Érection et NeurologieÉrection et Neurologie

F. MarcelliF. Marcelli

DU andrologieDU andrologie

20112011

Centre orthosympathique

Centre para-sympathique

Du cortex et des Du cortex et des centres sous-centres sous-corticaux….corticaux….

Aux nerfs dorsaux et Aux nerfs dorsaux et caverneux ….caverneux ….

En passant par les En passant par les centres médullaires centres médullaires végétatifs ….végétatifs ….

respect moelle sacrée: érections réflexes

respect moelle thoraco-lombaire: => érections psychogènes=> éjaculation

Causes neurologiquesCauses neurologiques

Atteinte du SNCAtteinte du SNC Troubles médullairesTroubles médullaires SEPSEP AVCAVC ParkinsonParkinson

Atteinte du SNPAtteinte du SNP Chirurgie et RTE pelvienneChirurgie et RTE pelvienne Diabète, Alcool, Neuropathie périhériqueDiabète, Alcool, Neuropathie périhérique Q. de chevalQ. de cheval

DE – Maladies neurologiques•Grande fréquence, parfois révélateur

•Association à des troubles anorectaux et vésico-sphinctériens +++

•Association à des troubles moteurs, cognitifs +++

Handicap multiple

Prise en charge complexe:

restaurer la sexualité (érection et éjaculation)

procréation chez le BM

restaurer l’estime de soi

harmonie du couple

proposer sans forcer

savoir écouter

Actuellement => IPDE 5

La démarche diagnostiqueLa démarche diagnostique

Installation permanente du troubleInstallation permanente du trouble• instabilité érectile: atteinte plutôt centraleinstabilité érectile: atteinte plutôt centrale• anérection complète diurne et nocturne: atteinte sévèreanérection complète diurne et nocturne: atteinte sévère

association à troubles de l’éjaculation ( retardée, association à troubles de l’éjaculation ( retardée, rétrograde, asthénique baveuse)rétrograde, asthénique baveuse)

• troubles vésico-sphinctériens (PK, IM, D)troubles vésico-sphinctériens (PK, IM, D)• troubles ano-rectauxtroubles ano-rectaux

Trouble du désir: souvent absentTrouble du désir: souvent absent Ex neurologique perturbé général et périnéal Ex neurologique perturbé général et périnéal

(neuropathie périphérique,syndrome pyramidal ou (neuropathie périphérique,syndrome pyramidal ou extrapyramidal)extrapyramidal)

Niveau sus-lésionnel: définit l’autonomie

Niveau sous-lésionnel: conditionne les possibilités d’érection et d’éjaculation

Érection présente

•périnée de type central (syndrome sous lésionnel): 95%

•périnée périphérique (syndrome lésionnel): 12- 24%

Lésion haute :•Érections réflexes + (centre sacré sous-lésionnel), déclenchées par stimuli sous-lésionnels

•Érection psychogène O•Éjaculation réflexe + , avec des manifestations végétatives

détumescence rapide avec coïts possibles, éjaculation par vibromassage du frein

Lésions au-dessus de Lésions au-dessus de D1OD1O

Le patient Le patient paraplégique : paraplégique :

lésion entre D10 lésion entre D10 et L2et L2

•Lésion entre les centresÉrections réflexes +Érection psychogène O

Éjaculation possible => L1 en zone sous-lésionnel: éjaculation clonique= > L1 en zone sus-lésionnel: émission baveuse

Lésion entre de Lésion entre de L2 et L 5L2 et L 5

Lésion basse :•Érections réflexes + (absence de rigidité des corps spongieux avec gland mou) intromission plus difficile

•Érection psychogène + •Éjaculation psychogène +

Lésion de S2 à Lésion de S2 à S5S5

Lésion basse :•Érections réflexes O+ • Érection psychogène + mais de mauvaise qualité et non ressentie, intromission difficile•Éjaculation psychogène +

L’érection réflexe chez le BML’érection réflexe chez le BM La plus fréquente (environ 75 % des cas)La plus fréquente (environ 75 % des cas)

Indépendante d’une participation psychologique,Indépendante d’une participation psychologique, Liée à un stimulus au niveau de la sphère génitale, mais peut aussi Liée à un stimulus au niveau de la sphère génitale, mais peut aussi

être provoquée inopinément par des manœuvres sous lésionnelles être provoquée inopinément par des manœuvres sous lésionnelles en zone anesthésiée.en zone anesthésiée.

Elle est en général de bonne qualité et facilement déclenchée, mais Elle est en général de bonne qualité et facilement déclenchée, mais doit être entretenue pour permettre un rapport sexuel.doit être entretenue pour permettre un rapport sexuel.

En effet, la flaccidité peut survenir à tout moment, du fait de la En effet, la flaccidité peut survenir à tout moment, du fait de la

présence d’une « épine irritative » dans le territoire sacré : ongle présence d’une « épine irritative » dans le territoire sacré : ongle incarné, irritation cutanée ischiatique ou sacrée, fissure anale, incarné, irritation cutanée ischiatique ou sacrée, fissure anale, hémorroïdes, infection urinaire latente.hémorroïdes, infection urinaire latente.

Elle nécessite l’intégrité des centres sacrés S2-S4. Elle nécessite l’intégrité des centres sacrés S2-S4.

L’arc réflexe est de meilleure qualité lorsque les lésions sont L’arc réflexe est de meilleure qualité lorsque les lésions sont supérieures à T10.supérieures à T10.

Erection psychogène chez les BMErection psychogène chez les BM Plus rare (environ 5 % des cas) Plus rare (environ 5 % des cas)

Elle est provoquée par des stimulations sensorielles ou Elle est provoquée par des stimulations sensorielles ou cognitives (rêves, imagination, etc). cognitives (rêves, imagination, etc).

Souvent brève et de qualité insuffisante pour permettre Souvent brève et de qualité insuffisante pour permettre une intromission. une intromission.

Elle est décrite chez les patients dont la lésion est Elle est décrite chez les patients dont la lésion est inférieure à T10.inférieure à T10.

Une érection mixteUne érection mixte peut se produire chez les patients peut se produire chez les patients dont la lésion est située entre L2 et S2. Sa qualité est dont la lésion est située entre L2 et S2. Sa qualité est variable d’un patient à un autre. Elle peut être compatible variable d’un patient à un autre. Elle peut être compatible avec les rapports sexuels. avec les rapports sexuels.

Troubles de l’érection chez le patient Troubles de l’érection chez le patient blessé médullaire: Synthèseblessé médullaire: Synthèse

Une érection est d’autant plus facilement obtenue que Une érection est d’autant plus facilement obtenue que les lésions sont incomplètes et qu’elles se situent loin les lésions sont incomplètes et qu’elles se situent loin des centres sacrés (préservation de l’arc réflexe). des centres sacrés (préservation de l’arc réflexe).

Environ 80 % des patients récupèrent leur fonction Environ 80 % des patients récupèrent leur fonction érectile un an après le traumatisme initial. érectile un an après le traumatisme initial.

Le pronostic fonctionnel est difficile à établir pendant la Le pronostic fonctionnel est difficile à établir pendant la période qui suit ce dernier. période qui suit ce dernier.

La qualité et la durée de l’érection sont souvent liées à la La qualité et la durée de l’érection sont souvent liées à la présence ou non d’épines irritatives dans la zone présence ou non d’épines irritatives dans la zone neurologique sacrée.neurologique sacrée.

Sclérose en plaquesSclérose en plaques

Dysérections: de 35 à 80%, Dysérections: de 35 à 80%, instabilité instabilité érectile sur érections psychogènes, maintien érectile sur érections psychogènes, maintien des érections réflexes et nocturnesdes érections réflexes et nocturnes

Troubles de l'éjaculation: de 35 à 60%Troubles de l'éjaculation: de 35 à 60% Diminution du plaisir et du désirDiminution du plaisir et du désir Corrélations Corrélations

avec les tr. vésico-sphinctériens, ano-rectaux et tr. avec les tr. vésico-sphinctériens, ano-rectaux et tr. sensitifs des membres inférieurs, mais pas avec sensitifs des membres inférieurs, mais pas avec l'importance du handicap, la durée de la maladiel'importance du handicap, la durée de la maladie

Influence négative des troubles cognitifsInfluence négative des troubles cognitifs Importance de la fatigabilitéImportance de la fatigabilité Aggravation du handicap et diminution de la qualité Aggravation du handicap et diminution de la qualité

de viede vie

• Pas de corrélation avec l’âge, durée d’évolution et sévérité de SEP

Syndrome de la queue de cheval

Érections nocturnes et réflexes:=> absentes (moelle sacré détruite)

Préservation des érections psychogènes (défaut de perception)

=> tumescence sans rigidité rendant l’intromission difficile

Éjaculation est très inconstante – :=> émission souvent baveuse non clonique=> sensation orgasmique: émoussée

Pathologie encéphaliquePathologie encéphalique Séquelles d'AVCSéquelles d'AVC

Dans 75% tr de la sexualité, 50 à 65% Dans 75% tr de la sexualité, 50 à 65% dysérectiondysérection

Terrain vasculaire: artérite, HTATerrain vasculaire: artérite, HTA Lésions de l'hémisphère mineur 3/4Lésions de l'hémisphère mineur 3/4 Organique et fonctionnelOrganique et fonctionnel Amélioration avec la récupérationAmélioration avec la récupération

Séquelles de traumatisme cranio-encéphalique graveSéquelles de traumatisme cranio-encéphalique grave Inhibition ou désinhibition sexuelleInhibition ou désinhibition sexuelle Difficultés éjaculatoiresDifficultés éjaculatoires Surtout lésions des lobes frontaux et temporauxSurtout lésions des lobes frontaux et temporaux Fréquence des troubles comportementaux Fréquence des troubles comportementaux

associésassociés

Maladie de ParkinsonMaladie de Parkinson 60% de tr. de l'érection vs 37%∆=66 ans 60% de tr. de l'érection vs 37%∆=66 ans Dépression, diminution du désir du coupleDépression, diminution du désir du couple Corrélation avec l’atteinte neuro-végétative (hypotension Corrélation avec l’atteinte neuro-végétative (hypotension

orthostatique, dysphagie, mictions impérieuses)orthostatique, dysphagie, mictions impérieuses)NB : Atrophies multi-systématiséesNB : Atrophies multi-systématisées

Les troubles sexuels apparaissent avant les signes Les troubles sexuels apparaissent avant les signes urinaires et bien avant les signes neurologiquesurinaires et bien avant les signes neurologiques

Amélioration par les agents dopaminergiques Amélioration par les agents dopaminergiques (apomorphine): effet dose-dépendant(apomorphine): effet dose-dépendant

Possibilités d'hypersexualité sous traitement.Possibilités d'hypersexualité sous traitement.

Les syndromes extra-Les syndromes extra-pyramidauxpyramidaux

Le spina bifidaLe spina bifida Le spina est un paraplégique particulierLe spina est un paraplégique particulier Mosaïques lésionnellesMosaïques lésionnelles Syndrome malformatif: innervations aberrantesSyndrome malformatif: innervations aberrantes Atteintes neurologiques associéesAtteintes neurologiques associées Absence de références antérieuresAbsence de références antérieures L’érection est présente dans 70 à 92% des cas, L’érection est présente dans 70 à 92% des cas,

mais souvent incomplète, de type psychogènemais souvent incomplète, de type psychogène Moins de 10% ont des rapports sexuels réguliersMoins de 10% ont des rapports sexuels réguliers Demande de prise en charge relativement rare…Demande de prise en charge relativement rare…

Examens complémentairesExamens complémentairespas systématique et peu spécifiquepas systématique et peu spécifique

Bilan hormonal et métabolique (PSA)Bilan hormonal et métabolique (PSA) Examen urodynamique Examen urodynamique Explorations neurophysiologiques Explorations neurophysiologiques

périnéalespérinéales Pharmaco-test intracaverneuxPharmaco-test intracaverneux Rigidimétrie nocturneRigidimétrie nocturne Évaluation psychologique Évaluation psychologique ( terrain dépressif, ( terrain dépressif,

anxieux, ATCD psychiatriques)anxieux, ATCD psychiatriques)

Prise en charge thérapeutiquePrise en charge thérapeutique

Longue, complexeLongue, complexe Adaptée à la demande du couple, Adaptée à la demande du couple,

modulable dans le tempsmodulable dans le temps Rôle important de l’écoute, acceptation de Rôle important de l’écoute, acceptation de

l’handicapl’handicap Traiter les cofacteurs aggravants (anxiété, Traiter les cofacteurs aggravants (anxiété,

dépression, valorisation de soi, problèmes dépression, valorisation de soi, problèmes sphincters…)sphincters…)

Aide à l’érection du blessé Aide à l’érection du blessé médullairemédullaire

La majorité des blessés médullaires obtiennent une La majorité des blessés médullaires obtiennent une érection soit, (ce qui est rare) spontanément (érection érection soit, (ce qui est rare) spontanément (érection psychogène), soit, plus fréquemment, par stimulation psychogène), soit, plus fréquemment, par stimulation locale.locale.

L’usage d’un lubrifiant est conseillé : il évite la rétraction L’usage d’un lubrifiant est conseillé : il évite la rétraction de la verge par irritation et il peut s’avérer utile pour de la verge par irritation et il peut s’avérer utile pour l’intromission.l’intromission.

La rétraction inopinée de la verge sera évitée en veillant La rétraction inopinée de la verge sera évitée en veillant à supprimer toute cause d’irritation locale dans la zone à supprimer toute cause d’irritation locale dans la zone anesthésiée : vessie pleine, ongle incarné, etc.anesthésiée : vessie pleine, ongle incarné, etc.

«Petits moyens » : souvent efficaces«Petits moyens » : souvent efficaces

L’érection a souvent besoin d’être entretenue par la pose d’un L’érection a souvent besoin d’être entretenue par la pose d’un anneau élastiqueanneau élastique à la racine de la verge (à la racine de la verge ( garrot léger ). garrot léger ).

Veiller à bien le calibrer : trop lâche / inefficace, trop serré / dangereux Veiller à bien le calibrer : trop lâche / inefficace, trop serré / dangereux chez un patient dont la sensibilité locale est perdue.chez un patient dont la sensibilité locale est perdue.

Ne pas le laisser en place plus de 30 minutes (risque d’ischémie).Ne pas le laisser en place plus de 30 minutes (risque d’ischémie).

Le patient doit surveiller l’état cutané du fourreau / prévenir survenue Le patient doit surveiller l’état cutané du fourreau / prévenir survenue d’ulcérations, pouvant léser l’urètre si elles sont profondes.d’ulcérations, pouvant léser l’urètre si elles sont profondes.

L’anneau peut être découpé dans un étui pénien de calibre inférieur à L’anneau peut être découpé dans un étui pénien de calibre inférieur à

celui qui est habituellement porté. (collerette / joints cylindriques de celui qui est habituellement porté. (collerette / joints cylindriques de section ronde, moins traumatisante).section ronde, moins traumatisante).

Ou utilisation d’un dispositif commercialisé à cet effet, qui doit être Ou utilisation d’un dispositif commercialisé à cet effet, qui doit être

lavable, élastique et munis de prises pour faciliter le retrait rapide. lavable, élastique et munis de prises pour faciliter le retrait rapide. Tous les anneaux rigides ou métalliques doivent être proscrits.Tous les anneaux rigides ou métalliques doivent être proscrits.

TRAITEMENTS ORAUX

IPDE5IPDE5 Efficaces sur l’érection chez 78 % des patients, mais … Efficaces sur l’érection chez 78 % des patients, mais …

seulement 55% des rapports considérés comme seulement 55% des rapports considérés comme réussis.réussis.

3 Médicaments disponibles en France : 3 Médicaments disponibles en France :

Le sildénafil (Viagra®) / délai d’action : 1 H ; efficacité : 6 - 8 H.Le sildénafil (Viagra®) / délai d’action : 1 H ; efficacité : 6 - 8 H.

Le tadalafil (Cialis®) / délai d’action : 30 mn ; efficacité : 12 - 24 H, Le tadalafil (Cialis®) / délai d’action : 30 mn ; efficacité : 12 - 24 H, pouvant favoriser érections réflexes parasites. Mais efficacité quasi pouvant favoriser érections réflexes parasites. Mais efficacité quasi permanente avec 2 prises par semaine chez les patients qui ont permanente avec 2 prises par semaine chez les patients qui ont peu d’érections réflexes et une bonne libido. peu d’érections réflexes et une bonne libido.

Le vardénafil (Levitra®) a le même délai d'action (1/2 d’heure) mais Le vardénafil (Levitra®) a le même délai d'action (1/2 d’heure) mais sa durée d’action semble ne pas se prolonger au-delà de 8 heures. sa durée d’action semble ne pas se prolonger au-delà de 8 heures.

Effets secondaires:Effets secondaires: CéphaléesCéphalées Rougeur de faceRougeur de face VertigesVertiges DyspepsieDyspepsie Congestion nasaleCongestion nasale Trouble de visionTrouble de vision

Contre-indiqués : Contre-indiqués :

- trouble cardiaque - trouble cardiaque sévère,sévère,

- en association - en association avec les dérivés avec les dérivés nitrés.nitrés.

(concensus de Princenton)(concensus de Princenton)

=> Avertir le patient que le médicament est insuffisant pour déclencher une érection : une stimulation psychogène et locale est nécessaire.

=> aucun remboursement

Stimulation Stimulation sexuellesexuelle

Libération de monoxyde Libération de monoxyde d’azote (NO) dans les d’azote (NO) dans les

corps caverneuxcorps caverneux

GTP

GMPc Relâchement des muscles lisses des corps caverneux

Érection

Inhibiteur de la PDE5

GuanylatGuanylate cyclasee cyclase

ActivationActivation

PDEPDE55

5 ’GMPDégradation du

GMPc par la PDE5

Neurology. 2006 Jan 24;66(2):210-6. Efficacy and safety of vardenafil in men with erectile dysfunction caused by spinal cord injury. Giuliano F, Rubio-Aurioles E, Kennelly M, Montorsi F, Kim ED, Finkbeiner AE, Pommerville PJ, Colopy MW, Wilkins HJ, Wachs BH; Vardenafil Study Group.

=>Vardenafil significantly improved erectile and ejaculatory function and was generally well tolerated in men with erectile dysfunction due to spinal cord injury.

Spine. 2008 Apr 1;33(7):709-15. Vardenafil improves ejaculation success rates and self-confidence in men with erectile dysfunction due to spinal cord injury. Giuliano F, Rubio-Aurioles E, Kennelly M, Montorsi F, Kim ED, Finkbeiner AE, Pommerville PJ, Colopy MW, Wachs BH; Vardenafil Study Group.

Spinal Cord. 2007 Feb;45(2):169-73. Epub 2006 Jun 27.

Phosphodiesterase inhibitors in the treatment of erectile dysfunction in spinal cord-injured men.

Soler JM, Previnaire JG, Denys P, Chartier-Kastler E.

Sildenafil, Vardenafil and Tadalafil are all effective and well-tolerated treatments for ED in SCI patients. Although no statistical analysis could be applied on these data, these results might indicate that Sildenafil is more effective in treating ED. Clinic trials are important for proper dose titration and appropriate education of the patients.

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 May;76(5):700-5.

A double blind, randomised study of sildenafil citrate for erectile dysfunction in men with multiple sclerosis.

Fowler CJ, Miller JR, Sharief MK, Hussain IF, Stecher VJ, Sweeney M.

Sildenafil treatment for ED in men with MS was effective and well tolerated, and resulted in significant improvements in both general and disease specific QoL variables.

Apomorphine :utilisé pour les patients parkinsoniens

Action: directe au niveau du SNC => stimule les zones du cerveau responsables de l’excitation et de l’érection

Ixense® et Uprima® :sous forme de petits comprimés à faire fondre sous la langue avant la relation sexuelle.

BJU Int. 2004 Jan;93(1):100-4. Apomorphine sublingual as primary or secondary treatment for erectile dysfunction in patients with spinal cord injury. Strebel RT, Reitz A, Tenti G, Curt A, Hauri D, Schurch B.

=> Apomorphine SL, a D1/D2 dopamine agonist, facilitates erectile function in a heterogeneous group of patients. The overall low rates of response either for primary or secondary treatment suggests that apomorphine will have limited applicability in patients with SCI.

La pompe à vide La pompe à vide (vacuum)(vacuum)

nécessite un apprentissage : mise en place de nécessite un apprentissage : mise en place de la verge flaccide dans un tube de plexiglas, la verge flaccide dans un tube de plexiglas, maintenu étanche sur le pubis par du gel et par maintenu étanche sur le pubis par du gel et par aspiration du vide. L’érection est maintenue par aspiration du vide. L’érection est maintenue par un anneau.un anneau.

technique conseillée pour les lésions technique conseillée pour les lésions périphériques / syndrome de la queue de cheval périphériques / syndrome de la queue de cheval : fibrose de la verge plus marquée.: fibrose de la verge plus marquée.

Injections Intra-CaverneusesInjections Intra-Caverneuses

Posologie de la PG injectée : déterminée progressivement par titration. Généralement peu élevée chez ces patients très réactifs : commencer par des doses faibles.

Première injection pratiquée au cabinet médical : apprendre la technique au patient et à sa partenaire

Mécanisme d’action de l’alprostadil ne dépend pas d’une stimulation sexuelle ni de l’intégrité des centres et voies nerveuses.

IIC de prostaglandinesIIC de prostaglandinesAlprostadil (Edex®, Caverject®)Alprostadil (Edex®, Caverject®)

Efficaces chez 90% des patients ; effet Efficaces chez 90% des patients ; effet obtenu en 5 à 10 minutes ; érection stable obtenu en 5 à 10 minutes ; érection stable et durable et durable

Pas d’effet secondaire systémique Pas d’effet secondaire systémique

Remboursement à 100%Remboursement à 100%

Injections Intra-Caverneuses Injections Intra-Caverneuses érection prolongée - priapismeérection prolongée - priapisme

Principal effet IIaire (1%), pouvant induire fibrose des corps Principal effet IIaire (1%), pouvant induire fibrose des corps caverneux limitant l’érection.caverneux limitant l’érection.

Erection > 4 heures considérée comme priapisme ou érection Erection > 4 heures considérée comme priapisme ou érection pharmacologique prolongée (EPP) ; entre 2 et 4 heures on parle pharmacologique prolongée (EPP) ; entre 2 et 4 heures on parle d’érection « bloquée ». d’érection « bloquée ».

Le risque d’érection pharmacologique prolongée dépend :Le risque d’érection pharmacologique prolongée dépend :- de paramètres pharmacologiques / type et dose de produit injecté - de paramètres pharmacologiques / type et dose de produit injecté ( effet / dose ). ( effet / dose ). - de l’étiologie de la dysfonction érectile : les patients psychogènes - de l’étiologie de la dysfonction érectile : les patients psychogènes ou neurologiques sont plus exposées du fait de l’intégrité vasculo-ou neurologiques sont plus exposées du fait de l’intégrité vasculo-tissulaire caverneuse. tissulaire caverneuse.

Le patient doit être prévenu et éduqué aux traitements de cette Le patient doit être prévenu et éduqué aux traitements de cette complication.complication.

CAT en cas d’érection prolongéeCAT en cas d’érection prolongée

Si l’érection se prolonge > 2 H, les « petits moyens » souvent Si l’érection se prolonge > 2 H, les « petits moyens » souvent suffisants si utilisés très tôt : nouvelle éjaculation, effort physique, suffisants si utilisés très tôt : nouvelle éjaculation, effort physique, refroidissement cutané pénien (douche d’eau froide sur la verge et les refroidissement cutané pénien (douche d’eau froide sur la verge et les cuisses ). cuisses ).

Si l’érection persiste, la prise orale d’un alphastimulant peut être Si l’érection persiste, la prise orale d’un alphastimulant peut être essayée immédiatement ( prise unique de 2 cp d’étiléfrine – Effortil® ).essayée immédiatement ( prise unique de 2 cp d’étiléfrine – Effortil® ).

Si traitement oral inefficace dans un délai de 30 mn à 1 H maximum, Si traitement oral inefficace dans un délai de 30 mn à 1 H maximum, ne pas perdre de temps / avant l’apparition de signes d’alarme ne pas perdre de temps / avant l’apparition de signes d’alarme (érection douloureuse spontanément ou à la pression de la verge).(érection douloureuse spontanément ou à la pression de la verge).

prise en charge médicale ( Uro-Andrologique). prise en charge médicale ( Uro-Andrologique). Injections d’alphastimulants : étiléfrine (Etiléfrine Serb®) 3 mg en Injections d’alphastimulants : étiléfrine (Etiléfrine Serb®) 3 mg en

IIC ( 1 tiers d’ ampoule dilué à 50% ). IIC ( 1 tiers d’ ampoule dilué à 50% ). pas d’AMM dans cette indication, mais traitement reconnu par pas d’AMM dans cette indication, mais traitement reconnu par

l’Académie de Chirurgie.l’Académie de Chirurgie. La ponction, peut être utilisé en première intention ou en cas La ponction, peut être utilisé en première intention ou en cas

d’échec de l’alpha + en IIC.d’échec de l’alpha + en IIC.

Injections Intra-CaverneusesInjections Intra-Caverneuses

L’hématome au point d’injection doit faire suspendre L’hématome au point d’injection doit faire suspendre temporairement les IIC , remplacées par l’utilisation du temporairement les IIC , remplacées par l’utilisation du vacuum, qui facilite la récupération sans induration et vacuum, qui facilite la récupération sans induration et sans courbure de la verge.sans courbure de la verge.

La prise d’anticoagulants n’est pas une contre-indication La prise d’anticoagulants n’est pas une contre-indication aux IIC, si le patient comprime le point d’injection aux IIC, si le patient comprime le point d’injection pendant 10 minutes. pendant 10 minutes.

Les IIC souvent préférées d’emblée par les BM : leur Les IIC souvent préférées d’emblée par les BM : leur efficacité quasi constante rassurent ces patients jeunes efficacité quasi constante rassurent ces patients jeunes particulièrement touchés par l’inquiétude sur l’identité particulièrement touchés par l’inquiétude sur l’identité masculine et l’angoisse de performance. masculine et l’angoisse de performance.

Alprostadil (EDEX) : remboursé par la Sécurité sociale.Alprostadil (EDEX) : remboursé par la Sécurité sociale.

Système Système MUSEMUSE

Il s’agit d’une petite poire avec Il s’agit d’une petite poire avec canule introduite dans le méat canule introduite dans le méat urétral pour instillation de urétral pour instillation de prostaglandines. prostaglandines.

peu efficace, coûteux peu efficace, coûteux

irritant pour la muqueuse irritant pour la muqueuse urétraleurétrale

Par ailleurs, il existe un risque Par ailleurs, il existe un risque de fausse couche ou de fausse couche ou accouchement prématuré si la accouchement prématuré si la partenaire est enceinte.partenaire est enceinte.

Alprostadil Intra-uréthralMUSE (1997),AMM en France en 2001

Les Prothèses PéniennesLes Prothèses Péniennes

Indication urinaireIndication urinaire: rétraction de verge: rétraction de verge=> mise en place d’un étui pénien. => mise en place d’un étui pénien.

Indication sexuelleIndication sexuelle:: en dernier recours : en dernier recours : Attention: territoire insensibleAttention: territoire insensible

=> Auto sondage chez BM=> Auto sondage chez BM=> risque d’ulcération et d’infection => risque d’ulcération et d’infection

tardivement diagnostiquée (risque de 10 % tardivement diagnostiquée (risque de 10 % d’infection de prothèse, nécessitant reprise d’infection de prothèse, nécessitant reprise chirurgicale chez les blessés médullaires). chirurgicale chez les blessés médullaires).

En conclusion : que proposer ?En conclusion : que proposer ?

De nombreux BM obtiennent 1 érection avec de « petits moyens » : De nombreux BM obtiennent 1 érection avec de « petits moyens » : stimulation locale, anneau, vibromassage, vacuum. Ce n’est stimulation locale, anneau, vibromassage, vacuum. Ce n’est qu’après échec de ceux-ci qu’il faut proposer un traitement per os, qu’après échec de ceux-ci qu’il faut proposer un traitement per os, IIC, Vacuum... IIC, Vacuum...

C’est le patient et sa partenaire qui, en définitive, doivent pouvoir C’est le patient et sa partenaire qui, en définitive, doivent pouvoir choisir la méthode qui leur convient : elle n’est pas toujours celle que choisir la méthode qui leur convient : elle n’est pas toujours celle que le médecin aurait d’emblée recommandée.le médecin aurait d’emblée recommandée.

L’absence d’érections spontanées nocturnes chez certains blessés L’absence d’érections spontanées nocturnes chez certains blessés médullaires peut entraîner rétraction et fibrose de la verge. Il faut médullaires peut entraîner rétraction et fibrose de la verge. Il faut donc très vite proposer une aide à l’érection, notamment aux donc très vite proposer une aide à l’érection, notamment aux patients jeunes, afin de maintenir la trophicité du tissu érectile. patients jeunes, afin de maintenir la trophicité du tissu érectile.

Les IIC ont ici une indication privilégiée, puisqu’elles provoquent une Les IIC ont ici une indication privilégiée, puisqu’elles provoquent une

érection de bonne qualité. Elles seront pratiquées régulièrement érection de bonne qualité. Elles seront pratiquées régulièrement (environ 2 fois par semaine) augmentant les chances de recouvrir (environ 2 fois par semaine) augmentant les chances de recouvrir des érections spontanées. des érections spontanées.

Int J Impot Res. 2008 Mar-Apr;20(2):181-7. Epub 2007 Aug 2.

Erectile dysfunction in spinal cord-injured men: different treatment options.

Moemen MN, Fahmy I, AbdelAal M, Kamel I, Mansour M, Arafa MM. Cairo University, Almanial, Cairo,

Egypt.

To evaluate the efficacy, safety and patients' preference of different treatment modalities of ED in men with SCI. Sixty SCI men with ED were included in the study. They were divided into three groups. Group A received sildenafil, group B received intracorporal injection (ICI) and were then shifted to sildenafil and group C used vacuum constriction devices (VCD) and were then shifted to sildenafil. Erection was evaluated before and after each treatment. Ninety percent of patients reported improvement of erection after sildenafil and ICI treatment according to IIEF-EF and only 70% of patients reported improvement in erection with VCD. However, 14 patients reported that they preferred sildenafil due to the easier route of administration. In men with SCI, sildenafil is the most effective treatment and is widely accepted. ICI, VCD therapy in SCI patients should be used according to patient's preference and choice.

J Sex Med. 2008 Apr 15 Midodrine Improves Orgasm in Spinal Cord-Midodrine Improves Orgasm in Spinal Cord-Injured Men: The Effects of Autonomic Injured Men: The Effects of Autonomic Stimulation.Stimulation. Soler JM, Previnaire JG, Plante P, Denys P, Chartier-Kastler E.

Orgasm was significantly more frequent in patients with upper motor neuron and incomplete lesions who present somatic responses during PVS. There was no effect of the presence of psychogenic erection. Orgasm is the brain's cognitive interpretation of genital sensations and somatic responses, AD, and ejaculation. Intact sacral and T10-L2 cord segments are mandatory, allowing coordination between internal and external sphincters. Autonomic stimulation with midodrine enhances orgasm rate, mainly by creating antegrade ejaculation.