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ournal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2010) 39, 478—483

RAVAIL ORIGINAL

n France, la prévention de la transmission verticalee l’hépatite B est à améliorer ! À propos d’unenquête en Picardie

n France, prevention of vertical transmission of hepatitis B virus infectionust be improved. A questionnaire survey in Picardie

. Braillona,∗,b, A. Lerata, J. Lansacc, G. Duboisa

Service de santé publique, CHU d’Amiens, 1, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens cedex 1, FranceRéseau hépato-Picardie, 1, place Victor-Pauchet, 80000 Amiens, FranceCollège national des gynécologues-obstétriciens francais, Paris, France

ecu le 29 mars 2010 ; avis du comité de lecture le 12 mai 2010 ; définitivement accepté le 19 mai 2010isponible sur Internet le 18 juin 2010

MOTS CLÉSHépatite B ;Sérovaccination ;Santé publique ;Grossesse

RésuméIntroduction. — Une enquête a été menée auprès des gynécologues-obstétriciens (GO) et dessages-femmes (SF) des maternités publiques et privées de Picardie en 2008.But. — Décrire les pratiques de prévention de la transmission verticale de l’hépatite B au coursde la grossesse et de l’accouchement.Matériel et méthodes. — Les questionnaires ont été distribués par les SF cadres de santé. Desprotocoles de soins ont été demandés.Résultats. — Soixante-seize GO et 210 SF (66 et 79 %, respectivement) ont répondu. Quatre-vingt-deux pour cent des GO et 80 % des SF déclarent doser systématiquement l’Ag HBs quandla mère est vaccinée contre l’hépatite B ; 86 % des GO et 91 % des SF dosent en urgence l’Ag HBsquand il est absent à l’accouchement. Huit des neuf protocoles transmis sont non conformes auxrecommandations, peu pratiques ; un seul est conforme. Le suivi du nouveau-né (NN) n’apparaîtpas organisé.Conclusion. — Des actions d’amélioration spécifiques doivent être mises en place au niveau

local (formations des équipes, aide à la rédaction de protocole) sur une base pluridiscipli-naire/pluriprofessionnelle. Une action nationale d’ampleur, de type conférence de consensus,apparaît nécessaire d’autant que pour la simple politique vaccinale la France est là encore dansune situation tristement exceptionnelle.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : braillon.alain@chu-amiens.fr (A. Braillon).

368-2315/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.jgyn.2010.05.009

Transmission verticale de l’hépatite B 479

KEYWORDSHepatitis Bvaccination;Hepatitis B Ig;Public health;Perinatal

SummaryIntroduction. — We aimed to study the conditions of practice and professionals’ experiences forvertical transmission of hepatitis B virus infection.Material and methods. — We sent a questionnaire survey to obstetricians and midwifes of allthe 18 maternity clinics of the region (22,000 deliveries per year), both public and private. Wealso collected the protocols.Results. — Mean response rate was 66% for obstetricians and 79% for midwifes. When the motheris vaccinated against hepatitis B virus, 82% of obstetricians and 80% of midwifes performed theHBsAg screening. When the HBsAg screening is not available at delivery, the emergency dosageis performed by 86% of obstetricians et 91% of midwifes. Eight out of nine protocols were not inagreement with the guidelines and were poorly convenient; only one was pertinent. Dischargesinstructions for follow-up must be improved.Conclusion. — Improvement programs must be implemented in the clinics (teaching sessions andassistance in preparing protocols) on a multidisciplinary basis. A national mobilisation, such asa consensus conference, is needed because even hepatitis B vaccination in France is poorlyimplemented.© 2010 Elsevier Masson SAS. All

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Enouveau-nés de mère Ag HBs+

Cinquante-neuf pour cent des GO (n = 45) et 74 % des SF(n = 155) répondent qu’ils disposent dans leur maternité d’un

Introduction

La prévention de la transmission verticale de l’hépatite Blors de la grossesse et de l’accouchement est une mesurede santé publique. Nous avons montré que la prévalence duportage chez la femme enceinte pouvait être importantejusqu’à 12 ‰ selon les territoires [1] et que le dépistageobligatoire de l’Ag HBs devait être amélioré, tout comme laprévention de la transmission verticale chez les nouveau-nés(NN) parfois peu pertinente ou même non conforme [2] auxrecommandations du Conseil supérieur d’hygiène publique(CSHP) [3].

En 2008 nous avons donc mené une enquête de pratiquepar questionnaire auprès des gynécologues-obstétriciens(GO) et des sages-femmes (SF) de toutes les maternitésprivées ou publiques (n = 18) de Picardie. L’objectif de cetravail était de mieux décrire les pratiques de préventionde la transmission verticale de l’hépatite B avant d’engagerdes actions d’améliorations.

Méthode

Deux questionnaires ont été établis. Pour les SF les questionsétaient :

• l’année de naissance et du diplôme ;• la pratique du dépistage quand la mère est vaccinée

contre l’hépatite B ;• l’existence d’un protocole dans le service de prise en

charge du NN de mère Ag HBs+ ;• la pratique en cas d’Ag HBs absent à l’accouchement.

Pour les GO, elles étaient complétées par des questionssur les courriers envoyés aux généralistes ou aux spécia-listes pour la prise en charge de la mère Ag HBs+ et des NNsérovaccinés.

Ces questionnaires ont été distribués durant l’année2008 aux SF cadres de santé de toutes les maternités de larégion qui les ont diffusés individuellement aux SF et GO

puis collectés. Des protocoles de soins ont été demandés.Les données sont exprimées de manière à ne pas pouvoiridentifier les maternités.

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ésultats

aractéristiques des répondants et taux de réponse

ouze pour cent des répondants exercent en établissementrivé, 88 % à l’hôpital. La médiane d’âge des GO était de9 ans (± 9 ans ; minimum : 32 ans ; maximum : 64 ans), celuies SF de 36 ans (± 10 ans ; minimum : 23 ans ; maximum :2 ans). En moyenne, les GO ont passé leur thèse il y a 19 ansmédiane : 19 ans) et les SF ont obtenu leur diplôme il y a3 ans (médiane : 11 ans).

Soixante-seize GO et 210 SF ont répondu (soit 66 % desO et 79 % des SF de la région). Cent pour cent des GO ont

épondu dans sept maternités (plus de 50 % dans 15) et 100 %es SF dans huit maternités (plus de 50 % dans 17). Dans uneaternité aucun GO sur une demi-douzaine n’a répondu auuestionnaire.

ratique du dépistage de l’Ag HBs quand la mèrest vaccinée contre l’hépatite B

i la mère est vaccinée contre l’hépatite B, 82 % des GOt 80 % des SF indiquent doser systématiquement l’Ag HBsl’examen du sixième mois. Au total, 33 professionnels

éclarent ne pas doser systématiquement l’Ag HBs quand laère est vaccinée. Ils sont répartis dans 13 maternités mais

ette attitude concerne en majorité deux maternités (unen compte sept sur une trentaine de professionnels et uneutre huit sur une quarantaine).

Parmi ceux qui ne dosent pas systématiquement l’Ag HBsl’examen du sixième mois en cas de vaccination, 33 % desrofessionnels (GO et SF) dosent l’Ac anti-HBs.

xistence d’un protocole de prise en charge des

rotocole de prise en charge (Tableau 1). Pour cinq materni-és, 100 % des GO répondent disposer d’un protocole, dansinq autres c’est 100 % des SF, mais il ne s’agit jamais des

480

Tableau 1 Pourcentage de gynécologues-obstétriciens(GO) et de sages-femmes (SF) répondant oui à la ques-tion « présence d’un protocole écrit de prise en charge desnouveau-nés (NN) de mère Ag HBs+ ».Percentage of gyneco-obstetricians and midwifes answeringyes to ‘‘have you a protocol for the care of neonate fromHBsAg positive mother?’’.

Numéro de maternité GO SF

1 100 962 67 643 20 694 33 625 100 906 60 867 NR 1008 100 959 100 83

10 100 9411 75 10012 83 10013 25 10014 50 10015 33 2916 0 0

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NR : non répondu.

êmes maternités. Pour ces dix maternités, le protocole até demandé.

ratiques en cas d’absence de dépistage de

’Ag HBs à l’accouchement

orsque le résultat de l’Ag HBs n’est pas disponible à’accouchement (Tableau 2) :

Tableau 2 Pratiques des gynécologues-obstétriciens (GO)et de sages-femmes (SF) quand le dosage Ag HBs est absentà l’accouchement.Practices of gyneco-obstetricians and midwifes when resultof HBsAg screening is not available at delivery.

GO (%) SF (%)

Dosage en urgence Ag HBsOui 86 91Non 8 6Non renseigné 6 3

Vaccination systématique du nouveau-né (NN)Oui 11 5Non 54 73Non renseigné 35 22

Immunoglobulines systématiquesOui 9 9Non 51 70Non renseigné 39 21

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A. Braillon et al.

86 % des GO (n = 65) et 91 % des SF (n = 191) indiquent doseren urgence l’Ag HBs (ce qui est recommandé) ;11 % des GO, 5 % des SF indiquent vacciner le NN systéma-tiquement (ce qui est recommandé) ;deux GO et neuf SF affirment doser en urgence l’Ag HBsmais sérovacciner systématiquement ;quatre GO et 13 SF déclarent ne faire ni l’un ni l’autre.

Dans une grande maternité, deux SF précisent que leosage de l’Ag HBs en urgence n’est pas disponible alors quelus de deux douzaines d’autres SF du même service font leosage en urgence systématiquement lorsque le résultat estbsent à l’accouchement.

nalyse des protocoles des maternités où 100 %es SF ou des GO ont déclaré en avoir un

euf maternités ont transmis un protocole, une a indiquéue le protocole n’avait pas été validé.

Cinq sont anciens (1998, 2001, 2003, 2003, 2005) donteux ont fait l’objet de mise à jour, et ont été réalisés avanta publication de l’avis du CSHP. Cinq comportent le nom duédacteur, un seul fait l’objet d’une trace de vérification et’approbation, un seul est signé.

Un ne comporte aucune information pratique sur la réa-isation de la sérovaccination. Sept protocoles ne décriventas la prise en charge des NN de moins de 2000 g. Les non-onformités aux recommandations sont nombreuses qu’il’agisse des indications (eg, selon le résultat de l’Ag HBeaternel) ou des doses d’immunoglobuline (Ig).D’un point de vue pratique, sur les neuf protocoles trans-

is, un seul est convivial et facile d’application : il s’agit’une photocopie du protocole du CSHP de 2006 (Tableau 3).

Soixante-six GO (87 %) indiquent souligner dans un cour-ier l’importance d’une prise en charge hépatologique de laère Ag HBs+, soit au médecin traitant, soit par un courrierun spécialiste (31 au médecin traitant et au spécialiste,

1 uniquement au médecin traitant, 14 uniquement au spé-ialiste).

Le courrier pour le suivi de la prise en charge vacci-ale du NN est effectué par 42 GO (55 %) soit au médecinraitant, soit au pédiatre (24 au médecin traitant et auédiatre, 12 uniquement au médecin traitant, six unique-ent au pédiatre).Au total 40 GO (53 %) font à la fois un courrier pour la

ère et pour le NN.À la question spécifique, « joignez-vous au courrier pour

a prise en charge de l’enfant un protocole écrit détaillé ? »,l n’y a eu que 16 réponses : cinq GO ont répondu toujours,1 ont répondu jamais.

iscussion

e taux de réponse des professionnels est très élevé (seulene maternité sur 18 n’a pas répondu malgré les relances).ela s’explique par la mobilisation des SF cadres de santé

epuis deux ans sur des actions d’amélioration concrète,ar exemple sur le thème grossesse sans tabac, et cela en’absence de structure formalisée [4]. Cela traduit aussi’implication forte des professionnels pour améliorer leursratiques, si toutefois cette amélioration est une aide et non

Transmission

verticalede

l’hépatiteB

481

Tableau 3 Prévention de l’hépatite B chez les nouveau-nés à terme et prématurés [3].Prevention of hepatitis B in neonates and preterm neonates [3].

Mère AgHBs− Mère Ag HBs+ Statut HBs De la mère inconnua

Terme/poids Indifférent ≤ 2 kg≤ 32 semaines

> 2 kg> 32 semaines

≤ 2 kg≤ 32 semaines

> 2 kg> 32 semaines

À la naissanceb 1re dose de vaccinc

Immunoglobulinesd1re dose de vaccinc

Immunoglobulinesd1re dose de vaccinc

Immunoglobulinesd1re dose de vaccinc

Dans la semaine Immunoglobulinesd siAg HBs+

Schémas vaccinaux (mois de vie) Se reporter aucalendriervaccinal

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Contrôle Ag HBs et Ac anti-HBs aumieux 1 à 4 mois après ladernière dose de vaccin

Non Oui Oui Uniquement si lamère était porteusede l’Ag HBs

a Faire la recherche de l’Ag HBs le jour de l’accouchement.b À la naissance : veut dire le plus tôt possible, si possible dans les 12 premières heures et après la toilette de l’enfant.c Privilégier les vaccins Engérix B10® ou Genhévac B®.d Immunoglobulines spécifiques anti-HBs (100 UI intramusculaire en un autre site que le vaccin).

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ne contrainte qui ne fait que développer la bureaucratieanitaire.

La vaccination contre l’hépatite B, quand elle est prati-uée, l’est en règle sans dépistage préalable. La vaccination’empêche donc pas l’existence d’une hépatite B évolutiveréexistante. Le dépistage de l’Ag HBs est donc nécessairet justifié chez toutes les femmes enceintes. Le dépistagest obligatoire depuis 1992 pour toutes les femmes enceintes5] quel que soit leur statut. Certains professionnels doiventtre sensibilisés sur ce point spécifique. Comme cela étaitrévisible, la circulaire de rappel de 2004 n’a pas été d’unerande efficacité [6].

Quatre-vingt-six pour cent des GO et 91 % des SFndiquent doser systématiquement l’Ag HBs quand celui-cist absent à l’accouchement. L’absence de résultat d’Ag HBsl’accouchement n’est pas une situation exceptionnelle

21 %) comme nous l’avons montré [1] et le dépistage enrgence, pratique recommandée, n’est pas maîtrisé par cer-ains alors que cet examen est simple à réaliser.

Les protocoles, quand ils existent, sont insuffisammentiffusés parmi les professionnels. Leur appropriation estnsuffisante, ce n’est pas étonnant compte tenu des inadé-uations observées. Elles se passent de développement,ais nous souhaitons insister sur deux causes qui nous

emblent cardinales :

les exigences bureaucratiques de certaines démarchesqualité expliquent probablement cette situation. Lesfondamentaux sont oubliés et les démarches sont plusallergisantes que pédagogiques. Un protocole doit êtrecourt, simple (utile, utilisable, utilisé) avec un minimumde formalisme (date, mise à jour programmée, respon-sable) [7] ;le choix de faire paraître les recommandations dans leJournal officiel de la République ou le Bulletin officieldu ministère expliquent qu’elles soient mal connues.

En effet, et c’est heureux, les professionnels de santéisent plus souvent les revues de leurs sociétés savantesue le Journal officiel. Les instances administrativesoivent utiliser les outils normaux et validés que sont lesevues médicales pour communiquer d’autant plus qu’ellesermettent les mises à jour rapides et les discussions scien-ifiques ! Toutefois, cela n’est certainement pas suffisant.l faut reconnaître que l’évaluation en 2005 des recom-andations établies et diffusées par le Collège nationales gynécologues et obstétriciens francais en 2005 poura prise en charge de la menace d’accouchement préma-uré montre une appropriation très variable selon le niveaues maternités francaises, notamment pour la mesure duol paréchographie, la durée de la tocolyse ou la corti-othérapie anténatale [8]. L’élaboration, la diffusion desecommandations posent de nombreuses difficultés qui sontien connues mais rarement prise en compte. Quant à’appropriation, c’est en soi un processus complexe qui ne seécrète pas et nécessite en particulier une culture qualité.n d’autres termes que la qualité :

soit enseignée au cours des études médicales ;soit un objectif partagé par tous, avec en regard desmoyens cohérents, en non un slogan utilisé comme uncache misère par les autorités ;

pldpf

A. Braillon et al.

que les acteurs de terrain ne soient pas systé-matiquement ignorés dans les processus décisionnel(http://www.atoute.org/n/article140.html).

Les réseaux périnataux doivent jouer un rôle pour rap-eler les recommandations, diffuser des protocoles à jour.es filières de soins sont aussi une réponse simple. Lesemmes Ag HBs+ doivent être orientées vers les services’hépatologie pour elles-mêmes (prise en charge spéci-que) et il faut organiser le dépistage dans l’entourage.ela est indispensable compte tenu des progrès thérapeu-iques récents et ce d’autant plus qu’en France, plusieursentaines de milliers de personnes sont contaminées par’hépatite B sans le savoir. Pour le NN, la complexité du suiviécessite un courrier spécifique au médecin traitant et auédiatre avec un protocole. Ce courrier peut être réalisé pare pédiatre de la maternité mais il faut que le partage desesponsabilités soit formalisé.

Si la grande majorité des professionnels suivent lesecommandations, il n’en reste pas moins que des actions’améliorations sont nécessaires compte tenu de la gravitée la pathologie. Certaines situations, même si elles sontxceptionnelles, sont tout de même très préoccupantes, parxemple dans une maternité cinq SF notent que l’injection’Ig n’est faite au NN, que si la mère Ag HBs+ désire allai-er, et dans ce cas avant la première mise au sein. Ce n’estu’un exemple de la complexification inutile de situationimple avec une distorsion des connaissances élémentaires.ertaines formations sont qualitativement problématiques.

La simplicité des mesures à mettre en œuvre n’estu’apparence, la prévention de l’hépatite B en France estn problème, c’est une exception dans le monde et c’estaradoxal compte tenu de l’avance qui existait dans lesnnées 1980 [7,9]. Il est nécessaire que GO, SF se mobi-isent avec hépatologues et pédiatres pour adapter les prisen charge des mères Ag HBs+ et la politique de prévention.es collèges professionnels ont un rôle capital à jouer pourssurer une mobilisation des compétences.

Cette étude n’a pas ciblé les pédiatres des maternités. Enffet, sauf exception, ils ne participent pas habituellement à’accouchement ni à la prise en charge immédiate. Commeous l’avons indiqué plus haut, la filière GO pédiatres estapitale pour le suivi du NN, mais n’est qu’une des filièresossibles ou nécessaires.

onclusion

e travail confirme les insuffisances de la politique etes pratiques de prévention de l’hépatite B [8]. Danses maternités, les pratiques ne sont pas homogènes etes recommandations de base ne pas sont pas suffisam-ent diffusées. On observe l’émergence de distorsion des

onnaissances pour des situations a priori simples mais quiont l’objet d’une complexification aux effets pervers. Desutils pratiques simples pour aider les professionnels eta définition de filières sont nécessaires pour améliorer la

rise en charge. Les professionnels doivent se mobiliser danseur maternité et solliciter si nécessaire un appui métho-ologique (responsable qualité). Une mobilisation nationaleluriprofessionnelle paraît indispensable, les collèges pro-essionnels devraient en avoir l’initiative.

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[net F, et al. Management of threatened preterm delivery inFrance: a national practice survey (the EVAPRIMA study). BJOG

Transmission verticale de l’hépatite B

Conflit d’intérêt

Aucun.

Financement

Conseil régional de Picardie (prévention et éducation à lasanté), laboratoire francais du fractionnement et des bio-technologies, laboratoires Roche, Sanofi Pasteur MSD.

Remerciements

Les professionnels des maternités : gynéco-obstétriciens etsages-femmes ; Mme Colette Michaux ; Mme Sandrine Doisy ;Mme Hélène Robillart ; Docteur Jean-Francois Prost ; Doc-teur Emmanuel Hotton ; Docteur Gérard Babany, DocteurCharles Baptiste.

Références

[1] Braillon A, Nguyen-Khac E, Merlin J, Dubois G, Gondry J, Capron

D. Grossesse et hépatite B en Picardie : tracabilité du dépistageet prévalence. Gynecol Obstet Fertil 2010;38:13—7.

[2] Lerat A, Braillon A, Capron D, Tiberghien JP. Prévention dela transmission de l’hépatite B au cours de l’accouchement enPicardie. Presse Med 2010 [PMID: 20471198].

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483

3] Note d’information DGS/SD5C/DHOS/E2 no 2006-138 du23 mars 2006 diffusant un avis du Conseil supérieur d’hygiènepublique de France, section maladies transmissibles, relatif àla vaccination des nouveau-nés de mères porteuses du virus del’hépatite B. Bulletin officiel no 2006-04 du 23 novembre 2006.SANP0630142C. Accessible au http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/fichiers/bo/2006/06-04/a0040044.htm.

4] Braillon A, Robillart H, Delcroix M, Gomez C, Delmas-Lanta S,Dubois G. Grossesse sans tabac : une mobilisation régionale desprofessionnels des maternités de Picardie. J Gynecol Obstet BiolReprod (Paris) 2009;38:488—92.

5] Décret no 92-143 du 14 février 1992 relatif aux examens obliga-toires prénuptial, pré et postnatal. NOR : SANP9102747D.

6] Circulaire DGS/SD5C/DHOS/E 2 no 2004-532 relative au dépis-tage obligatoire au cours de la grossesse de l’antigèneHBs du virus de l’hépatite B (VHB) et à la vaccination desnouveau-nés de femmes porteuses de l’antigène du virus del’hépatite B. Bulletin officiel no 2004-48 du 10 novembre 2004.NOR : SANP0430589C. Accessible au http://www.sante-sports.gouv.fr/fichiers/bo/2004/04-48/a0483150.htm.

7] Braillon A, Gignon M, Dubois G. G-I-N must adopt the WHISKYstatement. Qual Saf Health Care 2005;14:391.

8] Parant O, Maillard F, Tsatsaris V, Delattre M, Subtil D, Goffi-

2008;115:1538—46.9] Braillon A. A new French paradox: HBV vaccination. J Hepatol

2009;51:597—8.