T R A V A U X O R I G I N A U X M#decine et Maladies Infectieuses -- 1986 -- 11 -- 582 ~ 586

I1:

de

I pid miologie du kyste hydatique en Tunisie.

R sultats de I'enqu te s rologique dans la r6gion Kasserine. Comparaison avec 1'6chotomographie

abdominale

par P. ROUX** , M. BEN SAID*** , J.L. POIROT**, Y.J. GOLVAN** , M.S. BEN RACHID*** , F. BEN CHEHIDA** * * et H.A. GHARBI* * * *

Travail du groupe tuniso-fran~ais d'~tude de I 'hydatidose en Tunisie

G A S T R O - E N T E R O L O G I S T E S : H. Ayari , N. Ben Amor , H. Ben Khalifa, M. Ellouze, R. Fourat i , M. Gargouri, H. Ghorbal, H. Hamza, B. Tamboura, S. Tabbane(*)

C H I R U R G I E N S : M. Ben Moussa, S. Bellaid, M. Hentati, H. Saied

R A D I O L O G I S T E S : H. A. Gharbi, A. Hammou-Jeddi

P ~ R A S I T O L O G I S T E S : M.S. Ben Rachid, M. Ben Said, Y.J. Golvan ( * * ) , J.L. Poirot, P. Roux

V E T E R I N A I R E S : A. Hassani, M. Kilani, S. Lahmar

G E O G R A P H E : H. Sethom

M E D E C I N I N F O R M A T I C I E N : M. Ben Abdal lah

RESUME Dans la r~gion de Kasserine, au centre de la Tunisie, nous avons examin~ 2 107 person- nes en vue du d~pistage syst~matique du kyste hydatique par ~chotomographie abdomi-

nale et imrnunologie en micro-m~thode (ELISA et immuno-fluorescence). Dans une pr~c~dente note nous avons trouv~ 63 sujets pr~sentant des r~actions positives. L'association des deux techniques de d~pistage donne une image precise de I'importance r~elle de I'end~mie et leurs r~sultats concordent dans 97,45 % des cas. Les causes des rares discordances sont discut~es. Au total le taux d'end~micit~ est tr~s ~lev~ dans cette partie de la Tunisie et compris entre 1 750 et 4 300 pour 100 000 habitants.

Mots-cl~s : Kyste hydatique -Tunisie - Echotomographie - Immunologie - E.L.I.S.A. - D~pistage de masse

*Re?u le 12.3.1986. Acceptation d6finitive le 4.8.1986 ** Laboratoire de Parasitologie, Facult6 de M~decine de Paris/Saint Antoine, 27 rue Chaligny, F-75012 Paris ***Laboratoire de Parasitologie, Facult~ de M~decine de Tunis, Tunisie ****Service de Radiologie, Institut National de Sant~ de I'enfance. Place Bab-Saadoun - 1007 Tunis Jabbari (Tunisie) (*)Co-directeur tunisien du projet -- Institut Salah-Azaiz (Tunis) (**)Co-directeur fran£ais du projet -- Facult~ de M6decine de Paris/Saint Antoine, 27 rue Chaligny, 75012 Paris

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Dans le cadre de la cooperation franco-tunisienne, le programme de recherche sur I'epidemiologie du kyste hy- datique a ete mis en place ~ la f in de 1982. II a pour but d'evaluer I'incidence de cette parasitose et de proposer une strategie de lutte adaptee aux condit ions locales.

Jusqu'~ cette date, les donnees statistiques prove- naient essentiellement des services hospitaliers et ne comp- tabil isaient donc que le nombre de nouveaux cas operas chaque annee (6). Bien que retativement importants, its n'etaient que le reflet d'une "endemie sous-jacente dont I ' importance reelle etait inconnue. A partir de 1983, des enquetes ont ere realisees afin de preciser I ' importance reelle de cette endemie. Elles sont menees dans differentes regions representatives des diverses condit ions ecologiques et socio-economiques de la Tunisie. Certaines sont termi- nees et d'autres en cours. Au total, nous avons d'ores et dej~ examine 9 122 sujets et nos premiers r~sultats (5, 7) donnent une idee de I ' importance majeure de cette para- sitose pour la sante publique en Tunisie.

Le depistage est effectue par le couplage de I'examen echo-tomographique abdominal (dont le resultat est ins- tantane) et du micro-prel6vement sanguin permettant ul- terieurement les examens serologiques.

Nous presentons ici les resultats de I'enquete serolo- gique effectuee en Avr i l 1985 dans la region de Kasserine, nous les comparons avec ceux de I'echo-tomographie et nous discutons ensuite les donnees nouvelles acquises.

MATERIEL ET METHODES

La region de Kasserine II s'agit d'une zone montagneuse de hauts plateaux

situee au centre de la Tunisie. L'activite economique est essentiellement basee sur I'elevage du mouton. Apr6s ac- cord avec tes autorites locales, les examens ont ete pratiques dans 7 agglomerations differentes et 2 107 personnes en ont benefici&

Deroulement de I'enqu6te Dans un premier temps, une fiche de renseignements

est remplie. Outre I'etat civil du sujet, elle comporte un cer- tain nombre de rubriques portant sur le mode de vie, la frequence des contacts avec les chiens et les moutons, les antecedents personnels et famil iaux d'hydatidose. On pra- t ique ensuite I'examen echo-tomographique selon les moda- lites precedemment decrites (6) et les resultats sont port,s sur la fiche. Les images kystiques sont classees selon les 5 types habituels (4). Enfin du sang est preleve pour les ~tu- des serologiques ult~rieures. II eut ~te impossible de prati- quer des ponctions veineuses et nous avons donc opte pour des micro-prel6vements & la pulpe du doigt qui sont mieux acceptes, plus rapidement faits et mieux adaptes au depistage de masse. Apr6s desinfection de la peau & I'al- cool, la piq0re au bout du doigt est faite avec une micro- lance et le sang est preleve :

- soit avec des tubes micro-hematocrites heparin~s puis depose sur papier-buvar d special (Canson) ou papier type Whatman (chromatography 3 M) ;

- soit directement en deposant une goutte de sang non exactement mesuree sur le m~me type de papier.

Chaque echanti l lon est numerote (le numero est celui dej& porte sur la fiche de renseignements) et seche & I'air libre.

Au total I'equipe tunisienne a etudie 1 359 pr~leve- ments et I'equipe fran~aise 748.

Les examens serologiques : Deux reactions ont ete utilis~es : E.L.I.S.A. (Enzyme

Linked Immunosorbent Assay) pour t o u s l e s prel6ve- ments ; immunofluorescence, ~ t i t re de complement, pour les examens faits & Paris. Compte-tenu des resultats obtenus Iors de la mise au point de la technique E.L.I.S.A., la dilu- t ion choisie est de 1/100 °, ce qui correspond aussi & un taux theoriquement signif icati f en immuno-fluorescence.

E.L.I.S.A. Cette technique est r~alisee selon les modalites preco-

nisees par P. Ambroise-Thomas (1).

-- Avantages de cette technique : elle consomme une quantite minime d'antig~ne ; il y a un bon rapport sensibi- lite / specificite ; ta realisation est simple, I'examen est au- tomatise ; la duree de realisation est relativement br~ve (3 heures apres la phase de sensibilisation) et la lecture est objective car realisee au spectro-photom~tre.

-- Inconv#nients de cet te technique : exces de sensi- bi l i te : divers facteurs (chaleur, lumi~re) peuvent rendre la reaction ininterpretable et I'on dolt alors reprendre les operations avec la total i te des.serums ; la f iabi l i te maxi- male de la technique ne peut ~tre obtenue que par I'auto- matisation complete du processus.

L'immuno-fluorescence indirecte Cette technique demeure la technique de reference en

Parasitologie et, de plus, elle est realisable avec notre type de prel6vement sanguin.

- Avantages de cette technique : elle est d'execution simple ; elle est peu coeteuse et la lecture peut etre diffe- ree.

- Inconv#nients de cette technique : la duree d'exe- cut ion, y compris de lecture, est plus Iongue que celle de I 'E.L.I.S.A. ; mais surtout cette lecture est subjective et depend donc d'un coeff icient personnel de I'operateur.

Devenir des sujets examines Tousles sujets reconnus positifs par au moins une des

methodes d'explorat ion sont convoques afin de subir, I ' lnst i tut National de la Sante de I'Enfance & Tunis une nouvelle echographie avec prise de cliches, une radiogra- phie pulmonaire et un cliche d'abdomen sans preparation,

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un pr~l~vement sanguin par ponct ion veineuse pour une nouvelle ~tude immunologique. Au terme de ce bilan, les porteurs de kyste hydatique sont confi~s au service de chi- rurgie de I 'h6pital de Kasserine.

- Tous les suiets, Dorteurs, d'une a,+*""*,~,,^" autre ~'"-..

t_;O,~ et ',G CO;T, FtG-[Gndu echographlqUe, so=t ,~ J~ul ~.~,~ cin trai tant soit au Centre de Sante le plus proche de !eur domicile. Tous les sujets reconnus indemnes de toute af- fection ont un compte-rendu oral (fait aux parents s'il s'agit d'enfants) expl iquant, en particulier, le pourquoi des examens pratiqu~s et leur importance pour la sant&

RESULTATS

RESU LTATS ECHO-TOMOG RAPHIQU ES

Images ~vocatrices de kyste hydatique Nous avons d~couvert ces images chez 69 personnes

(soit 3 % de la populat ion examinee). Rappelons qu' i l s'agit de sujets ne pr~sentant aucun signe cl inique et donc consi- d~r6s comme ((sains)). Selon la classification ~chographique adopt~e, elles se r~partissent selon le tableau I. Chez 2 su- jets nous avons trouv~ une association d'images de types II et II1. Chez 2 autres sujets une association de kyste hydati- que du foie et de la rate. Chez un m~me sujet, le nombre de kystes hydatiques varie de 1 & 5.

Images d'affections autres qu'une hydatidose La recherche syst~matique des kystes hydatiques abdo-

minaux nous a permis de d~couvrir d'autres affections jus- que I~ ignor~es ( en particul ier h~patiques et r~nales) chez

t echnique LLoLS.A_ 5ur 2 107 exameRs ouiu1u~iuu~.=. . u~ u=;,~ ~L~ ,.~u~vc~

positifs pour i 'hydatidose. Dans 97,45 % de~ c~ , il y concordance entre les r~sultats de I'~chographie abdomi- nale et ceux de la s~rologie (95,70 % de n~gatifs et 1,75 % de positifs dans les 2 modes de d~pistage). II y a discor- dance dans 2,50 % des c~s (tableaux III et IV).

Comme cela ~tait pr~visible, on constate que les kystes calcifies (type V) sont souvent s~ron~gatifs (10 fois sur 12) alors que les kystes de type III donnent souvent (16 fois sur 20) une r~ponse s_~rologique positive.

Immuno-fluorescence indirecte Dans 97,40 % des cas, les r~sultats obtenus avec les 2

techniques concordent (729/748) avec 4 % de s6rologies positives et 93,4 % de s~rologies n~gatives. Dans 2,6 % des cas, il existe une discordance entre les 2 techniques. Ces discordances peuvent ~tre dues soit & des probl~mes techni- ques lots de la lecture de I ' immunofluorescence (lecture subjective, fluorescences parasites) soit au fait que les immunoglobul ines r~v~l~es par I ' immunofluorescence sont des IgG, des IgM et des IgA alors que seules les IgG sont r~v~l~es par I 'E.L.I.S.A. (tableau V).

T A B L E A U I R6partition des images 6chographiques selon le type de kyste

TYPE I II III IV V Non pr~cis~

Nombre d'images 9 7 20 16 12 5

T A B L E A U II Images d'affections autres qu'une hydatidose

PATHOLOGIE NOMBRE DE CAS FREQUENCE EN % DANS LA POPULATION EXPLOREE

Kystes s~reux r~naux 37 1,75 %

Lithiase v~siculaire 31 1,47 %

Divers 38 1,80 %

Total 106 5 %

T A B L E A U I I I Comparaison des r6sultats 6chographiques et s6rologiques

E.L.I.S.A. + E.L.I.S.A. -

Echographie + 37 (1,75 %) 26 (1,24 %)

Echographie - 26 (1,24 %) 2.018 (90,70 %)

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TABLEAU IV Positivit~s s~rologiques en fonction du type ~chographique du kyste

Type I ~chographique

II III IV V Non pr~cis~

E.L.I.S.A. + 5

image ~vocatrice 9

4 16 7 2 2

7 20 16 12 5

TABLEAU V Comparaison entre les r~sultats obtenus avec E.L. I .S.A. et Immuno-fluorescence indirecte

~ ~ Posit (-t-)ive N ~gative ( - )

E.L.I.S.A.

positive (-t-) 30 (4 %) 2 (0,3 %)

n~gative ( - ) 17 (2,3 %) 699 (93,4 %)

D I S C U S S I O N

Chez 2 018 sujets (soit 95,70 %) les 2 techniques de d~pistage sont n~gatives et il nous semble peu probable que ces sujets soient porteurs de kyste hydatique. Parmi les 4,30 % restant, les 2 types de techniques concordent chez 37 sujets (soit 1,75 %) et il est donc vraisemblable que ces sujets sont porteurs de kystes hydatiques. Pour les autres une seule des 2 techniques est positive, soit I'~chographie soit I'immunologie.

Au total le pourcentage de sujets porteurs de kystes hydatiques se situe.entre 1,75 et 4,30 %. II apparait ainsi que dans la r~gion de Kasserine, le taux d'end~micit~ est sup~rieur ~ celui que nous avons observ~ dans la r~gion de Manzel Bourguiba.

Bien que difficilement comparables, ces chiffres sont nettement sup~rieurs ~ ceux fournis par les statistiques hospitali~res (environ 5 pour 100 000 alors que nos chif- fres sont compris entre 1 750 et 4 300 pour 100 000) (3). IIs sont ~galement 100 fois sup~rieurs aux taux d'hy- perend~micit~ admis par I'O.M.S. (qui sont d'environ 13 cas pour 100 000 habitants).

A P P O R T DE LA S E R O L O G I E PAR R A P P O R T A L ' E C H O G R A P H I E

La concordance entre les 2 techniques est excellente (97,45 %) mais il y a cependant 2,5 % de cas de discor- dance.

Echographie -I- et sdrologie - Contrairement ~ la prdcddente enqu~te o~J toutes les

images s'accompagnaient de s~rologies positives pour I'hy-

datidose, il y a ici 1,24 % des cas dans lesquels I'image ~chographique d'hydatidose s'observe chez des sujets ~ s~- rologie n~gative. On peut avancer les hypotheses suivantes :

- kystes non-immunog~nes : c'est le cas de kystes caicifi~s (type V) dont 90 % sont s~rologiquement muets. Ce~(te notion est classique.

- images ~chographiques correspondant ~ une patho- logie non-hydatique.

Les images de type I et IV sont plus difficilement inter- pr~tables que les autres et peuvent traduire des kystes biliai- res (type I) ou des tumeurs h~patiques solides (type IV). C'est effectivement dans les s~ries de type Ie t IV que nous observons le plus faible pourcentage de correspondances ~cho-s~rologiques ce qui conduit ~ penser que dans ces cas le pourcentage de kystes hydatiques est surestim~.

- =l'echnique s~rologique pas assez sensible.

II s'agit d'une enqu~te de masse ~ I'aide de micro- pr~l~vements sanguins et ce type de m~thodologie est sujet ~ des perturbations qui lui sont inh~rentes. II peut aussi y avoir de mauvais r~pondeurs immunologiques.

Echographie et s~rologie + Ce cas de figure repr~sente 1,24 % des cas et I'on peut

penser :

-- que des kystes abdominaux sont trop petits pour ~tre visibles en ~chographie, la taille limite ~tant d'environ 2 cm de diam~tre

- qu'il existe seulement des kystes extraabdominaux. Dans certaines statistiques (8) les kystes pulmonaires isol~s repr~sentent pros du tiers des cas et ne sont pas d~tectables par ~chographie.

- qu'il y a de fausses positivit~s de la s~rologie. C'est

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le cas de certaines parasitoses ou de certaines tumeurs qui donnent des r~actions crois~es avec I 'hydatidose. Nous avons reconvoqud 26 sujets entrant dans ce cadre de dis- cussion pour leur faire subir un bilan compldmentaire mais seulement 5 d'entre eux se soot prdsentds. L'un d'eux prdsentait une image dvoquant un kyste calcifid ( type V) de la rate. Le bilan s'est avdrd to ta lement ndgatif pour les 4 autres dont les examens s~rologiques compldmentaires SORt en cours.

CONC LUSI ONS

Cette enqu~te montre clairement que les 2 techniques de ddpistage de masse soot compldmentaires :

- I'#chographie donne un r~sultat immddiat avec une bonne f iabi l i td et ddpiste un certain hombre de kystes hy- datiques non-immunog~nes, en part icul ier les kystes calci- fies ;

- l a s#rologie, Iorsqu'elle est positive, conf i rme la nature hydat ique de I' image ~chographique. Elle permet aussi de d~pister un certain nombre de kystes non ddcelds par I'~chographie, soit parce qu'i ls soot t rop peti ts soit parce qu'i ls soot extra-abdominaux.

Nous avons pu d~pister un hombre impressionnant de kystes hydatiques c l in iquement muets dans cette r~gion de Kasserine, puisque dans une populat ion ((tout venant)) les pourcentages soot compris entre 1,75 et 4,30. Ces chiffres conf i rment I ' importance de I'end~mie hydat ique d~j~ ~vo- qu~e dans notre precedent travail (5). Elle a d~j~ permis la cure chirurgicale d 'un certain hombre de ces kystes.

II est tou t ~ fa i t ~vident, devant I 'ampleur de I'end~- mie, que des mesures prophylact iques adapt~es aux condi- t ions locales doivent ~tre propos~es et mises en oeuvre car elles seules permettent d'esp~rer une r~duction du hombre des cas d'hydat idose. Parall~lement nous poursuivons nos recherches sur le t ra i tement m~dical de cette parasitose et les premiers r~sultats sont encourageants (2).

SUMMARY Epidemiology of hydatic cyst in Tunisia. II. Results of serological investigation in the Kasserine area. Comparison with abdominal echography

In the Kasserine area (central Tunisia) we examined 2 107 inhabitants by abdominal echography and immunology (E.L.LS.A. and immuno-fluorescence) for systematic de-

tection of asymptomatic hydatid cysts. In a previous paper we gave the results of echographic examina- tions. We found 63 positive immunological tests. Both methods are in perfect concordance in 97,45 % of cases. We discussed here the possible causes of discordances. The systematic association of echotomogra- phy and immunology gives a better view of the true level of endemicity. The endemicity rate (between 1 750 and 4 300 for 100 000) appears especially high in this part of Tunisia.

Key-words : Hydatidosis - Tunisia - Echotomography - Immunology - E.L.I.S.A. - Mass diagnosis

1.

2.

3.

4.

BIBLIOGRAPHIE

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