Ensemble Pour Les Vaisseaux

Arteres rénales et pathologie vasculaire

Dr Degeilh Service de médecine etchirurgie vasculaire

CHU PURPAN TOULOUSE

Anatomie des A. rénales

� Une droite et une gauche : 75 %

� 6 à 7 cm /DR et 4à 5 cm/G de long

� Diamètre de 4 à 8 mm /tronc

Variations: A rénales doubles 25 %

Variations: A rénales doubles 25 %(avec une AR

accessoire)

Variations : A rénales triples :3 %

Variations: A rénales doubles� 1550 arterigraphie

/ HTA : 26.5% des patients (multiple renal arteries-11.2% and accessory renal arteries-15.3%) JHum Hypertens. 2009 Jan 8. [Epub ahead of print] Links

• Frequency of renal artery stenosis and variants of renal vascularization in hypertensive patients: analysis of 1550 angiographies in one centre.

• Kuczera P,

Anatomie des reins

� Artères arquées� Artères inter-lobaires � Artères segmentaires

Variation anatomie des reins : rein en fer à cheval

Variation anatomie des reins : rein ectopique

� Rein pelvien � Rein unique

Anatomopathologie:

� Sténosesathéromateuses:– Ostiales , distales– Les plus fréquentes , �/âge

– Thrombose

Anatomopathologie:

� Dysplasiesfibromusculaires– Médiales– Femme de 25 à 50 ans– Anévrysme

Anatomopathologie:

� Maladie de Takayasu :sténoses– Artérite inflammatoire

segmentaire,plurifocale

– Épaississementadventiciel et péri vasculaire

– Cellule géante

Anatomopathologie:

� Anévrysmes– Origine :athérome ou

dysplasie– Rares:1 à 2,5 %

� Macro anévrysmes: tronc : 1à 2 cm�

Expression clinique: � HTA rénal-vasculaire:

– 1 % à 5% des hypertendus– Suspicion clinique SAR: prévalence 22 % SAR et 4%

occlusion /324 patients (63 % 2 ou 3med )� J Vasc Surg. 2007 Oct;46(4):731-7. Epub 2007 Aug 30. Links� Renovascular disease among patients referred for renal duplex ultrasonography.� Labropoulos N, Ayuste B, Leon LR Jr.� Division of Vascular Surgery, University of Medicine and Dentistry, Newark, NJ 07103, USA.

nlabrop@yahoo.com

� Insuffisance rénale chronique :– 11%(50-59),18%(6à-69),23 %(>70) Atherosclerotic ischemic

renal disease. Diagnosis and prevalence in an hypertensive and/or uremic elderly population.Coen..

– 27% d’insuffisance rénale terminale à 6 ans

Sténose athéromateuse des artères rénales

Elles évoluent chez 60% des patients.Progression : 1% / mois.Formes bilatérales : perte de la fonction

rénale est de 3,25% (suivi 6 mois).Risques de thrombose :

* sténose 50% : risque 5% à 6 mois. * sténose 50/75% : risque 10% à 24 mois. * sténose > 75% : risque 39% à 13 mois.

Strandness, JVS 1994

HTA

Sténose artère rénale : 1à 5%

Athérome80%

Dysplasie20%

Takayasu

Score clinique de Krijnen pour la prédictiond’une sténose de l’AR dans le cadre de l’HTA

Non fumeur Fumeur actuelEx fumeur

Age20 0 330 1 440 2 450 3 560 4 570 5 6

Sexe masculin 2 2

Validé pour HTA résistante à 2 molécules

Score clinique de Krijnen pour la prédiction d’une sténose de l’AR

Non fumeur Fumeur actuelEx fumeur

Athérome extra rénal 2 2Début HTA < 2 ans 1 1Index pondéral < 25 kg/m² 2 2Souffle abdominal 3 3Créatinémie (µM/l)

40 0 060 1 180 2 2100 3 3150 6 6200 9 9

Score clinique de Krijnen pour la prédiction d’une sténose de l’AR

Non fumeur Fumeur actuelEx fumeur

Cholestérol total�6,5 mmol/l 1 1ou Ttt hypolipémiant

Score >/= 8 : probabilité sténose > 10% (Sensibilité : 90%, Spécificité. : 47%)Score >/= 12 : probabilité sténose de 30% (Sensibilité : 68%, Spécificité: 87%)

Krijnen RM, Ann Intern Med 1998, 129(9), 705-711

Explorations complémentairesdes SAR :

� Échographie doppler-couleur.� Angiographie IRM , Angioscanner.� Artériographie.

ED CONTRAINTES TECHNIQUES

matériel.Un appareil Doppler couleur / Doppler

pulsé possédant une sonde de basse fréquence de 2 à 3,5 Mhz couplé à un Doppler pulsé de 2 à 4 Mhz, +/-Doppler énergie

ED Contraintes méthodologiquesexamen complet

� 1. Aorte 2. Artères rénales Décubitus

Décubitus latéral G/D Pro cubitus / Assis

� 3. Loges Rénales Décubitus latéral G/D� 4. Perfusion rénale Décubitus latéral G/D

Pro cubitus / Assis

Organes Position patientA jeun….., Prépacol, Xprep !!

. Aorte�MORPHOLOGIE: Plaques,

Anévrisme�HEMODYNAMIQUE Pic

Systolique Max. au niveau aorte cœliaque (Rapport réno aortique -RRA )

AR.RENALES critèresmorphologiques.

� A.doubles ,triples: screening de l’aorte– SAR /1% AR

accessoire (BUD and al )

� Anévrysmes: � >1cm� Calcifications ostiales

AR. RENALES:critèreshémodynamiques

� PicVit systolique :PVS� Pic Vit diastolique:VD� Rapport réno-aortique:RAR Pvs

AR/PVsAo� Temps de montée systolique

TMS� Rapport réno rénal PSV

prox/PSV dis� Rapport rénal interlobaire:Pvs

sar/Pvs a.interlobaire

Normes:– PVS : < 120 cm/s; – VD :< 60 cm/s– RAR:< 2– TMS : < 70 ms

– RRR: < 2

– RIR <5

Valeurs normales

Pic Syst.Max TAS

AR 75 (50-120) 0,03 à 0,06

Hile 57 (46-79) 0,04 à 0,06

Sinus 47 (33-67) 0,04 à 0,06

Art.Seg. 15 (20-10) 0,04 à 0,07

REINS

. Longueur normale de 9 à 15 cm

. La comparaison entre les 2 côtés est fondamentale à condition d'avoir utilisé des incidences symétriques.

. La différence de longueur entre les 2 reins ne doit pas excéder 1,5 cm

IR = A - B / A0,50 < IR < 0,75PVS inter lobaire � 15 cm/sTemps d'Asc. Syst. 70 msec

Critères hémodynamiques SAR � 60 %réduction diamètre

� Critères directs :– PVS > 200 cm /s– EDV > 60 cm /s– RAR > 3,5– RIR >5 – PVS /inter lobaire < 15

cm/s

� Critères indirects : – TMS > 70 ms– � > 0,15 IR

Valeur Echodoppler SAR � 60%

sensibilité spécificité

PVS >200 cm /s AJR Am J

Roentgenol. 2007 Mar; Comparative accuracy of renal duplex sonographic parameters in the diagnosis ofrenal artery stenosis: paired and unpaired analysis.Williams GJ,

85 % 92 %

RAR > 3,5 91 % 91 %RIR > 5 + PVS<15cm/s/interlobaire

J Ultrasound Med. 2006Evaluation of renal artery stenosis with velocity parameters of Doppler sonography.Li JC

91 % 87 %

Néphro-angiosclérose

� Réduction taille rein > 1,5 cm /coté sain . IR :

– >0,80 : pas d’amélioration /stenting Radermacher

Angiographie Résonnacemagnétique ARM

� De plus en plus utilisée : en évolution � Mauvaise Visualisation des ostia : 22 études

– Renal contrast6enhaced MR angiography : timing errors and accurate depiction of renal artery

origins Maria …Radiology 2008

� Comparaison artériographie : sensibilité 77%et spécificité de 72 %– Renal artery stenosis : comparative evaluation of gadolinium –enhaced MRA and

DSA STACUL … Radiol MED 2008

� Limites : – coopération patient – Ins Rénale aux sels de gadolinium

ANGIOSCANNER

� Utiles pour les sténoses ostiales

• CTM / arteriography : sensibilité 94 % et spécificité 96 % sténoses > 75 %

� Radiology. 2008 Apr;247(1):228-40. Epub 2008 Feb 12. Links� Isotropic high-spatial-resolution contrast-enhanced 3.0-T MR angiography in patients suspected of

having renal artery stenosis.Kramer U,�

� Limites : fonction rénale limite

Arteriographie:

� Examen de référence

� Limites:arteriographie , fonction rénale limite

� 4 % patients vont développer IN R Terminale : dialyse

Evaluation : versus gradient trans sténotique

Sensibilité % Specificité %

ED 73 71

Captoprilangiographie

52 63

Angio scanner 94 62

Angio IRM 93 91

Acta Radiol. 2007 Apr;48(3):252. A prospective comparison of duplex ultrasonography, captopril renography, MRA, and CTA

inassessing renal artery stenosis.Eklöf H, Sweden.

ED , Artériographie /gradient de pression P.rénale distale /P.rénale Ao. Assessment of renal

artery stenosis: side-by-side comparison of angiography and duplex ultrasound with pressure gradient measurements.

Drieghe B,

seuil SE % Spe % Concordance%

DS arterio > 65% 63 90 83

Dia Lu. Miniarterio

<1,74mm

63 94 85

PSV > 318cm/S 88 77 45EDV > 70 cm/s 88 77 79RAR > 3,7 75 97 89

Drieghe B,

Traitement SAR

� Médical toujours et en premiére intention– /HTA et /INS rénale

� Revascularisation : – Dilatation +/ - stent – Chirurgicale

Angioplastie/Chirurgiesténoses ostiales

Sténoses ostiales > 70 %

ATL +stent Chirurgie

Mortalité à 30 j Morbidité à 30 j

013 %

04 %

Mortalité à 4ans 18 % 25 %

Resténose >70 %à 4 ans

30 % 10 %

•J Vasc Surg. 2009 Jan 8. [Epub ahead of print] Operative vs interventional treatment for ostial renal artery occlusive disease (RAOOD): Results of a prospective randomized trial.Balzer KM,

Indications thérapeutiques des sténoses de l'artère

rénale/localisation� Lésions distales : ATLou Chirurgie

extra-corporelle .� Lésions médiales :ATL.� Lésions proximales :

Aorte non pathologique = ATL� * Aorte pathologique = Chirurgie.� Resténoses : ATL ou Chirurgie.

Surveillance des ATL � PVS > 200cm / s :

artériographie sténose >70 % avec évolution de INS rénale

� Etude Bakker JU et Coll : Cardiovasc Intervent Radiol 1999, 22:475-480

Sténose intra stent < 50% :* PSV < 226

cm/sec* RRA < 2,7

Sténose intra stent > 50% : * PSV > 226

cm/sec* RRA > 2,7

Effets d'une revascularisation

Revascularisation REUSSIE : * Réduction nombre de médicamentsanti HTA.* Augmentation espérance de vie.* Stabilisation IRC

2 méthodes pour REUSSIR : * Angioplastie +/- stent. * Revascularisation chirurgicale.

Sténose artère rénale : méthodes thérapeutiques

Critères de réussite d'une revascularisation : DEL/Chirurgie

* Echecs immédiats : < 5% * Taux de complications : < 5%

* Taux de perméabilité IIaire : 90%

Conclusion : exploration artère rénale

Devant une probabilité clinique forte Et un échec du traitement médical HTA et

/ou INS Rénale

Suspicion ARS Probabilité clinique

ED

Normal : STOP Recommandations AHA 2005GRADE 1 B

Sténose >60 % Examen non contributif

TT , Clinique , biologie AngioMr ; AngioScanner

Angiographie

Conclusion : indication revascularisation

� Echec TT médical � Sténose > 60 , 70 % � AT + /- : lésion non calcifié � Chirurgie : lésion calcifiée ou associé ,

anévrysmale

Examens impossibles� Obésité,

météorisme, gaz. � Impossibilité de

maintenir une apnée suffisante.

� Sonde inapropriée � Matériel

insuffisant.

Doppler des AR� Comme tous les

examenséchographiques, une formation initiale est indispensableassociée à une pratique quotidienne, avec confrontations radiologiques.

Doppler rénal et agents de contraste

� Amélioration de la détection des flux et meilleur étude spectrale.

� sonoVIEW : � Utile pour détecter les artères rénales

multiples (Polaires) obésité

Angioplastie/Chirurgiesténoses ostiales

CHIRURGIE ANGIOPLASTIE

Mortalité : 2% 3%Echecs : 5%Complications : 5%

Taux de resténose après DEL : 12 à 35% 17 à 20% des patients traités par DEL

vont à la chirurgie.

ANGIOPLASTIE / SAR

� Complications– Embols de cholesterol Vasc Surg. 2008 Dec;48(6):1414-22. Epub 2008

Oct 1. LinksEfficacy of protected renal artery primary stenting in the solitary functioning kidney.Klonaris

C,