Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2008) 37, 291—298

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

TRAVAIL ORIGINAL

Enseigner la relation médecin—maladeen gynécologie obstétrique pardes séances de jeu de rôleTeaching physician—patient relationship usingrole-play in obstetrics and gynecology

X. Deffieuxa,b,∗, E. Faivrea,b, R. Frydmana,b,c, M.-V. Senata,b,d

a Université Paris-Sud, UMR-S0782, 92140 Clamart, Franceb Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, hôpital Antoine-Béclère, AP—HP, 157, rue de laPorte-de-Trivaux, 92140 Clamart, Francec Inserm, U782, 92140 Clamart, Franced Ined, U822, 94276 Le Kremlin-Bicêtre, France

Recu le 24 aout 2007 ; avis du comité de lecture le 8 octobre 2007; définitivement accepté le 17 octobre 2007Disponible sur Internet le 20 fevrier 2008

MOTS CLÉSRelationmédecin—malade ;Éducation ;Enseignement ;Jeu de rôle

RésuméObjectif. — L’objectif de l’étude était de rapporter notre expérience de la mise en place deséances de jeu de rôle pour enseigner la relation médecin—malade.Méthode. — Deux séances de jeu de rôle ont été organisées par petits groupes de dix participantsafin de les rendre très interactives. Les opinions des participants ont été recueillies grâce à unquestionnaire anonyme constitué de dix questions concernant le jeu de rôle et la relationmédecin—malade.Résultats. — Les opinions des participants étaient très favorables. Ils ont tous apprécié la fortedimension émotionnelle de ces séances, très proche de leur réalité professionnelle, permettant

de progresser dans leur connaissance de la relation médecin—malade.Conclusion. — Les opinions positives recueillies lors de cette expérimentation suggèrent qu’il

opper ces approches alternatives d’enseignement de la relation

serait bénéfique de dével médecin—malade en gynécologie-obstétrique.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : xavier.deffieux@abc.aphp.fr (X. Deffieux).

0368-2315/$ – see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.jgyn.2007.10.007

292 X. Deffieux et al.

KEYWORDSPhysician—patientrelations;Teaching;Education;Role-play

SummaryAim. — The aim of this study was to report our experience concerning a role-playing approachfor the teaching of physician—patient relationship.Methods. — The role-playing two-day course was designed to be highly interactive for a smallgroup (ten participants). Opinions were gathered by an anonymous structured questionnaire(ten questions) completed by the participants and focused on their view of the play role andthe physician—patient relationship.Results. — The opinions of the participants were highly positive; all appreciated the courses.The strong emotional involvement was considered beneficial for all of them, sharing emotio-nal aspects of the profession, and usefulness in clarifying opinions on the physician—patientrelationship.Conclusion. — The positive opinions recorded during this experience suggest the benefit ofimplementing non-conventional educational approaches, such as role-play, to highlight therelative importance of physician—patient relationship in obstetrics and gynecology.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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ntroduction

nseigner la relation médecin—malade consiste à en faireercevoir les enjeux et à en pointer les écueils. En effet, il’est pas possible de recommander un seul type de relationoignant—soigné compte tenu des variabilités individuellest de la multitude des situations dans lesquelles une telleelation doit s’opérer. Cette relation repose avant toutur la qualité de l’information donnée. Celle-ci revêt unemportance capitale dans les situations critiques commene pathologie grave ou lorsque cette décision met eneu la qualité de vie du malade. Cela est d’autant plusrai en obstétrique où les décisions à prendre peuventvoir des conséquences à la fois pour la mère et sonnfant à naître.

La relation médecin—malade a profondément évoluéeurant les dernières décennies [1—4]. Initialement, il exis-ait deux modèles caricaturaux : le modèle paternaliste ete modèle autonomiste. Le modèle paternaliste a long-emps été dominant dans les pays occidentaux latins etn particulier en France. Dans ce modèle, on considèreue le malade qui est en état de faiblesse fait confianceu médecin qui le « prend en charge ». Ce modèle asy-étrique a pour fondement le principe de bienfaisance

5]. Dans le modèle autonomiste, d’origine anglo-saxonne,’information donnée au patient doit être exhaustive. Laécision finale appartient au malade et elle doit êtrecceptée par le médecin même si celui-ci la juge inop-ortune. Ce modèle peut faire référence à un contratégi par des rapports financiers dont l’objet principal esteprésenté par la demande de soin. À l’extrême, il peutonstituer un modèle consumériste transformant le maladen un client demandeur de soins auprès d’un prestataire,e médecin, avec pour corollaire des exigences et, en case perception d’une faute médicale, une possible demandee réparation.

Il existe un troisième modèle dans lequel l’échange entree malade et le médecin aboutit à une information réci-

roque. Le patient expose ses symptômes et ses attentesguérison, soulagement) et le médecin écoute, confronte lesnformations avec son Savoir et son expérience, puis exposeu malade ses conclusions et ses propositions diagnostiquest thérapeutiques.

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L’évolution observée n’est pourtant pas forcément celleui est attendue. Une récente étude de Bensing et al.ontre que si les médecins donnent maintenant beaucouplus d’informations à leurs patients qu’en 1986, l’échanget la discussion avec le malade n’en est pas plus riche,n particulier concernant les décisions thérapeutiques. Ilsxpliquent en partie ces observations par deux évolutionsajeures que sont l’avènement de l’evidence-based medi-

ine et de l’informatisation de la consultation [6].

roblématique pédagogique

l existe trois grands domaines concernés par la pédagogien méd-cine : le Savoir (connaissance et démarche intel-ectuelle diagnostique ou thérapeutique), le Savoir-fairemaîtrise des gestes pratiques) et le Savoir-être (capacitéadopter la bonne attitude face à une situation médicale).

usqu’à il y a peu, la majorité des facultés de médecinee consacraient quasiment exclusivement à l’enseignementu Savoir [7]. Le Savoir-faire est lui enseigné sous la forme’un compagnonnage tout au long des années d’internat. Enevanche, le Savoir-être n’était quasiment jamais abordéous quelque forme que ce soit jusqu’à il y a quelquesnnées. Cet enseignement fait maintenant partie du moduleransdisciplinaire 1 (apprentissage de l’exercice médical) dueuxième cycle des études médicales et il est donc à ce titreu programme des épreuves classantes nationales (ECN).ette remise en question des pratiques actuelles en péda-ogie du Savoir-être doit porter ses efforts dans le domainee la communication.

Le jeu de rôle est une technique pédagogique’apprentissage des habiletés relationnelles. Il s’agit deimuler une situation vraisemblable et en partie impré-isible. Les personnes y jouent un rôle plus ou moinséterminé en improvisant le dialogue.

En France, peu d’études ont évalué l’impact dees nouveaux modes d’enseignement de la relation

édecin—malade et les expériences menées concernent

vant tout des étudiants de premier et deuxième cycle8,9]. Il existe des expériences anglo-saxonnes plus nom-reuses, axées essentiellement sur des séances de jeu deôle destinées à améliorer les capacités de communica-

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Enseigner la relation médecin—malade en gynécologie obsté

tion des étudiants les plus jeunes [10,11]. L’objectif decette étude était de rapporter notre expérience concer-nant la mise en place d’un enseignement de la relationmédecin—malade par la création de séances de jeu de rôlepour les internes du service.

Matériel et méthode

Enseignement mis en œuvre

Le dispositif d’enseignement mis en œuvre comprenaitdeux séances de jeu de rôle mettant en scène la rela-tion médecin—malade. Cet enseignement a été proposé auxinternes inscrits au diplôme d’études spécialisées (DES) engynécologie-obstétrique et aux sages-femmes du servicede l’hôpital Antoine-Béclère de Clamart. Les enseignantsimpliqués étaient volontaires (MVS et XD), sensibilisés àla dimension de la relation médecin—patient grâce à leurexpérience et à leur participation à des séances iden-tiques au cours du diplôme interuniversitaire de pédagogiemédicale.

Pour chaque séance il y avait un des enseignants quianimait la séance et l’autre qui constituait l’« expert »qui pouvait être consulté en cas de blocage en coursde jeu.

Scénario et déroulement des séances de jeu derôle

La situation artificielle était préalablement écrite par lesenseignants (voir en Appendixes A and BAnnexes 1 et 2).Lors de chacune des séances de jeu de rôle les internesavaient été prévenus du type d’enseignement qui seraitréalisé, sans connaître la situation précise abordée. Quatreinternes du DES de gynécologie-obstétrique étaient présentsà chaque séance, ainsi que six sages-femmes du service.Chaque séance a duré une heure et 30 minutes. La pre-mière séance concernait un entretien avec un couple dont lafemme présentait une pré-éclampsie sévère mettant en jeuson pronostic vital et pour laquelle une décision d’extractionfœtale devait être discutée à un terme à la limite de la via-bilité. La seconde séance concernait un entretien avec uncouple à qui l’on devait faire l’annonce d’une augmentationde la clarté nucale chez le fœtus au cours de l’échographiedu premier trimestre, ce type d’anomalie impliquant unrisque élevé que le fœtus soit porteur d’une anomalie chro-mosomique.

Chaque séance se déroulait comme suit : préparation dedix à 20 minutes lors de laquelle chaque intervenant lisaitson texte de scénario (sans voir le scénario des autres), puisjeu de rôle en lui-même pendant 30 à 40 minutes, et enfindebriefing (ou « restitution ») de 30 minutes entre les étu-diants et les animateurs enseignants. À la fin de la séance,une évaluation était réalisée.

Approche évaluative employée

Nous avons évalué la qualité de cette formation grâce àune grille de critères quantifiés par des échelles. Le faiblenombre de critères retenus était sensé améliorer la fai-

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e par des séances de jeu de rôle 293

abilité de l’étude. Les critères retenus pour évaluer laormation sont issu ou inspirés des critères du Groupe Balint12]. L’échelle qui a été retenue est une échelle de typeikert paire de quatre niveaux allant de 1 à 4 (1 : nul ; 2 :édiocre ; 3 : bon ; 4 : excellent), c’est-à-dire une échelle

rdinale dont les réponses à une question sont rangéesar ordre hiérarchique. Le principe pour le répondant est’indiquer son niveau d’accord à une affirmation. La grille’évaluation est donnée en Annexe 3.

Dix-huit des 20 participants (internes et sages-femmes)nt remis anonymement leurs réponses. Le questionnairetait constitué de dix questions. Six questions portaientur le fond et la forme, c’est-à-dire sur la pertinence dehaque séance de jeu de rôle par rapport à l’enseignemente la relation médecin—malade et sur l’appréciation destudiants vis-à-vis de cette méthode pédagogique ; troisuestions portaient sur l’accueil des étudiants durant leséances de jeu de rôle (qualité des enseignants inter-enants, cadre de travail) et une question portait sura capacité de cette méthode pédagogique à développer’intérêt des étudiants vis-à-vis de la qualité de la relationédecin—malade.

ésultats

ur une échelle de type Likert comportant quatre niveauxllant de 1 (nul) à 4 (excellent), les participants à la forma-ion l’ont jugé « bonne » dans la majorité des cas (médiane

3 [Interquartile Range (IQR) 3—3]) tant sur le plan de’organisation d’une consultation d’annonce que sur leséthodes de communication médecin—malade. Ces mêmesarticipants ont indiqué qu’ils pensaient pouvoir ainsi amé-iorer leur attitude avec leurs patients notamment en ce quioncerne leur confiance en eux-mêmes et l’attention qu’ilsortaient aux malades. Les résultats de l’évaluation sontonnés dans le Tableau 1. Les étudiants ont exprimé que ceui les avait le plus marqués étaient les attitudes gestuellesdoptées par les acteurs jouant le rôle du médecin. Ils ont,ar exemple, observé que face à un couple indécis concer-ant la réalisation d’une exploration ou d’un geste invasif,e médecin qui ne souhaitait pas prendre partie le manifes-ait surtout en prenant une posture en retrait, en se rejetantn arrière de sa chaise. Lorsqu’un acteur se retrouvait mall’aise, il était fréquent qu’il ne sache pas quoi faire de

es mains. Croiser les bras a été interprété par certainsomme étant un signe de protection et de non-réceptivité.es étudiants ont également relevé que ce sont les réactionsgressives des patients qui étaient les plus difficiles à gérer.

iscussion

es résultats obtenus auprès des étudiants sont globale-ent satisfaisants. Les deux séances de jeu de rôle ont été

ugées satisfaisantes avec un apport significatif de connais-ances tant pratiques que théoriques concernant la relationédecin—malade.

La relation thérapeutique médecin—malade est régie

ar de nombreux facteurs, individuels et socioculturels.e moment de l’annonce d’un diagnostic grave consti-ue un pivot crucial de cette relation. Si les dispositifs’annonce se sont particulièrement développés ces der-

294 X. Deffieux et al.

Tableau 1 Évaluation des séances de jeu de rôle par les participants.Table 1 Assessment of role-play course

Séance 1a Séance 2b

Médiane IQR Médiane IQR

Apport en connaissances théoriquesSur l’organisation d’une consultation

d’annonce3 3—3 3 2,75—3

Sur les méthodes de communicationmédecin/malade

3,5 3—4 3 2,75—3

Apport en connaissances pratiquesSe montrer plus ouvert, moins défensif 3 3—3 3 3—3Trouver la bonne distance avec le patient 3 3—3 3 3—3,25Percevoir ses propres émotions 3 3—3,75 3 3—3,25Prendre conscience de l’angoisse devant la

maladie3 2,25—3,75 3 3—3

Développer sa motivation et sa curiosité dans ledomaine de la relation médecin—malade

3,5 3—4 3 3—3,25

Qualité du programme proposéIntervenants 4 3—4 3,5 3—4Cadre du travail 4 3—4 4 3—4Fréquence des réunions 3 3—3,25 3 3—3,5

Les résultats sont exprimés en médiane et IQR, interquartile range (sont donnés le premier et le troisième quartile).La cotation était réalisée selon l’échelle de valeurs suivante : 1 : nul ; 2 : médiocre ; 3 : bon ; 4 : excellent.

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a Séance 1 : discussion d’une extraction fœtale pour pathologieb Séance 2 : annonce à un couple d’une hyperclarté nucale.

ières années dans le champ de la cancérologie, il n’existeas de démarche comparable en gynécologie-obstétriquelors que les pathologies concernées engagent souvent toututant les patientes et leur enfant, et ce de surcroit dans leadre de l’urgence.

Comme toute relation, cette relation médecin—maladest une interaction. Si le malade réagit à l’annonce d’unealadie et de son pronostic selon son caractère et sa propre

istoire familiale et personnelle, le médecin réagit faceu patient par un certain nombre d’attitudes conscientest inconscientes qui dépendent de sa personnalité et deon vécu professionnel. Ces attitudes sont susceptiblese modifier cette relation thérapeutique. L’apport de ceséances de jeu de rôle nous semble particulièrement inté-essant pour sensibiliser les internes à ces différentesomposantes de la relation médecin—malade. Le scéna-io écrit de ces séances permet de mettre en exerguees différents types de relations médecin—malade caricatu-ales : paternaliste (plus ou moins autoritaire), objectivationu malade au nom de la science, objectivation duédecin (usager—consommateur), relation de partenariat

dulte—adulte. Ces scénarii permettent aussi d’enseigneres contre attitudes médicales : dramatisation, banalisatione la souffrance, indifférence manifeste, jugement morali-ateur, abus de langage. Enfin ces séances sont l’occasione faire prendre conscience aux étudiants des grandsrincipes éthiques : respect de l’autonomie, bienfaisance,

on-malfaisance, équité.

Concernant l’observation des attitudes des acteurs lorse ces séances de jeu de rôle, un nombre incalculablee gestes inconscients peuvent révéler des émotions, desentiments et des désirs. Même si l’interprétation de

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rnelle à un terme à la limite de la viabilité.

ette gestuelle n’est qu’empirique et dépend beaucoup duontexte, seules des séances de jeu de rôle peuvent per-ettre aux étudiants de se rendre compte que gestes etostures au cours de la consultation peuvent traduire ourahir des émotions et des intentions.

L’annonce du diagnostic d’une maladie au pronostic défa-orable entraîne un choc psychologique indépendammente toute souffrance physique. Cette annonce peut réveilleres blessures et/ou des situations de souffrances anciennesonduisant donc à un double traumatisme issu du présent etu passé. Ce traumatisme peut se traduire par une agressi-ité envers le médecin. Les réactions agressives du médecinace à l’agressivité du patient sont fréquentes, car cer-ains médecins tolèrent mal certaines revendications deeurs patients. Une escalade dans l’agressivité, même uni-uement verbale, peut aboutir à une rupture de la relationhérapeutique.

Bien entendu cette expérimentation présente de nom-reuses limites. Il s’agissait avant tout de séances de sen-ibilisation à l’importance de la relation médecin—maladeppliqué au champ de la gynécologie-obstétrique. Il n’étaitas question de réaliser une formation magistrale sur la rela-ion médecin—malade. Il serait intéressant d’étudier si laatisfaction des étudiants serait plus importante lors de ceype de séances de jeu de rôle si celles-ci étaient précédéese quelques heures d’enseignement magistral théorique sure sujet. Par ailleurs, un nombre plus important de séances

erait bien entendu nécessaire pour chaque étudiant afinu’il puisse significativement progresser concernant sesonnaissance de la relation médecin—malade.

Une autre limite de notre étude tient au fait que leeul paramètre évalué a été le degré de satisfaction des

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Aterme aux limites de la viabilité

Enseigner la relation médecin—malade en gynécologie obsté

étudiants à l’égard de la méthode pédagogique mise enœuvre. Nous n’avons pas voulu évaluer les compétencesde communication de chaque participant afin de les libé-rer du poids de toute évaluation sanctionnante qui auraitpu entraver leur spontanéité au cours du jeu de rôle. Lorsd’une prochaine évaluation, il sera certainement intéres-sant de réaliser un pré-test et un post-test afin d’évaluerprécisément les progrès faits en terme de connaissancesconcernant la relation médecin—malade, si possible avec ungroupe témoin d’étudiants n’ayant pas participé à ce typed’enseignement.

Une limite importante concernant les participants estégalement apparue aux enseignants. Elle concerne le degréde complicité entre les étudiants. Il nous a semblé qu’unetrop grande connivence entre les étudiants compliquait lamise en place du jeu de rôle, certains ayant beaucoup dedifficultés à prendre l’exercice « au sérieux ». Il nous semblequ’il serait probablement plus bénéfique que les acteurs nese côtoient pas au quotidien pour que l’exercice soit plussimple à réaliser. Une autre possibilité serait de louer lesservices d’acteurs professionnels.

Enfin, la formation des enseignants eux même àl’animation de ces séances de jeu de rôle est égalementune limite importante de cette expérimentation. Les enseig-nants de cette étude se sont appuyés sur leur expérience etsur l’enseignement qu’ils ont recu au cours de séances iden-tiques qui se sont tenues dans le cadre du DIU de pédagogiemédicale. Ils ont également réalisé une revue de la litté-rature concernant les règles et les techniques de mise enœuvre de ces séances de jeu de rôle. Il existe des fichespratiques très complètes publiées dans la revue PédagogieMédicale [13,14]. Toutefois, avant une prochaine phase dedéveloppement de cette expérimentation, les enseignantsse formeront auprès d’organismes comme l’Union nationaledes associations de formation médicale continue (Unafor-mec) afin de confronter leurs difficultés d’animation aveccelles de ceux qui en ont une plus grande habitude.

L’intérêt de cet enseignement de la relationmédecin—malade auprès des plus jeunes des étudiantsn’est maintenant plus à démontrer. Yedidia et al. ontmontré qu’un enseignement théorique associé à une miseen situation permettait à des étudiants de troisièmeannée d’améliorer significativement leurs capacités decommunication et leur efficience au travail dans la gestiondes malades [15]. Une autre étude a bien montré quel’apprentissage par jeu de rôle permettait d’améliorer lescompétences des étudiants en médecine lors de leur prised’observation médicale [16].

On peut se poser la question de Savoir si le dévelop-pement de ce type de séances permettrait d’améliorersignificativement la satisfaction des « vrais » patients unefois que leurs soignants ont pu bénéficier d’une telle for-mation. Il y a très peu d’études comparatives dans lalittérature. Une étude randomisée, menée par Brown etal., n’a pas pu montrer d’amélioration significative de lasatisfaction des patients, les uns suivis par des médecinsayant participé à des séances de jeu de rôle et les autrespar des médecins n’ayant pas bénéficié de cet enseigne-

ment [17]. Dans cette étude, il y a avait deux séancesde quatre heures ce qui est plus long que les séancesque nous avons proposé à nos étudiants. Bien que la puis-sance de l’étude ait fait l’objet d’une évaluation préalable,

AVm

e par des séances de jeu de rôle 295

’échelle de mesure utilisée n’était pas validée ce qui rendes résultats très discutables. Toutefois, de nombreusesutres études ont montré que si les séances étaient cor-ectement ciblées sur une thématique spécifique et quintéressait directement les « étudiants » (qui sont en faites médecins installés dans la plupart des études), ce type’enseignement s’accompagnait d’une amélioration signifi-ative de l’efficacité des médecins, en tout cas de leur pointe vue [18].

erspectives

ctuellement, les internes du diplôme d’études spécialiséese gynécologie-obstétrique d’Île-de-France ont une forma-ion théorique et pratique de qualité, mais uniquementournée vers le raisonnement diagnostique et les gestesechniques. Ils n’ont aucune formation concernant le rela-ionnel qui pourtant constituera une part majeure de leuruture vie professionnelle dans cette spécialité où l’onôtoie souvent de près les situations à risque pour la mèret son fœtus, le décès et les annonces de malformations oue handicap. De plus, une des spécificités de notre spécia-ité est le contexte d’urgence qui caractérise la plupart desécisions difficiles à prendre (menace d’accouchement pré-aturé, extraction fœtale pour pathologie maternelle ou

œtale grave. . .). Certes, les internes assistent aux entre-iens pendant lesquels les seniors discutent avec les couplesvant la prise de décision, mais le caractère d’urgence dees entretiens ne facilite pas l’enseignement de la relationédecin—malade à cette occasion. Quand les internes ont

erminé leur cursus, ils deviennent du jour au lendemainhef de clinique ou assistant et sont alors responsables desécisions lors de ces situations d’urgence. Il nous a doncemblé intéressant de développer un enseignement de laelation médecin—malade pour les internes de ce DES afinu’ils soient formés à l’information des patientes et deeur famille en termes simples et compréhensibles, pourieux les associer aux décisions qui les concernent. Ainsi,

e but de cet apprentissage est de favoriser l’acquisition deompétences professionnelles nouvelles actuellement nonnseignées de facon formelle dans le cadre du DES deynécologie-obstétrique.

onclusion

ette expérimentation de mise en place de séances de jeue rôle destinées à enseigner la relation médecin—maladeous a semblé très positive. Ces séances permettent deensibiliser les internes aux différentes composantes cetteelation, ce qui devrait les aider lors de leurs premièresxpériences de prise de décision.

nnexe A Séance no 1

.1. Discussion d’une extraction fœtale à un

.1.1. Rôle du médecinous êtes le gynécologue-obstétricien de garde dans uneaternité de niveau 3. Une patiente vient de vous être

2

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ransférée à 27 SA pour un Hellp syndrome. La patientest arrivée depuis trois heures. Une première injection deélestène® a été faite à son arrivée. Les chiffres tensionnelsestent élevés (160/10) associés à des signes fonctionnelsalgré une bithérapie intraveineuse. L’estimation du poids

œtal est à 500 g. Vous venez expliquer à la patiente et àon conjoint la situation en lui expliquant les deux options :xtraction fœtale par césarienne ou interruption avec fœti-ide.

Vous exposez la situation sérieusement et posément enonnant des chiffres et pourcentage étayés par la littéra-ure. Vous parlez avec des termes médicaux et techniquesrécis sans trop vous soucier de la compréhension des termesar le couple qui est en face de vous.

.1.2. Rôle de la femmeous avez 26 ans et vous êtes institutrice.

Vous êtes enceinte de bientôt six mois et vous venez’arriver à Béclère, transportée en Samu. Le médecin’Antony vous a expliqué que vous aviez un grave pro-lème de tension et que le bébé était petit, et qu’il fallaitous changer d’hôpital pour pouvoir en s’occuper au casù. On vous a fait une piqûre à l’arrivée et l’infirmièreous a expliqué que c’était pour « les poumons du bébé ».ous ne vous sentez pas très bien, car vous avez mal àa tête et vos pieds et mains ont beaucoup gonflés depuisuelques jours (c’est pour cela que vous aviez consulté àntony). Le gynécologue-obstétricien de garde de Béclèreient vous voir mais vous ne comprenez pas ce qu’il vousit, car il parle d’arrêter la grossesse et vous vous vou-ez tout faire pour donner une chance à ce bébé que vousttendiez depuis de longs mois (c’est d’ailleurs pour caue votre gynécologue d’Antony vous avait transférée àéclère).

Vous parlez avec des termes non médicaux et non tech-iques.

Vous êtes accompagnée de votre mari. Il a 36 ans etst informaticien. Vous vous êtes mariés il y a deux ans.ous le suspectez intérieurement de ne pas avoir vrai-ent voulu de cet enfant, car il en avait déjà eu un

vec sa précédente femme et depuis que vous lui aveznnoncé que vous étiez enceinte, il est de mauvaise humeurt vous fait des remarques sur votre physique qui seodifie.

.1.3. Rôle du conjointous avez 36 ans et êtes ingénieur en informatique.

Vous arrivez tout juste à la maternité de Béclère qui n’estas celle où votre femme devait accoucher, puisqu’elle étaitnscrite à Antony. Vous êtes un peu ennuyé, car vous avezû vous absenter en urgence de votre travail : une sageemme d’Antony vous a appelé pour vous dire que votreemme qui est enceinte de bientôt six mois vient d’avoirn problème et qu’elle était « transférée » à Béclère, carlà bas ils pourraient s’occuper du bébé ». Vous arrivez uneu abasourdi, sans trop comprendre la situation. Vous trou-

ez que ca commence à faire beaucoup, car déjà vous neouhaitiez pas complètement cette grossesse (même si vouse voulez pas l’avouer à votre conjointe) et maintenantlle se complique. En effet, certes, vous êtes en coupleepuis deux ans mais vous avez déjà un enfant d’un autre

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X. Deffieux et al.

ariage et ce nouvel enfant vous n’en vouliez pas forcémentctuellement.

Au début de l’entretien vous êtes à l’écoute de ceédecin que vous ne connaissez pas et qui vous explique

a situation, mais petit à petit, vous vous dites que là’en est trop et qu’il vaut mieux arrêter la grossesse si’est encore possible. Vous comprenez progressivement quee fait d’essayer de sauver l’enfant à tout prix expose àn risque important d’avoir un « malformé ou un handi-apé ». Vous vous servez de cet argument pour essayer deonvaincre votre femme de faire une interruption de larossesse.

Vous parlez avec des termes non médicaux et non tech-iques.

nnexe B Séance no 2

.1. Annonce d’une augmentation de la clartéucale chez le fœtus

.1.1. Rôle de la femmeous avez 25 ans, vous êtes secrétaire et c’est votre pre-ière grossesse. Vous avez déjà eu un premier rendez-vous

vec votre gynécologue qui vous a vaguement expliqué leéroulement de votre grossesse et de vos échographies.ujourd’hui vous avez rendez-vous pour l’échographie duremier trimestre de la grossesse et vous espérez que’échographiste va pouvoir vous dire le sexe de votreébé, car vous avez toujours rêvé d’avoir un garcon. . .

otre mari, instituteur, vous accompagne à ce rendez-vous.ous avez apporté une casette vidéo pour enregistrer lelm du bébé. . .

.1.2. Rôle du médecinous expliquez au couple en quoi consiste l’échographieu premier trimestre et notamment que la mesure dea clarté nucale est un test de dépistage de la triso-ie 21. Vous effectuez l’échographie qui est normale enehors de la mesure de la clarté nucale mesurée à 3,7 mmour une longueur craniocaudale à 50 mm. Vous poseza sonde à la fin de l’échographie et vous expliquez auouple quelle est la signification d’une hyperclarté nucalet quels examens et dans quels délais ceux-ci doiventtre programmés. Vous avez beaucoup de peine à leuraire comprendre qu’il s’agit juste d’un dépistage et donc’un risque et qu’il ne s’agit pas d’un diagnostic. Il fautes convaincre d’aller faire les examens nécessaires auiagnostic final et de ne pas réaliser une interruptionolontaire de grossesse en sortant de votre cabinet deonsultation.

.1.3. Rôle du coinjointous êtes instituteur, 30 ans et vous accompagnez votreemme pour la première échographie. Vous êtes inquiet,ar la femme de votre meilleur ami a accouché d’unnfant trisomique 21 l’an dernier et vous ne voulez pas

’un enfant malformé. . . et encore moins d’un enfantongolien. . . Vous savez, par votre métier, ce que c’este s’occuper d’enfants et déjà quand ils sont censéstre normaux ce n’est pas facile, alors quand ils sontalformés. . .

Enseigner la relation médecin—malade en gynécologie obstétrique par des séan

Annexe C

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