Enquête autour Enquête autour d’un soignant d’un soignant bacillifère en bacillifère en pneumologiepneumologie

Dr. Jean-Luc MarandeDr. Jean-Luc MarandeMédecin du travail Médecin du travail

Dr. Nadine Dufeu-DesmazesDr. Nadine Dufeu-DesmazesPneumologuePneumologue

ANMTEPHANMTEPHMinistère de la Santé Ministère de la Santé

Jeudi 23 Septembre 2010Jeudi 23 Septembre 2010

PlanPlan

• Description du soignant bacillifère• Description du contage tuberculeux• Protocole de suivi des personnes

potentiellement exposées• Résultats• Traitements des infections tuberculeuses

latentes• Discussion• Nouvelle stratégie du suivi des personnels

exposés aux patients bacillifères

Description du soignant bacillifèreDescription du soignant bacillifère• Marie-Josée D…, aide-soignante de pneumologie (49 ans)

travaillant en hospitalisation (hospitalisation traditionnelle et hôpital de semaine) de jour à temps plein et effectuant quelques nuits supplémentaires dans le service. Elle a fait une formation en février 2009.

• Tuberculose pulmonaire bacillifère diagnostiquée le 5 mars 2009 (examen direct 4 BAAR par champ / scanner thoracique nodules du lobe supérieur G et de la pyramide basale D).

• La toux a débuté en janvier 2009.• Quadrithérapie antituberculeuse classique débutée le 10

mars 2009, puis modifiée devant la découverte d’une résistance à l’isoniazide (Rifampicine / Pyrazinamide / Ethambutol / Levofloxacine), poursuivie pendant 2 mois et demi et remplacée par une bithérapie (Rifampicine / Pyrazinamide) pendant 4 mois et demi.

• Tuberculose réparée au titre d’une MP n° 40.

Cas de tuberculose déclarés en FranceCas de tuberculose déclarés en FranceBEH 24/03/09BEH 24/03/09

La résistance à l’isoniazideLa résistance à l’isoniazide

• Taux en France de résistance à l’INH:– Primaire 2,4% cas de la soignante malade– Secondaire 9,9% La plus fréquente

• Recherche de patients du service ayant une souche avec le même antibiogramme sur 2 ans 1 patient mais l’identité génomique était différente

• Recherche de patients du service ayant une souche avec un antibiogramme proche sur 2 ans 3 patients

Description du contage tuberculeuxDescription du contage tuberculeux• Réunion d’alerte du 13/03/09

période d’exposition retenue du 01/12/08 au 22/02/09 (dernier jour de travail) durée d’exposition cumulée patients retenue 1 heure sauf pour les patients immunodéprimés (pas de durée minimum) durée d’exposition cumulée personnels retenue 8 heures (une journée de travail en commun)

• Nombre de personnes potentiellement exposées 111 patients 58/105 ont été suivis 56 travailleurs - de pneumologie (fixes, stagiaires, équipe de suppléance) - du bio-nettoyage - d’autres services ayant partagé la même formation & - une soignante ayant des liens amicaux hors travail

Protocole de suivi des travailleurs Protocole de suivi des travailleurs potentiellement exposéspotentiellement exposés

• Questionnaire période d’exposition / nature des contacts / antécédents de tuberculose – ITL traitées / dernier test tuberculinique / dernière radiographie de thorax

• Consultation à T0 « relatif » C1 tubertest® + radiographie de thorax si non récents ± test de détection de la production d’interféron pour le diagnostic des infections tuberculeuses (test Quantiféron-TB® / QFT)

• Consultation à M3/6 C2 tubertest® + radiographie de thorax ± test QFT

• Consultation à M12/16 C2/3 test QFT pour les personnes n’ayant pas fait le contrôle M3/6 ou justifiant d’un suivi

• Si ITL consultation en pneumologie pour chimio-prophylaxie antituberculeuse avec suivi pneumologique et test QFT à distance

Suivi des travailleursSuivi des travailleurspotentiellement exposés nombre C1 C2 à

M3/6C2 à

M7/10C2/3 à M12/16

Infirmières 19 16 11 1

2 5

Aides-soignant(e)s 9 9 8 4

Kinésithérapeutes 3 1 1

Cadres de soins 4 3 1 2

Personnel médical 2 2 1

Secrétaire hospitalière 3 3 2 1

ASH bio-nettoyage 6 6 4 4

Élève infirmière 3 3 1

Elève sage-femme 1 1 1

Personnes en formation 5 5 4 2

Aide-soignante amie 1 1 1

Total 56 50 32 3 21

Résultats C1Résultats C1

• 50 personnes suivies (5 ont quittés GH, 1 absent)

• 50 tubertest® négatif 5 5 à 10 mm 17 >10 mm 28

• 50 Radiographies thoraciques normales

Résultats C1Résultats C1

• 45/50 personnes ont eu un test QFT négatif 39 positif 6

• 5 ITL (test entre 0,98 et >10) 5 chimio-prophylaxies ( 5 MP 40) 2 arrêts précoces pour effets secondaires (à J16 et à J30)

• 1 test faiblement positif (0,46) suivi du test limite (0,36) à M4 puis négatif à M8

Comparaison des résultats Comparaison des résultats tubertesttubertest®® contemporain du test contemporain du test

Quantiféron-TBQuantiféron-TB®®

C1 Tubertest ≤ 10 mm

Tubertest > 10 mm

Quantiféron-TB® négatif

18 21

Quantiféron-TB® positif (> 0,35)

0 6

Résultats C2Résultats C2

• 34 personnes revues + l’absent de C1 entre M3 et M10

• 20 tubertest® 5 à 10 mm 8 >10 mm 12 Pas de modification significative des IDR entre C1 et C2

• 26 Radiographies thoraciques normales (21 SST + 5 Pneumologie)

Résultats C2Résultats C2

• 25 personnes ont eu un test QFT négatif 20 limite 2 (0,36) suivi du test négatif à M8 positif 3 (entre 0,50 et 0,81) suivi du test 1 ITL + 2 tests négatifs à M13/14

• Pas de chimio-prophylaxie

Comparaison des résultats Comparaison des résultats tubertesttubertest®® contemporain du test contemporain du test

Quantiféron-TBQuantiféron-TB®®

C2 Tubertest ≤ 10 mm

Tubertest > 10 mm

Quantiféron-TB® négatif

6 9

Quantiféron-TB® limite (0,36)

2 négatif à C3

Quantiféron-TB® positif (> 0,35)

2 faiblenégatif à C3

Résultats C2/3 à M12/16Résultats C2/3 à M12/16

• 21 personnes ont eu un test QFT (13 personnes non testées à M3/10 + 8 ayant un test

QFT positif) négatif 16 dont 2 soignants porteurs d’ITL à C1 traités & 2 soignants avec un test QFT faiblement positif

(0,50 / 0,59) à C2

Résultats C2/3 à M12/16Résultats C2/3 à M12/16

• 21 personnes ont eu un test QFT positif 5 AS amie porteuse d’ITL à C1 traitée 2 ASH porteuses d’ITL à C1 avec une chimio-prophylaxie interrompue (J16, J30) 1 AS avec un test QFT à 0,81 à C2 1 CI avec un test QFT négatif à C1

• 5 Radiographies thoraciques normales

• 2 ITL (test à 1,64 et 1,66) Pas de chimio-prophylaxie mais suivi du test QFT ± Rx de thorax

Suivi des tests Quantiféron-TBSuivi des tests Quantiféron-TB® ®

limite et positif limite et positif sans chimio-prophylaxiesans chimio-prophylaxie

C1 M3 M4 M5 M6 M8 M13 M14

IDE 0 0,36 0

IDE 0 0,59 0

IDE 0,46 0,36 0

AS 0 0,81 1,64

CI 0 1,66

SH 0 0,50 0

Traitement prophylactique de Traitement prophylactique de l’Infection Tuberculeuse Latentel’Infection Tuberculeuse Latente

3 schémas thérapeutiques validésIsoniazide (Rimifon®) 4mg/kg/j

+Rifampicine (Rifadine®) 10mg/kg/j :3mois Tt1

Isoniazide (Rimifon®) 5mg/kg/j : 9mois Tt2

Rifampicine (Rifadine®) 10mg/kg/j + Pyrazinamide (Pirilène®) 20mg/kg/j:2mois Tt3

Chimio-prophylaxies des ITL à C1Chimio-prophylaxies des ITL à C1

• Les 2 AS de pneumologie ayant une ITL ont reçu une chimio-prophylaxie classique: Isoniazide +Rifampicine pendant 3 mois.

• L’AS amie et les 2 ASH ayant une ITL très probablement liée à une exposition à la soignante bacillifère, d’autant que C1 était un T0 relatif. Leur chimio-prophylaxie a tenu compte de la résistance du BK à l’isoniazide: Rifampicine + Pyrazinamide pendant 2 mois.

Chimio-prophylaxies des ITL à C1Chimio-prophylaxies des ITL à C1

fonction AS AS AS amie

ASH ASH

Service Pneumo Pneumo maternité Bio-nettoyage

Bio-nettoyage

Tt Tt1 Tt1 Tt3 Tt3 Tt3

Effets II - - - +++ +

durée 3mois 3mois 2mois 16 jours

30 jours

Suivi des tests Quantiféron-TBSuivi des tests Quantiféron-TB® ®

positif avec chimio-prophylaxiepositif avec chimio-prophylaxie

C1 M1 M12 M13

AS 1,68 0

AS 0,98 0

AS amie >10 8,07

ASH (Tt 16 j)

5,45 >10 > 10

ASH (Tt 30 j)

0,36 3,74 0,57

Chimio-prophylaxies des ITL à C2/3Chimio-prophylaxies des ITL à C2/3

• Les 2 soignants porteurs d’une ITL à C2/3 n’ont pas reçu de chimio-prophylaxie

• En fonction des données récentes de la littérature, des tests QFT à 1,64 et 1,66 ne justifiaient pas une chimio-prophylaxie de première intention mais un suivi prolongé du test ± radiographie de thorax

• D’autant plus qu’un contage avec un BK résistant à l’isoniazide oblige à un traitement associant Rifampicine-Pyrazinamide pendant 2 mois mal supporté (effets secondaires obligeant un arrêt précoce chez 2 ASH traitées à C1)

Résumé de l’enquêteRésumé de l’enquête Contacts 56 51 suivis 9 perdus de vue

C1 50 suivis Test QFT + 6/45 5 ITL 5 chimio-prophylaxies 2 effets II arrêt

C2 34 + 1 suivis Test QFT + 3/25M3/10 0 chimio-prophylaxie Test limite 2/25 -

C2/3 21 suivis Test QFT + 5/21M12/16 3 ITL traitées à C1 + 2 ITL 0 chimio-prophylaxie Suivi 6/12m test QFT ± Rx

Discussion 1Discussion 1

• Par rapport aux données de la littérature, l’adhésion au suivi lors de ce contage est bonne avec un taux de perdus de vue de 17,5 % (9/51).

• Le suivi des travailleurs a débuté avec la mise à disposition du test QFT, ce qui explique un protocole de suivi modifié par rapport aux recommandations en cas de contact tuberculeux (tubertest® + radiographie de thorax à T0, M3 et M12/18) 2 consultations au lieu de 3 quand le test QFT était négatif.

Discussion 2Discussion 2

• L’utilisation test QFT beaucoup plus sensible et spécifique que le tubertest® (Diel, Chest 2010) a permis le dépistage de 7 ITL chez 51 personnes suivies (14%).

• Le meilleur dépistage des ITL et leur mise sous chimio-prophylaxie quasi-systématique explique le nombre croissant de MP n°40 reconnues depuis quelques années à l’AP-HP (environ 60 000 paramédicaux).

Tuberculoses professionnelles Tuberculoses professionnelles chez les paramédicaux de l’AP-HPchez les paramédicaux de l’AP-HP

données Dr. JL Benkétiradonnées Dr. JL Benkétira

ITL AP-HP ITL GH TM AP-HP TM GH

2000 1 0 12 0

2001 3 0 5 0

2002 1 0 10 0

2003 1 0 8 0

2004 14 0 9 1

2005 13 0 6 1

2006 12 0 5 0

2007 21 1 2 0

2008 26 0 7 0

2009 31 5 + 3 7 1

Discussion 3Discussion 3

• L’enquête avec l’utilisation test QFT nous a conduit à modifier deux protocoles de suivi des personnels exposés aux BK en cas de contact avéré suivi des personnels travaillant dans des services à risque élevé (recevant plus de 5 patients bacillifères /an)

Protocole en cas de contact avéré Protocole en cas de contact avéré avec un patient bacillifère 2010avec un patient bacillifère 2010

• Consultation à la recherche du contact avéré soins rapprochés < 1m à un patient-source bacillifère (présence de BAAR à l’examen direct) sans port de masque approprié pendant une durée cumulée d’au moins 1 heure

• Test QFT à C1 (T0) et C2 (M3/6)• Radiographie de thorax si le test QFT

est positif

Protocole de suivi des personnels Protocole de suivi des personnels exposés aux patients bacillifères exposés aux patients bacillifères

2010 (1)2010 (1)

• Test QFT tous les 18/24 mois au décours ou non de la visite médicale (en remplacement du tubertest® + radiographie de thorax)

• Conditions du suivi être en poste depuis au moins 6 mois en dehors d’un contact avéré

• Services concernés à risque élevé médecine interne, pneumologie, réanimation médicale, SAU adulte + laboratoire de bactériologie

• Personnels concernés PM, PNM (IDE, AS, kinésithérapeutes, CS, techniciens de laboratoire) et équipe du bio-nettoyage

Protocole de suivi des personnels Protocole de suivi des personnels exposés aux patients bacillifères exposés aux patients bacillifères

2010 (2)2010 (2)

• Étudiants en formation suivi si contact avéré

• Si test QFT positif consultation avec radiographie de thorax de face et contrôle du test QFT à 6 ou 12 mois en fonction du résultat quantitatif et la prise ou non d’une chimio-prophylaxie

• Si symptômes dans l’intervalle consultation avec radiographie de thorax consultation spécialisée si besoin

ConclusionConclusion

• Bonne adhésion au suivi (82,5%)• Utilisation du test QFT avec rendu des

résultats sous forme quantitative• Dépistage de 7 ITL chez 51 personnes

suivies (14%)• 5 chimio-prophylaxies dont 3 menées

à terme• Modification de 2 protocoles de suivi

des personnels exposés aux BK

RemerciementsRemerciements

• Dr Patrice Schmitt, médecin du travail • Dr. Hughes Schlegel, pneumologue• Dr. Claire Goulvestre, biologiste• L’équipe de santé au travail• Les cadres de soins de pneumologie• L’équipe opérationnelle d’hygiène• Dr. Philippe Morand, bactériologiste• Dr. Jean-Luc Benkétira, service central

de médecine administrative et statutaire de l’AP-HP