Association Française des Ingénieurs Biomédicaux

Etat de l’art en Imagerie médicale

GROUPE D’EXPERTS AFIB 2014

Coordination

POMMIER Marc Hôpitaux Universitaires Henri MONDOR (APHP)

NATAN Jennifer Editorial CH de MONTAUBAN

DEFRENNE Stéphanie Editorial HU Paris SUD (APHP)

POMMIER Marc Editorial HU Henri MONDOR (APHP)

VERALDO Cyrille Scanner CMN du Parc Dijon

DELODE Joël Scanner CH Aix en Provence Pertuis,

LE FLOC’H Carine IRM et Mammographie CHRU de MONTPELLIER

BORDET Gilles IRM et Mammographie CHU d’AMIENS

DESLANDES Mikaël Echographie CHU de NANTES

MIENS Pauline Echographie CHU NANCY

GRIVART Philippe Radiologie numérique Clinique PASTEUR

CHAVE Laurence Radiologie numérique CH Orange

CAVASIN Yannick Réseaux et consoles DAPSA ORLEANS

SERRE Lise Réseaux et consoles HU Henri MONDOR (APHP)

SOMMAIRE

EDITORIAL : REFLECT ON THE PAST, PREPARE FOR THE FUTURE ..................................................................... 3

Jennifer Natan, Marc Pommier, Stéphanie Defrenne

IRM : L’IRM POUR TOUS ................................................................................................................................. 11

MAMMOGRAPHIE .......................................................................................................................................... 27

Carine LE FLOC’H, Gilles BORDET

SCANNER : L'IMAGERIE SPECTRALE COMPROMET-ELLE TOUTE OUVERTURE CONCURRENTIELLE ? ................ 36

IMAGERIE MOLECULAIRE : UNE TENDANCE QUI SE CONFIRME ? ................................................................... 51

Cyrille VERALDO, Joël DELODE

L’ECHOGRAPHIE : A L’HEURE DE L’INTERVENTIONNEL .................................................................................... 64

DESLANDES Mikael, MIENS Pauline

LA RADIOLOGIE NUMERIQUE : QUELQUES INNOVATIONS ET SURTOUT DES CONSOLIDATIONS..................... 77

Laurence Chave, Philippe Grivart

RESEAUX ET CONSOLES : L’I.T.EN ROUTE VERS LE NEUTRAL ......................................................................... 101

Lise SERRE, Yannick CAVASIN

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EDITORIAL

« Reflect on the Past, Prepare for the Future »

*Jennifer Natan, **Marc Pommier, *** Stéphanie Defrenne

*CH Montauban, **HU Henri Mondor, *** HU Paris SUD (APHP)

Le RSNA célébrait son centenaire cette année, une occasion pour revenir sur le chemin parcouru. Fondé en 1915, seulement 20 ans après la découverte de la radiographie par Wilhem Röentgen, l’histoire du RSNA et de la radiologie sont étroitement liés. Cent ans d’immenses progrès ont vu la radiographie et la radioscopie gagner en précision et en dose, et apparaitre l’échographie, la tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique et la médecine nucléaire. Ces nouvelles modalités ont permis de décupler notre capacité à diagnostiquer, mais également à traiter grâce au guidage des actes thérapeutiques par l’imagerie ou le traitement par radiothérapie, curiethérapie, l'ablation percutanée ou d'autres techniques interventionnelles. Beaucoup de radio-traceurs ont été développés en médecine nucléaire permettant une compréhension des pathologies au niveau cellulaire. Il est difficile d'imaginer ce que les 100 prochaines années apporteront, mais elles devront permettre aux radiologues et scientifiques de continuer leurs recherches en collaboration forte avec les industriels pour développer les outils de demain indispensables à la compréhension des paramètres cliniques ou pathologies et conforter la part croissante de l’imagerie dans une prise en charge efficiente du patient. Cependant, les moyens indispensables à la recherche et au développement de l’innovation sont confrontés à un climat économique tendu où la baisse du coût du système de santé apparaît comme incontournable.

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Vers de nouvelles voies : la génomique et la médecine connectée Dans un contexte économique morose entraînant un potentiel de croissance dans le segment des équipements d’imagerie limité, nombre d’industriels ont annoncé leur volonté d’ouvrir leur portefeuille vers de nouvelles voies : la génomique et la médecine connectée… Les regards se tournent vers le développement des nouvelles technologies de séquençage ADN qui offre des opportunités inédites de recherche et de soins en particulier dans le domaine de l’oncologie, faisant de la génomique un enjeu prioritaire. La compétence IT développée par les sociétés d’imagerie peut leur permettre de se positionner sur des systèmes de gestion et d’utilisation de ces nouvelles datas bases générées. La seconde grande tendance consiste à adresser les besoins du patient non plus uniquement lors de sa prise en charge curative, mais également en amont et en aval. En amont, l’apparition aujourd’hui d’un grand nombre d’équipements grand public dits « connectés » intéressent de près les industriels. Parfois pour la commercialisation de ces équipements, mais plus fréquemment pour la récupération des données générées. Leur compilation et leur analyse permettraient la définition de profils statistiques de nature à améliorer de manière prédictive la santé de la population. En aval, l’évolution de la prise en charge vers moins d’hospitalisation conventionnelle laisse présager une explosion des moyens à mettre en œuvre pour faciliter l’hospitalisation à domicile. Les industriels s’intéressent également aux solutions techniques qui permettront la surveillance du patient à distance par des équipements connectés. Evolution des modèles économiques

Dans un contexte général de réduction budgétaire, de nombreuses initiatives de structuration de la fonction achat voient le jour sous l’impulsion forte du Ministère de la Santé au travers de son programme PHARE « Performance Hospitalière pour les Achats Responsables ». Un gain de 910 millions d’euros est attendu à l’horizon des 3 ans. Nous assistons d’une part à une massification des consultations d’achats favorisée par l’accès de tous les établissements à des marchés groupés via des centrales d’achat comme UNIHA et le Resah-IDF, d’autre part à une évolution des modèles d’acquisition. Ces derniers visent à inclure l’ensemble des coûts tout au long de la vie du produit et à s’assurer de disposer d’une technologie à jour. L’offre industrielle s’adapte à cette nouvelle donne par la proposition de modèles économiques plus variés. Parmi les alternatives fortement avancées lors de ce congrès, un modèle proposé par un industriel vise à la récupération de l’ensemble d’un parc d’échographes au coût de revient à l’instant t de sa maintenance avec « mise à disposition » d’échographes neufs.

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D’autres sociétés développent quant à elles des solutions de sous-traitance d’un plateau technique complet sous forme de projet global « clé en main », où même les ressources humaines peuvent être mises à disposition de l’établissement. Ces solutions alternatives s’accompagnent d’une pression certaine à un allongement des marchés qui seraient attribués pour faciliter l’absorption de l’amortissement des équipements visés.

Future organisation de l’imagerie dans les territoires loi

santé

Nouvelle loi santé territoire

La Ministre des Affaires Sociales, de la Santé et des Droits des femmes l’avait

annoncé dans son discours de présentation du 19 juin 2014, le projet de loi relatif à

la santé dotera l’hôpital d’une « responsabilité nouvelle vis-à-vis de son territoire ».

Présenté comme l’outil permettant d’atteindre cet objectif, le Groupement Hospitalier

de Territoire (GHT) constitue l’une des propositions phares du futur projet de loi. Le

GHT se pose en héritier de la Communauté Hospitalière de Territoire (CHT) dont la

suppression serait programmée. Il a pour objet de permettre la mise en œuvre d’une

stratégie commune. La mutualisation de fonctions et activités interviendrait toujours

par le biais de délégations ou de transferts de compétences entre établissements.

La convention constitutive du GHT doit seulement définir la stratégie médicale

unique. L’adhésion à un GHT constituerait une obligation pour les établissements

publics de santé. Le projet de texte impose la date du 31 décembre 2015 pour que

les établissements adhèrent à un groupement.

Les directeurs généraux d’ARS devraient arrêter un schéma régional des GHT en

conformité avec le Projet Régional de Santé (PRS) et fixer, dans ce schéma, la liste

des établissements devant adhérer à un GHT.

Dans cette logique de renforcement des pouvoirs des ARS, le respect du projet

médical du GHT, au même titre que le PRS, doit également s’imposer pour l’octroi de

toute autorisation d’activités de soins ou d’équipements matériels lourds (dispositions

qui devraient être applicables à compter du 1er janvier 2016).

Les futurs GHT seront ouverts aux établissements privés et aux établissements et

services médico-sociaux publics.

Le GHT doit assurer la rationalisation des modes de gestion par la mise en commun

de fonctions et activités. Cette gestion mutualisée devrait reposer sur la désignation

d’un établissement dit « support » qui gérerait ces activités et fonctions pour le

compte de l’ensemble des membres. L’établissement support devrait obligatoirement

gérer un Système d’Information Hospitalier (SIH), un Département de l’Information

Médicale (DIM), la formation initiale et continue des professionnels de santé, la

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politique d’achats. Il pourra également gérer les activités administratives et

logistiques et d’enseignement ou de recherche.

Les plateformes d'imagerie selon la FHF

Situation

D'après un courrier adressé par la Ministre des Affaires sociales, de la Santé et des

Droits des femmes, à Frédéric Valletoux, président de la FHF, les plateformes

d'imagerie diagnostique et interventionnelle, un concept issu des réflexions de la

commission imagerie de la FHF, seront intégrées dans les futurs Groupements

Hospitaliers de Territoire (GHT), que la loi de Santé devrait rendre opérationnels dès

son adoption.

La FHF, au travers de la commission imagerie mise en place en janvier 2014, a

formulé une série de propositions en vue de réformer l'imagerie publique, qui

traverse une grave crise, en décrivant une situation alarmante.

Personnel médical

Le taux de vacances d'emplois est passé de moins de 10% à 40% des postes de

radiologues et une démographie décroissante des radiologues.

Pyramide des âges des radiologues (source DREES –ADELI)

Taux de vacance statutaire des PH par discipline

0,0%5,0%

10,0%15,0%20,0%25,0%30,0%35,0%40,0%45,0%50,0%

Biologie Chirurgie Médecine Odontologie Pharmacie Psychiatrie Radiologie et imagerie médicale

PH temps plein PH temps partiel

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Des spécialités qui dépassent 30% de vacance statutaire chez les PH Temps plein,

comme la médecine du travail (32,3%), oncologie radiothérapique (33,0%) la

chirurgie plastique reconstructrice et esthétique (34,9%) la radiologie (36,8%), ou

encore l'oncologie médicale (37,8%).

Taux d’équipements et délais d’attente

Le délai d'attente pour obtenir un examen IRM en France s'allonge en 2014 de 7,2

jours et s'élève ainsi à 37,7 jours. Le nouveau Plan Cancer 2014-2019 fixe pourtant à

20 jours le délai acceptable pour un IRM. L'installation de 38 machines

supplémentaires en un an "ne peut avoir un impact significatif sur l’activité

radiologique et le recours à l’imagerie en coupes non irradiante (IRM)" alors que les

"indications de l’IRM croissent chaque année d’environ 6% à 12%".

On constate aussi des inégalités régionales avec une France coupée en deux. Le

délai moyen pondéré par la taille de la population dans les 5 régions les moins bien

équipées est de 43,3 jours alors qu’il est de 23,8 jours dans les régions les mieux

équipées.

Aujourd’hui, la France n’a toujours pas rattrapé son retard. Elle se situe, avec 10,1

IRM par million d’habitants aux dernières places de l’Europe de l’ouest qui totalise en

moyenne (chiffres 2012) 19,5 IRM par million d’habitants. On constate dans certains

pays comme le Danemark ou l’Allemagne, des moyennes qui frôlent les 30 IRM par

million d’habitants.

Aujourd’hui, avec 646 appareils installés en France métropolitaine, le délai d’attente

moyen en cancérologie, pour une suspicion d’extension de la maladie, s’est stabilisé

à plus de 30 jours. Les objectifs du dernier Plan Cancer ne sont donc pas atteints.

Les Projets Régionaux de Santé prévoient une augmentation d’environ 250 IRM sur

5 ans. Un plan massif de rattrapage est demandé depuis plusieurs années : environ

1260 IRM, contre 646 aujourd’hui, pour rejoindre la moyenne européenne, se

rapprocher du respect des bonnes pratiques et d’exigences éthiques évidentes. Le

combat contre les inégalités sociales et territoriales à toutes les étapes de la

maladie, seront au cœur du futur Plan Cancer.

Propositions de la FHF

Pour redresser la situation, la commission imagerie de la FHF a formulé cinq

propositions de réforme :

- La première d'entre elles, qui semble avoir retenu l'attention de Mme Marisol

Touraine, est de rendre obligatoire sur les territoires la mise en œuvre des plateformes

d’imagerie diagnostique et interventionnelle complètes, diversifiées et regroupées autour

d’équipes de taille suffisante et pluri-spécialisées.

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- La deuxième est de développer une politique attractive de l’hôpital public pour l’ensemble

des professionnels de l’imagerie sur un territoire en :

o Offrant des conditions d’emploi et de rémunération homogènes sur un même

territoire.

o Offrant aux praticiens l’opportunité de se « sur-spécialiser », d’accéder à des

plateaux innovants et participer à la recherche et l’enseignement.

o Partageant des postes d’assistants entre CH et CH-CHU.

o Etant le lieu d’expérimentations statutaires.

o Délégant des activités, placées sous la responsabilité médicale.

- La troisième consiste à structurer une démarche qualité en mettant en place une "réelle

démarche qualité".

- La quatrième porte sur clarification des règles d’archivage des données et simplification

des échanges d’images tout en préservant la confidentialité.

- La cinquième s’intéresse à la valorisation de l’activité d’imagerie au sein des

établissements en incitant ces derniers à renouveler leurs équipements.

Ce nouveau plan propose une nouvelle approche avec des outils de collaboration

(téléradiologie), c’est une véritable opportunité d’amélioration de la prise en charge

des patients et d’amélioration de l’attractivité pour les radiologues en mettant en

place des plateaux d’imagerie mutualisés regroupant les structures d’imagerie (public

et privé) autour d’un projet médical intégrant la permanence des soins, la pertinence

des actes, la recherche et l’évolution des pratiques.

Filière de prise en charge des patients

Le pôle d'imagerie joue un rôle clé dans le parcours de soins. Il est un acteur essentiel, assure une fonction support par rapport aux autres fonctions du système de santé et reste déterminant dans l'orientation du patient dans le parcours de soins. La notion de parcours répond à la nécessaire évolution de notre système de santé afin de répondre notamment à la progression des maladies chroniques qui sont responsables de la majorité des dépenses et de leur progression. Leur prise en charge réduit la place des soins aigus au profit des autres prises en charge. L'optimisation du parcours des patients et des usagers s'impose progressivement comme un axe transversal structurant des systèmes de santé. Cette optimisation passe par l'amélioration des flux patients, une meilleure productivité, une réduction des temps d'hospitalisation, une réduction de l'usage des consommables et des coûts d'utilisation évitant toute procédure superflue et l'amélioration de la gestion des patients.

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La qualité des soins, pour le bénéfice du patient, demande de meilleurs diagnostics, une sécurité maximum, une amélioration du confort du patient et des équipes médicales, et enfin, d'accélérer la récupération du patient, en permettant d'accéder à des procédures moins invasives. Les avancées de l'imagerie en oncologie Le radiologue est présent tout au long de la maladie. L'imagerie en oncologie, initialement diagnostique, notamment à la phase précoce de la maladie (seins, poumons, côlon) est devenue aussi thérapeutique et occupe une place centrale dans la prise en charge multidisciplinaire des patients, à toutes les étapes du parcours de soin. De plus, le développement des PACS permet un suivi longitudinal des patients atteints de cancers grâce aux outils de relecture et de comparaison. L'imagerie fonctionnelle est en plein essor en cancérologie dans le diagnostic initial et le bilan d'extension (IRM de diffusion corps entier complémentaire du PET-scan : sans traceurs radio-actifs) mais également dans l'évaluation de la réponse thérapeutique (zones actives, séquelles, récidives). Dans le prolongement de l'acte d'imagerie diagnostique, les actes guidés par l’imagerie sont essentiels : biopsies ciblées et interventions à but thérapeutique pour les destructions tumorales et le traitement de la douleur. Ces actes mini-invasifs sont dirigés par imagerie vers une cible tumorale en profondeur et effectués soit par cathétérisme, soit par voie transparenchymateuse. Les gestes sont classés en 3 niveaux selon la lourdeur de l’acte interventionnel, l’anesthésie, la complexité du geste, le type de guidage et l’aménagement de la structure :

◦ actes simples (biopsies)

◦ actes intermédiaires (drainages, embolisations, infiltrations)

◦ actes complexes (ablation tumorale, cimentoplastie). Les actes diagnostiques de biopsie sont essentiellement guidés par échographie (78 %) ou radiologie (16 %) et moins souvent par scanner (6 %). L’enquête FRI-INCa (Fédération de Radiologie Interventionnelle – Institut National du Cancer) 2010 a montré que le nombre de gestes de radiologie interventionnelle cancérologique dépasse les 500 000 examens annuels (dont 2/3 des actes diagnostiques et 1/3 des actes thérapeutiques) en France et va continuer de croître rapidement (Guide Pratique de Radiologie Interventionnelle). Il est par conséquent indispensable de combler le sous-équipement en IRM et scanner en France qui freine le développement de ces gestes avec 16% de temps scanner et 36% de temps IRM additionnels réservés pour la radiologie interventionnelle (UNICANCER 2013).

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Des retards en imagerie sont constatés. En effet, le guide du bon usage des examens d’imagerie médicale montre que le nombre d'examens IRM annuels nécessaires dans le bilan initial d'un cancer est d'au moins 400 000 examens annuels pour ce seul bilan initial. Les solutions consisteraient à combler le sous-équipement chronique en IRM en France et à intégrer l'imagerie dans des filières de soins centrées sur les établissements accrédités ou experts en cancérologie, qui doivent bénéficier des investissements nécessaires à l'acquisition des IRM et TEP. Médecine personnalisée La médecine personnalisée est une des voies les plus prometteuses en cancérologie. Elle consiste à traiter chaque patient de façon individualisée en fonction des spécificités génétiques et biologiques de sa tumeur mais également en tenant compte de l’environnement du patient, de son mode de vie... L’ensemble de ces facteurs influencent l’évolution de la maladie et l’efficacité du traitement.

Grâce au développement de nouveaux outils d’analyse (séquençage, bio-informatique...) plus sensibles, plus rapides et plus fiables, à la connaissance précise du génome et aux avancées majeures de la recherche en cancérologie, il est aujourd’hui possible d’individualiser les traitements, en tenant compte de l’organisme de la personne, du profil génétique de sa tumeur, en fonction de son âge et de son environnement. Dans cette nouvelle ère, la médecine personnalisée va permettre d’améliorer le diagnostic, le pronostic et les traitements. Elle nécessite de pouvoir techniquement analyser les cellules tumorales et leur génome en un temps compatible avec celui de la prise en charge thérapeutique des patients. A terme, les médecins disposeront du profil génomique de chaque tumeur, de manière suffisamment fine et rapide pour pouvoir l’intégrer à la stratégie de prise en charge et en particulier à leur décision thérapeutique. Il s’agit donc de faire du "sur mesure" pour chaque patient, pour une plus grande efficacité de la prise en charge et une meilleure qualité de vie. Par ailleurs, les nombreuses données biologiques générées pourront fournir de nouvelles pistes de recherche. Enfin, l’amélioration de la coordination des soins entre ville et hôpital, l’encadrement du patient à la sortie de l’hôpital au cas par cas, permettront de favoriser la reprise d’un emploi et d’une vie sociale normale après les soins.

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IRM

L’IRM pour tous

* Carine LE FLOC’H, **Gilles BORDET

*CHRU de Montpellier, ** CHU d’AMIENS

Introduction

L'Imagerie par Résonance Magnétique continue à se développer avec une constante

évolution des nouvelles indications, poussées par le Guide du Bon Usage des

Examens d’Imagerie Médicale et par l’Autorité de Sûreté Nucléaire qui déclarait dans

son rapport publié le 15 avril dernier : « la maîtrise des expositions médicales aux

rayonnements ionisants passe par la mise en œuvre rigoureuse du principe de

justification. Cette mise en œuvre implique le renforcement du recours aux bonnes

pratiques ainsi que la plus grande disponibilité de l’IRM en substitution au scanner ».

Cette modalité d'imagerie est ainsi devenue majeure en oncologie pour le diagnostic,

pour les bilans d'extension de cancers comme en neurologie, en imagerie ostéo-

articulaire, mais aussi en urologie ou encore en cardiologie. Les indications évoluent

chaque année de 6 à 12%.

Malgré tout, le parc installé en France évolue très lentement et ne permet pas de

répondre correctement au besoin. La nouvelle étude du Cemka-Eval réalisée pour

l'association Imagerie Santé Avenir (ISA) et publiée en juillet dernier, annonce le pire

délai d'attente pour un examen depuis 11 ans avec un délai moyen de 37,7 jours soit

17 jours plus élevé que celui estimé acceptable par le Nouveau Plan Cancer 2014 –

2019 ! Avec un taux d'équipement national de 10,7 IRM par million d'habitants, il

faudrait presque doubler les équipements installés en quatre ans pour atteindre la

moyenne du taux d'équipement européen qui s'élève à 20 IRM par million

d'habitants.

Le parc de machines aujourd’hui installées en France est composé essentiellement

d’IRM corps entier 1.5 Tesla. Une des raisons à cela est la valorisation insuffisante

du forfait technique pour les IRM 3 Tesla. De même pour les IRM bas champ (≤ 1

Tesla), le forfait technique appliqué à ces matériels rend leur diffusion, en France,

très confidentielle. Seul ESAOTE travaille sur ce segment et tente de leur donner

une valorisation qui permettrait, en adossant une machine bas champ à une haut

champ, de libérer des créneaux sur ces dernières et réduire les délais d’obtention

d’un rendez-vous. Le parc d’IRM dédiées aux membres, n’est pas très important en

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France, car ces machines doivent venir s’associer à une IRM ostéo-articulaire 1.5

Tesla dédiée ou spécialisée pour les membres.

Sur le marché français, seules quelques IRM 7 Tesla ont été installées mais

uniquement dans des centres de recherche.

Grandes tendances

Des nouvelles machines 1.5 Tesla avec tunnel de 60 cm, d’entrée de gamme ont été

présentées au RSNA 2014 par les sociétés General Electric, TOSHIBA et SIEMENS.

La plupart des constructeurs présentent de nouvelles antennes souples avec plus

d’éléments ; elles sont plus légères et plus faciles à positionner sur le patient que les

antennes coques dédiées qui sont de moins en moins utilisées, en dehors de

l’antenne sein ou des antennes dédiées à des activités très spécifiques (antenne tête

pour la stéréotaxie par exemple). La majorité des constructeurs ont intégré l’antenne

postérieure à leur table.

De nouvelles séquences d’acquisition dîtes « silencieuses » sont développées par

l‘ensemble des constructeurs ainsi que de nouvelles versions soft qui intègrent

toujours plus d’automatisation pour simplifier la tâche des utilisateurs et faciliter la

reproductibilité des examens, point capital dans le suivi oncologique par exemple. La

réduction des artefacts métalliques, comme en scanner, est également un objectif

pour les constructeurs.

Le confort du patient reste un point important, tant au niveau du bruit (séquences

silencieuses) qu’au niveau du temps d’acquisition avec des séquences combinées

qui permettent en une acquisition de reconstruire en plusieurs pondération

(séquence MAGIC par exemple chez GE). PHILIPS poursuit le développement des

accessoires pour apaiser le patient avec la solution « In bore » qui offre aux patients

une distraction visuelle et auditive.

Enfin, les constructeurs développent des machines moins consommatrices en

énergie électrique et climatisation, consommant peu ou pas d’Hélium, afin de

répondre aux objectifs actuels de Développement Durable.

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L’offre industrielle

ESAOTE

http://www.esaote.com/

ESAOTE reste leader sur le créneau des IRM dédiées ostéo-articulaire et travaille à leur installation en seconde machine, adossée à une IRM haut champ comme c’est le cas dans de nombreux pays. Plus de 2 500 machines sont ainsi installées en routine clinique dans le Monde quand les quelques machines installées en France sont, encore à ce jour, uniquement utilisables en recherche.

Gamme

De nouveaux algorithmes de reconstruction sont maintenant fonctionnels apportant un gain de 30% soit sur la qualité d’image soit sur le temps d’acquisition (Evolution majeure « eXP » lancée au RSNA 2014).

De nouvelles antennes ont également été développées avec un meilleur rapport signal sur bruit, grâce à l’augmentation du nombre de canaux.

Un algorithme de réduction des artefacts métalliques a été tout particulièrement développé pour les centres de chirurgie osteo-articulaire ; celui-ci offrant une qualité d’image IRM surprenante à proximité des dispositifs métalliques implantés récemment ou dans le passé.

La gamme IRM ESAOTE se compose de :

G-Scan Brio

(RSNA 2012) 0.25 T

Aimant permanent ouvert orientable

FOV 27 cm

Gradients +/-20 mT/m, 56 T/m/s slew rate

O-Scan 0.31 T

Aimant permanent - cage de Faraday intégrée

FOV 14 cm

Gradients +/-20 mT/m, 100 T/m/s slew rate

S-Scan 0.25 T

Aimant permanent ouvert

FOV 27 cm

Gradients +/-20 mT/m, 56 T/m/s slew rate

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GE HEALTHCARE

http://www3.gehealthcare.fr

GE poursuit le renouvellement de sa gamme IRM et revient à la dénomination originelle : SIGNA. Trois nouvelles plateformes viennent ainsi compléter la gamme : SIGNA PIONEER, IRM 3T de 70 cm qui est en cours de marquage CE et validation FDA et sera disponible mi 2015, SIGNA EXPLORER, IRM 1,5T haut de gamme de 60 cm et SIGNA CREATOR, IRM 1,5T entrée de gamme (et spécialisée ostéo-articulaire). Le SIGNA Pioneer bénéficiera de la nouvelle séquence MAGIC qui permet en une acquisition de reconstruire 6 pondérations, de nouvelles antennes et d’une nouvelle chaine d’acquisition TDI. Grace au Continuum Pack, GE fait évoluer l’ensemble de la gamme, 60 et 70 cm, 1,5T et 3T qui bénéficiera en 2015 d’une nouvelle plateforme (version 25) apportant plus de confort patient avec l’extension du pack SILENT à l’ostéo, plus de productivité avec la réduction des temps d’acquisition et plus d’efficacité diagnostique avec des nouvelles séquences en neurologie, en cardiologie et en abdomino-pelvien.

Gamme

La nouvelle plateforme SIGNA PIONEER 3T a été développée au Japon avec pour objectif une performance nominale sur toutes les applications de routine tout en diminuant les coûts d’installation et de fonctionnement (consommation en énergie, maintenance). Le Signa PIONEER s’appuie sur l’aimant haut de gamme du MR750W. Cette IRM s’adresse aux sites privés et publics souhaitant renouveler leur 1,5T de routine par un 3T polyvalent et productif. Elle est équipée d’une double chaîne RF pour la gestion des artefacts liés au 3T et, comme toutes les machines de la gamme, des antennes intégrées au lit fixe (évolution possible vers le lit détachable) qui descend très bas (50 cm). 97 canaux numériques, gérés par la nouvelle chaine d’acquisition TDI, sont disponibles pour les futures antennes multiéléments.

GE annonce de nouvelles antennes à haute densité d’éléments (ostéo-articulaire en particulier). De plus, toutes les antennes de l’IRM Pioneer sont équipées de micro-switch ultra rapide permettant l’utilisation des séquences du pack SILENT. (Les séquences en neurologie et en ostéo-articulaire du pack SILENT utilisent un codage particulier permettant une gestion des gradients ne générant pas ou très peu de bruit).La nouvelle chaine d’acquisition TDI permet, entre autre, la combinaison des signaux de l’antenne corps intégrée et des antennes de surface. Cela permet un meilleur rapport signal sur bruit avec une meilleur homogénéité et uniformité du signal.

La nouvelle 1,5T avec tunnel de 60 cm de diamètre se décline en deux versions :

- SIGNA EXPLORER équipée de toutes les séquences avancées disponibles sur les machines 1,5T 70cm (FOCUS pour la diffusion haute résolution en petit champs, PROMO pour la correction de mouvement en 3D pour l’encéphale et du pack SILENT), de la chaîne optique, des antennes intégrées et des nouvelles antennes Flex à 16 éléments.

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- SIGNA CREATOR machine qui a pour objectif la performance clinique à moindre coût et pouvant répondre au créneau des IRM spécialisées en ostéo-articulaires pour le marché français.

Dans un premier temps le 3T Pioneer sera équipée de la nouvelle séquence MAGIC qui permet en une acquisition de 5 minutes de réaliser des reconstructions dans 6 pondérations : T1, T2, T1 FLAIR, T2 FLAIR, STIR, DP. Cette acquisition est plus rapide que les 6 acquisitions réalisées en suivant jusqu’alors et permet par exemple l’exploration complète de l’encéphale en 10 minutes seulement (incluant les 2 ou 3 acquisitions complémentaires éventuelles). Cette séquence devrait pouvoir équiper le reste de la gamme 1,5T et 3T dans le futur.

La gamme 2015 se décompose ainsi :

Optima MR450w

GEM

1.5 T Aimant supraconducteur - Tunnel 70 cm– 32

canaux

FOV (axe Z) 50 cm

Gradients 34 mT/m - SR 150 T/m/s ou

version XP 44 mT/m et SR 200 mT/m/s

Brivo MS

spécialisée ostéo-

articulaire

1.5T Aimant supraconducteur - Tunnel 60 cm– 8

canaux

FOV (axe Z) 50 cm

Gradients 33 mT/m – SR 120 T/m/s

Signa Explorer 1,.5T Aimant supraconducteur - Tunnel 60 cm– 16

canaux

FOV (axe Z) 50 cm

Gradients 33 mT/m – SR 120 T/m/s

Signa Creator 1,.5T Aimant supraconducteur - Tunnel 60 cm– 8

canaux

FOV (axe Z) 50 cm

Gradients 33 mT/m – SR 120 T/m/s

Signa Pioneer 3T Aimant supraconducteur - Tunnel 70 cm–

En cours de marquage CE.

Discovery

MR750w GEM

3 T Aimant supraconducteur - Tunnel 70 cm– 32

canaux

FOV (axe Z) 50 cm

Gradients 44 mT/m – SR 200 T/m/s

Discovery MR750 3 T Aimant supraconducteur - Tunnel 60 cm – 32

canaux

FOV (axe Z) 48 cm

Gradients 50 mT/m – SR 200 T/m/s

7.0T MRI research

system

7 T Aimant supraconducteur - Tunnel 60 cm–

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Toute la gamme pourra bénéficier en 2015 de la nouvelle version logicielle 25 qui équipe de base les nouvelles plateformes. Elle intègre, outre des améliorations des outils et séquences existantes :

- Une séquence de neuro en double inversion récupération pour améliorer la détection et la localisation des plaques.

- Une séquence DISCO 3D T1 dynamique : remplissage du centre du plan de Fourrier puis échantillonnage pour le reste. Gain en résolution temporelle, notamment sur le sein avec une matrice en 512².

- Une séquence TURBO LAVA : acquisition 3D T1 ultra rapide intégrant de nouvelles capacités d’accélération et utilisée principalement sur l’imagerie de perfusion abdomino-pelvienne - Examens silencieux y compris en diffusion (cf. explication plus haut des séquences du pack SILENT).

Les évolutions à venir en IRM sont les séquences ultra-rapide multi-pondération de type Magic, la combinaison de la TEP avec l’IRM et l’arrivée des aimants sans Hélium.

HITACHI

www.hitachimed.com

HITACHI présente cette année la machine OVAL TRILLIUM 3T, tunnel ultra-large 74 cm, qui est en cours de validation FDA pour le marché américain (lancement en 2015) et qui ne sera disponible en Europe qu’à partir de 2016.

Cette machine dispose de 4 chaînes RF pour réduire la SAR (Débit d’absorption spécifique) et le temps d’acquisition. En version standard, elle dispose de 32 canaux de réception, de gradients puissants 45 mT/m – 200 mT/sec, d’une gamme complète d’antennes et de toutes les séquences héritées de l’Echelon OVAL 1,5 T. Le statif est très similaire à celui de la 1,5 T, avec quelques 20 cm de profondeur supplémentaires pour l’aimant 3T.

La machine OVAL 1,5 T, tunnel ultra-large 74 cm, est maintenant installée à Nice et bientôt en région parisienne. Elle évolue cette année en version 5.

Enfin, l’IRM ouverte OASIS 1,2 T - plus haut champ disponible en aimant « open » - est relancée en Europe suite à l’augmentation des capacités de production des usines. HITACHI souhaite présenter cette machine notamment pour l’activité interventionnelle, l’ostéo-articulaire dynamique, le sein. Elle est maintenant dotée d’une antenne body flex pour l’activité bariatrique.

Le post-traitement est toujours réalisé par TERARECON.

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Gamme La gamme se décompose ainsi :

AIRIS VENTO 0,3T Aimant permanent ouvert – Entrefer 43cm (USA) / 38cm

(Europe et Asie) – 4 canaux

FOV 35cm / 42cm Gradients 21mT/m – SR 55T/m/s

APERTO LUCENT 0,4T Aimant permanent ouvert – Entrefer 42cm – 4 canaux FOV 38cm Gradients 24mT/m – SR 55T/m/s

OASIS (Mark II) 1,2T Aimant supraconducteur ouvert auto-blindé – Champ vertical ouvert de 44cm – 8 canaux FOV 45cm sur les 3 axes Gradients 33mT/m – SR 100T/m/s

ECHELON 1,5T Aimant supraconducteur cylindrique – Tunnel de 61cm – 1,6m de profondeur – 8 ou 16 canaux FOV 50cm sur les 3 axes Gradients 33mT/m – SR 150T/m/s

ECHELON OVAL 1,5T Aimant supraconducteur – Tunnel de 74cm par 68cm – 16 ou 32 canaux FOV 50cm sur les 3 axes Gradients 34mT/m – SR 150T/m/s

OVAL TRILLIUM 3T Aimant supraconducteur – Tunnel de 74cm par 68cm – 32 canaux FOV 50cm sur les 3 axes Gradients 40mT/m – SR 200T/m/s

PHILIPS

http://medical.philips.com

Depuis l’introduction de la gamme Ingenia au RSNA 2010, 80 IRM ont été installées en France (1,5 et 3T). A l’ECR 2014, PHILIPS a introduit la gamme Ingenia CX en versions 1,5T et 3T avec des aimants de diamètre 60 cm. L’Ingenia CX a trouvé rapidement sa place sur le marché avec déjà une vingtaine de systèmes de ce type vendus.

Le RSNA 2014 est l’occasion de présenter un nouveau système d’ouverture de 70 cm : l’Ingenia S, avec la technologie numérique dStream commune à la gamme Ingenia.

L’Ingenia 1,5T S combine des techniques sans graisse avec de l’imagerie sans mouvement, le tout dans un flux de travail centré autour du patient: l'expérience IRM

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est un défi aussi bien pour les patients âgés que pour les patients jeunes. Une qualité d’examen peu concluante est un problème constant en raison des mouvements du patient notamment. Cela rend difficile l’obtention de résultats fiables et précis dès la première tentative. Le fait de répéter une, voire plusieurs séquences, peut affecter de façon importante le planning prévu et ainsi faire perdre jusqu’à deux ou trois heures dans une journée. L’Ingenia 1.5T S est conçu pour réaliser des examens interprétables du « premier coup » en offrant une démarche globale de prise en charge du patient.

Fidèle à son souci du confort du patient, l’Ingenia S lui propose une expérience unique : la solution « In bore » qui offre aux patients une distraction réconfortante, auditive mais aussi visuelle. Pour commencer, les patients personnalisent leur environnement en sélectionnant un thème associé à une image vidéo colorée. Cette vidéo est alors combinée à une composante auditive apaisante. Un guidage attentif du patient est réalisé à l’aide de l’AutoVoice alors que le bruit du système est réduit grâce au ComforTone.

L’Ingenia S inclut l’imagerie Premium IQ, ensemble de séquences innovantes, répondant à ce besoin de reproductibilité et de fiabilité d’examen exigées aujourd’hui par les professionnels de l’imagerie radiologique, et comprenant par exemple :

- dS SENSE est la dernière version de SENSE (imagerie parallèle) permettant en routine d’exploiter le rapport signal sur bruit et le design des antennes numériques pour réduire les temps d’acquisition par un facteur de 4 à 12 en pratique pour l’abdomen, la mammo MR, les angio 4D…

- mDIXON XD est proposée en technique 2 points plutôt que 3 comme couramment proposée depuis plusieurs années. Les images obtenues sont plus nettes, la séquence est 30% plus rapide que la technique 3 points et la reconstruction peut fournir une imagerie sans eau, sans graisse, InPhase et OutPhase à partir de la même acquisition. Cette technique reconnue plus fiable pour effacer le signal de la graisse devient praticable pour les pondérations T1, T2 et DP. Elle permet d’adresser toutes les zones réputées difficiles en fatSat standard et s’accompagne pour certaines régions anatomiques d’une correction des mouvements de type Multivane XD.

- Multivane XD permet une correction multi-plan, multi-anatomie plus efficace des artéfacts de mouvement du patient grâce à la puissance du dS SENSE et à un nouvel algorithme de correction des mouvements.

- OMAR est basé sur des techniques d’acquisition corrigeant de manière efficace les artéfacts liés à la présence d’implants ou de prothèses métalliques.

De nouvelles séquences de quantifications et de caractérisation tissulaires sont disponibles en neurologie, abdo/oncologie et cardiologie. Ils permettent d’accéder à de nouvelles indications en IRM.

En neurologie sont disponibles : la séquence SWIP qui permet de quantifier les hémorragies avec une information de la phase pour séparer le sang veineux et les

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calcifications, la perfusion avec et sans contraste (Arterial Spin Labelling) et la Diffusion TSE qui propose une imagerie d’une très grande robustesse en TSE pour obtenir une imagerie fonctionnelle très peu artéfactée et sans sacrifier la durée d’acquisition.

En oncologie, la quantification de la graisse et du fer ainsi que l’élastographie MR permettent notamment l’évaluation de la fibrose hépatique.

En cardiologie, les cartographies T2, T2* et T1 permettent l’évaluation des caractéristiques des tissus myocardiques et la caractérisation des maladies ischémiques.

Au niveau du post-traitement, le serveur IntelliSpace Portal (ISP) intègre tout le post-traitement IRM, de base et avancé, y compris maintenant la Diffusion, la Perfusion, le pack complet cardio-vasculaire. Le suivi oncologique est amélioré notamment sur la segmentation et la propagation.

Gamme

La gamme se compose comme suit :

MULTIVA (JFR 2012)

1,5T Aimant cylindrique supraconducteur - Tunnel 60cm 8 et 16 canaux– 1,57m de long FOV 53cm Gradients 33mT/m – SR 120 T/m/s

MULTIVA OSTEO 1,5T Aimant cylindrique supraconducteur - Tunnel 60cm – 8 canaux – 1,57m de long FOV 53cm Gradients 33mT/m – SR 120 T/m/s

INGENIA 1,5T Omega et Omega HP (RSNA 2010)

1,5T Aimant cylindrique supraconducteur - Tunnel 70cm – 1,5m de long – système numérique indépendant du nombre de canaux FOV 55cm Gradients Omega 33mT/m – SR 120T/m/s Gradients Omega HP 45mT/m – SR 200T/m/s

INGENIA 3T Omega HP (RSNA 2010)

3T Aimant cylindrique supraconducteur - Tunnel 70cm – 1,5m de long – système numérique indépendant du nombre de canaux FOV 55cm Gradients 45mT/m – SR 200T/m/s

INGENIA S 1,5T Aimant cylindrique supraconducteur - Tunnel 70cm – 1,5m de long – système numérique indépendant du nombre de canaux FOV 55cm Gradients 33mT/m – SR 120T/m/s

L’avenir de l’IRM chez Philips va toujours vers la numérisation et la miniaturisation avec de nouvelles antennes dont l’alimentation serait intégrée.

Comme tous les constructeurs majeurs, Philips travaille sur les séquences basées sur la technique Synthetic MR. Le but est d’acquérir une seule séquence pour obtenir

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de multiples contrastes ainsi que la segmentation matière grise/matière blanche/liquide cérébro-spinal. Cette technique est en cours de développement.

SIEMENS

http://www.medical.siemens.com

Après avoir introduit une nouvelle 3T au RSNA 2013, SIEMENS introduit cette année une nouvelle 1,5 T à tunnel de 60 cm : le MAGNETOM AMIRA. Dotée d’un nouvel aimant et de 24 canaux de réception, cette nouvelle machine vient se positionner en parallèle de l’AVANTO qui reste dans la gamme. Elle se veut économiquement plus intéressante.

Elle intègre les gradients 33 mT/m - 125 T/sec la chaine RF Tim4G de la génération Magnetom AERA et la nouvelle version logicielle VE 11.

Contrairement à l’AVANTO, le lit reste fixe.

Annoncée au RSNA 2013, la nouvelle version logicielle VE 11 équipe les nouvelles machines vendues en 2014 et vient aussi upgrader le parc installé depuis cet été. Cette version vient simplifier le process d’acquisition en proposant aux manipulateurs une vraie automatisation : le DOT déjà connu mais très peu utilisé car complexe à mettre en œuvre est maintenant ultra simplifié. Par exemple en neuro, le DOT permet de positionner les coupes en automatique et de réaliser les reconstructions pré définies en automatique. En abdomen, la séquence dynamique est lancée automatiquement avec l’injection. En cardiologie, le DOT propose des localisateurs automatiques. Le manipulateur peut modifier les automatismes proposés avant de lancer ses séquences.

Outre ces améliorations globales, la VE 11 inclus un jeu de séquences silencieuses, une séquence abdo dynamique (TWIST VIBE), une séquence écho de gradients 3D avec compensation de mouvements (STAR VIBE) et une séquence cardiaque.

- Parmi les séquences silencieuses, une séquence 3D T1 (séquence PETRA) ultrashort TE permet une diminution du bruit sans perte de temps. Dès que la RF s’arrête, la récupération des échos commence par montées lente des gradients. Le bruit généré n’est que de 3dB par rapport au bruit ambiant.

- La séquence abdominale dynamique est une acquisition parallèle en T1 injectée dans 2 axes de l’espace, compatible tous patients, toutes pathologies. La résolution temporelle est de 2 secondes avec une résolution spatiale inchangée. Cela permet de visualiser la dynamique de la prise de contraste. La TWIST VIBE nécessite néanmoins une apnée du patient. La séquence STAR VIBE se fait sans apnée et sans gating : il s’agit d’une acquisition T1 3D dans l’ensemble du plan de Fourrier avec récupération radiaire des échos, ce qui nécessite d’être bien centré sur le plan de Fourrier pour éviter l’effet de blurring. Enfin, le LIVER LAB est un outil de quantification de la surcharge de la graisse et/ou du fer dans le foie. Une séquence de spectro multi écho ou

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une séquence DIXON est faite pour estimer le pourcentage de graisse et le R2 de l’eau (inverse du T2) qui donne le lien avec la surcharge en fer.

- En cardiologie, la VE11 apporte une cartographie T1, T2 et T2* du muscle cardiaque.

De nouvelles antennes viennent compléter la gamme : une antenne Body 13 éléments spécifique pour l’AMIRA, une antenne genou inductive (avantage des antennes en émission réception sans les inconvénients) fabriquée par SIEMENS, 18 éléments, et une antenne body 60 éléments (30 postérieurs et 30 antérieurs – possibilité de travailler avec uniquement l’antérieure et l’antenne rachisTim). Cette dernière antenne a pour vocation le screening de la prostate (remplacement de l’antenne endorectale). L’antenne crâne-cou 64 canaux annoncée en 2013 est maintenant fonctionnelle.

Gamme

La gamme se décline aujourd’hui en IRM 1,5T et 3T mais aussi une machine 7T dont l’aimant sera fabriqué par SIEMENS en Angleterre (2 machines sont actuellement installées en France au CEA de SACLAY et au CEMEREM à Marseille) et une gamme de machines bas champ non diffusée en France.

La gamme se compose ainsi de :

MAGNETOM C !

0.35T Aimant permanent ouvert en C FOV 40 cm Gradients 24 mT/m – SR 55 T/m/s

MAGNETOM Essenza Osteo-Class Tim + Dot

1.5T Aimant cylindrique supraconducteur (131 cm) -Tunnel 60 cm - 8 canaux FOV 45x45x 40 cm Gradients 30 mT/m – SR 100 T/m/s (V-engine)

MAGNETOM Essenza Tim + Dot

1.5T Aimant cylindrique supraconducteur (131 cm) - Tunnel 60 cm - 16 canaux FOV 45x45x 40 cm Gradients 30 mT/m – SR 100 T/m/s (V-engine)

MAGNETOM Avanto Tim + Dot (possibilité d’upgrade Avanto Fit vers la technologie Tim4G)

1.5T Aimant cylindrique supraconducteur (160 cm) - Tunnel 60 cm - 18, 32 ou 48 canaux pour l’AvantoFit FOV 50x50x50 cm Gradients Q-engine : 33 mT/m – SR125 T/m/s Gradients SQ-engine : 45 mT/m – SR 200 T/m/s

MAGNETOM Amira Tim4G + Dot + FOV TrueForm (RSNA 2014)

1.5T Aimant cylindrique supraconducteur (160 cm) - Tunnel 60 cm - 24 canaux FOV 50x50x45 cm Gradients XF-engine : 33 mT/m – SR125 T/m/s

MAGNETOM Espree Tim

1.5T Aimant cylindrique supraconducteur (120 cm) - Tunnel 70 cm - 8, 18 ou 32 canaux FOV 45x45x40 cm Gradients Z-engine 33 mT/m – SR 100 T/m/s Gradients DZ-engine 33 mT/m - SR 170 T/m/s

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MAGNETOM Aera Tim4G + Dot + FOV TrueForm (RSNA 2009)

1.5T Aimant cylindrique supraconducteur (137 cm) -Tunnel 70 cm – 24, 48 ou 64 canaux FOV 50x50 x45 cm Gradients XJ-engine 33 mT/m - SR 125 T/m/s Gradients XQ-engine 45 mT/m - SR 200 T/m/s

MAGNETOM Spectra Tim4G + Dot + FOV TrueForm (ECR 2012)

3T Aimant cylindrique supraconducteur (163 cm) - Tunnel 60 cm - 24 canaux FOV 50x50x45 cm Gradients XG-engine 33 mT/m – SR 125 T/m/s

MAGNETOM Verio Tim + DOT + TrueForm (RSNA 2007)

3T Aimant cylindrique supraconducteur (163 cm) - Tunnel 70 cm – 18 ou 32 canaux FOV 50x50x45 cm Gradients VQ-engine 45 mT/m – SR 200 T/m/s

MAGNETOM Skyra Tim4G + Dot + FOV TrueForm (ou upgrade Skyra Fit depuis Verio)

3T Aimant cylindrique supraconducteur (163 cm) - Tunnel 70 cm – 48, 64 ou128 canaux FOV 50x50x45 cm Gradients XQ-engine 45 mT/m – SR 200 T/m/s

MAGNETOM Prisma Tim4G + Dot (ou upgrade Prisma Fit depuis Trio) (RSNA 2012)

3T Aimant cylindrique supraconducteur (198 cm) - Tunnel 60 cm – 64 ou 128 canaux FOV 50x50x50 cm Gradients XR-engine 80 mT/m - 200 T/m/s

MAGNETOM 7 T (recherche)

7T Aimant cylindrique supraconducteur (270 cm) - Tunnel 60 cm – 32 canaux FOV 40x40x30 Gradients (SC 72) 70 mT/m – SR 200 T/m/s

TOSHIBA

http://www.toshiba-medical.eu/fr/

Fidèle à son engagement Made for Life, TOSHIBA oriente cette année son discours sur la prise en charge du patient, propose des produits éco-responsables et développe des partenariats avec ses clients sur le long terme.

Cela se traduit par exemple sur les IRM Vantage TITAN et ELAN par la technologie EcoMode qui permet d’économiser 35 % d’énergie électrique.

En croissance constante, Toshiba a annoncé cette année un parc installé de plus de 2 000 IRM Vantage dans le monde.

Le RSNA 2014 est l’occasion pour TOSHIBA d’introduire réellement sur le marché américain, le nouveau Vantage ELAN, qui vient compléter l’offre IRM dans le segment haut de gamme, même s’il était déjà présenté au RSNA 2013.

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Cette IRM commercialisée depuis une année (présenté en Europe aux JFR 2013) participe au développement de TOSHIBA avec déjà plus de 150 installations dans le monde, dont 30 en Europe et 8 en France.

Gamme

La gamme, composée des deux grandes familles Vantage ELAN et TITAN est la suivante :

Vantage ELAN

Cette nouvelle IRM propose des innovations technologiques exclusives tout en profitant de l’expérience du TITAN, disponible sur le marché depuis 2009.

L’ELAN est une IRM avec une ouverture intermédiaire de 63 cm pour plus de confort et d’accessibilité pour les patients : limitation de la sensation de stress avec l’aimant très compact, large champ d’acquisition homogène de 55 cm qui permet de positionner le patient confortablement à l’intérieur de l’aimant, les patients peuvent être positionnés pieds en avant pour un grand nombre d’examen.

L’ELAN reprend la technologie exclusive Pianissimo pour réduire le bruit généré par les gradients (limitation de la propagation des ondes sonores et des vibrations hors de l’aimant en l’encapsulant dans des matériaux isolants), disponible pour toutes les IRM Toshiba depuis 1999. Ainsi toutes les séquences sont silencieuses et tous les examens peuvent être réalisés sans la mise en place d‘une protection auditive pour le patient.

L’ELAN utilise le concept des antennes matricielles et souples (éléments de réception au plus près du patient et optimisation du coefficient de remplissage), déjà disponibles pour le TITAN.

TITAN 3T Saturn 3 T Aimant cylindrique supraconducteur - Tunnel 71 cm FOV cylindrique Conform 50 X 50 X 45 cm Gradients 45 mT/m - SR 203 T/m/s

TITAN 3T 3 T Aimant cylindrique supraconducteur - Tunnel 71 cm FOV cylindrique Conform 50 X 50 X 45 cm Gradients 30 mT/m - SR 203 T/m/s

TITAN Helios 1.5 T Aimant cylindrique supraconducteur - Tunnel 71 cm FOV 55 X 55 X 50 cm Gradients 36 mT/m - SR 203 T/m/s

TITAN New Series 1.5 T Aimant cylindrique supraconducteur - Tunnel 71 cm FOV 55 X 55 X 50 cm Gradients 34 mT/m - SR 148 T/m/s

ELAN 1.5 T Aimant cylindrique supraconducteur - Tunnel 63 cm FOV 55 x 55 x 50 cm Gradients 33 mT/m - SR 125 T/m/s

ELAN Osteo 1.5 T Aimant cylindrique supraconducteur - Tunnel 63 cm FOV 55 x 55 x 50 cm Gradients 33 mT/m - SR 125 T/m/s

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Pour la réalisation des examens ostéo-articulaires, les antennes 16Flex flexibles à haute densité d’éléments sont privilégiées. Les antennes coques ont quasiment disparu de l’offre TOSHIBA (reste les antennes tête et sein).

L’ELAN reprend tous les avantages du TITAN pour sécuriser les examens, comme par exemple les techniques d’acquisition d’Angio IRM sans injection de produit de contraste :

- FBI (Fresh Blood Imaging) : Technique d’angio IRM sans produit de contraste, avec synchronisation ECG permettant de visualiser les structures vasculaires artérielles et veineuses pour les examens des membres inférieurs, supérieurs, aorte…

- T-Slip (Time Spatial Labelling Inversion Pulse) : Technique d’angio IRM sans produit de contraste permettant de visualiser la structure vasculaire rénale, hépatique, abdominale, TSA…

- T-Slip LCR pour la visualisation des flux du LCR.

- HOP : Technique d’acquisition associant un écho de TOF et un écho de FSBB (Séquence basée sur la susceptibilité magnétique) permettant de visualiser la distalité des flux vasculaires, notamment en neurologie.

- La sécurité des examens est également assurée par l’utilisation de techniques d’acquisition imitant les artéfacts :

- JET pour limiter les artéfacts de mouvement de tous les examens dans toutes les pondérations, en respiration libre sans utilisation de synchronisation respiratoire ni écho-navigateur.

- MART pour limiter les artéfacts de distorsion géométrique des images créés par la présence de métal.

Comme le TITAN, l’ELAN est disponible avec l’interface universelle TOSHIBA M-Power qui propose un ensemble de fonctionnalités pour optimiser le workflow des examens : utilisation optimisée de l’acquisition, la visualisation et le post-traitement des examens. L’acquisition peut être lancée après juste 3 clics de souris.

AutoLine permet d’auto-positionner les coupes pour les examens de Neuro, Cardio et Rachis. Cette fonctionnalité permet de réduire le temps de préparation des examens et garantir la reproductibilité des examens.

D’autres familles d’examens sont en cours de développement et seront disponibles dans le courant 2015.

Au-delà des performances cliniques, le nouvel ELAN a été développé autour d’innovations technologiques permettant de faciliter l’implantation et de réaliser des économies importantes d’installation et de fonctionnement : utilisation de nouveaux composants électroniques pour limiter la puissance de raccordement électrique à seulement 25 KVA et la dissipation calorifique à 18 KW.

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Tous les composants électroniques sont concentrés dans une armoire technique unique et autonome qui peut être installée sans condition particulière et sans local technique.

L’ensemble des composants est livré chez le client final pré-assemblé et pré-réglé permettant de limiter le temps d’installation à 1 semaine.

Enfin, l’ELAN peut être proposé en version polyvalente ou en version Ostéo-Articulaire (ELAN Osteo) pour répondre au marché français. Dans cette version seules les séquences, logiciels et antennes nécessaires pour la réalisation des examens ostéo-articulaires sont intégrés.

Vantage TITAN

Le TITAN reste l’IRM de grande ouverture de TOSHIBA pour les applications polyvalentes de routine et avancées.

Avec une ouverture de 71cm, le TITAN est proposé en version 1,5T ou 3T.

En 2015, le TITAN 1,5T profitera d’un nouvel aimant avec une technologie ZeroBoil Off permettant de ne plus consommer d’Hélium et l’ensemble de la gamme TITAN profitera d’évolutions de logiciels qui offriront de nouvelles fonctionnalités et de nouvelles applications cliniques.

Nouvelles applications cliniques

Ce RSNA 2014 est également l’occasion pour TOSHIBA de montrer les nouvelles techniques d’acquisition qui seront disponibles pour l’ensemble de la gamme ELAN et TITAN en 2015 :

- ADWI : Advanced Diffusion Weighted Images : Nouvelle séquences EPI pour la diffusion Haute Résolution.

- cDWI : Computerised Diffusion Weighted Images : Nouvelle technique de calcul des images avec des valeurs de B élevées.

- Séquence MART et MART+ : Réduction des artéfacts causés par la présence de métal.

- Double IR 2D et 3D : Séquence double inversion en 2D et 3D pour augmenter le contraste matière blanche / matière grise pour l’étude des SEP.

- M-Echos : Technique d’acquisition multi échos pour optimiser le rapport S/B des images, notamment pour le rachis cervical.

- Technique Water/Fat : Technique de Dixon pour la séparation eau/graisse et la production d’images multi-contrastes.

- mVox T1 : Technique d’acquisition 3D isotropique TSE en pondération T1.

Console VITREA 7 MR

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Déjà annoncée aux JFR 2014, Toshiba propose une nouvelle console de post-traitements pour la routine et les applications avancées VITREA 7 MR.

Les applications avancées sont issues du récent partenariat de TOSHIBA avec OLEA MEDICAL qui met à la disposition des utilisateurs les solutions de post-traitements experts dédiées et reconnues de l’OleaSphere v2.4.

De la routine aux applications cliniques les plus avancées, la console VITREA 7 MR propose, grâce à l’intégration des outils de l’Olea Sphère, une console polyvalente, complète et adaptée pour tous les profils d’utilisateurs.

Conclusion

Cette année encore, le RSNA n’a pas été porteur d’une rupture technologique en IRM mais plutôt de la confirmation des acquis. Quelques nouvelles IRM 3 Tesla ont été présentées: la SIGNA PIONEER chez Général Electric ; la OVAL TRILLIUM chez HITACHI avec un tunnel de diamètre 60 cm. Mais en raison des contraintes économiques fortes et de la faible valorisation du forfait technique sur ces machines, les constructeurs pour le marché français, proposent surtout des machines 1.5 Tesla et misent particulièrement sur les machines d’entrée de gamme. Les constructeurs se sont tous préoccupés du confort du patient en améliorant le niveau de bruit des séquences, avec parfois des séquences d’acquisition dîtes silencieuses. Ils ont également travaillés les algorithmes de correction de mouvement et la qualité image s’en trouve améliorée. Constructeurs et médecins espèrent que le plan cancer 2015-2020 permettra d’améliorer la situation dans les cinq prochaines années. Toutefois, le rythme d’installation des IRM en France ne permettrait d’atteindre les objectifs fixés par les différents plans de Santé publique et par les recommandations de bonnes pratiques qu’à raison de 150 machines supplémentaires chaque année. Or, seulement 98 machines ont été installées en 2014. Par ailleurs, une centaine d’autorisations d’IRM ostéoarticulaires est déjà attribuée, épuisant ainsi dans la majeure partie des régions, le potentiel d’autorisations prévues. Une révision rapide et substantielle des objectifs en IRM semble s’imposer pour faire face aux exigences exprimées dans les différents plans gouvernementaux.

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Mammographie

De la 3D à la 2D

* Carine LE FLOC’H, **Gilles BORDET

*CHRU de Montpellier, ** CHU d’AMIENS

Introduction

La France compte actuellement 2 500 installations de mammographie (source ANSM – Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé). Depuis Janvier 2008, le dépistage organisé du cancer du sein (DOCS), a été ouvert à la mammographie numérique par arrêté du Ministère de la Santé et cela a fortement modifié la nature du parc installé qui se compose d’environ :

- 15% d’appareils analogiques. - 34% d’appareils numériques type « DR ». - 51% d’appareils numériques type « CR ».

Des sociétés comme AGFA, CARESTREAM ou FUJIFILM vendent ainsi encore des systèmes de numérisation par CR. Toutefois, plus aucun développement n’est fait sur ces systèmes et seul FUJIFILM a pris le virage du tout numérique à ce jour. AGFA annonce le développement d’un mammographe pour 2018 et CARETSREAM axe les développements sur le traitement des images acquises avec tout type de mammographe en intégrant dans sa solution PACS tous les traitements d’images proposés par les constructeurs. L’étape suivante, annoncée pour le printemps 2015 et très attendue par les radiologues, est la validation de l’utilisation de la tomosynthèse suite à la mise en place du Contrôle Qualité, pour lequel la plupart des fournisseurs participent au groupe de travail. Grandes tendances La plupart des industriels présents au RSNA 2014 font ainsi évoluer leurs mammographes avec des technologies numériques équipées de capteurs DR qui offrent la possibilité de réaliser notamment la tomosynthèse. Cette technique d’acquisition d’images de coupes est obtenue par une angulation du tube avec deux types d’acquisitions : en continu ou en mode « Step and Shoot » avec l’utilisation ou non de la grille. En parallèle, toutes les sociétés travaillent sur des nouveaux logiciels de traitement d’images 2 D ou 3D pour améliorer les cycles d’acquisition avec une dose délivrée à la patiente la plus faible possible. Beaucoup proposent maintenant la 2D synthétisée à partir de l’acquisition de tomosynthèse avec des modes d’affichage qui permettent

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de faire « défiler » ces images de synthèse, sur la console de retraitement, afin de mieux repérer les anomalies mammaires tel que les micro calcifications. La dose délivrée au patient en 3D, reste un objectif prioritaire de tous les fournisseurs et ne doit pas être supérieure à celle de la 2D tout en donnant une qualité d’image diagnostique supérieure à la 2D. L’Angiomammographie 3D (injection d’un produit de contraste couplé à la mammographie en tomosynthèse) est disponible chez HOLOGIC et bientôt chez tous les autres. Cette technique pourrait être une alternative à l’IRM qui reste difficile d’accès en France, ce qui est loin d’être le cas dans les autres pays, d’où un léger retard dans le développement de cette technique par rapport aux plans produits annoncés par les sociétés ces dernières années. Le confort de la patiente est toujours et doit rester une préoccupation de tous les constructeurs. Cela se traduit par de nouvelles palettes de compression plus efficaces et plus confortables, par exemple, la Flexpaddle de FUJIFILM, ou par la mise en place d’acquisitions plus rapides ou combinées. Le mode Combo tomo – 2D sur les mammographes GIOTTO ou HOLOGIC notamment seront moins traumatisants. Afin de déstresser la patiente, certains pensent également à son environnement et équipent leur statif de stickers comme HOLOGIC ou GE, ou d’un rétro éclairage comme HOLOGIC ou SIEMENS. Enfin, le confort de la patiente lors des biopsies est également repensé chez GE ou GIOTTO avec les tables adaptées à leur statif pour les biopsies en décubitus, et avec le choix d’une position en mode chaise ou brancard. L’offre industrielle FUJIFILM www.fujifilm.eu/fr La base installée FUJIFILM en mammographes numériques est de plus de 400 machines en France. FUJIFILM commercialise toujours les deux mammographes numériques qui ne pourront pas évoluer vers la tomosynthèse :

- L’AMULET S, sans option possible pour la biopsie stéréotaxie ou l’angiomammographie

- L’AMULET F qui peut disposer des deux options : biopsie stéréotaxique et stéréo mammographie.

Le nouveau mammographe numérique, l’AMULET FDR INNOVALITY, commercialisé en France depuis juin 2013, permet de réaliser des acquisitions en 2D, des biopsies stéréotaxiques, des acquisitions combinées 2D et tomographie et l’imagerie de synthèse de la 2D à partir de la 3D, S-VIEW. Il est équipé d’un détecteur au sélénium amorphe (A-SE) à conversion directe avec une résolution de 50 µm et une DQE (Efficacité Quantique de Détection) à 68%, qui intègre une technologie HCP (Hexagonal Close Pattern) qui utilise des pixels hexagonaux avec matrice en nid d’abeille.

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Les deux modes d’acquisition des images en tomosynthèse sont disponibles sur cette machine :

- Le mode ST« Standard », plutôt dédié aux petits seins, avec une angulation sur 15° pour une acquisition de 15 tirs en 4s avec dose réduite et une résolution 150 µm.

- Le mode HR« Haute Résolution », plutôt dédié aux seins denses, avec une angulation sur 40° pour une acquisition de 15 tirs en 11s et une résolution de 100 µm.

Sont également disponibles : - Une nouvelle palette de compression avec une flexibilité plus grande pour une répartition plus homogène de la pression, notamment pour les examens des seins denses. - Un système retro éclairage d’ambiance et des labels décors du statif pour diminuer le stress des patientes. Nouveautés en cours de développement Sont annoncés dans les deux ans à venir : la diminution de la dose avec un nouveau post-traitement, la biopsie sous tomographie, la 2de génération du S-VIEW et l’angiomammographie. GE HEALTHCARE www.gehealthcare.com GE confirme cette année sa gamme de mammographes avec trois machines :

- Le mammographe SENO CRYSTAL est l’appareil d’entrée de gamme de GE. Ce statif basique est orienté pour le dépistage (déjà marqué CE et en cours de validation FDA) et ne sera à ce jour pas évolutif vers la 3D ou la stéréotaxie.

- Le mammographe SENO CARE est la machine d’emblée compatible avec la

stéréotaxie et évolutive vers les applications avancées comme la tomosynthèse SENO CLAIRE et/ou l’angio mammographie SENOBRIGHT.

- Le mammographeSENO ESSENTIAL est la machine haut de gamme qui

intègre toutes les applications avancées. Il utilise un capteur grand champ de fabrication GE à Iodure de Césium (dimension 24X31 cm), avec grille anti diffusante en acquisition 2D et 3D et une collimation automatique.

Grâce entre autre à un algorithme de reconstruction ASIR et à l’utilisation de la grille, les doses délivrées en 3D et 2D sont équivalentes pour un bon niveau de performance en tomosynthèse. Le tube à double foyer et deux pistes : Molybdène / Rhodium permet en particulier une meilleure pénétration des seins denses.

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La tomosynthèse avec acquisition discontinue en mode « Step and Shoot » avec 9 projections pour une angulation totale de 25° (± 12.5°) donne une résolution en 3D identique à celle utilisée en 2D de 100 µm. Toutes ces fonctionnalités ont pour but de ne pas augmenter la dose entre la 2D et la 3D sans compromis sur la qualité d’image (absence de binning). La 2D synthétique V-Preview à partir de l’acquisition de tomosynthèseest intégrée à la console de post-traitement et fait partie intégrante de la série d’images DICOM BTO pour l’aide au diagnostic en Europe. En cours de validation FDA, elle n’est considérée pour le moment aux Etats-Unis que comme une aide à la navigation pour le radiologue et ne peut pas être considérée comme une image de diagnostic. Un kit d’upgrade de macrobiopsie, composé d’une table de ponction qui peut se positionner assis ou allongé permet la réalisation des biopsies sous stéréotaxieen accès vertical et/ou latéral. Le repérage sous tomographie n’est pas encore opérationnel. L’angiomammographie SENO BRIGHT a été validée par la FDA et est désormais utilisée par plus de 200 praticiens dans le monde depuis plusieurs années avec quelques études prometteuses lancées pour valider la non infériorité de cette technique par rapport à l’IRM. HOLOGIC / STEPHANIX www.hologic.com - www.stephanix.com HOLOGIC reste le leader mondial de la mammographie avec une base installée de 8500 machines, dont plus de 2000 en mode tomosynthèse. La base installée en France est plus de 340 machines DR, dont plus de 100 en mode tomosynthèse. Un gros investisseur américain Mr Carl IHCAN a injecté 1,2 Milliards de dollars, afin d’accélérer les développements de la société et rester le leader mondial sur ce segment de l’imagerie de la Femme (Mammographie, Biopsie, Ostéodensitométrie, arceau d’extrémités, diagnostic). Afin de se différencier sur le marché de la tomosynthèse aux USA etpour aider les patientes américaines à faire leur choix, HOLOGIC appelle maintenant son mammographe « Genius 3D ». Cette machine présente une supériorité clinique démontrée avec plus de 41% de cancers invasifs détectés. Pour le marché français, le mammographe numérique SELENIA DIMENSIONS est le produit phare de la gamme HOLOGIC. Cette machine intègre la tomosynthèse depuis 5 ans déjà ainsi que l’angiomammographie depuis 2013 (module I-View™). Il est d’ailleurs possible de coupler dans une même acquisition et une seule compression une acquisition Tomosynthèse + Angiomammographie.

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L’imagerie de synthèse de la 2D à partir de la 3D,C-View™, est disponible et validée comme image diagnostic par la FDA depuis fin 2013 (le couple C-View+Tomo donnant les mêmes résultats cliniques mais pour une dose inférieure de 50%). La tomosynthèse donne uneanalyse morphologique et clinique des coupes tous les mm ou dans une épaisseur de quelques mm (mode Slab), pour la recherche de micro calcifications. La nouveauté de la version 1.8.3 est qu’elle supporte le Dose SR (rapport de dosimétrie), et le profil IHE REM (IHE Radiation Exposure Monitoring Profile). En 2015, HOLOGIC sortira l’angio-tomosynthèse 3D et un mode Fusion pour afficher la prise de contraste sur l’image 2D et/ou tomosynthèse. Une console d’acquisition évolutive permettant de moduler les options et les capacités de la machines en « un clic » est également attendue pour 2015. HOLOGIC travaille, comme les autres constructeurs, sur la mise en place du contrôle qualité en tomosynthèse et met en avant entre autres l’absence de distorsion dans ses images du fait de l’inclinaison du capteur pendant l’acquisition pour rester perpendiculaire au faisceau RX. HOLOGIC indique avoir passé avec succès la validation du futur Contrôle Qualité Tomosynthèse lors de tests menés par l’EUREF (EUropeanREfernce Frame) sur site clinique en France. La console de diagnostic évolue avec :

- Le logiciel d’analyse Quantra 2.1™ qui permet de mesurer de façon objective et reproductible la densité mammaire en 2D et aussi en tomosynthèse. Quantra intègre de plus la dernière version du BI-RADS (version 5).

- Le CAD, IMAGE Checker 10.0, est aussi compatible avec l’image 2D C-VIEW. Enfin HOLOGIC présente cette année deux nouveaux systèmes de biopsie :

- Un système de micro biopsie SERTERA™ : pistolet de ponction en 12 et 14G qui s’arme et se déclenche d’une main et peut être utilisé indifféremment pour les droitiers ou les gauchers (spécimen de 19 mm de qualité), disponible en France en mars-avril 2015.

- Un système plus sophistiqué de macro biopsie et radiographie intégré et

automatique, BREVERA™, qui permet de prélever jusqu'à 8 spécimens stockés dans un carrousel qui sont radiographiés au fur et à mesure de leurs prélèvements pour un contrôle radiographique immédiat. Ce système possède la même interface logicielle que le DIMENSIONS, s’interface avec le PACS, le RIS et le reprographe.

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Les évolutions pour 2015-2016 HOLOGIC annonce pour les 18mois à venir, le mode tomosynthèse Haute Résolution avec une résolution à 70 µm et la quantification de la prise de contraste à partir de la tomosynthèse et une image 2D « synthétique » C-View Haute Résolution. Enfin un mode « C-ViewSlab » Haute Résolution qui permet de réduire de deux tiers le nombre de coupes à lire en tomosynthèse tout en augmentant la définition et le contraste (C-Viewslap Haute Résolution). Une nouvelle table dédiée pour la réalisation de macrobiopsie, patiente allongée sur le ventre, offrant la stéréotaxie, la biopsie sous tomosynthèse avec pour ces 2 modes l’abord par bras latéral, est annoncée pour 2016. IMS France / GIOTTO www.imsitaly.com La base installée GIOTTO en France en 2013 est de 55 mammographes dont une quinzaine avec la tomosynthèse. IMS commercialise trois mammographes de la marque, en France. Le GIOTTO IMAGE 3DL, avec détecteur grand champ ANRAD au sélénium amorphe de 2ème génération, permet de faire des biopsies mammaires en position décubitus en basculant le statif à l’horizontale. Le GIOTTO TOMO, avec un capteur ANRAD 24*30 cm au sélénium amorphe de 3ème génération, réalise la tomosynthèse avec un angle de balayage de ± 20° en 13 expositions type « Step and Shoot » avec une résolution de 85 µm. Il permet également de réaliser des biopsies stéréotaxiques avec différents pistolets du marché. Enfin, est présenté cette année au RSNA le GIOTTO CLASS, mammographe 2D avec Tomosynthèse, imagerie de synthèse de la 2D à partir des images acquises en tomosynthèse, Virtual Imaging, et la biopsie. Le marquage CE est attendu pour décembre 2014 pour des ventes en France au 1er trimestre 2015. Il s’agit d’un statif qui bascule à l’horizontale pour faciliter les biopsies sous tomosynthèse ou sous stéréotaxie en procubitus ou en décubitus latéral. Il est équipé du capteur ANRAD ayant une résolution de 85 µm en 2D et en tomosynthèse. Le mode COMBO permet dans une même compression d’acquérir la 2D et la tomosynthèse pour un meilleur confort de la patiente. La console d’interprétation et de diagnostic intègre le logiciel RAFFAELO développé avec IMS. IMS - GIOTTO fait également partie du groupe de travail pour la mise en place du Contrôle Qualité pour la tomosynthèse. L’angio-mammographie est annoncée premier trimestre 2015.

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PHILIPS www.philips.com/healthcare /www.numerix-radiologie.com

Le mammographe PHILIPS« Microdose SI » (Spectral Imaging) est diffusé en France par la société NUMERIX. Ce mammographedispose d'un détecteur compteurs de photons Spectral Imaging en silicium. Cette technologie innovante à balayage possède un support patient incurvé et chauffé pour le confort de la patiente. Il n’y a pas de rémanence entre deux acquisitions ainsi l’examen complet est très rapide. Il n’y a pas de grille, celle-ci a été remplacée par une double collimation éliminant plus de 97% des rayonnements diffusés et permettant ainsi d’obtenir un bon rapport signal/bruit tout en limitant la dose. Philips met en avant que ce Mammographe « MicroDose SI » présente, tout comme son prédécesseur « le MicroDose », une très faible dose idéale pour le dépistage (0,6 mGy) et une excellente qualité image adaptée pour la détection et la caractérisation des lésions les plus difficiles (résolution en 50 microns et DQE élevée). De plus, ce modèle présente l’application « Spectral Imaging Breast Density Measurement » qui donne une mesure précise de la densité mammaire dans le volume en même temps que la mammographie classique, sans irradiation supplémentaire. Ceci permet d’aider le radiologue à adapter la prise en charge de ses patientes en fonction de leur densité mammaire. L’étude de la densité mammaire comme facteur de risque de cancer du sein étant un sujet d’actualité, Philips met l’accent dessus avec cette nouvelle application espérant la voir devenir un marqueur de certaines thérapies. Plusieurs études cliniques ont déjà été publiées en ce sens. En plus de l’option BreastDensity, Philips continue en parallèle le développement de sa future application : la LCT (LesionCaracterisationTool) basée sur l'imagerie spectrale. Le principeserait de réaliserune différenciation tissulaire pour caractériser les lésions, par une analyse en soustraction des énergies sur une région d'intérêt (ROI), sans injection de contraste et sans irradiation supplémentaire. L'un des objectifs annoncés serait de diminuer le nombre de biopsies inutiles en augmentant la spécificité de la mammographie. Une étude clinique internationale multicentrique sera menée en 2015. En Janvier 2015, Philips annonce la sortie d’une nouvelle version du Mammographe « MicroDose SI » upgradableTomosynthèse. Philipscapitalise ici sur la technologie innovante du compteur de photons spectrale imaging pour développer une Tomosynthèse « nouvelle génération » à très faible dose accompagnée de sa 2D reconstruite et de ses applications spectrale imaging pour le dépistage et le diagnostic. Plusieurs études cliniques seront menées en parallèle aux USA et en Europe au cours de l’année 2015.

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PLANMED www.planmed.com PLANMED présente encore un mammographe avec capteur 24 x 30 cm au sélénium ANRAD (85 µm) mais uniquement avec imagerie 2D : le Nuance Excel. Le tube RX au tungstène dispose d’une double filtration : un filtre au Rhodium pour les petits seins et un filtre Argent pour diminuer la dose sur les seins denses. Le nouveau mammographe CLARITY présenté cette année, est marqué CE et sera commercialisé en France mi 2015. Il est équipé du capteur au Silicium amorphe VARIAN (83 µm) non sensible aux chocs et à la température ambiante ce qui rend son installation et utilisation plus facile, notamment en camion de dépistage. Le modèle Clarity sera vendu en deux versions : Le CLARITY 2D (FFDM) et le CLARITY 3D (FFDM et Tomosynthese). La version CLARITY 2D pourra facilement être upgradée sur site en version Clarity 3D par ajout des composants 3D. Les deux modèles permettent de faire des biopsies en stéréotaxie. Le mode tomosynthèse à 30° avec projection tous les 2°, soit 15 tirs en 18 secondes pour une acquisition totale, est disponible sur la nouvelle machine CLARITY 3D, avec une séquence d’acquisition spécifique qui fait l’objet d’un brevet déposé par PLANMED. Pour éviter le flou cinétique dans cette séquence, « Sync and shoot », le capteur est soumis à des micromouvements. Sur les deux mammographes, un système exclusif Maxview permet d’améliorer le positionnement du sein pendant l’examengrâce à l’utilisation d’un film adhésif appliqué sur le sein. SIEMENS www.siemens.com SIEMENS poursuit la commercialisation de deux mammographes numériques basés sur le même statif, le même générateur et le même tube :

- Le MAMMOMAT FUSION (annoncé au RSNA 2013et marqué CE depuis avril 2014 – 10 installations en France depuis cet été) est un mammographe 2D d’entrée de gamme prévu pour le dépistage mais non évolutif vers les applications avancées en 3D. Le détecteur VARIAN 23*30 cm de 2de génération au Silicium, très stable en température et très robuste avec une résolution de 83 µm rend son utilisation facile dans les camions de dépistage. Ce mammographe est équipé d’un système d’optimisation de la compression du sein OPCOMP, d’un exposeur automatique AEC et d’un algorithme de traitement d’image OPVIEW. La console d’acquisition est très ergonomique avec son écran en suspension. Un programme commercial prévoit la reprise du MAMMOMAT Fusion et son remplacement par le MAMMOMAT Inspiration pour les utilisateurs souhaitant disposer plus tard de la tomosynthèse.

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- Le MAMMOMAT INSPIRATION, qui utilise quant à lui un capteur ANRAD au sélénium amorphe à conversion directe, a une résolution de 84 µm. Il est équipé de la technologie PRIME qui permet de diminuer la dose de 30 à 40% en imagerie standard 2D. Cette technologie est basée sur une acquisition sans grille et un algorithme de reconstruction itératif qui identifie et supprime le bruit durant la reconstruction de l’image en utilisant les données du rayonnement diffusé. Ce mammographe peut être équipé des options suivantes :

o Module pour biopsies stéréotaxiques. o Rétro éclairage du statif « MOODLIGHT » pour créer une ambiance

lumineuse pour le confort et l’apaisement de la patiente. o Tomosynthèse

En termes de résultats cliniques, les premières conclusions de l’étude de Malmö sur la tomosynthèse en dépistage avec le MAMMOMAT Inspiration montrent déjà un gain important (plus de 40%) en terme de détection par rapport à la 2D pour un protocole d’étude avec une seule incidence tomosynthèse par sein. Evolutions attendues Etaient présentées en « secret corner » des nouvelles applications en cours de développement en tomosynthèse sur l’environnement SYNGIO VIA :

- Le nouveau post-traitement en mode tomosynthèse avec reconstruction itérative.

- La « 2D synthèse » : reconstruction 2D à partir d’une acquisition tomosynthèse.

- La reconstruction volumique. SIEMENS travaille sur le protocole de Contrôle Qualité tomosynthèse avec l’EUREF, en France sur le site de LA CIOTAT, et en usine. Conclusion Les différents fabricants présents au RSNA 2014 ont tous travaillé pour améliorer le mode tomosynthèse avec une qualité diagnostique supérieure et une dose délivrée à la patiente équivalente à la 2D, voire diminuée. Le confort reste une préoccupation des fournisseurs, que ce soit par des modes de compression moins douloureux ou par le rétro éclairage pour diminuer le stress, mais aussi la recherche de techniques de biopsie plus confortables pour la patiente et à ne réaliser que si des lésions ont été parfaitement identifiées. La mise en place d’un contrôle qualité reproductible et réalisable pour toutes les techniques de tomosynthèse reste également une priorité pour les fournisseurs. Sur ce RSNA 2014 peu de nouvelles machines, mais une vraie « consolidation » des techniques d’imagerie annoncées les années précédentes, dont la tomos

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SCANNER

L'imagerie spectrale compromet-elle toute ouverture concurrentielle ?

*Cyrille VERALDO,**Joël DELODE,

*Centre de Médecine Nucléaire du Parc Dijon, **CH Intercommunal Aix en Provence Pertuis,

Déjouant tous les pronostics, ce RSNA 2014 n'aura pas été celui de l'élargissement du cercle des producteurs de scanner diagnostic mais la consolidation des lancements réalisés en 2013. En effet, beaucoup attendaient la présentation par Samsung d'un nouveau scanner. Celui-ci a été présenté en WIP et dans le plus grand secret. L'originalité du projet tient essentiellement dans la volonté de Samsung d'attaquer le marché par le haut de gamme. Les caractéristiques de la machine présentée se rapprochent de celle proposée par les ténors : large détecteur, rapidité de rotation, reconstructeur itératif puissant. Malheureusement, les seules images présentées à ce jour ont uniquement été réalisées sur fantôme ou animaux. A ce jour, aucune installation n’a été recensée ou prévue sur le marché mondial. Samsung confirme donc sa volonté d'intégrer ce marché en utilisant les ressources liées au rachat de la société Neurologica mais cette machine au design séduisant n'est encore qu'un prototype et le chemin vers la mise sur le marché semble bien éloigné. Le congrès confirme donc plutôt les tendances de l'année 2013. Les machines présentées l'année dernière ont soit reçues leur marquage CE soit été installées pour la première fois. Ainsi, General Electric a obtenu le marquage CE pour le scanner haut de gamme REVOLUTION présenté l'année dernière et élargit sa gamme avec le REVOLUTION GSI et REVOLUTION EVO. Siemens présente après l'ECR 2014 le scanner 16 coupes Scope PowerLe détecteur Stellar du scanner bi tube FORCE présenté sur le RSNA 2013 est décliné sur le FLASH pour créer le FLASH Stellar. Philips a installé en 2014 malgré les difficultés industrielles qui le frappent les premiers IQON SPECTRAL CT. Toshiba a amélioré l'AQUILION PRIME présenté en 2013 et l'ensemble de sa gamme de scanner en présentant le Detecteur PURE VISION pour augmenter de près de 40% la sensibilité vis à vis de son ancien détecteur. Enfin, Hitachi comme annoncé en 2013 présente un nouveau calculateur INTELLI-IP ADVANCED permettant la reconstruction de 48 images secondes sur sa gamme de scanner 64 et 128 coupes.

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Au niveau mondial, l'année 2014 a été marquée par l'annonce de la mise en place d'un dépistage systématique du cancer du poumon par scanner aux Etats Unis. Cette annonce, confirmée par 3 des constructeurs que nous avons rencontrés, aura forcément une influence sur le marché américain du scanner et par extension en France. Ce nouveau besoin de dépistage implique la mise en place de machines à haut rendement, maîtrisant la dose et permettant une bonne différenciation tissulaire pulmonaire. Cette politique devrait permettre de soutenir le marché haut de gamme américain. De même, on peut penser qu'à l'image de ce qui est réalisé en France pour le dépistage du cancer du sein, une organisation devra être mise en place pour gérer le volume important de données qui va être généré. De nombreux constructeurs présentent aussi des solutions de data management. La sortie de ces solutions liées ou non à cette annonce offre une réponse à la gestion des images et au partage des avis médicaux, à la centralisation de la dose, et au management des performances des plateaux techniques. Ces solutions pourront largement être utilisables en France sur les regroupements d'établissements à l'échelle d'un territoire prévus dans la prochaine loi de santé début 2015. En France, l'année 2014 a été marquée par le rapprochement de l'ensemble des constructeurs de scanner autour du SNITEM pour fournir à la CRAM et à l'ensemble des professionnels une nouvelle proposition de classification de ces systèmes. Cette classification qui n'a pas été revue depuis 2007, aboutit à la cotation systématique en classe 2 de la plupart des équipements vendus sur le territoire car non décrits sur le décret. Une analyse au cas par cas dans chaque région permet aux professionnels d'espérer une réévaluation de la classification de leur machine et d'obtenir des remboursements de forfaits techniques plus importants lors d'acquisition de machines haut de gamme. La convention de remboursements doit être réexaminée en 2015, il semble cependant d’ores et déjà acquis qu'une réforme complète verra le jour. Certains, comme Hitachi, espèrent qu'elle ne tiendra plus compte de la puissance du générateur. La plupart des constructeurs plaident pour une classification tenant compte du nombre de canaux, de la largeur des détecteurs et de la vitesse de rotation. Dans tous les cas, il est prévisible que cette réforme ne soit pas rétroactive afin de ne pas pénaliser les installations déjà acquises. Cette aberration française n'incite par les décideurs à investir dans l'acquisition de scanner de haute technologie. Le forfait technique est identique pour l'acquisition d'un scanner à visée cardiologique ou pour l'acquisition d'un scanner de débrouillage. Le marché français du scanner, qui est essentiellement de renouvellement, s'organise donc de la façon suivante :

- 15 % de scanner Haut de gamme (Haute résolution temporelle, Imagerie Spectrale, largeur de détecteurs supérieure à 40 cm, etc.),

- 5% de scanner Vétérinaire ou Radiothérapie, - 40 % de Scanner 16 coupes, - 40% de Scanner 64 à 128 coupes.

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Deux évènements ont aussi impacté ce marché cette année :

- la conclusion du marché UNIHA des scanners et IRM - les difficultés industrielles de Philips

Le premier offre une alternative à l'offre General Electric présenté à l'UGAP pour l'acquisition rapide de scanners dans le secteur public. La société Toshiba qui a été retenue sur le lot des scanners 64-128 souligne l’accueil très positif du marché et le bon démarrage de cette consultation. La société Philips, qui a été retenue sur le lot des scanners 16 coupes, a souffert cette année de la fermeture de son usine de fabrication américaine. Cette fermeture préventive avait pour objectif la correction du process de suivi qualité des fournisseurs qui a subi chez Philips les reproches de la FDA depuis quelques années. La production a été réorientée rapidement vers les autres sites mondiaux (Chine, Israël). Elle devrait faire valoir ses droits sur ce marché en 2015. Sur le plan technologique, l'édition 2014 du RSNA offre une consolidation chez tous les fournisseurs des évolutions présentées en 2013. La maîtrise de la dose Rx reste une grande priorité de l'ensemble des constructeurs avec la présence de nombreux outils tels que la modulation dynamique des kV en fonction de la zone explorée, la mise en place des boucliers anti-X qui coupent en début et fin de spirale pour limiter l’irradiation inutile à l’image, la coupure des X sur une partie de la rotation pour limiter l’irradiation des mains de l’opérateur en interventionnel ou pour limiter l’irradiation des organes à risques. De même, tous les fournisseurs présentent des évolutions de leur algorithme de reconstruction itératives.(ASIR-V chez GE, iDOSE4 et IMR chez Philips, ADMIRE chez Siemens, INTELLI-IP ADVANCED chez Hitachi et AIDR3D chez Toshiba) La réduction des artefacts métalliques par le biais de logiciel spécialisé sans nécessité d'utilisation de la multi-énergie est maintenant disponible chez tous les fournisseurs (MARs chez GE, O-MAR chez Philips, IMAR chez Siemens, MARS chez Hitachi et SEMAR chez Toshiba). Les corrections d'artéfact sont à la fois performantes sur de grosses masses et de faibles masses (prothèse orthopédique, stent). Les logiciels de correction de mouvement sont aussi disponibles chez chacun. Ils permettent l'accès à l'imagerie cardiaque sur des machines de milieu de gamme. Outre les évolutions logicielles, chaque constructeur travaille sur l'évolution de la base de l'acquisition des photons X : le détecteur. Les objectifs sont la réduction du bruit, l'augmentation de la sensibilité, sans augmenter la rémanence et permettre de jouer sur la dose et la résolution temporelle. Il semble que cela soit nécessaire pour passer d'une imagerie anatomique à une imagerie fonctionnelle (GEMSTONE chez GE, Dual layer detector chez Philips, STELLAR chez Siemens et PURE VISION chez Toshiba). On peut néanmoins distinguer les sociétés qui travaillent sur la modification du cristal scintillateur (GE), de ceux qui travaillent sur le design du

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détecteur dans sa globalité (bi-couche de Philips ou changement de DAS/Photodiode chez Siemens et Toshiba) L'année 2014 est donc la confirmation de la généralisation de la multi-energie à l'ensemble des fournisseurs. L'imagerie spectrale est néanmoins réalisée de différentes façons en fonction des fournisseurs. Une nouvelle technique est présentée cette année par Siemens. Certains procèdent à une acquisition successive à différents kV (Dual Spin). Les atténuations à basses et hautes énergies moyennes sont alors acquises avec un décalage temporel important. Le recouvrement des deux spectres est important. L'analyse spectrale est réalisée dans l'espace image. Les mAs sont ajustés pour chaque kV, ce qui limite la dosimétrie mais peut limiter la qualité à 80 kV pour les patients forts. L'inconvénient est le décalage temporel qui peut être gênant sur des organes en mouvement. Celui-ci peut être corrigé par des algorithmes de reconstruction élastique qui restent perfectibles (iCT chez Philips, DEFINITION AS chez Siemens, PRIME et ONE chez Toshiba, Gamme Optima chez GE) D'autres proposent la commutation rapide (0,25 ms) du tube (kV switching). Les basses et hautes énergies sont acquises quasiment en même temps et avec le même angle, ce qui permet une analyse spectrale dans l'espace des projections sans nécessité d'interpolations temporelles et angulaires. Il n’y a pas de limitation en vitesse de rotation en imagerie spectrale (les vitesses de rotation sont identiques en imagerie simple et multi énergie). Il n’y a pas d'adaptation directe des mAs aux kV , elle est obtenue par un temps d'exposition plus long à 80 kV qu'à140 kV ce qui peut augmenter la dosimétrie et générer un fort recouvrement des spectres si le détecteurs n'est pas assez rapide au niveau de la détection. De même la nécessité d'avoir un tube très puissant gêne dans la vitesse de rotation en imposant des contraintes à l'arrachement importantes pour atteindre les 0,2s/tr (DISCOVERY et REVOLUTION chez GE). Siemens est le seul à proposer l'installation de deux tubes sur le même statif (Dual – Sources sur les SOMATOM FORCE et FLASH). Elle consiste à réaliser un scan avec une valeur de kV, une filtration et des mAS différents sur chaque tube (couples type 80-140 kV ou 100-140 kV par exemple). Les basses et hautes énergies sont acquises en même temps mais pour un angle différent. L’acquisition se faisant avec 90° de décalage, on peut dire qu'elle génère un décalage temporel d’1/4 de la vitesse de rotation soit 70ms mais avec le même angle. L'analyse spectrale est réalisée dans l'espace image. La séparation spectrale est bonne, notamment grâce aux filtrations adaptées (sur chaque tube pour le FORCE - nouveau bi-tube de Siemens, sur le tube à 140 kV seulement pour le FLASH). Les mAs sont ajustés pour chaque kV limitant la dosimétrie. Les inconvénients de cette technologie sont évidemment, le coût de production et d'installation. L'inconvénient ici est le champ de vue limité en double énergie ( -35 cm de diamètre). Les angles différents pour les acquisitions des deux énergies obligent à des corrections temporelles avant analyse (0,06 secondes) et malgré la filtration physique l'intersection des deux faisceaux peut générer des artefacts de diffusé.

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Philips avait présenté l'année dernière l'acquisition simultanée par détecteur bi-couche (Dual layer detector), qui consiste à réaliser un scanner avec la valeur de kV d'un examen standard et séparation des énergies sur deux couches de détecteurs. Les basses et hautes énergies sont donc acquises simultanément et pour le même angle. L'analyse spectrale est réalisée directement dans l'espace des projections. La gestion de la dose est donc maitrisée. Seul Philips propose cette technique (IQon Spectral CT ). Enfin, Siemens présente en nouveauté RSNA 2014 un nouveau tube permettant de séparer un spectre en deux avec deux niveaux d’énergies dans l'axe Z. En rajoutant sur chaque détecteur un deuxième convertisseur, on obtient le même résultat par une approche différente. De la même façon que précédemment, les deux énergies sont acquises simultanément et pour le même angle. L'analyse spectrale est réalisée directement dans l'espace des projections. La séparation spectrale est bonne et les kV et les mAs sont adaptés en fonction de la corpulence du patient limitant ainsi la dosimétrie en conservant la qualité image (DEFINITION EDGE ).

L’offre industrielle : General Electric : Grande annonce de l'année dernière, le scanner REVOLUTION CT a obtenu le marquage CE en mai 2014. 35 équipements ont été installés dans le monde cette année et 4 en cours d'installation en France. GE rappelle que le REVOLUTION CT n'est pas une simple évolution, chaque composant a été entièrement redesigné pour améliorer la vitesse, la qualité image tout en réduisant la dose. Basé sur la technologie GEMSTONE, le nouveau détecteur est annoncé 100 fois plus rapide, pour permettre les acquisitions d’imagerie spectrale et un plus grand nombre de projections. Il présente 256 détecteurs organisés sur une barrette de 160 mm, pourvu d’un design courbe aux extrémités pour s’affranchir des artefacts de cone-beam et assurer une résolution spatiale homogène sur les 160 mm. Un collimateur 3D permet d'augmenter le rapport signal sur bruit. L'abandon pour cette machine de l'entrainement par courroie au profit d'un entrainement électromagnétique permet une rotation du tube en 5 tours par seconde. Enfin, l'ergonomie est améliorée en proposant une ouverture à 80 cm. Ces caractéristiques de résolution temporelle et de couverture permettent de réaliser un examen cardiaque en 140 ms pour une dose inférieure à 1 mSv. Ceci permet d’obtenir le coeur en haute définition sur un battement. La reconstruction itérative Veo est maintenant disponible en temps réel avec la reconstruction ASiR-V, de manière à baisser les doses de 82% par rapport aux reconstructions conventionnelles. Ces réductions de dose ouvrent de nouvelles perspectives en acquisitions dynamiques, en pédiatrie et en dépistage en cancérologie. Les acquisitions dynamiques permettent d'explorer l'ensemble de l'organe en une seule rotation, offrant de bonnes perspectives en cancérologie.

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Enfin, l'imagerie spectrale sera bientôt accessible sur cet équipement. La commutation rapide du tube aux deux énergies (80 et 140 kV) toutes les 0.25 ms doit être approuvée dans les prochaines semaines par la FDA. Les technologies implémentées sur le Revolution CT (Haute résolution , reconstruction ASiR-V) sont déclinées sur deux plateformes équipées d'un détecteur de 40 mm :

- REVOLUTION GSI destinée à l'imagerie spectrale équipée du cristal GEMSTONE

- REVOLUTION EVO destinée à l'imagerie clinique de pointe y compris l’imagerie cardiaque

La gamme OPTIMA reste quant à elle présente avec sa dernière évolution sur le tube pour tous les sites n’ayant pas un objectif d’évoluer vers l’imagerie spectrale. L'OPTIMA 660 avec un détecteur de 40 mm, est un scanner 64 à 128 canaux permettant de répondre à l'ensemble des besoins d'un service d'imagerie qui ne souhaiterait pas évoluer vers l’imagerie spectrale. La gamme Optima est pourvue de la technologie Dual Spin pour la double énergie. L'OPTIMA 540 et 520 avec un détecteur de 20 mm est un scanner 16 canaux. L'OPTIMA 580 reste destiné à la radiothérapie. Du coté logiciel, GE présente de nombreux résultats sur la correction d'artéfact métallique et de réduction de dose grâce à la dernière évolution du logiciel de reconstruction itérative ASiR -V. Il s'agit de la déclinaison de VEO, en temps réel. De même, il propose un nouveau logiciel de modulation de la dose en fonction des organes. L'ODM (Organ Dose Modulation) permet une modification de kV en fonction de la position sur le patient. Le VariSpeed permet l'acquisition d'un volume en modifiant la vitesse de rotation en fonction des organes à explorer. Pour les organes en mouvement une vitesse élevée, pour les autres une vitesse plus faibles. L'objectif est de s'adapter au mieux au profil du patient. pitch faible, pour les autres un pitch élevé. Enfin, l'ensemble des équipements peut être proposé avec le logiciel de gestion de dose Dose Watch dont une évolution est présentée cette année et qui commence à être bien diffusé en France. Hitachi : La gamme d'Hitachi qui s'était agrandi d'un 16 coupes l'année dernière reste compacte :

- SCENARIA en 64 ou 128 coupes - SUPRIA en 16 coupes

Ces deux équipements offrent des tunnels larges et bénéficient du même détecteur.

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Malheureusement pour le moment le SUPRIA est équipé d'un générateur à 48 kW qui ne permet pas la classification en classe 3. Cette machine n'est donc pas proposée sur le marché français. Hitachi espère comme bon nombre de constructeurs une modification de la convention avec la CRAM en 2015. 8 scanners sont installés en France à ce jour. Le service après-vente mis en œuvre pour ces machines est surdimensionné car Hitachi compte s'appuyer sur une base installée présentant une très forte satisfaction client pour décrocher de nouveaux marchés. Un stock complet de pièces et la téléapplication sont installés à Lyon. Cette année Hitachi met sur le marché une nouvelle génération de SCENARIA avec une nouvelle génération de reconstructeur itératif : INTELI IP ADVANCED. Celui-ci permet la reconstruction en 38 images seconde. Il propose une reconstruction en 48 images seconde en option. Ce reconstructeur INTELI IP permet aussi une réduction de la dose jusqu'à 68%. Un collimateur en nid d'abeille améliore le rapport signal sur bruit. A ce jour, la double énergie est en WIP. Hitachi continue son partenariat avec TERARECON. L'ensemble des scanners installés sont équipés de serveurs permettant l'accès à distance aux raw data grâce à l'application : RECON ON DEMAND. Cette nouvelle fonction permet de faciliter l’accès aux données brutes et de pouvoir créer, de n’importe quel poste, de nouvelles reconstructions sans se déplacer et sans prendre la main sur la console d’acquisition. Ce post-traitement permet également d'avoir une diffusion d’images avec une interface Web rendant inutile tout téléchargement d'applications. Enfin, Hitachi annonce un début de partenariat avec une société grenobloise de navigation : Imatis. L'objectif est de proposer une solution de navigation GPS basée sur l'électromagnétique pour réduire sensiblement la dosimétrie lors des actes de scanner interventionnel. Philips : Malgré l'annonce au RSNA 2013 d'un nouveau scanner spectral IQON Spectral CT, l'année 2014 a été difficile pour cette modalité. En effet, Philips a annoncé une fermeture préventive de son usine de Cleveland pour répondre à des demandes de la FDA. La correction du process de suivi qualité des fournisseurs a obligé la réorientation de la production d'INGENUITY vers d'autres sites de production (Haïfa, Suzhou) ne créant que peu de problèmes. Les scanners haut de gamme ICT et IQON Spectral CT ont quant à eux souffert d'un retard de production qui semble avoir été corrigé en décembre 2014. Philips compte bien faire valoir ces atouts technologiques en 2015. IQON Spectral CT annoncé en WIP l'année dernière devrait donc être disponible en 2015. Ce scanner possède désormais le même statif que l'ICT (lors de l’annonce au RSNA 2013, l4IQON était présenté dans un statif qui lui était propre). Sa technologie est basée sur le nouveau détecteur bi-couche NanoPanel Prism (base Yttrium et GOS) qui acquiert en simultané les basses et les hautes énergies : les basses énergies sont arrêtées par la première couche de faible densité et fort rendement lumineux et les hautes énergies, qui l’ont traversée, sont arrêtées par la seconde.

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Ainsi, la séparation spectrale ne se fait pas à l’émission comme pour les autres systèmes sur le marché (Double tube ou kV switching) mais à la détection. La séparation spectrale est optimale dès 120 kV mais est également possible à 140 et 100 kV. Le principal avantage de la technique est que toutes les acquisitions (sauf 80 kV), y compris avec synchronisation ECG, sont spectrales, avec la même dose que celle utilisée habituellement et la même qualité d’image pour les images standards. Pas besoin de décider à l’avance d’utiliser une acquisition en mode spectral ou pas, l’analyse spectrale peut se faire a posteriori si besoin. La couverture du détecteur est de 4 cm avec 64 à 128 canaux atteint grâce au foyer flottant. Le système utilise un logiciel de résolution à bas contraste (IMR) pour réduire la dose de près de 43 %. De même tous les outils d’optimisation de la qualité image et de la dose sont disponibles (modulation de dose, DoseRight Index, iDose Premium), sans limitation de champ de vue ou de vitesse de rotation (jusqu’à 0,27 sec/rotation). La rotation est de 0,27 sec/tr. On peut imaginer une perspective d’évolution, sans modification du reste de la chaîne image, en effet, le générateur et le tube sont ceux de l’iCT, machine déjà validée pour une rotation à 0,2 sec voire moins. Philips, annonce une possibilité d'upgrade d'iCT vers IQON Spectral CT. Le reste de la gamme est inchangé sur la partie acquisition, on trouve toujours :

- Le MX 16 EVO : machine compacte avec un générateur de 50 kW et une barrette de détection asymétrique de 24 mm.

- La gamme BRILLANCE 16, 64 par PMRS et Big Bore (pour la radiothérapie en France et les obèses dans certains pays) : le 16 et le Big Bore ont la même barrette de détection que le MX16, le 64 a une barrette de détection de 64 x 0,625 mm.

- La gamme INGENUITY qui se décline en 16, 32 (24 barrettes - détecteur asymétrique – couverture 2,4 cm - 16 ou 32 coupes en reconstruction), 64 et 128 (64 barrettes - détecteur de 0,625 mm – couverture 4 cm - 64 ou 128 coupes en reconstruction) et la gamme iCT 128 ou 256 (64 ou 128 barrettes - couverture 4 ou 8 cm – 128 ou 256 coupes)

Les évolutions portent sur le post-traitement IntelliSpace Portal avec la technologie client / serveur. Coté logiciel, on notera la disponibilité sur toutes les plateformes de l'IMR. Cette technique permet de reconstruire des images pratiquement sans bruit et une très bonne résolution à bas contraste. Les images obtenues se rapprochent des images d’IRM. L'IMR est basée sur la reconstruction itérative de plus haut niveau que iDose4, avec une modélisation de toute la chaîne image. Il permet une meilleure résolution bas contraste (résolution 2 mm à 0,3 % à 10,4 mGy), une amélioration de la résolution spatiale et une vitesse de reconstruction élevée permettant une reconstruction synchronisé avec l'ECG. De même le logiciel O-MAR (Metal Artifact Reduction for Orthopedic Implants) est disponible sur toute la gamme. Il permet une réduction importante des artefacts métalliques et améliore la définition de contact même sur de petites masses (stent).

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Samsung Comme annoncé en 2013, Samsung a présenté en WIP et de façon assez secrète le Scanner NEXT CT7. Les caractéristiques de la machine présentée se rapprochent de celle proposée par les machines haut de gamme : large détecteur, rapidité de rotation, reconstructeur itératif puissant. Les seules images présentées sont des images réalisées sur fantôme et des animaux. A ce jour, aucune installation n'est réalisée dans le monde. Ce prototype doit encore passer de nombreuses étapes avant de pouvoir être commercialisé. Samsung ayant racheté la société Neurologica l'année dernière, elle distribue cette année les produits sous son nom. Deux machines sont disponibles CereTom et BodyTom :

- Le CereTom est un scanner 8 coupes petit tunnel de 32 cm de diamètre et un FOV de 25cm, dédié au crâne et aux extrémités, éventuellement à la pédiatrie.

- Le BodyTom est un scanner mobile pour le bloc opératoire, de 32 coupes, générateur de 42kW, tunnel de 85 cm de diamètre, pour une couverture de 4 cm.

L’acquisition se fait par mouvement du statif. Le scanner est compatible avec une table radiotransparente et avec tout système de navigation chirurgical du marché. Les deux systèmes communiquent avec la console d'acquisition par wifi et sont équipés d'une batterie permettant l'acquisition pendant 12 h. Samsung souhaite s'adresser au marché des urgences et du bloc, néanmoins, son équipement conserve des contraintes d'implantation fortes (pas de blindage, 1500 kg, nécessité de mise en place d'une planéité forte du sol car c'est le statif qui se déplace pas la table). De même il propose aussi une mutualisation au sein de différentes structures de soins avec déplacement d'un camion et d'un manipulateur échographiste. Chaque établissement de soins devrait créer une structure dédiée ( bâtiment, parking etc) pour accueillir le scanner mobile. Siemens : Afin d'anticiper la mise en place d'un dépistage systématique du cancer du poumon pour 2015 au Etat Unis, Siemens a refait valider deux de ses scanners par la FDA (510k) en tant que scanner de dépistage. Les caractéristiques recherchées sont la capacité à réaliser une imagerie pulmonaire de qualité à faible dose ( 70 kV) pour permettre la différenciation tissulaire et celle d'avoir une activité importante (1 patient toutes les 10 minutes). Le CAD poumon a été repris pour améliorer la rapidité d'interprétation. Enfin, afin de gérer le volume considérable d'informations qui sera généré par la mise en place de cette politique de dépistage, elle a créé un partenariat avec la société Ben Rad. Elle a obtenu en octobre cette validation sur le Definition Edge et Somatom FORCE en tant que machine de dépistage. Elle pense

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pouvoir profiter de cet avantage pour garder une position dominante sur le marché du scanner aux Etats Unis et anticiper une mise en place future d'un dépistage de masse en Europe. L'objectif de Siemens est d'avoir à l'horizon des 3 ans la plus importante base installée dans le monde, tout en conservant la meilleure satisfaction client. La société souhaite aussi être reconnue comme leader sur l'interventionnel et la radiothérapie. Le partenariat avec la société Varian a été très profitable en radiothérapie pour Siemens qui souhaite procéder de même avec d'autres constructeurs. La stratégie de Siemens depuis plusieurs années est d'avoir un portfolio très important. La société tente d’élargir la gamme existante avec autant que possible une standardisation des composants haut de gamme utilisés pour une véritable économie d’échelle. Le détecteur STELLAR présenté en 2013 est décliné sur de nouvelles machines cette année. Ceci marque une volonté de répondre à tous les marchés, à toutes demandes, au niveau des besoins cliniques, organisationnels et économiques. La richesse de ce portfolio offre un véritable confort et une vraie richesse aux commerciaux pour leur permettre de proposer le bon positionnement de produit en fonction du besoin. Pour ce faire, elle présente après l'ECR 2014 le SOMATOM SCOPE POWER pour répondre au marché d’entrée de gamme qui représente environ 40% à 50% en France comme dans le Monde. Ce scanner 16 coupes permet la réalisation d'actes courants et offre des contraintes d'implantation très faibles (faible alimentation électrique, faible refroidissement, compacité, etc...). De même, Siemens souhaite s’inscrire dans une véritable démarche de développement durable et insiste sur le fait que la totalité des équipements vendus en Europe sont issus de sa chaine de production située à Forcheim en Allemagne limitant ainsi l’empreinte carbone. Même s'il reste dans la gamme, l'objectif est de proposer le successeur au SOMATOM EMOTION 16 qui représente quand à lui 10% des ventes de Siemens avec 250 installations par an depuis 3 ans. Cet équipement est équipé de e-cockpit pour garantir une haute disponibilité. E-cockpit est décliné sur toute la gamme pour augmenter les temps de disponibilité en préservant les composants de la machine tout en anticipant ses défaillances.

- e-Start : Préservation des composants. Par exemple, le tube est maintenu en chauffe par l’informatique pour limiter les méfaits des démarrages répétés ce qui augmente sa durée de vie.

- e-Sleep : Mode veille pendant les phases d’installation du patient par exemple, identique aux systèmes Stop and Start utilisés dans l’automobile.

- e-Mode : Ajustement des protocoles par exemple pour optimiser l’utilisation des composants, selon des abaques connus, et sans impact sur la dose ou le temps d’examen.

De même, Siemens décline sur l'ensemble des scanners haut de gamme le détecteur UFC STELLAR qu'elle avait présenté sur le SOMATOM FORCE en 2013 On retrouve donc :

- DEFINITION EDGE STELLAR - FLASH STELLAR

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Ce détecteur UFC STELLAR lui permet de proposer la reconstruction itérative, ADMIRE sur ses équipements. La reconstruction est améliorée du fait de la prise en compte de la gestion du statif par modélisation de la géométrie de l’acquisition, en plus du traitement itératif des données brutes et images. La reconstruction se fait de 20 à 60 images/sec en fonction du protocole. Elle présente aussi en nouveauté RSNA 2014 une nouvelle façon de réaliser une acquisition volumique en bi-energie grâce à l'évolution de son tube STRATON. Ce tube est désormais équipé du TBDE (Twin Bean Dual Energy). Ce système de diffraction installé à la sortie du tube permet la création en simultané de deux faisceaux d'énergie différente. La capacité du détecteur a être activé dans l'axe des z est alors utilisée comme sur le Flying Spot en z. Le scanner réalise donc en simultané deux spirales d'énergie différentes. Du coté des logiciels, Siemens présente son logiciel de réduction des artefacts métalliques : IMAR (Iterativ Metal Artefact Reduction). Ce logiciel qui fonctionne avec un algorithme itératif permet de conserver des informations de densités et de contour masquées par les artefacts d’origines métalliques ou de très hautes densités. Les différentes gammes chez Siemens sont :

- Une gamme de machines à moins de 16 coupes : SPIRIT (utilisation pour le domaine vétérinaire et l’industrie) et EMOTION (jusque 6 coupes).

- Le SCOPE POWER est présenté par Siemens cette année et doit succéder à

l'EMOTION 16 qui est aujourd’hui la machine la plus vendue dans le monde par Siemens.

- La gamme PERSPECTIVE (destinée aussi bien à la routine clinique qu’aux

examens avancés) se décline en 16, 32, 64 et 128 coupes qui sont des machines de 24 barrettes pour le 16 et le 32 (couverture de 19,2mm : 16x1,2mm) et 64 barrettes pour le 64 et le 128 (couverture de 40 mm). Le dédoublement des coupes est fait par reconstruction car ces machines ne disposent pas du tube à foyer flottant en z.

- La gamme DEFINITION AS de 64 et 128 coupes (couverture de 40 mm) qui

est la plus grosse base installée en haut de gamme en France et dans le monde avec 3500 machines. Le Defintion AS peut recevoir le nouveau détecteur STELLAR

Cette gamme est équipée d’un générateur de 80 ou 100 kW et de toutes les solutions contribuant à la réduction de dose dont Care kV (modulation des kV pendant l’acquisition en fonction de la morphologie du patient et du type d’examen (Injecté/ non-injecté)). Le DEFINITION AS OPEN 20/64 répond au besoin d’un tunnel large (80 cm) et d’une meilleure qualité image pour réaliser le contourage.

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- La gamme DEFINITION EDGE (couverture de 40 mm). Sur cette gamme on retrouve les détecteurs UFC STELLAR présentés sur le SOMATOM FORCE en 2014. Le tube VECTRON permet la mise en place d'une acquisition bi-energie simultanée.

- La gamme des bi-tubes : FORCE et FLASH. Un an seulement après le

lancement de son scanner SOMATOM Force ,65 modèles ont été livré et sont opérationnels à ce jour transformant le lancement en succès commercial. Le scanner FORCE, présenté en 2013, reste le haut de gamme de Siemens en faisant évoluer les 4 critères du scanner : la résolution en contraste, la résolution spatiale, la résolution temporelle et la dose. Sa vocation est de réaliser tous les examens en moins d’une seconde pour diminuer la dose (0,1 mSv pour un thorax par exemple) et la quantité de produit de contraste injecté (20 à 30 cc sur les examens nécessitant jusque-là 80 à 90 cc).

Le détecteur UFC STELLAR présenté en 2013 est décliné sur le FLASH. L’intégration de l’électronique au capteur permet de réduire le bruit et par conséquence permet de réduire la dose. Cette évolution combinée à une forte résolution temporelle 66 ms pose la question de la prise en charge du patient pour la douleur thoracique par exemple : les examens étant plus courts, plus précis et moins irradiants, la nécessité d’examens complémentaires tels que la coronarographie ou la Médecine Nucléaire diminue, diminuant de fait les coûts, voire les temps d’hospitalisation. Cette diminution des coûts doit compenser le surcoût à l’acquisition de cette machine haut de gamme. L'objectif est de donner accès à cette technologie pour de plus larges applications telles que les applications cardio-thoraciques et oncologiques avancées, les urgences, les patients non coopérants ou à risques. Toshiba: Après avoir présenté l'année dernière l'AQUILON PRIME. Toshiba annonce l'installation de plus de 450 machines dans le monde, dont 120 en Europe et déjà 22 en France. La confirmation de ce succès sur le marché Français se traduit pour Toshiba par la sélection par le GCS UNIHA pour les modèles de scanners de plus de 64 coupes. Toshiba compte bien profiter de cette embellie en 2015. Le RSNA 2014 est l’occasion pour Toshiba d’introduire un nouveau détecteur PURE ViSION et la Version 7.0 de sa suite logiciel qui donne accès à de très nombreuses applications innovantes. Le nouveau détecteur PURE ViSION bénéficie de procédés de fabrication uniques développés par la division céramique du Groupe Toshiba : la compression isostatique à chaud (HIP) et la technologie Micro-blade. Le HIP est une forme de traitement thermique qui utilise une pression élevée permettant d’améliorer les propriétés d’un matériau. Il est donc possible, grâce à cette technique, de limiter l’utilisation des additifs entrant dans la fabrication des détecteurs et également d’en réduire la taille. La technologie Micro-blade quant à elle permet une découpe

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extrêmement fine et précise de la céramique, limitant ainsi les imperfections pour une meilleure efficacité quantique Le détecteur PURE ViSION revendique d'afficher le meilleur facteur de « Light output » du marché avec 3.0, améliorant ainsi la conversion des photons en lumière de près de 40%. De nouveaux convertisseurs analogiques-numériques « FNST » pour Fast Noiseless Signal Transfert vont également permettre de numériser et de transférer le signal encore plus rapidement tout en diminuant fortement le bruit produit par le détecteur. Grâce à ces innovations le PURE ViSION améliore son rendement de détection de près de 40% sans altération de la résolution à bas contraste (LCR : 2mm@3UH), permettant ainsi de travailler avec des doses d’irradiation et de contraste encore plus faibles. Le détecteur PURE ViSION est disponible sur l’ensemble de la gamme. La nouvelle Version 7.0 de sa suite logiciel est elle aussi disponible sur l'ensemble de la gamme. Elle propose la 4ème génération de son reconstructeur itératif : AIDR 3D ENHANCED. Celui ci analyse les propriétés physiques de l’acquisition sur les sinogrammes et utilise des modèles d’analyse statistique de bruits pour réduire le bruit électronique et quantique, il supprime du bruit dans l’image voxel par voxel et l'optimise grâce à des modèles anatomiques. Il est totalement intégré pour l’ensemble des protocoles d’acquisition sans perte de vitesse de reconstruction (60 images/seconde). Il peut même être utilisé en temps réel sur le Bolus Tracking (Sure Start) et en fluoroscopie interventionnelle (Sure Fluoro). Toshiba annonce une réduction de dose jusqu'à 75%. Une adaptation automatique du Kilo-volatge en fonction de la taille du patient, des paramètres d’acquisition et de la capacité du générateur pour une meilleure gestion de la dose et de la quantité de produit de contraste est proposé par SURE KV. Une gestion automatisée du produit de contraste, de la proposition d'un débit et volume d'injection jusqu'à la création d'un rapport d'injection, est réalisée par le logiciel CONTRAST MANAGEMENT Le contrôle de la dose est proposé par l'OEM (Organe Effective Modulation). Celui ci permet d’optimiser la modulation des mA en fonction des organes explorés. Une modulation plus importante des mA est réalisée lorsque le tube est en position antérieure, afin de réduire l’irradiation des organes radiosensibles comme les gonades, les glandes mammaires, la thyroïde, etc. La réduction des artéfacts métalliques est proposée avec le logiciel SEMAR (Single Energy Metal Artefact Reduction). Le flou cinétique est diminué grâce à l'algorithme Cardiac Adaptive Motion Correction (AMC) qui analyse les micromouvements des coronaires pour ensuite les compenser lors de la reconstruction de l’image. AMC permet d’obtenir des coronaires encore

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plus nettes en particulier sur les patients présentant une arythmie ou au rythme cardiaque élevé. Enfin, les contraintes d'implantation et les économies de fonctionnement sont améliorées. Le Power Save Mode vient compléter les dispositifs existants (Evolution Gantry) et permet une mise en veille automatique des principaux éléments consommant de l’énergie : moteur du statif, moteur du lit, ventilateurs, etc. lorsque le scanner n’est pas en acquisition. L’offre technologique Scanner de Toshiba reste compacte et toujours autour d'équipements offrant un large tunnel de 78 cm. Tous les équipements sont équipés du nouveau cristal PureViSION. On retrouve le haut de gamme :

- L'AQUILON ONE VISION : 640 coupes sur un détecteur de 320 éléments de 0,5 mm soit 16 cm et une vitesse de rotation de 0,275 seconde par tour. Un générateur de 100 kV.

- L'AQUILON ONE Next Génération : 640 coupes sur un détecteur de 320 éléments de 0,5 mm soit 16 cm et une vitesse de rotation de 0,35 seconde par tour. Un générateur de 72 kV.

Le scanner 80 à 160 coupes :

- L'AQUILON PRIME 160 : 160 coupes sur un détecteur de 80 éléments de 0,5 mm soit 4 cm et une vitesse de rotation de 0,35 seconde par tour. Un générateur de 72 kV.

- L'AQUILON PRIME 80 : 80 coupes sur un détecteur de 80 éléments de 0,5 mm soit 4 cm et une vitesse de rotation de 0,35 seconde par tour. Un générateur de 60 kV.

La bi-energie est disponible sur ces équipements. Une demi-rotation à 135 kV et une demi-rotation à 80 kV. Toshiba pense que les techniques de soustraction qu'il développe depuis quelques années permettent d'obtenir, pour certaines applications cliniques, des résultats identiques voir meilleurs (suppression des calcifications et de l’effet de blooming, embolies pulmonaires, etc…). Les scanner 16 et 32 coupes :

- L'AQUILON RXL32 : 32 coupes sur un détecteur de 40 éléments de 0,5 mm soit 3,2 cm et une vitesse de rotation de 0,5 seconde par tour et 0,4 en option. Un générateur de 60 kV tunnel de 72 cm

- L'AQUILON RXL16 : 16 coupes sur un détecteur de 40 éléments de 0,5 mm soit 3,2 cm et une vitesse de rotation de 0,5 seconde par tour et 0,4 en option. Un générateur de 60 kV tunnel de 72 cm

- L'AQUILON LB : 32 coupes sur un détecteur de 40 éléments de 0,5 mm soit 3,2 cm et une vitesse de rotation de 0,5 seconde par tour et 0,4 en option. Un générateur de 72 kV tunnel de 90 cm

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Enfin du côté du post-traitement, la solution serveur VITREA EXTEND vient compléter l’offre existante de TOSHBA. Cette nouvelle solution serveur développée pour les centres de taille moyenne, permet à 3 utilisateurs d’avoir accès simultanément à l’ensemble des outils avancés de traitement d’image. Il est toujours possible de choisir la console Stand Alone VITREA ou le serveur VES (Vitrea Enterprise Suite) quand les besoins en nombre d’utilisateurs simultanés sont importants. Toutes ces solutions sont aujourd’hui disponibles en version 6.7, qui améliore les outils cardio-vasculaires, la suite oncologique et qui intègre la suite logicielle Oléa pour le Post traitement IRM. Conclusion : Cette année l'ensemble des constructeurs ont consolidé leurs offres en proposant des évolutions logicielles et mécaniques. L'amélioration des cristaux, l’augmentation de la résolution temporelle par une accélération de la rotation et l’élargissement de la couverture semble être un prérequis à toute mise en œuvre d'imagerie spectrale. L’imagerie spectrale offre un nouvel avenir à cette modalité en proposant une alternative à certains examens nécessitant une imagerie fonctionnelle. La scintigraphie myocardique se retrouve en concurrence avec le scanner cardiaque : le scanner donne des informations fonctionnelles et permet une quantification rapide avec des outils semi-automatiques. La coronarographie diagnostique est aussi attaquée par des scanner qui s’affranchissent du flou cinétique et donnent une imagerie des coronaires à une dosimétrie minimale. Enfin, l’objectif de l’ensemble des constructeurs est de garder une avance technologique importante pour éviter l’émergence d’une concurrence à bas coût qui réduit d’ores et déjà les marges sur les scanners d’entrée de gamme. La recherche et l’innovation restent les seules alternatives à la chute des prix et à l’émergence inéluctable d’une concurrence sur ce secteur.

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IMAGERIE MOLECULAIRE

Une tendance qui se confirme ?

*Cyrille VERALDO, **Joël DELODE,

*Centre de Médecine Nucléaire du Parc Dijon, **CH Intercommunal Aix en Provence Pertuis,

Introduction L’orientation de la médecine nucléaire conventionnelle vers la quantification absolue semble se confirmer ; c’est en tout cas ce qui est apparu au cours de ce RSNA 2014. Afin, peut être, de redynamiser cette discipline qui techniquement est arrivée à maturité, l'ensemble des constructeurs propose des applications permettant la quantification absolue et ainsi proposer de nouvelles débouchées cliniques. Bien sûr, ces nouvelles applications ne se font pas au détriment de la TEP-TDM (Tomographie à Émission de Positon couplée à la Tomodensitométrie) mais offrent un nouveau panel d'analyses qui permettra aux médecins nucléaires de choisir la modalité la plus intéressante en fonction de la pathologie recherchée et des traceurs à sa disposition (émetteur gamma ou positon) Ainsi la quantification sur une TEMP-TDM (Tomographie à Émission Monophotonique couplée à la Tomodensitométrie) permet d'aborder l'inflammation, le suivi de thérapie anticancéreuse, la perfusion et la viabilité des organes comme on pourrait le réaliser sur une TEP-TDM. Chaque société fait aussi progresser la qualité des scanners associés à la TEMP-TDM pour permettre un rendu plus anatomique et une imagerie fonctionnelle. Les praticiens souhaitent utiliser les mêmes outils d'analyse sur les images de TEMP-TDM et de TEP-TDM et augmenter la qualité du rendu des images destinées à leurs prescripteurs. L'ensemble des logiciels de reconstruction itérative et de réduction de dose, présents sur les scanners diagnostics, est maintenant disponible sur les TEMP-TDM (ASIR chez GE, iDOSE chez PHILIPS et IRIS chez Siemens) Les grandes caméras à scintillation n’ont donc fondamentalement pas évolué. De fait, l’élément principal, le PMT, est encore roi et n’est pas, à ce jour, prêt à laisser sa place à des capteurs CZT (Cadmium Zinc Telluride) grand champ, cela pour des raisons essentiellement économiques. Cependant, des progrès considérables ont été réalisés dans le développement des capteurs numériques, grâce, par exemple, à la collaboration de certains constructeurs avec la société Israélienne IMARAD.

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La TEP en a d’ailleurs profité. Alors qu’un travail d'optimisation est encore nécessaire pour permettre l'apparition de machine grand champs CZT qui est encore en WIP (Work in Progress) il est fort à parier que cette technologie se démocratisera pour équiper nos futures gamma caméras et plus seulement les machines dédiées petit champ. Ces dernières améliorations tiennent au reste de la chaine d’acquisition et au traitement qui a été grandement modifié, cela évidemment en lien avec l’amélioration de l’informatique (Augmentation du traitement des informations, capacité des systèmes à reconstruire de plus en plus vite …) Il parait donc normal de voir les constructeurs, faute d’annonce technique majeure, proposer des améliorations et des variantes logicielles. Même si les applications progressent en termes de fiabilité, il reste à convaincre les praticiens de l’utilisation de ces nouveaux outils. C’est pourquoi certains fournisseurs continuent de développer des gamma caméras sans scanner. Celle-ci permet un rapide retour sur investissement tout en bénéficiant des évolutions en détectabilité des nouvelles générations de caméra. Exemple chez Siemens qui présente cette année la nouvelle petite TEMP (Tomographie d’Émission Monophotonique) « EVO Excel » Cette année 2014 aura aussi été marquée par les difficultés de la société Philips sur ce secteur d'activité. Après avoir présenté au RSNA 2013 la première TEP-TDM numérique très prometteuse, le VEREOS, la société Philips a annoncé la fermeture préventive de son usine américaine de scanners et de médecine nucléaire de Cleveland, l’obligeant à renoncer au marché de Médecine nucléaire obtenu avec le CGS UNIHA. Cette fermeture préventive a eu pour objectif la correction du processus de suivi qualité des fournisseurs. Ceci avait été reproché par la FDA à Philips depuis plusieurs mois. Par conséquent, la production a été réorientée en fin d'année vers l'Israël à Haïfa et la Chine à Suzhou. Aucune date n'est avancée à ce jour pour la reprise de la production de TEMP-TDM. Concernant l’INGENUITY TF et le VEREOS l’activité de l’usine de Cleveland a repris en fin d’année 2014 et sera donc sur le marché en 2015. Ce dernier avait reçu l’approbation de la FDA avant le RSNA 2014 pour être commercialisé aux États Unis. En France deux VEREOS ont été vendus en 2014 pour être installés en 2015. La TEP quand à elle, gagne en avancée technologique. Les constructeurs maitrisent la numérisation directe. On peut retrouver les détecteurs de type APD (Avalanche Photodiodes) SiPMs (Silicon photomultipliers) sur les nouveaux modèles de TEP-TDM et TEP-MR. L’amélioration du temps de réponse (particulièrement utile pour le Temps de vol « TOF »), de la sensibilité et de la résolution spatiale permet d’entrevoir de nouvelles perspectives, comme la diminution de la dose au patient. Cela reste d’ailleurs le cheval de bataille de tous les constructeurs. De même que pour la TEMP-TDM tous intègrent l'ensemble des logiciels de reconstruction itérative, de réduction de dose et de correction d'artefact du scanner sur leur TEP-TDM. La TEP-TDM est en plein essor et les constructeurs travaillent sur l’efficience de leurs équipements. L’objectif est de réduire soit le temps d’examen soit la dose injectée. L’évolution Flow qui permet de réaliser une acquisition en continue (acquisition sans pas) proposée par Siemens va dans ce sens. De même GE

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présente cette année une nouvelle machine le DISCOVERY IQ, qui profite de la grande sensibilité des cristaux BGO et d’une longueur axiale de 26 cm pour réaliser des examens en 4 fois moins de temps ou avec moins de 2 MBq/kg (FDG). PHILPS et le VEREOS équipé de son système DPC (Digital Photon Counting) de 23040 détecteurs en couplage de 1:1, augmente ainsi la sensibilité et la qualité de l’image afin de réaliser également des examens à des doses inférieures à 2 MBq/kg (FDG) Cette année est aussi marquée par l'élargissement du marché de l'imagerie moléculaire à la concurrence. TOSHIBA présente en effet une nouvelle TEP-TDM sur le marché Américain : le CELESTEION. Avec celui-ci, le fabricant Nippon semble vouloir montrer qu’il n’est pas en reste dans ce domaine et montre sa volonté d’exporter son savoir-faire en dehors de ses frontières. Les filiales européennes sont actuellement en pleine interrogation sur la pertinence d'attaquer ce marché. Reste à voir si la machine présentée est prête à bousculer le marché dans la vielle Europe ? De même Siemens n'est plus le seul constructeur à proposer une TEP-MR intégré. Après l'avoir présenté en WIP l'année dernière GE présente la SIGNA TEP-MR. Cette nouvelle machine annonce une sensibilité accrue des détecteurs 21cps/s/kBq et propose le temps de vol pour permettre de compléter le champ de vu non couvert par l'IRM et améliorer la correction d'atténuation. GE annonce déjà deux installations sur la France début 2015. SIEMENS avec ses 60 BIOGRAPH mMR présents dans le monde dont 1 à Lyon, montre que cette activité suscite de l’intérêt pour la recherche. Toutefois l’équilibre entre le coût d’acquisition et l’intérêt en routine clinique reste à trouver. La TEP-MR cherche encore à faire sa place dans le marché de l'imagerie moléculaire. Pour le moment cette caméra hybride est plutôt destinée à la recherche. Des applications en routine pour l’examen de la prostate ainsi qu’en pédiatrie pourraient trouver leurs places, mais ceci en faisant abstraction de l’investissement nécessaire (Environ 5 M€).

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Enfin ce RSNA 2014 est l'occasion de faire un point sur les traceurs TEP afin de percevoir les potentiels d'activité future de nos équipements. Quelques Traceurs TEP utilisés en routine :

- FDG (18F-fluorodéoxyglucose) ([18F]-FDG) pour la Cancérologie, la Neurologie et la Cardiologie. Celui-ci représente la majorité des applications en pratique dans la routine clinique.

- FNa (Fluore de sodium) pour l’OS.

- Fluoro-Choline ([18F]-FCH) pour le cancer de la prostate et le Foie (Carcinome

Hépatocellulaire).

- Fluoro-Dopamine ([18F]-DOPA) pour les tumeurs cérébrales et neuroendocrines.

Arrivée imminente :

- Les traceurs de la plaque amyloïde (en lien avec les maladies neurodégénératives, ex : Maladie d’Alzheimer) permet d’estimer la densité des plaques séniles de ß-amyloïde dans le cerveau de patients adultes ayant une déficience cognitive.

A venir :

- Fluoromisonidazole ([18F]-MISO) Traceur de l’hypoxie, croissance tumorale

- Fluoro-Thymidine ([18F]-FLT) quantification de la prolifération tumorale.

- Fluoro-oestradiol ([18F]-FES) pour le sein et la prostate.

- PSMA Prostate Spécifique Membrane Antigen ([68GA]-PSMA) Un traceur

encore au stade de l’expérimentation pour la détection précoce de la récidive du cancer de la prostate.

- Bombesin associé à du 18F pour la prostate

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L’offre industrielle GE HEALTHCARE Gamme médecine nucléaire : Discovery NM 750b : Mammographe CZT (Cadmium-Zinc-Telluride) Discovery NM 530c : Caméra CZT, application de cardiologie. Brivo NM 615 : TEMP mono-détecteur Discovery NM 630 : TEMP double tête Discovery NM/CT 670 PRO : TEMP-TDM (Nouveauté RSNA 2014) Discovery NM/CT 670-8 : TEMP-TDM équipé d’un scanner BrightSpeed 8 coupes Optima NM/CT 640 : TEMP-TDM équipé d’un scanner 4 coupes TEMP et TEMP-TDM Le Discovery NM/CT 670 PRO. Nouveauté RSNA 2014 Cette année le 670 en version PRO embarque le CT Optima 540. Scanner de 16 coupes (16 x 0.625 mm) 20 mm de détecteur, tunnel de 70 cm. Résolution spatiale de 19,6 pl/cm, 912 éléments en x et y. Varispeed également, ODM (Organe Dose Modulation), Smart mA et Auto mA (Modulation de la dose en automatique) Equipé de ASIR Reconstruction itérative (sur les RAW data du CT) et IQE permettant d’avoir une équivalence de 50 coupes sans dégradation de la qualité d’image à un pitch de 1,75. Le Discovery NM/CT 670-8 équipé d’un BrightSpeed 8 coupes, pourrait être prochainement remplacé par un Optima « 540 » 8 coupes. L’optima NM/CT 640 est équipé d’un Scanner 4 coupes dédié pour une utilisation en MN : bonne qualité d’image non sub-millimétrique (1,25mm ou 2,5mm sur 10mm de champ), à très faible dose (10 à 30mA). Pour ce qui est de la partie TEMP, les détecteurs ont subi quelques améliorations. (Remplacement des PMT réf. R1307 par les R6233 de chez HAMAMATSU). Ces derniers sont plus courts de 40 mm, ont un temps de réponse plus rapide de 2 ns et voient leurs temps de « transit » augmentés de 12 ns. L’ergonomie change également, permettant de gagner 13 cm de hauteur et 80 Kg de moins par détecteur. Advanced Dose Management : ASIR (Adaptative Statistical Iterative Reconstruction) Cette reconstruction itérative permet de réduire la dose au patient, En moyenne de 50% (en fonction du patient et de l’organe ciblé), à qualité d’image équivalente ce qui permet par conséquent de moins solliciter le tube.

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Q.AC (Correction d’atténuation à basse dose (mAs et/ou les kVp)) Algorithme de reconstruction permettant d’utiliser les coupes Scan à très faible dose (5mAs) pour la correction d’atténuation (bénéfice clinique : suivit de traitement, correction d’atténuation en cardiologie). Wide View CT : le scanner étant interpolé, il peut être légèrement inférieur en qualité, en fonction du patient, et donc la validation de cet algorithme est principalement pour la correction d’atténuation. Ce traitement permet également de s’affranchir des effets de troncatures. Il y a sans traitement de ce type une perte de résolution des objets proches de la limite du FOV du scanner (50 cm). L’application permet une restauration des objets se trouvant entre l’extérieur de ce FOV et l’intérieur du diamètre effectif du tunnel de 70 cm. Q.Metrix : Quantification absolue Outil de segmentation « d’organe ou bien de zones anatomiques » permettant la quantification d’un radiopharmaceutique en MBq/ml. Permet de calculer le SUV (SUVbw, SUVbsa et SUVlbm) TEMP de la même manière que celui utilisé pour la TEP. Ce calcul statistique de la quantification TEMP permet de :

- mesurer l’activité d’une région anatomique (en MBq/ml) - définir un niveau pour différents types de lésions (Utilisant des valeurs de SUV

SPECT) - calculer le temps de résidence du traceur dans l’organe cible (légèrement

différent du temps de transit) Fonctionnalité présente dans Dosimetry Toolkit, mais pas dans Q Metrix.

- d’utiliser différents isotopes classiques de Médecine Nucléaire: Tc99m, Tl201, I131, In111, Ga67, Y90, Lu177…

- d’utiliser la segmentation soit en automatique, soit en semi-automatique, soit en manuel.

Q.Metrix peut être utilisé seul, mais ce logiciel est issu de la conception de Dosimetry ToolKit, et bénéficie des retours utilisateurs depuis 3 ans (segmentation, processing, resultats … ) TEP-TDM La gamme des caméras TEP-TDM se compose ainsi : Discovery PET/CT 710 Elite et 64/128sl : TEP avec cristal LBS (25 mm d'épaisseur) et technologie temps de vol associé à un scanner BrightSpeed Elite (couverture de 20 mm) ou à un scanner OPTIMA CT 660 (couverture de 40 mm). Discovery IQ : Nouveauté RSNA 2014 La sensibilité a été au cœur du design de cette nouvelle gamme de système TEP/TDM afin d’assurer des systèmes arrêtant le plus d’informations possible

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(Coïncidence bêta). Cette nouvelle gamme est proposée avec les dernières générations de scanners donnant ainsi accès aux nouvelles techniques de réduction de la dose au patient tel que la reconstruction itérative ASiR. Discovery IQ et Q.Clear Le Discovery IQ introduit un nouveau design de détecteur TEP, sous le nom de LightBurst, focalisé sur l’optimisation de l’efficacité de détection. Il est construit dans une optique de flexibilité permettant une couverture TEP de 15 à 26 cm de champs de vue axial obtenant de performance NEMA jusqu’à 22 cps/kBq. Cette sensibilité augmentée permet une réduction de la dose injectée ainsi que du temps d’acquisition. Ce nouveau détecteur est associé à un scanner Optima CT 540 (couverture de 20 mm) incluant les dernières technologies de réduction de dose et de reconstruction itérative telle que ASiR. La technologie Q.Clear (nouveauté RSNA 2014) est la nouvelle addition aux solutions de quantification en imagerie TEP développée sous le nom de Q.Suite. C’est une nouvelle génération de reconstruction PET iteratives atteignant la pleine convergence des données aussi nommée « TEP Iterative Regularized Reconstruction ». Cette technologie apporte une amélioration jusqu’à 2 fois de la précision de quantification TEP (SUVmean) et jusqu’à 2 fois de la qualité image (SNR) pour les petites lésions. Pour rappel, la Q.Suite est disponible sur l’intégralité de la gamme TEP-TDM. Cette solution inclue des outils développés pour améliorer la reproductibilité des quantifications donc du suivi de la réponse à un traitement et intègre entre autres les technologies suivantes : Q.Freeze : Technologie qui permet de créer une unique image TEP statique où le mouvement respiratoire a été corrigé. La correction du mouvement est basée sur une méthodologie de type « multi-resolution optical flow » dont les bénéfices sont un « gel » du mouvement, un bruit image réduit et une quantification améliorée. Q.AC : Nouvelle génération d’atténuation de correction aidant ainsi à assurer des coefficients d’atténuation de correction plus précis pour la reconstruction des données TEP. Cet algorithme permet de réduire jusqu'à vingt fois la dose du scanner. PET VCAR (Volume Computer Assisted Reading) : Cet outil est accessible sur la plateforme de post-traitement DEXUS incluant les stations de travail fixe et les solutions Server. Il est complètement intégré au sein de la solution Oncologique, OncoQuant, afin de facilité la visualisation et le suivi analytique de la réponse au traitement en utilisant la comparaison multi-examen. Il permet de plus l’intégration dans une même analyse de l’information venant de plusieurs modalités. L’objectif est de fournir une assistance pour la comparaison selon les critères WHO, RECIST 1.0, RECIST 1.1, PERCIST et EORTC.

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Cortex ID : Application avancée en neurologie pour les démence (Alzheimer), permettant la segmentation automatique du cerveau et quantification en Z-scoring, avec comparaison avec une base donnée patients normaux. TEP-MR SIGNA Cette caméra hybride a reçu son autorisation de mise sur le marché cette année (2014) Ses caractéristiques principales sont : Acquisition préalable par un « Localyser » en IRM (Équivalent d’un « Scout » pour le scanner) puis acquisition en simultané de l’IRM et du TEP. Examen tête/genoux en environ 20 min Caractérisation par séquence type « Dixon » pour création de la carte d’atténuation Diamètre du tunnel 60 cm avec capots. Diamètre de la couronne des cristaux 62 cm Détecteur TEP : Cristal LBS (Lutetium based scintillators) de 25 mm d’épaisseur Détecteur SiPM (Silicon Photomultipliers) FOV 60 x 60 et de 25 cm en axial Sensibilité de 21 Cps/MBq Résolution temporelle de 400 ps avec TOF Refroidissement liquide des détecteurs, équipés d’un blindage contre le champ magnétique. 28 modules de 5 blocs La variation de la température à l’intérieur d’une IRM varie en fonction de plusieurs facteurs comme les séquences utilisées, la résolution demandée, le temps d’acquisition, etc. Cette variation doit être gérée afin d’éviter des instabilités de performance du détecteur. Les modules du SIGNA PET/MR sont maintenus à 20° C par un refroidissement liquide et les variations résiduelles sont contrôlées et compensées en temps réel afin de maintenir une performance stable et précise. MR : Aimant de 3 Tesla 50 cm de FOV Gradients 44mT/m à 200 mT/m/ms Multi-noyaux en option pour réponse à différents noyaux (Phosphore, carbone, sodium, … )

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PHILIPS TEMP et TEMP-TDM BRIGHTVIEW, TEMP BRIGHTVIEW X, TEMP double tête pour les applications générales BRIGHTVIEW XCT, TEMP-TDM double tête associé à un capteur plan pour la correction d’atténuation. TEP-TDM La gamme de TEP-TDM analogique équipée de la technologie Temps de Vol ASTONISH TF, se compose toujours de :

- l’INGENUITY TF, TEP associé à un scanner INGENUITY 64 ou 128 coupes. La partie TEP a une meilleure sensibilité du fait de l’amélioration de l’électronique de détection.

- Mais également en « reconditionné » (refurbished) du :

- TruFlight Select, TEP associé à un scanner 16 coupes. - GEMINI TF (existe en Version Big Bore avec un tunnel de 85 cm,

principalement pour le marché américain), TEP associé à un scanner BRILLANCE 16 coupes.

INGENUITY TF Statif refroidi par air, d’un tunnel de 70 cm (TEP et TDM) Scanner

- 64 ou 128 coupes équipé d’un détecteur de 40 mm (Ex : 64(128) x 0.625 mm) - Détecteur Solid-State GOS de 43008 éléments - Vitesse de rotation de 0.3 s en mode cardiac - Générateur 80 kW (105 kW effectif) - Tube MRC Ice X-ray 8.0 MHU - Taille de foyer : 0.5 mm x 1.0 mm (Petit) et 1.0 mm x 1.0 mm (Grand)

TEP Détecteur de 420 PMT utilisant un cristal LYSO.

- Nombre de cristaux : 28336 - Taille du cristal : 4x4x22 mm - FOV axiale : 18 cm - FOV transaxiale : 67.6 cm - Sensibilité effective du système au centre : >19 Kcps/MBp - Sensibilité effective du système à 10 cm : >19 Kps/MBq - Résolution temporelle : 495 ps

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VEREOS PET/CT : Un petit rappel à propos du VEREOS. La numérisation derrière les cristaux est directement assurée par des détecteurs numériques de même taille (4x4 mm). Ces détecteurs sont indépendants les uns des autres. La localisation et la sensibilité sont ainsi améliorées puisque, contrairement aux Photomultiplicateurs (PMT) qui couvraient plusieurs cristaux, cette technologie associe un détecteur par cristal. La technologie digitale de numérisation, au plus proche du cristal et l’augmentation du nombre de détecteurs à semi-conducteur (50 fois plus de détecteur semi-conducteur que de PMT) permet de réduire le bruit au minimum améliorant ainsi la résolution spatiale et la résolution en contraste. PHILIPS atteint ainsi avec sa technologie numérique une résolution temporelle de 345ps. Le VEREOS est équipé de la technologie de temps de vol, ASTONISH. Alors que les courbes NEC des systèmes analogiques du marché sont asymptotiques, la linéarité de la courbe NEC de cette machine « digitale » va permettre de diminuer fortement la dose injectée et d’avoir une meilleure reproductibilité. D’un point de vue ergonomique, le statif de VEREOS est compact et de faible encombrement (la plus petite du marché). Les scanners utilisés sur ce TEP-TDM sont les INGENUITY Core 64 ou 128 (4 ou 8 cm de couverture, iDose4 pour la réduction de dose, O-MAR pour la réduction des artefacts métalliques). L’interface de gestion est iPatient. Quelques données techniques :

- Nombre de détecteurs : 23040 - Résolution spatiale : 4.0 mm - Sensibilité effective du système: >21 Kcps/MBp - Sensibilité effective du système par cm: >1304 cps/MBq - Résolution temporelle : 345 ps - Système DPC (Digital Photon Counting) conversion de la lumière en signal

numérique. TEP-MR Philips est en train de développer la nouvelle génération de TEP-MR avec sa dernière technologie de TEP. La date de mise sur le marché n’est pas disponible à ce jour. Post-traitement PHILIPS confirme l’utilisation du serveur IntelliSpace Portal pour toutes les modalités de l’imagerie moléculaire (en plus du scanner, de l'IRM et de l'échographie) et y a ajouté l’année dernière le traitement des plaques amyloïdes pour la Neurologie, un

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logiciel de suivi oncologique simultané TEP et scanner avec comparaison des évolutions sur les deux types d’imagerie en mode synchronisé. On peut ainsi marquer des points d’intérêt sur une image TEP, la propager sur l’image scanner et vice versa. SIEMENS TEMP et TEMP-TDM La famille SYMBIA s’agrandit avec la venue de l’INTEVO, l’INTEVO Excel et l’EVO Excel. Pas de changement majeur concernant ces systèmes. Cependant, il est à noter que ces derniers venus ont subi quelques modifications en terme d’ergonomie et surtout en ce qui concerne l’encombrement. C’est le cas de l’EVO, nouveauté 2014, qui occupe moins de surface au sol que ses grandes sœurs. Ce modèle ainsi que l’INTEVO ont vu leurs détecteurs « relookés » Moins haut ils donnent un aspect plus dynamique à un système qui a fait ses preuves. Les détecteurs ont d’ailleurs gardés le « Forsight » (détecteurs de la série HD) dont est équipée également la série SYMBIA. Un statif plus fin et donc un système moins impressionnant pour le patient. SYMBIA T2/T6/T16 correspondant au nombre de coupes du scanner EMOTION (NB : Le modèle T qui embarquait un modèle « bridé » a été arrêté) La dernière caméra hybride se nomme SYMBIA INTEVO. Le scanner reste comme sur les autres modèles, un scanner de la gamme EMOTION. La nouveauté réside dans le système « xSPECT » qui permet d’intégrer les données du scanner pendant la reconstruction de la TEMP afin d’améliorer les images de la scintigraphie et gère également la quantification absolue. Une nouvelle UC (Unité Centrale) vient s’ajouter à l’ICS (Image Control System) et l’IRS (Image Reconstruction System) des TEMP-TDM. Cette DRS (Dedicated Reconstruction System) est en charge spécifiquement de la reconstruction des images TEMP et Scan. Ce xSPECT intègre donc les données brutes de chaque système pour en faire la « fusion ». L’amélioration de l’alignement des images par un système spécifique, permettant par la même occasion une meilleure prise en charge des images Scan de plus haute résolution, contribue à améliorer le suivi du SUV. TEP-TDM La famille des BIOGRAPH s’est aussi élargie. Le mCT Flow Edge et mCT Flow sont venus rejoindre le mCT et mCT 20 Excel. Le système « Flow » permet une acquisition TEP en continue contrairement à une acquisition pas par pas (Stop & Go) avec la possibilité de définir différentes vitesses de balayage selon la région explorée. Quelques informations concernant le « Flow Edge » et le « Flow » TEP :

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Diamètre de l’anneau : 78 cm Équipé d’un détecteur OPTISO HD. Bloc de 169 cristaux (4.0 x 4.0 mm) Cristal LSO (Cerium Doped Lutetium Oxyorthosilicate) de 4x4x20 mm 81 coupes de 2 mm – 109 coupes de 2 mm avec l’option TrueV (4ème couronne de détecteurs) Refroidissement du statif : Liquide Scanner : Modèle : SOMATOM Définition AS (20/40/64 coupes) – Edge (128 coupes) Résolution : 30 pl/cm Vitesse de rotation : 0.33 s pour les 20/40 coupes, 0.30 s pour le 64 coupes, 0.28 s pour le 128 coupes Générateur de 80 KW pour les 20/40/64 coupes et 100 KW pour le 128 coupes. Applications principales : Système de reconstruction itérative, modulation de la dose en temps réel. TEP-MR BIOGRAPH mMR Ce TEP-MR est équipé un d’aimant de 3 Tesla. Diamètre du tunnel : 60 cm Gradient de 45 mT/m à 200 T/m/s 50 cm de FOV IRM (45cm en Z) TEP : Équipé d’un détecteur OPTISO HD. Bloc de 64 cristaux (4.0 x 4.0 mm) Cristal de 4x4x20 mm (LSO) Bloc de détecteur composé d’un ensemble de 3x3 APD (Avalanche de Photo Diodes) 9 canaux par bloc Nombre de blocs : 448 Résolution spatiale de 4.4 mm Sensibilité de 13.2 cps/kBq 127 coupes de 2.031 mm d’épaisseur 58.8 cm FOV transaxial 25.8 cm de FOV axial Station de post traitement. Siemens dispose de deux systèmes type client-serveur pour le post-traitement des images : SYMBIA.NET qui est dédié à la médecine nucléaire conventionnelle et Syngo.Via qui est plus polyvalent. Une nouvelle version de Syngo.Via vient d’être lancée avec de nouvelles fonctionnalités telles que EQ.PET qui permet de comparer des valeurs de SUV acquises sur des TEP différents, ou encore ALPHA qui réaligne de manière précise des examens acquis à des dates différentes.

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TOSHIBA TEP-TDM Toshiba arrivera en force sur le marché Américain dès le début 2015 avec le CELESTEION. Ce nouveau TEP-TDM mis sur le marché Américain en 2014 embarque un scanner AQUILLON LB (Scanner de radiothérapie) d’un tunnel de 90 cm. Entrainement électromagnétique, vitesse de rotation de 0,5 s/rotation, tube RX CXB-750D de 7,5 MHU, générateur HF de 60 KW, détecteur de 32 mmm (16x0.5 mm et 24x1 mm) permettant de générer 32 coupes par rotation, cristal de 4 mm, longueur de balayage 180 cm. TEP : Diamètre de 88 cm, 196 mm en axial, longueur de balayage 1792 mm, résolution du temps de vol 450 ps (TOF) Applications : AiDR 3D Reconstruction itérative de 4ième génération. Le travail se fait sur les RAW data. Le système permet de modéliser le bruit électronique et quantique. L’objectif étant de soustraire cela à l’image native. L’informatique permet également de traiter ces images en temps réel. Conclusion : Les axes de travail de tous les constructeurs restent de toute évidence, la qualité d’image, la sensibilité des détecteurs, la dosimétrie patient de plus en plus faible (offrant le choix à une éventuelle réduction du temps d’acquisition), l’ergonomie de travail avec les stations de travail et la quantification absolue. Il est également à noter que l’imagerie dite fonctionnelle qui était l’apanage de la médecine nucléaire subit la concurrence des autres modalités, tel que le scanner (de manière indirecte) ou encore l’IRM. Effet de mode ou pas, la donne des examens dédiés à certaines modalités risque d’évoluer. Cependant et comme pour le scanner avec la mise en avant de l’imagerie fonctionnelle, la quantification absolue dans les examens de scintigraphie, pourrait redonner un certain élan à ce domaine. Les arguments principaux des systèmes sont, précision du volume défini et répétabilité afin d’effectuer un suivi pertinent du SUV. Faut-il encore que cela fasse écho parmi le corps médical qui pourrait rester prudent pour le moment. La TEP a donc toujours le vent en poupe et assurément toujours de beaux jours devant elle. Pour résumer, de nouveaux traceurs expérimentés, des technologies de détecteurs plus performants, des systèmes hybrides novateurs sont autant de preuves attestant que la discipline est toujours en phase d’expansion. Avec environ 120 TEP installés en France et environ 30 nouvelles autorisations des SROS de 2011, la Tomographie à Émission de Positon est le fleuron et le moteur de l’imagerie moléculaire d’aujourd’hui.

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L’échographie

A l’heure de l’interventionnel

*DESLANDES Mikael, **MIENS Pauline,

*CHU NANTES, ** CHU NANCY

Introduction Si la découverte des rayons X et celle du phénomène de piézo-électricité se font à quelques années d’écart à la fin du 19ème siècle, le premier échographe ne verra le jour qu’en 1963. Comme toutes les modalités d’imagerie, l’échographie a profondément évolué depuis ses débuts. Toujours outil de diagnostic, l’échographie décline désormais ses évolutions dans des directions complètement différentes telles que l’ultraportabilité et l’aide au guidage pour des actes thérapeutiques. Une autre évolution majeure concerne les possibilités de quantification : l’élastographie et l’estimation des débits sanguins. Ces dernières évolutions font dire, dans le quotidien du RSNA, au Pr J Martin, Section Head for Ultrasound and Abdominal Interventional Radiology at the University of Michigan, « New technology has ultrasound poised for renaissance ! ». Cet article présente l’état du marché en échographie pour les domaines de la radiologie et de la gynéco-obstétrique, décrypte les tendances technologiques majeures, puis passe en revue l’offre industrielle en insistant sur les innovations technologiques et les évolutions apportées durant cette année et ce RSNA 2014. Interventionnel et chirurgie Dans le prolongement du RSNA 2013, l’interventionnel tient le haut du pavé des innovations. Pour les ponctions superficielles de nombreuses sondes linéaires hautes fréquences (jusqu’à 22MHz) et sondes club de golf font leur apparition chez tous les constructeurs. Les logiciels de renforcement de la visualisation d’aiguille se perfectionnent pour une plus grande précision du geste pour les blocs sensitifs ou moteurs. On notera également l’apparition de sondes pour biopsie laissant passer l’aiguille au centre de la sonde. Pour des interventions plus profondes les fournisseurs présentent des versions améliorées des logiciels de guidage d’aiguille et de fusion d’image pour en faciliter l’utilisation quotidienne et l’appropriation par les nouveaux utilisateurs. On notera à

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ce chapitre une sonde convexe proposée par General Electric embarquant les capteurs de navigation. L’échographie désormais très présente au bloc opératoire s’adapte à son nouvel environnement. Siemens et Esaote proposent de commander l’échographe à distance via des tablettes ou smartphones, évitant ainsi au chirurgien le contact du clavier. La société Hitachi annonce une sonde développée spécialement pour le robot DaVinci. La problématique des biopsies de prostate sous échographie La sensibilité de la biopsie de prostate, de 70 à 80%, reste trop faible en dépit du nombre important de prélèvements. De même, une biopsie positive peut détecter un cancer non significatif de petite taille. De plus, la morbidité associée rend préoccupante cette problématique. Deux pistes sont explorées afin d’améliorer la précision des biopsies : la fusion d’image de l’échographie avec une IRM réalisée au préalable et l’élastographie en temps réel. L’élastographie shearwave peut être utilisée pour certains fournisseurs sur la sonde endorectale. L’utilisation de cette modalité particulière de l’échographie, (visualisation de la vitesse de propagation de l’onde de cisaillement) va aider à différencier le tissu cancéreux, plus dur, du tissu bénin. Cette visualisation en temps réel va permettre une biopsie ciblée, plus efficace que la technique actuelle des 10 à 12 biopsies randomisées. 80% des cancers sont situés dans la zone périphérique, près de la sonde, ils sont donc faciles à imager en élastographie shearwave. En revanche, les cancers situés dans les zones de transition et centrale, sont plus difficiles à imager. La seconde piste consiste donc à fusionner le volume IRM à la vue échographique. Si l’IRM multimodale a permis de progresser de façon très importante dans le diagnostic du cancer de la prostate, la biopsie demeure impérative pour caractériser la maladie. La réalisation d’une biopsie sous IRM est difficilement envisageable pour deux raisons: le coût de l’opération et l’ergonomie rendant l’acte complexe. Certains fournisseurs proposent de fusionner en temps réel la coupe échographique avec la coupe IRM correspondante. Cette manipulation s’effectue grâce à la navigation, via des capteurs électromagnétiques, de la sonde et la mise en correspondance des deux images sur des repères anatomiques. Le recalage est dit rigide, il ne considère aucune déformation entre les modalités. D’autres sociétés spécialisées (Koelis, Eigen, InVivo) proposent des systèmes complémentaires de navigation permettant un recalage élastique des volumes et la traçabilité des actes effectués dans le cadre d’un suivi. Ces deux techniques, très différentes et présentant chacune ses apports ou difficultés d’utilisation, permettent un diagnostic plus précoce et plus sûr du cancer de la prostate. Elles se complèteront certainement dans les années à venir.

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L’ultraportable, vers un changement des pratiques médicales ? Dans les pratiques habituelles, l’examen clinique du patient débute avec un interrogatoire, puis enchaine sur un examen physique. Mais les avancées technologiques pourraient amener à changer ces habitudes. En effet dans un futur proche, les échographes de débrouillage pourraient devenir les instruments des examens préalables à toute prise en charge et remplacer ainsi le stéthoscope. « C’est sûrement le sens de l’histoire, admet Nicolas Danchin, professeur de cardiologie à l’Hôpital européen Georges-Pompidou. Le stéthoscope disparaîtra peut-être un jour. » (Le Monde, Novembre 2014) La disponibilité du matériel radiologique et sa miniaturisation permettent aujourd’hui de réaliser des examens rapides au lit du malade. Ainsi l’échographe portable s’intègre au cœur des pratiques quotidiennes des différentes spécialités (radiologie, cardiologie, anesthésie, réanimation, urgences etc.). La miniaturisation poussée à l’extrême permet aujourd’hui de réaliser des modèles « de poche » qui équiperont peut-être un jour tous les véhicules d’intervention médicale d’urgence. Aujourd’hui GE, Philips, Siemens et Sonoscanner proposent déjà leur modèle. Les autres constructeurs annonces des développements en ce sens. On distingue deux types de machines : les ultraportables, que l’on définit comme pouvant s’insérer dans une poche, et les échographes dont le format s’apparente à une tablette. Chacun se distingue par des technologies innovantes, à savoir les sondes embarquant le formateur de faisceau chez Philips, les doubles sondes chez GE, l’échographe modulable en machine compacte chez Sonoscanner. Ces machines visent essentiellement le secteur pré-hospitalier, SMUR, SAMU et peuvent constituer une première approche d’imagerie pendant les soins initiaux d’un patient admis aux urgences et avant la réalisation d’un bilan plus complet. Elles peuvent également être appréciées pour gérer les demandes d’examen en urgence des patients hospitalisés pour diagnostiquer au lit du malade des pathologies « simples », facilement accessibles à l’échographie. Quelques études comparatives sur des examens dits de « débrouillage », tendent à prouver que ces systèmes donnent la même information sur le diagnostic que les échographes portables et présentent l’avantage de se mettre rapidement en route (compter une dizaine de secondes). On citera par exemple les publications suivantes : « Pocket Size Versus standard Ultrasound machines in abdominal imaging- Dr Boris Tse - Ultrasound » ou encore « intérêt d’un échographe de poche en situation d’urgence - Service de radiologie diagnostique et thérapeutique de l’hôpital Saint André - CHU de Bordeaux- Pr Hervé TRILLAUD ». D’autre part, il a été démontré que les échographes ultraportables avec sondes phased array pouvaient s’avérer extrêmement utiles pour l’imagerie cardiaque. Toutefois, les applications sur les autres organes restent encore à explorer du fait de la performance limitée de la machine.

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En effet, les échographes de poche présentent une qualité d’image inférieure aux appareils portables polyvalents. Toutefois leur vocation n’est pas de les concurrencer mais de les compléter au sein d’un service déjà équipé. Ces machines sont plus accessibles (budget entre 4 000 et 12 000 euros) qu’un échographe portable polyvalent à partir 35 000 euros. Le marché de l’échographie En 2012, le marché mondial pour l’échographie s’établissait à 4.6 milliards de dollars. Plusieurs études ciblent une croissance de 5 à 7% de ce secteur, ce qui devrait conduire en 2020 à un marché de plus de 7 milliards de dollars. Cette croissance s’explique par la demande toujours plus forte de la Chine, de l’Inde et des pays émergents dans leur globalité. Dans les pays développés, cette croissance devrait venir des applications interventionnelles : guidage et fusion d’image, applications dédiées au bloc opératoire. Malgré un nombre d’échographes vendus en France croissant chaque année, 3300 en 2013, le chiffre d’affaire annuel reste lui constant à environ 180 millions. Ce paradoxe s’explique par deux facteurs. En premier lieu les appareils utilisés par les nouveaux échographistes sont des appareils moins onéreux que ceux des spécialités radiologiques ou cardiologiques. En second lieu la concurrence et le rôle prédominant des centrales d’achats, massifiant les marchés, tendent à faire diminuer les marges. Il a beaucoup été question sur ce RSNA d’autres voies d’entrée pour les échographes dans les hôpitaux. Dans les faits, de nombreux établissements manquent de visibilité sur leurs capacités d’investissements. Ceci, pour le domaine échographique, peut avoir deux conséquences : un parc vieillissant du fait de retard dans le renouvellement et une tendance à surestimer son besoin pour anticiper l’évolution des pratiques médicales. Face à cette problématique certains fournisseurs mettent en avant des solutions globales développées en Europe, essentiellement dans les pays nordiques et au Royaume-Uni. Le modèle consiste à confier la gestion de tout ou partie du parc à un fournisseur unique sur un nombre d’années important, 15 voire 20 ans. La majorité des fournisseurs présente une gamme d’échographes capables de répondre à la plupart des besoins des différentes spécialités. Les plus grands équipementiers peuvent se positionner sur ce type de prestations. Les petites sociétés d’échographie n’ont, quant à elles, ni les moyens financiers, ni l’offre technique pour répondre à une telle demande. Ce type de proposition suscite de nombreuses réserves et questionnements. L’essentiel du débat repose sur plusieurs axes de réflexion : l’assurance de l’adéquation au besoin des produits proposés, les gains financiers attendus, les questions de partenariat les modalités de sortie du contrat, l’obsolescence

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technologique, la pérennité d’une société partenaire sur 10 ou 15 ans etc... Qui pensait avant l’an 2000 que Nokia ne serait plus un leader de la téléphonie en 2010 ? Dans les expériences récentes, l’échographie est une porte d’entrée pour ce type de solution globale, qui pourrait alors s’étendre également aux plateaux techniques d’imagerie dans leur ensemble. Côté constructeurs : les nouveautés 2014 Supersonic imagine Supersonic Imagine a été introduit en bourse en avril 2014. Cette entrée réussie a permis la levée de 50 millions d'euros. Cet apport va permettre à Supersonic d'accélérer ses travaux de recherche et développement sur sa technologie d'acquisition ultra-rapide. La société annonce également travailler sur l’élargissement

de sa gamme.L'unique appareil de la gamme, l'Aixplorer renforce sa polyvalence

par l'ajout de deux sondes : linéaire club de golf (SLH20-6) orientée musculo-squelettique et phased array (XP5-1) pour Doppler transcrânien et vasculaire. Ont également été ajoutés les packages pédiatrique et musculo-squelettique. La pédiatrie est un axe de recherche important par l'application du doppler UltraFast® et Ultra-sensible aux échographies trans-fontanellaires. Ce mode d'acquisition permet d'augmenter significativement l'information recueillie : sensibilité,

mesures des vitesses en tout point à postériori.Pour le musculo-squelettique, des

études ont été publiées montrant l'intérêt de l'élastographie shearwave (SWE) dans l'étude de certaines tendinopathies. Si l'élastographie shearwave se retrouvent désormais chez la plupart des grands fournisseurs Supersonic conserve une avance technologique dans le domaine : application à l'ensemble des sondes et des applications, temps réel de la combinaison mode B et SWE Siemens L'offre Siemens se décompose en trois familles de produit: la gamme S, appareils de recherche et de consultation haut de gamme, la gamme X, échographes compacts et mobiles et enfin la gamme P, pour les appareils portables. Deux nouveautés, en sénologie et en interventionnel, sont présentées par Siemens sur ce RSNA. Dans la lignée des développements vers l'interventionnel, siemens propose désormais, en complément de sa solution de fusion, de commander à distance le S3000 via son iPad ou son iPhone. Sur le S2000, appareil orienté santé de la femme, Siemens propose une nouvelle sonde 12L4 à large empreinte dédiée au sein ainsi qu'un logiciel permettant le renforcement des contours des lésions.

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Le système Arfi d'élastographie est maintenant doté d'une carte de référence de l'échantillonnage permettant de valider les mesures. Cette technique est disponible sur la sonde 9L4 et les sondes abdominales. La gamme X, se développe avec l'arrivée du X600. Lancé lors du World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology en septembre 2014, cet appareil constitue une alternative plus économique au X700. Deux ans après sa sortie, le Freestyle reste le seul appareil du marché doté de sondes sans fils. La visualisation des aiguilles lors de gestes interventionnels a été renforcée grâce à un nouveau traitement d’image. Siemens a également annoncé la signature d’un partenariat avec la société LSO Medical spécialisée dans la conception de lasers pour le traitement de l'insuffisance veineuse par occlusion endothermique. Selon les termes de cet accord, LSO Medical devient le partenaire de choix de Siemens pour la distribution des échographes ACUSON de la série X notamment, traduisant l’ambition de Siemens d’être un acteur majeur dans le domaine de la médecine vasculaire. Carestream Carestream a créé la surprise en présentant un échographe, le Touch’, premier appareil d’une gamme complète dédiée à la radiologie. La stratégie affirmée par Carestream est d’entrer sur le marché par le haut de gamme puis de la décliner à terme sur des appareils plus compacts à partir de cette même plateforme. La principale particularité de l’appareil est son clavier intégralement tactile, facilement décontaminable. Très grande, l’interface est entièrement configurable en fonction des souhaits utilisateurs et des protocoles. Des empreintes facilitent le placement des doigts de l’opérateur. La puissance informatique délivrée par l'utilisation des GPU devrait permettre une excellente résolution spatiale et en contraste, ainsi qu'une cadence d'acquisition élevée. L’appareil présenté possède l’ensemble des modes doppler et un jeu de sondes relativement complet. Les sondes sont pourvues d’un bouton permettant son identification rapide. Les fonctionnalités propres aux dispositifs échographes haut de gamme sont encore en cours de développement : 3D/4D, élastographie, navigation et fusion d’images. FDA approved, le système n’est pour l’instant pas marqué CE. Il devrait être livrable en France, durant le 3eme trimestre 2015.

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Hitachi-Aloka Hitachi-Aloka présente la première machine développée en commun par les deux entités : l’Arietta. Présentée comme le nouvel échographe premium pour la radiologie et la gynécologie obstétrique, cette plateforme se décline en deux modèles : l’Arietta 70, tourné vers l’interventionnel, et l’Arietta 60 bénéficiant d’un positionnement en prix inférieur. La société est très investie dans le domaine thérapeutique. Déjà présente en endoscopie au travers de ses partenariats avec Olympus et Pentax, Hitachi-Aloka renforce sa présence en interventionnel et au bloc opératoire par le développement d’une sonde dédiée au robot DaVinci. Cette sonde s’ajoute au catalogue très fourni de la société qui compte près d’une centaine de références, parmi lesquelles des sondes particulièrement adaptées à l’interventionnel et au bloc opératoire : sondes pour biopsies à 0° avec passage de l’aiguille au centre du transducteur et sonde laparoscopique quatre voies. Le système Rtbi, déjà présent sur l’Ascendus, l’échographe haut de gamme Hitachi, permet l’utilisation simultanée de deux sondes pour des actes interventionnels difficiles. Hitachi-Aloka propose également un mode doppler permettant l’analyse de deux flux simultanément: le dual doppler. L’élastographie shearwave est annoncée pour 2015. La société Hitachi-Aloka conserve, à ce jour, deux lignes de produits, Hi-Vision pour la Radiologie et ProSound pour les applications pluridisciplinaires intégrant la cardiologie. GeneralElectric Le Logiq E9 XD Clear, appareil premium de la gamme radiologie bénéficie deux innovations majeurs : la sonde C1-6VN et l'élastographie shearwave. La sonde C1-6VN intègre deux capteurs de navigation électromagnétique. Aucun ajout de matériel n'est plus nécessaire au lancement d'une procédure de navigation. Autre innovation présentée sur cet appareil : l'élastographie shearwave accessible sur la sonde convexe C1-6D et sur la linéaire 9L-D. Le Voluson E10, Super Premium de la gamme Voluson, a été présenté en septembre au World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Nouveau design, nouveau formateur de faisceau, le voluson E10 se veut porteur d'un grand nombre de nouveautés. Parmi les innovations majeures : la sortie de la sonde eM6C, première sonde matricielle électronique convexe du marché. Comportant 8000 éléments, la sonde permet d'accéder à des acquisitions 4D à des fréquences élevées et une vision en temps réel de deux plans orthogonaux.

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La gamme dédiée au point-of-care, comporte trois appareils : le Logiq E, appareil polyvalent et les Venue 40 et 50 réservé aux guidages d'aiguilles en superficiel. Le Logiq E est désormais doté d'une sonde de 22MHz. Autre fonctionnalité disponible via le logiciel CompareAssistant : le rappel d'un examen précédent à partir du PACS et l'application automatique des précédents réglages stocké dans les champs Dicom. Le Venue 40 est une dalle qui fonctionne avec un stylet et un cadran externe tactile. Le Venue 50 quant à lui est une véritable tablette avec un fonctionnement intégralement tactile. L'intérêt du Venue 40 est de disposer d'un nombre limité de pré-réglages et s'adresse plus particulièrement à des nouveaux utilisateurs. Le Venue 50, est entièrement programmable et paramétrable. Un des premiers échographes de poche du marché, le Vscan, est présenté avec une sonde double : phased array d'un côté et linéaire 8Mhz de l'autre afin d'en augmenter la polyvalence. L'échographe est orientée pré-hospitalier, SAMU, SMUR et sa principale fonction restant l'échographie de débrouillage. GE annonce 200 appareils distribués cette année. Mindray-Zonare Mindray France assure la distribution et le service après-vente de ses propres produits et le SAV de la base installée Zonare. En revanche, il n'y a actuellement plus de distribution d'échographes Zonare en France. Au RSNA Mindray a présenté le M9, nouvel échographe portable orienté cardiologie et réanimation, basé sur une nouvelle plateforme et un panel de sonde Single Crystal. En 2014 la gamme cardiologie a été complétée par une nouvelle version du DC-8, le DC-8 exp et l'arrivée du DC-70. Le reste de la gamme ne connait pas d'évolution majeure, elle se compose des échographes portables DP-50, Z6,M5, M7 et du DC-8 qui représente l'équipement haute de gramme pour la radiologie. De son côté, Zonare présentait un upgrade du ZS3 et le nouvel échographe mobile de la marque, le Z-One-pro. Sonoscanner Sonoscanner est une PME de 15 employés qui conçoit et assemble ses échographes en France. Elle réalise un chiffre d'affaire de deux millions d'euros, les ventes étant réalisées pour moitié en France et pour moitié à l'export. Elle propose trois produits. Tout d'abord, un échographe de radiologie polyvalent Orchéo X-Q. Cet appareil comporte un écran tactile HD et dispose d’applications radiologiques, gynéco-obstétriques et cardio-vasculaires.

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On recense également une machine portable Orchéo lite très polyvalente et disposant des mêmes applications. Cet appareil dispose d'un large panel de sondes. Par ailleurs, la société a proposé au RSNA 2014 un échographe de type tablette : le U-lite. Vendu comme le stéthoscope de demain, cet appareil est disponible en trois configurations selon la sonde choisie : linéaire, convexe ou phased array. L’appareil s’interface également avec un écran de grande taille et un chariot de manière à disposer d’une solution de type compact. Philips Philips dispose d’une nouvelle offre d’échographes pluridisciplinaires, répondant notamment aux attentes de la Radiologie (imagerie diagnostique, interventionnelle et expertise), et s’articulant autour de la gamme ‘’nSIGHT’’ avec les échographes Premium EPIQ 5 et EPIQ 7, sortis en octobre 2013, la gamme ‘’PureWave’’ regroupant les échographes Affiniti (lancement aux JFR 2014 et RSNA 2014) et CompactXtreme CX50, la gamme ‘’pratique quotidienne’’ avec les échographes ClearVue et enfin la gamme ‘’Ultramobile’’ avec l’échographe tablette VISIQ. En parallèle, la société annonce la fin de la fabrication des plates-formes iU22 et iE33. La gamme nSIGHT coexiste toujours en deux versions : EPIQ 7 et EPIQ 5, la première intégrant l’architecture volumique matricielle entièrement électronique xMATRIX (fonctionnalités avancées Live3D, Fast-3DMPR, xPlanes, Panoramique 3D calibré), contrairement à l’EPIQ 5. Affinity se veut être un échographe "à la carte". Conçu autour du formateur de faisceau « Precision », cet appareil propose le même panel de sondes et les mêmes applications (hors xMATRIX) qu’EPIQ. Il propose un support de câbles Easyclips pour éviter les bris de sondes lors des déplacements et de l’utilisation de l’appareil. Il est possible d'effectuer un report d'écran de l'examen sur l’écran tactile de l’interface utilisateurs, permettant par exemple une optimisation du système par une personne différente de celle réalisant l’examen. Une extension de cette fonctionnalité pour la saisie rapide et discrète des mesures et annotations sur l’écran tactile est envisagée, de même que son transfert sur la gamme EPIQ. Pour le moment, la solution de navigation interventionnelle n'est disponible que sur la gamme EPIQ, à la différence de l’élastographie shearwave, du Query&Retrieve multi-modalités et de la fusion d’images qui sont quant-à-eux disponibles sur EPIQ et Affiniti. On constate quelques nouveautés cette année, à savoir : l'étendue des applications de fusion d'images et de navigation interventionnelle (PercuNav) aux sondes endocavitaires (fusion de prostate) et aux sondes abdominales haute fréquence ( sonde Pure-Wave C9-2). Par ailleurs, le système de navigation PercuNav s'est nettement simplifié : il est désormais effectif en trois clics : le premier pour le repérage du plan de fusion, le second pour l’évaluation d’un point d’intérêt (pivot de l’image) du plan de fusion et le dernier pour les éventuels ajustements. Il est

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également possible d’automatiser la fusion avec l’option AutoRegistration via la mise en place d’un capteur bimodalité sur le patient (CT et ultrasons). Le VISIQ est un échographe de type tablette tactile, introduit en octobre 2014, ne disposant à ce jour que d'une seule sonde convexe abdomino-pelvienne. Il est prévu la sortie d'une sonde endocavitaire prochainement pour compléter les applications Imagerie de la Femme. L'ensemble du système électronique est entièrement intégré à la sonde, Il est désormais possible de débrancher le câble directement depuis la sonde. Le système peut être monté sur chariot ou transporté dans une mallette et présente une autonomie de 6h. Aujourd'hui, Philips se concentre sur l’intelligence anatomique, comme par exemple la reconnaissance automatisée des axes vasculaires sur des données CT et sur un volume 3D Ultrasons (xMATRIX ou non) pour faciliter la fusion d’images par un procédé de cartographie vasculaire. La société travaille également sur la simplification du workflow et le confort de travail par l’ajout notamment de préréglages spécifiques ou la réduction du nombre de manipulations répétitives permettant de gagner en productivité. Toshiba Toshiba propose 3 gammes de produits : les échographes portables Viamo, les échographes de radiologie polyvalents Xario et la gamme Aplio d'échographes Premium. La gamme Aplio évolue avec la commercialisation des systèmes Platinum 300, 400 et 500 présentés aux JFR 2014. Elle vise la radiologie standard Premium, la Gynéco-obstétrique 3D/4D, la médecine vasculaire ou la cardiologie avec la version CV. Les systèmes proposent un nouveau formateur de faisceau et la dernière évolution de la séquence d’imagerie Precision+ qui renforce la différenciation tissulaire. On note également l'arrivée de nouvelles sondes : abdominale, vasculaire laparoscopique et obstétricale 3D. Outre la fusion d’images disponible depuis 2012, le Smart Navigation (guidage d’aiguille) est maintenant disponible sur l’Aplio 500. Toshiba annonce ainsi la possibilité de guider jusqu’à trois aiguilles simultanément. Pour les micro-biopsies avec aiguilles fines, le mode BEAM détecte et renforce encore la visualisation de celles-ci de manière automatique. En plus des modes Doppler conventionnels, le système propose, depuis l’année dernière, la technologie SMI (Superb Micro vascular Imaging) permettant de visualiser l’architecture microvasculaire au travers de la détection des flux sanguins de très basse vélocité. Contrairement aux modes doppler conventionnels pouvant amener à la suppression des flux lents en même temps que les artefacts de mouvements, le SMI permet, au moyen d’une imagerie ultra cadencée (50 à 60 images par seconde en résolution maximale) d’isoler spécifiquement les flux lents des artefacts donnant accès à une meilleure sensibilité. Cette modalité est également disponible sur le modèle 400. L'élastographie Shearwave est disponible depuis cette année sur la sonde abdominale et superficielle en temps réel (1 Hz).

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Toshiba propose également une cartographie de référence de la propagation des ondes de cisaillement validant la qualité de l’échantillonnage et permettant ainsi de fiabiliser la quantification. Toshiba annonce orienter sa recherche et développement vers l'ultraportable, les solutions thérapeutiques et les sondes CMUT (Capacitive Micromachined Ultrasonic Transducer), Esaote ESAOTE a annoncé aux JFR 2014 la sortie de deux nouveaux modèles. Tout d’abord, le MyLab Gamma, échographe portable disposant d’un écran orientable et d'une interface utilisateur tactile. Il s’agit d’une déclinaison plus économique du Mylab Alpha (même formateur de faisceau, même panel de sondes compatibles entre les différents modèles), il autorise l'accès à l'ensemble des applications échographiques sans disposer toutefois des outils de quantification. Ensuite, le MyLabsix, également sorti aux JFR 2014. L’appareil est similaire au MyLab Seven, si ce n’est que l’échographe ne dispose pas d’une batterie intégrée et que le corps de la machine a été conçu pour un meilleur placement des genoux sous l’appareil. Esaote présente 5 autres échographes, à savoir : MyLab Alpha sorti l’année dernière, MyLab One, MyLab Seven, MyLab Twice et MyLab Class C. Le MyLab Class C, dans sa nouvelle version (Release CristaLine), intègre le CPI, augmentant les performances d’imagerie dans les explorations profondes (patients difficiles, obèses) et le XView +, traitement du speckle dont les algorithmes sont paramétrables par les utilisateurs. Le MyLab One se distingue des autres modèles avec son tutoriel intégré, pratique pour les services d’urgence et son écran tactile. Cet appareil est essentiellement dédié à l’urgence et à l’ALR. Il est possible de régler la profondeur directement sur la sonde grâce à un bouton spécifique intégré. ESAOTE se positionne toutefois avec une nouveauté au RSNA 2014, à savoir une sonde « zéro degré » (S12C41 Probe) sur Le MyLab Twice, où il devient possible d’orienter le faisceau de 0°,5°,10° et 15°. Cette application s’avère utile dans la réalisation d’une biopsie. Parallèlement à cette nouvelle fonctionnalité, cet appareil permet la fusion d’images CT/MR/PET et dispose de l’élastographie sur toutes les sondes. Il est également possible de piloter l’échographe à distance avec un IPAD. Cette fonctionnalité sera prochainement intégrée sur le MyLab Alpha.

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Samsung Samsung HME France annonce une forte croissance de son chiffre d'affaire en 2014 et a pour objectif de confirmer cette croissance en 2015. Samsung présente un échographe portable PT60 type tablette IP65 avec poignée. Cet échographe est destiné à être utilisé dans le cadre des urgences ou du bloc opératoire. Il dispose de sondes phased array, convexe, micro-convexe pour la néo natalité, endocavitaire et linéaire permettant d’adresser toutes les spécialités. Dans la gamme portable, on distingue également le HM70A, échographe polyvalent utilisé pour l’imagerie générale et la cardiologie, qui dispose d’une sonde abdominale 3D/4D et permet aussi de réaliser des examens de gynéco obstétrique 3D. L’arrivée de nouvelles sondes (3D endocavitaire, sonde ETO, sonde matricielle,…) sur cet échographe portable permettra, plus tard, d’en étendre les fonctionnalités aux services de réanimation. Une nouvelle génération de sondes S-VUE transducer, sera proposée sur l’ensemble de la gamme Ultrasons. Elle bénéficie de la technologie Single crystal et d’une haute densité d’éléments piezzo-electriques qui permet d’améliorer le rendu de l’image. Cette nouvelle gamme de sondes est également compatible avec la version 2.0 du H60, qui se voit également implémenté des outils d’élastographie, Needle Mate (pour les biopsies), et e-motion marker (outils de positionnement dans l’espace sur la sonde endocavitaire). Samsung complète l’offre WS80A, échographe prémium sur la gamme gynéco-obstétrique, avec une version Elite proposée à la fin de l’année 2014. Cette nouvelle plateforme permet d’accéder à des outils articulés autour de la technologie 5DArt. Ainsi, à la suite d’une acquisition volumique, des mesures automatiques des os longs (5D LB), du cerveau (5D CNS), de la clarté nucale (5D NT) et du comptage de follicules (5D follicle) sont réalisées par l’échographe. L’interconnexion avec les smartphones et tablettes (système ANDROID) est également assurée par un envoi direct des images au travers de l’application gratuite HelloMOM téléchargeable sur Google play . Enfin, Samsung présente également l’outil S-DETECT qui permet la reconnaissance automatique des lésions du sein tout en fournissant une classification BI-RADS. Cet outil est disponible sur la plateforme premium radiologie RS80A. Les options Shearwave et Fusion seront également disponibles sur cette plateforme dès le mois d’Avril 2015.

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Conclusion Les axes de recherche et développement annoncés par les sociétés conforteront les tendances actuelles : interventionnel, productivité et miniaturisation. La productivité reste un élément clé recherché par les échographistes. Des bases de données anatomiques intégrées aux échographes voient le jour et permettent de diminuer les manipulations par l’automatisation des mesures. Une condition sinequanone pour appliquer ces techniques est une grande qualité d’image. Les développements en cours sur les sondes piézoelectriques traditionnelles et cMUT (capacitive Micromachined Ultrasonic Transducer) faciliteront leur application. Plusieurs fournisseurs affirment travailler au développement d’échographes ultra-compact. De nombreuses études mettent en évidence l’apport et les limites de ces appareils mais nul doute qu’ils trouveront progressivement leur place à l’intérieur de l’hôpital comme à l’extérieur. La terminologie accompagnant ces appareils évoque cette tendance de fond : échoscope, stéthoscope à ultrasons, etc…

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LA RADIOLOGIE NUMERIQUE

Quelques innovations et surtout des consolidations.

Laurence Chave*, Philippe Grivart**

*CH Orange, **Clinique Pasteur, Toulouse

Introduction Dans le domaine des équipements de radiographie conventionnelle, les nouveautés présentées lors de ce RSNA 2014 se seront montrées timides et très similaires à celles présentées l’année dernière : General Electric (avec l’OPTIMA XR 646) et Samsung (avec la GC85) ont été les seuls à présenter une nouvelle salle d’Os/Poumons... Le développement est axé sur la numérisation et les capteurs plans. Ces derniers sont de plus en plus légers, résistants et mutualisables, poussant la logique de partage à l’ensemble des salles du service d’imagerie médicale et les mobiles. Du côté des salles interventionnelles, très peu de nouveautés concernant les équipements, l’essentiel de l’effort de recherche et développement a concerné les applications logicielles dédiées aux différentes spécialités médicales. Le marché des salles hybrides ne joue pas le rôle de moteur tant attendu et de plus en plus de salles d’opération s’équipent d’arceaux mobiles performants en attendant la concrétisation de projets plus ambitieux pour développer les spécialités associant geste chirurgical et imagerie RX. Les grandes tendances en radiologie conventionnelle : La radiologie conventionnelle n’est plus forcément une technique de première intention diagnostic, l’imagerie en coupe, l’échographie tendent à la supplanter. Le passage irréversible des plaques ERLM (CR pour Computed Radiology) vers la numérisation par capteurs plans (DR pour Digital Radiology) initié dans les années 2008-2009 se poursuit avec une baisse d’environ de 10 % par an, ce qui représente environ 4 millions de m² de films utilisés par an. Pour mémoire, dans les plus belles années du film radiologique 16 millions de m² de films étaient imprimés chaque année. Néanmoins cette diminution est moins rapide que prévu. L’offre analogique est anecdotique mais reste stable et a encore quelques années devant elle, avec des modèles plus modestes afin de donner une seconde vie à quelques salles anciennes qui équipent encore nos établissements.

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La technologie DR à capteurs plans continue de progresser, de deux façons, par le retrofit ou par l’installation de nouvel équipement : salle, table ou mobile. La qualité image, la moindre dose, l'ergonomie, le partage… autant d’arguments qui rendent l’utilisation des capteurs plans incontournable, au détriment du process analogique. Les coûts diminuent lentement pour un secteur qui est rarement la priorité d’investissements pour nos établissements plus axés vers l’imagerie de coupe. L’objectif de réorganisation des salles, de retrofit, de mutualisation des capteurs a bien été intégré par tous, industriels et hospitaliers. Ainsi l’offre s’organise pour répondre à ces attentes, avec une forte concurrence et de nombreuses solutions. Le choix mono fournisseur n’est plus si évident, la nouvelle génération de capteurs est de plus en plus compatible entre elle comme nous le verrons plus loin. Les capteurs : La technologie avancée en matière de capteur plan est stable, en particulier en ce qui concerne les capteurs utilisés dans les salles télécommandées, Os/Poumons et les mobiles de radiographie. Pour répondre aux capteurs statiques, il est essentiellement proposé des capteurs à conversion indirecte à base de silicium amorphe associés à des scintillateurs à oxysulfure de gadolinium (GOS) ou à Iodure de césium (ICS). Certains constructeurs maintiennent des gammes à ICS et GOS, néanmoins le scintillateur à ICS permettant une diminution de la dose administrée à même rayonnement émis grâce à une absorption des X supérieure est maintenant très présent sur les grands formats comme sur les petits. En ce qui concerne les capteurs dynamiques, seul l’ICS est utilisé car non rémanent. Quelques sociétés développent leurs propres capteurs insistant sur la maîtrise de la chaîne complète de l’image, mais beaucoup intègrent les capteurs des principaux constructeurs (TRIXELL, CANON, VARIAN). Les capteurs proposés sont maintenant mobiles, fonctionnant par WIFI, système qui permet de répondre à la nécessité de synchronisation avec la console d’acquisition de manière simplifiée. Le mécanisme d’auto détection (auto trigger) est aujourd’hui disponible chez tous les constructeurs. Le rayonnement X émis active automatiquement le capteur. Ceci évite la création d’une liaison physique entre le générateur et le capteur et permet le partage des capteurs entre les installations. Les consoles de travail et applications : Les consoles de travail et leurs systèmes applicatifs sont matures : amélioration du traitement de l’image, programmes dédiés favorisant la reproductibilité des examens, paramètres optimisés et intuitivité du soft sont toujours les leitmotive des constructeurs.

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Evolutions attendues sur le marché de la radiologie conventionnelle De manière générale, beaucoup de salles sont présentées pour un marché cible pas si large que ça. Le rapprochement industriel, déjà évoqué l’année dernière, afin de rationaliser l’offre, est probable mais n’a pas été encore vraiment constaté. Les salles conventionnelles La concurrence est rude en ce qui concerne les classiques salles d’Os/Poumons. Tous les constructeurs, d’origine ou nouvel arrivé du film, proposent une solution. Beaucoup de salles Os/Poumons sont donc présentées à ce RSNA 2014 avec cependant peu de nouveauté. Toutes les salles sont équipées de capteurs plans statiques et composées d’une table à plateau flottant avec une suspension plafonnière et/ou une colonne porte–tube sur rail, et d'un potter. Chaque constructeur décline son offre avec des degrés variables dans l’automatisme de l’entrainement motorisé des mouvements, corrélé à des possibilités de préprogrammation des examens qui permettront un gain de temps dans le positionnement de l’ensemble. L’asservissement du couple tube RX / capteur est lui aussi plus ou moins évolué en fonction des constructeurs : manuel, synchronisé, automatisé… La tendance est à la semi motorisation tout de même. Les tables télécommandées, quant à elles, sont moins nombreuses sur le marché. Il existe en fait assez peu de fabricants de ce genre d’équipements et beaucoup sont des revendeurs/intégrateurs de salles provenant des mêmes fabricants : GMM, groupe italien sûrement le plus grand fabriquant, suivi de prêt par le groupe espagnol SEDECAL, puis VILLASM, SIEMENS, DMS APELEM et STEPHANIX tous deux constructeurs français. Cette offre plus restreinte cible un marché réduit essentiellement à l’Europe, en particulier la France et la Belgique. Ces salles proposées avec des capteurs plans dynamiques mobilisables ou non sont réservées aux acquisitions dynamiques. L’habitude de réaliser le centrage par une scopie avant une acquisition de graphie est néanmoins encore bien présente et explique pour partie la forte demande de ce type de salles en France notamment, malgré une prise de conscience de l’enjeu que représente la limitation de la dose délivrée. La faiblesse de l’accès à l’imagerie de coupe, notamment pour des actes interventionnels, explique également pour partie les disparités en termes de demandes de ce type de salles.

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L’offre industrielle en salles conventionnelles : AGFA www.agfa.com Le groupe Agfa est un des leaders mondiaux du traitement de l’image et des technologies de l’information médicale. Le chiffre d’affaire d’AGFA représente 3 milliards d’euros, pour moitié dans le domaine de la santé : film, radiographie numérisée, capteurs plans, reprographie numérique, CR/DR, équipements, et pour moitié sur l’IT avec les solutions RIS/PACS, dossier patient, biologie etc… Pour Agfa, 3° sur le marché français du CR, la radiographie numérisée est encore stable pour le moment, et concerne le renouvellement de parc installé, et la mammographie analogique. Les numériseurs (série CR-10 15 ou 30 X) deviennent « de table », voire de « coffre de voiture » comme on a pu voir sur le stand, en tous les cas plus compacts et à plus faible coût et ceci pour donner une seconde vie à certaines salles anciennes encore en fonctionnement. Pour le DR, la gamme présentée par Agfa est complète, allant de la « capteurisation » d’une salle existante à la table télécommandée en passant par l’arceau motorisé et le mobile, AGFA se positionne en tant qu’intégrateur d’équipements (OEM : SEDECAL) et de capteurs (VARIAN ou CANON). Cette gamme se décline avec un arceau motorisé DX-D300 compact et polyvalent, deux salles Os/Poumons DX-D600 avec suspension plafonnière proposées selon différents degrés d’automatisation avec un nombre de capteurs variables et DX-D400 (rail) et une table télécommandée à capteur dynamique, la DX-D800. Le pilotage de ces solutions se veut commun avec une interface utilisateur et un traitement d’images harmonisés (stations NX et logiciel MUSICA). Les nouveautés présentées lors de ce RSNA 2014 sont :

- L’évolution du logiciel MUSICA : MUSICA 3, qui vise en particulier à s’affranchir des conditions variables d’expositions par un traitement d’image approprié,

- la version 2 de l’ampli mobile DX-D100 dont la colonne est rétractable et les capteurs mutualisables,

- la nouvelle gamme de capteurs à auto détection, plus rapides.

CARESTREAM www.carestream.com Carestream est le créateur du premier capteur plan mobile WIFI taille cassette en 2008. Le chiffre d’affaire réalisé cette année est de 2,4 Milliards d’euros répartis de

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manière équivalente sur trois segments : la fourniture de films, le DR/CR et les systèmes d’informations (PACS, RIS…). Dans le monde, quelques 9000 capteurs DRX 1 ont été vendus et Carestream France maintient une forte part de marché dans la fourniture de salle d’os en milieu hospitalier (salle d’urgences ou de consultation). En 2014, Carestream voit l’ensemble de sa gamme, du CR (plaque et reprographe) au DR (mobile, salle os/poumon, table télécommandée), en passant par le panoramique dentaire référencée, entre UGAP et UniHA. Carestream fabrique son propre capteur (X Factor) afin de maîtriser toute la chaine d’image et depuis cette année fabrique également son générateur. Seul le tube (Varian) n’est pas produit. Aucun nouvel équipement présenté cette année, mais on retrouve sur le stand la gamme d’équipements aboutis DRX :

- La salle DRX Evolution (entièrement automatisée et asservie). - La DRX Ascend (déclinaison entrée de gamme avec positionnement

manuel et remplacement de la suspension plafonnière par une colonne fixe, avec potter fixe).

- La DRX Evolution Standard Q, intermédiaire des deux premières solutions avec une suspension plafonnière avec un degré d’automatisme moins élevé et un potter fixe.

- Un mobile de radiologie DRX Revolution équipé d’une colonne intégralement rétractable automatiquement.

L’évolution RSNA 2014 porte à la fois sur l’assistance au déplacement, les salles peuvent ainsi être semi motorisées. Ceci répond à une demande client dans les appels d’offres et Carestream s’ajuste ainsi à l’offre concurrentielle et à la fois sur des évolutions logicielles : en effet, la nouvelle version 5.7, sortie en avril 2014, permet l’acquisition de logiciels optionnels comme « Bone suppression software », permettant la soustraction des côtes sur les clichés pulmonaires sans réaliser de double exposition. Un nouveau logiciel de post traitement des images (Version 6) verra aussi le jour. La gamme de capteurs présentée est identique à celle présentée lors du précédent RSNA, mais la protection mécanique est renforcée pour tous les capteurs étendant ainsi la couverture à des chocs plus importants. L’ensemble de ces capteurs est compatible avec tous les équipements de la gamme Carestream mais également en retrofit, à adapter sur tables et/ou mobiles d’autres constructeurs. Une évolution du capteur DRX vers le semi dynamique déjà envisagée lors des précédents RSNA verra le jour fin 2015. Carestream, dispose ainsi d’une offre complète de solutions capteur plan, totalement partageable et mutualisable avec différents équipements : mobiles, tables qui peuvent être de différentes marques, que ce soit en environnement pédiatrique ou en radiologie adulte.

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Carestream est toujours présent pour répondre au besoin en lecture de plaques ERLM avec le système CR direct View soit multi cassettes, le CR Max, soit monofente pour l’Elite et le Classic. Ce marché connaît toujours une croissance légère liée au développement des cassettes pour la mammographie (conformité du CR aux contrôles qualité imposés). Afin de répondre à la demande de salles télécommandées, CARESTREAM s’est associé à APELEM, fabricant français de la table Platinum. Celle-ci est référencée à l’Ugap. La Platinum est une table télécommandée positionnée sur le segment haut de gamme. Elle réunit les plus hautes technologies ; capteur plan dynamique Trixell, logiciel Alliance by Thalès pour l’optimisation de la qualité d’image et de la dose, collimateur à LED. La technologie Brushless des moteurs permet des mouvements rapides, fluides et précis, l’armoire électrique est intégrée dans la table. Enfin, elle bénéficie d’un système de télémaintenance à la fois sur la partie logicielle et sur la table elle-même. Elle présente des innovations comme la fonction urologique dédiée : un système de rotation isocentrique de la table incluant un centre de rotation virtuel en n’importe quel point de la table, comme le système anti collision dynamique ainsi que le stitching (reconstruction des axes longs) automatique avec un temps d’acquisition inférieur à 1 minute. Enfin le positionnement virtuel et la tomosynthèse haute résolution pour une exploration des tissus en 3D devraient être livrables en 2015. La table Platinum permet la prise en charge de patients allant jusqu’à 265 kg, avec un accès total autour de la table et un large panneau de 85 cm qui peut descendre à 48 cm du sol facilitant l’accès aux patients à mobilité réduite. Déplacement longitudinal du panneau, caméra dans le collimateur, lumière d’ambiance et musique sont également disponibles. La platinum est bienveillante pour ses patients mais aussi pour ses utilisateurs : gestion tout en un sur le générateur intégré dans le pupitre, écran tactile et bouton « move » permettant un pilotage automatique du workflow et la réduction de la dose. Début 2015, Carestream intègrera dans sa gamme, la nouvelle table Optima d’Apelem. Une table qui viendra se positionner légèrement en dessous de la Platinum en termes de performances mais qui bénéficiera de toutes les avancées technologiques développées par Apelem. Enfin, un Cone Beam CT dédié aux extrémités, pour le marché de l’orthopédie, est dans les tiroirs… l’imagerie volumique 3D numérisée à base d’un faisceau radiographique conique offre des coupes très fines, à faible dose et apporte ainsi des informations plus détaillées au niveau osseux. Un outil diagnostic extrêmement important qui pourrait révolutionner la pratique de l’orthopédie. Peut être au prochain RSNA !

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GENERAL ELECTRIC www3.gehealthcare.fr

General Electric, expert dans plusieurs grands domaines : imagerie médicale, technologies de l’information, diagnostic médical, systèmes de monitorage patient, mise au point de nouveaux médicaments etc… n’est plus à présenter auprès du secteur biomédical.

Cette année, la gamme en radiographie s’étoffe et GE lève le voile sur sa nouvelle salle Os/Poumons OPTIMA XR 646 qui vient en complément de la salle haut de gamme DISCOVERY XR 656 introduite au RSNA 2011. Elle se positionne en dessous en termes de budget sans compromis sur l’image, le marquage CE est prévu pour le premier semestre 2015.

Le plateau a été élargi (93 cm de large) et peut supporter jusqu’à 320kg, il descend à 50 cm du sol afin de faciliter l’accès et se déplace dans 8 directions pour plus de flexibilité. Le bucky descend également plus bas que sur la DISCOVERY, 17 cm du sol, idéal pour les chevilles ou les pieds. Sur la suspension plafonnière, un écran tactile intuitif donne les commandes au manipulateur.

Le capteur FlashPad (41 x 41 cm) wireless, produit par GE, à base d’ICS, a deux poignées, sa coque en carbone permet de réaliser des clichés en charge jusqu’à 160 kg. L’auto tracking aligne automatiquement le tube et le capteur. Plusieurs capteurs peuvent être utilisés dans cette salle.

Les applications avancées « auto image pasting », collage automatique d’image pour bénéficier de la recomposition automatique des images acquises en une seule image composite ainsi que « «dual energy substraction », soustraction double énergie : traitement et affichage de l’image radiographie standard ou bien image où les os ont été soustraits.

La salle Discovery XR 656 recevra courant 2015 le support patient de l’ OPTIMA XR 646. La table télécommandé Connexity fabriquée par le groupe Italien GMM est toujours présente dans la gamme. Pour le mobile OPTIMA XR220 AMX, la nouvelle génération de capteur plan sans fil “FlashPad” est au cœur du système. Ce nouveau mobile présente plus de puissance dans un format plus compact, il est disponible 24h/24h et 7j/7 sans redémarrage. De nombreux rangements et le chargement automatique facilitent le travail du manipulateur. GE présente par ailleurs cette année une solution de retrofit sur sa gamme AMX ainsi que sur sa gamme OPTIMA, en cours de validation de marquage CE. Pour ce faire, un partenariat avec Konica Minolta a été conclu. Ces capteurs ne sont

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néanmoins pas compatibles avec l’offre constructeur présentée avec la Discovery XR656, XR646 ou les mobiles capteurs plans de la gamme Optima. FUJIFILM MEDICAL SYSTEMS www.fujifilm.eu/fr/produits/systemes-medicaux Pionnier de l’imagerie diagnostique, inventeur du premier CR en 1983 et leader de la radiologie numérisée, Fujifilm Medical Systems propose désormais des solutions adaptées dans de nombreux autres domaines : DR, échographie, mammographie, PACS… Pour la radiologie numérique, cette année, les ventes se répartissent pour 25 % sur les capteurs et pour 75% sur les équipements. Pour la radiologie numérisée, la baisse est moins rapide que prévue. On retrouve la gamme Fujifilm présentée au précédant RSNA :

- Salle Os/PoumonS ACSelerate, entièrement motorisée, tube et potters asservis. Cette salle peut être mono capteur, bi capteurs ou « FLEX » (un capteur mobile et un capteur fixe).

- La table télécommandée G4, fabriquée par Shimadzu, est équipée de diverses fonctions permettant de réduire la dose pour le patient et le manipulateur : le générateur de RX utilise une filtration du signal pour obtenir la forme idéale d’élimination des queues d’ondes. Une fonction de collimation virtuelle également incluse, réduit l’exposition inutile en utilisant l’image fluoroscopique mémorisée la plus récente afin d’ajuster la collimation sans scopie supplémentaire. La tomosynthèse est également disponible.

- Le mobile le FDR Go avec le capteur D-EVO II complet ou bien le kit FDR Go FLEX, solution entièrement mobile composée : du capteur plan, d’un boîtier de commande et de communication et de la console d’acquisition FDR Advance disponible depuis un PC portable. Ce système permet de numériser n’importe quel mobile de radiologie. Un nouveau post traitement, le « virtual grid » est disponible pour améliorer de manière significative la qualité d’image en supprimant la grille, avec 50% de dose en moins annoncée.

La nouvelle génération de capteurs mobiles FDR D-EVO II est présentée cette année. Les capteurs D-EVO 1, de génération précédente, représentent en France près de 40 % de part de marché. Ces capteurs sont dotés de la technologie exclusive ISS (Irradiation Side Slampling) mise au point par Fujifilm et qui permet de diminuer significativement la diffusion et l’atténuation des rayons X. Ils sont « Smart Switch » c'est-à-dire qu’ils détectent automatiquement les rayons, sans connexion filaire. Ils existent en format : 43x43, 36x43 ainsi qu’en 24x30 cm et sont également adaptés à la réalisation des grands axes (Stitching) en deux ou trois radiographies en utilisant le RX-EVO S. Une attention particulière a été apportée au poids : 2.6 kg pour le 36x43 cm, au design : les bords arrondis facilitent la prise en main et l’utilisation au chevet du patient. Chaque capteur peut stocker jusqu’à 100 images dans sa mémoire interne. Enfin, ces modèles sont conçus pour prévenir l’infiltration des liquides et résister à leurs projections. Avec cette dernière génération de capteurs, adaptable sur toutes

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les tables du marché, Fujifilm Medical Systems a pour objectif de passer tous ces clients CR au DR. KONICA MINOLTA MEDICAL www5.konicaminolta.eu/fr/santé.html Dans le domaine de l’imagerie médicale, la société Konica Minolta est présente dans les lecteurs de plaques CR (gamme REGIUS), les reprographes laser (gamme DRYPRO), les capteurs plan DR (gamme AERO DR) et l’ultrason (gamme SONIMAGE) suite au rachat de Panasonic Healthcare Ultrasound Diagnostic. L’activité médicale génère 8% du chiffre d’affaire annuel global de Konica Minolta qui s’élève à 7,5 milliards d’euros. Konica Minolta a 10 % de part de marché en CR, notamment en mammographie, où leur système, REGIUS 110 HQ, répond aux normes et contrôles qualité imposés (avec une taille de pixel de 47,5 microns, contre en moyenne 50 microns sur les autres systèmes CR en mammographie). Depuis 2012, les capteurs AERO DR, fabriqués par Konica Minolta sont disponibles dans les trois formats 25x30, 35x43 et 43x43 cm. La nouveauté présentée de cette année est le capteur Aero DR Premium : capteur plan 35x43 cm, ultra léger (2.6 kg), robuste (coque carbone et grips antidérapants) et étanche (IPX 6). Ce capteur ne contient pas de batterie et son alimentation se fait par un condensateur. La charge complète est atteinte en 30 minutes et sa capacité ne s’altère pas au cours du temps. L’autonomie est annoncée à environ de 300 clichés en 8,2 heures. De plus, la technologie hybride de détection du capteur permet une Détection Automatique d’Exposition (AED) encore plus fiable : l’ensemble des pixels de la dalle du capteur plus deux spots spécifiques, sont hypersensibles aux rayons X. Konica Minolta est présent en France sur le marché du CR et du DR retrofit, où il a notamment conclu un partenariat avec GE, pour le retrofit de leurs mobiles et salles de radiologie. Enfin, les capteurs peuvent être associés aux salles et mobiles de n’importe quel constructeur avec le nouvel ensemble portable Aero DR PORTABLE SOLUTION qui permet de transformer un système radiographique portable en une solution numérique sans fil. Cette unité, compacte, est entièrement autonome. La console portable CS-7 peut être intégrée sur cette unité mobile. PHILIPS www.healthcare.philips.com La société Philips annonce des nouveaux capteurs plans TRIXELL, encore plus fins et pesant 2,8kg avec batterie pour le 36x43cm. Le format 24x30 cm est également disponible. Philips présente aussi la technologie SkyFlow, algorithme de reconstruction novateur développé pour les examens thoraciques et qui permet de travailler sans grille avec un contraste image équivalente à celui obtenu en présence de la grille. De ce fait, on

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peut s’attendre à moins de dose et moins de manipulation ! Egalement un nouveau logiciel pour la mesure de l’alignement vertical de la colonne ainsi qu’un logiciel pour la surpression des côtes sur les images de thorax sont annoncés. Sur la salle DIGITAL DIAGNOST Release 4, présentée sur le stand, on notera en plus cette année : la couleur…, le SkyFlow, et la motorisation complète dans 5 axes de la nouvelle suspension plafonnière avec un concept de sécurité totale éliminant le besoin d’un bouton d’arrêt d’urgence ! Et enfin le partage des capteurs WIFI entre les différentes salles DIGITAL DIAGNOST est possible. Un nouvel ampli, le MOBILE DIAGNOST OPTA, non motorisé mais léger et maniable, avec un capteur filaire est également présenté sur le stand. Il est destiné aux services de surveillance continue, à un tarif attractif (entre 65 K€ et 75 K€). L’ensemble des consoles de travail fonctionne suivant la même interface utilisateur ELEVA qui présente les évolutions suivantes cette année :

- La possibilité d’accéder au PACS depuis la console, (DICOM Query/Retriever),

- L’affichage de 4 images en même temps, - Un outil tout simple permettant d’améliorer le contraste et la luminosité

ainsi que le post-traitement de rehaussement de contours sur une zone de l’image en appuyant simplement dessus : un jeu d’enfant !

PRIMAX www.primax.fr Primax commercialise une gamme complète de matériel de radiologie et plus particulièrement des tables télécommandées, des salles os/poumons/urgences, des arceaux chirurgicaux et des systèmes de numérisation par capteurs mobiles wifi, adaptables au parc existant. La table télécommandée numérique Primax est référencée à l’UGAP jusqu’en 2017. Le chiffre d’affaire pour 2014 est supérieur à 10,5 millions d’euros. La table télécommandée à capteur plan « CLISIS EXEL DRF » est la salle du tout numérique. Elle dispose d’un capteur dynamique fixe THALES 43x43 cm potentiellement complété par un capteur mobile 36x43 cm WIFI (sans nécessité de console supplémentaire). Afin de réduire l’irradiation, elle dispose d’une caméra pour faciliter le pré-centrage sans recourir aux rayons X, d’un collimateur à écran tactile, à LED et en tungstène qui permet une meilleure filtration du rayonnement diffusé, de programmes anatomiques adaptés, d’un système de repositionnement automatique, de collimateurs virtuels, de filtres additionnels, et d’une grille escamotable à focalisation variable automatique, (Distance Foyer Focale variable de 115 à 180 cm). La tomosynthèse est la nouveauté présentée cette année. La salle Os/Poumons KALOS, présentée depuis 2012, a bénéficiée cette année d’une évolution logicielle. Dans la commande du statif est intégré le pré-positionnement. Une nouvelle télécommande plus adaptée a été développée pour intégrer cette fonctionnalité.

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La table à hauteur variable peut descendre jusqu’à 50cm du sol avec une charge admissible allant jusqu’à 280 kg. L’un des axes développé sur cette table concerne l’accessibilité totale. Ainsi, toutes les commandes de la table sont accessibles depuis l’écran tactile de la suspension plafonnière. Afin de faciliter le travail en salle, le dernier cliché enregistré est répété sur l’écran de la suspension. La worklist est également disponible depuis la suspension. Le système “RIS Mapping” permet le positionnement automatique du statif en fonction du type d’examen définit dans la worklist. Les positionnements sont programmables. Le tube RX est asservi au capteur (fixe au format 43x43 cm (Thalès Pixium Rad 4343) ou Wifi au format 35x43 cm (Thalès Pixium Portable 3543 EZ)). Les poignées sont sensitives pour faciliter le positionnement de la suspension. Pour les acquisitions de profil, un support latéral porte capteur peut être installé au niveau du chariot porte capteur de la table, permettant ainsi de maintenir l’asservissement tube RX / capteur. Le potter présenté est fixe pour faire les examens de poumons et de reconstruction des grands axes debout. Le tiroir du capteur de la table est extractible pour réaliser des tirs directs ou sur des brancards. De plus en plus d’appels d’offre étant axés sur la fourniture de capteurs seuls, Primax se positionne sur le marché du retrofit et propose des solutions de numérisation du parc existant : salles de radiologie conventionnelles ou mobiles de graphie avec la console PRIMO R ou le système de numérisation nomade PRIMO W composé d’une tablette PC avec écran full HD et permettant de gérer plusieurs capteurs Wifi (au format 35x45 ou 24x30 cm) à auto détection des RX. De nouveaux accessoires comme la station d’accueil, le chariot mobile, la coque de protection ou le support pour mobile de graphie ont été présentés cette année. Le mobile de radiographie numérique RAYBOW DR utilise également le capteur Wifi Thalès et propose la même interface utilisateur « PRIMO » que l’on retrouve sur les systèmes KALOS, PRIMO R et W. Il existe en deux versions : manuelle ou motorisée. SAMSUNG www.samsung.com/fr La gamme de capteurs plans conçus et fabriqués par Samsung existe depuis 3 ans maintenant. Cette année, le parc de capteurs est complété avec les formats 43 x 43 cm et 24x30 cm, ce dernier étant, en particulier, résistant aux fluides. Ces capteurs sont intégrés dans toutes les salles Os/Poumons et la même technologie est proposée également en solution rétrofit pour les tables analogiques du marché. La technique de fabrication avec notamment un dépôt direct du scintillateur en Iodure de Césium sur la plaque TFT leur confère une DQE jusqu’à 80% et permet une diminution importante de la dose. Ces capteurs sont équipés de la fonction d’auto-détection des Rayons-X (AED) ce qui facilite leur intégration à des systèmes de radiologie déjà existants. Un boitier WIFI permet la synchronisation et l’envoi des images du capteur vers la station de travail.

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Samsung présente une nouvelle salle Os/Poumons GC 85, déclinaison du système GC 80 entièrement automatisé ainsi que le premier mobile de radiologie au lit numérique de la gamme : le GM60. C’est un mobile motorisé, compact, idéal dans les espaces exigus et disponible en plusieurs versions de générateurs et diverses options. Il partage ses capteurs avec les autres modalités de la marque. Sur la salle GC 85, certaines qualités sont améliorées : nouveaux capteurs, basculement automatisé du potter mural et possibilité de tir direct angulaire avec la synchronisation du tube. Samsung reprend le principe d’une seconde interface complète (work list, visualisation de clichés, sélection des protocoles…) disponible sur le large écran tactile présent sur le tube. Au cours du premier semestre 2015 sortira un outil logiciel de gestion de la dose. Un projet de table télécommandé est en cours. En ce qui concerne les applications avancées de la station de travail, la double énergie, ainsi qu’un procédé de colorimétrie des niveaux de gris sont en cours de développement. Cette colorimétrie des images radiologiques doit aider à obtenir une meilleure caractérisation de certaines masses. SIEMENS www.siemens.com Le maître mot de ce RSNA 2014 pour SIEMENS est : MAX….. MAX pour MAX Détection : nouvelle gamme de capteurs WIFI fabriqués par TRIXELL : plus léger, plus mince, plus rapide.

- MAX wi-D est un nouveau détecteur portable Wifi 35 x 43 cm, doté d’une poignée, de seulement 3 kg et mesurant 19 mm d’épaisseur. Il affiche l’image en 2 secondes.

- MAX mini est un nouveau petit détecteur portable Wifi 24x30 cm, de seulement 1,6 kg, il mesure 16 mm d’épaisseur et affiche l’image en 2 secondes.

MAX pour MAX ALIGN : « réussir dès le premier tir ». Cette nouvelle fonctionnalité disponible dans le capteur qui permet d’indiquer son angulation à la façon d’un gyroscope : les 2 angles d’inclinaison du détecteur sont affichés sur l’écran MAXtouch du tube et le rayon est toujours perpendiculaire au détecteur. Cette solution idéale pour les radiographies libres dans le lit ou le fauteuil du patient. MAX pour MAX SWAP : « Ajoutez, échangez, remplacez » Il s’agit d’un partage des détecteurs MAX wi-D et MAX mini entre plusieurs systèmes Ysio MAX, Luminos DRF MAX et Mira MAX en fonction de la variation d’activité dans les salles sur 24h. L’Ysio MAX peut fonctionner jusqu’à 4 détecteurs et l’enregistrement du détecteur se fait en 1 clic et en moins de 30 secondes.

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La gamme fusion existe toujours au travers la Luminos Fusion FD (table télécommandée avec capteur-plan dynamique à hauteur fixe) et les Multix Fusion (tables de radiographie Os/Poumons) Un nouveau mobile de radiographie capteur-plan, le MIRA MAX, qui peut fonctionner avec les nouveaux capteurs MAX ou les plaques ERLM, complète la gamme et est présenté sur le stand cette année STEPHANIX www.stephanix.com Stephanix fabrique et commercialise en France des équipements de radiologie allant des mobiles de radiologie, aux tables télécommandées en passant par des salles Os/Poumons. Stephanix est présente sur le stand de son distributeur américain Canon USA. En 2014, la société française a réalisé un chiffre d’affaires de plus 40M€. Les tables télécommandées D2RS et Evidence ont obtenu cette année le label Origine France Garantie délivré par le bureau Veritas sous un cahier des charges de l’association « ProFrance » qui précise qu’au moins 50% du prix de revient unitaire est français et que le produit prend ses caractéristiques essentielles en France. La table D2RS pour « Digital Dynamic Remote System », mise sur le marché depuis 2009, est un produit abouti sur lequel des innovations numériques et mécaniques sont apportées régulièrement:

- le positionnement automatique de la table, en fonction du protocole a encore progressé avec le logiciel « smart positionning » disponible depuis le début de cette année,

- la fonctionnalité « Smart Access » permet un accès arrière, sans limitation de mouvements,

- la compression escamotable, bras intégré dans la colonne permettant de faire stagner le produit de contraste,

- les dernières évolutions logicielles en termes de traitement d’image et de réduction de la dose.

En complément à cette table télécommandée Stephanix propose aussi la table « Evidence », une table télécommandée à capteur plan statique fixe ou wifi pouvant être associée à un amplificateur de brillance. Les dernières innovations apportées à cette table sont :

- les dernières évolutions logicielles en termes de traitement d’image et de réduction de la dose

- Intégration du capteur Canon CXDI-401CW (43 x 43 Wifi extractible). - Possibilité de charger les capteurs wifi à l’intérieur du potter de table grâce à

un câble aimanté. Stephanix profite du RSNA pour présenter une nouvelle option sur son mobile de radiologie Movix Series DReam, la colonne escamotable permettant aux utilisateurs de disposer d’une vue dégagée à l’avant du mobile lors des déplacements. Les

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capteurs de pressions qui équipent sa poignée de commande déterminent direction et vitesse de déplacement (de 0 à 5 km/h) en fonction de la force appliquée et de la zone d’appui. Le Movix Serie Dream a une excellente autonomie grâce aux deux jeux de batteries séparés pour la motorisation et l’alimentation du générateur. La salle Os/Poumons Xtreme DReam fabriqué par Stephanix est disponible en différentes configurations : manuelles, asservies ou à auto positionnement. Son nouveau système d’auto positionnement permet de gagner en rapidité et en précision. Le Statif Pro de Stephanix a quant à lui, continué son évolution avec une nouvelle version du logiciel contrôlant le positionnement de la salle. Stephanix propose une large gamme de capteurs plans : capteurs plans dynamiques (fixes ou filaires), statiques filaires (fixes ou extractibles) ou Wifi de différentes dimensions. L’ensemble de la gamme de capteurs plans est associé à une nouvelle version logicielle offrant de nouvelles applications, un démarrage plus rapide ainsi qu’une optimisation de l’utilisation des mouvements de la souris pour les réglages de contraste et de luminosité. Une amélioration continue des courbes et des fonctionnalités de post-traitement est également apportée. Stephanix se positionne sur le marché de la numérisation d’anciens équipements avec différentes solutions de retrofit de tables télécommandées, de salles d’os et de mobiles avec des capteurs plans wifi ou filaires associés à des ordinateurs fixes, portables ou tablettes (ces équipements disposent de coques de protection particulièrement robustes). Les capteurs wifi disposent de l’option « autotrigger » (ouverture automatique aux rayons X) permettant de se passer de connexion filaire avec le générateur. La société Stephanix assure également la distribution du Fluoroscan InSight de marque Hologic. Ce mini arceau de bloc opératoire spécifiquement conçu pour le marché de l’imagerie orthopédique des extrémités existait déjà avec un amplificateur de brillance, et se décline avec une version à capteur plan technologie CMOS. Un nouveau design a été apporté à l’ensemble de l’arceau et des nouveaux post traitements avec amélioration de la qualité des images ont été développés. EOS IMAGING www.eos-imaging.com EOS Imaging est une société d’imagerie médicale, française, basée à Paris, qui conçoit, fabrique et distribue le système EOS : outil d’imagerie spécialisé des radiologues, des orthopédistes et rhumatologues, ouvrant de nouvelles perspectives pour la planification chirurgicale ou le suivi des pathologies de la colonne vertébrale, de la hanche et du genou… Le premier EOS a été installé au CHU de Bordeaux en 2007. L’année 2009 a été celle du vrai démarrage. Aujourd’hui, plus de 100 systèmes sont installés dans le monde : Etats-Unis, Canada, Australie, Asie, Europe. En 2014, EOS Imaging a

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obtenu les autorisations réglementaires de commercialisation à Taiwan et au Brésil. En France, les CHU ainsi que les cabinets de radiologie privés, adossés aux services d’orthopédie sont les principaux clients utilisateurs d’EOS. EOS permet de réaliser des stéréo-radiographies simultanées, de face et de profil, des pieds à la tête, de patients en charge (station verticale), avec une très faible dose de rayons X. Le système s’appuie sur la haute sensibilité d’un détecteur gazeux, la chambre à fil, inventé par Georges Charpak et qui lui valut le prix Nobel de Physique en 1992. La technologie EOS est composée de deux tubes à rayons X perpendiculaires, collimatés en deux pinceaux très fins, horizontaux ainsi que deux fameux détecteurs. Les tubes et les détecteurs sont montés sur un bras en C et balayent tout le corps du patient. La nouveauté présentée au RSNA 2014 est la fonction “Micro Dose”, basée sur de la filtration et du post traitement, et qui permet de réaliser des protocoles d’acquisition pour des examens de suivi pédiatrique à très faible dose, soit l’équivalent d’une exposition de quelques jours de radioactivité naturelle. La perspective pour EOS Imaging est d’améliorer la notion de prévention : “l’os est le premier endroit où l’on vieillit”, de développer des applicatifs logiciels exploitant les capacités de la stéréoradiographie et ainsi devenir un standard de soin à l’échelle mondiale. Les grandes tendances de la radiologie interventionnelle 2014 D'une manière générale cette année, les nouveautés se trouvent au niveau des applications et des fonctionnalités offertes dans les différentes configurations de tables d'angiographie, toujours plus modulaires et adaptables aux différents projets médicaux plutôt qu’au niveau des équipements.. Modularité : globalement l’offre se consolide : pas de nouveaux statifs, ni de nouvelle chaîne d'image, des nouveautés matérielles tout à fait à la marge ne concernant essentiellement que les capteurs. Les grands principes proposés sont maintenus, à savoir Philips ne propose que des solutions plafonnières, GE des solutions exclusivement au sol, et enfin Siemens et Toshiba restent les seuls à proposer les deux mais avec une forte majorité de projets retenant aujourd'hui les solutions d'arceaux au sol. Par contre, tous les constructeurs offrent plusieurs choix possibles intégrant la chaîne d'image, comme le nombre et la taille de capteurs, mais également le type de tube et les traitements informatiques d'image. Réduction de dose : moins d'effets d'annonce autour de cette notion que lors des années précédentes. Le souci reste bien sur permanent chez tous les constructeurs, mais la réduction de dose devient aujourd'hui davantage la résultante d'un ensemble de choix techniques et même organisationnels. Citons l'exemple assez emblématique du recours à l'acquisition 3D aujourd'hui très rapide et performante, associée à des applications ciblées de raodmapping ou encore de relèvement de contraste. La diminution de dose peut atteindre plus de 80% en regard de la même procédure exécutée de manière "conventionnelle". Mieux, ces nouvelles possibilités techniques de l'acquisition 3D peuvent avoir également des conséquences tout à fait

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positives sur la réduction "indirecte" de la dose patient dans la mesure où dans certains cas, l'examen d'imagerie en coupe préalable ou postérieur à l'intervention peut être évité. Outils logiciels : c'est de loin ce qui est mis cette année le plus en avant, tant à propos des nouvelles applications qui étendent le champ clinique de la radiologie interventionnelle, que de l'amélioration des outils cliniques existants ou encore de l'amélioration des fonctions associées aux équipements. C'est notamment le cas de la fonction d'acquisition 3D, pas nouvelle sur les tables d'angiographie, mais qui progresse chez tous les constructeurs grâce à l'amélioration continue des performances globales des capteurs et des traitements logiciels associés. Dans la réalité, l'évolution des pratiques ne progresse pas au même rythme que l'offre technique, mise à part peut être dans quelques centres de référence associés aux développements des industriels. Dorénavant, chaque constructeur possède à son catalogue plusieurs dizaines d'applications qu'il est aujourd'hui nécessaire de regrouper dans des "suites logicielles" ciblées pour chaque discipline et un effort plus que jamais important en termes de ressources/formation doit être investi pour accompagner chaque praticien dans ses gestes, qu'il soit ancien ou nouvel utilisateur des solutions techniques proposées. Salles hybrides : rien de foncièrement nouveau techniquement n’est présenté. Les constructeurs changent leurs discours sans doute un peu "marketing" des années précédentes. Ce marché ne décolle pas comme attendu, il se maintient globalement en Europe et progresse légèrement dans le reste du monde. Dans tous les cas, il ne constitue pas le moteur qui devait tracter tout le marché de l'angiographie. Plus personne en effet ne met en avant le volet de l'intégration de l'angiographie dans un bloc opératoire existant avec, par exemple, la course à l'intégration des différentes tables d'opération du marché comme c’était le cas il y a en encore peu de temps. Le discours est aujourd'hui davantage d'assurer aux établissements que, quel que soit leur projet médical, la très grande modularité de l'offre et les très nombreuses applications associées, permettront dans tous les cas d'adapter la salle d'angiographie à toutes les pratiques, mêmes complexes, et relevant d'une ou plusieurs disciplines. A ce sujet, le caractère interdisciplinaire de ce type de projet a tendance à se renforcer et ce, même si la conduite s'en trouve nettement plus complexe et donc ralentie. Ce constat relève simplement de l'adaptation à une nouvelle posture de la part de plus en plus d'établissements qui cherchent à maîtriser au mieux ce type d'investissements (parfois très lourds en incluant les travaux), en verrouillant si possible le futur plateau technique interventionnel à un projet médical interdisciplinaire (deux disciplines, plus rarement trois). Cette volonté vise ainsi à éviter de réduire l’utilisation des nouveaux équipements à seulement quelques vacations par semaine, comme ce fut souvent le cas sur les premiers projets.

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Aujourd'hui, tous les constructeurs souhaitent donc mettre en avant la modularité de leurs offres et leur savoir faire en terme d'accompagnement par des équipes projets dédiées pour satisfaire des équipes médicales pluridisciplinaires. Ainsi, l’activité cible relève très majoritairement de procédures interventionnelles de plus en plus complexes, tout en ne s'interdisant aucun acte de chirurgie, qu'il soit inclus ou non à la procédure, programmé ou pas (l'exemple type étant la conversion de procédure). Cala impose de fait un environnement de type bloc opératoire, minimum ISO7, mais le plus souvent en ISO5. Avec une telle approche du projet hybride, il est logique de constater que très peu, et de moins en moins, de tables d'opération (MAQUET ou autre) seront intégrées aux salles d'angiographie. L'autre raison d'une certaine baisse d'engouement des constructeurs pour les projets dits hybrides est simplement économique. En effet, il y a désormais très peu de différences dans les équipements et dans les outils logiciels associés à la vente d'une configuration de salle d'angiographie dédiée par exemple à de l'activité cardiovasculaire classique, et ceux associés à la vente d'une salle d'angiographie entrant dans le cadre d'un projet hybride. Par contre, la durée et la complexité du projet est tout autre, que ce soit en terme d'accompagnement avant, mais aussi après l'installation. La rentabilité des deux type de projets est de ce fait très différente… Ce constat permet d’expliquer aussi que les constructeurs cherchent à investir dans des « partenariats » sur le long terme avec les centres de référence qui participent en contre partie à l'effort de recherche et développement de l’industriel. Malgré tout, tous les établissements ne peuvent prétendre être centres de référence, et le marché des salles dites hybrides ne s'est effectivement pas envolé...

L’offre industrielle en salles interventionnelles : PHILIPS www.healthcare.philps.com Depuis l’annonce au RSNA 2013 de l’offre CLARITY, Philips a obtenu l’ensemble des certifications pour la mise sur le marché de sa nouvelle plateforme ALLURA CLARITY spécifiquement développée pour réduire la dose sans compromis sur la qualité image, et propose aujourd’hui CLARITY IQ. La dernière version est toujours basée sur des algorithmes de traitement d’image pour la réduction du niveau de bruit et le rehaussement du contraste. A ce jour, cette approche reste une exclusivité technique de ce constructeur et plusieurs éléments sont venus conforter ce positionnement en 2014 :

- Dans la plupart des cas une salle interventionnelle est vendue aujourd'hui avec le système CLARITY, et ce, même si la gamme ALLURA XPER reste au catalogue conjointement à la nouvelle gamme ALLURA CLARITY.

- Le nombre d’upgrade CLARITY vendu dans le monde devient très significatif en volume de vente avec plus d'une centaine de configurations upgradées aux US cette année et plus d'une dizaine en France; Philips juge d'ailleurs cette dynamique excellente.

- La plupart des sites hybrides installés exploitent cette nouvelle plateforme.

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- Enfin, le nombre important de publications scientifiques atteste d’une réduction significative de la dose (50 à 80%) pour une même procédure, soit plus de 5 études cliniques validées sur l’année 2014.

Concernant les annonces matérielles 2014, la nouvelle déclinaison de la salle Allura Xper FD 20/15 et Allura Clarity FD 20/15 a été annoncée au RSNA. Il s’agit d’un nouveau capteur 15x15 cm sur l’arceau latéral de la salle double arceau dédiée à la neuroradiologie interventionnelle. Elle complète ainsi la gamme Allura Xper FD 20/20 et Allura Clarity FD 20/20 en permettant d’optimiser la capture 3D et la qualité des images crâniennes tout en favorisant la réduction de dose. Toujours concernant les capteurs, l’ensemble de la gamme bénéficie de la nouvelle génération de capteurs plans TRIXELL 16 bits permettant de nouveaux gains dans la qualité d’image tout en continuant à réduire la dose. D’autre part, ces nouvelles performances des capteurs améliorent également la qualité/rapidité de l’acquisition 3D type Cone Beam, fonction de plus en plus capitale dans de nombreuses applications cliniques. Par ailleurs, comme c’est le cas pour la plupart des constructeurs, la majorité des nouveautés chez Philips concerne désormais l’offre logicielle, qu’il s’agisse de fonctionnalités associées aux équipements ou bien d’applications cliniques dédiées. Les offres sont désormais présentées à travers des « suites » de produits (matériels et logiciels) dédiées à un domaine d’application particulier ONCOSUITE dans laquelle sont regroupées les solutions intéressant l’oncologie interventionnelle, parmi lesquelles :

o EMBOGUIDE, nouveauté 2014, qui permet de faciliter une procédure d’embolisation des lésions grâce à la résolution 3D des vaisseaux à traiter.

o XPER CT DUAL PHASE, amélioration 2014 de XPERCT qui permet une acquisition 3D jusqu’à 4 fois plus rapide, mais aussi des acquisitions 3D en deux phases programmées avec délai paramétrable afin d’obtenir une comparaison d’image pertinente pour la procédure. Sur la base de ces acquisitions il est alors possible d’effectuer de la fusion d’images entre la fluoroscopie et les modalités CT ou IRM, et depuis 2014, PET SCAN.

- En neurologie et radiologie interventionnelle, on peut noter l’outil XPERGUIDE, nouveauté 2014, qui procure une aide au guidage 3D temps réel des aiguilles dans le cas de procédures non vasculaires.

- En cardiologie interventionnelle, les améliorations 2014 concernent principalement deux outils :

o HEART NAVIGATOR qui intègre un module d'aide à la pose de TAVI avec la mesure en cours de procédure, fusion temps réel des images et mesures issues de la planification de la procédure sur la station de post-traitement WS PORTAL à partir, par exemple, d'un examen de coroscanner.

o ECHONAVIGATOR qui propose depuis 2014 la fusion d’image temps réel avec la fluoroscopie et l’imagerie ultrasons obtenue à l’aide des dernières évolutions de la 3D développées pour la sonde trans-œsophagienne Philips.

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Dans un marché mondial de la radiologie interventionnelle en stagnation, ou en légère hausse, celui des salles hybrides, qui représente environ 15% de ce marché, est pour Philips moins fort que prévu. Une douzaine de sites sont installés en France, dont trois avec la solution FLEXMOVE. Le cardiovasculaire tire ce marché, avec notamment le développement des procédures structurelles, la neurologie et l'oncologie. Philips fait observer que relativement peu de sites cherchent à rendre ce type de plateaux techniques interdisciplinaires. SIEMENS www.siemens.com En 2013 Siemens faisait l'annonce de sa nouvelle salle d'angiographie ARTIS ONE qui innovait techniquement et proposait un nouvel interface utilisateur, plus simple, plus sobre et avant tout basé sur la recherche de productivité. En 2014, ce constructeur persiste dans cette voie et sort une nouvelle interface baptisée PURE, cette fois, généralisée à l'ensemble de la gamme des salles d’angiographie ARTIS. Plusieurs années de recherche et développement ont été nécessaires pour passer d'une interface proposant le pilotage de la salle par des protocoles techniques, de fait assez orientées manipulateurs radio, à un pilotage à l'aide de protocoles cliniques à destination des praticiens. Il en résulte un tout nouvel outil beaucoup plus intuitif basé sur une interface "tête haute" où le praticien garde en permanence le regard sur les images live de la procédure, mais aussi sur l'écran de contrôle piloté par un unique joystick actionné à la table. Ainsi, il choisit le type de procédure à travers une suite d'écrans simples et intuitifs tandis que le système lance le programme et les logiciels en guidant l'opérateur pas à pas. Tous ces protocoles peuvent bien entendu être personnalisés par l’opérateur ou par l’équipe et assurent une meilleure reproductibilité des examens, tout en permettant d'améliorer le contraste et de diminuer la dose. En personnalisant, guidant et automatisant ces protocoles, PURE optimise l'organisation, en cas de rotation de personnels, et contribue à la démystification de la complexité de certains examens comme l'utilisation de la 3D. Le lancement de la nouvelle interface PURE s'accompagne également de la sortie :

- de nouveaux logiciels :

o Dyna4D : logiciel qui combine résolution spatiale 3D et résolution temporelle, le praticien pouvant ainsi suivre le degré et la vitesse de diffusion du produit de contraste avec une grande précision sur une imagerie 3D, avec à la clé l'amélioration directe du plan de traitement du patient en cas d'anomalies complexes.

o DynaCT Smart : logiciel basé sur un nouvel algorithme qui permet d'éliminer les artefacts provoqués par la présence d'un corps métallique lors de la réalisation d'une imagerie par tomodensitométrie type scanner ou acquisition 3D DynaCT.

- de nouvelles fonctionnalités :

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o SYNGO 2D/3D Fusion : permet de fusionner les données pré-opératoires CT IRM ou PET , avec seulement 2 images de scopie prises à 90 degrés d'écart d'incidence pour ensuite naviguer dans un volume 3D avec 90% de réduction de dose à la clé

o Quick Zoom : nouvelle option permettant de zoomer en salle à l’aide du joystick une zone d’intérêt sur un volume 3D, avec centrage et zoom automatique du volume 3D et des coupes associées.

o ClearMatch : nouvelle fonction qui corrige en temps réel les artéfacts de mouvements lors d’un examen de soustraction et recale grâce à un nouvel algorithme l’image live à l’image de référence.

o ClearMap avec la fonction zoomX2 : sont deux nouvelles fonctionnalités visant à améliorer le roadmapping en proposant une gestion dynamique de soustraction de masque en temps réel et en donnant la possibilité de zoomer une zone d’intérêt sur l’image live (qui devient ainsi le nouveau live), ce qui permet la diminution de dose et de produit de contraste.

o Multiple Needle Guidance : fonction permettant de réduire le temps de procédure en planifiant plusieurs trajets distincts d’aiguille pour la même procédure.

Concernant le marché des salles hybrides, Siemens constate, comme les autres constructeurs, la tendance à une certaine stabilité du nombre de projets (autour de 15% du marché de l'angiographie), davantage initiés par le secteur interventionnel pluridisciplinaire, et moins de projets initiés en chirurgie, (orthopédie ou vasculaire, traditionnellement concernés). Contrairement aux USA où les salles d'angiographie sont plus souvent présentes dans le bloc opératoire, même si l'activité interventionnelle n'est pas majoritaire, il semble qu'en Europe et surtout en France, la stagnation des projets soit à la fois liée à des problématiques d'investissements, car les amplis mobiles deviennent de vraies alternatives à la salle fixe en chirurgie, et aussi au facteur limitant qu'est la non présence de manipulateurs radio dans les blocs opératoires. C'est par exemple le cas pour les outils 3D qui restent utilisés en routine par les radiologues depuis des années et peinent à s'imposer en chirurgie. GE Health Care www.gehealthcare.fr En 2012, GE sortait sa nouvelle table d’angiographie DISCOVERY 730 « haut de gamme » avec arceau au sol excentré la rendant éligible aux projets de salles hybrides. En 2013 sortait la même table modèle 740, avec un capteur 40x40cm, fabriqué par GE, plus destinée aux applications d’oncologie interventionnelle. En 2014, cette offre consolidée est maintenant déployée dans 50 centres dans le monde, dont 17 en Europe et 8 en France.

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En France, la plupart des sites équipés DISCOVERY sont des centres pluridisciplinaires ou au moins deux, voire trois domaines d'activités parmi la neurologie, l'oncologie, le vasculaire et la cardiologie, collaborant sur la même plateforme. Ceci vient confirmer la tendance générale observée depuis un ou deux ans de la nette prédominance de projets de salle de radiologie interventionnelle en environnement de bloc opératoire pour réaliser des procédures complexes avec un recours mineur à la chirurgie. En complément des équipements matériels, l’offre des outils logiciels dédiés aux diverses applications cliniques a été encore étendue, tant en termes de nouveaux outils que d’améliorations significatives des fonctions déjà disponibles. Citons par exemple, parmi les nouveaux outils, les exclusivités techniques suivantes :

- VIRTUAL DILUTION : cet outil permet la fusion de deux acquisitions rotationnelles afin de corréler le positionnement d’un device et du vaisseau associé. Le but étant de voir le déploiement correct d’un flow diverter, d’un web ou de tout autre device dans un vaisseau, sans que celui-ci soit « pollué » par le contraste injecté. Auparavant, pour obtenir ce genre d’image, il fallait diluer du contraste pour que le vaisseau opacifié n’ait pas la même densité que le device.

- FAST FUSION : Il s'agit d'un outil de fusion d’informations, celle d’une angio-rotationnelle du 1er geste d’une radio-embolisation avec l'information de médecine nucléaire afin d'identifier les vaisseaux donnant naissance à une « fuite » extra-hépatique. Ces informations sont obtenues en 3D ou en imagerie en coupe. L’objectif est de « coiler » l’artère qui donne naissance à la fuite au début du 2ème geste de radio-embolisation.

Parmi les outils ayant subi une évolution significative:

- INNOVA CT : permet l'acquisition en angiographie rotationnelle de type CT en injection intra-veineuse à un temps parenchymateux pour vérifier des gestes de thermo-ablations en fin de procédure.

- INNOVA TRACKVISION : assure un guidage de l’aiguille en 3D et en temps réel, tout au long de la procédure. Grâce aux nouvelles acquisitions cone-beam, cet outil permet de diriger l’aiguille selon une trajectoire planifiée, superposée sur l’image de scopie en temps réel, en visualisant immédiatement tout écart par rapport à la trajectoire définie.

L'application FLIGHTPLAN FOR LIVER, aide à la planification des procédures de chimio-embolisation du foie trans-arterielle, est encore une exclusivité technique de General Electric.

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TOSHIBA www.toshiba-medical.eu L'offre Toshiba en angiographie repose toujours sur la gamme INFINIX-i qui se décline avec un arceau au sol ou plafonnier, avec capteur bi plan ou capteur mono-plan, de 20x30, 30x30 ou 30x40 cm. En 2014, Toshiba introduit un nouveau concept : une salle interventionnelle INFINIX CT qui repose sur l'intégration d'un scanner AQUILION (choix possible entre les modèles LB, PRIME, ou ONE) et d'une table d'angiographie INFINIX avec un arceau plafonnier. Cette approche est déjà effective dans une trentaine de centres au Japon où le recours à l'imagerie en coupe est beaucoup plus développé. Le principal intérêt de cette solution est de permettre le recours à l'imagerie en coupe dans la même unité de lieu ( une salle de 60 m2 semble être suffisante) et quasiment dans la même unité de temps, le patient endormi sur la table pouvant passer d'une modalité à l'autre juste avant, pendant, ou juste après la procédure, permettant ainsi au clinicien de mieux planifier et finaliser la thérapie. En France, Toshiba estime à maximum 5, les sites éligibles à cette offre. Les outils proposés par Toshiba en angiographie restent globalement les mêmes avec toujours l'exclusivité technique SPOT FLUORO qui permet de réaliser une collimation réglable et asymétrique en fluoroscopie. Par ailleurs, la fusion temps réel de l'imagerie IRM avec la fluoroscopie est désormais disponible. Les arceaux mobiles Conçu dès l'origine pour assister l'opérateur en bloc opératoire en lui fournissant en temps réel l'image lui permettant de réaliser et/ou contrôler son geste, ce type d'équipement est donc résolument attaché à la radiologie interventionnelle. A ce titre, il bénéficie aussi des dernières évolutions techniques de ce secteur, notamment l'utilisation de capteurs plans et le recours à des traitements informatiques de plus en plus évolués et performants. A ce jour, le marché des arceaux mobiles est majoritairement pourvu par les trois constructeurs leaders en imagerie RX, mais seuls Philips et Siemens commercialisent un arceau mobile à capteur plan. GE, malgré la "pré" annonce 2013, n'a pas concrétisé en 2014 et n'a rien communiqué sur ce sujet à l'occasion de ce RSNA. Particularité à signaler dans ce secteur : le constructeur allemand Ziehm, beaucoup plus spécialisé que les précédents car il dispose uniquement de la gamme arceau mobile dans son offre d'imagerie RX. Il a d'ailleurs été le premier, et le seul, pendant 4 ans, à commercialiser un arceau à capteur plan. Cette année donc, concernant les arceaux mobiles à capteurs plan :

- Philips propose une évolution de son VERADIUS avec la vers ion UNITY qui intègre la vidéo à l'arceau. Une nouvelle interface utilisateur sur un écran tactile très haute définition permet à l'utilisateur de naviguer de manière très intuitive dans les différents menus d'acquisition, de visualisation ou de traitement. A noter également la nouvelle possibilité de scopie à 30 images

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seconde pour les procédures cardiaques. Cet arceau, comme son prédécesseur le NEO, n'est pas motorisé et cette configuration plus "compacte" a pour objectif de faciliter l’intégration autour de la table d'opération.

- Siemens, après la présentation du CIOS ALPHA au RSNA 2013, et quelques retards de mise sur le marché, réalise une percée significative sur le marché depuis avril 2104, avec 17 unités installées en France, essentiellement en chirurgie vasculaire et en cardiologie interventionnelle pour la rythmologie, proposant ainsi une alternative crédible aux salles fixes, ou une solution d'attente satisfaisante aux projets d'installations hybrides peinant à démarrer. Sur ces premiers mois de distribution, le cardiovasculaire représente 90% des projets.

- Ziehm présente une nouvelle version de son arceau VISION à capteur plan avec la version RFD qui améliore la version VISION 3D avec l’automatisation accrue des procédures à l'aide d'une nouvelle interface intuitive ainsi que de la motorisation des 4 axes (exclusivité technique). Ainsi une nette amélioration des performances de l'acquisition 3D ramenée à environ 3 minutes tout compris, est constatée. Après une implantation majoritairement en chirurgie orthopédique, et avec la nouvelle suite logicielle HYBRIDE ÉDITION dédiée au vasculaire, Ziehm oriente résolument cette version RFD vers le cardio vasculaire. Lorsqu'elle est associée à une table équipée d'un plateau flottant type STIHLE, c’est une alternative aux équipements de salles fixes, tout au moins pour la chirurgie endovasculaire et cardiologique (procédures interventionnelles en électrophysiologie). Certains centres de chirurgie cardiaque réalisent même des poses de TAVI dans ce type de configuration. A noter le nouvel accord de distribution exclusive de Ziehm par Primax en France.

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Conclusion Que se soit en radiologie conventionnelle ou interventionnelle, le maître mot cette année était donc "consolidation" des offres. Ceci peut en grande partie s'expliquer par un certain pragmatisme qui tend à s'imposer tant du côté de l'offre que de celui la demande au sein des établissements : Pragmatisme côté offre visant à proposer des solutions qui innovent avant tout dans un objectif de productivité, que ce soit par une meilleure ergonomie grâce à de nouvelles motorisations ou encore par la refonte des interfaces utilisateur, une meilleure intégration aux systèmes d'informations hospitaliers, et bien sûr une meilleure mutualisation des moyens par une plus grande modularité des équipements et des outils associés. La tendance est d'obtenir d'avantage de résultats, ou des résultats au moins aussi bons en terme d'imagerie, mais avec moins de ressources, en énergie, en mètres carrés, en ressources humaines etc...en somme, présenter aujourd'hui une offre plus efficiente qu'efficace. Pragmatisme également du côté des établissements, contraints de faire au moins aussi bien, et même mieux, en optimisant les ressources pour y arriver. Cela commence avec le marché du film qui ne décline pas au rythme imaginé, mais c'est également la diminution des moyens humains sur les plateaux techniques, associée à la réduction des mètres carrés et / ou du nombre de salles consacrées à une activité au sein d'un établissement ou d'un regroupement d'établissements. Cela passe par la reconsidération des gros investissements nécessaires à l'évolution des pratiques dans certaines disciplines afin de les mutualiser par des projets médicaux fédérateurs impliquant au moins deux disciplines et si possible davantage. Le marché ne va donc pas forcément atteindre les niveaux espérés, les projets n’aboutiront pas tous et les projets qui se concrétisent ne le seront souvent pas dans les délais attendus. Le pragmatisme qui s’impose de part et d’autre par la notion d’efficience, est une tendance qui elle, risque de durer,…tout simplement par obligation économique.

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Réseaux et consoles

L’I.T.en route vers le neutral

*Lise SERRE, **Yannick CAVASIN

*HU Henri MONDOR (APHP), **D. Approvisionnements en PS des Armées – FLEURY-LES-AUBRAIS

Introduction Et si l’Information Technology devenait enfin une vraie source de profit pour les sociétés ? En effet, les solutions I.T.1 évoluent lentement mais sûrement depuis ces dix dernières années, en s’appuyant à la fois sur la démocratisation des technologies informatiques, l’évolution des structures réseaux sur le territoire et surtout l’expérience globale acquise par les utilisateurs et le milieu industriel. Pour suivre cette évolution, les sociétés traquent les tendances et investissent sans cesse dans le développement de l’I.T. pour maintenir leurs solutions up-to-date et ne génèrent pas autant de profit qu’elles pourraient l’espérer. Une première étape s’achève donc avec cette prise de conscience du cycle de vie de la donnée avec ces caractérisations d’utilisations. Le gap entre les processus de traitement de l’image et la technique qui le permet est réduit à sa plus simple expression « J’ai ce que je veux quand je veux et comme je veux ». Les solutions sont abouties, consolidées et permettent d’optimiser l’efficience globale des plateaux d’imagerie. Les business modèles sont solidement implantés dans le paysage budgétaire. L’étape suivante est tout naturellement le partage… Cependant, l’engouement récent pour l’analyse des Big Data dans le domaine de l’imagerie médicale génère une nouvelle activité concomitante qui devrait s’annoncer lucrative pour les sociétés qui vont également investir dans ce segment en plein essor. En effet, les informations résultantes des analyses intéressent de nouveaux clients tels que les assurances maladie, qui souhaitent réaliser de la prédiction de santé sur une population connectée et non plus un diagnostic sur les patients des établissements. Les évolutions récentes vers le Neutral devraient arriver à point nommé permettant ainsi l’émergence de ces nouvelles sources de données complémentaires pour la santé.

1 I.T. : Information Technology

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Grandes tendances : Projets régionaux :

En France, l’heure est désormais aux projets régionaux. Les regroupements d’établissements de santé permettent de mutualiser des infrastructures, de faciliter à court terme les échanges entre les sites adhérents et surtout de s’adapter à la conjoncture économique en négociant un paiement à l’acte des activités. Néanmoins, l’émergence de ces regroupements entraine une cristallisation des quelques projets locaux d’établissements qui étaient en cours et redessine ainsi le tissu industriel dans le domaine. En effet, seule une partie des fournisseurs I.T. ont pris de l’avance sur le marché des projets régionaux en testant la solidité de leur solution et du consortium qu’ils avaient créé avec un hébergeur de données de santé et un spécialiste en télécommunication. Quelques projets d’une telle envergure ont vu timidement le jour au cours des dernières années. En 2014, la DGOS2 a décidé de subventionner cinq projets d’avenir innovants et pérennes comportant des projets régionaux via le programme « Territoire de soins numérique ». Un financement de 80 millions d’euros permettra d’accompagner les cinq régions retenues dans la réalisation de leurs projets. Cette tendance devrait se poursuivre compte tenu que la future loi de santé encourage les structures hospitalières à se regrouper. Ces rassemblements devraient se traduire par une mutualisation des structures d’achat et donc par la sélection et le partage de solutions identiques par plusieurs établissements. Démocratisation des solutions VNA3 : La tendance du VNA se poursuit. Ainsi, une majorité de constructeurs qui considéraient jusqu’alors exclusivement le DICOM4 comme la référence dans la gestion des examens d’imagerie médicale disposent désormais pour la plupart d’une solution de sauvegarde et d’archivage neutre VNA. Ils sont également nombreux à avoir développé les viewer neutral (Xero de Agfa, Universal Viewer de GEHC, iReview de Terarecon, Vitreaview de Vital Images Inc,…) permettant à la fois de visualiser les données médicales des patients mais également de réaliser du post-traitement avancé. C’est ainsi qu’une société historiquement spécialisée dans le post-traitement avancé, avec des fonctionnalités bien souvent intégrées avec des solutions en OEM5 chez les concurrents, tente de saisir cette opportunité pour agir seule dans le domaine de la visualisation d’image, l’archivage pur pouvant être

2 D.G.O.S : Direction Générale de l’Offre de Soins

3 V.N.A.: Vendeur Neutral Archive

4 DICOM : Digital Imaging and COmmunication in Medicine

5 OEM : Original Equipment Manufacturer

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délégué à un spécialiste en la matière. La généralisation de l’utilisation des solutions d’archives neutres VNA devrait permettre la réduction des coûts de stockage comme la simplification des changements de « viewer universel ». Télémédecine : Les constructeurs ont perçu l’intérêt de la télémédecine, notamment pour la dermatologie. Plusieurs d’entre eux, ont récemment intégré une nouvelle fonctionnalité, certes basique, permettant au patient de prendre un cliché avec son smart phone et de la transmettre pour expertise au praticien concerné. A ce jour, beaucoup de solutions cohabitent et sont en phase d’évaluation en France. En effet, il existerait à ce jour, plus de trois cent expérimentations mais peu de solutions arrivent à l’état d’industrialisation. Un déploiement permettrait à la fois de diminuer des flux de patients et à la fois de mettre en commun la charge de travail et de mieux la répartir. La société Etiam, par l’intermédiaire des Box et de la solution NEXUS, peut créer des passerelles sécurisées entre deux établissements autorisant ainsi la visualisation et la réalisation des diagnostics. Ce type de solution largement répandue permettrait de réaliser une mise en relation des radiologues disponibles par rapport aux établissements surchargés en activité. Le Télé-AVC suscite de l’intérêt et permet de partager très rapidement l’information utile dans la prise en charge du patient. Dans ce domaine, nous pouvons noter l’approche originale de la société Fujifilm qui importe des techniques employées par les réseaux sociaux dans la solution qu’ils proposent. Les études des processus métiers sont en cours et devraient permettre, avec l’utilisation du mapping intelligent des objets connectés, une nouvelle ère. Post-traitements : Depuis longtemps, le post-taitement avancé était réalisé par un appel contextuel depuis le PACS6, et le post-processing se déroulait sur le serveur de post-traitement associé. Cette année, il y avait une tendance forte à intégrer de manière native ces fonctionnalités 3D avancées directement dans les PACS (GEMS, SIEMENS, CARESTREAM…). Cette évolution a pour avantage de fluidifier l’utilisation et d’être ainsi accessible en full web. L’infrastructure technique, les flux Dicom échangés, les charges réseaux sont impactés.

Les traitements oncologiques étant en constante évolution, quelques sociétés se sont progressivement spécialisées dans le développement d’outils spécifiques et adaptés permettant ainsi de simplifier le contrôle de l’efficacité des effets recherchés. Ces solutions, très employées par les CRO7, seront d’une manière générale prochainement déclinées pour une utilisation en mode Cloud avec une facturation à l’acte. Cette évolution permettra d’adapter le modèle économique à la conjoncture en

6 PACS : Picture Archiving and Communication System

7 CRO : Clinical Research Organisation

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facturant la prestation en fonction des contrats d’études tout en bénéficiant des dernières évolutions informatiques. Certains post-traitements avancés disponibles sur le marché, notamment en neurologie, peuvent être complétés par l’approche réalisée par la société Oléa-Médical. En effet, les analyses réalisées apportent des données bien souvent complémentaires et sont la source de nouvelles recherches et publications dans le domaine. L’offre industrielle : La présentation de l’offre industrielle a été structurée de manière identique à savoir : une présentation succincte de l’entreprise et de la gamme, suivi d’un point sur les nouveautés 2014, complété ensuite par les projets à l’étude en « work in progress », avant de mettre en exergue la particularité de l’offre. AGFA HEALTHCARE http://www.agfahealthcare.com

La société Agfa Healthcare couvre un large spectre dans le domaine de

l’informatique médicale permettant de consolider l’information autour du dossier

patient des établissements. Les quatre grandes thématiques développées par la

société permettent de traiter la gestion administrative de l’hôpital, la gestion de

l’activité des laboratoires de biologie, la gestion transversale du dossier patient et

pour finir l’ensemble du circuit de la gestion de l’image. Concernant cette dernière,

Agfa Healthcare propose une solution unique qui se nomme Enterprise Imaging.

« Agfa HealthCare Enterprise Imaging » est une solution permettant aux

professionnels de santé de créer, de collaborer, d’échanger et de gérer un dossier

d’imagerie tout au long du continuum de soins. « Enterprise Imaging », c’est une

approche unifiée pour gérer le partage interne et externe des images, faciliter

l’échange des données entre PACS de différents éditeurs, stocker, visualiser les

images et comptes-rendus.

Afin de répondre aux attentes du marché de la radiologie, Agfa Healthcare a lancé

en 2014 une nouvelle plateforme d’imagerie : « Enterprise Imaging for Radiology ».

Elle s'inscrit dans la vision d’Agfa Healthcare afin de répondre aux besoins des

organisations des petits établissements d'imagerie aux hôpitaux communautaires,

sans oublier les établissements regroupés en territoires de soins. Cette plateforme

unifiée et intuitive devrait permettre d’augmenter la productivité des utilisateurs, tout

en offrant un coût d’exploitation faible. « Enterprise Imaging for Radiology » adopte

une nouvelle approche distincte de la gestion de l'imagerie complètement unifiée

permettant depuis le PACS de créer des comptes-rendus, de réaliser un traitement

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avancé des images et intégrer les informations cliniques du patient autorisant la

collaboration entre professionnels de santé.

La diffusion en interne comme en externe des résultats de radiologie est possible

grâce à une technologie de nommée « XERO », ne nécessitant qu’un simple

navigateur web.

Agfa Healthcare entend bien continuer le développement de sa plateforme de

radiologie afin d’abattre définitivement les frontières entre le RIS8 et le PACS. A

terme, « Enterprise Imaging for Radiology » sera capable de prendre en charge le

patient depuis l’accueil jusqu’à la diffusion des résultats en passant par la cotation, la

gestion de la dose et les statistiques. Sur le volet des données cliniques, « Enterprise

Imaging » s’ouvrira sur les données « …ologies » c'est-à-dire ; toute forme de

données (images, vidéos, documents) hors département d’imagerie.

Agfa Healthcare dispose d’une offre I.T. très étendue permettant de couvrir

l’intégralité des spécialités médicales d’un dossier patient. De plus, grâce au

partenariat réalisé avec SANTEOS (filiale d’Atos), l’offre d’Agfa Healthcare prend de

l’ampleur dans le domaine de l’hébergement et permet de proposer le partage des

informations au niveau régional. L’un des premiers projets régionaux d’échange et de

partage a été remporté par le groupement et est en cours de déploiement dans la

région Alsace.

CARESTREAM http://www.carestream.fr

La société Carestream poursuit son développement en France et comporte environ 30 personnes qui travaillent dans la branche des systèmes d’information. La société propose la gamme complète intitulée « Carestream Vue ». Cette plate-forme de technologie informatique comprend principalement les solutions « Vue RIS », « Vue PACS » avec des fonctions intégrées de visualisation, de post-traitement 3D, de gestion des lésions et de saisie vocale. « Vue Connect » facilite l’échange et le partage de données et permet un accès sécurisé à différents systèmes d’imagerie par un seul et même référentiel, à l’aide de « Vue Motion » qui est l’outil de visualisation zerofootprint9. Enfin, « Vue Archive » propose une solution d’archivage neutre (VNA) destinée à l’ensemble des services producteurs d’imagerie dans l’hôpital.

8 RIS : Radiology Information System

9 ZeroFootPrint (ZFP) : inutile d’installer un plug-in pour utiliser le navigateur web avec la solution

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Carestream a sorti une nouvelle application dénommée « Vue Reporting » permettant de simplifier la rédaction des comptes rendus. Celle-ci inclue la reconnaissance vocale et est intégrée nativement dans le PACS. Les rapports sont désormais structurés à authentification unique, définis par l'utilisateur et comprennent les données des patients. Associé à la reconnaissance et aux commandes vocales, Carestream estime diminuer à la fois le temps consacré à la ressaisie mais également les risques d’erreurs. De plus, la société a développé de nouvelles applications cliniques dans l’optique d’améliorer l’offre de soins, comme par exemple l’application de perfusion cérébrale en IRM.

En 2015, une nouvelle application de workflow « Vue Clinical Collaboration » permettra de gérer des formats d’imagerie différents. La société Carestream poursuit les développements de l’offre de service sur le Cloud. Après le RIS et le PACS, la société souhaite intégrer la téléradiologie et la télémédecine, grâce à sa technologie non DICOM. Elle travaille également sur la gestion et le suivi de la dose par patient au niveau régional, ainsi que sur la prise de rendez-vous sur le portail de l’hôpital.

La société Carestream, précurseur dans le domaine, est aujourd’hui positionnée comme un des leaders des solutions hébergées en imagerie et informatique médicale. Avec sa gamme « Carestream Vue » et son partenariat avec Tellis (filiale de Bouygues Telecom), Carestream se positionne sur l’échange et partage des données et à remporté deux appels d’offres régionaux en 2014.

ESAOTE http://www.esaote.com Société européenne dont la maison mère est basée en Italie, ESAOTE est particulièrement connue en France par sa gamme d’échographes. Elle occupe une partie significative de ce segment et dispose dans son porte-folio d’une solution I.T. pouvant être interfacée avec les modalités d’imagerie existantes (omni-vendeur, omni-produit). Le système I.T. santé de la société est développé par la filiale EBIT AET et intervient dans le domaine de la gestion des processus de diagnostic en radiologie et cardiologie sur les réseaux informatiques d'entreprise étendus. La solution dénommée « SUITESTENSA », est le système d’information RIS CVIS10 PACS permettant de réaliser la gestion des flux de travail lié au processus de diagnostic. Celle-ci comporte des outils administratifs, de post-traitement et de création de rapport. Cette solution, ayant fait ses preuves dans plusieurs pays tel que l’Allemagne, le Brésil, l’Italie ou sur le continent Asiatique, la société souhaite prochainement l’introduire en France. La société ESAOTE a intégré cette année un nouveau logiciel de mammographie «Breast Tomosynthesis » permettant de réaliser la gestion, les rapports, l'archivage et la distribution de mammographies dans les programmes de dépistage du cancer du sein et dans les SIH11.

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CVIS : Cardio Vascular Imaging System 11

SIH : Systèmes d'Information Hospitaliers

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La société ESAOTE travaille actuellement sur le développement d’un Viewer Web « SUITESTENSA WEB PACS » qui permettra de visionner toutes les images DICOM via Internet ou un Intranet à partir d’un ordinateur « standard » ainsi que sur une application mobile « SUITESTENSA MOBILE ». En 2015, ESAOTE intégrera de nouvelles fonctionnalités dans la solution SUITESTENSA, qui permettront de connecter les services EP12 aux autres services de l’hôpital. La nouvelle offre de la société ESAOTE permettra d’avoir une solution alternative sur le marché français déjà éprouvée dans d’autres pays. Celle-ci comprendra des fonctionnalités de visualisation diagnostique 3D, 4D, de dépistage du cancer du sein, ainsi que des procédures permettant de réaliser l’analyse structurelle cardiaque et endovasculaire pré-opératoire.

ETIAM http://www.etiam.fr/

La société ETIAM, historiquement positionnée sur le développement d’outils spécifiques DICOM suit depuis 2012 une réorientation stratégique. En effet, le nouveau président souhaite repositionner la société comme éditeur-opérateur de télémédecine. C’est ainsi, qu’elle propose une plateforme d’échange sécurisée en télémédecine dénommée « ETIAM One-Click Telemedicine». La société est convaincue que la démocratisation de la solution de télémédecine est un levier permettant de générer des économies en France. Actuellement, ETIAM a interconnecté 250 établissements et souhaite atteindre 350 sites connectés en 2015. La plateforme « ETIAM One-Click Telemedicine» permet de mettre en relation les établissements en attente de diagnostic et les radiologues ou spécialistes disponibles.

L’offre comprend une box localisée dans les établissements, une plateforme sécurisée et des téléservices comportant un viewer de diagnostic en streaming. En 2014, ETIAM a lancé une nouvelle offre de téléradiologie et de téléneurologie.

La société consolide la solution et souhaite la compléter par une nouvelle fonctionnalité accessible par un portail dédié au patient. Intitulé « ETIAM One-click Upload », celle-ci permettra d’uploader des photographies. La reconnaissance vocale ainsi qu’une technologie de type « streaming d’images médicales » sont en cours d’implémentation.

Les trois appels d’offres majeurs remportés par la société en 2013 (SISRA plateforme de télé AVC de la région Rhône-Alpes, ORTIF- téléneuro- île de France et Airbus-Défense et Espace au profit du service de santé des armées) permettent de confirmer que la solution de Télé-expertise est industrialisée et reconnue.

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EP : Electro Physiologique

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GE Healthcare (GEHC) http://www3.gehealthcare.fr

La société GEHC, qui est avant tout un constructeur de modalités, est également un acteur important dans le domaine de l’informatique de santé. Elle se positionne sur les appels d’offres régionaux et locaux avec la gamme « Centricity » comprenant PACS, Viewer Web, l’archive neutre VNA ainsi que des outils pour la collaboration (échange/partage). La société GEHC dispose d’expériences significatives dans les projets régionaux (dont le programme Région Sans Film, RSF). La société GEHC a sorti un grand nombre d’évolutions et de nouveautés en 2014. Tout d’abord, la solution « Centricity Clinical Archive », permettant l’archivage de données provenant de multiples spécialités médicales et de différents sites, quels que soient les fournisseurs des systèmes utilisés, a évolué à la version 6.0. La nouvelle application « Centricity 360 » permettant de réaliser une collaboration entre les professionnels de santé est maintenant disponible. De plus, la nouvelle plateforme PACS « Centricity Universal Viewer » a permis l’amélioration de l’ergonomie et l’unification des outils de post traitement (cardiologie, mammographie, tomosynthèse,…) à l’intérieur du PACS pour obtenir une meilleure productivité. La société GE a développé des solutions pour la pathologie numérique intégrée « IDP-Omnyx ». Ces solutions permettent de numériser les lames d'anatomie pathologique, stocker les images, les diagnostiquer et les partager. La société GEHC propose des fonctionnalités supplémentaires sur la nouvelle plateforme PACS, « Cross Enterprise Reporting » permettant d’interpréter en « streaming » sur des PACS à distance. La société GEHC développe actuellement en France la dernière génération de console visualisation avancée « AW ». La version VS 7 va sortir mi-année 2015. L’interface et l’ergonomie seront simplifiées. La solution sera personnalisable et disponible sur serveur de post-traitements. L’intégration dans le PACS se fera fin 2015. De nouvelles applications avancées ont été développées, comme le « TAVI Analysis » ou la segmentation hépatique (Hepatic VCAR) ou Cortex ID Suite. « TAVI » permet de visualiser l’implantation d’une valve aortique en simulant un plan de valve. Il est possible d’effectuer des mesures nécessaires pour commander la prothèse, de faire des segmentations et enfin d’utiliser l’application pour faciliter le changement de la prothèse. La société GEHC est une société innovante qui développe et commercialise des produits multidisciplinaires, que ce soit sur les différentes modalités ou dans le domaine de l’IT. Elle déploie des solutions de post traitement avancé sur un grand nombre de spécialités. Elle se distingue par la simplicité de l’utilisation du fait de la concentration de l’information. Les partenariats formés avec le MIPIH ou Orange permettent à GEHC de se positionner sur les programmes régionaux.

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GLOBAL IMAGING http://www.global-imaging.net/

Global Imaging On Line, entreprise française créée en 1999, propose des solutions WEB pour la communication et la visualisation d'imagerie médicale (PACS) ainsi que pour la gestion des centres d'imagerie (RIS). La nouvelle version GXD5 (version 5 de la solution) de Global Imaging On Line, introduite au RSNA 2014, offre des solutions intégrées de RIS, PACS, consoles diagnostiques, télémédecine et suivi oncologique. La cohérence entre le RIS et le PACS permet à Global Imaging On Line de se positionner à la fois sur des appels d’offres d’établissements publics et privés et des projets régionaux.

La société compte aujourd’hui près de 1000 sites équipés en France et dans le monde. En 2013, le GCS13 Télésanté Haute Normandie a retenu Global Imaging On Line en consortium avec Bull pour l’attribution du marché de Partage Régional d'Applications de Télémédecine et d'Imagerie Clinique (PRATIC). En 2014, la société Global Imaging On Line a sorti une nouvelle version de GXD5UniView permettant une diffusion totalement dématérialisée, type Zero Foot Print, avec des fonctionnalités 3D. Son module de production de comptes rendus a également été amélioré en insérant la dernière version de reconnaissance vocale de Nuance en mode Cloud « Speech Anywhere Services ». Les profils vocaux sont stockés sur un serveur central de manière à permettre une utilisation à distance et évite ainsi un téléchargement local. Les comptes rendus structurés avec des champs prédéfinis, selon la typologie de l’examen, permettent d’écourter le temps de la réalisation du compte rendu médical. Les fonctionnalités de GXD5 sont étoffées avec des outils permettant de réaliser de la télémédecine, du suivi oncologique multi plateformes et de récupérer, stocker et traiter automatiquement les doses patients. La société Global Imaging On Line travaille régulièrement sur la mise à jour de ses modules pour ainsi fournir une nouvelle version tous les trimestres. De plus, la société souhaite développer et intégrer un serveur de dosimétrie dans le PACS. La société Global Imaging On Line dispose désormais d’une offre industrielle de solution Cloud avec la mise en place de réseau de partage XDS. La société Global Imaging On Line, est en mesure de répondre aux sollicitations locales comme régionales. A l’aide du consortium créé avec Bull, elle fait partie des quelques sociétés à proposer une solution complète intégrant tous ces points (Archivage, Partage, RIS, PACS et Télémédecine).

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GCS : Groupement de Coopération Sanitaire

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INTRASENSE www.intrasense.fr

La société Intrasense est basée à Montpellier et dispose d’une structure d’environ 48 personnes en France et 15 à l’étranger dont 5 dans la filiale américaine. La société est connue pour le développement de la plateforme Myrian® et de ses modules de post-traitement avancés et s’est spécialisée dans la prise en charge des cancers, de la recherche au diagnostic, à la planification thérapeutique et au suivi de la réponse tumorale. Les outils ainsi développés peuvent être intégrés en OEM. La société est un acteur de la recherche clinique et développe des bio marqueurs d’imagerie multicritères et multi modalités. Les solutions proposées lui permettent de proposer sa plateforme non seulement en routine clinique mais aussi aux CRO (Clinical Research Organisation) pour les études cliniques. Elle développe des sites de références en oncologie diagnostique et apporte une aide dans le suivi et la planification de chirurgie, notamment pour le foie ou la prostate.

La société a enrichi son infrastructure de suivi de la réponse aux traitements avec les nouveaux critères d’évaluations (Cheson, RANO, irRC, mRECIST). Ces nouveaux outils seront utilisés dans le suivi des organes sensibles tels que la prostate, le sein, le pelvis ou le col de l’utérus. La société propose également une version Cloud de la solution Myrian® sur serveur d’application (Myrian® Application Serveur — MAS). Les chercheurs peuvent désormais utiliser une version de la plateforme dédiée à la recherche et au développement — Myrian® en SDK14. Grâce à ces outils, les développeurs sont en mesure de réaliser leurs propres protocoles de post-traitement tout en s’appuyant sur les outils d’une plateforme certifiée et conçue pour un usage en routine. Les outils ainsi développés et validés peuvent être très rapidement industrialisés en intégrés à la solution Myrian®.

La société a inscrit dans sa « roadmap» le développement d’outils d’analyse en IRM multiparamétrique permettant de réaliser une cartographie du foie et une carte d’identité des tumeurs. Elle souhaite développer des outils adaptés à l’évaluation de la réponse tumorale pour les thérapies ciblées.

La société Intrasense a développé un leadership dans le domaine de l’imagerie oncologique en proposant une station multimodale ainsi que des outils de post-traitement avancés permettant une quantification des résultats. Elle permet de simplifier le suivi de la réponse tumorale et de mettre en œuvre les meilleures pratiques. Le workflow automatisé limite les erreurs, rend ce suivi plus rapide et objective la réponse.

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S.D.K. : Software Development Kit développé par la société Intrasense

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MAINCARE (Mc KESSON)

https://www.maincare.fr

Au 2 juillet 2014, Symphony Technology Group (STG), une société d’investissement privée spécialisée sur le secteur de la haute technologie et du logiciel, a fait l’acquisition effective de McKesson France et de plusieurs autres entités européennes d’informatique de santé de McKesson Corporation (McKesson). McKesson France a changé de dénomination sociale en devenant Maincare Solutions, un fournisseur reconnu sur le marché de l’informatique de santé avec plus de 300 clients directs, dont 80% des CHU/CHR et plus de 1000 sites clients. Maincare Solutions est le fournisseur N°1 sur les dossiers patients informatisés pour les hôpitaux publics (source IDC 2010, 2012) et possède une base solide sur le marché des applications administratives et de gestion des ressources humaines.

Maincare Solutions va poursuivre sa stratégie basée sur des solutions développées spécifiquement pour le marché français pour ses principales lignes de produits et continuera en parallèle la distribution en France des solutions McKesson à savoir le PACS Radiology pour l’imagerie médicale, la solution M-Visibilité (MPV) pour le pilotage visuel et la gestion des lits ainsi que HEO pour l’aide à la décision médicale (accord spécifique signé avec le groupe McKesson).

A ce jour, la société comporte plus de 3500 installations McKesson Radiology dans le monde. L’objectif de Maincare Solutions est de continuer le développement du PACS McKesson Radiology en France en se développant sur le marché des solutions territoriales notamment avec l’offre McKesson d’archivage neutre dénommé ‘’EIR’’ (McKesson Enterprise Images Repository). En 2014, des outils de workflow avancés PeerView (société rachetée par McKesson) ont été intégrés dans le PACS Mc Kesson Radiology. Les images ou documents sont désormais traités au format XDS et le module CDE (Clinical Data Exchange) permet d’échanger et partager des images non DICOM au niveau des établissements de santé. La solution PACS McKesson Radiology continue de s’appuyer sur l’intégration des outils de post traitement 3D du marché tels que TeraRecon® ou Vital Images® même si la dernière version du PACS McKesson Radiology intègre nativement des outils de post-traitements pour le rendu volumique. Afin de développer ses capacités d’échanges et partages, le viewer du PACS McKesson Radiology va évoluer pour gérer les objets WADO15. La nouvelle dénomination commerciale du viewer sera Clinical Enterprise Viewer « CEV ». Ce viewer universel introduira un mode de travail collaboratif

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WADO : Web Access to Dicom Object

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Maincare Solutions est un éditeur de logiciels en mesure de proposer une offre globale qui couvre les domaines du dossier patient informatisé avec «M-crossway » et du PACS avec «McKesson Radiology ». Maincare Solutions bénéficie d’une base installée M-crossway importante en France facilitant les interactions et l’interopérabilité pour la mise en place sur cette base installée de sa solution PACS McKesson Radiology.

MEDIAN http://www.mediantechnologies.com

La société MEDIAN Technologies, implantée dans le sud de la France sur le pôle technologique de Sophia Antipolis, est un éditeur de logiciels pour l’imagerie médicale en oncologie. De par ses outils de détection, de quantification et de suivi, MEDIAN s’est positionnée sur le domaine de l’oncologie. La société MEDIAN est également fournisseur de services pour l’interprétation et la gestion des images dans les essais cliniques, ce qui représente plus de 70% de son chiffre d’affaire. Dans ce contexte, MEDIAN propose aux « big pharma » et aux sociétés de biotechnologie des solutions permettant de mieux évaluer l’efficacité des nouvelles thérapies à partir des images médicales. Aujourd'hui, les équipes de MEDIAN Technologies incluent 45 collaborateurs dont plus de la moitié est dédiée aux activités de recherche et développement et aux services. MEDIAN Technologies est également présente aux Etats-Unis. En 2014, la société MEDIAN a fait une levée de fond de 20 millions d’euros qui vont permettre d’accélérer son développement à l’international et d’enrichir son offre client... La société propose aujourd’hui un dépistage monitoré en imagerie, comme par exemple le dépistage du cancer des poumons. Cette solution ne sera pas développée en France car ce type de dépistage n’existe pas sur le territoire français. Composé d’une équipe R&D significative, la société poursuit ses travaux de recherches sur la détection et la quantification de l’efficacité des traitements. Les solutions et services développés par la société MEDIAN Technologies sont utilisés dans le cadre des essais cliniques pour évaluer l’efficacité des nouveaux traitements et des nouvelles stratégies thérapeutiques en oncologie, mais également pour les soins aux patients atteints de cancers. Elles font intervenir plusieurs spécialités médicales, les oncologues qui sont les prescripteurs du traitement et les radiologues qui effectuent le suivi en imagerie.

OLEA MEDICAL http://www.olea-medical.com/fr

Depuis la création en juillet 2008 Olea Medical® est devenu un acteur significatif dans le domaine du post-traitement des images IRM et CT cérébrales. Sa solution, Olea Sphere® permet d’établir des cartes multiparamétriques permettant de faire des études qualitatives et quantitatives. Rapidement, la technologie employée par la société a été étendue au corps entier avec des applications spécialisées (sein, prostate, ORL, rachis, rectum…). Désormais, la société propose une console de post-traitement complète pour l’IRM et neutre de tout constructeur. L’Olea Sphere®

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est entièrement paramétrable et permet un pré-traitement automatique « zéro click ». Les applications sont également intégrables en OEM dans des solutions PACS ou serveurs et peuvent être lancées par appel contextuel. La société compte désormais 48 personnes et réalisera un chiffre d’affaire d’environ 3M€ en 2014. Celle-ci est présente dans 25 pays et poursuit la mise en place de son réseau de distribution. En 2014, la société a obtenu le UKTI European Business Awards, dans la catégorie Innovation La société a pour ambition d’intégrer ses applications dans l’ensemble des stations de post-traitement IRM des constructeurs.

La société Olea Medical® détient plusieurs brevets sur les technologies intégrées dans les applications. En 2014, elle lance la version 2.3 de l’Olea Sphere®, incluant désormais les rapports BI-RADS® et PI-RADS dans ses applications sein et prostate, outils de standardisation essentiels dans la détection et la caractérisation des tumeurs. L’Olea Sphere® offre également deux nouveaux modules : la soustraction temporelle d’images d’IRM et de scanner acquises à différents moments, pour faciliter le suivi patient et l’ASL permettant d’estimer la perfusion sans injection de produit de contraste. Elle vient d’introduire une nouvelle fonctionnalité permettant de réaliser le post-traitement Offline pour un calcul automatique des cartes paramétriques et des volumes.

Olea Medical® lancera en 2015 la version 3.0 de l’Olea Sphere®, qui offrira une nouvelle génération de viewer 2D / 3D pour traiter, communiquer et sauvegarder des images DICOM issues de plusieurs modalités ainsi qu’un nouveau module de collage. Olea Medical® souhaite également se doter d’une gamme d’outils dédiée à l’imagerie hépatique, permettant de réaliser la segmentation automatisée, le calcul de la perfusion double entrée (artère et veine), ainsi que la fraction de graisse, la charge en fer (module métabolique) et l’élastographie du foie. La société créera aussi une gamme d’outils avancés dédiés à l’ostéoarticulaire, avec notamment une imagerie paramétrique du cartilage (T2 et T1ρ mapping) et proposera un module de relaxométrie, largement utilisé dans la prévention de l’arthrose. Enfin Olea Medical® lancera la spectroscopie pour le diagnostic de troubles neurologiques.

La société Olea Medical® développe des gammes d’outils et modules lorsqu’elle pense être en mesure d’apporter une réelle innovation, de l’automatisation ou des résultats encore plus précis que les solutions déjà déployées sur le marché. C’est ainsi qu’elle propose une automatisation complète du post-traitement IRM (affichage personnalisé, workflows par organe et/ou pathologie) tout en laissant la possibilité au spécialiste de revenir en arrière sur le protocole en cours. Les nouveaux marqueurs quantitatifs mis à disposition des spécialistes permettront de faire avancer la recherche et la clinique et devraient donner lieu à de nouvelles publications et guidelines pour une meilleure prise en charge des patients.

PHILIPS http://www.healthcare.philips.com/ca_fr La société PHILIPS poursuit la commercialisation de sa gamme INTELLISPACE PACS. Celle-ci se décompose en deux solutions adaptées au marché Français. La première INTELLISPACE PACS DCX est adaptée au format d’un établissement et leur permet d’être propriétaire de la solution. La deuxième INTELLISPACE PACS

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(iSITE) répond à des besoins de structures plus importantes avec une offre SaaS basée sur la haute disponibilité. Les solutions sont compatibles VMWARE et permettent l’utilisation du moteur 3D développé par PHILIPS « IntelliSpace PORTAL ». Cette année, PHILIPS a fait le choix de poursuivre les développements dans la santé connectée. En effet, ce domaine est en pleine effervescence et PHILIPS souhaite participer à cet essor et prendre des parts de marché avec le développement de la « Digital Health Plateforme » DHP. Un partenariat a été conclu avec la société « Sales Forces » pour recueillir et traiter les données des objets connectées (imagerie, moniteurs, patient, population active…). Cette démarche engagée par PHILIPS permettra de développer un nouveau business basé sur la prévention et ainsi apporter une aide aux mutuelles ou assurances de santé. « eCareCordinator » et « eCareCompanion » permettront de gérer de manière proactive les données des patients en utilisant, entre autre, les DATA de santé contenues dans l’ensemble des PACS connectés. Des évolutions ont été apportées à INTELLISPACE PACS et les solutions déployées ont été upgradées à la version 4.4. La nouvelle version est naturellement compatible avec les VNA et utilise la norme XDS-I dans les échanges. Le workflow global a été amélioré avec la possibilité d’assurer la gestion de plusieurs types de format de données ainsi que des données provenant de l’anatomo-pathologie ou la dermatologie. Philips avait choisi le RSNA 2014 pour présenter une version bêta de « Portal 7 ». Cette version permettra à PHILIPS de proposer un nouveau panel d’outils dans le domaine cardiovasculaire tout en étant à la fois multimarque et multimodalités. L’intégration de ce post-traitement ne sera plus contextuelle mais intégrée dans le PACS. De nouveaux outils de data-mining sont en cours de validation pour enrichir les fonctionnalités d’un PACS en fournissant à l’utilisateur des informations issues de différentes sources qui l’assisteront dans son diagnostic. IntelliSpace PACS est également une plateforme ouverte qui pourra héberger des applications tierces pour fournir aux radiologues/cliniciens de nouveaux outils plus spécifiques avec une forte valeur ajoutée pour la prise en charge des patients. Dans les prochains mois la gamme IntelliSpace PACS s’enrichira de nouvelles offres, pour mieux répondre aux problématiques de l’informatique clinique en France. Philips propose en France une offre PACS décomposée en deux solutions permettant de répondre et s’adapter à la demande du client. Les solutions évoluent et intègrent les technologies employées dans le milieu. Le développement de la Digital Health Plateforme entraînera sans aucun doute un feed-back constructif permettant de développer et intégrer de nouvelles fonctionnalités dans le PACS ou le post traitement avancé procuré par PORTAL. SIEMENS http://www.healthcare.siemens.fr

La société Siemens est présente sur le marché des CHU et cliniques privées avec son PACS syngo.plaza. En 2014, elle a installé la solution au centre cardio thoracique de Monaco. Elle est également présente avec le serveur de post-traitement 3D « syngo.via ». En 2014, une cinquantaine de solutions syngo.via ont

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été installées en France (60 % de serveurs et 40 % de stations de travail). En ce qui concerne le marché des PACS régionaux, la société Siemens ne souhaite pas se positionner car l’effort est trop important pour prendre des parts de marché dans ce domaine. Elle ne se positionne pas non plus sur le marché RIS français, bien qu’elle détienne une solution en Allemagne et préfère s’associer avec la société SOFTWAY Medical pour sa solution RIS et ainsi proposer une offre globale.

La société Siemens va déployer une nouvelle version de syngo.via (VB10). L’interface est plus ergonomique et comporte de nouvelles fonctionnalités, telles qu’un outil de contourage en radiothérapie multi-modalités et multi constructeurs « RT Suite », un outil de suivi quantitatif de l’évolution des tumeurs « MR oncocare », un module de perfusion cardiaque en scanner et un outil dentaire « dental ». La société Siemens a également apporté des améliorations sur son PACS syngo.plaza de manière à intégrer des fonctionnalités 3D directement dans le PACS et limiter les appels contextuels du serveur post traitement syngo.via.

Siemens innove lors de ce RSNA 2014 en présentant une esquisse de la solution « teamplay ». « teamplay » est une solution basée sur le Cloud qui permettra de recueillir et d’analyser des données d’exploitation des plateaux d’imagerie multi modalités et multi constructeurs (analyse de données sur la dose délivrée au patient, sur l’utilisation et le partage d’images…). Ces informations seront destinées au Chef de service, cadre de santé, directeur et procureront un retour d’information permettant de mieux piloter l’utilisation des équipements et de se situer vis-à-vis d’autres établissements. La solution « teamplay » devrait être gratuite pour les fonctions de base et payante pour la licence premium. Siemens réalisera des tests aux Etats unis et en Allemagne en 2015 avant de procéder au lancement en France en 2016.

La société Siemens est tout d’abord un constructeur de modalités et propose naturellement des solutions informatiques complémentaires pour répondre aux besoins des cliniciens et disposer ainsi d’une offre globale. Elle intègre également des outils avancés permettant de réaliser une action globale sur l’oncologie avec ses outils de diagnostic, de traitement, d’évaluation, de quantification sur le suivi des tumeurs. La solution « teamplay » viendra compléter sa gamme et combler un besoin indirect (actuellement non couvert par la concurrence) qui devrait avoir un impact positif sur le fonctionnement des plateaux d’imagerie.

TELEMIS http://www.telemis.com

La société TELEMIS, créée en 1999, développe et commercialise des logiciels d’imagerie médicale et opère en tant que fournisseur indépendant de PACS. La société TELEMIS continue de renforcer sa position en Belgique, en France (4 M € de CA), en Suisse, et en Italie.

Elle compte désormais plus de 200 solutions PACS installées dans ces différentes régions de l’Europe, dont environ une centaine en France. TELEMIS a dernièrement remporté le projet territorial Public-Privé du GCS CITER 6 (territoire de santé de la région de Saint Malo), comprenant sept sites avec le Groupement de Radiologues

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Libéraux des Cèdres, les établissements hospitalier de Saint Malo et de Dinan, ainsi que deux projets significatifs de PACS / MACS en région parisienne avec la Fondation Ophtalmique Rothschild, le Groupe Hospitalier Diaconesses – Croix Saint Simon.

Depuis plus de 5 ans, l’accent est mis sur les technologies mobiles et sur l’ouverture de la solution vers des formats d’images médicales autres que le format DICOM, comprenant en autre, la prise en compte de séquences vidéo recueillies aux blocs opératoires. L’offre de TELEMIS s’intègre avec tous les outils de post traitement disponibles sur le marché.

La société TELEMIS a présenté sa nouvelle version 4.60 de son PACS lors des JFR et du RSNA 2014. Cette dernière version renforce l’utilisation des outils de post traitement existants (MIP & MPR). Quelques nouveaux outils sont venus compléter la solution, notamment dans le domaine de la médecine nucléaire avec une amélioration du viewer de médecine nucléaire permettant la fusion d’image de TEP / Scan et la production d’un MIP tournant. Telemis a travaillé ses outils de suivi oncologique avec une application appelée « tumeur tracking » qui permet de répertorier et de suivre l’évolution des tumeurs.

Cette fonctionnalité est complétée pour l’échographie par une solution de repérage et de corrélation d’image échographique avec une librairie de schéma anatomique. Enfin, TELEMIS a présenté une application appelée « TM Capture » fonctionnant sur smart phone ou sur tablette. Celle-ci permet d’obtenir des captures d’images en mode nomade puis de les envoyer directement sur le MACS16. Cette fonctionnalité a été élaborée pour être utilisée en télémédecine (traitement des escarres, urgences…).

La société TELEMIS développe actuellement des outils de visualisation des images d’anatomo-pathologie pour la gestion des lames numérisées (sauvegarde et visualisation des lames). De plus, la société continue de développer les concepts autour de la gestion intelligente des données du MACS (iMACS) permettant de réaliser un prétraitement des données, cela dans l’optique de bien appréhender les défis liés à la baisse démographique des radiologues et de mettre à la disposition des utilisateurs des solutions de eSanté intelligentes.

La société TELEMIS se distingue par son offre de service, qui depuis 15 ans propose un accompagnement et des services en continu (mise à jour annuelle, ajout de modalités et formation des intervenants en accès illimité, …). La dernière enquête de satisfaction révèlerait que 95% des utilisateurs du PACS TELEMIS continuent avec TELEMIS au-delà de 5 ans.

TERARECON http://www.terarecon.com/wordpress

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MACS : Multimedia Archiving Communication System

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La société américaine TERARECON est spécialisée dans les outils de visualisation et d’aide à la décision en imagerie médicale. Elle se positionne en fournisseur de solutions de visualisation, avancées, neutres et indépendantes. La plate-forme « iNteract+ » regroupe l’ensemble des suites logicielles de visualisation de la société.

Cette offre peut se décliner de la plus petite configuration client/serveur pour un établissement à des infrastructures regroupant plusieurs établissements d’une région. L’offre iNteract est interopérable avec l’ensemble des modalités, des PACS ou VNA du marché. En 2014, TERARECON a complété sa nouvelle gamme d’outils intelligents iNteract+ en y intégrant l’ensemble de ses applicatifs logiciels. Le catalogue de solutions permet désormais de combiner des outils de visualisation et de post-traitement 3D à des solutions de visualisation universelles, de partage de données patients. Celle-ci peut intégrer « iReview » (environnement pour la revue diagnostic en radiologie), « iNtuition 3D » (solution clinique de post traitement 3D avancées), « iEmv » (solution de revue d’images multi formats associé à un outil intelligent de gestion de l’information clinique), « iShare » (portail d’échange entre médecins), « Mobility » (plateforme d’échange sécurisée via des supports mobiles / cloud privé). En 2015, la société envisage de faire évoluer le module IRM cardiaque ainsi que le module foie (LD2). Le premier permettra de réaliser une analyse des séquences de fraction d’éjection (VG et VD), de flux, de rehaussement tardif et même de perfusion, alors que le deuxième sera en mesure de réaliser une décomposition lobulaire, une simulation virtuelle du volume hépatique, du système vasculaire ainsi que des territoires vasculaires et des lésions identifiées. La particularité de l’offre iNteract+ consiste en une approche dénommé par la société «viewer first » ou de «PACS déconstruit ». La solution offre un socle évolutif permettant de compléter ou de se substituer aux infrastructures PACS existantes (le périmètre de l’archivage étant confiné à des systèmes d’archives externes ou de type VNA). La fonction iReview ainsi que les dix-neuf modules cliniques avancés de la suite iNtuition permettent de créer une alternative neutre adaptable à un environnement multi-sites interopérable avec les systèmes existants.

VITAL IMAGE http://www.vitalimages.com

Depuis son rachat par Toshiba il y a trois ans, la société Vital Image continue de se structurer et de fusionner. Désormais, la structure juridique de Toshiba en France lui permet de répondre en direct aux appels d’offres en France. Toshiba Europe a décidé de ne pas prolonger son partenariat avec la société INTRASENSE concernant la fourniture de console de post-traitement équipant ses IRM.

En effet, la société TOSHIBA a conclu un accord, cette fois ci mondial, avec la société Oléa medical pour équiper l’ensemble de ses IRM. Les solutions VITAL IMAGE quand a elles sont reconnues au niveau du post traitement et de visualisation

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3D en CT17 et intégrées en OEM. La société VITAL TOSHIBA, avec son réseau de revendeurs dans le monde, poursuit son implantation sur le marché des pays de l’est comme la Russie, mais aussi sur le Moyen Orient.

La société Vital Image France est composée de trois personnes à savoir, un commercial, un responsable des installations techniques et ingénieur d’application.

La société Vital mettait cette année en avant son nouveau logiciel de détection de graisse superficielle et de graisse péritonéale (autours des organes) permettant de faire un suivi de la masse graisseuse et donc de l’obésité d’un patient. Elle a apporté une augmentation de la sensibilité dans le contourage des vaisseaux, dans l’édition de la segmentation du colon et dans la personnalisation des protocoles de mesure pour chacun des utilisateurs dans le domaine vasculaire. La société Vital image intègre désormais les outils OLEA Medical dans la plateforme IRM commune. En 2014, la société Vital a introduit son viewer universel « vitrea view » pour le PACS, les dossiers patients et les archives neutres. Elle a lancé une évaluation de celui-ci au CHU de Potiers au niveau des départements cliniques.

La société Vital image est basée aux Etats-Unis et celle-ci reste très discrète sur les « work in progress ». Cependant, il y aura des évolutions notoires de la solution en 2015.

La société Vital se veut une société de spécialisation de post traitement par organe et pour toutes les modalités. La société Vital a la particularité d’avoir une offre globale (viewer et post-traitement 3D) virtualisable.

Conclusion

Ce RSNA 2014 a permis de mettre en avant l’I.T. représenté par un grand nombre de sociétés, avec une surface dédiée aux démonstrations des applications cliniques toujours aussi importante. La tendance est aux projets régionaux avec des solutions techniques avancées décrites ci-dessus.

Néanmoins, ces projets sont extrêmement longs à mettre en place, couteux pour les sociétés, surtout lorsqu’il s’agit de procédure d’achat en dialogue compétitif, et ralentissent certains projets de renouvellement de PACS locaux. De plus, l’offre autour des archives neutres continue de se développer, afin de rendre l'archivage des données et la visualisation des examens totalement indépendants des fournisseurs d'outils, du matériel et du format de données. De plus en plus de plateformes d’échanges d’information patient se mettent en place et sont compatibles HL7, XDS, VNA permettant une visualisation et une interaction multi-sites. De nouveaux enjeux apparaissent pour les sociétés tournées vers l’I.T. médical avec l’analyse des Big Datas dans le domaine de la santé. Pour ne citer que deux illustrations, la société Philips se dirige sur la prévention de la santé des personnes connectées alors que Siemens s’oriente sur une analyse de l’utilisation des modalités en imagerie médicale multi-constructeurs.

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CT : Computed Tomography