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Antenne Régionale
contre de Lutte
les Infections Nosocomiales
des Pays de la Loire
Catherine AVRIL – PH Hygiéniste Françoise RAYMOND - Cadre de Santé coordonnateur Valérie de SALINS - Cadre de Santé coordonnateur Sylvie LE BLEIS - Secrétaire
2014
Siège :
Centre Hospitalier Universitaire Bâtiment Le Tourville Secrétariat : 02.40.08.39.86
5 rue Pr Boquien Mail : [email protected]
44093 NANTES http://www.paysdelaloire-arlin.com/
UF 0122
Directeur référent : Mr Benjamin LAPOSTOLLE
Direction des Usagers, des Risques et de la Qualité
Cellule opérationnelle de l'ARLIN
Docteur Catherine Avril Praticien hospitalier 0,5 ETP
Valérie de Salins Cadre de santé coordonnateur (44-85) 1 ETP
Françoise Raymond Cadre de santé coordonnateur (49-53-72) 1 ETP
Sylvie Le Bleis Secrétaire 1 ETP
Les réseaux ligériens
Huit réseaux de proximité interviennent dans la région, mettant à disposition des
établissements de santé et des EHPAD la compétence de leurs équipes d’hygiène hospitalière.
Au cours de l'année 2014, les 8 réseaux ligériens ont évolué en structures locales d'appui,
conventionnés avec l'ARLIN pour les missions suivantes :
Accompagner le programme régional et national de lutte contre les infections
associées aux soins au niveau de tous les acteurs concernés (établissements sanitaires
et EHPAD).
Participer activement à l’élaboration et à l’animation du programme régional défini
par l’ARLIN (élaboration d’outils, de recommandations, d’évaluation…).
En situation d’alertes et de signalements, apporter une expertise téléphonique afin
d'offrir la réponse la plus adaptée aux situations rencontrées.
L'ARS a versé une subvention pour soutenir cette organisation.
Nombre d'établissements : 136
Nombre d'EHPAD : 565
Nombre de FAM/MAS : 97
LUTIN 72
CHOLET-SAUMUR
ANJELIN
REMALIN
CORHYLIN
COLINES
ECLIN CLIND’REVE
SOMMAIRE
1. Réunions de coordination ............................................................................................ 7
1.1. Coordination inter régionale avec le CCLIN OUEST ........................................... 7
1.2. Coordination des hygiénistes et des réseaux ligériens d’hygiène .......................... 7
1.3. Rencontres et échanges avec les autres structures régionales ................................ 7
2. Indicateurs d'activité 2014 ........................................................................................... 8
2.1. Interventions de l'équipe de l'ARLIN ..................................................................... 8
3. Indicateurs de résultats ................................................................................................ 9
3.1. Tableau de bord ...................................................................................................... 9
3.2. Signalement des infections nosocomiales par établissement ................................. 9
3.3. Signalement des épidémies en EHPAD ............................................................... 10
3.4. Investigations d'épidémies ................................................................................... 10
3.5. Surveillances des infections nosocomiales .......................................................... 11
3.6. Evolution des BMR en Pays de la Loire .............................................................. 11
4. Formations .................................................................................................................. 12
4.1. Formations pour les hygiénistes ........................................................................... 12
4.3. Formations aux EHPAD ....................................................................................... 12
5. Groupes de travail régionaux .................................................................................... 13
6. Documents publiés...................................................................................................... 13
7. Audit, évaluation, enquête ......................................................................................... 13
8. Formations et autres interventions de l'équipe ARLIN ......................................... 13
8.1. Participation à des groupes de travail nationaux, inter-régionaux ou régionaux . 14
8.2. Communications ................................................................................................... 14
8.3. Congrès ................................................................................................................. 14
8.4. Formations suivies par l'équipe ARLIN ............................................................... 14
9. Gestion du site Web ARLIN Pays de la Loire ......................................................... 15
10. Conclusion ................................................................................................................... 15
Annexes
7
1. Réunions de coordination
1.1. Coordination avec le Cclin ouest
5 réunions de coordination à Rennes, avec les 4 Arlins de la région Ouest
3 réunions du Conseil Scientifique et 1 réunion du Conseil de Gestion
Assemblée Générale du Cclin Ouest
1.2. Coordination des hygiénistes et des réseaux ligériens d’hygiène
4 réunions avec les coordinateurs des 8 réseaux (dont 2 avec leur Directeur
d'établissement)
Participation aux Conseils d'administration et/ou bureau des réseaux (Anjelin et
Corhylin)
1 journée de rencontre des infirmièr(e)s hygiénistes (20 juin 2014)
1 journée de rencontre des PH hygiénistes (2 décembre 2014)
4 réunions entre le responsable de l’ARLIN et l’ARS dont 2 réunions téléphoniques
(Mme le Dr Ninin - médecin inspecteur ; Mr Vincent - chargé de mission) sur la
préparation d’un projet d’actions régional
1 réunion CIRE/ARS/Medqual "Bilan IRA-GEA" et programme 2015
1.3. Rencontres et échanges avec les autres structures régionales
Avec les réseaux AQUAREL :
o 1 réunion préparatoire pour le groupe simulation avec le réseau Aquarel Santé
o 4 réunions sur la check-list au bloc opératoire avec le réseau QualiSanté44
o Participation au Conseil Scientifique et à l'Assemblée Générale réseau
QualiSanté44
o Participation colloque hémi-régional réseau QualiSanté44
o Participation séminaire réseau Aquarel Santé
o Réunions de préparation pour les formations Gestion des risques avec le réseau
QualiSanté44
Réunions ARS :
o 2 réunions sur le signalement en Pays de la Loire
o 4 réunions de préparation du Plan Régional de maîtrise des épidémies :
"Schéma régional Epidémies de colonisations digestives à bactéries hautement
résistantes émergentes (BHRe)"
2 réunions avec l'ingénieur du réseau Aquarel Santé pour monter un dossier DPC
simulation et un dossier d'appel à projet ARS PDL
8
2. Indicateurs d'activité 2014
2.1. Interventions de l'équipe de l'ARLIN
DEMANDES 2010 2011 2012 2013 2014
Information 193 407 566 666 622
Formation 27 18 25 47 35
Documents 14 45 160 181 55
Réunions/GT / / / 25 27
TOTAL 234 470 751 919 739
THEMES 2014
Infos activités région 179
Epidémie 78
Germes 192
Environnement de soins 61
Techniques de soins 16
Autre 213
MODE 2010 2011 2012 2013 2014
Tel 132 304 529 547 473
Mail 39 147 230 198 188
Courrier 2 4 10 3 /
Contact 22 15 11 19 64
INTERLOCUTEUR 2010 2011 2012 2013 2014
Directeur 16 18 30 34 31
Qualiticien 8 15 10 18 17
Pharmacien 9 11 / / /
Med Coord 18 41 66 72 49
Inf Coordinatrice 13 24 55 74 83
Cadre de Santé 32 59 82 30 21
PH Hygiéniste / / / 154 156
CS/IDE Hygiéniste 38 72 102 291 236
ARS/CIRE 6 8 30 4 8
Autre 53 78 63 141 136
L'activité en 2014 a été fortement impactée par le suivi des épidémies d'EPC diffusant
largement autour des 2 CHU de la région.
De plus, une épidémie d'ERV, dans un grand centre hospitalier, a également mobilisé l'équipe.
9
3. Indicateurs de résultats
3.1. Tableau de bord
Comparaison national/PDL tableau de bord IN données 2013
Indicateur de volume de produits hydro-alcooliques consommé 2012 2013ICSHA2 A B C D E A + B A + B
National 47,9% 28,7% 16,5% 5,3% 0,9% 76,8% 76,6%
PDL 43,5% 36,6% 15,3% 3,8% 0,0% 80,3% 80,1%
Indicateur composite de maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes
ICABMR A B C D E A + B A + B
National 69,4% 20,4% 6,6% 2,3% 1,3% 79,7% 89,8%
PDL 72,2% 20,0% 7,0% 0,0% 0,9% 79,4% 92,2%
Indicateur composite de bon usage des antibiotiques
ICATB A B C D E A + B A + B
National 42,2% 25,5% 17,8% 8,6% 5,9% 91,8% 67,7%
PDL 43,0% 23,4% 16,8% 10,3% 6,5% 92,7% 66,4%
Indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales 2011 2012ICALIN2 A B C D E A + B A + B
National 69,5% 15,9% 7,1% 4,2% 3,1% 68,0% 85,4%
PDL 66,9% 19,1% 8,1% 3,7% 2,2% 71,0% 86,0%
Indicateur composite de lutte contre les infections du site opératoire
ICALISO A B C D E A + B A + B
National 71,6% 13,0% 8,0% 4,0% 3,4% 71,0% 84,6%
PDL 81,8% 6,8% 2,3% 9,1% 0,0% 80,0% 88,6%
Score agrégé A B C D E A + B A + B
National 63,8% 27,2% 6,7% 0,6% 0,3% 81,0% 91,0%
PDL 67,4% 26,5% 5,3% 0,8% 0,0% 86,0% 93,9%
Comparaison national/PDL tableau de bord IN données 2012
3.2. Signalement des infections nosocomiales par établissement
39 épisodes (infections nosocomiales ou épidémies) ont été signalés, émanant de
17 établissements (90% proviennent d’établissements publics)
51% de cas groupés
dont 8 épisodes d'épidémie Gale, GEA, grippe, IRA
3 épisodes concernent les EHPAD ou USLD
Autres cas groupés :
- 2 épidémies d'EPC
- 1 épidémie d'ERV
- 1 épidémie à Clostridium difficile
- 2 épidémies à Streptocoque A (endométrites)
Autres signalements :
- 1 endophtalmie
2 IAS ont contribué au décès du patient
Evolution des signalements depuis 2010 hors EHPAD
2010 2011 2012 2013 2014
49 56 46 42 39
10
Gestion de 2 épidémies d'Entérobactérie Productrice de Carbapénèmase (BHRe)
La gestion de ces épidémies a eu les impacts suivants sur l'ARLIN :
- réunions téléphoniques quotidiennes, voire pluriquotidiennes avec le Cclin
- réunions téléphoniques hebdomadaires avec Cclin - ARS
- accompagnement des transferts
- participation à la gestion des patients contacts (plusieurs centaines)
- participation à la gestion et au suivi des dépistages
- participation à des cellules de crise dans 3 établissements sanitaires et au niveau de
l’ARS
- élaboration d’une information hebdomadaire de situation pour les hygiénistes et les
établissements sanitaires de la région
- information aux biologistes
- soutien aux EOH
- élaboration de courriers d’information aux patients, médecins
- réponse aux interrogations des familles
…
Au total, un nombre incalculable d’échanges téléphoniques, de mails ou de réunions pendant
cette période de crise…
3.3. Signalement des épidémies en EHPAD
Infection Respiratoire Aigüe Gastro-Entérite Aigüe
Indicateurs Hiver
2010/2011
Hiver
2011/2012
Hiver
2012/2013
Hiver
2013/2014
Hiver
2010/2011
Hiver
2011/2012
Hiver
2012/2013
Hiver
2013/2014
Nombre total
de foyers signalés 58 147 167 69 119 91 174 87
Taux d'attaque moyen
chez les résidents 18,8 % 21,7 % 21,9 % 20 % 26,9 % 27,4 % 31,5 % 26 %
Taux d'attaque moyen
chez le personnel 3,6 % 4,2 % 4,6 % 3 % 10,8 % 10,5 % 9 % 10 %
Taux de transfert
en unité de soin 5,8 % 7,1 % 6,9 % 7 % 0,8 % 0,9 % 0,6 % 0,6 %
Létalité moyenne 1,5 % 2,5 % 2,7 % 2,1 % 0,3 % 0,4 % 0,4 % 0,1 %
3.4. Investigations d'épidémies
Investigation de cas de sepsis néonatal grave avec le CCLIN Ouest.
Enquête nationale sur les poches de nutrition (2 établissements).
Investigation ISO sur un Centre Hospitalier.
11
3.5. Surveillances des infections nosocomiales
Participation aux surveillances organisées par le Cclin Ouest :
Type de surveillance Nbre d'etb inscrits
en 2013
Nbre d'etb inscrits
en 2014
Bactérie Multi-Résistante (BMR) 92 89
Infection du Site Opératoire 39 40
Accident Exposition au Sang 83 79
Réanimation 6 6
Consommation d’antibiotique (lien avec Medqual) 101 104
Prévalence des antibiotiques 59 55
Les données sont directement envoyées au Cclin Ouest par les établissements.
3.6. Evolution des Bactéries Multi-Résistantes en Pays de la Loire
12
4. Formations
4.1. Formations pour les hygiénistes
Lundi 8 septembre à Nantes : Retour SF2H - 21 participants (hygiénistes des Pays de
la Loire)
Jeudi 19 septembre et Jeudi 11 décembre à Nantes, en association avec le réseau
Qualisanté : "Méthodes et outils gestion des risques en hygiène" : formations format
DPC 2 sessions (9 personnes formées)
Mardi 20 mai à Angers : "Journée d'échanges en Hygiène Hospitalière" –
22 participants (hygiénistes des Pays de la Loire)
Mardi 2 décembre : Rencontre PH Hygiénistes - 12 personnes présentes
Journées des réseaux ligériens
Réseau Date Participants
COLINES 18 février 2014 167
CHOLET/SAUMUR 3 avril 2014 179
LUTIN 72 5 décembre 2014 136
GRASLIN* 4 novembre 2014 143
TOTAL 625 *Association de professionnels
11 décembre : Formation des biologistes CCLIN Ouest – Angers
4.2. Formations aux EHPAD
Jeudi 9 octobre à Angers : "3ème
journée Hygiène et gestion des risques en EHPAD" en
collaboration avec la CIRE, QualitéSanté, Aquarel Santé, Medqual, Omédit
243 participants
Envoi des outils de surveillance des épidémies, en collaboration avec la CIRE à tous
les EHPAD des Pays de la Loire
13
5. Groupes de travail régionaux
Groupe "Hygiène de l’environnement" :
o 4 réunions
o 13 établissements des Pays de la Loire sont représentés dans ce groupe
Groupe "Bloc opératoire" : audit des circuits, check list, indicateurs
o 2 réunions - Hygiénistes
o 10 établissements des Pays de la Loire sont représentés dans ce groupe
Groupe de travail DASRI
o 5 réunions - Hygiénistes
o 14 établissements des Pays de la Loire sont représentés dans ce groupe + ARS
Groupe de travail Simulation
o 7 réunions
o 8 établissements des Pays de la Loire sont représentés dans ce groupe
6. Documents publiés
1er
ARLIN News
Focus signalements
Rapport sur "Enquête sur la gestion des endoscopes neufs, en prêt ou en retour de
maintenance" (diffusion aux responsables endoscopie et équipes opérationnelle
d'hygiène)
Plaquette "Vous êtes considéré "PATIENT-CONTACT" BHRe"
Plaquette "Nouvelle approche de la gestion du risque infectieux par la simulation"
7. Audit, évaluation, enquête
Audit KT sous cutanés Etablissements de Santé et Ephad des PDL
Enquête nationale sur l’isolement protecteur
Enquête sur le traitement des endoscopes
Enquête sur Hygiène et Ebola
8. Formations et autres interventions de l'équipe ARLIN
FAM/MAS - 5 interventions sur 2 sites
Formation SSIA Loire et Mauges 6 demi-journées
Réunions hebdomadaires EPC/Envoi des bulletins.
Présentation au conseil scientifique du réseau Aquarel santé du dossier DPC
simulation
Formation gestion du risque infectieux et simulation AS et IDE Ephad à Angers
Formation Ebola aux PH Hygiénistes
8 formations sur les Précautions Standard dans les EHPAD de Loire-Atlantique
14
8.1. Participation à des groupes de travail nationaux, inter-régionaux ou régionaux
4 réunions GREPHH – Préparation Audit Précautions Complémentaires – Paris
2 réunions de la Commission pédagogique DUHEI – Nantes
Lecture et soutenance mémoires DUHEI – Nantes
Participation au jury entretiens concours d'entrée IFSI Nantes
2 réunions du groupe de travail Représentants des Usagers CCLIN Ouest – Rennes
3 réunions CODIR
1 réunion nationale sur hygiène des mains
6 réunions sur gestion des risques Cclin Ouest
2 réunions avec les structures d’appui (Omédit, Medqual, QualiSanté, Aquarel Santé,
CISS, l’Ars préparation outils pour semaine sécurité patients
1 réunion avec les structures d’appui (Omédit, Medqual, QualiSanté, Aquarel Santé)
pour structuration
2 réunions avec responsables des centres de simulation CHU Angers et Nantes
2 réunions simulation et EBOLA projet national
8.2. Communications
1 communication à la journée du réseau Cholet/Saumur
3 communications à la journée du réseau Lutin 72 – 5 décembre 2014
1 communication à la journée Graslin 4 novembre 2015
1 communication sur Hygiène et simulation
1 communication au RHC Nouvelles approches pédagogiques simulation
8.3. Congrès
Conférence Gestion des risques – CHU Nantes (1/2 jrs).
SF2H 2014 – 4 au 6 juin 2014 - Marseille.
Journée RHC – 14 octobre 2014 – Tours.
Journée GRASLIN – 4 novembre 2014 – Nantes.
Journée BHRe – 17 décembre 2014 – Angers.
Journée nationale du réseau Cclin-Arlin 25 novembre Paris.
½ journée sur sécurité en santé des méthodes et des hommes - 27 novembre – Nantes
(V. de Salins, F. Raymond).
Nouvelles technologies WEB - 11 décembre - Angers (S. Le Bleis, F. Raymond).
Colloque "Trajectoires de prise en charge d’un résident" - 12 décembre - Angers
(F. Raymond).
Conférence Mr ALMABERTI Parcours de l’opéré maîtriser les risques (F. Raymond).
Journée BHRe - 17 décembre - Angers (C. Avril, V. de Salins, F. Raymond).
8.4. Formations suivies par l'équipe ARLIN
Attestation universitaire en simulation (5 jrs) (V. de Salins).
Journées post-attestation universitaire en simulation (2 jrs) (F. Raymond).
Gestform – Entretien professionnel (1/2 jrs). (V. de Salins, F. Raymond).
Formation sur le photo-langage (2 jrs) (F. Raymond).
Formation sur gestion du temps (2 jrs) (F. Raymond).
15
9. Gestion du site Web ARLIN Pays de la Loire
Le site de l'ARLIN (www.paysdelaloire-
arlin.com) met à disposition les comptes-
rendus des réunions et des groupes de
travail, ainsi que des outils de travail et les
diaporamas des journées.
De nombreux liens utiles vers d'autres sites
sont également accessibles.
Une page est à la disposition de chaque
réseau ligérien, gérée par l'ARLIN.
10. Conclusion
Trois points importants ont marqué cette année :
La gestion de 3 épidémies de BHRe, d'ampleur régionale, a mobilisé une grande partie
du temps de l'équipe de l'ARLIN, et celui de nombreux hygiénistes de la région. Les
moyens déployés par les établissements pour maîtriser ces épidémies ont été
considérables, mais malgré cela, la situation continue d'être préoccupante et nécessite
une vigilance de tous. Un travail important a été réalisé avec l'ARS, aboutissant au
Schéma régional "Epidémies de colonisations digestives à bactéries hautement
résistantes émergentes (BHRe)".
A côté de ces épidémies, le point fort de 2014 est vraisemblablement la mise en place
d'une formation en hygiène par la simulation qui est actuellement fonctionnelle et a
reçu une labellisation de l'ARS.
La réorganisation de la région a enfin abouti à la création de 8 structures locales
d'appui à l'ARLIN, structures qui recevront une subvention de l'ARS pour
accompagner leurs missions.
ANNEXES
JOURNEES INFORMATIONS
Programme réunion du 20 mai 2014
Programme réunion des paramédicaux du
20 juin 2014
Programme réunion du 9 octobre 2014
Programme réunion du 2 décembre 2014
(Praticiens Hygiénistes)
PROGRAMME DU 20 MAI 2014
PROGRAMME DU 20 JUIN 2014
PROGRAMME DU 9 OCTOBRE 2014
PROGRAMME DU 2 DECEMBRE 2014
ANNEXES
GROUPES DE TRAVAIL
ENVIRONNEMENT - Réunion du 25 février
Relecture et mise au point des réponses apportées sur l’utilisation des ESET : "Qualification
et utilisation de l’ESET : quelles sont vos pratiques"
Travail sur le projet de document "ESET" : présentation d’une trame et répartition du travail
Réponses à l’enquête régionale sur la gestion des endoscopes neufs, prêtés ou de retour de
maintenance : définition de l’analyse des données
ENVIRONNEMENT - Réunion du 27 mai
Guide "ESET" : Premiers retours des chapitres travaillés par les membres du groupe
Foire aux Questions sur les ESET :
Gestion des endoscopes neufs, prêtés ou de retour de maintenance : Présentation du rapport
Définition de propositions d’harmonisation des pratiques.
ENVIRONNEMENT - Réunion du 16 septembre
Guide "ESET" : version septembre "mise en forme" des documents travaillés par les sous-
groupes
Relecture attentive sur le fond et propositions sur la forme
Foire aux Questions sur les ESET :
Relecture attentive pour validation du document en réunion
Rapport sur l’enquête "Gestion des endoscopes neufs, prêtés ou de retour de maintenance" :
Revue de bibliographie "Acinetobacter et endoscopie "
ENVIRONNEMENT - Réunion du 25 novembre
Enquête sur la gestion des endoscopes neufs, en prêt ou en retour de maintenance : validation
du rapport modifié avant envoi aux établissements
Foire aux Questions sur les ESET : validation de la dernière version complétée
Guide "ESET" : travail en groupe sur le document
DASRI - Réunion du 31 janvier
Présentation de l’évolution du projet 2013-2014 et des outils élaborés.
Discussion sur le remplissage des grilles AMDEC dans les étapes de gestion des déchets
d’activités de soins.
DASRI - Réunion du 18 avril
Présentation de l’évolution des outils
Présentation de la proposition d’affiche "Tri des déchets"
Projet enquête régionale sur pratiques et matériels sur les collecteurs de liquides
(vidangeables, vidangés, éliminés gélifiés, dans DASRI, dans DAOM ?)
Projet ARS sur création filière verre médicamenteux et cytotoxiques (incinération à 1200°)
DASRI - Réunion du 23 mai
Présentation par Claire LEVEZAC d’un premier projet de grille d’audit et de connaissances
sur le tri des DASRI
Partage des observations après test des grilles et check-list.
Affiche Tri des déchets : vos avis et remarques sur la version 2
DASRI - Réunion du 27 juin
Validation des grilles d’audit et de connaissances sur le tri des DASRI
Affiche Tri des déchets : accord sur les messages
Test des outils
DASRI - Réunion du 2 octobre
Validation des grilles d’audit et de connaissances sur le tri des DASRI
Affiche Tri des déchets : présentation de la version travaillée en sous-groupe
Test des outils : avis et propositions
BLOC OPERATOIRE - Réunion du 22 janvier
Choix du prochain thème d'enquête
BLOC OPERATOIRE - Réunion du 22 mai
Propositions de grilles d’enquête et validation
Choix des établissements pour tester la ou les grilles
Modalités et calendrier de l’enquête à finaliser
Présentation résultats ISO Pays de la Loire et discussion
BLOC OPERATOIRE - Réunion du 20 novembre
Résultats des tests de grilles d’enquête
Validations des grilles pour le démarrage de l'enquête
Modalités et calendrier de l’enquête à finaliser
SIMULATION - Réunions du 25 février
Point sur les formations : attestation universitaire / formation par l'Arlin
Retour sur le Congrès francophone
Test du scénario
Test du photolangage
SIMULATION - 26 mai
Finalisation de tous les questionnaires d'évaluation
Bilan et travail sur les différents scénarii
SIMULATION - 16 juin
Compte-rendu de la séance test faite au Centre de Simulation le 16/06/2014
SIMULATION - 17 septembre
Retour sur la formation réalisée le 16/06/2014 au Centre de Simulation
Test des scénarios
Travail sur la plaquette communication
Proposition de diaporama pour la sous-commission DPC de septembre
SIMULATION - 28 novembre
- Retour de la journée de formation du 14/11/2014
- Revoir questionnaires d'évaluation
- Photoséance
ANNEXES
JOURNEES DES RESEAUX
Ordre du jour réunion du 18 février 2014 Colines
Ordre du jour réunion du 3 avril 2014 Cholet/Saumur
Ordre du jour réunion du 4 novembre 2014 Graslin
Ordre du jour réunion du 5 décembre 2014 Lutin 72
COLINES
CHOLET / SAUMUR
LUTIN 72
GRASLIN
ANNEXES
PUBLICATIONS
ARLIN News
Focus signalements
Rapport sur "Enquête sur la gestion des endoscopes
neufs, en prêt ou en retour de maintenance"
Plaquette Vous êtes considéré "PATIENT-CONTACT"
BHRe
Plaquette "Nouvelle approche de la gestion du risque
infectieux par la simulation" et labellisation
