Enquête TRIPRI 2011-2012état des lieux des traitements

en milieu carcéral plus de patients traités dans

moins d’unités sanitaires ! Résultats d’une enquête nationale de pratiques

Dr AJ REMYCentre Hospitalier de Perpignan

& les UCSA de FranceAndre.remy@ch-perpignan.fr

Les bases connues

Il faut dépister en milieu carcéral Prévalences des infections VHC/VHB/VIH élevées Le diagnostic est possible: biologie, consultation

hépatologie ou maladie infectieuses Traiter c’est possible 2/3 des UDIV incarcérés à un moment de leur vie COQUELICOT 2004: 60% UDIV VHC+ dont 12%

d’injecteurs en prisons et 30% partagent la « seringue »

COQUELICOT 2011: 44% VHC (extrêmes 24-56%) PRI2DE: peu de RDR en prison en France

Facteurs de Risque (Meffre et al. INVS 2006)

Facteur de risque Risque relatif

Transfusion 9

Usage de drogue IV 90

Usage de drogue voie nasale 15

Alcoolisme chronique 20

Séjour en prison 3

Séjour en psy/médicosocial 4

CMU 3

Tatouages 3

percings 2

Population générale 1

Etat des lieux

(1) Remy et al, Presse Med 2005, 35 : 1249-54(2) Remy et al,in press

année auteur % VHC CS spé dépistage

Nb détenus

% détenus traités

2000 REMY (1)

6.7% 10% 36% 52% 3.9%

2003 REMY (1)

6.9% 22% 64% 49% 13.9%

2010PREVACAR

CHIRON 4.9% 57% 93% 86% 46% ARN+44% traités ou déjà traités

2012TRIPRI

REMY (2)

4.5% 49% 78% 59% 29%

Etat des lieux

•1 usager de drogues sur 2 ou 3 est ou sera incarcéré à un moment de son parcours de vie•Loi du 18 janvier 1994 = UCSA = UF hospitalière = égalité dedans dehors et accès aux soins identique•Loi pénitentiaire du 9 novembre 2009 : égalité dedans dehors•Budget pharmacie = MIGAC•UCSA l'occasion de dépister  96 % des UCSA le proposent systématiquement (enquête PREVACAR)

PREVACAR (Chiron et al, BEH 2013, 35-36:445-450)

échantillon 2010 de 2154 détenus (3,5%) : 1876 retenus

étude sur dossiers (mais 30 % de données manquantes)

Prévalence VIH 2 % Prévalence VHC 4,9 %: femmes 11,8 % hommes

4,5% 44 % traités ou déjà traités 46% ARN négatif soit 2,5 % virémiques 41% avaient eu évaluation de la fibrose < 12 mois 36 % des patients ARN positif étaient en

traitement

7

Le « parcours de soins » à l’UCSA

Incarcération visite d’entrée avec médecin généraliste < 48h

Proposition de dépistage(s): VIH, hépatites virales, syphilis, chlamydiae, tuberculose (clinique +/- radio)

Visite de « sortie » 1 mois avant date prévue

Pas d’autre visite « obligatoire »Intérêt d’une visite annuelle ?

Diagnostic en pratique toujours réalisable

Bilan pré-thérapeutique biologique standardisé Consultation avancée = consultation de

proximité (56%) consultation d’hépatologie et/ou d’infectiologie

quelle est la bonne fréquence ? 1 ou 2 médecins ? hebdomadaire ou mensuelle ?

FIBROSCAN* ou FIBROTEST * / génotypes 1, 4, 5 Traitement sans biopsie possible / génotypes 2,

3

En pratique en 2014: tests non invasifs pour tous*remboursé 1 X an hépatite C non traitée 19

mai 2011

9

FibroScan®

10

Inégalité de la prise en charge

• Des UCSA « riches » et des UCSA pauvres…

• Consultations spécialisées en intra-muros respect de l’AMM :prescription initiale semestrielle de la trithérapie interféron pégylée + ribavirine + antiprotéase réservée à « spécialistes en gastro-entérologie, hépatologie, médecine interne ou infectiologie » avec un renouvellement non restreint… (idem ARV): trithérapie = moins de patients traités ?

• Infirmier(e)s dédié(e)s à l’éducation• Assistante sociale ou médiateur social• Animateur en éducation à la santé• Relais CPAM…

Ce qui coince dans les UCSA ?

◦ Structure pénitentiaire Transfert, remises en liberté anticipées Durée d’incarcération : pas de durée minimale pour

traiter◦ Patient lui-même

Contre-indications somatiques, barrière de la langue Sérologie négative. + comportement à risque

refaire dépistage◦ Pharmacie : pas de problèmes financiers en

pratique ?◦ Délai entre incarcération et début de traitement◦ Discours tenu au/par le patient: « ce n’est pas le

moment… »

◦ Différents niveaux de prise en charge selon les UCSA

Introduction

Le traitement de l’hépatite C comprenait jusqu’en 2011 une bithérapie soit deux médicaments (interféron pégylé et ribavirine)

En 2011, deux antiprotéases (telaprévir INCIVO* et boceprevir VICTRELIS*) ont été disponibles permettant un traitement en trithérapie

L’arrivée de la trithérapie a-t-il augmenté ou diminué ce pourcentage de patients traités ?

D’anciennes études de pratiques avaient démontré qu’à l’époque de la bithérapie 14% des détenus hépatite C étaient traités

Les études récentes de l’INVS (PRI2DE et PREVACAR) ne permettaient pas de répondre à cette question du nombre de patients détenus traités actuellement pour leur hépatite C

Objectifs

Étudier de façon nationale et dans une vision rétrospective (depuis l’ATU de cohorte en janvier 2011) et prospective sur l’année 2012 le nombre de patients traités par bithérapie et trithérapie dans les UCSA

Pas de bonne ou de mauvaise réponse mais simplement le reflet des pratiques et des difficultés

Données anonymisées et agrégées pour des résultats globaux.

Résultats (1): données générales

Toutes les unités sanitaires contactées et relancées (téléphone / fax / mail)

77 UCSA répondeuses38998 détenus27480 placesNombre de réponses insuffisant ?Manque de temps pour répondre ?Enquêtes PREVACAR / PRI2DE trop

récentes ?Manque d’intérêt pour trithérapie ?

Résultats (2): prise en charge

Consultation spécialisée hépato 49%

Consultation spécialisée infectiologie 33%

Fréquence moyenne 1/2 semaines

Nombre de sérologies réalisées VHC

◦ 2011 30290

◦ 2012 31580

Nombre de sérologies positives/an 677

Taux de positivité 4.51%

Nombre de patients suivis

◦ 2011:1579 patients

◦ 2012:1717 patients

Résultats (3): diagnostic de la fibrose

Ponction Biopsie Hépatique 2…

FIBROSCAN: 198 examens

FIBROTEST/FIBROMETRE 429

Nombre de patients traités

◦2011: 301 patients (19%)

◦2012: 497 patients (29%)

Répartition bithérapies/trithérapies

2011

2012

0% 20% 40% 60% 80% 100%

12

39

88

61

trithérapiebithérapie

Répartition des antiprotéases

2011

2012

0% 20% 40% 60% 80% 100%

20

28

80

72

BoceprevirTelaprevir

Qui traite ? qui ne traite pas ?

2011 20120

10

20

30

40

50

60

70

80

90

42

56

77

66

aucun traitement (%)

aucune trithérapie (%)

Conclusions (1)

Des patients VHC présents en nombreDiagnostic est faitMéthodes non invasives bien utilisées

(marqueurs sanguins > FIBROSCAN*)Des pratiques très différentes entre UCSAPeu ou pas de trithérapies dans

nombreuses UCSAMais taux de traitement élevé en 2012

(29%) concentré dans quelques US !

Conclusions (2)

Différences de prise en charge selon UCSA : CS spécialisée / nombre de médecins généralistes / IDE / éducation thérapeutique / travailleur social...

Réticences à utiliser les antiprotéases 1ère génération ?

Attente des nouvelles molécules Modification avec traitements courts peros ?

Règles de prescription ++Coûts actuels et futurs ?

22

Le minimum nécessaire…La prise en charge idéale ?

D’après les éléments prisonRapport MORLAT 2013

23

Le minimum nécessaire ?

Dépistage VIH VHB VHC systématiquement proposé à l’entrée

Prescription et rendu de résultats (positif / négatif) par un médecin

Accès à des conseils de prévention et de la vaccination hépatite B

Accès 24h sur 24 à une structure de prise en charge des AES et au traitement post-exposition, soit directement à l’UCSA, soit via le service des urgences

Dépistage VIH VHB VHC accessible après toute prise de risques

24

Le minimum nécessaire ? (2)Réalisation du bilan biologique à l’UCSA

(prescription par médecin généraliste / utilisation de fiches standardisées)

Accès gratuit et pérenne aux techniques d’évaluation non invasives de fibrose hépatique (biologiques ou non)

Présence d’une consultation spécialisée (hépatologie et/ou infectiologie) au moins mensuelle

Accès au traitement, quelle que soit la durée estimée de la peine

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Le minimum nécessaire ? (3)

Accès à une consultation d’éducation thérapeutique, faite soit par un soignant (infirmier(e), médecin ou pharmacien) ou par un acteur associatif

Organisation très précoce, en amont de la sortie du suivi post-carcéral : lettre au médecin traitant / mise en place de l’ALD, CMU, CMUc…

Accès de la personne atteinte à son dossier médical, complet ou sous forme de résumé et/ou certificats si nécessaire

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La prison n’est pas un lieu idéal de traitement mais… Comment améliorer ?

• FIBROSCAN

• FIBROTEST

• Consultation spécialisée

La prison : un lieu où l’on soigne mais pas un lieu de soins

Bibliographie récente

Rapport MORLAT 2013 sur la prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH en France www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Morlat_2013_Mise_en_ligne.pdf

Jauffret-Roustide et al, Coquelicot 2004. BMC Infect Dis 2009, 9-113 Jauffret-Roustide M et coll. Estimation de la prévalence du VOH et de

l’hépatite C chez les usagers de drogue en France: premiers résultats de l’enquête ANRS – Coquelicot 2011 BEH 2013, 39-40:504-509.

Chiron E et coll. Prévalence de l’infection par le VIH et le virus de l’hépatite C chez les personnes détenues en France: résultats de l’enquête PREVACAR 2010. BEH 2013/35-36: 445-50

Michel L et coll. Prévention du risque infectieux dans les prisons françaises. L’inventaire ANRS PRI2DE 2009. BEH 2011/39: 409-412.

REMY AJ, BENHAIM S, KHEMISSA F. Prise en charge de l’hépatite C en prison. Revue du Praticien 2003, 17 : 1325-1327.

REMY AJ, SERRAF L, GALINIER A, HEDOUIN V, GOSSET D, WAGNER P and others POPHEC investigators. Treatment for hepatitis C in jailhouses is doable and successful: definitive data of first national french study (POPHEC). Heroin Add & Rel Clin Probl 2006, 8: 47-49.

REMY AJ. Pourquoi soigner l’hépatite C en prison ? Gastroentérologie Clinique et Biologique 2007, 31 566-8.

En 2014 sur 63 patients traités

11%

13%

25%

8%2%

17%

24%

IFN RIBA

IFN RIBA INCIVO

IFN RIBA SOVALDI

IFN RIBA SIMEPREVIR

SOVALDI SIMEPREVIR

SOVALDI RIBA

SOVALDI DA-CLATASVIR

28

29

Remerciements

UCSA investigateurs

Laboratoire JANSSEN