Épidémiologie, facteurs de risque et mécanismes des infections respiratoires nosocomiales A.M. ROGUES Service d Hygiène Hospitalière CHU de Bordeaux

Épidémiologie, facteurs de risque et mécanismes des infections

respiratoires nosocomiales

A.M. ROGUES

Service d ’Hygiène Hospitalière

CHU de Bordeaux

Infections respiratoires nosocomiales

GRAVITE 1er cause de décès par IN PNO nosocomiale augmente le risque de décès

de 2 à 2,5 fois (voire plus si âge extrême, P. aeruginosa, tt ATB inadapté 48H)

Taux brut de mortalité associée : 20 à 70%/Mortalité attribuable aux PNO : 7 à 33% (avec prise en compte des facteurs « de confusion » maladie sous jacente, durée de ventilation invasive)

Augmentation de la durée de séjour : 4 à 13 jrs


PREVALENCE / CCLIN SO 2001 Pneumopathies (11%) et infections respiratoires

hautes (9%) des 3046 IN, en augmentation dans les

CHU (tendance inversée dans les autres établissements) (2° rang)

Variations Médecine 14,9 % et 8.4% (2°) Chirurgie 7.5% et 2.2% (3°) Réanimation 38.5% et 6.3% (1°) Long séjour 7.9% et 14.7% (2°)


DEFINITION large

• Infection respiratoire en réanimation

• PNO post opératoire

• et les Autres…


EN REANIMATION : incidence élevée-Site pulmonaire chez 10.4% (9-11.7) des 1929 patients

Année PNO/1000jd’intubation /1000j de ventilation

1998 31(26.3-35.7) 31.2(26.5-35.9)

2000 31.3(26.5-35.9) 33.1(19.2-47)

2001 23.2(19.4-27) 23.6(19.8-27.4)

Enquête d ’incidence CCLIN SO


0

1

2

3

4

5

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[0-5] ]5-10] ]10-15] ]15-20] ]20-25] ]25-30] ]30-35] ]35-40] ]40-45] >45

Densités d' incidence pour 1000 j . d' intubation

Nom

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Densités d' incidence pour 1000 j . de ventilation

Nom

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Enquête incidence en réanimation 2001 CCLIN SO


EN REANIMATION NNIS 1992-1999 (www.cdc.gov)

Type de réanimation

Taux médian/1000 jours de ventilation

Pédiatrique 4

Médicale 7

Chirurgicale 13

Neurochirurgicale 12

Polytraumatisés 15


POST-OPERATOIREIncidence selon le type de chirurgie* Générale : 1,3% (Delgado-Rodriguez J Hosp Infect 1997)

* Cardiaque : 6,5% (Leal-Noval Crit Care Med 2000) 9,7% (Kollef Chest 1997)

• Thoracique : 5,3% (Duque Ann Thorac Surg 1997)

• Digestive : 1% à 29%……


POST-OPERATOIRE Index NNIS et risque relatif de PNO

(en chirurgie générale)

Index NNIS Risque PNO RR

0 0.3% 1.0

1 3.2% 11.4

2 3.6% 12.7

3 22.2% 77.9Delgado-Rodriguez M et al, J Hosp Infect, 1997


POST-OPERATOIRE /Cas clinique Homme, entre 40 et 60 ans Chirurgie lourde (cardiaque, thoracique,

neurochirurgie, abdominale)Pathologie associée dans 50% (BPCO) Sujet à risque : classe ASA de 3 ou 4Séjour hospitalier et Antibiothérapie préalableDécès une fois sur quatre!


Micro-organismes en cause BGN : 60% dont

Pseudomonas 30% KES 18% Acinetobacter 10%

Staphylocoques : dorés 31% autres 10% Champignons : Candida 14%


Deux types suivant le délai de survenue Précoces avant J5

germes commensaux du patient : S pneumoniae, H influenzae, Staph méti-S, E. coli

Tardives après J5micro-organismes hospitaliers

multirésistants (SARM, P aeruginosa, A baumanii, entérobactéries..) surtout si ATB antérieure ou PNO post-opératoire


Précoces (n=76) Tardives (n=97) % %

Cocci Gram + 21.0 23.7 SNC 2.0 4.4 SA méti-S 10.0 5.3

SA méti-R 3.0 7.0 Pneumocoque 2.0 0.9 Entérocoque 1.0 2.6

Haemophilus 8.0 0.9Acinetobacter 0.0 5.3P. aeruginosa 8.0 29.8Autres BGN 5.0 6.1Entérobactérie 43.0 21.1Candida 7.0 9.6

Répartition des micro-organismes isolés

Enquête incidence en réanimation 2001 CCLIN SO


AUTRES INFECTIONS RESPIRATOIRES • Pédiatrie, gériatrie, onco-hématologie…• dont : Infections virales habituellement

communautaires (grippe, bronchiolite), tuberculose, aspergillose, légionellose, mycobactériose

• Plus souvent sous forme épidémique• Source : autre patient, personnel, environnement,

DM

Infections respiratoires nosocomialesFACTEURS DE RISQUE (1)Liés au patient : Âge>60 ans (OR:10.2)

maladies chroniques sous-jacentes, BPCO, immunodépression

gravité du patient troubles de conscience et/ou déglutition Polytraumatisme Maintien en position couchée (OR:2.9)

Liés aux interventions sur voies aériennes : intubation trachéale, ré intubation, sonde gastrique, présence et durée d’une ventilation assistée


EN REANIMATION• Pourcentage cumulé de PNO en fonction du

nombre de jours de ventilation mécanique

0

5

10

15

20

25

30

10 j 20j 30j

JY Fagon, Am Rev Resp Dis 1989


FACTEURS DE RISQUE (2) Liés aux thérapeutiques : sédatifs,curares, antibiothérapie préalable chirurgie thoracique ou abdominale récente... anti-ulcéreux

Liés aux soins techniques : aspiration endo-trachéale, gestion des DM utilisés, changement des circuits toutes les 24h


FACTEURS DE RISQUE Précoce avant J5

1 facteur prédisposant : existence de troubles de conscience avec altération des réflexes des voies aériennes

Tardive après J5

2 facteurs de risque : gravité initiale du patient et prolongation de la ventilation mécanique (40% des patients ventilés plus de 8 jours font une PNO)


SITUATIONS A RISQUE ELEVEE1- Troubles de conscience aigu chez le sujet

âgé, alimentation entérale

2- Intervention chirurgicale urgente du sujet âgé avec tares cardio-respiratoires

3- Patient en réanimation sous ventilation assistée, réintubation ++


Défenses anti-infectieuses du sujet normal

Voies aériennes de conduction : •drainage muco-ciliaire•NO (monoxyde d’azote)•IgA sécrétoirePoumon distal :*cellules inflammatoires alvéolaires*immunoglobulinesReflexes :*éternuement*toux


MECANISMES/colonisation

1° étape : Colonisation oropharyngée, des sinus et du tractus digestif haut par des bactéries provenant

- soit de la flore digestive du patient - soit de l’environnement ou des soins

Réa Plus de PNO si colonisé (23%vs3%)40% à J2/J3, 80% à J6 et 100% à J10 Johanson Ann Intern Med 1972


MECANISME/colonisation Oro-pharynx : dégradation de la fibronectine : BGN Plaque dentaire et BGN : modification salivaire,

ATB Sinusites favorisée par présence de sondes Gastrique par des BGN favorisée par

l’augmentation du PH


MECANISME

2°étape : Colonisation trachéo-bronchique par micro-inhalation répétées et/ou par manipulation de la sonde d’intubation

Favorisée par : sonde nasogastrique, morphiniques et curares,

antibiothérapie manuportage lors des soins et gestion inadapté du

matériel d’assistance respiratoire (et accessoires)


MECANISME 3° étape : Développement d ’une pneumopathie

avec atteinte parenchymateuse distale par : - défenses de l’hôte dépassées (altérations des

défenses du poumon, modifications fonctionnelles des macrophages alvéolaires )

et/ou augmentation brutale de l’inoculum


MECANISME/ voie Aérienne et aérosolisation

Voie de transmission de personne à personne et à partir du matériel de ventilation ou annexes

Plus rare qu’en communautaire excepté situations d’épidémie : virus, Aspergillus, Legionella…


CONCLUSIONS Pathologies nosocomiales fréquentes et

graves Regroupant des situations très différentes Mécanisme complexe Multi-factorielle (mais poids de chaque

facteur à préciser clairement)

Documents

Épidémiologie, facteurs de risque et mécanismes des infections respiratoires nosocomiales A.M. ROGUES Service d Hygiène Hospitalière CHU de Bordeaux