Equipe comme levier pour améliorer la sécurité du patient · Cause fréquente EIAS : le travail en équipe « Learning from Bristol » 2001 : rapport Parlement UK « There was

Equipe comme levier pour améliorer la

sécurité du patient

Dr Laetitia May-Michelangeli

Chef de service

Mission pour la Sécurité des

Patients

Lundi 01 décembre 2014 – Faculté de médecine - Besançon

01 Pourquoi s’intéresser à

l’équipe?

2

Enjeu : Sécurité des patients

Réduire à un niveau acceptable les risques d’évènements

indésirables associés aux soins (EIAS) liés aux prises en

charge par le système de santé (OMS 2009).

Quelques données sur les EIAS

« To err is human » (IOM) EIAS = 8ème cause décès,

EIAS chez 9% des patients hospitalisés (2008 : Incidence and nature of in-hospital adverse events : a systematic review. Qual. Saf. Health Care)

ENEIS (2005 et 2009) 1EIG / 5jours / 30 lits

IRDES (2011) : cout EIG 700 millions euros en 2007

3 Dr Laetitia May-Michelangeli

Cause fréquente EIAS : le travail en équipe

« Learning from Bristol » 2001 : rapport Parlement UK

« There was poor teamwork and this had implications for

performance and outcome. »

« Communication failures »

• Gawande 2003 (in Surgery) : 43% des causes / 146 cas

• NCPS database (Dunn 2007) : 75% des causes racines /

7000 cas

• JCAHO sentinel events database : 2010 : 82%, 2011 : 61%,

2012 : 59%

Dr Laetitia May-Michelangeli 4

5

Root Cause Information for Wrong-patient, Wrong-site, Wrong-

procedure Events Reviewed by The Joint Commission

Données de la Joint Commission

Sentinel Event Data 2004-

2013– The Joint commission

82%

68%

68%

Equipe dans la litterature

Les travaux de Reason (2000) :

• aspect multifactoriel des EIAS

• analyse systémique des EIAS pour apprendre de ses erreurs.

Les travaux de Charles Vincent (The essentials of patient safety -

Charles Vincent - 2011) un système efficace nécessite :

• l’identification des EIAS

• l’association des professionnels à l’analyse de ces EIAS

• faire du retour d’expérience

• partage d’informations et mise en place d’actions

d’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des

patients.


http://www1.imperial.ac.uk/medicine/about/institutes/patientsafetyservicequality/cpssq_publications/









Dédale; Erreurs et fiabilité

humaine ; 1993

Dans la réalisation d’une activité

complexe une personne commet 3 à

5 erreurs par heure.

80% de ces erreurs sont récupérées

par celui qui les a commises.

Mais qu’en est-il des 20% restantes ?

Certaines d’entre elles sont

récupérées par l’ergonomie du

système et …par les autres membres

de l’équipe.

C.Vincent; The Essentials of

Patient Safety; 2011

Pour améliorer les processus et les

systèmes dans le domaine de la

santé il existe plusieurs angles

d’attaque.

Les modèles industriels sont

efficaces mais présentent des limites

liées à la standardisation

L’amélioration de la sécurité passe

avant tout par le facteur humain :

….Le travail en équipe doit être

privilégié.

Une équipe qui fonctionne bien est

plus efficace et commet moins

d’erreurs qu’un individu isolé.


Influences de l’équipe sur la sécurité

Equipe = cause fréquente des EIAS,

aussi en France ….

ENEIS 2010 : Causes

systémiques des EIG

évitables survenant

durant

l’hospitalisation

(nb = 87)


Types de causes Nbr % des

EIG

Défaillance humaine 24 27 %

Supervision insuffisante 23 26 %

Comportement du patient 21 24 %

Communication insuffisante

entre professionnels

21 24 %

Infrastructures inappropriées 15 17 %

Composition inadéquate des

équipes

14 16 %

Mauvaise définition de

l’organisation et réalisation des

tâches

11 12 %

Défaut de culture qualité 7 8 %

Facteur

équipe

50 % des

causes

profondes

8 8

Données de la Base REX de l’Accréditation

Accréditation des médecins : Répartition des causes profondes sur 28705

événements déclarés entre 2011 et 2013 selon les 7 catégories de la grille

ALARM

Causes profondes

liées :

9 Dr Laetitia May-Michelangeli 9

1,76%

3,40%

8,51%

11,72%

12,16%

12,26%

14,51%

35,67%

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00%

Demande de soutien ou comportement face aux incidents

Autre

Communication vers le patient et son entourage

Informations écrites (dossier patient, etc.)

Répartition des tâches

Encadrement, supervision

Transmissions et alertes

Communication entre professionnels

Base REX : Causes profondes liées à « équipe »

Accréditation des médecins: Répartition des causes profondes dans la

catégorie « Causes liées à l’équipe »


le travail en équipe …

_ impacte la sécurité du patient


améliorer le travail en équipe …

c’est efficace pour les process et les résultats

- 18% de mortalité !


C’est quoi travailler en équipe

6 principaux traits* dans la littérature

L’équipe : Être 2 au minimum

Les membres peuvent être sur des lieux différents

Mais avec des compétences et des habilités particulières de

chacun (techniques et non techniques), supposées être

maitrisées

Intégrée à un groupe qui lui donne des directives

Le travail en équipe :

Un rôle précis, une tâche pour chacun et le besoin de se

coordonner aux autres pour réaliser son propre travail

Des décisions à prendre régulièrement

Des échanges obligatoires entre membres pour atteindre le

résultat

*Salas E, Dickinson TL, Converse SA, Tannenbaum SI. Toward an understanding of team performance and training. In: Swezey RW, Salas E, editors.

Teams: their training and performance. Norwood (NJ): Ablex; 1992. p. 3-29.

Hackman JR. The design of work teams. In: Lorsch JW, editor. Handbook of organizational behavior. Englewood Cliffs (NJ): Prentice Hall; 1987. p. 315-42.


En quelques mots

Equipe : au moins 2 personnes, qui ont chacune

des rôles spécifiques et complémentaires, qui

coordonnent leurs actions, coopèrent et

s’entraident pour atteindre un objectif commun

dont ils se sentent collectivement responsables.

Travail en équipe = ce qui permet à l’équipe

d’atteindre l’objectif fixé nécessite :

- compétences techniques = expertise individuelle et technique

- non techniques = comment travailler ensemble ce n’est pas

automatique, ce n’est pas enseigné, ne nécessite pas « d’aimer »

tout le monde, ne nécessite pas forcément « être ensemble »


Salas 2005 et 2013 - Alonso 2006 - Baker 2006

Les compétences non techniques….

c’est :

des savoirs, des pratiques, des

comportements tels que :

• leadership

• entraide

• briefing, débriefing

• évaluation de la situation

• communication….


02 Les projets « équipe »

à la HAS

16

Le Programme National pour la Sécurité du Patient

2013-2017 – 90 actions/ 25 actions HAS

17

Objectifs mieux informer le patient,

améliorer la qualité de la

relation soignant soigné, le

patient acteur de sa sécurité

Axe 4 : Innovation et recherche

1 action HAS

Axe 2

Améliorer la déclaration et la

prise en compte des EIAS

Objectifs

Promouvoir et valoriser le

retour d’expérience et

l’apprentissage par l’erreur

Axe 3

Formation, culture sécurité,

appui

Objectifs

Développement d’une culture

de la sécurité et de la qualité

Simulation en santé

7 actions HAS dont

4 actions MSP

6 actions HAS dont

6 actions MSP

11 actions HAS dont

6 actions MSP

Sécurité des patients en ville : 13 actions

Axe 1 Information du patient,

le patient co-acteur de sa

sécurité

Des projets à différentes étapes

Expérimentation GDR en équipe • déploiement en 2013 • fiche GDR en équipe comme méthode de DPC

validée • rapport de l’expérimentation (S2 2014)

1 programme lancé fin 2013 : Accréditation en équipe médicale 1eres équipes accréditées octobre 2014

1 projet expérimental : PACTE « programme d’amélioration continu du travail en équipe » avril 2014


02-1 Expérimentation gestion des risques

en équipe


Objectifs expérimentation

• Déployer un programme de gestion des

risques selon le modèle de l'accréditation

individuelle des médecins

• Promouvoir le travail en équipe

• Assurer l'articulation avec le programme

d'amélioration continue de la qualité et de

la sécurité de l'établissement et le DPC

Gestion des risques en équipe

20

Liste des établissements - 19 équipes

21

CHRU Lille

CHU Cochin

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Hôpital Robert Debré

Hôpital Saint-Louis

CHU Nantes

Centre Hospitalier Lyon Sud

CH Victor Provo (Roubaix)

Hôpital Beaujon

CH Emile Muller (Mulhouse)

CHU de Nîmes

Hôpital Raymond Poincaré (de

GARCHES)

Clinique Sarrus-Teinturiers

Centre hospitalier Camille Guérin

Centre hospitalier de Perpignan

Polyclinique de l'Atlantique

Clinique de l'Union

CHU de Rennes

Centre Hospitalier d'Auch

Experts OA

• GYNERISQ

• Collège Français des Anesthésistes

Réanimateurs

(CFAR) =

Experts OA

• Collège des Bonnes Pratiques de

Réanimation (CBPR)

• Collège Français des Anesthésistes

Réanimateurs (CFAR)

Les attentes

Faire un état des lieux organisationnel

Réaliser une auto-évaluation en équipe

Evaluer le niveau de culture de sécurité de l'équipe

Déploiement du programme de gestion des risques :

- Formaliser le dispositif de déclaration des

évènements indésirables associés aux soins (EIAS)

en équipe;

- déclarer, analyser les EIAS à partir des situations à

risques sélectionnées, notamment par les OA

- Définir les actions d’amélioration des pratiques et

d’acquisition des connaissances nécessaires,

- organiser des Revues Mortalité-Morbidité (RMM),


Illustration d’un programme en réa

LE PROGRAMME DE GESTION DES RISQUES EN EQUIPE DE REANIMATION

Nombre minimum

d’analyses exigé

pendant la durée de

l’expérimentation

Au moins

5 ciblées

par équipe

Extubation non programmée, Défaillance dans la prise en charge d’un

patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire

Non ciblé = tout EIAS identifié comme pertinent par l’équipe (gravité, fréquence..)

Les équipes devront travailler sur les

situations à risques (SAR) suivantes

Activités à réaliser

RMM Enquête culture de

sécurité Mise en œuvre de

recommandations13

1 action de formation (au

choix)


GdR en Equipe et méthode de DPC

= diagnostic pratiques à risques

= diagnostic fonctionnement équipe

= temps de formation (modalités diverses)

Travail en équipe, formation Gdr, culture de sécurité

formation présentielle de type gestion des risques etc …

= document organisationnel

+ bilan annuel d’activité

+ Etablissement de santé qui peut être O-DPC

+ orientation nationale numéro 3 Dr Laetitia May-Michelangeli 24

02-2

l’accréditation des médecins et des

équipes médicales

Naissance de l’accréditation

2004 : Rapport IGAS- IGF

politique de gestion des risques médicaux : prévention des accidents

évitables

13 août 2004 : Loi relative à l’assurance maladie (article 16)

• démarche est volontaire

• mise en œuvre confiée à la Haute Autorité de santé

2006 : Rapport de l’académie de médecine (Georges DAVID et Claude

SURREAU)

21 juillet 2006 (modifié) : décret d’application

30 août 2006 décision HAS modifié le 08 octobre 2014


Qui est concerné ?

spécialités et activités exercées en

établissement de santé

(liste définie par décret)

Chaque spécialité crée un organisme d’accréditation unique agréé par la HAS

Spécialités – activités

Les chirurgiens, gynéco-obstétriciens, anesthésistes-réanimateurs, réanimateurs médicaux

Les médecins exerçant une spécialité interventionnelle: stomatologie, ORL, ophtalmologie, cardiologie, radiologie, gastro-entérologie, pneumologie

Les médecins ayant une activité d’échographie obstétricale ou de réanimation

27

Qu’est-ce que l’accréditation ?

1-

Déclarer

un nombre d’événements

porteurs de risque par an

2- Mettre

en œuvre

des recommandations Définies dans le programme

de la spécialité

3-

Participer à des activités

Registres, DPC, enquêtes, formations..

4-

Evaluer

à travers des bilans annuels Évaluer leur participation

au programme de la spécialité

Qu’est-il demandé aux

médecins ?

28

Principe général de l’accréditation

Expert OA-Accréditation Médecin IMGR des ES

Base nationale

de retour

d’expérience (REX)

1. Déclaration d’un

événement porteur de

risques (EPR)

3. Diffusion des

enseignements pour

modifier les pratiques

2. Analyse de

l’EPR et

enregistrement

dans la base

Analyse de la base

pour en tirer des

enseignements

IMGR : Instance Médicale De Gestion des Risques des Etablissements de Santé


Résultats : retour d’expérience

En chirurgie viscérale et digestive

Incidents lors de la réalisation d’une anastomose

mécanique

Inflammation et brûlure après badigeonnage de

Bétadine alcoolique et utilisation du bistouri

électrique

Accidents par arc électrique en cœlioscopie

En chirurgie orthopédique

Intervention modifiée faute de matériel : stérilité,

matériel non livré

Chute des batteries de moteur sur le champ

opératoire

Chute du greffon stérile

En chirurgie plastique reconstructrice

Confusion entre anesthésique et désinfectant

En échographie fœtale

Défaut d’identification des prélèvements

un retour d’expérience vers les

professionnels de santé

6 alertes dont 2 alertes

ANSM

24 nouvelles situations à

risques

2 Solutions pour la Sécurité

du Patient (une vingtaine

en cours de réalisation)

21 publications et 30

communications

Exemple de situations à

risques identifiées

18/09/2014 30

Résultat : alerte sur les risques (ex : en chirurgie orthopédique)

Résultat : information sur les risques (ex : en anesthésie-réanimation)

32

Comprendre pour agir

Objectifs : Éveiller une conscience du

risque chez le lecteur

Améliorer la qualité des

déclaration d’événements

par l’exemple

Renforcer les compétences

d’analyse des experts

Susciter de l'intérêt pour le

dispositif d'accréditation

Ouvrir des champs d’étude de

risques

33

18/09/2014

Promouvoir des solutions

Méthode SSP validée en

mai 2012

Les deux 1ères SSP

validée en octobre 2012

Objectifs:

Une extension de la production

Une complémentarité entre les

spécialités recherchée au

sein de la CRIS

Une valorisation des travaux

auprès des établissements

(Psd CME, coordonnateurs

des risques, …)

34

18/09/2014

Des acquis, des limites, des

perspectives ….

Déployer l’accréditation des équipes

médicales pour

• Améliorer le travail en équipe donc impacter la

sécurité

• Accroitre la qualité des démarches menées

individuellement

• Pénétrer le milieu hospitalier

• Faire le lien avec les démarches qualité de

l’établissement (RMM…)


Une modalité mise en œuvre en 2014 :

Accréditation en équipe médicale

Cadre : décret n°2006-909 relatif à l’accréditation

si porté par OAA enregistré/évalué O-DPC : vaut DPC

Nouvelle décision HAS : 08 octobre 2014

Cibles : équipes constituées de médecins d’une même spécialité exerçant en établissement de santé (cf. liste des 21 spécialités)

Pilotage : l’organisme agréé pour l’accréditation (OAA) de la spécialité

Programme (cf. décret) : sur 4 ans

- déclaration EPR

- mise en œuvre de recommandations / référentiels

- participation aux activités du programme d’amélioration de la sécurité des pratiques de la spécialité.

36 36

Extrait du programme du CEFA HGE

Particularités de la réalisation de l’accréditation en

équipe

Identique à celui réalisé individuellement sauf sur

deux points :

• nombre de EIAS adapté à la taille de l’équipe de

1 par an et par praticien de l’équipe avec un

maximum de 6 par an au total. Les EIAS sont

identifiés, puis analysés collectivement en RMM.

• une activité supplémentaire et spécifique à

l’équipe doit être réalisée : Organiser un

processus de prise en charge en équipe

37

un exemple de 7 équipes en gastro-entérologie

Source : Philippe Cabarrot



02-3

Pacte : programme d’amélioration

continue du travail en équipe

Objectif PACTE

Pacte : C’est à terme, une équipe évaluée qui a mis en œuvre un

Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe dont

l’objectif principal est d’améliorer la sécurité du patient

41

Faire de la maîtrise des risques un

enjeu collectif

La construction d’une équipe autour

des compétences non techniques

un projet de l’équipe pour améliorer la Sécurité des

patients

Bénéfices attendus

• Sécuriser la prise en charge du

patient en faisant de l’équipe

une barrière de sécurité

• Améliorer la qualité de vie au

travail pour les professionnels

42

43

Les leviers

Faire de la

sécurité,

une affaire

d’équipe

Faire du

patient un

partenaire

Renforcer la

communication

efficace

Promouvoir

une culture

de sécurité

Agir sur le

microsystème

Promouvoir une

démarche

Bottom up

Agir sur les

compétences

non techniques

44

Les étapes du projet

03

L’expérimentation

Expérimentation PACTE

Le but de l’expérimentation est de tester et évaluer

un programme :

• En proposant une trousse à outils d’aide à la mise en œuvre

du travail en équipe, généralisable quelle que soit l’activité de

l’équipe,

• Par des actions sur les facteurs contributifs associées aux

difficultés de communication, à l’organisation des tâches, au

fonctionnement de l’équipe et à la participation du patient.

46

47

Comment et avec qui ?

47

Lancement d’une démarche expérimentale

Groupe de

travail

16 Etablissements

volontaires &

Projet d’équipe visant

la sécurité du patient

Facilitateurs

Binôme

Sélection des équipes

48

Représentativité des établissements de santé en termes de statut (privé, public,

taille, etc.)

Engagement de la direction et de la

CME de l’établissement

Démarche volontaire

Engagement ferme pour participer à

toutes les étapes du projet

Volonté de travail en équipe

Absence de situation de crise

Absence de sursis à la certification pour

l’établissement

Désignation d’un facilitateur

Les équipes retenues

CHU CHU de Nice

CHU d’Angers

Hospices Civils de Lyon (HCL)

CH CH de Cornouaille

CH de Laon

CH Victor Dupouy

CH René Dubos

ESPIC HAD Croix Saint-Simon

Institut Mutualiste

Montsouris

PRIVE Clinique des cèdres

Hôpital Privé De

Villeneuve D’Ascq

Clinique Ker Yonnec

Pole gériatrique de Mar

Vivo

Clinique de la Casamance

CLCC Institut Bergonié

ICO site Nantes

1

1

1 4

1

3

2

1

1

1

49

Phase de diagnostic Les o

utils

Culture sécurité

Leadership

CRM SANTE

Problématique

50

Cas

Quizz

Vidéo

100% des

équipes

Difficultés+++

100% des

équipes

impliquées mais

pas tous les

membres

Culture sécurité

51

69 %

E.I.A.S. signalés 12 derniers mois –

Equipe Pacte

ENEIS : 1 EIG / 5 jours / 30 lits

Dimension 9 : soutien du management

Culture

de sécurité

de l’équipe

100%

50%

0% 0% 25% 50% 75% 100%

Dimension 9

Fiche d’engagement

54

Phase de mise en œuvre Les o

utils

Communication

Implication du patient

Dynamique équipe

Gestion des risques

55

Phase d’évaluation

Fin de l’expérimentation

Evaluation des méthodes et outils

Evaluation du programme

Enseignements

Suivi et mesure 1

T0 des indicateurs

56

Mars

2015

Av

ril 2

015

Suivi et mesure 2

T1 des indicateurs

T2 culture sécurité Avri

l 2016

Support d’auto-évaluation (en cours de

réflexion)

Envisager un T0

Evaluation du fonctionnement de l’équipe

Evaluation des changements dans la pratique

Mesure des résultats : clinique, organisationnel, équipe et patient

57

03 Perspectives


Equipes et certification

• Démarches équipes = volontaire et

synergique avec la certification

• A termes : Pratique remarquable

• En attendant : à signaler dans le rapport

de certification comme des pratiques

dignes de mention


Equipes et DPC


Discussion

Mission Sécurité du

Patient (MSP)

B.A.L. pour écrire à la

mission :

contact.msp@has-

sante.fr

Nouvelle rubrique site

web HAS : sécurité du

patient

Lettre Sécurité des

Patients et Pratiques

mailto:[email protected]



http://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1439188/fr/securite-du-patient

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1439188/fr/securite-du-patient

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1761106




Documents

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