
Différence entre les deux groupes
0.1% (95% CI 0% - 0.8%).
✓✓
Prévalence EP en Europe
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
1990 1995 1998 2000 2003 2005 2010 2015
Amerique Europe
PIOPED 1
PIOPED 2
Wells
Anderson
EMDEPU
CTEP2Perrier
Ginsberg
PISAPED
Dia: courtoisie PM Roy, Angers
PERC
Les pistes d’amélioration
1. Limiter les démarches diagnostiques
optimiser les « critères de suspicion clinique »
2. Limiter le recours aux examens d’imagerie irradiant
optimiser l’utilisation des D-dimères
MTE à 3 mois
n %IC
95%
1/810 0,1 0-0,7
Righini et al.,Mars 2014
MTE à 3 mois
n % IC 95%
1/331 0,3 0,1-1,7
Évaluation de la PC:
3324
Faible/Modéré
2898
Élevée
426
D-dimères <500
817
(28.2%)
D-dim >500 et <AA
337
(11.6%)
Age x10
MTE à 3 mois
n %IC
95%
1/810 0.1 0-0.7
Righini et al.,Mars 2014
MTE à 3 mois
n % IC 95%
1/331 0.3 0.1-1.7
Évaluation de la PC:
3324
Faible/Modéré
2898
Élevée
426
D-dimères <500
817
(28.2%)
D-dim >500 et <AA
337
(11.6%)39.8% Recours au
scanner
72% → 60%
Righini et al., Mars 2014
> 75 ans N= 673
DD< 500 DD< AA
43 200
6.4% 29.7%
0%
( 0-1.9)
Nouveau seuil de positivité D-dimères
Age x10
x 5
Recours au scanner+ 75 ans
94% → 70%
2. Anticoagulation
Objectif du traitement EP
3 phases 1) Initiale: stopper la progression (jours ?)
2) Intermédiaire: favoriser la lyse (semaines?)
3) Prolongée: éviter la récidive (mois, années ?)
1 2 3
Anticoagulation pour prévenir
- décès
- récidives ETE symptomatiques ou fatals
Mortalité après une EP
• Diffère pdt les 3 phases (pente de courbe)
• Phase initiale la plus à risque de mortalité
• Importance d’une anticoagulation rapidement effective
11 2 3
Prandoni P et al. Blood 2002Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999
Les traitements anticoagulants
ATIII + Xa + IIa
(1:1 ratio)
HNF
Parentérale
1930
II, VII, IX, X
(Protein C,S)
VKAs
Orale
1940
ATIII + Xa + IIa
(Xa > IIa)
HBPM
Parentérale
1980
ATIII + Xa
Inh. indirect
Xa
Parentérale
Thrombine
Inh. direct
IIa
Parentérale
1990
Classe
Cible
Voie
Spécificité accrue
Inhibiteurs
Direct oral du
facteur II et X
AOD
G Le Gal
Années
Anticoagulants oraux directs
• Pharmacocinétique prédictible: pas de monitoring
• Action rapide, ½ vie courte
• Peu d’interaction avec drogues
Xa
IIa
TF/VIIa
X IX
IXaVIIIa
FibrineFibrinogène
Rivaroxaban
Edoxaban
Apixaban
Dabigatran
AOD-phase initiale
• Importance d’une anticoagulation efficace dans phase initiale
• 2 attitudes:
– Débuter par anticoagulant parentéral ≥ 5j (Dabigatran et Edoxaban)
– Augmenter dose pdt phase initiale (Rivaroxaban et Apixaban)
1
Büller et al, NEJM 2007Goldhaber, et al. Lancet 1999
Anticoagulants oraux
AOD Dabigatran Rivoraxaban Apixaban Edoxaban
Nom commercial Pradaxa® Xarelto® Eliquis® Lixiana®
Cible IIa Xa Xa Xa
Dosage Initial
Entretien
HBPM ≥ 5j
150mg x2/j
15 mg x2/j pdt 3 sem.
20mg x1/j
10mg x2/j pdt7 j
5mg x2/j
HBPM ≥ 5j
60 mg x1
Demi-vie (h) 14-17 7-11 9-14 9-11
Excrétion 80% Rénale 33% Rénale 25% Rénale 35-50 % Rénale
66% Foie
(½urines; ½ bile)
75% Intestin
Métabolisme UGT CYP 3A4/A5/2J2 CYP 3A4/A5 CYP3A4
Transporteur P-gp P-gp/BCRP P-gp/BCRP P-gp
Antidote Idarucizumab Non Non Non
Cf résumés des caractéristiques des produits
AOD- Efficacité
RE-COVER I/II Einstein-DVT
Einstein-PE
AMPLIFY Hokusai-VTE
Dabigatran AVK Rivaroxaban AVK Apixaban AVK Edoxaban AVK
Efficacité (%) 2.4 2.2 2.1 2.3 2.3 2.7 3.2 3.5
HR 1,09 0,89 0,84 0,89
95% IC 0,76 - 1,57 0,66 - 1,19 0,6 - 1,18 0,7 - 1,13
« …efficacy noninferior to standard therapy… »
AOD comparé au traitement conventionnel (HBPM+AVK)
Pooled RECOVER I/II Studies Schulman S et al Circulation 2014; 129 :764-772
Pooled EINSTEIN DVT/PE Studies Prins M et al Thromb.J 2013; 11: 21-31
AMPLIFY Study Agnelli G et al NEJM 2013; 369 :799-808
HOKUSAI-VTE Investigators NEJM 2013; 369 :1406-1415
AOD- Sécurité
RE-COVER I/II Einstein-DVT
Einstein-PE
AMPLIFY Hokusai-VTE
Dabigatran AVK Rivaroxaban AVK Apixaban AVK Edoxaban AVK
HH majeures (%) 1,4 2,0 1,0 1,7 0,6 1,8 1,4 1,6
HR(95% IC)
0,73 (0,48 - 1,11)
0,54 (0,37 - 0,79)
0,31(0,17 - 0,55)
0,84(0,59 - 1,21)
HH majeures et clinic. sign. (%)
5,3 8,5 9,4 10 4,3 9,7 8,5 10,3
HR(95% IC)
0,62(0,50 - 0,76)
0,93(0,81 - 1,06)
0,44(0,36 -0,55)
0,81(0,71 - 0,94)
* * *
**
« …noninferior to standard therapy »
* « …caused significantly less bleeding…»
L. A. Castellucci et al. JAMA. 2014;312:1122-35.
Traitement anticoagulant d’un ETEV aigu.
Méta-analyse en réseau
*
*
*
HBPM
+AVK
C Kearon et al. CHEST guideline, Chest 2016
Recommandations
Grossesse
ESC guidelines, Eur Heart Journal 2014
Kearon et al, Chest guidelines , Chest 2016
• Grossesse et EP
- Héparines ne traversent pas placenta / ne se retrouvent pas dans lait
maternel
- HBPM (IB)
plus facile car pas de monitoring
- AVK CI car teratogénicité
- Fondaparinux ne pas utilisé car manque de données
- AOD traversent placenta / se retrouvent dans lait maternel
sont contre-indiqués chez femme enceinte/ pdt allaitement
Cancer
« HBPM (dalteparine) réduit les risques de récidive de MTE 52% en
comparaison avec Warfarine sans augmenter le risque de saignement »
Lee AY, et al. NEJM 2003
Dalteparine Warfarine HR (IC à 95%)
Récidive thrombo-embolique 8.03% 15.77% 0,48 (0.30-0.77)
Hémorragie grave 5.6% 3.6% p=0.27
Mortalité (6 mois) 39% 41% p=0.53
*
ESC guidelines, Eur Heart Journal2014
• Cancer et EP
- HBPM dans phase aigue (sauf si EP haut-risque) (IIaB)
- A poursuivre pdt 3-6 mois
- Anticoagulation chronique : HBPM ou AVK
- Expérience limitée avec Fondaparinux et AOD
Ce que l’on attend de savoiret ce qui mérite précision….
• Comparaison 2 à 2 des AOD
• AOD et sous-groupes à risque Cancer
IR
Pts âgés
Extrêmes poids
• Interactions médicamenteuses
Choix thérapeutique
• En pratique, il s’appuie sur:
– Gravité de l’EP (stratification du risque de décès)
– Présence d’un cancer
– Présence de CI (IR, traitement associés, grossesse)
– Risque hémorragique
– Préférence du patient !
3. Stratification du risque
Stratification du risque
ESC guidelines. Eur Heart J 2014.
VD < VG VD > VG
(s) PESI
Risque faible
Examen
clinique
Biomarqueur
(troponine)
Taille du
Ventricule droit
ElevéFaibleIntermédiaire
- faible
Stratification
Risque
Hémodynamique NormotenduHypotension
Choc
(s) PESI
Risque non-faible
Normal Augmenté
Intermédiaire
- élevé
% patients
% complic. 30j
35 %
1%
40 %
1-10%
20 %
10%
5 %
>15%
Age > 80 ansSaO2 < 90%TAS < 100 mmHgFC > 110 /minCancerInsuf. card/ respi
VD < VG VD > VG
PESI
Risque faible
Examen
clinique
Biomarqueur
(troponine)
Taille du
Ventricule droit
ElevéFaibleIntermédiaire
- faible
Stratification
Risque
Traitement Thrombolyse
et HNF
Hémodynamique NormotenduHypotension
Choc
PESI
Risque non-faible
Normal Augmenté
Intermédiaire
- élevé
Traitement selon risque
ESC guidelines. Eur Heart J 2014.
VD < VG VD > VG
PESI
Risque faible
Examen
clinique
Biomarqueur
(troponine)
Taille du
Ventricule droit
ElevéFaibleIntermédiaire
- faible
Stratification
Risque
Traitement Thrombolyse
et HNFHBPM ou HNF
Hémodynamique NormotenduHypotension
Choc
PESI
Risque non-faible
Normal Augmenté
Intermédiaire
- élevé
Traitement selon risque
ESC guidelines. Eur Heart J 2014.
VD < VG VD > VG
PESI
Risque faible
Examen
clinique
Biomarqueur
(troponine)
Taille du
Ventricule droit
ElevéFaibleIntermédiaire
- faible
Stratification
Risque
Traitement Thrombolyse
et HNFHBPM ou HNFAOD d’emblée
HBPM ou Fx puis AOD ou AVK
Hémodynamique NormotenduHypotension
Choc
PESI
Risque non-faible
Normal Augmenté
Intermédiaire
- élevé
Traitement selon risque
ESC guidelines. Eur Heart J 2014.
VD < VG VD > VG
PESI
Risque faible
Examen
clinique
Biomarqueur
(troponine)
Taille du
Ventricule droit
ElevéFaibleIntermédiaire
- faible
Stratification
Risque
Traitement Thrombolyse
et HNFHBPM ou HNF
AOD d’emblée
HBPM ou Fx puis AOD ou AVK
Hémodynamique NormotenduHypotension
Choc
PESI
Risque non-faible
Normal Augmenté
Intermédiaire
- élevé
Age > 80 ansSaO2 < 90%TAS < 100 mmHgFC > 110 /minCancerInsuf. card./ respi.
Risque HH? CI, médicaments?Cancer?
En pratique ….
Choix pts?
4. Traitement ambulatoire
VD < VG VD > VG
PESI/ sPESI
Risque faible
Examen
clinique
Biomarqueur
(troponine)
Taille du
Ventricule droit
ElevéFaibleIntermédiaire
- faible
Stratification
Risque
TraitementThrombolyse
et HNFHBPM ou HNF
AOD d’emblée
HBPM ou Fx puis AOD ou AVK
Hémodynamique NormotenduHypotension
Choc
PESI/ sPESI
Risque non-faible
Normal Augmenté
Intermédiaire
- élevé
Traitement et orientation selon risque
ESC guidelines. Eur Heart J 2014.
Destination Domicile/
Hospitalisation
brève
HospitalisationUnité de
surveillance continue
Réanimation
ou USI
PESI
Points Class 30 days overall
mortality
≤ 65 I 0-1.6
Low 2%66-85 II 1.7-3.5
86-105 III 3.2-7.1
High 14%106-125 IV 4-11.4
>125 V 10-24.5
Aujesky et al, 2005 Am J Respir Critical Care Med
PESI simplifié
Jimenez et al, 2010 Arch Intern Med
Points 30 days overall mortality
0 1% (0%-2.1%)
≥1 10.9% (8.5%-13.2%)
Critères de Hestia
* AVC<4 sem,
HH digestive <14j,
chirurgie<2 sem,
Plaquettes <75000,
Diathèse hémorragique,
TAS>180mmHg ou TAD>110mmHg
Zondag et al J JTH 2011;9:1500-7
Critères d’exclusion oui non
1 Instabilité hémodynamique (TAS<100mmHg, FC>100/’)
2 Thrombolyse ou embolectomie
3 Besoin d’un apport en O2 > 24 h
4 Saignement actif ou risque élevé de saignement *
5 EP diagnostiquée sous anticoagulation
6 D+ sévère, besoin antalgie parentérale > 24 h
7 Raison médicale ou sociale d’hospitalisation > 24 h
8 ClCr < 30 mL/min selon Cockroft-Gault
9 Atteinte hépatique sévère
10 Grossesse
11 Antécédents connus de TIH
Suivi et filière de soins
• Pas en pleine nuit
• Organisation spécifique
– Documents adaptés avec Numéro de secours
– Équipe spécialisée
– Filière pré-établie et RDV donnés aux patients
• Consultation précoce
– Confirmation du diagnostic étiologique et de gravité
– Information / compréhension du patient, médecin traitant …
– Confirmation - adaptation traitement
– Coordination et organisation du suivi
DIAGNOSTICTRAITEMENT
INITIAL
TRAITEMENT D’ENTRETIEN
TRAITEMENT PREVENTION
SECONDAIRE
• démarche diagnostique
• analyse de gravité
• traitement d’attaque
• orientation
Urgences
• confirmation démarche initiale et choix thérapeutique initial
• débriefing patient
• plan de soins
CS ≤ 72 h MT
• suivi clinique• suivi
thérapeutique• orientation
étiologique• débriefing
patient• ETP
CS 1 mois
• diagnostic étiologique
• évaluation des séquelles
• durée optimale du traitement
• choix traitement et ETP
CS 3-6
mois
• suivi clinique• suivi
thérapeutique• évaluation des
séquelles• analyse du
rapport bénéfice risque du traitement
CS
annuelle
T0 1 mois 3-6 mois
Traitement ambulatoire
Dia: courtoisie de PM Roy
MT MT MT
Conclusions
• Stratégie diagnostique
PC +/- PERC ssi à l’aide avec PC implicite
Connaitre D-Dimères utilisés
• Anticoagulation
AOD≥ AVK+ HBPM (↘ saignements)
?? AOD et Cancer, IR, risque intermédiaire élevé….
• Stratification risque
Hémodynamique Clinique Score PESI - Hestia
VD, tropo
• Traitement a domicile:
Filière établie
Suivi rapproché
Merci pour votre attention!
Forum pour la Recherche Thrombo-Embolique aux Urgences