करमचारी भविषzwjय विवि सगठि EMPLOYEESrsquo PROVIDENT FUND ORGANISATION

रतzwjय रारल र कमzwjपोविट दािा परपतर Composite Claim Form in Death Cases

परपतर -20 (भविषzwjय विवि भगताि) परपतर 10-डी (पशि) परपतर -5आईएफ (ईडीएलआई) [ Form-20 (PF Payment)Form-10-D (Pension) Form - 5 IF (EDLI) ]

1

(िो लाग हो उस पर विशाि लगाए)

Tick whichever isare applicable (i) भविषzwjय विवि

Provident Fund ( )

(ii) पशि Pension ( ) पशि दािा का परकार

Type of Pension claim

(iii) बीरा (ईडीएलआई)

Insurance [EDLI] ( )

2 रतक सदसzwjय का िार (बड शबzwjदो र)

Name of the deceased member (in CAPITAL letters)

3 (a) वपता का िार Fatherrsquos Name

(b) पवतपतzwjिी का िार Spousersquos Name

a)

b)

4 रतक सदसzwjय की ििावहक वसिवत

Marital status of deceased member

5

a) रतक सदसzwjय का आिार िबर (यदद उपलबzwjि हो)

Aadhar Number of the deceased member (if available)

b) यएएि Universal Account Number (UAN)

c) भविषzwjय विवि खाता सखzwjया (यदद यएएि उपलबzwjि िही ह) PF Account Number

(in case UAN not available)

6 सिा छोडि की वतवि Date of Leaving service

7 गर अशदायी सिा की अिवि (िरमराहददि)

Period of Non-Contributory service (YearMonthDays)

8 सदसzwjय की रतzwjय की वतवि Date of death of the member

9 कzwjया सदसzwjय की रतzwjय सिाकाल क दौराि हई िी (हािही)

Whether the member had died while in service(Yes No)

भविषzwjय विवि पशि तिा बीरा (ईडीएलआई) हत दािाकताम का वििरण CLAIMANTrsquoS DETAILS FOR PROVIDENT FUND PENSION AND INSURANCE (EDLI)

10

दािाकताम अवzwjयसzwjक िावरवत काििी उततराविकारी ितमराि पररिार क सदसzwjय का वििरण वििक दवारा दािा परसzwjतत दकया गया ह Particulars of the claimantminornominee(s)legal heir(s)surviving family member on whose behalf the claim is submitted

करस

S N

िार Name

पितािपत-ितzwjनी का नामzwj

FatherrsquosSpousersquos Name

आिार िबर Aadhar

Number

ललग

Gender

िनzwjर वतवि

Date of Birth

ििावहक

वसिवत

Marital Status

सबि Relationship with

सदसzwjय क

साि

Member

अवभभािक

Guardian

i

ii

iii

iv

v

11

भविषzwjय विवि तिा ईडीएलआई (बीरा) क भगताि हत बक खात का वििरण zwjBank

Account details for payment of PF amp EDLI (कपया एक रदद चक पासबक क पहल पि की अवभपररावणत परवतवलवप सलगzwjि कर

Please attach a copy of cancelled chequeattested copy of first page of bank Pass Book)

बचत बक खाता सखzwjया Saving Bank Account No

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip बक का िार ि पता Name amp address of the Bank

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip आई एफ एस कोड IFS Code

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

पशि हत बक खाता वििरण BANK ACCOUNT DETAILS FOR PENSION

12

भगताि हत बक खात का वििरण Bank Account details for payment (कपया एक रदद चक पासबक क पहल पि की अवभपररावणत परवतवलवप सलगzwjि कर

Please attach a copy of cancelled chequeattested copy of first page of bank Pass Book)

बचत बक खाता सखzwjया Saving Bank Account No

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip बक का िार ि पता Name amp address of the Bank

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip आई एफ एस कोड IFS Code

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

13

दािाकताम का पतर वzwjयिहार का पता

Full Postal address of claimant

वपि Pin

- यह पररावणत दकया िाता ह दक उपयमकzwjत वििरण ररी िािकारी क अिसार सzwjही ह

Certified that the particulars are true to the best of my knowledge

दािाकताम का हसzwjताकषर Claimantrsquos signature वियोकzwjता का हसzwjताकषर

zwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjEmployerrsquos Signature िार Name helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip zwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjवियोकzwjता का पदिार तिा रहर

zwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwjzwj Designation amp Seal of Employer

सलगzwjिक Enclosures

i) रतzwjय परराणपतर Death Certificate ii) सभी दािाकतामओ का सयकzwjत फोटो Joint photograph of all the claimants

iii) दािा करि िाल बचzwjचो क िनzwjर का परराणपतर Date of Birth certificate of children claiming pension

iv) योििा परराणपतर (यदद लाग हो)zwj Scheme Certificate (if applicable)

wwwepfindiagovin

रोबाइलzwjिमzwjबरzwj

Mobile Number