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DOI of or

Pr�esent�e �aAnnual Meetin

Centre aorde Californie d

CorrespondEndovascular

358

Endoproth�ese aortique thoracique pourdissection aortique de type B aigu€ecompliqu�ee

Sung Wan Ham, Vincent L. Rowe, Christian Ochoa, Terry Chong, William M. Lee,

Craig J. Baker, Robbin G. Cohen, Mark J. Cunningham, Fred A. Weaver, Karen Woo,

Los Angeles, Californie, USA

But : Rapporter une exp�erience mono-centrique du traitement par endoproth�ese aortique desdissections aortiques aigues compliqu�ees de type B.M�ethodes : Une revue r�etrospective des donn�ees obtenues �a partir de tous les patients qui ontsubi une endoproth�ese pour dissection aortique aigue de type B entre 2006 et 2009 a �et�e r�ealis�ee.Les crit�eres d’�evaluation �etaient les taux de mortalit�e et de morbidit�e �a 30 jours, respectivement.R�esultats : Au total, 104 traitements endovasculaires de l’aorte thoracique ont �et�e r�ealis�es aucours de la p�eriode de l’�etude. Neuf (8,6%) patients (six hommes ; age moyen : 65 ans) ont subiun traitement endovasculaire pour dissection de l’aorte thoracique aigue, compliqu�ee, de type B.Sept patients (78%) avaient une hypertension non control�ee �a l’arriv�ee. L’extension aux bran-ches visc�erales de la dissection se limitait �a l’origine du tronc cœliaque chez un patient sans�evidence de malperfusion visc�erale. L’indication pour le traitement �etait la rupture aortiquechez cinq patients, la malperfusion r�enale chez deux, et une douleur persistante chez lesdeux autres. Le d�elai moyen de la pr�esentation �a la chirurgie �etait de 5,5 jours. Deux patientsse pr�esentant avec des ruptures aortiques avaient une extension r�etrograde de la dissectionqui a n�ecessit�e le remplacement de la valve aortique et de l’aorte ascendante. La longueurmoyenne de l’aorte thoracique couverte �etait de 21 cm. La couverture compl�ete de l’art�eresous-clavi�ere gauche a �et�e n�ecessaire chez trois patients et la couverture partielle chezdeux. Sur l’angiographie finale, des endofuites de type I et II ont �et�e d�etect�ees, dont une a�et�e r�esolue le 5e jour postop�eratoire. Le taux de mortalit�e �a 30 jours �etait de 22%. Un d�ec�es�etait secondaire �a une rupture aortique. L’autre d�ec�es �etait du �a une d�efaillance d’organesmultiples. Sept patients (78%) ont eu une ou plusieurs complications majeures. Il n’y a eu aucunaccident vasculaire c�er�ebral ou aucune parapl�egie.Conclusion : Le taux de morbidit�e et de mortalit�e avec l’endoproth�ese aortique pour dissectionde type B aigue, compliqu�ee, est significatif, ce qui refl�ete tr�es probablement le caract�ere mortelde la maladie. Le role pr�ecis du traitement endovasculaire chez ces patients reste �a d�efinir.

INTRODUCTION

La m�ethode de traitement de r�ef�erence pour les

dissections de type Stanford B non compliqu�ees est

iginal article: 10.1016/j.avsg.2010.09.017.

la Southern California Vascular Surgical Society, 28thg, Carlsbad, Californie, Etats-Unis, le 1er mai 2010.

tique, institut thoracique et cardio-vasculaire, Universit�eu Sud, d�epartement de chirurgie, Los Angeles, CA.

ance : Karen Woo, MD, Division of Vascular Surgery andTherapy, Cardio-Vascular Thoracic Institute, 1520 S. San

la prise en charge m�edicale, et elle a �et�e bien �etabliedepuis les ann�ees 1960.1,2 En revanche, la gestion

des formes compliqu�ees des dissections aortique de

Pablo St. Suite #4300 Los Angeles, CA 90033, USA, E-mail: karen.woo@surgery.usc.edu

Ann Vasc Surg 2011; 25: 333-339DOI: 10.1016/j.acvfr.2012.03.004� Annals of Vascular Surgery Inc.�Edit�e par ELSEVIER MASSON SAS

Vol. 25, No. 3, 2011 Traitement endovasculaire thoracique des dissections de l’aorte 359

type B n�ecessitent un traitement plus agressif, sans

traitement de r�ef�erence bien d�efini. Quand la

r�eparation chirurgicale ouverte �etait le seul traite-

ment disponible pour la dissection aortique aigu€ecompliqu�ee, le taux demortalit�e allait de 30 �a 45%.3

Au cours de la derni�ere d�ecennie, avec l’arriv�ee du

traitement endovasculaire de l’aorte thoracique

(TEVAR), la gestion de la dissection aortique aigu€ecompliqu�ee a subi une �evolution significative. Au

d�epart d�edi�e et approuv�e par la Food and Drug

Administration pour le traitement de la maladie

an�evrismale d�eg�en�erative thoracique, le TEVAR ait�et�e �etendu aux dissections aortiques aigues de type

B en raison de sa facilit�e d’utilisation et de sa suret�e.La faisabilit�e du traitement endovasculaire pour

la dissection aortique aigu€e a �et�e d�emontr�ee par

deux case reports en 1999.4,5 Dans ces deux cas, la

couverture de la d�echirure proximale d’entr�ee a �et�er�ealis�ee en utilisant des endoproth�eses « home-

made » ou la premi�ere g�en�eration d’endoproth�esesaortiques thoraciques commercialis�ees, avec des

premiers r�esultats comparables �a ceux de la

r�eparation ouverte pour dissection aortique aigu€e.Depuis lors, un nombre croissant d’�evidence s’est

accumul�e en ce qui concerne les r�esultats favorablesdu TEVAR pour dissection aigue, compliqu�ee, detype B en comparaison avec la chirurgie ouverte

conventionnelle.6-8 Bien qu’am�elior�e en comparai-

son de la chirurgie ouverte, les taux de mortalit�eapr�es TEVAR des dissections aigues, compliqu�ee, detype B demeurent toujours relativement �elev�es,avec un maximum de 21 �a 25%.9,10 Nous avons

donc cherch�e �a revoir les premiers r�esultats de notreexp�erience avec le TEVAR pour dissection aortique

aigue, compliqu�ee, de type B.

M�ETHODES

Une revue r�etrospective a �et�e conduite de tous les

TEVAR r�ealis�es �a l’hopital de l’Universit�e de Califor-nie du Sud entre 2006 et 2009. Les patients ayant

subi un TEVAR pour dissection aortique aigue,

compliqu�ee, de type Stanford de B ont �et�e identifi�esen passant en revue les donn�ees hospitali�eres clini-ques et d’imageries. Toutes les donn�ees des patientsont �et�e pass�ees en revue avec l’approbation du

comit�e d’�ethique institutionnel des sciences de sant�ede l’Universit�e de Californie du Sud.

Le diagnostic de dissection aortique aigu, de type

B a �et�e fait sur la base de la pr�esentation clinique (�14 jours depuis le d�ebut des symptomes), l’examen

clinique, et confirm�e par un angioscanner ou angio-

graphie par r�esonance magn�etique. Les patients ont�et�e class�es comme dissection aigue, compliqu�ee, detype B, seulement s’ils avaient une rupture aortique,

une malperfusion visc�erale ou des membres

inf�erieurs, et/ou une douleur r�efractaire associ�ee.L’extension proximale de la dissection �a l’arche aor-tique ou �a l’aorte ascendante �etait consid�er�eecomme une dissection de type B quand la br�echeintimale �etait en aval de l’art�ere sous-clavi�eregauche.

Les donn�ees d�emographiques et les donn�ees cli-niques pr�eop�eratoires, telles que les comorbidit�es,la pr�esence de symptomes, l’extension de la dissec-

tion, la pr�esence de malperfusion, la s�ev�erit�e de

l’hypertension, la cr�eatinin�emie �a la pr�esentation,et l’indication pour la chirurgie, ont �et�e collect�es.Les donn�ees op�eratoires d�etaill�ees, y compris l’acc�esvasculaire, la technique, les endoleak d�etect�ees surl’angiographie finale, le nombre de proth�eses uti-

lis�ees, la longueur de couverture, la m�ethode de

d�eploiement, les complications perop�eratoires, la

dur�ee op�eratoire, la quantit�e de contraste utilis�ee,et le succ�es technique, ont �et�e enregistr�es. Le suivi

postop�eratoire �a l’hopital et les taux associ�es �a 30

jours et/ou hospitaliers de morbidit�e et de mortalit�eont �et�e enregistr�es selon les normes standardis�eespubli�ees par le comit�e ad hoc de la Society for Vascu-lar Surgery/American Association for Vascular Sur-

gery.11 Le Social Security Death Index a �et�e utilis�epour �etudier les taux de mortalit�e des patients qui

avaient �et�e perdus de vue au cours du suivi. Le

crit�ere principal de r�esultat �etait le taux de mortalit�e�a 30 jours/ hospitali�ere, tandis que le crit�ere secon-

daire �etait le taux de morbidit�e.Dans tous les cas, le traitement endovasculaire a

�et�e ex�ecut�e en employant des endoproth�eses dispo-nibles dans le commerce sous anesth�esie g�en�erale.Les endoproth�eses ont �et�e choisies sur la base du

diam�etre aortique global (vrai + faux chenal) pour

des zones proximales et distales d’ancrage.

L’�echocardiographie transoesophagi�enne a �et�ehabituellement utilis�ee pour confirmer l’acc�es du

guide dans le vrai chenal. L’ultrason intravasculaire

n’a pas �et�e employ�e. Les endoproth�eses ont �et�ed�eploy�ees avec l’intention de couvrir la porte

d’entr�ee proximale seulement. L’angiographie

finale a �et�e r�ealis�ee pour �evaluer le statut du faux

chenal et de la perfusion distale. Le succ�es techniquea �et�e d�efini par l’exclusion compl�ete de la porte

d’entr�ee proximale, sans endofuite de type I ou III

sur l’angiographie finale et sans recours �a une

conversion en proc�edure ouverte.

Les drains rachidiens ont �et�e plac�es s�electivement

pour r�eduire au minimum le risque d’isch�emie de la

moelle �epini�ere sur la base d’une association de fac-

teurs tels que la pr�ef�erence de chirurgien, les

ant�ec�edents de chirurgie aortique pr�ec�edente, et

en fonction de la longueur de couverture. La

360 Ham et al. Annales de chirurgie vasculaire

couverture compl�ete ou partielle de l’art�ere sous-

clavi�ere gauche a �et�e r�ealis�ee, lorsque n�ecessaire,pour obtenir une �etanch�eit�e suffisante de la porte

d’entr�ee. La revascularisation de l’art�ere sous-cla-

vi�ere gauche n’a pas �et�e effectu�ee de facon

syst�ematique. Dans les cas d’extension proximale

de la dissection �a l’arche ou l’aorte ascendante

avec insuffisance aortique, une valve aortique, un

remplacement aortique ascendant, et un pontage

vers les art�eres carotides communes, brachioc�epha-lique et gauche ont �et�e r�ealis�es en chirurgie car-

diaque juste avant la couverture de la porte

d’entr�ee primaire par l’endoproth�ese.L’analyse statistique a �et�e r�ealis�ee en employant

la version 17.0 de SPSS (SPSS, Chicago, IL, Etats-

Unis). Les variables continues ont �et�e pr�esent�eesen tant que moyenne ± �ecart type. Les variables

cat�egoriques ont �et�e exprim�ees en fr�equence et

pourcentage.

R�ESULTATS

En tout, 104 proc�edures d’endoproth�eses thoraci-

ques ont �et�e effectu�ees au cours de la p�eriode de

l’�etude. Le TEVAR a �et�e utilis�e pour traiter 11

(10,6%) patients avec une d�eg�en�eration an�evris-male sur dissection aortique chronique. Un total

de neuf (8,6%) patients ont subi un TEVAR pour

dissection aigue, compliqu�ee, de type B. L’age

moyen �etait de 65 ans (extremes, 55-81). Six

(67%) patients �etaient des hommes. Sept patients

(78%) �etaient hypertendus, avec une pression

art�erielle systolique moyenne �a 183 ± 35 mmHg et

une pression art�erielle diastolique moyenne �a 92 ±

13 mmHg. Chacun des neuf patients a du etre per-

fus�e avec deux ou plus agents antihypertenseurs

intraveineux pour garder une pression art�eriellemoyenne entre 60 et 70 mmHg et une fr�equencecardiaque entre 60 et 80 bpm. Tous les patients�etaient symptomatiques �a l’admission avec une

douleur thoracique et/ou dorsale. Un patient s’est

pr�esent�e avec un accident c�er�ebrovasculaire associ�e(infarctus lacunaire) en hypertension non

control�ee. Trois patients avaient des an�evrysmes

aortiques associ�es (deux thoraciques, un abdomi-

nal) qui n’�etaient pas �et�e li�es �a la dissection. Six

patients (67%) avaient un score d’ASA 4 et 3

avaient un score d’ASA 3. La dur�ee moyenne entre

l’admission et la chirurgie �etait de 5,5 jours pour

tous les patients et de 38,4 heures pour cinq patients

qui se sont pr�esent�es avec une rupture.

La dissection aortique s’�etendait �a l’aorte abdomi-

nale chez six patients, dont trois avaient une exten-

sion au-del�a de la bifurcation aortique. Un patient

avait une extension limit�ee �a une branche visc�erale,

le tronc cœliaque, sans malperfusion associ�e. Desdrains rachidiens pr�eop�eratoires ont �et�e plac�eschez deux patients qui se sont pr�esent�es avec des

an�evrysmes aortiques thoraciques descendants

associ�es. L’indication pour la r�eparation �etait la rup-ture aortique pour cinq patients (56%), lamalperfu-

sion r�enale pour deux (22%), et des douleurs

persistantes pour les autres deux (22%).

Le succ�es technique a �et�e obtenu chez sept (78%)

des neuf patients. Deux patients avaient une endo-

fuite de type I persistante sur l’angiographie finale.

Un patient a eu une r�esolution compl�ete de l’endo-

fuite sur l’imagerie postop�eratoire 5 jours apr�es la

chirurgie. On s’attendait �a ce que l’endofuite de

l’autre patient se r�esolve �a l’arret de l’anti-

coagulation.

Trois patients ont eu besoin d’une couverture

compl�ete de l’origine de l’art�ere sous-clavi�ere gau-

che et deux ont n�ecessit�e une couverture partielle.

Une endoproth�ese a �et�e d�eploy�ee chez sept patients.Deux ont �et�e n�ecessaires chez deux patients pour

couvrir des an�evrysmes thoraciques associ�es. Les

diam�etres de proth�ese allaient de 34 �a 40 millim�e-tres, et la longueur moyenne de l’aorte couverte�etait de 21,2 ± 8,1 cm. La dur�eemoyenne de fluoros-

copie �etait de 24,9 ± 15,9 minutes et le volume de

contraste moyen utilis�e �etait de 244 ± 85 ml.

A la mont�ee de l’introducteur, une complication

d’acc�es s’est produite sur l’art�ere iliaque externe

qui s’est arrach�ee. Le patient a �et�e trait�e avec succ�espar un pontage entre l’art�ere iliaque commune et

l’art�ere f�emorale. Il n’y a eu aucune autre complica-

tion perop�eratoire ou conversion.

Deux patients qui se sont pr�esent�es avec une dis-

section de type B avec une porte d’entr�ee intimale

juste en aval de l’art�ere sous-clavi�ere gauche, avec

une rupture associ�ee et une extension r�etrograde �al’aorte ascendante, ont eu besoin du remplacement

de la valve aortique en urgence, de l’interposition

d’un pontage aortique, et de pontages sur les art�erescarotides communes droite et gauche avant couver-

ture par l’endoproth�ese. Chez un patient, la dissec-

tion se prolongeait �a l’art�ere iliaque commune

gauche et �a l’art�ere f�emorale commune droite.

L’acc�es r�etrograde par un guide f�emoral gauche a�echou�e en raison de l’entr�ee syst�ematique du guide

dans le faux chenal. Par cons�equent, la vrai lumi�erea �et�e cath�eteris�ee en ant�erograde avec succ�es par unpontage de 10 mm en Dacron sur la proth�ese aor-

tique ascendante et une endoproth�ese a �et�e d�eploy�eeen ant�erograde. Dans tous les autres cas, les endo-proth�eses ont �et�e d�eploy�ees de facon r�etrograde.

De facon g�en�erale, sept (78%) des neuf patients

ont eu une ou plusieurs complications post-

op�eratoires importantes pendant l’hospitalisation

Vol. 25, No. 3, 2011 Traitement endovasculaire thoracique des dissections de l’aorte 361

ou dans les 30 jours (Tableau I). Chacun des cinq

patients qui s’�etaient pr�esent�es avec une rupture a

eu une ou plusieurs complications. Le s�ejour moyen

en unit�e de soins intensifs �etait de 8 jours (extremes,

2-23) pour tous les patients, de 11 jours (extremes,

2-23) pour ceux avec rupture, et de 4,3 jours

(extremes, 3-6) pour ceux sans rupture. La dur�eetotale moyenne d’hospitalisation �etait de 17,6 jours

(extremes, 4-31) pour tous les patients, de 18,8 jours

(extremes, 10-26) pour ceux avec rupture, et de

16,3 jours (extremes, 4-31) pour ceux sans rupture.

Des complications pulmonaires se sont produites

chez sixpatients (67%).Troisonteuun�epanchement

pleural exigeant un drainage. Trois ont eu une

d�efaillance respiratoire, dont un avec �evacuation tho-

racoscopique vid�eo-assist�ee d’un h�ematome. Une

insuffisance r�enale s’est produite chez deux patients

et a n�ecessit�e une h�emodialyse. Un patient a

d�evelopp�e une chol�ecystite alithiasique n�ecessitantune chol�ecystectomie. Le meme patient a d�evelopp�eune isch�emie dumembre, qui a finalement n�ecessit�eune amputation au-dessus du coude. Il n’y a eu

aucune complication n�ecessitant une r�eintervention.Deux patients (22%) sont morts au cours des

30 jours ou pendant leur hospitalisation post-

op�eratoire. Les deux sont d�ec�ed�es en raison d’une

rupture de l’arche aortique pour l’un et de l’aorte

thoracique descendante proximale pour l’autre. Le

premier patient s’est pr�esent�e avec une dissection

de type B se prolongeant �a l’aorte thoracique des-

cendante distale avec une dissection r�etrograde sur

l’arche et la racine aortique menant �a une insuffi-

sance aortique s�ev�ere. Le patient a subi le remplace-

ment de la valve aortique et l’interposition d’un

pontage aortique avec des pontages vers les deux

art�eres carotides communes, n�ecessitant 24minutes

d’arret circulatoire. Une endoproth�ese a �et�e alors

d�eploy�ee en r�etrograde avec succ�es, couvrant de ce

fait l’origine de l’art�ere sous-clavi�ere gauche.

L’angiographie finale n’indiquait aucune endofuite.

Le premier jour postop�eratoire, le patient avait une

abolition des pouls avec un membre sup�erieur gau-che froid et a �et�e r�eop�er�e pour une embolectomie

gauche de l’art�ere brachiale avec apon�evrotomies.

La semaine suivante, l’avant-bras gauche du patient

est devenu plus isch�emique avec des l�esionsn�ecrotiques exigeant le d�ebridement et par la suite

l’amputation au-dessus du coude. La p�eriode post-

op�eratoire du patient a �et�e encore compliqu�ee par

une insuffisance r�enale aigue n�ecessitant une

h�emodialyse, une insuffisance respiratoire, une

fung�emie, et une d�efaillance multiple d’organe,

aboutissant �a l’arret des soins.

Le deuxi�eme cas de mortalit�e s’est produit chez

un patient qui s’est pr�esent�e avec une dissection

de l’aorte descendante avec rupture et h�emothorax.

Le patient a subi une couverture correcte de la porte

d’entr�ee par une endoproth�ese, puis un tube aor-

tique par thoracotomie. Les suites postop�eratoiresdu patient ont �et�e compliqu�ees par une d�ependanceenvers la ventilation qui a n�ecessit�e une �evacua-tion par thoracoscopie d’un h�ematome, avec des

suites cliniques simples. Sur l’angioscanner post-

op�eratoire, bien qu’il y ait eu une thrombose du

faux chenal le long du segment trait�e de l’aorte, le

faux chenal demeurait perm�eable en aval de l’endo-

proth�ese dans l’aorte sous-diaphragmatique en

raison de portes de r�eentr�ees. Le 10e jour post-

op�eratoire, le patient a �et�e retrouv�e ar�eactif sans

activit�e �electrique cardiaque. Une thoracotomie

gauche au lit a �et�e r�ealis�ee, ne montrant aucune

source de saignement, et le patient est d�ec�ed�e.L’autopsie a montr�e une rupture transmurale d’1

cm sur la paroi lat�erale droite de l’aorte, 8 cm en aval

de l’endoproth�ese, avec 3 litres de sang dans

l’hemithorax droit, compatible avec une rupture

aortique du cot�e droit.

De facon g�en�erale, sept des neuf patients (78%)

ont surv�ecu apr�es le TEVAR et s ont sortis de

l’hopital. Parmi les sept survivants, cinq ont eu des

complications. Les deux patients qui s’�etaientpr�esent�es avec une malperfusion r�enale associ�eeen ont eu une r�esolution apr�es r�eparation aortique

endovasculaire sans autre proc�edure compl�e-mentaire.

DISCUSSION

En 1986, le taux de mortalit�e op�eratoire rapport�e dela r�eparation chirurgicale ouverte des dissections

aortiques aigu€es �etait de 45%.12 En d�epit des pro-

gr�es dans les techniques op�eratoires et l’anesth�esieces 20 derni�eres ann�ees, la mortalit�e apr�es que

r�eparation ouverte d’une dissection aortique aigu€edemeure significative. Une revue de 2006 des

donn�ees internationales de la base de donn�ees desdissections aortiques aigu€es rapporte un taux de

mortalit�e p�eriop�eratoire approximativement de

30% chez les patients qui ont subi une r�eparationouverte pour dissection aigu€e de type B.3 Dans la

meme s�erie, les patients pr�esentant une malperfu-

sion et une rupture avaient un taux de mortalit�e �al’hopital de 27 ,8% et de 62,5%, respectivement. En

outre, cette revue a �egalement d�emontr�e que

l’incidence de nouveaux d�eficits neurologiques

postop�eratoires �etait de 23,2% et de 18,3% pour

l’insuffisance r�enale aigue.3 Les r�esultats m�ediocresde la r�eparation ouverte ont amen�e �a l’utilisation

croissante des endoproth�eses endovasculaires pourle traitement des dissections aortiques compliqu�ees.

Tableau I. Caract�eristiques des patients inclus et r�esultats �a 30 jours

Patient Age (ann�ees) Rupture MalperfusionSucc�estechnique

Mortalit�e �a30 jours

Une ou plusieurscomplicationsa Parapl�egie/AVC

1 66 Y N Nb N Y N

2 81 Y N Y N Y N

3 60 Y N Y Y Y N

4 65 Y N Y N Y N

5 65 Y N Y Y Y N

6 66 N N Nb N Y N

7 64 N N Y N N N

8 55 N R�enalc Y N N N

9 55 N R�enalc Y N Y N

Moyenne 65 5/9 (56%) 2/9 (22%) 7/9 (78%) 2/9 (22%) 7/9 (78%) 0/9 (0%)

aLes complications postop�eratoires incluaient l’insuffisance respiratoire, la pneumonie, l’�epanchement pleural exigeant un drainage,

l’insuffisance r�enale avec ou sans recours �a l’h�emodialyse, l’isch�emie de membre, l’amputation de membre, la chol�ecystectomie de

chol�ecystite alithiasique, et l’�evacuation d’un h�ematome pleural.bPetite endofuite type ’I sur l’angiographie finale.cMalperfusion r�esolue apr�es traitement endovasculaire de la dissection aortique.

362 Ham et al. Annales de chirurgie vasculaire

Bien que les r�esultats du TEVAR repr�esententune am�elioration par rapport �a ceux de la chirurgie

ouverte, la mortalit�e du TEVAR pour dissection

aigu€e compliqu�ee demeure significative. Le taux

de mortalit�e p�eriop�eratoire de 22% de notre s�erieest comparable �a celui rapport�e dans les �etudespr�ec�edemment publi�ees. D’autres s�eries impliquant

le traitement endovasculaire de dissection de type B

aigue, compliqu�ee, rapportent un taux de mortalit�ep�eriop�eratoire de 11 �a 25%.7,9,10,13,14 Ces r�esultatsne devraient pas etre confondue avec les taux de

mortalit�e p�eriop�eratoires sensiblement inf�erieurs de0 �a 5% rapport�e par les s�eries qui incluent une

combinaison de dissections aigu€es et chroniques, oude dissections compliqu�ee ou non.6,15-17

La rupture aortique est une cause identifi�ee de la

mortalit�e pr�ecoce apr�es une r�eparation endovascu-

laire techniquement r�eussie d’une dissection de

type B aigue, compliqu�ee.8,10,14,18-21 La thrombose

du faux chenal par la couverture de la porte d’ent�eeest le but de la r�eparation endovasculaire aortique.

Cependant, la perm�eabilit�e persistante du faux

chenal en rapport avec les portes de r�eentr�ees dansl’aorte en aval de l’endoproth�ese est entretenue par

le remplissage r�etrograde persistant du faux chenal,

pouvant entrainer une rupture aortique, comme

d�emontr�e par un des cas de mortalit�e de notre s�erie.Bien que la thrombose compl�ete du faux chenal se

produise le long du segment stent�e de l’aorte dans

74-87% des cas dans la p�eriode p�eriop�eratoire apr�esTEVARpour une dissection aigu, compliqu�e, de typeB,8,18 la pr�esence de portes de r�eentr�ee distales est

une consid�eration importante �a prendre en compte

pour toute intervention endovasculaire.

Une complication pr�ecoce g�en�eralement

rapport�ee apr�es traitement endovasculaire d’une

dissection aigue, de type B est la d�efaillance respira-toire. L’incidence rapport�ee des complications respi-

ratoires s’�etend de 0 �a 33%,8-10,13,14 ce qui est

inf�erieur au taux de notre cohorte. Cependant, cinq

des six patients qui ont d�evelopp�e des complications

respiratoires avait un ant�ec�edent de tabagisme

significatif, et un avait une broncho-pneumopathie

chroniqueobstructive ; ces facteurs ontpucontribuer

aux complications pulmonaires postop�eratoires. Enoutre, deux de ces patients ont n�ecessit�e une ster-

notomie pour la r�eparation aortique ascendante

avant le TEVAR, ce qui a pu �egalement aggraver leurs

comorbidit�es pulmonaires.

Une autre complication fr�equemment rapport�eeapr�es traitement endovasculaire d’une dissection

aigue, de type B est l’insuffisance r�enale, avec une

incidence de 0-18,7%.8-10,13,14 Un patients (11%)

dans cohorte a pr�esent�e une insuffisance r�enalepostop�eratoire exigeant une h�emodialyse ; ce taux

d’incidence est compatible aux taux rapport�es dansla litt�erature.

Une autre complication d�ecrite, pr�ecoce ou tar-

dive qui repr�esente un danger mortel pouvant se

voir apr�es traitement endovasculaire d’une dissec-

tion aigue, de type B est la dissection r�etrograde de

type A.22-25 Dans une s�erie de 28 patients qui ont

subi un TEVAR pour dissection aigue, compliqu�ee,de type B, cinq (17,8%) patients ont d�evelopp�e unedissection r�etrograde de type A, dont quatre se sont

produites dans les 30 jours apr�es la r�eparation ini-

tiale, et toutes ont n�ecessit�e une r�eparation chi-

rurgicale ouverte.26 Un patient de la s�erie a

d�evelopp�e une dissection r�etrograde de type A 39

mois apr�es la r�eparation endovasculaire, ce qui

d�emontre que cette complication d�evastatrice ne

peut etre limit�ee �a la p�eriode postop�eratoire

Vol. 25, No. 3, 2011 Traitement endovasculaire thoracique des dissections de l’aorte 363

imm�ediate, mais peut se produire des semaines ou

des mois apr�es la pose de l’endoproth�ese. En outre,

un patient de notre s�erie a �egalement pr�esent�e une

dissection r�etrograde tardive de type A 6 mois apr�esla r�eparation endovasculaire initiale d’une dissec-

tion aigue, compliqu�ee, de type B. Certains ont

incrimin�e les l�esions intimales caus�ees par la partie

nue en m�etal de certaines endoproth�eses com-

mercialis�ees comme facteur de favorisant le

d�eveloppement de dissections r�etrogrades. D’autrescauses, telles que l’expansion d’un ballon dans

la zone proximale d’ancrage, dans la courbure

de l’arche aortique, ont �et�e impliqu�ees dans le

d�eveloppement de dissections r�etrogrades.26-28

Chez notre patient, nous pouvons sp�eculer que la

partie proximale �evas�ee du stent couvert a pu avoir

caus�e des l�esions intimales apr�es dilatation au bal-

lon, entraınant de ce fait une dissection r�etrograde 6mois plus tard. Cependant, l’hypertension mal

control�ee du patient a pu avoir �et�e une cause plus

probable de l’extension proximale de la dissection.

Bien que les dissections r�etrogrades de type A apr�esla r�eparation endovasculaire de dissections aigues,

de type B sont relativement rares, elles repr�esententune complication importante et potentiellement

mortelle que le chirurgien doit prendre en compte.

Aucune parapl�egie ou accident vasculaire

c�er�ebral (AVC) ne s’est produit chez nos patients

apr�es TEVAR. Une m�eta-analyse r�ecente sur 29�etudes, comprenant 942 patients, �evaluant les

r�esultats du TEVAR pour dissection aigue, de type

B, entre 1997 et 2007, a rapport�e un taux pr�ecoced’AVC et de parapl�egie de 3,1% et de 1,9%, respec-

tivement.19 Cependant, la circonstance clinique

pr�ecise dans laquelle ces patients ont �et�e trait�es estvague et pourrait inclure les r�esultats de patients

pr�esentant des dissections aortiques non compliqu-�ees. Les s�eries mono-centriques de patients trait�espar TEVAR sp�ecifiquement pour dissection aigue,

compliqu�ee, de type B rapportent des taux post-

op�eratoires de parapl�egie s’�etendant de 0 �a 15% et

de 0 �a 12% pour l’AVC pr�ecoce, et refl�etent des tauxde complications neurologiques plus r�ealistes pource sous-ensemble de patients.8-10,13,14

Il est �evidence que la couverture de l’art�ere sous-clavi�ere gauche pendant le TEVAR augmente le

risque de complications neurologiques ainsi que

isch�emiques du bras.29,30 Beaucoup d’auteurs

recommandent la revascularisation de l’art�eresous-clavi�ere gauche avant le TEVAR dans les cas�electifs, 31-33 et c’est aussi notre pratique.Cependant,les indications de revascularisation pr�eop�eratoire del’art�ere sous-clavi�ere gauche avant sa couverture

endovasculaire dans le cadre de l’urgence sont peu

d�efinies. Bien qu’un patient de notre s�erie ait eu

recours �a une amputation au-dessus du coude pour

une isch�emie du membre sup�erieur gauche apr�escouverture de l’art�ere sous-clavi�ere gauche, il s’agit

d’une complication rarement rapport�ee.6-10,13,15

Dans une s�erie qui incluait 25 patients ayant eu une

couverture de l’art�ere sous-clavi�ere gauche sans

revascularisation pr�eop�eratoire, seul un patient

(4%) a d�evelopp�e une isch�emie du membre

sup�erieur gauche.8 Dans notre s�erie, un patient

sur cinq ayant n�ecessit�e la couverture de l’art�eresous-clavi�ere gauche a d�evelopp�e une isch�emie

du membre sup�erieur gauche. Le patient qui

a d�evelopp�e une isch�emie avait n�ecessit�e 24

minutes d’arret circulatoire pour le remplacement de

l’h�emi-arche ainsi que 262 minutes circulation

extracorporelle. Nous pensons que ceci a pu avoir

contribu�e au d�eveloppement de l’isch�emie.

CONCLUSION

Les patients pr�esentant une dissection aigue, de type

B compliqu�ee par une rupture, une malperfusion

visc�erale ou de membre, et/ou une douleur persis-

tante restent difficiles �a prendre en charge. L’utilisa-

tion des endoproth�eses thoraciques dans le but

d’obtenir le traitement anatomique de la r�eparationchirurgicale ouverte en couvrant la porte d’entr�eeprimaire des dissections aigues, compliqu�ees, de

type B a �et�e une r�eelle avanc�ee dans le traitement

de cette pathologie potentiellement mortelle. Bien

que la r�eparation endovasculaire s’av�ere faisable,

elle demeure techniquement difficile et peut etre

associ�ee �a une morbidit�e et une mortalit�e signifi-

catives. Clairement, le traitement endovasculaire

pr�esente un avantage dans le traitement de la dissec-

tion aortique aigu€e ; cependant, d’autres �etudes sontrequises pour affiner les crit�eres d’indication du

patient optimal et pour clarifier son role pr�ecisdans cette pathologie.

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