Epidémiologie des Infections Associées aux Soins en Urologie

Dr. S. MalavaudCHU Toulouse

2

L’Urologie: spécialité complexe et complète

• Médicale, chirurgicale, endoscopique, radio-interventionnelle

• Nombreuses évolutions technologiques, – de moins en moins invasivesCiel ouvert coelioscopie robot Da Vinci– De plus en plus focaliséesPBP à 12 punchs biopsies couplées IRM (syst Koélis)CryothérapieAblatherm°, radiofréquence percutanée des tumeurs du

reinTt photodynamique des cancers de prostate….

3

Statut physique

ATCD et terrain

(ASA)

Facteurs de risque généraux

Facteurs de risque particuliers

Type de chirurgie(ouverte, endourologique, coelioscopique)

Type dintervention et facteurs de risque associés

Patient Intervention

environnement

Endogènes

Exogènes

Mesures préventives habituelles

Mesures préventives particulières?

4

Score ASA

1: patient sainSans atteinte organique, physiologique, biochimique ou psychique

2: atteinte systémique légèrelégère HTA, anémie, BC légère…

3: atteinte systémique sérieuse mais pas très invalidanteangor modéré, diabète, HTA grave, IC débutante…

4: atteinte systémique invalidante, représentant une menace constante pour la vieangor au repos, Iresp, Irn, IC…

5: patient moribondEspèrance vie >24h improbable

5

Facteurs de risque généraux

• Âge avancé• Dénutrition/ obésité extrême• Diabète• Tabagisme• Infection à un autre site• Colonisation• Réponse immunitaire altérée• Séjour pré-opératoire long

6

FDR endogènes• Colonisation:

Faecale; periuréthrale• Immunité

– Âge; VIH/SIDA; hémopathies; maladie intercurrente; brûlés

• Facteurs anatomiques génito-urinaires– prépuce; RVU; dysfctmt vésical; résidu urinaire;

mauvaise vascularisation; hydronéphrose; lithiases; maladie inflammatoire prostate

• Statut physiologique– Grossesse; carence oestrogénique post-ménopausique

• Maladie associés– IRn; diabète; insuff circulatoire; BPCO; zones

anatomiques irradiées

7

FDR exogènes

• Introduction d’un micro-organisme– Inoculum, facteurs de virulence, susceptibilité

aux AB• Instrumentation

– Diagnostic endoscopique; intervention chirurgicale

• Cathéterisme– Sondage vésical; sondes néphrostomie; JJ;

stents métalliques• Prothèses

8

Classe de contamination• PropreZone normalement stérile; peau intacte; pas d’ouverture des tractus

digestif, respiratoire, uro-génital ou oropharyngéEn cas de drainage: système clos

• Propre-contaminéeOuverture tractus digestif, respiratoire, uro-génital ou oropharyngé, dans

des conditions techniques bien contrôlées et sans contamination inhabituelle (urines stériles, bile non infectée)

• ContaminéeContamination massive par le contenu du tube digestif, ouverture du

tractus uro-génital ou biliaire en présence d’infection; plaies traumatiques ouvertes récentes

• SaleZone contenant du pus, corps étrangers, fécès; plaies traumatiques datant

de plus de 4 heures

9

Classification des interventions urologiques

Bruyère, Progres Urol 2010; Grabe, in Urogenital infections, 2010

10

11

Critères essentiels d’estimation du risque de complication infectieuse dans des procédures urologiques courantes

12

Taux de complications infectieuses après les interventions urologiques

(Patients sans infections uro-génitales au moment de l’intervention)

13

14

FDR chirurgicaux et environnementaux

• Préparation pré-op• Séjour pré-op• ABP inappropriée• Durée de l’intervention (p75)• Technique chirurgicale• Lésions tissulaires• Saignement• Expérience du chirurgien• Prothèses• Drainage• Oxygénation tissulaire• Température corporelle

15

Contamination per-opératoire

ENVIRONNEMENTPATIENT

FLORES endogènes

SURFACESAIR

EQUIPE CHIRURGICALE

MATERIELS PRODUITS

INTERVENTION

Entretien désinfection

traitement

Désinfection

stérilisationDésinfection

des mains HabillageAntibio

prophylaxie

Préparationcutanée

FLORES exogènes

Traitement foyers infectieux

16

Plus précisément…1= évidence forte 2= ?• PBP

– 1: bactériurie; sondage; ATCD IU ou prostatite; absence d’ABP

– 2: diabètes; corticoïdes• Cystodiagnostic

– 1: bactériurie; sondage; ATCD d’IU– 2: dysfonction vésicale; immunodépression; corps

étranger• RTUP:

– 1: Sondage pré-op; IRn; rupture drainage clos– 2: âge; dysfonction vésicale; expérience du chirurgien;

saignement; durée• Autres gestes endoscopiques

– 1: bactériurie; stent uréthral; sondes de néphrostomie– 2: âge; IRn; durée; diabète; pas d’ABP

17

• AVH– 1: Sondage; bactériurie; rupture drainage clos– 2: âge; IRn; durée; diabète; pas d’ABP

• Néphrectomie– Nb croissant de fdr

• Prostatectomie: ?• Autres interventions en contact avec kles urines:

– 1:bactériurie; sondage– 2: absence d’ABP

• Cystectomie/remplacement– 1: pas d’ABP– 2: durée

• Prothèses– 1: procédures concomitantes; infection ailleurs; radiothérapie

préalable– 2: diabète; transplantation; ré-implantation; traumatisés

médullaires

18

Infections de site opératoire en Urologie

• Soit infection du site opératoire– Ex: abcès de paroi, loge de néphrectomie…

• Soit infection urinaire post-opératoire– Dans quel délai– Définition: IU? ISO Organe?

19

• Soit surveillance globale– Critères d’exclusion: gestes à visée

exclusivement diagnostic, PBP, gestes faits en dehors du BO

– Inclusion: le reste– Durée: minimum 2 mois d’inclusion de toutes

les interventions consécutives, 1 mois de suivi– Critère de jugement: survenue d’une ISO ou

d’une IU (PN, orchiEPDDite, prostatite: ISO organe)

20

21

• Soit surveillance ciblée sur la prostate (RTUP, prostatectomie)– 100 interventions sur la prostate consécutives

minimum– Durée des inclusions: variable– Suivi et end-point: idem

22

Données à recueillir pour la surveillance ISOadministratives cliniques Suivi (30j/1an)

IdentifiantÂgeSexe

Date d’entréeDate

d’interventionDate de sortie

Type d’intervention

et CCAMClasse de

contaminationScore ASA

DuréeUrgence

endoscopie

Présence d’une ISO

ProfondeurDate de débutGerme et RNécessité de

repriseDate dernier

contact

bloc Salle d’opération

CSI, IDE Anesthésiste, chirurgien, IDE Chir, IDE, Hygiene

Où:

Qui:

UF Cs; ?

23

ASA

Classe Altemeir

durée

1 ou 2

Propre ou propre-contaminé

≤ 75°p

3, 4 ou 5

Contaminé ou sale

> 75° p

Valeur zéro Valeur un

Score NNIS: 0, 1, 2 ou 3

Calcul du score NNIS

24

• A partir de 2013: registre AFU des complications sur biopsies de prostate, inclusions 20 gestes min par urologue, sur la base du volontariat, valant EPP

• RAISIN ISO 2013: RTUP et prostatectomies

25

• L’Urologie dans RAISIN-ISO 2009-2010

26

Base RAISIN ISO 2006-2011

27

28

29

Évolution 2007-2011

30

Infections Urinaires

• IU simples= sans FDR de complication– Cystite et PNA de la femme, sans FDR, y

compris >65 ans sans comorbidité• IU compliquée: cystite, PNA compliquées,

prostatite• IU parenchymateuse peut s’accompagner

d’un sepsis grave

31

FDR de complication

• Anomalies organiques ou fonctionnelles de l’arbre urinaire– Obstacle, lithiase, tumeur– RVU, résidu vésical

• Co-morbidités: diabète, IRn, immunodépression

• Terrains physiologiques: grossesse, sexe masculin, sujet âgé avec comorbidités

32

Seuil de leucocyturie ≥ 10 4 /ml (ou 10/mm 3)

• Réaction inflammatoire au cours d’une:– Infection urinaire– Tuberculose uro-génitale– Corps étranger dans le tractus urinaire– Infection génitale: vulvo-vaginite, urétrite– Période péri-menstruelle– Cystite interstitielle, néphropathie

33

Seuil de bactériurie• ≥ 10 3 UFC/ml pour les cystites aiguës à E.

coli, autres entérobactéries et Staphylococcus saprophyticus

• ≥ 10 5 UFC/ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque)

• ≥ 10 4 UFC/ml pour les PN et prostatites• ≥ 10 3 UFC/ml dans les IU nosocomialesLa clinique prime…… recherche systématique d’une bactériurie est

déconseillée

34

Définitions• Colonisation (ancienne bactériurie asymptomatique):

– Sondé: 1 Urocultures > 103/ml, < 3 germes– Non sondé: : 1 Urocultures > 103/ml: contamination?

• Patient Symptomatique, sondé ou non– t°>38°C ou SF urinairesET – Sans SV ou abord urinaire: ECBU: Uroculture > 103/ml

+ GB > 104/ml, au plus 1 ou 2 espèces – Avec SV en cours ou dans les 7 j précédents:

Uroculture> 105/ml (ou 104 levures/ml), 1 ou 2 espèces au plus

Attention aux signes trompeurs: personnes âgées, nvx-nés

35

Nosocomiale

absente à l ’entrée et durant les 48 h suivantesintérêt épidémiologique de la bandelette? ( à l ’entrée chez le patient non sondé)

ou patient sondé dans les 7 jours qui précèdent

de manière plus générale reliée à la prise en charge du patient

19% des ITU découvertes après la sortie du patient

36

Dg bactériologique : bandelette urinaire• Intérêt

– Possible au lit du malade– Valeur prédictive négative forte, > 95% (chez les patients non

sondés, cystites de la femme jeune)• Seuils de détection

– Leucocyturie: 104/ml; (-) si densité urinaire>1020, TT vit C, neutropénie, glycosurie ou protéinurie élevées

– Nitrites≥105/ml; (-) débit urinaire élevé, densité urinaire>1020, TT vit C, germe nitrate réductase (-)

• Inconvénients– Inutile pour le dépistage d’une bactériurie chez un patient porteur

de sonde à demeure +++ (EII)• Leucocytes quasiment toujours présents• Les nitrites ne sont pas produits par un germe nosocomial sur 2

(Pseudomonas sp, Candida sp, Enterococcus sp, Acinetobacter sp …)– Leucocyturie chronique chez les patients avec vessie neurologique

37

Moyens de défense de l’arbre urinaire

• Longueur de l’urèthre (3-4 1ers cm colonisés) • Caractéristiques physico-chimiques de l’urine

normale (osmolarité, pH, acides organiques)• Glycoprotéines et oligosaccarides = récepteurs

solubles qui « captent » les bactéries et permette leur élimination par le flot d’urine

• Inhibiteurs de l’adhésion bactérienne• Effet bactéricide (mécanisme?)• Mécanisme anti-reflux de la jonction vésico-

uretérale• Exfoliation des cellules urothéliales infectées

Mulvey, PNAS 2000

Mulvey,PNAS, 2000

40

Epidémiologie• 40 à 45 % des infections nosocomiales

36,3% (ENP96), 42,7% (ENP01), 30,3% (ENP06)Taux de prévalence: 2,6 à 2,8%30-49% CS, 20-64% PA

• Taux d ’incidence: 1 à 2%, mais plus fréquentes en réa et LS• 90% associées à un geste uro• 2/3 à partir de la flore endogène• Survient chez 10 à 30% des patients sondés

(15% des patients sont sondés durant leur séjour; 70% enlevées à 7j); # 3 p 100 j de sondage

• 1-4% de bactériémies, dont 13-30% de décès (Saint 1999)

– Gravité des ITU fongiques (Kauffman 2000)

• Allongement de la durée de séjour– 1 à 6 jours (Haley 1992; Plowman 2000)

• Réservoir de BMR en institution

41

Microbiologie des IU nosoSV+

• E.coli: 42%

• KES: 18%• Autres entérobactéries: 9%• Pseudomonas 8%

• Enterococcus: 15%• Staphylococcus: 4%• Levures: 2%

Bactéries uropathogènes•Adhésines •Production d’uréases•Production de slime

Disparité des espèces en nosocomial

Rôle croissant des levures

Fréquence élevée de BMR

42

Facteurs de risque• Extrinsèques

– Sondage urinaire – A demeure – Intermittent

• Durée (Platt 1982; Emori 1991;Saint 1999; Léone 2000)

• Qualité de la pose: asepsie (Carpetti 1994; Léone 2000)

• Qualification du poseur (Platt 1982)

• Système de drainage (Platt 1983; Léone 2000)

• Manipulation de la sonde (Platt 1982)

– Endoscopie uro– Chir uro

• Intrinsèques– Âge, mobilité– Sexe F, post-partum (Analgésie

péridurale - OR : 2,8), carence œstrog.post-ménopausique

– Obstruction, Uropathie s/jacente– Vessie neurologique– incontinence urinaire ou fécale– Déshydratation– Diabète:

neurop.+l.vasc+altération GB

43

Infection Urinaire Nosocomiale sur sonde Facteurs de risque (Maki)

Facteur de risque OR Cathétérisation > 6jrs 5,1 – 6,8 Sexe féminin 2,5 – 3,7 Mise en place du cathéter hors du BO 2,0 – 5,3 Service d’urologie 2,0 – 4,0 Autres sites infectés 2,3 – 2,4 Diabète 2,2 – 2,3 Dénutrition 2,4 Insuffisance rénale 2,1 – 2,6 Sac de drainage au dessus du niveau de la vessie

1,9

44

Modes d ’acquisition• par voie extraluminale, périuréthrale, chez le patient

sondé.– Précoce, à l ’insertion de la SV (flore uréthrale)

Bactériuries après un sondage évacuateur <1% sujets sains

– Tardif, par colonisation du méat à partir de la flore intestinale: 2/3 des cas; CGP et levures>BGN

• par voie endoluminale : – avec système clos– transmis de patients sondés à d ’autres patients,

(manuportage ou matériel contaminé). Volontiers bouffées épidémiques. 15 à 20% des IU

• Par voie hématogène?

45

IU et sonde à demeure

• Bactéries– Introduites dans la vessie par la sonde– Remontent par le film muqueux le long de la

sonde– Remontent dans la lumière– Implantation favorisée par

• Lésions vésicales (sonde, ballonnet)• Adhésines de certaines espèces bactériennes• biofilm

46

Risque accru

• Durée du séjour avant sondage (au delà de 6 jours)

• Pose sans respect de l ’asepsie• Si déconnexion du système• Durée du sondage

– Risque stable les 3 1ers jours puis 5% par jour de sondage supplémentaire

– 50% de bactériuries à J11 (femme) et J14 (homme) de SU clos (vs 100% à J5 si non clos)

– Incidence cumulée de100% après 30j de sondage– Risque persiste 24h après ablation SV

47

Infection Urinaire Nosocomiale sur sonde

Apport du sondage clos

Infection urinaire

n (%)

Pas d'infection

n (%)Total

Sondage clos

RR = 2,7 - p < 0,01, Platt, 1983

11 (10%) 101 (90%) 112 (100%)

Sondage ouvert 29 (27%) 79 (73%) 108

(100%)

Total 40 (18%) 180 (82%) 220 (100%)