Estimation des besoins en greffe rénale au Maroc

Nephrologie & Therapeutique xxx (2014) xxx–xxx

G Model

NEPHRO-749; No. of Pages 6

Article original

Estimation des besoins en greffe renale au Maroc

Estimate of the needs in renal transplantation in Morocco

Ahmadou Boly a,b, Mohamed El Hassane Trabelsi c, Benyounes Ramdani d, Rabea Bayahia e,Mohamed Benghanem Gharbi d, Stephanie Boucher f, Hicham El Berri g, Chakib Nejjari b,Cecile Couchoud a,*a Coordination nationale du registre Rein, agence de la biomedecine, 1, avenue du Stade-de-France, Saint-Denis-La-Plaine cedex, Franceb Laboratoire d’epidemiologie et sante publique, faculte de medecine et de pharmacie, Fes, Marocc Direction des hopitaux et soins ambulatoires, ministere de la Sante, Rabat, Marocd Service de nephrologie, centre hospitalo-universitaire Ibn-Rochd, Casablanca, Maroce Service de nephrologie, centre hospitalo-universitaire Ibn-Sina, Rabat, Marocf Pole relations internationales, agence de la biomedecine, 93212 Saint-Denis-La-Plaine, Franceg Division des maladies non transmissibles, direction de l’epidemiologie et de lutte contre les maladies, Rabat, Maroc

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 29 avril 2014

Accepte le 29 juillet 2014

Disponible sur Internet le xxx

Mots cles :

Besoin

Greffe

Insuffisance renale chronique terminale

Registre

Score

Keywords:

End-stage renal disease

Needs

Register

Score

Transplantation

R E S U M E

La greffe renale est aujourd’hui encore peu developpee au Maroc. Afin d’anticiper les besoins et de

discuter une eventuelle reorganisation de l’offre de soins, une estimation du nombre de patients qui

seraient potentiellement concernes par la greffe renale a ete menee. Cette etude s’est faite en deux

etapes. La premiere etape a consiste a developper, a partir des donnees du registre francais des

traitements de suppleance de l’insuffisance renale chronique terminale (reseau epidemiologie et

information en nephrologie, Rein), un score de prediction base sur la probabilite d’etre en dialyse

autonome (hemodialyse en autodialyse ou dialyse peritoneale sans assistance infirmiere) et d’etre inscrit

sur la liste nationale d’attente de transplantation renale. La seconde etape a consiste a appliquer ce score

aux donnees du registre Maroc-greffe-dialyse (Magredial, registre marocain des traitements de

suppleance de l’insuffisance renale chronique terminale, deploye dans sept regions). Douze parametres

etaient lies a l’autonomie et a l’inscription sur la liste d’attente. A chacun de ces parametres a ete affecte

un poids. Chaque patient s’est vu affecte un nombre de points, somme des differents poids. En retenant

un seuil a 21 points (specificite a 80 %), 2260 sujets (57 %) avaient un score inferieur ou egal a ce seuil

dans Magredial. Avec un nombre de sujets atteints d’insuffisance renale chronique terminale en dialyse

estime a 13 000 en fin 2013 au Maroc, le besoin attendu en greffe renale serait ainsi de 7410. Cette

estimation devrait inciter les professionnels et les autorites sanitaires du Maroc a engager plus d’efforts

dans la mise en œuvre des actions liees a la greffe.

� 2014 Association Societe de nephrologie. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A B S T R A C T

Kidney transplantation is still underdeveloped in Morocco. In order to anticipate needs and discuss a

possible reorganization of the provision of care, an estimate of the number of patients who would benefit

from kidney transplant was conducted. This study was done in two steps. During the first step, based on

the French renal replacement therapy registry (Rein), we develop a prediction score based on the

likelihood of being treated by an autonomous dialysis (hemodialysis in self-care unit or peritoneal

dialysis non-assisted by a nurse) and be registered on the national kidney transplant waiting list. During

the second step, we apply this score to the data of the registry Magredial (Moroccan registry of renal

replacement therapy, deployed in seven regions). Twelve parameters were related to autonomy and

registration on the waiting list. Each of these parameters has been assigned a weight. Each patient was

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (C. Couchoud).

Pour citer cet article : Boly A, et al. Estimation des besoins en greffe renale au Maroc. Nephrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.07.485

http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.07.485

1769-7255/� 2014 Association Societe de nephrologie. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.


mailto:[email protected]



http://www.sciencedirect.com/science/journal/17697255


assigned a number of points, sum of different weights. By retaining a threshold of 21 points (80%

specificity), 2260 subjects (57%) had a score less than or equal to this threshold in Magredial. With a

number of patients on dialysis in Morocco estimated to 13,000 in late 2013, the estimated need for

kidney transplant will be of 7410. This estimate should encourage professionals and health authorities

of Morocco to engage more effort in the implementation of actions related to the transplant program.

� 2014 Association Societe de nephrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

A. Boly et al. / Nephrologie & Therapeutique xxx (2014) xxx–xxx2

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1. Introduction

Avec une prevalence et une incidence en augmentation, un coutde prise en charge eleve et des causes principales repandues(diabete et hypertension arterielle), l’insuffisance renale chroniqueterminale est un probleme de sante publique majeur aussi biendans les pays developpes que dans les pays emergents [1]. La grefferenale est presentee comme le traitement de suppleance del’insuffisance renale chronique terminale le plus efficace etle moins couteux [2]. Plusieurs etudes ont montre qu’elle apportaitune amelioration de la qualite de vie et de l’esperance de vie[3–5]. Quand elle est possible, la greffe renale doit etre realiseeprecocement selon la disponibilite d’un greffon, provenant d’undonneur vivant, d’un sujet en etat de mort encephalique ou d’undonneur decede apres arret cardiaque.

Les besoins en greffe renale dans les pays developpes sont deplus en plus importants avec d’un cote, l’elargissement desindications medicales de la greffe (augmentation de la demande)et de l’autre, un contexte de penurie d’organe [6]. Parallelement,dans les pays en developpement, on assiste a la mise en placeprogressive de programmes de prise en charge de l’insuffisancerenale chronique terminale bases a la fois sur l’epuration extra-renale (la dialyse) et sur la greffe renale. Pour une bonne marche deces programmes, il est necessaire d’avoir des donnees sur laprevalence et l’incidence de l’insuffisance renale chroniqueterminale ainsi que sur les besoins de prise en charge desinsuffisants renaux. Les obstacles dans l’acces aux traitements desuppleance renale ont deja ete etudies dans les pays endeveloppement [7,8]. Ces obstacles sont principalement econo-miques et financiers. Des facteurs socioculturels et des facteursethiques jouent egalement un role dans l’acceptation du dond’organe.

En 2005, le Maroc a mis en place le registre Maroc-greffe-dialyse « Magredial » des traitements de suppleance del’insuffisance renale chronique terminale qui se deploie progres-sivement sur l’ensemble du territoire [9]. Dans le premier rapportannuel du registre Magredial, la prevalence brute de l’insuffisancerenale chronique terminale a ete estimee a 267,1 pmh dansquatre regions du Maroc [10]. L’incidence de l’insuffisance renalechronique terminale a ete estimee entre 100 et 150 pmh en 2010[11]. L’enquete sur la maladie renale au Maroc (Maremar) en2011 a egalement fourni des donnees sur la frequence del’hypertension arterielle (16,7 %) et du diabete (13,8 %) dans lapopulation adulte de 25 a 70 ans [12]. Par comparaison, laprevalence de l’hypertension arterielle et du diabete etaient enFrance respectivement de 31 % en 2007 et 5 % en 2008 [13,14].

L’activite de greffe renale est encore tres faible au Maroc. En2013, elle etait de 43 greffes renales pour l’ensemble du payscontre 16 en 2007. Par ailleurs, elle repose sur le modele definancement partiel par les organismes d’assurances. Plusieursobstacles ralentissent le deploiement de l’activite de greffe renale.On peut citer notamment le manque de greffons, les difficultesd’acces a la transplantation et l’absence de moyens necessairesspecifiquement alloues. Le manque d’information dans la popula-tion generale sur le don et la greffe constitue egalement un obstaclea la greffe. Bien qu’existant depuis 2011 au Maroc, le plan nationalde promotion du don et de la greffe n’a jamais ete applique dans

Pour citer cet article : Boly A, et al. Estimation des besoins en greffe

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sa globalite aussi bien pour le don a partir d’un donneur vivantapparente qu’a partir d’une personne en etat de mort encepha-lique. Dans son plan strategique 2008–2012, le ministere de laSante marocain avait inscrit la lutte contre l’insuffisance renalechronique terminale comme une priorite. Il etait prevu dans lecadre de ce plan, la creation de deux nouveaux centres de grefferenale a Fes et a Marrakech ; ces deux centres ont demarre l’activitede greffe renale en 2010. Le developpement de la greffe renale apartir des greffons issus de donneurs en etat de mort encephaliquea debute en 2010 a Casablanca, puis en 2012 a Marrakech.

Afin d’anticiper les besoins et de discuter une eventuellereorganisation de l’offre de soins, l’objectif de ce travail estd’estimer le nombre de patients potentiellement concernes par lagreffe renale au Maroc. L’hypothese de travail retenue est que lebesoin en greffe renale au Maroc pourrait etre estime a partir despatients francais atteints d’insuffisance renale chronique termi-nale, traites par une dialyse autonome et inscrits sur liste d’attente.Nous avons pris en compte l’autonomie du patient dans le modele,en plus du simple fait d’etre inscrit, car l’activite de greffe renale estmature en France, avec des indications de plus en plus larges ; parcontre, celle du Maroc est en phase de developpement etactuellement centree sur des patients relativement jeunes avecpeu de comorbidites.

2. Population et methode

Il s’agit d’une etude en deux etapes. La premiere etape a consistea developper, a partir des donnees du registre francais Rein (reseauepidemiologie et information en nephrologie), un score deprediction base sur la probabilite d’etre traite par une dialyseautonome (hemodialyse en autodialyse ou dialyse peritoneale sansassistance infirmiere) et d’etre inscrit sur la liste nationaled’attente de transplantation renale. La seconde etape a consistea appliquer le score developpe precedemment aux donnees duregistre Magredial afin d’estimer le pourcentage de patientsmarocains qui pourrait potentiellement beneficier d’une grefferenale.

2.1. Populations d’etude

Le registre francais Rein inclut l’ensemble des patients recevantun traitement de suppleance – dialyse ou greffe – pour insuffisancerenale chronique terminale en France [15]. Notre etude a porte surles patients dialyses au 31/12/2012, ages de 18 a 75 ans. Unpremier groupe (autonomes-inscrits) etait constitue des patientstraites en autodialyse ou en dialyse peritoneale autonome sansassistance d’infirmiers et inscrits sur la liste nationale d’attente detransplantation. Le second groupe (non-autonomes ou non-inscrits) etait constitue par les patients dialyses ne repondantpas aux criteres du premier groupe. Dans ce dernier groupe, 18 %des patients etaient inscrits et 24 % etaient autonomes.

Le registre Magredial a demarre ses activites en 2005. Il est basesur cinq fiches de recueils de donnees (declaration initiale,evenements, suivi annuel, declaration de greffe et evaluation a lagreffe). Le recueil de donnees se fait localement dans lesdifferents centres de prise en charge d’insuffisance renale chroniqueterminale, puis est centralise a l’echelon regional [9]. Le registre

renale au Maroc. Nephrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/



Tableau 1Caracteristiques cliniques des patients traites pour insuffisance renale chronique

terminale dans le registre du reseau epidemiologie et information en nephrologie

(Rein).

Autonomes-

inscrits (%)

n = 2617

(10,6 %)

Non-autonomes

ou non-inscrits (%)

n = 24 706 (89,4 %)

p ajuste

sur l’age

Age (ans) < 0,0001

� 18–44 30,8 13,7

45–64 57,0 46,5

65–75 12,2 39,8

Sexe 0,2215

Masculin 61,8 60,4

Insuffisance cardiaque 8,0 20,0 < 0,0001

Insuffisance coronarienne 9,0 22,2 < 0,0001

Troubles du rythme 6,0 16,0 < 0,0001

Arterite du membre inferieur 7,0 23,7 < 0,0001

Accident vasculaire

cerebral/accident

ischemique transitoire

4,6 11,0 < 0,0001

Virus de l’immunodeficience

humaine/syndrome de

l’immunodeficience acquise

1,0 1,7 0,0002

Insuffisance respiratoire 4,5 10,7 < 0,0001

Cancer 3,0 9,3 < 0,0001

Atteinte hepatique 6,1 8,3 0,0002

Diabete 16,8 39,4 < 0,0001

Tabac (fumeur ou ex-fumeur) 37,6 42,8 0,0003

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ne couvrait que sept regions fin 2011, representant 60 % de lapopulation marocaine. Entre 2005 et 2011, 5271 patients ontfait l’objet d’une declaration initiale dans ces sept regions. Lapopulation d’etude correspondait aux cas d’insuffisance renalechronique terminale traites (dialyse ou greffe) et enregistresjusqu’au 31/12/2011, ages de 18 a 75 ans.

2.2. Donnees disponibles

A partir de la base de donnees du registre Rein, les variablessuivantes ont ete extraites : l’age, le sexe, les comorbidites et lestatut tabagique. Les comorbidites etaient au nombre de dix :insuffisance cardiaque, insuffisance coronarienne, trouble durythme cardiaque, arterite des membres inferieurs, insuffisancerespiratoire, cancer actif, atteinte hepatique, diabete, accidentvasculaire cerebral ou ischemique transitoire (AVC/AIT), etporteurs du virus de l’immunodeficience humaine (VIH)/syndromede l’immunodeficience acquise (sida). La definition des variablesest celle proposee par le guide du registre Rein. L’atteintehepatique est definie par la presence d’au moins un des criteressuivants : presence d’antigenes HBs, positivite pour le virus del’hepatite C (VHC) detecte par polymerase chain reaction (PCR), oucirrhose. La variable tabac codee a « oui » correspondait a un sujetfumeur actuel ou un sujet ayant fume.

Les memes donnees utilisees dans le registre Rein ont eteextraites dans le registre Magredial en plus des donnees sur laregion de traitement et le type de modalites de suppleance [9].

2.3. Gestion des donnees manquantes

Une procedure d’imputation a ete faite sur les donneesmanquantes des comorbidites dans le registre Magredial. Si aumoins une comorbidite dans la liste avait ete codee « oui », alorsque les autres comorbidites n’etaient pas renseignees, cescomorbidites ont ete recodees a « non ». De meme, si la variable« aucune comorbidite » etait codee « oui » pour un patient, alorsl’ensemble des comorbidites non renseignees a ete recode a « non ».

2.4. Analyse statistique et developpement du score de prediction

Dans un premier temps, les caracteristiques cliniques despatients des deux groupes de sujets dans le registre Rein ont etedecrites et comparees en tenant compte de l’age.

A l’aide de regressions logistiques, les comorbidites associees enanalyse bivariee (p < 0,20) a la probabilite d’etre dans le groupeautonomes-inscrits ont ete selectionnees puis incluses dans unmodele multivarie (procedure de selection pas a pas descendante).

Un score de prediction des patients autonomes-inscrits dans leregistre Rein a ete developpe a partir des coefficients de laregression logistique. Le score a ete etabli en assignant des points achaque parametre du modele : en divisant son coefficient b par leplus petit coefficient b et arrondi a l’entier le plus proche. Pourchaque patient, un score a ete calcule en additionnant ces points. Lechoix d’un seuil s’est fait de facon a obtenir une specificite a 80 %,afin de minimiser la proportion de faux positifs (patients classes atort dans le groupe autonomes-inscrits).

Pour tester la validite interne du score, la statistique C a eteutilisee pour apprecier la discrimination. La discrimination d’un testest sa capacite a separer les sujets qui presentent ou non la maladie.Lorsque la statistique C est superieure a 0,70, le pouvoir discriminantest acceptable. Le test d’Hosmer-Lemeshow a ete utilise pourapprecier la calibration. La calibration d’un modele a pour but decomparer les probabilites predites par le modele et les frequencesreellement observees. Pour la calibration, on souhaite que ladistance entre les risques predits et les risques observes soitsuffisamment reduite pour conclure qu’il n’y a pas de difference [16].


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2.5. Estimation des besoins au Maroc

Le score developpe a ete applique aux patients du registreMagredial quelles que soient leur annee de demarrage et la regionde traitement. La proportion de patients ayant un score inferieur ouegal au seuil retenu a ete appliquee a l’estimation du nombre depatients dialyses au Maroc fourni par le ministere de la Sante.

Pour chaque test statistique utilise, le test etait considerecomme significatif lorsque p (degre de signification) est inferieur a0,05. L’analyse statistique a ete effectuee en utilisant le logiciel SASEntreprise Guide1 version 5.1.

3. Resultats

3.1. Developpement du score a partir des donnees du registre Rein

Dans le registre Rein, l’echantillon comptait 27 323 adultes (18–75 ans) presents en dialyse a fin 2012. Parmi eux, 10,6 % etaient enautodialyse ou en dialyse peritoneale sans assistance et inscrits surla liste d’attente nationale de transplantation (groupe autonomes-inscrits) et 22 678 sujets (83 %) avaient des donnees renseigneespour l’ensemble des variables retenues dans l’etude.

L’age moyen (� ecart-type) des patients dans le registre Rein etaitde 58,5 � 12,5 ans et la proportion des sujets ages entre 18 et 44 ansetait de 30,8 % chez le groupe autonomes-inscrits et de 13,7 % chez legroupe non-autonomes ou non-inscrits (p < 10�4). Il n’y avait pas dedifference statistiquement significative pour le sexe entre les deuxgroupes (p = 0,22). Compares aux sujets non autonomes ou noninscrits, les sujets autonomes-inscrits avaient une frequence plusfaible de comorbidites. Les caracteristiques cliniques initiales, lescomorbidites et le statut tabagique sont rapportes dans le Tableau 1.

Le Tableau 2 presente les resultats du modele final de laregression logistique ainsi que le score affecte a chaque parametre.Le score obtenu a partir de ce modele comprend 12 items, et variaitde 0,5 a 17 points. Le score affecte a l’age par construction qui etaitd’un point (plus petit b) a ete ramene a un demi-point pourdiminuer son poids. Le score etait de trois points pour le tabac etl’insuffisance coronarienne respectivement. Il etait de 16 points




Tableau 2Probablite d’etre dans le groupe « non-autonomes ou non-inscrits » : odds ratio

ajustes avec intervalle de confiance et points affectes a chaque parametre dans le

registre du reseau epidemiologie et information en nephrologie (Rein).

Parametres OR ajuste IC 95 % Beta Score

Age 1,03 [1,02–1,03] 0,03 0,5a

Tabac 1,22 [1,08–1,38] 0,10 3

Insuffisance coronarienne 1,24 [1,06–1,46] 0,11 3

Atteinte hepatique 1,31 [1,09–1,57] 0,14 4

Insuffisance respiratoire 1,42 [1,16–1,74] 0,18 5

Accident vasculaire

cerebral/accident

ischemique transitoire

1,58 [1,28–1,96] 0,20 7

Insuffisance cardiaque 1,48 [1,26–1,43] 0,23 6

Trouble du rythme 1,64 [1,36–1,99] 0,25 11

Arterite du membre inferieur 2,01 [1,69–2,41] 0,32 9

Diabete 1,90 [1,68–2,15] 0,35 10

Cancer 2,75 [2,13–3,54] 0,51 16

Virus de l’immunodeficience

humaine/syndrome de


3,03 [1,89–4,86] 0,56 17

OR : odds ratio ; IC 95 % : intervalle de confiance a 95 %.a Le score affecte a l’age a ete ramene a un demi-point.


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chez les patients cancereux. Chez 24,3 % de la population d’etude,le score etait inferieur ou egal a 21 points (specificite a 80 %).

La statistique C etait de 0,74, le modele de score avait une bonnevaleur discriminative. Par contre, la concordance entre la valeurobservee et la valeur predite etait faible (test d’Hosmer-Lemeshow < 10�3), signant une moins bonne calibration. Lesecarts entre l’observe et l’attendu (selon le modele) de la part desautonomes-inscrits, sur l’ensemble des patients, par deciledecroissant de risque figurent sur la Fig. 1.

3.2. Extrapolation du score dans le registre Magredial

et estimation du besoin

Le registre Magredial comptait 4199 sujets ages entre 18 et75 ans, enregistres entre 2005 et fin 2011 ; 3958 cas traites pourinsuffisance renale chronique terminale ont ete inclus dans notreetude apres imputation sur les donnees non renseignees.

La moyenne d’age etait de 48,4 � 14,7 ans ; 1566 patients(39,6 %) avaient un age compris entre 18 et 45 ans. Les sujets de sexemasculin representaient 53,0 % des cas. Un quart de l’echantillon etaittraite dans les centres de dialyse de la region de Casablanca. Lacomorbidite la plus frequemment retrouvee etait le diabete, presentchez 946 sujets (23,9 %) ; suivi de l’atteinte hepatique chez 844 sujets

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

0 5 10

Part

des au

ton

om

es-i

nscri

ts

Déciles dé crois sants de risqu e

Fig. 1. Ecart entre l’observe et l’attendu (selon le modele) de la part des autonomes-

inscrits, sur l’ensemble des patients, par decile decroissant de risque. ( ) : observe ;

( ) : attendu.


j.nephro.2014.07.485

(21,3 %) et 98 % des patients etaient traites par hemodialyse. Cescaracteristiques sont rapportees dans le Tableau 3.

Le score moyen etait de 20,4 � 11,4 (0–66,5) chez les 3958 sujetsdans le registre Magredial. En retenant un seuil du score a 21 points,2260 sujets (57 %) avaient un score inferieur ou egal a ce seuil. Commeattendu, ces derniers avaient une frequence plus faible de comorbi-dites que le groupe avec un score superieur a 21 points.

Seulement 31 patients avaient beneficie d’une greffe renaledans l’echantillon d’etude, parmi ces sujets, 29 (94 %) avaient unscore inferieur ou egal a 21 points.

Sur la base de ces resultats, avec un nombre de sujets atteintsd’insuffisance renale chronique terminale en dialyse estime a 13 000a fin 2013 au Maroc (donnees transmises par la direction deshopitaux et de soins ambulatoires), le besoin attendu en greffe renaleserait de 7410 greffes a fin 2013, soit 57 % du total des patients.

4. Discussion

Cette etude a permis d’estimer que le besoin en greffe renaleserait d’environ 57 % de l’ensemble des patients ages entre 18 et75 ans, aujourd’hui traites par dialyse au Maroc.

Cette estimation est basee sur un score developpe a partir duregistre francais Rein qui comporte l’age, le tabac et dixcomorbidites. Dans notre etude, la presence de comorbidites etl’age eleve limitaient la probabilite d’etre dans le groupeautonomes-inscrits. Malgre des differences methodologiques,ces resultats sont concordants avec d’autres etudes anterieuresou menees dans differents pays [17,18]. Dans notre score, enl’absence de toute comorbidite, un sujet age de 60 ans avait deja unscore de 21 points. Par comparaison, un sujet de 40 ans avec undiabete avait egalement un score a 21 points.

Le score que nous avons calcule est un score simple qui permet depredire la probabilite d’etre traite dans une modalite de dialyseautonome et inscrit sur la liste d’attente de transplantation renale enFrance. Le seuil a 21 points choisi correspond a une specificite de80 %, minimisant le nombre de faux positifs. Le faux positif dans cetteetude correspond au fait d’etre classe dans le groupe autonomes-inscrits donc pouvant beneficier d’une transplantation, alors qu’enrealite le sujet est du groupe non-autonomes ou non-inscrits.

Avec l’hypothese de travail retenue, le score developpe chez lespatients atteints d’insuffisance renale chronique terminale enFrance a ete extrapole chez les sujets de meme age au Maroc pourestimer le besoin en greffe renale. Il s’agit d’une hypotheserelativement « ambitieuse ». En effet, a ce jour, les pratiquesmedicales ne sont pas les memes dans ces deux pays. En France,62 % des sujets de moins de 60 ans sont inscrits sur la liste d’attentetrois ans apres le demarrage de leur traitement et 46 % des patientsatteints d’insuffisance renale chronique terminale sont porteurs degreffons [19,20]. Au Maroc, la prise en charge de l’insuffisancerenale chronique terminale est caracterisee par l’absence d’uneliste d’attente nationale et un nombre tres faible de greffe renalerealise par an (43 greffes en 2013). C’est pourquoi nous avonsrestreint la population de reference aux patients francais inscritssur liste d’attente mais egalement pris en charge en dialyseautonome, dans une perspective « realiste ».

De meme, les patients de ces 2 pays ont probablement descaracteristiques cliniques differentes en termes d’age, de maladiesrenales, de facteurs de risque cardiovasculaire ou de maladiesinfectieuses associees. L’inclusion de variables cliniques dans lescore et la restriction aux patients autonomes francais permet deprendre en consideration une partie de ces differences, enparticulier pour les patients jeunes.

Il convient egalement de rappeler que les deux registres Rein etMagredial ne recueillent des donnees que sur les patients traites.En France, la proportion des patients atteints d’insuffisance renale




Tableau 3Caracteristiques cliniques des patients dans le registre Maroc-greffe-dialyse (Magredial), selon leur niveau de score.

Ensemble des patients Selon le niveau de score

Effectif n = 3 958 % Score � 21

n = 2 260

Score > 21

n = 1 698

Age (ans)

[18–45] 1566 39,6 65,0 5,7

[45–65] 1768 44,7 35,0 57,5

[65–75] 624 15,8 0,0 36,7

Sexe

Masculin 2097 53,0 51,0 55,9

Region

Casablanca 1056 26,7 27,6 25,4

Rabat 762 19,3 19,1 19,5

Tanger 623 15,7 16,4 14,8

Oujda 631 15,9 15,5 16,5

Agadir 384 9,7 8,3 11,6

Meknes 343 8,7 9,2 8,0

Kenitra 159 4,0 3,9 4,1

Comorbidites

Diabete 946 23,9 4,2 50,1

Atteinte hepatique 844 21,3 20,4 22,6

Virus de l’hepatite C 723 18,3 17,8 18,9

Virus de l’hepatite B 152 3,8 3,5 4,3

Cirrhose 27 0,7 0,4 1,0

Tabac 761 19,2 15,2 24,6

Insuffisance coronarienne 295 7,5 1,9 14,8

Insuffisance cardiaque 248 6,3 2,0 12,0

Arteriopathie des membres inferieurs 191 4,8 0,4 11,1

Trouble du rythme 167 4,2 2,6 6,4

Accident vasculaire cerebral/accident ischemique transitoire 86 2,2 0,5 4,4

Insuffisance respiratoire 50 1,3 0,2 2,7

Cancer 30 0,8 0,0 1,8

Virus de l’immunodeficience humaine/syndrome de


5 0,1 0,0 0,3

Traitement de suppleance

Hemodialyse 3879 98,0 97,3 98,9

Dialyse peritoneale 2 0,1 0,1 0,0

Porteur de greffon 31 0,8 1,0 0,1

Inconnu 46 1,1 1,3 1,0

A. Boly et al. / Nephrologie & Therapeutique xxx (2014) xxx–xxx 5

G Model


chronique terminale non traites est probablement faible etessentiellement constituee de personnes agees et comorbides,plus une faible proportion de refus [21]. Malgre l’extension de lacouverture medicale et la prise en charge d’une grande partie dutraitement de dialyse par le ministere de la Sante et les organismesd’assurances, il semble qu’une proportion non negligeable despatients atteints d’insuffisance renale chronique terminale auMaroc n’a pas encore acces a la dialyse, de facon reguliere, pour desraisons financieres.

Plusieurs considerations methodologiques doivent etre prisesen compte.

Premierement, en l’absence d’une couverture nationale par leregistre Magredial et d’une mise a jour reguliere, nous avonsutilise les donnees enregistrees sur la periode 2005–2011. A cettedate, le registre couvrait 60 % de la population marocaine et septregions sur seize. La proportion de donnees manquantes etait treselevee pour certaines variables (handicap et mobilite notam-ment), d’ou une exclusion de ces parametres dans le modele descore retenu. Les comorbidites incluses dans le score presentaientegalement un nombre important de donnees manquantes.L’imputation qui a ete faite sur ces donnees a pu entraıner unesous-estimation de la frequence des comorbidites et doncconstitue le principal point faible de l’etude. Cela expliqueprobablement la faible calibration de notre score. En effet, lescore avait une discrimination acceptable (c = 0,74), par contre sacalibration n’etait pas bonne, car elle surestime la probabilite


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d’etre autonome-inscrit. Seule la validite interne (discriminationet calibration) du modele a ete testee. Pour son application dansd’autres registres d’insuffisance renale chronique terminale, ilserait egalement interessant de tester sa validite externe. Celapermettrait son utilisation dans des pays similaires, pour estimerles besoins en greffe et guider les strategies de prise en chargetherapeutique des patients atteints d’insuffisance renale chro-nique terminale.

Deuxiemement, l’absence de tuberculose parmi les items duscore en raison de son absence dans le registre Rein est egalementune limite de l’etude, car cette pathologie encore frequente auMaroc est tres invalidante. D’apres les donnees du premier rapportdu registre Magredial, 5,8 % des sujets traites pour insuffisancerenale chronique terminale etaient porteurs ou deja traites pourcette maladie. Elle est associee a une mortalite elevee chez lereceveur apres la transplantation [22].

Avec ses neuf ans d’activite, le registre Magredial poursuit sonimplantation nationale. Plusieurs difficultes ont ete rencontreesdans l’exploitation des donnees, notamment le mauvais remplis-sage de certains items, la non-mise a jour des evenements et lerythme d’inclusion des cas d’incidents. Ces defauts devraient etrecorriges par la mise en place de processus de controles continus dela qualite des donnees et un pilotage plus rapproche des structures.L’interet majeur de cette etude est de fournir un outil permettantd’estimer le besoin en greffe renale au Maroc. La connaissance dubesoin de prise en charge est capitale dans l’aide a la decision et





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dans la planification des ressources par les autorites sanitaires,surtout pour une maladie chronique comme l’insuffisance renalechronique terminale. Cette etude est la premiere de ce genre sur lesdonnees du registre Magredial en dehors des rapports. Elle entredans le cadre de la valorisation des donnees dudit registre.

L’activite de greffe renale au Maroc, qui est passee de 16 a43 patients (1,3 par million d’habitants) entre 2007 et 2013 pourl’ensemble du pays, est tres inferieure au besoin actuel estimepar l’etude (7410 greffes). Un programme a ete mis en placeen 2008 par le ministere de la Sante marocain pour developperla greffe renale. Il serait pertinent de renforcer davantage ceprogramme pour arriver au moins a l’objectif initial duditprogramme (30 greffes par an par equipe).

5. Conclusion

La prise en charge de l’insuffisance renale chronique terminalereste difficile et parfois inaccessible dans un pays a revenusintermediaires comme le Maroc. Les recommandations inter-nationales sont en faveur d’une transplantation renale, lorsqu’elleest disponible, accessible et en l’absence de contre-indicationmedicale. Nous avons construit un score de prediction simplereposant uniquement sur des donnees cliniques. Son utilisationpermet d’estimer le besoin en transplantation renale quirepresente un enjeu majeur de sante publique. Il permettra auxprofessionnels de sante et aux autorites sanitaires du Marocd’avoir des donnees pour s’engager davantage encore dans la miseen œuvre des actions liees a la greffe renale.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

Remerciements

Les auteurs remercient tous les professionnels des registresMagredial et Rein, ainsi que l’Agence de la biomedecine qui aaccueilli Ahmadou Boly en stage pendant 3 mois.

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Documents

Estimation des besoins en greffe rénale au Maroc