ÉPIDÉMIOLOGIE DES RISQUES DE TRANSMISSION VIRALE … · surgical/obgyn wards ... VIH 100% 0,3% 10-10 4 Non Oui VHC 60-80% 1 à 3% 10 4-10 6 Non Non VHB 10% 30% 10 6-10 9 Oui Oui

ÉPIDÉMIOLOGIE DES RISQUES DE TRANSMISSION VIRALE APRÈS UN AES ET DES GESTES À RISQUE

INTRODUCTION

■ Tout contact…:■ Percutané (piqûre, coupure);■ Sur muqueuses (œil, bouche);■ Ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure).

■ Avec…:■ Du sang;■ Un liquide biologique souillé par du sang.

INTRODUCTION

■ AES inhérents aux activités de soins;

■ Fréquents, mais sous déclarés (Afrique +++);

■ Accidents de causes multifactorielles;

■ Cependant, mécanismes et facteurs de risque bien documentés ⇒ stratégies de prévention adaptées.

PATHOGÈNES RESPONSABLES D’INFECTIONS POST-AES DOCUMENTÉES

Rétrovirus

VIH - HTLV

Virus des hépatites virales

A, B, C, D, G

Virus des FHV

� Virus amaril� Virus de la Dengue� Virus Ebola� Virus de la Fièvre de

Lassa� Virus Marburg� Virus Junin� Virus Machupo� Virus Sabia� Virus de la Fièvre Crimée

Congo� Virus Guanarito

Bactéries

� Streptococcus A, βhémolytique

� Staphylococcus aureus, Brucella sp

� Corynebacterium diphteriae

� Leptospira icterohaemorragiae

� Mycobacterium leprae, tuberculosis

� Neisseria gonerrheae� Salmonella typhi

Parasites

� Plasmodium falciparum� Toxoplasma gondii,

trypanosoma

Autres virus

� Virus de la Fièvre de la Vallée du Rift

� Virus Varicelle-Zona� Virus Kyasanur� Chinkungunya

INCIDENCE DES ACCIDENTS PERCUTANÉS

Catégories

professionnelles

Incidence estimée APC / personne / an

Infirmièr(e) France, USA, Italie 0,1 - 0,8

Préleveur «Phlebotomist» USA 0,4

Médecin USA, Danemark 0,1 - 1,8

Dentiste USA

Chirurgien France, USA 3 - 4

ESTIMATION MONDIALE DE L’INCIDENCE DES AES PAR EXPOSITION PERCUTANÉE

AFRIQUE 2.10

AMERIQUE CENTRALE ET DU SUD 2.53

MEDITERRANEE ORIENTALE 1.30

EUROPE 0.93

ASIE DU SUD-EST 2.27

PACIFIQUE OCCIDENTAL 2.27

OMS 2003

USA,CANADA,CUBA 0.18

/ soignant / an

ESTIMATION MONDIALE DU NOMBRE DE SOIGNANTS EXPOSÉS CHAQUE ANNÉE AU VHC, VHB ET VIH

OMS 2003

AFRIQUE

AMERIQUE CENTRALE ET DU SUD

MEDITERRANEE ORIENTALE

EUROPE

ASIE DU SUD-EST

PACIFIQUE OCCIDENTAL

USA,CANADA,CUBA

VHC VHB VIH

90,000 354,000 227,000

22,000 7,100 8,000

67,000 69,700 27,500

149,000 304,000 22,320

85,000 192,000 28,600

316,000 987,000 11,070

196,000 189,000 3,370

ESTIMATION MONDIALE DU NOMBRE TOTAL DES INFECTIONS PAR VHC, VHB ET VIH À LA SUITE D’UNE EXPOSITION PERCUTANÉE

OMS 2003

AFRIQUE

AMERIQUE CENTRALE ET DU SUD

MEDITERRANEE ORIENTALE

EUROPE

ASIE DU SUD-EST

PACIFIQUE OCCIDENTAL

USA,CANADA,CUBA

VHC VHB VIH

1,580 9,800 720

390 40 5

1,180 6,760 84

2,680 14,810 47

1,500 8,800 90

5,530 16,110 30

3,510 8,100 8

INFECTIONS VIH PROFESSIONNELLES RECENSÉES DANS LE MONDE

■ Peu ou pas de données dans les PED

(PHLS-CDSC - 31/12/2002)

Cas USA EuropeReste dumonde

Total

Documentés 57 35 14 106

Possibles 139 85 14 238

Total 196 120 28 344

INFECTIONS VIH PROFESSIONNELLES DANS LE MONDE

Profession Cas certains Cas probables

Infirmiers laborantins

69% 39%

Médecins 13% 12%

Chirurgien <1% 12%

Dentistes 0% 3%

Autres 18% 34%

(PHLS-CDSC - 31/12/2002)

INFECTIONS VIH PROFESSIONNELLES PROUVÉES DANS LE MONDE

Contact avec du sang 90%

Patient «SIDA» 76,5%

Exposition percutanée 90%

Aiguille artère ou veine 70%

INFECTIONS VIH PROFESSIONNELLES EN FRANCE (2005)

INFECTIONS VIH PROFESSIONNELLES SELON LA PROFESSION (FRANCE - 2005)

14 SÉROCONVERSIONS VIH DOCUMENTÉES (FRANCE – DÉCEMBRE 2005)

Piqûres avec aiguille creuse 13

Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8

Hémoculture 2

Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1

Ponction pleurale 1

Gaz du sang 1

Patient source 14

SIDA 12

Primo-infection 1

VIH + non traité-stade ? 1

14 SÉROCONVERSIONS VIH DOCUMENTÉES (FRANCE – JUIN 2005)

■ 12 infirmier(e)s et 1 interne et 1 secouriste;

■ 6 malgré une chimioprophylaxie:■ 4 AZT dont 2 avec dose et durée correcte;■ 1 AZT + DDI puis AZT seul au bout de 48h;■ AZT (remplacé par D4T ) + 3TC + IDV.

BEH 12/2002 49-51

INFECTIONS VHC PROFESSIONNELLES SELON LA PROFESSION (FRANCE – 2003)

FRÉQUENCE DES AES AU BLOC

■ AES:■ 6% des interventions [1.3% (Gerberding) - 15% (Tokars);■ 10 fois plus fréquents qu’en Médecine;■ Moins à risque :

■ Aiguilles de sutures pleines;■ Prédominance des contacts cutanéo-muqueux.

■ Incidence des accidents percutanés (APC):■ 0.4 – 10 APC/chir/an (Heald 1990 – Geres, 1991).

PROSPECTIVE ACCIDENTAL BLOOD EXPOSURES (ABE) SURVEILLANCE IN HEALT CARE WORKERS IN 3 WEST AFRICAN COUNTRIES

■ Tarantola A. 1; Rachline A.1 - Sow S.2 - Koumare A.3 -Diallo M.2 - Lolom I1, Aka K.4 - Ehui E.4 - Abiteboul D.1, Bouvet E.(J Hosp Infect 2005, 60, 276 – 282)

1GERES, Paris, France - 2Fann, Dakar, Senegal -3Point G, Bamako, Mali - 4Treichville, Abidjan, RCI)

ENQUÊTE AES AFRIQUE DE L’OUEST(A. TARANTOLA ET AL – 2005)

■ 60 in medical wards (46,1%)

■ 59 (45,4%) in surgical/obgyn wards

■ 127 (90%) of notified ABE were percutaneous injuries

RISQUE DE TRANSMISSION VIRALE

■ Dépend de :■ Prévalence agent pathogène;■ Fréquence AES;■ Gravité AES;■ Liquide biologique en cause;■ Moyens de protection soignants;■ Protection vaccinale (contre l’hépatite B +++);■ Mesures post-AES (désinfection, chimioprophylaxie post-

exposition).

Moyens de protection des

soignants

Protection vaccinale (VHB++)

Mesures post-exposition

Patient-source

Fréquence AES

Gravité AES

Prévalence agent

pathogène

Liquide biologique en

cause

RISQUE DE TRANSMISSION

VIRALE

FACTEURS DE RISQUE DE TRANSMISSION VIRALE

ANALYSE DE QUELQUES FACTEURS DE RISQUE D’AES

1. Prévalence agents pathogènes

PRINCIPAUX PATHOGÈNES EN CAUSE

■ Les trois principaux:■ VIH■ Virus de l’hépatite C = VHC■ Virus de l’hépatite B = VHB

■ SIV

■ Paludisme

■ Syphilis

■ Fièvre hémorragiques

■ Autres bactéries

■ Virus chikungunya

■ Autres cas recensés:

ESTIMATED ADULT (15-49 YEARS) HIV PREVALENCE RATE (GLOBALLY AND IN SUB-SAHARAN AFRICA – 1990-2007)

FACTEURS DE RISQUES DE TRANSMISSION DU VIH

■ La source:

■ Stade clinique (SIDA);■ Charge virale;■ Traitement / résistance.

■ L’accident: ■ Profondeur de la blessure;■ Aiguille creuse;■ Diamètre de l’aiguille;■ Délai entre geste et AES.

■ Le soignant:

■ Port de gants;■ Prise d’une prophylaxie.

FACTEURS DE RISQUE DE TRANSMISSION APRÈS EXPOSITION PERCUTANÉE AU VIH

■ Cas (USA – France – G-B – Italie):

■ 33 séroconversions;

■ 91% de piqûres, toutes avec aiguille creuse.

■ Témoins (Cohorte CDC):

■ 679 AES sans séroconversion;

■ 91% de piqûres;

■ 1% avec aiguille pleine.

Étude de cas témoins (Cardo D New Engl J 1997, 337)

ÉTUDE CAS-TÉMOINS(N EJM 1997 ; 337)

Facteurs de risque OR ajusté* IC à 95%

Blessure profonde 15 6 - 41

Sang visible sur le matériel 6,2 2,2 - 21

Procédure avec aiguille en IV ou en IA direct

4,3 1,7 - 12

Patient source en phase terminale de SIDA

5,6 2 - 16

Prophylaxie par AZT 0,19 0,06 – 0,52* Tous significatifs (p > 0,01)

GÉOGRAPHIC PATTERN OF HEPATITIS B PREVALENCE(1996)

PRÉVALENCE

Prévalence Cohorte globale

Occident Afrique

VIH (-) VIH (+) VIH (-) VIH (+)

Ag HBs (+) < 1% 10% 8-15% 8-15%

Ac anti-HBc (+) < 10% 30% 60-90% 60-90%

HVB chroniques 5-10% 20-30% 10% 30%

AC anti-VHC 1-5% 20-45% 1-3% 1-3%

Pol S. Gastroenterol Clin Biol 2002Combe P. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001Rouet F. J Med Virol. 2004;74(1):34-40; Mphahlele. J Clin Virol. 2006 Jan;35(1):14-20N’dri Y, Attia A, Eholié S et al. Xe Journées de gastro-entérologie d’Afrique francophone Dakar 2007

RISQUE MOYEN DE TRANSMISSION

■ Pour 1000 expositions percutanées à une aiguille souillée par du sang d’un patient porteur du:■ VHB : 300 contaminations;■ VHC: 30 contaminations;■ VIH: 3 contaminations.

■ Pour 1000 contacts cutanéomuqueux:

■ VIH : 0,3 contaminations.

RISQUE DE TRANSMISSION DU VIH, VHC ET VHB

VirusÉvolution chronique

Risque après APC

Charge virale plasmatique

Vaccin Prophylaxie

VIH 100% 0,3% 10-104 Non Oui

VHC 60-80% 1 à 3% 104-

106 Non Non

VHB 10% 30% 106- 109 Oui Oui

TAUX DE TRANSMISSION DU VHC APRÈS EXPOSITION AU SANG

■ Exposition percutanée (piqûre ou coupure)

■ 0,5% à 3%

■ Exposition cutanéo-muqueuse

■ 10 fois moins ??? (pas d’étude)

AUTRES AGENTS VIRAUX À RISQUE NOSOCOMIAL PROUVÉRAYMOND A. SMEGO JR. – CLINICAL INFECTIOUS DISEASES (2004 ; 38:1731-5)

VHF Virus genus TransmissionNosocomial

spreadTreatment a

Mortality among

untreated persons, %

Yellow fever Flavivirus Mosquitos No Supportive 25-50%

Lassa fever Arenavirus Rodent Yes Ribavirin 30%

South America hemorrhagic feverb Arenavirus Rodent Uncommon Supportive 30%

Hemorrhagic fever with renal syndrome

Hantavirus RodentExtremely

rareRibavirin 5-15%

Ebola/Marburg fevers

Filovirus Primate Yes Supportive 50-90%

Crimean-Congo hemorrhagic fever

Bunyavirus Tick Yes Ribavirin 10-50%

a Largely based on anecdotal and small case series data rather than on randomized clinical trialsb Argentine VHF is caused by the Junin virus, Bolivian VHF is caused by the Machupo virus, Venezualan VHF is caudes by the Guanarito virus, and Brazilian VHF is caused by the Sabia virus


2. Liquides biologiques en cause

RISQUE DE CONTAMINATIONVIRALE DES LIQUIDES BIOLOGIQUES

Liquides biologiques Risques selon les virus

Prouvé Possible Nul

Liquide biologique contenant du sang VHB, VHC, VIH

Liquide d‘ascite VHB, VHC, VIH

LCR VIH

Sperme VHB, VHC, VIH

Sécrétions vaginales VHB, VHC, VIH

Salive non souillée de sang VHB VIH, VHC

Liquide amniotique VIH

Urines VHB, VHC, VIH

Selles VHB, VHC, VIH

Larmes VHB VHC, HIV


3. Gravité et fréquence AES

PROCÉDURES EN CAUSE DANS LES PIQÛRES

PRELEVEMENT

VeineuxArtérielTest invasifHémoculture

PERFUSIONPose (mandrin de KT)Dépose (micro-perfuseur)

INJECTION sous-cutanée

fréquence fréquence

PRÉLÈVEMENT

PERFUSION

INJECTIONSOUS-CUTANÉE

MANIPULATIONCHAMBRE IMPL.

TYPES D’EXPOSITION(RAPPORT 2010 – CCLIN PARIS NORD)

TÂCHES EN COURS LORS DES APC(RAPPORT 2010 – CCLIN PARIS NORD)

AES EN AFRIQUE : ACCIDENTS PERCUTANÉS SELON LES PROCÉDURES (A. TARONTOLA ET AL – 2005 – N=119)

Liquides biologiques N %

Nursing procedure 59 49,7%

Surgical procedure 34 28,7%

Manipulation of waste/cleaning 17 14,0%

Medical procedures 9 7,6%

Total 119 100

■ Half of reported PCI occurred during « nursing » procedures (injections,sampling, infusions);

■ One in three occurred during surgical procedures;

■ One in six occured during manipulation of waste / cleaning.

AES EN AFRIQUE : DÉTAILS DES ACCIDENTS PERCUTANÉS (A. TARONTOLA ET AL – 2005 – N=127)

Mechanism of ABE N %

Recapping 24 18,9%

Manipulation of waste/cleaning 17 13,4%

No gloves 46 36,2%

Delayed sharps elimination 16 12,6%

Overfilled safety containers 2 1,6%

Other 22 17,3%

Total 127 100%

■ PCI was potentially avoidable in 82,7% of documented cases;

■ Recapping accounted for 19% of ABE.

FONCTIONS DES VICTIMES D’AES EN FRANCE(RAPPORT 2010– CCLIN PARIS NORD)

Fonction N=3 721 %

Personnels paramédicaux 2 227 59,8%

Infirmières 1 705 45,8%

Aides-soignantes 357 9,6%

Autres personnels de soins 165 4,4%

Personnels médicaux 741 19,9%

Internes 357 9,6%

Médecins 164 4,4%

Chirurgiens 93 2,5%

Sages-femmes 69 1,8%

Autres médecins 58 1,6%

Élèves (infirmières, aides soignantes, sages femmes)

413 11,1%

Étudiants (médecine, pharmacie, dentaire) 202 5,4%

Personnels médico-techniques 94 2,5%

Autres personnels 37 1,0%

Inconnue 7 0,2%

AES EN AFRIQUE : FONCTIONS ET VICTIMES(A. TARONTOLA ET AL – 2005)

■ 567 soignants sur 1241 ont déjà eu au moins un AES (46%);

■ Incidence estimée (au cours des 3 mois précédant l’enquête):

■ Infirmiers : 0,70 AES/infirmier/an;

■ Médecins : 0,33 AES/médecin/an;

■ Chirurgiens : 2,2 AES/chirurgien/an;

■ Sg. Femmes : 0,5 AES/SF/an;

■ Personnel de labo : 0,06 AES/labo/an;

■ Élèves (méd. et infi.) : 0,33 AES/élève/an;

■ Rappel incidence en France (étude prospective):

■ Infirmières médecine-réa (Geres 2000) : 0,11 AES/ID E/an.


4. Protection des soignants

STATUT VACCINAL DES VICTIMES D’AES EN FRANCE(RAPPORT 2010– CCLIN PARIS NORD)

N=3 732 %

Vacciné 3 590 96,2%

Immunisé 3 406 94,9%

Non immunisé 75 2,1%

Sans précision 109 3,0%

Non vacciné 11 0,3%

Immunisé 2 18,2%

Non immunisé 4 34,4

Sans précision 5 45,4%

En cours 33 0,9%

Statut vaccinal inconnu 98 2,6%

COUVERTURE VACCINALE CONTRE L’HÉPATITE B EN AFRIQUE CHEZ LE PERSONNEL DE SANTÉ

Pays/Auteurs AnnéeTaux vaccination

contre VHBCôte d’Ivoire (Eholié S. et al.) 2000 53%

Egypte (Talaat M. et al.) 2003 38%

Maroc (Djeriri K. et al.) 2004 30,2%

Afrique de l’Ouest (Tarantola A. et al.)

2002 39,5%

Nigeria (Fatusi A. O. et al.) 2006 53,8%

Côte d’Ivoire (Ehui E. et al.) 2007 51,1%

EFFICACITÉ VIS-À-VIS DES HÉPATITES B PROFESSIONNELLES EN FRANCE(AP PARIS)

100

500

700

1981 (vaccin) 1992

5-Virus des hépatites B et delta, Guides médi/bio Elsevier. 2004 Coordinateurs François Denis et Christian Trepo6-Denis F., Abitbol V., Aufrère A. Evolution des stratégies vaccinales et couverture vaccinale contre l’hépatite B en France, pays de faible endémie. Med. Mal. Inf. 2004 ; 34 : 149-158

(Cas)

FACTEURS DE RISQUE D’AES AU BLOC

■ L’opérateur est le plus exposé;

■ Facteurs de risque:

■ Fermeture pariétale;■ Utilisation de doigts pour tenir les tissus;■ Suture de plans profonds à l’aveugle;■ Procédure > 3hrs;■ Saignement > 300 ml (Gerberding).

■ Double paire de gants : � de 60 à 70% des contact de la main avec le sang.


5. Statut sérologique patient-source

STATUT PATIENT-SOURCE (A. TARANTOLA ET AL – 2005)

■ Vaccination 3 doses anti-VHB : 224 (39,5%);

■ Statut VIH patient source:

■ Connu VIH positif : 74 (13,1%);

■ Connu VIH négatif : 65 (11,5%);

■ Sérologie VIH inconnue : 416 (73%);

■ Non documenté : 12 (2,1%);

■ Statut inconnu pour VHB (89,4%) et VHC (90,7%).


6. Mesures post-exposition

ÉTUDE CAS-TÉMOINS(NEW ENGL J – 1997 ; 337)

Facteurs de risque OR ajusté IC à 95%

Blessure profonde 15 6 - 41

Sang visible sur le matériel 6,2 2,1 - 22

Procédure avec aiguille en IV ou IA direct

4,3 1,7 - 12

Patient-source en phase terminale de SIDA

5,6 2 - 16

Prophylaxie par AZT 0,19 0,06 – 0,52

INDICATIONS DU TPE EN CAS D’AES(PRISE EN CHARGE MÉDICALE DES PERSONNES INFECTÉES P AR LE VIH – RAPPORT YÉNI 2010)

Risque et nature de l’exposition Source VIH + Source inconnue

ImportantPiqûre profonde, aig creuse geste en IA ou IV

Prophylaxie recommandée

Prophylaxie non recommandée SAUF

situation à risque

IntermédiairePiqûre avec aig SC, IM ou pleine (suture)Coupure avec bistouri


Prophylaxie non recommandée

IntermédiaireExposition cutanéomuqueuse


si durée exposition > 15 mn


MinimeMorsures, expo peau saine, CCM faible quantité



CONCLUSION

Documents

ÉPIDÉMIOLOGIE DES RISQUES DE TRANSMISSION VIRALE … · surgical/obgyn wards ... VIH 100% 0,3% 10-10 4 Non Oui VHC 60-80% 1 à 3% 10 4-10 6 Non Non VHB 10% 30% 10 6-10 9 Oui Oui