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ETAT DE L’ART

EN IMAGERIE MEDICALE

30 janvier 2003 GROUPE D’EXPERTS AFIB : Coordination : Marc POMMIER Bertrand LEPAGE Geneviève WAHART Editorial Bertrand LEPAGE Scanner Chantal DEBAS Scanner Cécile SALVAT IRM Marc POMMIER IRM Solène MOLLE Médecine Nucléaire Laurent BOURGEOIS Médecine Nucléaire Isabelle BOUHIER Echographie Marc Olivier JAFFRE Echographie Céline PROUTEAU Radiologie numérique Philippe BAUDHUIN Radiologie numérique Martine DECOUVELAERE Réseaux Aurélie SUPIOT Réseaux Jean Eric LEFEVRE Réseaux

CHU de Poitiers Hôpitaux Universitairesde Genève CHU de Clermont Ferrand (AP-HP) GH Lariboisière Fernand Widal (AP-HP) GH Lariboisière Fernand Widal (AP-HP) AGEPS Hospices Civils de Lyon (AP-HP) Hôpital Tenon CHI Castres Mazamet CH pôle santé Sarthe et Loir CH Région Annecienne Hospices Civils de Lyon CHU de Poitiers GH Pitié Salpétrière

Membres associés : Stéphane PEIRREFITTE Réseaux Hôpital ste Anne Paris Emmanuel FRANCOZ Radiologie numérique CH Argenteuil Jean Marie MARGAS Editorial CHU de Tours Partenaires : SFR, SNITEM, SNISI

Etat de l’art en imagerie médicale Page : 1/105

SOMMAIRE EDITORIAL........................................................................................3 RSNA 2002 La confiance retrouvée Geneviève WAHART, en collaboration avec Jean Marie MARGAS IRM......................................................................................................9 Toujours plus d'informations cliniques et encore plus vite Cécile SALVAT-BRILLAULT, Marc POMMIER SCANNER.........................................................................................22 La maturité du multicoupe ouvre la voie du dépistage Bertrand LEPAGE, Chantal DEBAS ECHOGRAPHIE ...............................................................................38 Isabelle BOUHIER, Marc-Olivier JAFFRE MEDECINE NUCLEAIRE ...............................................................50 Solène. MOLLE, Laurent. BOURGEOIS RADIOLOGIE NUMERIQUE..........................................................64 Lecteurs de plaques et capteurs plans Philippe BAUDHUIN, Céline PROUTEAU, Emmanuel FRANCOZ PACS .................................................................................................89 Le réseau d'images s'intègre au système d'information de santé Martine DECOUVELAERE, Aurélie SUPIOT, Stéphane PIERREFITTE, Jean-Eric LEFEVRE


EDITORIAL RSNA 2002 LA CONFIANCE RETROUVEE

* Geneviève WAHART, en collaboration avec **Jean Marie MARGAS

* CHU de Poitiers – Présidente de l’AFIB, ** CHU de Tours Après le traumatisme du 11 septembre 2001, les américains ont appris à vivre avec l’idée que leur pays n’est pas intouchable et que la vie doit continuer malgré la menace permanente du terrorisme. Le succès de cette 88e édition du RSNA confirme ce réveil. Quelques chiffres montrent bien que ce congrès conserve son rang de premier congrès mondial de l’imagerie : Par rapport à l’année dernière la fréquentation du congrès a connu une

augmentation de 11 % avec 60 000 participants. La délégation française n’était pas en reste avec un peu plus de 900 personnes. Plus de 2 000 posters couvrant une quinzaine de spécialités (notamment la

cardiologie, la neurologie, la radiothérapie, la médecine nucléaire ainsi que le vasculaire et l’interventionnel) ont été présentés. Plus de 7500 « abstracts » ont été soumis pour cette édition. 298 « refresher courses » ont été dispensés. L’exposition technique recevait 645 exposants se répartissant sur 135 000 m²

L’industrie de l’imagerie aujourd’hui Les différents rachats par les grands groupes du monde de l’imagerie, constatés ces deux dernières années sont actuellement en cours de consolidation. Pour 2002, il n’y a donc pas de nouveaux rachats majeurs annoncés mais une intégration progressive des techniques et des équipes. Pour illustration, Philips annonce la mise en service prochaine des TEP scanners associant la technologie ex ADAC pour la partie TEP et la technologie ex. Marconi pour la partie scanner. Chez Général Electric, la technologie 3D de ex Kretz est intégrée sur leur gamme d’échographes orientée gynécologie obstétrique. Siemens, dans ce domaine, a clairement identifié sa gamme d’échographes entre les lignes Acuson et Sonoline. Comme l’an dernier, la lisibilité de la politique industrielle des grands groupes devant le marché de l’intégration et la distribution des données issues des modalités numériques n’est pas évidente. La problématique de ce marché dépassant les seules contraintes de l’imagerie, on assiste à la fois à la mise en place de partenariats mais aussi l’apparition de nombreux industriels du monde des technologies de l’information et de la communication qui s’intéressent au monde de l’imagerie. Preuve en est, le nombre très important d’industriels des technologies de communication et de traitement d’images qui participaient à l’exposition technique.


Imagerie Moléculaire, Fonctionnelle, Anatomique L’imagerie moléculaire : L’imagerie moléculaire est aujourd’hui en pleine évolution et se présente comme un outil important dans le diagnostic, le choix thérapeutique et l’efficacité de certains traitements. Des recherches sont aussi en cours pour trouver de nouveaux marqueurs qui permettront à terme d’élargir les possibilités d’investigations et aussi de réaliser des marquages sur des molécules thérapeutiques et ainsi suivre précisément leur action. L’imagerie moléculaire obtenue avec le TEP permet d’identifier les dysfonctionnements au niveau moléculaire. Ainsi, de nouveaux radio-isotopes sont utilisés dans le diagnostic de la maladie de Parkinson. La fusion de l’image anatomique avec l’image moléculaire est aujourd’hui clairement identifiée comme supérieure à l’imagerie fonctionnelle dans l’analyse et le traitement de certains type de cancers et notamment ceux du poumon, de la tête et du cou. Il est ainsi possible de localiser précisément de très petite lésions et donc d’en améliorer la stratégie thérapeutique. Les avantages de la technique TEP/SCANNER par rapport au TEP seul sont clairement identifiés et validés par la communauté médicale. La position française est d’ailleurs dans cette logique car la majorité des dossiers d’autorisations de TEP, seul à l’origine, se sont transformés en dossier TEP/SCANNER (une vingtaine de dossier sont actuellement en cours). L’imagerie moléculaire concerne également la résonance magnétique qui présente une meilleure résolution d’image que le TEP. La spectroscopie ainsi que le développement de nouveaux produits de contraste permettent de mieux identifier les éléments biologiques de certains organes comme ceux du cerveau. L’imagerie fonctionnelle : L’imagerie fonctionnelle connaît elle aussi des évolutions importantes à partir de l’imagerie de diffusion et de perfusion. L’imagerie de perfusion est aujourd’hui utilisée en routine dans l’évaluation des pathologies cérébrovasculaires et des tumeurs cérébrales. Les applications potentielles de l’imagerie fonctionnelle en IRM sont actuellement orientées sur les pathologies fonctionnelles du cerveau ( troubles du langage, dépression, maladie d’Alzheimer, …). Concernant l’échographie, les évolutions des produits de contraste donnent accès à la quantification de la vascularisation et de la perfusion de certaines tumeurs. L’imagerie anatomique : L’imagerie anatomique, quant à elle, met en œuvre les derniers progrès techniques des équipements notamment en matière de résolution spatiale, de contraste mais aussi temporelle. Les images obtenues sont plus riches en informations et donc en précision au bénéfice du diagnostic. En complément, de nouveaux outils d’aide au diagnostic (CAD : Computed Aided Diagnostic) sont aussi proposés dans différentes modalités pour aider le professionnel dans son diagnostic.


La protection du patient. Toutes ces évolutions ne se font pas sans tenir compte de la sécurité du patient. En matière de radioprotection, la dosimétrie, notamment en pédiatrie, fait partie des préoccupations relatives à la sécurité et à la protection du patient. Que ce soit au niveau des scanners ou d’autres technologies utilisant les rayons X, toutes les sociétés travaillent pour optimiser la dose délivrée au patient. A l’instar de ces contraintes rencontrées en radiologie, en particulier l’encadrement réglementaire par la Directive EURATOM, la protection du patient est également prise en compte en IRM puisque les fournisseurs intègrent dans l’élaboration de leurs séquences la SAR (Specific Absorption Rate : débit d'absorption spécifique). Ce paramètre quantifie le niveau d'exposition énergétique des tissus aux radiofréquences. La modalité ultrason n’est pas en reste puisque la puissance acoustique se trouve limitée en particulier dans tous les protocoles obstétricaux. La position de la France. La France a connu ces deux dernières années une augmentation des autorisations d’équipements lourds, ce qui lui permet de rattraper une partie de son retard. Elle reste cependant en bas du tableau des principales nations européennes. La faiblesse du parc actuel de scanners, d’IRM et de TEP engendre, dans certains cas, des pratiques médicales non conformes aux données scientifiques et à l’éthique dans la prise en charge d’un certain nombre de pathologies. Il est probable que la France connaisse comme les Etats Unis, une pression des associations de consommateurs qui informées par les médias, demandent à bénéficier des techniques les plus adaptés et incitent ainsi à l’élargissement ou la libéralisation des équipements lourds L’état de l’art des principales modalités : L’évolution des différentes modalités s’explique principalement par : La diversité de spécialités des groupes industriels, la mise en réseau de toutes

ces compétences et leur synergie ; L’intégration des nouvelles technologiques (informatique, capteurs, détecteurs,..)

dans les plates-formes des appareils ; La pluridisciplinarité médicale nécessaire à la prise en charge de la pathologie

(radiologues, radiothérapeutes, cardiologues, …).


Scanner L’évolution technologique de cette modalité ne se dément pas encore cette année. Les nouveaux détecteurs présentés permettent d’acquérir jusqu’à 16 coupes simultanées par tour et permettent des explorations jusqu’alors inaccessibles par manque de résolution temporelle. Cette évolution a d’ailleurs généré de nombreuses présentations cliniques et de nombreux débats sur le dépistage systématique de certaines pathologies mettant en œuvre le scanner. L’informatique associée à cette modalité progresse sur plusieurs voies que sont notamment les algorithmes de reconstruction, les interfaces utilisateurs chargées de présenter les centaines d’images générées par examen, et le matériel destiné à recevoir et stocker des flux de données toujours plus important. Les constructeurs et les radiologues restent toutefois prudents puisque le paramètre « dose au patient » vient tempérer leur enthousiasme. IRM L’IRM est déclinée vers les bas et les hauts champs, avec une évolution dans des appareils corps entier 3 T et 7 T en recherche. Les IRM 3 T sont présentés comme des équipements apportant plus d’informations cliniques que ce soit au niveau des indications classiques ( neurologie, ostéo articulaire) ou émergentes ( vasculaire , cardiaque). D’ailleurs, le marché des IRM 3 T est en pleine expansion au niveau mondial. Si les applications neurologiques dominaient initialement cette modalité, les progrès technologique des IRM, notamment dans les antennes dédiées et les techniques d’acquisition parallèle, permettent l’apparition d’acquisition dynamiques qui confirment les nouvelles indications comme le vasculaire, le cardiaque et l’IRM fonctionnelle. Médecine Nucléaire. La modalité la plus remarquée de ce RSNA 2002 aura sans doute été le tomographe à émission de positons associé au scanner (TEP/TDM). Dans ce cas particulier le marché américain se distingue du marché français dans la mesure où les médecins américains peuvent utiliser le scanner, indépendamment de toute activité TEP. En France, le scanner associé au scanner participe plus principalement à la correction de l'atténuation et au repérage anatomique. Quoiqu’il en soit, cette modalité hybride doit être intégrée dans la stratégie de prise en charge oncologique du patient. Ainsi, les services de médecines nucléaires travailleront-ils en étroite collaboration avec les services de radiodiagnostic et de radiothérapie. Par ailleurs, peu de nouveautés ont été annoncées dans le domaine plus conventionnel de la médecine nucléaire. Les gamma caméras intègrent, elles aussi, les outils de radiodiagnostics nécessaires à la correction d’atténuation.


Echographie Suite aux différents rachats de ces deux dernières années, le marché de l'échographie reste entre les mains de quelques grandes firmes. Les gammes de matériels s’élargissent afin de répondre plus spécifiquement aux besoins pluridisciplinaires des utilisateurs. Des efforts accrus ont porté cette année sur les échographes moyenne gamme. Toutefois, les échographes d’entrée de gamme, du fait de leur ergonomie et de leur qualité, mettent l’échographie à la disposition d’utilisateurs nouveaux ou très spécifiques. L’évolution technologique facilite cette « vulgarisation » grâce à des interfaces utilisateurs simplifiées, des formateurs de faisceau optimisés, des modes automatiques assurant l’obtention rapide d’une image quelle que soit le type de sonde utilisée. Les outils de post traitements se multiplient, soit sur les échographes eux-mêmes, soit, à l’instar de la radiologie, sur des stations spécifiquement dédiées. Les autres principales évolutions concernent l’imagerie 3D et 4D, maintenant présentes en standard sur certains équipements, ainsi que les développements techniques liés à l’utilisation des produits de contraste. L’étude technique des offres du marché nécessite donc un investissement en temps important, d’autant plus que les demandes au sein des établissements hospitaliers semblent augmenter d’année en année. Lecteur de plaques et Capteurs Plans : L’obtention d’image en indirecte par plaque photo- stimulable dite technologie CR constitue un premier pas vers la numérisation de la radiologie conventionnelle. Cette technologie est principalement proposé par les fournisseurs de systèmes de développement mais aussi par certains fabricants de modalités d’imagerie. Les principales évolutions de ce secteur concernent le développement d’écran à haute résolution, la réalisation de clichés grands formats et l’apparition d’écran et de lecteurs dédiés à la mammographie Le développement des capteurs plan dans le domaine de la mammographie se confirme et des CAD (assistance au diagnostic) sont aujourd’hui proposés en association avec les mammographes numériques. De nouveaux capteurs dediés à l’imagerie dynamique cardiologique ou vasculaire sont présentés avec des orientations pour la radiologie interventionnelle. La modalité « numérique » : L’importance des technologies numériques a encore été confirmée cette année. Nous en voulons pour preuve le discours de Nick Bryan, Président du RSNA 2002, qui, lors de la séance d’ouverture, a reconnu le rôle incontestable de la numérisation dans la médecine d’aujourd’hui et les transformations fondamentales qu’elle entraîne dans les départements d’imagerie médicale. Cette numérisation touche non seulement les techniques d’imagerie mais tout le processus d’informations et de communications dans lequel le patient doit être intégré. Le nombre impressionnant de sociétés qui présentent des produits concernant le traitement de l’information est là pour illustrer l’importance de cette mutation et sa complexité. Malgré une tendance vers le tout numérique, le marché de reprographes s’adapte et propose des systèmes rapides et de plus en plus compacts et intégrant les images de différentes modalités.


Les réseaux et le PACS : En matière de réseau et de PACS, nous pouvons constater que nous en sommes maintenant au retour d’expérience : Evaluation des pannes, mise en place de fonctionnement en mode dégradé, mise en place de migrations, … Le PACS en devient un outil du PMSI. Il provoque la réorganisation des services, l’évolution de certains métiers, etc. A coté des produits et des solutions clé en main proposées, les fournisseurs proposent également la gestion de projets dans leur ensemble. Aux Etats Unis, l’archivage déporté se généralise (ASP), les mentalités d’une part et les réseaux haut débit d’autre part ne sont pas encore prêts en France. Les assistants personnels (PDA) dédiés à l'imagerie et à l'organisation du service d'imagerie, de la chirurgie virtuelle, de PACS plus ou moins importants mettent maintenant en œuvre la nouvelle technologie Internet 2. Zone Inforad du RSNA - Plus de 130 stands : Le but d'Inforad est de présenter aux visiteurs l'apport de la technologie dans leur métier et de prendre conscience des évolutions possibles Ce secteur du RSNA permet aux imageurs d’assister à des cours, de manipuler des images, de travailler sur des CAD, d’utiliser des systèmes d'aide à la décision médicale, et d’utiliser une iconothèque d'images cliniques. Zone IHE du RSNA : En 1992, Le RSNA a fait émerger le standard maintenant reconnu DICOM. Le partage des données est devenu possible. L'objectif suivant est de faire entrer la technologie dans la pratique médicale, à toutes les phases de la prise en charge du malade. C'est la raison pour laquelle, IHE a été créée en 1997 conjointement entre le RSNA et le HIMSS). Le IHE Technical Framework définit un jeu de transactions nommé "Intégration profile" qui tient compte des besoins spécifiques du client et des outils standards mis en œuvre. CONCLUSION Face à toutes ces modalités complémentaires, parfois redondantes et qui dans certains cas se substituent à d’autres ; l’approche diagnostique et thérapeutique se modifie entraînant un travail en équipe pluridisciplinaire plus important. Le but final étant le meilleur accès possible à la meilleure imagerie disponible sur l’équipement approprié et disponible dans l’espace et dans le temps.


IRM TOUJOURS PLUS D’INFORMATIONS CLINIQUES ET ENCORE

PLUS VITE

*Cécile SALVAT-BRILLAULT, *Marc POMMIER

* AP-HP, Groupe Hospitalier LARIBOISIERE – Fernand WIDAL, Paris 1. INTRODUCTION Cette année encore l’IRM est l’une des modalités d’imagerie qui a le plus évolué dans le domaine du vasculaire, de l’abdominal, du cardiaque et du fonctionnel. Plus de 31 millions d’examens d’IRM en une année ont été réalisés dans le monde. Les constructeurs en prévoient 60 millions pour 2005. Cette perspective mobilise tous les constructeurs et les incitent à investir encore plus dans le développement de cette modalité. En France, le sous-équipement chronique en matière d’IRM est de nouveau dénoncé cette année et ce depuis quatre ans par la Société Française de Radiologie, alors que les évolutions technologiques de cette modalité d’imagerie non irradiante ne cessent de rendre attractif cet équipement. La France dispose actuellement en 2002 de 200 IRMs avec une progression de 5 en moyenne par an alors que 1200 sont installés en Allemagne et 10.000 au Japon. L’essentiel du marché reste orienté sur le 1,5 tesla (T) (60% du marché mondial) avec une disparition progressive du 0.5 et 1 T fermé, une augmentation du segment des systèmes ouverts et la confirmation d’une réelle demande pour le 3 T. Le parc mondial installé d’IRMs à 3 T ne représente actuellement que 2%. Par contre, au Japon, le marché des IRMs à 0,5 T reste constant au cours des dernières années. La gamme intermédiaire (0,5 à 0,7 T) ne représente que 5% du marché du fait de la progression constante du nombre d’IRM à 1,5 T. Dans le monde, les IRMs à 3 T installés se répartissent à 70% sur le territoire américain et canadien, 24% en Europe, 3% au Japon et 3% en Asie soit un total d’une centaine de machines annuelles dont 90% pour une activité dédiée neurologie et crâne. En effet, la domination des applications neurologiques au champ à 3 T était essentiellement liée au diamètre interne des IRMs hauts champs et à la disponibilité des antennes locales dédiées. L’imagerie abdominale et viscérale était en retrait du fait de l’indisponibilité des antennes dédiées. En Europe, le parc installé représente une quarantaine de machines à 3 T dont 15 en Allemagne, 12 en Grande Bretagne et seulement 4 en France qui sont uniquement dédiées à la recherche.


2. TENDANCES 2.1 Evolutions technologiques Un véritable challenge technologique a été lancé, puisque les principaux constructeurs présentent tous cette année un IRM 3 T corps entier en clinique. En effet, les plus grands constructeurs se sont donnés les moyens d’apporter à leur gamme et plus rapidement que ce qui avait été annoncé un 3T corps-entier. Ils mettent en avant les bénéfices de ce champ élevé (un rapport signal sur bruit nettement amélioré permettant de gagner en résolution temporelle et/ou spatiale ou en résolution pour la spectroscopie) mais doivent pallier les inconvénients inhérents à ce haut champ (homogénéité du champ statique, développement de l’antenne corps entier et des antennes locales, adaptation des gradients et des séquences, dépôt de chaleur au patient (SAR : Specific Absorption rate). Les constructeurs, confirment que l’augmentation du marché du 3 T dans le monde est aussi liée à une compétition clinique. Ce marché est en pleine expansion puisque 80 systèmes ont été installés dans le monde en 2002 et on en prévoit 120 pour l’année 2003. L’introduction sur le marché mondial du 3T corps entier passe par un développement des indications émergentes comme le vasculaire, le cardiaque, l’abdominal et l’IRM fonctionnelle. Les radiologues insistent également sur l’intérêt du haut champ dans les pathologies ostéo-articulaires. Jusqu’à maintenant les applications neurologiques dominaient, mais à ce jour les autres indications ne sont plus écartées puisque les constructeurs annoncent la multiplication des applications corps-entier, récemment disponibles grâce à l’apparition des autres antennes locales dédiées (membres inférieurs, cœur, abdomen). Les industriels doivent toutefois proposer des outils de diagnostic optimisés et validés cliniquement. Du travail reste à faire dans ce domaine. Tous les constructeurs continuent de progresser sur les techniques d’acquisition parallèle pour améliorer la résolution spatiale et/ou temporelle des acquisitions. Ceci est rendu possible grâce à la combinaison entre les séquences d’imagerie ultra-rapide et la réception des antennes en réseau phasé. De même, au niveau informatique, des moyens importants sont déployés par tous les constructeurs pour accélérer la reconstruction des acquisitions parallèles ou des images fonctionnelles. Au niveau informatique, Siemens a abandonné l'année dernière Unix pour NT. Cette année Philips et GEMS passe sous Linux.


2.2 Avantages et inconvénients liés au haut champ (3 T) Avantages - Amélioration du rapport signal sur bruit à l’origine d’une meilleure résolution spatiale (imagerie haute résolution indispensable pour caractériser certains tissus) ou d’une meilleure résolution temporelle (acquisitions temps réels, minimiser les apnées), - Augmentation du T1 des tissus - Plus grande différence de susceptibilité magnétique (meilleur contraste en angiographie, technique BOLD par exemple) - Meilleur contraste en IRM fonctionnelle - Spectroscopie de routine liée à un meilleur rapport S/B et à une meilleure résolution des pics, - Imagerie spectroscopique plus facilement réalisable à 3 T Inconvénients liés au champ magnétique de 3T : - Difficulté à maintenir la qualité d’image du fait des distorsions importantes (diminuées avec les techniques d’acquisitions parallèles), - Artéfacts de susceptibilité magnétique et artéfacts de flux plus importants, - Artéfacts de décalage chimique entre l’eau et la graisse plus importants, - T2* plus court entraînant une diminution du signal en EPI, - Difficulté de produire un champ magnétique élevé et homogène sur un volume important, - Augmentation de la SAR - Confort du patient (difficulté à assurer un diamètre interne de l’aimant de 60 cm), - Plus grande difficulté de développement d’antennes corps-entier et d’antennes locales dédiées adaptées au champ de 3 T (fréquence de résonance à 127 MHz). 3. PRESENTATION DES CONSTRUCTEURS PHILIPS http://www.medical.philips.com Gamme :

- Intera 0,5 T aimant supraconducteur 15 mT/m

- Intera 1 T aimant supraconducteur 23 mT/m ou 33 mT/m

- Intera 1,5 T aimant supraconducteur (23 mT/m, 33 mT/m ou 66 mT/m)

- Intera 3 T aimant supraconducteur 33 mT/m (160 T/m/s SR)

- Intera CV 1,5 T aimant supraconducteur Version cardiologique

- Intera IT 1,5 T aimant supraconducteur Version interventionnelle

- Panorama 1 T aimant supraconducteur ouvert (non commercialisé)


Ancienne Gamme Marconi :

Panorama 0,23 T aimant résistif ouvert

Panorama 0,6 T aimant supraconducteur ouvert Sur l’année 2002, Philips connaît en France une progression importante en part de marché IRM. Depuis le début de l’année, cette société a remporté 43% des appels d'offres. Dix IRMs Philips ont été installés en 2002 en France et sont actuellement fonctionnels, certains ayant fait l’objet d’appel d’offres 2001. Au RSNA 2002, la gamme Panorama de l’ex-Marconi a été intégrée dans la gamme Philips avec la touche de cette société en terme de design et de couleurs pastels. Leur bas champs disposent tous des séquences disponibles sur la gamme Intera. L’IRM ouvert à bas champ est présenté comme l’outil adapté à l’établissement des plans de traitement en radiothérapie. La carte sanitaire ne permet toujours pas cette fonctionnalité en France. Une nouvelle série de gradients Galaxy est proposée sur l’IRM Intera, celle-ci se décline de la façon suivante :

Le Nova Dual (à 1,5 T) est constitué d’une bobine avec deux alimentations (66 mT/m et une pente de 80 T/m/s ou 33 mT/m et 160 T/m/s)

Le Nova ( à 1,5 T ) 33 mT/m et 160 T/m/s Le Pulsar ( à 1 T & 1,5 T ) 33 mT/m et 80 T/m/s Le Stellar ( à 1 T & 1,5 T ) 23 mT/m et 20 T/m/s Le Quasar ( à 3 T ) 33 mT/m et 160 T/m/s

Les possibilités en imagerie de diffusion sont considérablement améliorées grâce aux gradients Nova Dual. Par ailleurs, il est possible de réaliser de l’IRM avec tenseurs de diffusion sur 6 directions voire 15 directions (128 directions en WIP). Cette technique permet d’obtenir une cartographie plus précise des fibres nerveuses afin d’en apprécier une éventuelle détérioration avec présence ou non des fibres dans la zone tumorale. Une nouveauté Philips au RSNA 2002 concerne la nouvelle version informatique (version 9) de la plate-forme d’acquisition et de traitement. Les patients apprécieront cette nouveauté puisque les séquences ont été revues avec des montées et descentes de gradients adoucies réduisant de 30 dB le niveau sonore (applicables dans 80% des séquences). Il faut ajouter que cette réduction de bruit (SofTone) se ferait sans aucun compromis sur la qualité d’image Par ailleurs, le nouveau reconstructeur permet de passer de 255 à 860 images/s (256x256). La version 9 permet d’atteindre un facteur d’accélération de 6 en technique d’acquisition parallèle SENSE. La qualité des images acquises avec des séquences synchronisées à l’ECG serait améliorée notablement. Philips ayant mis en place un système de détection de l’ECG dans plusieurs axes qui permet d’épurer le signal ECG des perturbations liées à la RF, au champ statique et aux gradients (VCG – ECG Vectoriel).


L’exploration corps-entier d’une longueur de 2,10 m grâce à l’adjonction d’une extension coulissante du plateau d’examen est dorénavant disponible sur les IRM Intera. Il est ainsi possible de réaliser cette acquisition en cinq ou six pas successifs. Par ce mode d’acquisition, Philips annonce disposer d’un IRM qui permet de réaliser un balayage corps-entier avec une qualité d’image permettant le repérage de métastases. Les premiers résultats obtenus en Angleterre sont prometteurs (temps d’acquisition de 38 s pour une exploration corps entier en STIR mono shot en 5 paquets). Ce constructeur se lance dans les acquisitions à très haute résolution spatiale avec des champs de vue de 5 mm x 5 mm permettant d’atteindre une résolution de 60 µm. Philips a optimisé la séquence ‘balanced FFE’ pour l’amélioration du contraste entre le liquide et les tissus statiques. Balanced FFE est une séquence d’écho de gradient avec un TR égal à deux fois le TE et une symétrie parfaite des gradients. On recueille ainsi des échos stimulés qui se superposent au signal d’écho normal pour pondérer les images en T2/T1 et ainsi faire apparaître le signal des structures liquidiennes. Cette séquence hypersensible aux fluides s’applique à l’angiographie non injectée, à l ‘exploration fonctionnelle cardiaque, à l’ostéo-articulaire et au rachis. Le principe même de la séquence rend les images insensibles aux artéfacts de flux. Au niveau des acquisitions cardiaques, Philips propose un outil interactif de repérage multiplan pour obtenir toute la géométrie du cœur en quelques dizaines de secondes (petit axe, grand axe, plan des 4 cavités, plan des valves, etc…). L’analyse de la viabilité myocardique est implantée en routine clinique. Le constructeur propose aussi l’étude du cycle de contraction grâce à la superposition d’une grille de saturation sur les images. Pour améliorer la visualisation des coronaires, un écho-navigateur temps réel détecte la position du diaphragme avant chaque impulsion pendant l’acquisition. Philips avoue avoir limité ses développements et la promotion du 1T ouvert car le marché n’offre pas de perspectives suffisantes. De plus, les autres concurrents sont absents sur ce créneau. Il semblerait que Siemens a récemment retiré le Rapsody de sa gamme. Le cheval de bataille de Philips est actuellement le marché mondial du 3 T corps-entier. Leur IRM à 3T est une machine corps-entier réelle annoncée sans aucun compromis, la plus compacte du marché et à géométrie courte (1,67 m tout compris). La partie cylindrique de l’aimant mesure 60 cm de long et dispose d’un diamètre de 60 cm (diamètre disponible habituellement sur les 1,5 T). Les champs d'exploration proposés vont ainsi jusqu’à 42 cm. Le constructeur a adapté la même base informatique, la même chaîne radiofréquence et les mêmes gradients (33 mT/m – 160 T/m/s) que sur ses aimants à 1,5 T permettant ainsi de réduire les coûts de fabrication. Philips pallie les problèmes de susceptibilité magnétique du champ à 3T en réduisant la longueur du train d’échos des séquences d’imagerie, la technique SENSE étant un atout majeur.


GEMS http://gemedicalsystems.com Gamme Signa : - Profile 0,2 T aimant permanent, 15 mT/m - Ovation 0,35 T aimant ouvert permanent, 15 mT/m - Open speed 0,7 T aimant ouvert supraconducteur

25 mT/m , SR 40 T/m/s - Infinity 1 à 1,5 T aimant supraconducteur, 23 et 33 mT/m - Twin speed 1,5 T aimant supraconducteur

(zoom 40 mT/m et corps entier 23 mT/m) - G3 3 T aimant supraconducteur Corps Entier,

40 mT/m, SR 150 T/m/s, Au RSNA 2002, GEMS annonce sa nouvelle technologie EXCITE, et prétend ainsi disposer de l’IRM le plus rapide du marché. La technologie EXCITE est aussi compatible avec la version Twin speed 1,5 T, ce qui permet de faire bénéficier les machines déjà installées de cette évolution majeure. Cette technologie EXCITE suppose une amplitude de gradient de 33 mT/m. Des nouvelles séquences d’acquisition en 2D ou 3D (PROPELLER) (TRmin 1.1 ms, TEmin 0.4 ms) permettent de minimiser les temps d’acquisition et les temps morts tout en améliorant la résolution spatiale. Il est possible d’acquérir des images de très hautes résolutions (matrice 10242) avec des temps d’acquisition qui ne sont plus rédhibitoires. EXCITE 8 : c’est aussi une redéfinition de la chaîne radiofréquence RF qui couplée au développement de nouvelles antennes en réseau phasé sur 8 canaux indépendants apporte un gain de signal de l’ordre de 40%. La technologie d’imagerie parallèle ASSET de GEMS tire profit de cette nouvelle architecture pour accélérer l’acquisition grâce à l’utilisation simultanée d’antennes en réseau phasé. Cette technique, basée sur la haute densité des éléments d’antennes sur une région anatomique (jusqu’à 8 éléments) couplée à une réception simultanée du signal à une fréquence d’échantillonnage de 1MHz par canal, améliore en moyenne d’un facteur 2 le rapport signal sur bruit (S/B) sur toute l’image. Le facteur d’accélération est réglé en fonction du rapport signal sur bruit souhaité et de la rapidité désirée tout en privilégiant la qualité de l’image. Pour faire face à un volume de données de plus en plus important, GEMS propose dans cette version EXCITE une informatique plus puissante. Le calculateur -VECTOR 200/400 - quatre fois plus puissant que la pate-forme actuelle permet une reconstruction simultanée à l’acquisition, sans perte de vitesse (400 TF/s en matrice 2562).


Toujours dans le but d’accélérer l’acquisition, GEMS propose aussi une nouvelle méthode de remplissage du plan de Fourrier qui consiste en un échantillonnage radial. Cette technique d’acquisition nommée PROPELLER (PeRiodically Overlapping ParallEL Lines with Enhanced Reconstruction) présente l’avantage de sur-échantillonner (24 lignes acquises par rotation et 16 rotations par image) le centre du Plan de Fourrier (informations essentielles, notamment la résolution spatiale). Cette technique de référentiel central améliore non seulement le signal mais de surcroît élimine les données aberrantes afin de corriger en temps réel les artéfacts de mouvement en 3D (respiration, bougé) et les artéfacts de susceptibilité magnétique (implants métalliques, interfaces osseuses, …). Cette nouvelle plate-forme EXCITE est disponible en France depuis septembre 2002. Trois sites en France en disposent : le Val de Grâce à Paris, l’hôpital Bichat à Paris et le CIMA à Compiègne. Deux versions de la technologie EXCITE sont proposées : Performance (36 voies de réception en parallèle, 8 canaux en quadrature, 4 récepteurs large bande pour traiter les acquisitions en simultané) et Advanced (16 canaux en quadrature, 8 récepteurs large bande et compatibilité avec des antennes de plus de 7 éléments). Pour cette dernière, les antennes multi-éléments récemment disponibles sont : une antenne tête 8 éléments, cœur 8 éléments et neuro-vasculaire 18 éléments. Le Fluoro-Triggerred MRA est une modalité d’angiographie IRM fluoroscopique synchronisée utilisée avec des séquences dédiées pour l’imagerie vasculaire. Cette technique permet un remplissage elliptique et centrique du plan de Fourrier, ce qui améliore la résolution spatiale de l’image (résolution 0,6 mm, matrice 512) ; le centre du plan de Fourrier est acquis au moment du bolus qui déclenche automatiquement la séquence. Le FT MRA permet de suivre l’arrivée du produit de contraste en temps réel en mode scopie. GEMS propose aussi un système de limitation du niveau sonore par absorption mécanique, technologie appelée QUIET. Grâce à cette technologie, GEMS annonce également le G3 EXCITE, un aimant à 3T corps entier pluridisciplinaire disposant d’une gamme étendue d’antennes en réseau phasé. Cet IRM remplace l’ancien 3T dédié neurologie. Une centaine de Signa open speed sont installés dans le monde. Ils disposent d’une gamme de huit antennes en réseau phasé. Cet IRM ouvert bénéficie du report d’expérience des Signa hauts champs. GEMS poursuit le développement d’EXCITE en proposant une version 16 canaux et l’utilisation de nouvelles antennes de façon à augmenter encore le rapport signal sur bruit. La technique ECTRICKS d’imagerie dynamique utilisée en vasculaire cherche à améliorer la résolution temporelle par une segmentation du plan de Fourrier en quatre sous ensembles concentriques pour étudier la phase artérielle et le retour veineux en dynamique. Ce principe, non irradiant, évite l’utilisation de produit iodé. Elle est encore à l’état de validation en France mais les résultats obtenus sont présentés comme très prometteurs.


Sur le 3T corps entier, la spectroscopie sodium viendra compléter celle du proton et du phosphore. Excite s'accompagne à terme du remplacement de l'informatique qui passe sur du matériel sous linux. Un changement de langage de programmation de séquences permettra certainement aux utilisateurs d’optimiser désormais les séquences en fonction des applications. SIEMENS http://www.SiemensMedical.com Gamme : « Open Class »:

Concerto 0,2 T aimant permanent ouvert « Maestro Class »:

Harmony 1 T aimant supraconducteur Symphony 1,5 T aimant supraconducteur

Gradients Quantum : 30mT/m SR 125 T/m/s Sprint : 30mT/m SR 75 T/m/s Ultra : 20 mT/m SR 50 T/m/s

Sonata 1,5 T aimant supraconducteur 40 mT/m, SR 200 T/m/s

« Ultra High Field (UHF) Class » :

Trio 3 T aimant supraconducteur CE 40mT/m SR 200 T/m/s, FOV 40

Allegra 3 T aimant supraconducteur Dédié neurologie, ∅ 35 cm, FOV 22 40mT/m SR 400 T/m/s

Depuis le début de l’année 2002, Siemens a installé 712 IRMs dans le monde dont 18 en France (1 open à Bordeaux en recherche). L’objectif de la société SIEMENS cette année est de montrer les résultats des innovations présentées au dernier RSNA, d’où le slogan « proven outcomes ». La gamme Maestro Class, présentée fin 2001, est aujourd’hui un produit mature et fonctionnel évoluant en routine. Dans cette gamme sont proposées les techniques d’acquisition parallèle (PAT) qui visent à diminuer le temps d’acquisition, et/ou à augmenter la résolution. Cette technique utilise, au choix, deux algorithmes de reconstruction différents, SENSE ou GRAPPA. La technique PAT intègre le concept RPI (réseau panoramique intégré) de la chaîne RF, permettant de brancher et utiliser 4 antennes simultanément et d’en utiliser de 8 à 16 éléments. Ce concept unique permet de créer un « super réseau phasé » (meilleur rapport signal sur bruit) et de travailler en acquisition parallèle en combinant les antennes standard. On obtient ainsi un facteur d’accélération de l’acquisition de 2 à 4 selon l’option choisie. Cette technique combinée à l’IPP


(Integrated Panoramic Positionning) permet d’explorer toutes les régions anatomiques sans avoir à repositionner le patient ou à changer d’antennes. La technique PAT est disponible de base sur toutes les localisations anatomiques avec une réduction du temps d’acquisition d’un facteur 2. La calibration est intégrée dans la séquence de façon à réduire encore le temps d’acquisition et à gagner en rapport signal sur bruit, on parle alors de iPAT (Integrated PAT). Siemens a introduit avec la gamme Maestro Class l’iPAT GOLD (iPAT facteur 3 ou 4) constitué d’une chaîne RF 16 voies et deux antennes spécifiques, en plus du jeu standard, l’antenne crâne huit canaux et l’antenne corps six canaux antérieurs et six postérieurs. Au RSNA 2002, SIEMENS annonce les acquisitions parallèles pour l’angiographie des membres inférieurs grâce à l’antenne en réseau phasé à 8 éléments. Cette antenne existait déjà avant l’apparition de la gamme Maestro Class. Elle avait été développée, à la base, pour gagner en rapport signal sur bruit sur l’angiographie des membres inférieurs, sans avoir à augmenter la quantité de produit de contraste injecté. Grâce à sa conception multi-canaux, elle est compatible avec les techniques d’acquisition parallèle et permettrait de faire du PAT sur les membres inférieurs et de s’affranchir complètement des problèmes de retour veineux. Ce constructeur propose également une très large gamme d’antennes en réseau phasé (tête, rachis, angiographie périphérique corps flexibles, extrémité flexible de petites et grandes tailles, cou, épaules, seins, poignet), se déclinant sur 6 ou 8 canaux selon la localisation (antérieur ou postérieur). Sur la gamme Maestro Class, l’antenne tête et l’antenne rachis en réception locale sont intégrées sur le lit d’examen. Entre chaque patient, il suffit de brancher d’éventuelles antennes supplémentaires. Le branchement en parallèle de toutes ces antennes minimise les déplacements du personnel et permet d’éviter le plus souvent le repositionnement du patient pour des examens sur des localisations étendues. Dans le même registre, cette société est la seule à disposer d’une table qui descend très bas (45 cm du sol) avec un système de transfert du patient. PACE (Prospective Acquisition and CorrEction), technique qui intègre des écho-navigateurs en imagerie abdominale permet de travailler en respiration libre ou en imagerie multi-apnées avec recollage automatique des piles de coupes correspondant aux différentes apnées. PACE se décline en version 1D, 2D, 3D selon le nombre de direction de gradients utilisés pour corriger les mouvements. Le PACE 3D est utilisé en imagerie fonctionnelle pour corriger les mouvements intra-craniens. La fonction Inline permet une automatisation et un traitement en temps réel des acquisitions. Particulièrement utilisé en angiographie avec produit de contraste, la soustraction et le MIP sont réalisés en temps réel tout comme la correction de mouvement qui est réalisée pendant l’acquisition. En imagerie de diffusion et perfusion cérébrale, ce sont les différentes cartes (ADC, TTP, MTT, séries Trace etc…) qui sont calculées en même temps que les images EPI et affichées automatiquement dès la fin de l’acquisition. En IRM fonctionnelle avec le principe BOLD, la cartographie d’activation cérébrale (images mosaïques) est affichée et corrigée en temps réel, pendant l’acquisition.


Cette année, Siemens a mis en place un club utilisateurs sur un site internet (Magnetom World, www.SiemensMedical.com/MAGNETOM-World) facilitant l’échange entre utilisateurs de paramètres d’acquisition des images ou de protocoles cliniques. Dans le même registre, l’outil Phoenix permet désormais d’échanger facilement les séquences et protocoles à partir des images DICOM transférées sur Cdrom, disquette ou via internet par un simple « Drag and Drop ». Siemens dispose de deux machines à 3T : le Magnetom Allegra dédié neurologie (FOV 22 cm) et le Trio, aimant corps entier venant d’obtenir l’agrément FDA en mars 2002. L’ensemble des techniques disponibles sur la gamme 1,5 T est disponible sur le 3T (Technologie Inline, iPAT, Phoenix etc…). Siemens a développé un jeu complet d’antennes multi-canaux à haut champ pour l’imagerie corps entier et compatible avec la technique d’acquisition parallèle. Le dépôt de chaleur (SAR) lié aux ondes radiofréquences est un problème important à champ élevé. Siemens limite le SAR jusqu’à 75% grâce au 3T care en agissant d’un point de vue logiciel, avec les séquences compatibles iPAT (gain facteur 2 à 4) et grâce à une nouvelle séquence d’hyper écho (annoncée sans compromis en contraste) (jusqu’à un facteur 4 en SAR), et d’un point de vue matériel avec l’optimisation structurelle de l’antenne émettrice corps entier et le développement d’un jeu complet d’antennes multi-canaux compatibles avec les techniques PAT. Siemens démontre sa maîtrise de la technologie des hauts champs en installant un IRM 7 T au MGH de Boston, exclusivement réservé à la recherche. TOSHIBA http://www.toshiba.com Gamme : - Ultra 0,35 T aimant supraconducteur ouvert

25mT/m, SR 100 T/m/s - Excel Art HG 1,5 T aimant supraconducteur

25 mT/m, SR 50 T/m/s - Excel Art XG 1,5 T aimant supraconducteur

25 mT/m, SR 130 T/m/s A ce jour, Toshiba a vendu 750 IRMs dans le monde soit un total de 14% du marché mondial, la part du marché américain représentant 12%. Toshiba reste aujourd’hui le premier vendeur d’IRM au japon. La commercialisation de Excel Art XG annoncée en France pour 2002 ne s’est pas réalisée car Toshiba était en cours de finalisation d’un nouvel aimant de 1,5 T. Le choix de Toshiba a été de ne pas s’implanter en France avec un produit sur le point d’évoluer. Ce nouvel IRM 1,5 T est présenté en exclusivité sur le RSNA 2002. Il présente la meilleure compacité du marché avec un tunnel de 130 cm de long et 65,5 cm de diamètre, Il sera disponible fin 2003. Toshiba annonce de très bonnes performances en terme de qualité d’image. Il disposera de la technologie Speeder (technique d’acquisition parallèle) déjà disponible depuis septembre 2002 sur la gamme Excel Art. La gamme Excel Art peut bénéficier facilement de cette évolution Speeder.


La technique Speeder d’acquisition parallèle, permet de réduire le temps d’un facteur de 3 en combinant plusieurs éléments d’antenne en réseau phasé. Grâce à des antennes réceptrices en quadrature multicanaux, les temps d’acquisition seront encore réduits. Speeder permet d’améliorer les performances en angiographie IRM en jouant soit sur la résolution spatiale soit sur la résolution temporelle tout en améliorant la qualité d’image. Cette accélération des acquisitions réduit les artéfacts de mouvement. Toshiba se lance aussi dans la course des hauts champs puisqu’il annonce en WIP des aimants de 2 et 3T. De plus, ces équipements disposeront d’une séquence Quadra sur la technique Speeder afin de diminuer par 4 le temps d’acquisition. Avec la technologie Pianissimo, Toshiba offre une réduction du bruit sonore de 90 %. Cette performance est obtenue d’une part au niveau mécanique en plaçant les bobines de gradient dans un cylindre sous vide et en réduisant les vibrations grâce à des cylindre blocs placés entre ce cylindre et la bobine supraconductrice, d’autre part en travaillant sur la forme des impulsions RF des séquences. Toshiba annonce une révolution avec l’IRM Ultra à 0,35T ouvert, qui dispose d’un accès de 55 cm et d’un système de pilotage des gradients équivalent à celui des hauts champs. Ce système permet d’accéder à un temps de montée des gradients de 100T/m/s qui est de 3 à 5 fois plus rapide que la concurrence sur ce marché. C’est le plus avancé et le plus rapide des IRM ouverts corps entier grâce aux applications cliniques étendues et à l’imagerie haute résolution. Le design de cet aimant sur quatre plots lui procure une excellente stabilité, un environnement très ouvert et un gain de place important pour le patient. Toshiba présente également des nouvelles antennes seins, pieds et extrémités en réseau phasé. Cette année Toshiba montre des images acquises avec la technique SuperFase (Fast Advanced SE) annoncée au RSNA 2001. Cette technique d’angiographie IRM rapide à fort contraste est réalisée sans injection de produit de contraste. Leur package d’imagerie cardio-vasculaire est désormais complet, puisqu’il dispose du mode d’acquisition FBI (Fresh Blood Imaging) pour l’imagerie des vaisseaux sans produit de contraste, des séquences de perfusion myocardique, des acquisitions en mode ciné en simple apnée et de l’imagerie des coronaires. L’imagerie neurologique est disponible sur l’Excel Art grâce aux caractéristiques des gradients et à une nouvelle antenne tête en quadrature, offrant un très haut rapport S/B malgré des temps d’acquisition très courts. L’imagerie abdominale rapide est possible avec l’antenne torso quadrature speeder qui couvre une grande région anatomique avec une excellente résolution. Toshiba commercialise également une large gamme d’antennes dédiées en réseau phasé pour l’imagerie musculo-squelettique avec un excellent compromis entre la résolution spatiale, le contraste et le rapport S/B.


HITACHI http://www.hitachimed.fr Gamme :

- Airis mate 0.2 T aimant permanent ouvert 12 mT/m, SR 20 T/m/s - Airis II 0,3 T aimant permanent ouvert

15 mT/m, SR 20 T/m/s - Altaire 0,7 T aimant supraconducteur ouvert

22 mT/m, SR 55 T/m/s Hitachi base sa stratégie commerciale future sur la disparition progressive du 1,5 T au profit du 3T et du choix en second IRM d’appareils bas champ ouvert. Hitachi est toujours le leader des systèmes ouverts à aimant permanent à champ vertical avec plus de 3000 systèmes installés à travers le monde dont plus d’un millier aux Etats Unis (soit 47% du marché sur ce créneau), 108 machines sont implantées en Europe (Italie, Espagne, Grèce). Le marché d’Amérique du nord des « open » est très porteur puisque 130 Airis II, 100 Altaire ont été installés en 2002 et 80 Altaire sont en commande en début 2003. Hitachi détient 35% du marché nord américain de l’IRM. L’Altaire et Airis II sont présentés avec une informatique plus puissante et commune (version 4.5) et les dernières applications de la séparation eau-graisse (Dixon). En effet, à bas champ, la proximité entre les pics de l’eau et de la graisse, rend difficile cette séparation. Une nouvelle version de la diffusion en EPI, de l’angiographie avec contraste et de la fluoroscopie dans les applications d’IRM interventionnelle est montrée cette année. On constate que le retard des séquences implémentées auparavant sur les IRMs « open » disparaît progressivement. Des nouvelles bobines en réseau phasé (antennes épaule, genoux, poignet, seins, Cervicale-Thoracique-Lombaire) sont montrées. Le constructeur devrait bientôt proposer des techniques d’acquisition parallèle. Hitachi avance pour 2003 une augmentation des applications cliniques avec notamment l’imagerie des seins et l’imagerie vasculaire périphérique grâce au développement d’antennes.


FONAR http://www.fonar.com Gamme :

Stand up MRI 0,6 T aimant permanent CE 12 mT/m La société FONAR conserve sa ligne de produit pMRI™ en présentant toujours un IRM à aimant permanent Stand Up (position verticale) à 0,6 T permettant d’imager le patient en position fonctionnelle. Il permet d’acquérir des images simulant les positions symptomatiques (flexion, extension, Trendelenburg, …). Cette gamme trop spécifique ne sera pas pour l’instant commercialisée en France, ce type d’aimant étant réservé pour des applications particulières. 4. CONCLUSION Après toutes les évolutions présentées ces dernières années, nous pourrions penser à un ralentissement des évolutions de cette modalité. Il n’en est rien puisque l’IRM a encore franchi un nouveau pas cette année. Les moyens en recherche et développement mis en œuvre par les constructeurs portent leurs fruits, chacun se livrant à une véritable compétition aussi bien technologique que clinique. Ce n’est pas un seul secteur qui évolue mais tous les domaines avec des aimants corps entier à champ plus élevé, une amplitude accrue des gradients, une meilleure résolution spatiale, l’apparition de nouvelles antennes locales dédiées, des séquences d’imagerie ultra-rapide, une informatique plus puissante et une meilleure compacité sans oublier le confort du patient. Ces évolutions remettent même en cause les principes de base de l’IRM en s’affranchissant de plus en plus des compromis entre le rapport signal sur bruit, la résolution spatiale et le temps d’acquisition. Le marché ne s’y trompe pas puisqu’il est en pleine expansion malgré des coûts d’investissement et d’exploitation encore élevés. L’IRM 3 T corps-entier, carte maîtresse et terrain de bataille privilégié de nos constructeurs reste encore inabordable. Son développement outre-atlantique devrait le rendre plus abordable, reste en France à franchir l’étape fatidique de l’autorisation administrative qui semble difficile puisqu’à ce jour aucune autorisation en routine clinique n’a été attribuée.


SCANNER LA MATURITE DU MULTICOUPE OUVRE LA VOIE AU DEPISTAGE

* Bertrand LEPAGE, ** Chantal DEBAS

* CHUV Lausanne - Hôpitaux Universitaires de Genève, ** CHU Clermont-Ferrand 1 INTRODUCTION Modalité d’imagerie numérique apparue dans les années 1970, la scanographie a connu un progrès régulier au gré des améliorations électroniques et informatiques, avec un sursaut technologique au début des années 1990 lié à l’acquisition hélicoïdale. L’apparition des scanners multicoupes (4 coupes) en 1998 a considérablement amplifié l’attrait et le champ d’indications de cette modalité. Depuis, les constructeurs ont rivalisé dans l’escalade au nombre de coupes, annonçant tous au congrès RSNA 2001 l’arrivée des scanners à 16 coupes. Le RSNA 2002 a permis de confirmer ces annonces, les premières installations de scanners 16 coupes étant réalisées. Les constructeurs axent aujourd’hui leurs efforts principalement sur l’optimisation des scanners multicoupes avec le développement des gammes intermédiaires et l’amélioration des applications. En particulier, le scanner multicoupe apparaît de plus en plus être un outil potentiel de dépistage de lésions pulmonaires, digestives et cardiaques. Cet article présente tout d’abord les grandes tendances ou avancées technologiques remarquées puis l’offre industrielle en développant les gammes de chaque constructeur. NB : Cet article ne traite pas des systèmes PET-CT pour lesquels on se référera à l’article sur la médecine nucléaire. 2 LE MARCHÉ Il est très difficile d’obtenir des données homogènes et comparables sur le marché des scanners. En effet, les constructeurs qui acceptent de communiquer des chiffres les présentent sous la manière qui les avantage le plus, considérant soit le nombre de commandes, soit le nombre d’installations, soit le chiffre d’affaire, soit la part de marché, sur des zones géographiques pas toujours correspondantes…Les chiffres qui suivent sont donc à considérer comme des ordres de grandeur, à prendre avec réserve. Le parc mondial des scanners est estimé à environ 40000 machines dont plus du quart est situé au Japon. Une particularité nippone est en effet d’avoir, de loin, la plus grande densité de scanners au monde avec 87 machines par millions d’habitants. Rappelons qu’en France, l’indice de besoin est de 1 appareil pour 90000 à 100000 habitants.


Annuellement, il se vend environ 5000 machines, soit un marché de l’ordre de 2.5 milliards d’euros, mais ce chiffre est en expansion compte tenu de l’accroissement du nombre d’examens réalisés (aux Etats-Unis : 27 millions d’examens scanner prescrits en 1997, 33 millions en 2000) et de la diffusion importante de cette technique dans les pays émergents, notamment en Chine. Le marché de machines d’occasion ou reconfigurées est également assez fourni. En France, on estime le parc à environ 600 machines et autour de 150 ventes ont été réalisées en 2002. Le marché des 16 coupes est déjà dynamique puisque Philips annonce 200 machines vendues au monde (25 en France), GE plus de 250 (29 en France) et Siemens environ 350 (35 en France). 3 LES GRANDES TENDANCES

Généralités Le RSNA 2002 a donc été une année de stabilisation technologique en matière de scanner. En particulier les statifs, tubes, générateurs et détecteurs n’ont pas donné lieu à des innovations majeures. Les quatre principaux constructeurs, (GEMS, Philips, Siemens, Toshiba) ont présenté de manière plus détaillée leurs appareils à 16 coupes à rotation rapide (0.4 à 0.5 sec) mettant en exergue la maîtrise des algorithmes de corrections de l’effet de cône et de l’obtention d’un voxel isotropique. A noter qu’en réponse à GEMS qui disposait depuis 2001 d’un scanner 8 coupes, les concurrents ont introduit des gammes intermédiaires de scanner multicoupe comme Philips avec l’appareil Mx 8000 IDT 10 (10 coupes) et Siemens avec l’Emotion 6 (6 coupes) et le Sensation 10 (10 coupes). Ces appareils représentent une alternative réellement intéressante et moins onéreuse au haut de gamme 16 coupes. En effet, l’intérêt de ce dernier est démontré principalement dans les applications cardiaques qui sont d’ailleurs possibles selon Siemens en utilisant seulement 12 coupes. Les scanners 10 coupes sont par ailleurs évolutifs vers les 16 coupes, ce qui devrait rassurer les sites les plus soucieux d’obsolescence technologique. Consoles Les performances de l’acquisition scanographique seraient vaines sans consoles informatiques puissantes permettant une gestion efficace du flux d’images considérable des scanners multicoupes : c’est dans ce domaine que les constructeurs ont porté leurs efforts en 2002 :

• GEMS a opté pour le système d’exploitation LINUX (en remplacement d’Unix) sur sa nouvelle console ADVANTAGE Windows 4.1, nettement plus rapide que la version précédente

• Philips avec sa nouvelle interface utilisateur Viewforum, basée sur Windows XP, qui s’inscrit dans le concept VEQUION,

• Siemens qui élargit ses possibilités de configuration en réseau de 3 consoles Windows XP partageant la même base de données patient

• Toshiba qui a passé des accords avec Vital Images pour utiliser leur console Vitrea (Windows XP) comme station de traitement.


A noter l’introduction par Siemens du mode Inspace permettant l’interprétation des images directement sur la vue tridimensionnelle et non sur les coupes, facilitant ainsi l’appropriation des images par des non-radiologues. Applicatifs Tous les constructeurs ont amélioré leurs logiciels applicatifs en particulier pour les organes suivants, potentiels candidats au dépistage :

• le cœur : les scanners 16 coupes permettent une acquisition volumique suffisamment rapide pour « figer » l’image du coeur entre 2 battements, pendant la diastole. Cette image est acquise sur plusieurs pulsations et synchronisée à l’ECG le plus fréquemment de façon rétrospective, après l’acquisition. Les données obtenues peuvent ensuite être travaillées avec des packages cardiaques comprenant l’imagerie de perfusion, le calcul des fractions d’éjection, la visualisation de l’arbre coronarien (de manière beaucoup plus complète et distale qu’avec le 4 coupes) et la quantification des sténoses ou des calcifications (par exemple par le score d’Agatson). Ces applications ouvrent la voie à des examens de dépistage permettant d’évaluer le risque d’infarctus et de maladies cardiovasculaires, notamment en association avec des dosages biologiques de substances comme la C-Reactive Protein (CRP). Ainsi, dans l’arsenal des techniques d’imagerie cardiaque, le scanner est une technique de plus en plus attractive par sa simplicité, sa rapidité et son aptitude à visualiser le calcium, contrairement à l’IRM.

• Le poumon : le cancer du poumon est, aux Etats-Unis, la première cause

de décès par cancer chez l’homme et la femme avec environ 150000 décès par an. En 1995, le taux de survie à 5 ans était de 14%. L’American Cancer Society estime qu’il pourrait passer à 42% s’il était détecté précocement, ce qui n’est le cas que dans 15% des cas, en général à l’occasion d’autres examens. La détection des nodules pulmonaires par scanner est une méthode de haute sensibilité et de spécificité moyenne. Son extension aux patients symptomatiques ou non pourrait donc contribuer à améliorer significativement le taux de survie à cette pathologie. Les constructeurs ont donc tous travaillé sur des logiciels permettant, à partir d’un examen réalisé à faible niveau de dose, de détecter et de caractériser les nodules pulmonaires, de manière quasiment automatique grâce à des logiciels de C.A.D. (Computer Aided Diagnosis) conçus spécifiquement ou issus de collaboration avec des spécialistes du domaine, comme R2 Technology qui a passé des accords avec Toshiba. Ces logiciels permettent aussi la comparaison avec les examens antérieurs ou l’édition de rapports.

• Le côlon : le cancer du côlon, 2è cause de mortalité par cancer avec

environ 60000 décès par an aux USA, est guéri dans 90% des cas s’il est détecté précocement. Il est reconnu que les polypes sont de potentiels précurseurs de tumeurs malignes. Grâce aux logiciels d’endoscopie virtuelle proposés par les scanners actuels, il est possible de manière assez différente selon les constructeurs, de parcourir, déployer ou visualiser en 3D le côlon afin d’aider le radiologue dans la détection et la caractérisation des polypes... Cette méthode présente une excellente sensibilité et spécificité


pour les polypes de taille supérieure à 10 mm. Ces lésions étant peu contrastées par rapport aux tissus voisins et pouvant se confondre avec des matières fécales résiduelles, l’automatisation par CAD est nettement moins avancée que pour le poumon, mais fait l’objet de recherche, par des techniques de segmentation, l’enjeu étant de réduire le temps d’interprétation médicale. Cette technique de colonoscopie virtuelle, purement diagnostique, n’affranchit pas d’une bonne préparation du patient mais demeure néanmoins beaucoup plus confortable (pas de sédation ni d’anesthésie) qu’une colonoscopie traditionnelle.

Dépistage Ces applications permettent d’orienter le scanner de plus en plus vers le dépistage, soit ciblé sur un organe soit plus général : ainsi, de nombreux centres de « full-body CT » (scanner corps entier) se sont ouverts aux Etats-Unis pour proposer un check-up complet aux patients. Cette pratique a fait l’objet de nombreux débats et controverses à ce RSNA 2002 et nous en livrons ci-dessous les principaux éléments : Le dépistage est par définition un test systématique effectué sur un individu asymptomatique. Il est particulièrement utile quand les critères suivants sont réunis :

- pathologie longtemps silencieuse, de conséquence grave, de prévalence élevée, sans pseudopathologie similaire

- test de haute sensibilité et spécificité, précoce par rapports aux signes cliniques, sans risque associé, aisément disponible et abordable

- traitement efficace, sans risque associé. Les détracteurs ou modérateurs de l’avancée vers le dépistage tout azimut se basent alors sur des arguments de nature :

- scientifiques : le dépistage n’est actuellement pas basé sur l’Evidence-based Medicine et nécessiterait donc des études longues, sur plusieurs années, telles que l’étude ELCAP (Early Lung Cancer Action Project) ou NLST (National Lung Screening Trial). De plus, le dépistage par scanner est un examen irradiant sur des personnes en bonne santé. Si le résultat est négatif, il ne suffit pas à rassurer le patient ; à l’inverse, s’il est positif, il engendrera de nombreux examens complémentaires, avec leurs effets secondaires et iatrogènes, leurs complications psychologiques…Pour autant, l’amélioration de l’espérance de vie ou de la qualité de vie n’est pas assurée tant il est vrai que les progrès médicaux diagnostiques sont beaucoup plus rapides que ceux thérapeutiques.

- économiques : le dépistage risque de transformer une personne en bonne santé en un patient chronique qui devra subir de nombreux examens et traitements complémentaires, engendrant des frais importants. De plus, au niveau collectif, ces examens de dépistage n’étant pas remboursés, il ne garantissent pas l’équité, composante nécessaire de toute politique de santé publique. Enfin, ils bénéficient surtout aux prestataires de soins offrant ces tests de dépistage, à grand renfort de publicité, car reconnus très lucratifs.

Les partisans du dépistage par scanner se basent sur la gravité et la lente évolution des pathologies recherchées, sur la facilité de l’examen de dépistage par scanner et sur les possibilités de le cadrer avec certains critères de recrutement : âge,


tabagisme, antécédents familiaux, travailleurs à risques…Surtout, ils objectent qu’à une époque où le consumérisme médical augmente, favorisé par l’amélioration du niveau de vie et de l’accès à l’information médicale (notamment Internet), il n’est plus tenable d’opposer à cette demande sociétale l’hermétisme d’une médecine basée sur les preuves. L’autoprescription d’examen radiologique de patients bien informés, et en général aisés, leur semble donc un phénomène inévitable. D’une manière plus générale, il est certain que « mieux vaut prévenir que guérir » : dans le domaine de la maintenance technique et industrielle, les effets bénéfiques de la maintenance préventive ne sont plus à démontrer. Cependant, dans le domaine de la santé, la prévention ne commence pas au dépistage mais, plus en amont, vis à vis du comportement alimentaire ou de l’addiction aux drogues, comme le tabac. Les progrès de nos politiques de santé sanitaire se jugeront donc notamment dans leur aptitude à maintenir cette composante de prévention et à réguler rapidement les tests de dépistage scanographique par des critères éthiques et scientifiques. Prise en compte de la dose Le scanner étant le principal facteur contribuant à l’irradiation médicale, la dose est une préoccupation majeure : l’affichage du CTDI (CT Dose Index) ou du DLP (Dose Length Product) est systématique, même si ces paramètres résultent de la physique pure sans prise en compte de l’anatomie réelle du patient. Par exemple, il n’y a aujourd’hui pas de fantôme approprié pour simuler les enfants, ni à l’inverse, les adultes obèses. La dose effective, dépendant de l’organe exposé, n’est pas non plus considérée. Les constructeurs ont donc mis au point différents dispositifs de limitation de dose : modulation des rayons X dans le plan XY et dans l’axe Z, en fonction de l’ECG ou, chez Siemens, pour les applications interventionnelles : système Handcare coupant les rayons X dans la partie supérieure de la couronne afin de protéger les mains de l’opérateur. Siemens indique travailler également sur une limite maximale de dose, automatique, établie sur la base de protocole normalisé sur un patient de référence. Notons une initiative commerciale intéressante chez GEMS : le rétrofit gratuit de tout développement visant à limiter la dose sur la base installée. Il serait difficilement concevable que les concurrents ne suivent pas cette pratique. Philips travaille sur les examens pédiatriques avec des calculs de dose basés sur un fantôme de calibration de diamètre 10 cm, plus représentatif de l’enfant que ceux de 16 ou 32 cm utilisés actuellement. Enfin, plusieurs communications alertaient sur les effets délétères de la dose en pédiatrie, compte tenu de la sensibilité particulière des organes des enfants, en particulier chez les filles, de leur longue espérance de vie et de leur probabilité importante d’accumuler plusieurs irradiations médicales. Ainsi, aux Etats-Unis, en 2000, sur l’ensemble des examens CT réalisés, 11% concernaient des enfants dont 17% de moins de 5 ans, alors que ce ratio n’était que de 6 % en 1993. Or, même si le risque individuel de développer un cancer suite à un scanner est faible, sa multiplication par le grand nombre de patients examinés fait apparaître un problème majeur de santé publique : il est estimé qu’aux Etats-Unis, 300 à 3000 décès par cancers induits par les examens scanners pédiatriques d’une année peuvent être prédits.


Il est donc désormais de plus en plus reconnu que limiter la dose, en particulier chez l’enfant, passe par la limitation des examens irradiants non nécessaires, la limitation de la zone examinée et l’adaptation des protocoles et paramètres visant à obtenir une image informative mais pas forcément esthétiquement parfaite. Micro CT Pour l’anecdote, il est intéressant de noter la présentation au RSNA de micro CT permettant des examens de petits animaux dans le cadre de programmes d’imagerie moléculaire pour l’évaluation de nouvelles thérapeutiques, avec d’excellentes résolutions (27 microns). Les sociétés concernées sont ImTek Inc. (www.imtekinc.com) avec le produit MicroCAT II ou Enhanced Vision Systems (www.evscorp.com), rachetée récemment par GEMS, avec le produit eXplore RS. Ces systèmes sont aussi utilisés dans des études sur l’ostéoporose car ils permettent la visualisation de la structure fine d’échantillon osseux. Perspectives Pour l’avenir, la vision des différents constructeurs est assez convergente et peut se scinder en 2 étapes :

• dans les 3 ans à venir : augmentation de la vitesse de rotation à 0.3 sec, sous réserve de disposer de générateur plus puissant et de tube résistant et fiable à ces vitesses et, selon Philips, passage à des scanners à 32, voire 64 coupes. Les concurrents semblent prêts à suivre cette tendance si le marché y voit un intérêt.

• au-delà de 3 ans, l’arrivée de capteurs grande surface : GEMS a déjà réalisé des prototypes avec des résolutions qui peuvent atteindre 12 microns ; Philips indique également réaliser des essais en usine et a conçu son algorithme COBRA du 16 coupes dans cette perspective ; Siemens prévoit un capteur qui aurait des caractéristiques comme 1024 x 768 pixels, un champ de 25 x 25 x 18 cm et une résolution de 0,25 mm ; Toshiba présentait, comme en 2001, un capteur matriciel à 256 barrettes de 0.5 mm. Ces futurs détecteurs, particulièrement attractifs pour les études dynamiques (4D) et fonctionnelles, nécessiteront une transmission d’information et une informatique beaucoup plus performante et moins onéreuse qu’aujourd’hui et pourraient amener à revoir totalement la conception du statif, du générateur et du tube.

4 L’OFFRE INDUSTRIELLE

AccuImage (www.accuimage.com) Cette société présente des logiciels de traitement des images pulmonaires et du côlon, permettant à l’utilisateur d’entourer les nodules ou lésions qu’il détecte puis de les caractériser et d’éditer les résultats sous forme de rapport.


http://www.imtekinc.com/

http://www.evscorp.com/

http://www.accuimage.com/

CADx Medical System (www.cadxmed.com) Cette compagnie québécoise, spécialisée dans le diagnostic assisté par ordinateur développe actuellement des outils CAD pour les examens du poumon et du côlon.

GEMS : General Electric Medical Systems (www.gemedical.com)

La gamme des scanners G.E.M.S. se décline en deux familles : Highspeed et Lightspeed.

• La famille Highspeed comprend :

- deux systèmes monocoupes : X/i (version de base et version pro) et CTe,

- deux équipements bicoupes : CTe Dual et Nx/i (version de base et

version pro), - le Qx/i permettant de réaliser quatre coupes par rotation et qui est

évolutif vers une version huit coupes. • La famille Lightspeed comprend :

- le Lightspeed Uultra qui réalise huit coupes par rotation, - le Lightspeed 16 qui permet une acquisition seize coupes dans tous les

modes et toutes les vitesses de rotation (de 0,5 sec/rotation à 4 sec/rotation).

A cette gamme de scanners « classiques », G.E.M.S. ajoute un produit dédié cardiaque, qui est issu du rachat d’Imatron. Il s’agit d’E-speed, scanner bicoupe à canon d’électron qui permet d’atteindre une résolution temporelle de 33 msec. On peut ainsi voir une petite artère coronaire de moins d’1 mm de diamètre en temps réel. Cette machine, bien adaptée au dépistage car peu irradiante, est plus particulièrement dédiée au marché américain. Néanmoins, deux équipements sont prévus en Europe, pour un coût unitaire d’environ 2,2 millions de dollars.

Pour G.E.M.S., le principal des ventesfer de lance est maintenant le Lightspeed 16. Le détecteur utilisé est asymétrique et composé de 24 barrettes pour une couverture de 20 mm : 4 x 1,25 mm 16 x 0,625 4 x 1,25 mm

On peut ainsi obtenir des acquisitions de 16 coupes de 0,625 mm par rotation

ou de 16 coupes de 1,25 mm par rotation. La caractéristique de ce système d’acquisition réside dans le microVoxel, voxel cubique de 0,625 mm de côté soit un volume de 0,216 mm3 (plus petit volume du marché), permettant une résolution submillimétrique isotropique et facilitant ainsi l’imagerie des artères coronaires et des vaisseaux tortueux…Un nouveau calculateur de puissance évolutive était présenté, permettant des gains en vitesse de reconstruction.


http://www.cadxmed.com/

http://www.gemedical.com/

Lors de ce R.S.N.A., G.E.M.S. a montré sa nouvelle console : l’Advantage

Workstation Windows 4.1, basée sur une station Hewlett Packard avec un changement de système d’exploitation (passage d’Unix à Linux). Elle est trois fois plus rapide que l’Advantage Windows 4.0, ce qui améliore la gestion de la quantité dl’information qui a explosée avec les acquisitions seize coupes. Elle est dotée d’outils avancés de revue des examens plus grands et plus complexes, qui sont plus rapides donc améliorent la productivité.

La Cette nouvelle plate-forme informatique permet une reconstruction en

512 X 512 en pleine résolution de quatre images par seconde. A noter la possibilité de faire évoluer toute la base installée de Lightspeed, soit environ 4500 machines, vers cette nouvelle informatique , soit environ 4500 machines. Cet upgrade de station nesans nécessiter de repayer les licences de software déjà acquises, mais seulement l’évolution hardware. Elle est dotée d’outils avancés de revue d’examens plus grands et plus complexes, permettant des traitements plus rapides donc améliorant la productivité. Citons par exemple le retrait automatique des os.

Les applications « avancées » disponibles sont :

• les applications cardiaques dont les performances ont considérablement augmenté depuis le Lightspeed 16. En effet, avec le scanner huit coupes, seulement 60 % des acquisitions cardiaques étaient exploitables pour le cardiaque, alors qu’avec le seize coupes ce pourcentage est passé à 90 % d’acquisitions exploitables. La résolution temporelle atteinte est de 65 msec. La vitesse de rotation du tube est variable (système Varispeed) et permet de s’adapter à la fréquence cardiaque du patient. Ces applications comprennent l’imagerie des coronaires (CardIQ Analysis et SmartScore CT) par volume rendering, l’évaluation de la fonction cardiaque (CardIQ Function) avec le calcul des fractions d’éjection , le « calcium scoring » …. EtElles intégreront dans le futur la perfusion cardiaque.

• La coloscopie virtuelle comme outil d’aide à la localisation et à la caractérisation des lésions du côlon. La spécificité de cet outil réside dans la possibilité de visualiser le côlon par bande, sorte de dissection virtuelle, en même temps que l’image 3D correspondante.

• Le dépistage des nodules pulmonaires par le logiciel « Advanced Lung Analysis » qui permet grâce à un protocole à faible dose (60 mA), de détecter la présence de nodule (à confirmer par le radiologue), de le mesurer et de comparer sa taille avec celle d’un examen précédent.

• Dans le domaine vasculaire, lL’utilisation du scanner seize coupes en uUrgence est aussi améliorée grâce à son acquisition rapide d’un large volume, à l’augmentation de la couverture du scanner jusqu’à 170 cm et l’angiogramme par Microvoxel Technology. Ainsi les indications en urgence comme l’anévrisme de l’aorte ou une la dissection aortique sont possibles. L’angiographie CT permet de voir les calcifications, les artères rénales, l’intérieur d’un stent, les fines artères du cou, du pelvis ou des jambes, ce qui est particulièrement appréciable en cardiopédiatrie et en angiographie pulmonaire.

• La perfusion est aussi utilisée en oncologie pour apprécier la perméabilité des membranes et l’évaluation de l’efficacité de la chimiothérapie de façon plus précoce.


Afin de simplifier l’utilisation de toutes ces applications, G.E.M.S. développe des systèmes « One Touch », c’est-à-dire des protocoles qui se déclenchent en une commande et qui pilotent toute l’acquisition ainsi que les reconstructions correspondantes jusqu’à la station de traitement.

En matière deLa gestion de la dose , comporte la modulation des mAelle est

modulés en xy grâce à Smart mA et en z grâce à Smartscan, ainsi que la collimation au niveau du tube. GEMS. développe aussi cette modulation selon l’ECG. En pédiatrie, la gestion de la dose se fait par un code couleur en fonction de la taille de l’enfant qui prédéfinit une dose maximale dans le protocole à utiliser. Ce travail de réduction de dose est très important pour GEMS. et ils annoncentqui annonce un le rétrofit gratuit de tous les développements liés à la limitation de la dose. D’autre part, la réduction de dose permet d’augmenter les durées de vie moyenne des tubes (de 14 à 18 mois actuellement).

HITACHI (www.hitachimed.com) Le groupe Hitachi, qui a longtemps fabriqué des scanners pour Philips, annonce qu’il pourrait revenir bientôt sur le marché des multicoupes. NEUSOFT (www.neusoft.com) Cette société chinoise propose 2 scanners d’entrée de gamme, le CT-C2800 et le modèle hélicoïdal CT-C3000, et, depuis 2002, le CT-C3000 Dual, modèle bicoupe.

Ohio Medical Instrument (www.ohiomed.com) O.M.I. présentait sur son stand, en association avec une table d’opération Schaerer, le scanner mobile Mayfield MobileScan fabriqué par Analogic, compagnie principalement présente sur le marché de l’imagerie dédiée à la sécurité. Cet appareil monocoupe, tournant en 2 sec, réalisant des coupes de 2 mm, et reconstruisant en 5 sec, est destiné notamment aux urgences, soins intensifs et blocs opératoires. Environ 60 unités ont été vendues hors Etats-Unis dont 1 en Suède. PHILIPS MEDICAL SYSTEMS (www.medical.philips.com)

La gamme actuelle de Philips trouve principalement ses origines dans les produits multicoupes anciennement Marconi, à savoir :

• AQ Sym : Philips est le seul constructeur proposant un scanner dédié à la simulation des traitements de radiothérapie : cet appareil monocoupe, se caractérise notamment par un statif spécifique avec un tunnel plus large (85 cm) afin d’examiner les patients avec les bras levés, comme lors de certaines séances de radiothérapie.


http://www.hitachimed.com/

http://www.neusoft.com/

http://www.ohiomed.com/

http://www.medical.philips.com/

• Mx 8000 Dual • Mx 8000 Quad • Mx 8000 IDT : cette machine peut se décliner en 16 ou en 10 coupes, dont

c’était le lancement au RSNA 2002. Deux sites cliniques existent déjà (USA et Israel) et 3 installations sont prévues en Europe pour l’IDT 10. Il sera possible de passer du modèle 10 coupes au 16 coupes. L’écart de prix entre les 2 machines est d’un peu plus de 100000 euros.

Le détecteur se présente ainsi : 4 x 1,5 mm 16 x 0,75 mm 4 x 1,5 mm Ce détecteur est identique à celui de Siemens puisque objet du partenariat industriel entre les 2 sociétés, qui couvre aussi le statif à moteur linéaire par induction. Il est couplé à une électronique d’acquisition récente, présentée au RSNA 2000 et nommée « Tach Technology » utilisant des composants ASIC. Le circuit ASIC est dévolu à une seule tâche qu’il effectue très vite : il regroupe les fonctions convertisseur courant/tension, préamplificateur et convertisseur analogique digital en un seul, juste en sortie des photodiodes. Cette technologie, disponible sur toute la gamme, plus intégrée, permet un transfert de données rapide, une amélioration du rapport Signal/Bruit par la diminution du nombre de conversions, ce qui profite également à l’économie de dose. De plus, elle allège la structure, ce qui est favorable à l’obtention d’une grande vitesse de rotation.

L’algorithme de reconstruction utilisé par PHILIPS est appelé COBRA (Cone Beam Reconstruction Algorithme) et permet de corriger les effets de cône, important en 16 coupes. Philips défend la limitation de la dose via son concept „Dose Wise“ qui englobe : la recherche d’une qualité optimale du faisceau de rayons X (beam right), la modulation des rayons dans le plan xy et en z en fonction du profil du patient (Dose right), et le contrôle de la dose par l’opérateur (dose display). En „works in progress“, Philips travaille sur l’affichage de la dose efficace (c’est à dire réellement reçue par les organes) et sur la prise en compte de la spécificité pédiatrique avec des calculs de dose basés sur des fantômes de 10 cm et des codes couleurs en fonction du gabarit de l’enfant. Il n’existe pas de console dédiée aux modalités et la console scanner va passer en View forum dans le cadre du concept global Vequion, avec les variantes suivantes :

• View forum basic : permet de visualiser et traiter toute image de toute modalité

• Viewforum Pro sur laquelle plusieurs applicatifs tournent simultanément en temps réel

Ces consoles opèrent sous Windows XP, sont personnalisables et « intelligentes » car elles reconnaissent la modalité d’origine et adaptent la configuration de l’écran au profil utilisateur prédéfini. Toute la base installée va migrer sur Viewforum mi 2003 quand les applications y auront été transposées. Philips propose également un contrat d’évolution du soft baptisé « evergreen ».


Les applications sont : • package cardiaque avec rotation en 0.42 sec, modulation dynamique

des rayons, donc de la dose, en fonction de l’ECG, et « cardiac review » avec les fonctionnalités d’analyse des coronaires, de la fonction ventriculaire, le scoring, l’analyse de l’ECG et l’édition de rapport en fichier pdf. L’acquisition se fait avec une résolution temporelle de 100 ms, mais un algorithme « beat to beat » permet de choisir la meilleure phase d’étude, ce qui est intéressant pour les patients à fréquence cardiaque élevée, jusqu’à 105 à 115 battements /minute. Fin 2002, 10 sites au monde utilisaient ce package cardiaque dont 2 en France (Toulouse et Région parisienne).

• Endoscopie virtuelle : Philips présentait une nouveauté, le mode

« Voyageur », logiciel permettant d’automatiser les explorations du côlon en déployant et déroulant les vues sur 360° et en affichant simultanément les vues droite, gauche, dessus, dessous et rétrograde. Cette méthode permet la visualisation de 99.5 % de la surface de la paroi du côlon. L’opérateur peut ensuite identifier les polypes, les mesurer et exporter les résultats dans un rapport.

• Poumon : Philips dispose d’un logiciel de détection automatique des

nodules pulmonaires, le Lung Nodule Assessment , annoncé en « works in progress » car bien qu’achevé, pas encore agréé par la FDA. Philips annonce une sensibilité de 95% avec ce CAD.

• Interventionnel : L’offre Philips pour assister les gestes interventionnels

sous scanner est vaste et peut consister en :

o Fluoroscopie CCT : configuration où il est possible, en salle, de déclencher les X par une pédale et de visualiser l’image sur un écran de contrôle.

o Fluoroscopie Pinpoint : système avec bras stéréotaxique permettant de simuler virtuellement le trajet de l’aiguille, à partir d’un point d’entrée marqué sur le patient et d’une cible définie sur l’image affichée en salle. Deux systèmes de ce type ont été installés en France, à Nantes (CRLCC) et Grenoble.

R2 Technology (www.r2tech.com) Cette société californienne, spécialisée dans les systèmes de CAD, notamment en mammographie, présente sur sa station ImageChecker, le logiciel OmniCAD pour la détection automatique de nodules pulmonaires. La sensibilité annoncée est de 90% avec 2 faux positifs par cas. Après revue par le radiologue, il est possible de générer un rapport. La procédure prend 5 à 7 min (10 à 12 en tout avec les temps de transfert), et fonctionne avec des coupes inférieures ou égales à 3 mm. La partie CAD n’était pas encore validée par la FDA. R2 Technology a passé un accord avec Vital Images pour intégrer son logiciel dans leur station Vitrea, station utilisée notamment par Toshiba. Il n’y a pas de logiciel annoncé pour le côlon.


http://www.r2tech.com/

SHIMADZU MEDICAL SYSTEMS (www.shimadzumed.com) SHIMADZU exposait le scanner SCT 7800, modèle hélicoïdal monocoupe, à détecteur solide, qui tourne à 0.75 sec et peut se décliner en 3 versions selon la puissance du tube (2, 3 ou 4.5 MHU). Le champ de vue est de 50 cm. La console, sur plate-forme PC, peut recevoir les options Volume Rendering et 3D. SIEMENS MEDICAL SOLUTIONS (www.SiemensMedical.com) La gamme des scanners Siemens se décline en trois grandes familles :

• Somatom Smile : Ce scanner d’entrée de gamme, spiralé monocoupe avec détecteurs UFC, table solidaire d’un statif qui ne s’incline pas, séduit par son côté « plug and play » : commandable par Internet, il peut se monter en 4 heures, la formation se fait par support CD-Rom et un logiciel de détection de panne et d’aide au changement de pièces détachées permet à l’utilisateur d’intervenir lui-même en commandant ses pièces par e-commerce. Fabriqué par Siemens en Chine pour le marché asiatique et en Europe pour le reste du monde, il est principalement destiné aux pays en voie de développement, notamment au marché chinois et ne concerne pas le marché français. A ce jour, 120 machines ont été vendues.

• Somatom Emotion : Cette famille se compose de trois modèles tous

équipés de détecteurs UFC : monocoupe avec vitesse de rotation de 1 sec, 2 coupes et 0.8 sec, et 6 coupes et 0.6 sec (EMOTION 6). Selon le nombre de coupes et la vitesse, on peut disposer de générateurs de 26KW, 40KW ou 48KW et de tubes allant jusqu’à 4,2 MHU. L’Emotion 6 est un produit d’accès au multicoupe et à l’isotropie du pixel : répertorié en classe 2, il s’installe en 8 heures, ne nécessite ni climatisation ni local immense (18 m2 suffisent) : il est donc notamment bien adapté à un usage mobile.

• Somatom Sensation : Cette dernière famille comprend :

o le VolumeZoom 4 coupes : encore au catalogue, cette machine est en voie de disparition compte tenu des possibilités de l’Emotion 6.

o le Sensation 10 : Siemens insiste sur le fait que ce produit est dérivé du Sensation 16 et non du 4 : il bénéficie donc de la même qualité image que le Sensation 16 et de pixel isotropique inframillimétrique. Cette position intermédiaire dans la gamme semble justifiée pour les raisons suivantes : 16 coupes ne sont pas indispensables aux examens non cardiaques et nécessitent même parfois de ralentir la machine, comme pour les examens vasculaires de membres inférieurs. Il présente l’avantage d’être environ 100000 euros moins cher que le Sensation 16, tout en pouvant évoluer, en 2 jours de travail, vers ce 16 coupes.

o Le Sensation 16 : ce modèle 16 coupes se distingue par sa vitesse de rotation de 0,5 sec et 0,42 sec pour le cardiaque.


http://www.shimadzumed.com/

http://www.siemensmedical.com/

o L’architecture du détecteur est la suivante :

4 x 1,5 mm 16 x 0,75 mm 4 x 1,5 mm On obtient donc une couverture maximale de 24 mm, la largeur minimale de 0,75 mm ayant été choisie comme étant celle offrant le meilleur compromis entre le rapport Signal/ Bruit et la résolution nécessaire.

Malgré cette décomposition de la gamme en familles, Siemens insiste sur les principes communs à Emotion et Sensation et notamment les fonctionnalités suivantes :

• Sureview TM : méthode de reconstruction des images qui garantit la qualité image quelque soit le pitch en ajustant les mA

• CARE Dose : programmes de réductions de dose comprenant :

o modulation du courant en xy (analyse pendant ½ tour et modulation pendant l’autre ½ tour)

o modulation du courant sur l’axe des z o Hand Care : réduction de dose en interventionnel par suppression des

rayons X dans la zone supérieure au dessus des mains o Dose modulée selon l’ECG ce qui permet d’atténuer l’irradiation pendant

la systole, phase non utilisée pour l’imagerie o En Work in Progress, Siemens étudie la possibilité de rendre la dose

opérateur indépendant à partir d’un état de référence de patient moyen. Ensuite, la machine adapterait seule la dose en fonction de la corpulence du patient qu’elle évalue au début de l’examen. Cette fonction devrait être disponible sous forme d’upgrade.

• Détecteurs UFC TM (Ultra Fast Ceramic) : ce détecteur solide a 4 ans

d’existence mais reste le dernier né des détecteurs scanners du marché. Il est fabriqué par Siemens à Erlangen. Signalons le partenariat industriel existant avec Philips par lequel Siemens fournit à Philips les statifs, tubes, détecteurs et Philips fournit les DAS qu’il assemble à Haïfa avec les détecteurs UFC.

• Syngo : cette plateforme informatique commune aux équipements d’imagerie

Siemens, actuellement sous Windows NT, passera prochainement sous Windows XP. L’évolution sera possible dans le cadre du contrat Evolve qui permet l’évolution Hardware du système informatique tous les 3 ans (ce qui a déjà été réalisé sur une partie des scanners 4 coupes installés). L’évolution des logiciels est assurée dans le contrat de maintenance.


Le Sensation est livré avec la console d’acquisition Navigator qui peut aussi

réaliser les post-traitements. A partir de 10 ou 16 coupes, 2 stations voire trois sont conseillées qui sont alors configurées comme suit : Navigator et Wizard qui partagent la même base de données ce qui évite les temps de transfert, ou, avec 3 stations : Navigator, Wizard et Léonardo. Cette dernière est multimodalité et utilise le transfert DICOM : elle n’a pas de base de données commune avec Wizard. Une alternative possible est Navigator et 2 Wizard (station dédiée CT) qui partagent toutes les 3 la même base de données. Sur ces consoles, Siemens annonce la mise en place de protocoles de post traitement automatisés où l’acquisition lance la reconstruction. Parmi les logiciels d’applications avancées, Siemens met l’accent notamment sur :

• syngo colonography : mode permettant l’acquisition à faible dose, la reconstruction, l’endoscopie virtuelle, et la détection de la taille des polypes

• syngo lungcare : acquisition pulmonaire à faible dose (10 mAs), puis l’utilisateur pointe les nodules et le système les quantifie.

• Applications cardiaques : « réservées » au 16 coupes, il est possible de réaliser des acquisitions soit en gating prospectif (synchronisation des images avec l’ECG dès l’acquisition, soit en gating rétrospectif (on acquiert tout le volume et tout le signal ECG et on synchronise après). On peut ensuite effectuer les traitements suivants : calcium score, vessels analysis (extraction des coronaires, déroulé des vaisseaux, quantification), fonction cardiaque (volumétrie)

• Inspace Viewer : introduit mi 2002, ce mode implique un changement de philosophie dans l’interprétation qui se fait non plus sur un volume mais sur des coupes. Ceci est notamment intéressant pour les correspondants et plus particulièrement les chirurgiens qui peuvent recevoir l’animation 3D sur CD. La technique utilisée est le volume rendering en 5122. Ceci est d’une aide importante pour l’examen de structure complexe comme le cœur.

TOSHIBA MEDICAL SYSTEMS (www.medical.toshiba.com)

La gamme scanner du constructeur japonais se décline autour de deux

familles (à noter la disparition de la gamme de l’Aucklet qui n’est plus fabriquée) : • L’Asteion qui est proposé en plusieurs versions :

o Asteion Mono (monocoupe), o Dual (bicoupe) ou Asteion Multi, scanner multicoupe vendu

actuellement en quatre coupes. Il accomplit une rotation en 0,75 sec. L’entraînement se fait par courroie et il dispose de tubes différents et de générateurs de différentes puissances (entre 36 et 60 kW), qui sont choisis à la carte et ainsi déclinent l’Asteion Multi en VR et VI en fonction de ces caractéristiques.


http://www.medical.toshiba.com/

• La famille Aquilion comprenant :

o L’Aquilion 4 : scanner 4 coupes par rotation de 0,5 sec et possibilité dans le futur de tourner à 0,4 sec pour la cardiologie. L’entraînement est réalisé par moteur linéaire. Il est muni d’un détecteur 34 barrettes (4 X 0,5 mms au centre et deux fois 15 X 1 mm de chaque côté). La possibilité de passer de ce système vers un scanner seize coupes existe.

o L’Aquilion 16 : scanner 16 coupes par rotation de 0,5 sec et possibilité de tourner à 0,4 sec pour les applications cardiaques. L’entraînement est réalisé par moteur linéaire. Il est muni d’un détecteur à 40 éléments (16 X 0,5 mm au centre et deux fois 12 X 1 mm de chaque côté).

12 x 1 mm 16 x 0,5 mm 12 x 1 mm

Ce détecteur permet d’obtenir des données isotropiques de haute résolution (0,47 X 0,47 X 0,50 mm) et donc une qualité image équivalente dans les trois plans. Le tube a été spécialement conçu pour cette machine. Il se nomme Tube MegaCool et dispose d’une capacité calorifique de 7,5 MHU permettant d’enchaîner dix hélices successives quels que soient les paramètres d’acquisition. Son anode dispose d’un double rotor, ce qui garantit la rotation en 0,5 sec sans effet gyroscopique pour toutes les applications.

En France, Toshiba a installé trente scanners. Cette année est le début de la phase commerciale de l’Aquilion 16. Trois installations sont déjà réalisées aux Etats-Unis. Outre la console d’acquisition, Toshiba propose deux autres consoles :

• la console Anet disposant de l’accès aux données brutes de l’examen pour éviter les reconstructions sur la console d’acquisition. Elle permet une revue et un traitement de quatre patients différents, quatre reconstructions possibles par séquence, MPR pré-programmable, un autofilming intégral ou semi-automatique au choix, ainsi que les fonctions de traitement de base.

• La console Vitréa, nouvelle console Toshiba issue du partenariat avec Vital Image. Il s’agit d’une console deu post-traitement sous Windows XP qui permet la création automatique des volumes sans perte de temps pour les chargements des images et des logiciels. C’est une console 3D temps réel.

Du point de vue des applications, outreOutre les applications les conventionnelles, il convient de citer les applications vasculaires, les quantifications et mesures de sténose, MIP d’épaisseur variable, extractions osseuses, la colonographie (côlon double, contraste, endoscopie virtuelle), le calcul des volumes tumoraux. Plus de vingt protocoles par organe sont disponibles incluant tous les modes de visualisation (MPR, VRT, MIP…). Un kit interventionnel, présentant une cadence de douze images/sec et permettant de visualiser trois images axiales contiguës pour améliorer la précision du gestependant la réalisation du geste avec précision, est également disponible. Il est aussi à noter que les applications cardiaques sont disponibles sur Aquilion 4 et 16, mais sont recommandées sur Aquilion 16.


En ce qui concerne la gestion de la dose, Toshiba dispose des détecteurs Quantum caractérisés par une bonne qui offrent la meilleure efficacité du marché de détection, et de différents outils, disponibles sur l’ensemble de la gamme :

- Real Exposure Control qui permet une modulation des mA selon z (en

fonction du profil et de l’épaisseur du patient déterminé par scannogramme). Cet outil a démontré une réduction de dose pouvant aller jusqu’à 40 % dans certains cas.

- Des protocoles basés sur la taille des patients, leur âge et des filtres

spécifiques en fonction de la taille. - Pure Focus qui est le nom du système de focalisation des rayons X et pour

éliminer les rayons X ne contribuant pas à l’imagenon utiles, donc de ne pas y exposer le patient à ces rayonnements inutiles.

- Le système Surestart modulant faisant coïncider les rayons X avec l’arrivée

du produit de contraste dans la région d’intérêt. 5 CONCLUSION Malgré une suspension de la course au nombre de coupes, le scanner est aujourd’hui un outil prometteur dont les applications sont encore en cours d’exploration et pourront engendrer des pratiques médicales nouvelles comme le dépistage : les patients sont alors asymptomatiques, voire s’autoprescrivent l’examen, le diagnostic est quasiment automatique (CAD), le remboursement non garanti : l’ère de la médecine préventive, voire prédictive est commencée et soulève déjà des questions et controverses éthiques, économiques et scientifiques. Bibliographie Blum A. : Scanographie volumique multicoupe : principes, applications et

perspectives – Ed. Masson Menant L., Lepage B. – Scanographie - J Radiol 2002 ; 83 – Applications

techniques – Juil-août 2002. Sablayrolles JL, Besse G : Cardiac CT Imaging, édité par GEMS et

Amersham Carrington C. : CT gets to grips with vascular disease – Diagnostic Imaging

Europe – Nov 2002. Macilquham M., Little A. : CT colonography shows promise for screening –

Diagnostic Imaging Asia Pacific – Dec 2002 . Milleron B. : Le dépistage du cancer bronchique – Med Hyg 2002 ; 60 : 1809-

11 http://www.fda.gov/cdrh/ct/ Freiherr G., : Vendors find ways to fill gaps in CT product lines – Technology

Advisor – Diagnostic Imaging – Nov 2002. Brenner D., Radiation-induced cancer risks from pediatric CT :

communication téléchargeable sur : http://www.columbia.edu/~djb3/ Cody D., Image Processing in CT : Imaging and therapeutic technology –

sept-oc 2002 ; 22-1255-1268.


http://www.columbia.edu/~djb3/

ECHOGRAPHIE

*Isabelle BOUHIER, **Marc-Olivier JAFFRE

*Hôpital Tenon – AP-HP, Paris , **CHI Castres Mazamet 1 INTRODUCTION L’échographie est une modalité aux avant-postes de l’imagerie, du fait de son innocuité, des développements technologiques majeurs de ces dernières années et de son prix peu élevé. Les échographes proposés par les fournisseurs explorent régulièrement de nouvelles niches de marché, avec une tendance à multiplier les indications, alors que parallèlement, les avancées technologiques accentuent cette tendance. 2 L’ÉTAT DU MARCHÉ Le marché de l'échographie reste en 2002 sur les mêmes taux de croissance qu'en 2001, à savoir 3 à 5% pour l'Europe et 10 % pour l'Amérique du Nord. Les deux tiers du chiffre d'affaire mondial se réalisent sur ces deux continents. On considère aux Etats-Unis que les trois grandes firmes GEMS, PHILIPS et SIEMENS s'accaparent désormais 83 % du marché. Si, à la suite des rachats multiples en 2000 et 2001, la coexistence d'appareils équivalents rendait parfois certaines offres confuses pour ces trois fournisseurs, les gammes se sont clarifiées en 2002. De nouveaux produits ont fédéré des échographes hier concurrents. Sur le terrain, les forces de ventes disposent d'un panel cohérent d’échographes. Elles sont prêtes à investir un marché discret mais lucratif. Le reste du marché est constitué d’échographes d’autres firmes challengers et bien présentes telles que ALOKA, EASOTE, HITACHI et TOSHIBA qui talonnent ces "3 majors", notamment sur le secteur privé. Ensuite vient un ensemble de sociétés plus modestes qui misent, soit sur un prix attractif, soit sur l’exploitation de technologies liées à l’imagerie 3D ou à la diffusion des échographes portatifs (MEDISON, SHIMADZU, SONOSITE, TERASON). Cette année est marquée par l’apparition de nombreux échographes moyenne gamme présageant une forte concurrence sur ce créneau avec certainement des choix difficiles pour les acheteurs. L'échographe moyenne gamme est aujourd'hui pluridisciplinaire. Il intègre de nombreuses fonctionnalités avancées et bénéficie en outre d'un transfert régulier des technologies issues des échographes de haut de gamme. GEMS lance cette année le LOGIQ 5, tandis que PHILIPS sort l’ENVISOR et SIEMENS le G50 et le G60S. Même si les fournisseurs affirment que la radiologie sera toujours tournée vers les échographes de haut de gamme, leur rapidité à créer ces nouveaux modèles moyenne gamme montre que ce marché existe par ailleurs.


Les échographes portatifs demeurent également très présents et de petites sociétés spécialisées telles que SONOSITE et TERASON continuent d'explorer ce secteur. Les échographes portatifs sont souvent orientés vers des applications très spécifiques comme la cardiologie, la neurologie et la pédiatrie. Les performances peuvent ainsi être ciblées sur une application et donner des résultats honorables par rapport à une plate-forme classique. Les grands restent pour l’instant en retrait, sauf GEMS avec le i-LOOK. Ils attendent des éléments objectifs sur l'intérêt médical d'une part, et sur l'opportunité de ce marché d’autre part. Quelques questions subsidiaires se posent en effet sur l'utilisation des échographes portatifs : s'agit-il d'un outil d'échographistes confirmés ou d'un produit pour les échographistes occasionnels ? Doit-on les utiliser pour des échographies de première intention (urgences, SAMU) ou pour une échographie complémentaire (mammographie, cardio-vasculaire). Dans ce domaine, il faut citer une caractéristique particulière de la société TERASON qui propose des systèmes basés sur la possibilité de brancher les sondes sur n’importe quel PC avec le système d’exploitation Windows. Leurs sondes intègrent le doppler couleur et pulsé et un logiciel d’installation sur PC inclut la possibilité de faire de la reconstruction 3D et des calculs. Leur formateur de faisceau possède 128 canaux et sa miniaturisation réduit encore le poids du boîtier électronique relié à la sonde. 3 LES AVANCÉES TECHNOLOGIQUES Du côté des avancées technologiques, on note les efforts continus des constructeurs pour améliorer la qualité des images. Après l’imagerie harmonique et l’imagerie avec inversion de pulse liées à l’utilisation des produits de contraste, le codage du signal se sophistique. Ainsi, les échographes haut de gamme restent la vitrine des constructeurs. Leur architecture matérielle permet la gestion d’un nombre croissant de paramètres en temps réel. Ils intègrent de plus en plus de logiciels aux algorithmes complexes pour le traitement du signal ou le post-traitement des données. D’une année sur l’autre, le transfert technologique de la plate-forme haut de gamme vers les autres gammes s’observe chez de nombreux fournisseurs. Les techniques telles que le "compound imaging" (imagerie multi-faisceaux directionnels à l’émission), la focalisation dynamique sur les sondes et les traitements parallèles des données se généralisent y compris sur des échographes moyenne gamme. Cependant, le déchiffrage des noms commerciaux associés aux développements technologiques demeure toujours un vrai « casse-tête ». La principale préoccupation technique des fournisseurs se situe toujours sur l’amélioration du rapport signal/bruit et du compromis pénétration/résolution. Pour atteindre ces objectifs, chacun développe et annonce de nouvelles stratégies. GEMS et SIEMENS travaillent sur le codage de pulse. Les tirs ultrasonores portent une signature codée qui autorise une meilleure distinction des échos en retour. ALOKA insiste sur l'échantillonnage du signal et fait appel à un convertisseur 12 bits. HITACHI et TOSHIBA comptent sur une meilleure sensibilité de leurs sondes avec des progrès sur les cristaux. Enfin, les formateurs de faisceaux, les architectures matérielles et la puissance des calculateurs forment la base d'un discours marketing


souvent peu technique. Au-delà de la technologie, l’avis des échographistes reste indispensable quant à la qualité visuelle des images obtenues. Apparaissent également cette année des sondes matricielles (Dynamic Microslice Technology chez Toshiba) qui permettraient la focalisation dans les 2 plans : les sondes matricielles sont de taille variable selon les constructeurs (8 x 128 pour GE ; 5 x 192 pour TOSHIBA) et ont pour but d'améliorer la qualité de l'image en réduisant la taille du pixel donnant davantage d'information. Autre préoccupation : gagner en productivité. Il s'agit de faciliter la chaîne diagnostique pour l’opérateur, allant de l’aide au réglage des paramètres de l’examen à l'édition du compte-rendu. On voit ainsi naître de nombreux « boutons magiques » pour automatiser les réglages. PHILIPS propose iSCAN tandis que GEMS parle de OTA (Optimization Tissulaire Automatic). Ces fonctions établissent un réglage correct de l'image et du Doppler, quels que soient les paramètres de départ. Le but est un gain de productivité (examiner davantage de patients) sans diminuer la qualité du diagnostic. D'autres sociétés, comme TOSHIBA et SIEMENS, misent sur la configuration personnalisée des différents types d'examens. Les fournisseurs n’oublient pas l'ergonomie et le confort des opérateurs (hauteurs réglables et rotations de la plate-forme, claviers intuitifs …). Dans le même objectif de productivité, surtout aux Etats-Unis, on observe aussi la création de consoles de post-traitement des images d’échographie, dédiées à une utilisation médicale. La revue d'un examen pratiqué par une tierce personne peut ainsi être effectuée, que ce soit pour la validation d'un diagnostic déjà établi, ou dans le cadre d'un diagnostic complet. GEMS dispose de la console LOGIQworks et SIEMENS traduit actuellement en langage SYNGO la console KinetDX issue du SEQUOIA. De la console au stockage et échange des images d’échographie, il ne reste qu’un pas vers la gestion des images d’échographie. L’échographie était un peu à part face à ces préoccupations de compatibilité DICOM. La gestion de base de données image était moins urgente parce que l’examen est réalisé et analysé simultanément d’une part, et peu producteur d’images d’autre part. L’image échographique pourrait cependant bien trouver sa place sur les serveurs d’images et les banques de stockage. L’échographe se connecte désormais au système d’information radiologique pour obtenir la liste de travail journalier, récupérer des images d’archives, faire des comparaisons d’examens, etc…ALOKA parle de Date Management Subsystem (DMS) où l’enjeu est le stockage de l’image brute, alors que GEMS parle de stockage des « données brutes ». Ce concept permettrait de retravailler les images, de refaire des constructions spatiales, d’utiliser à posteriori des outils de mesure et de contourage. Du côté des applications spécifiques, on trouve comme l’an passé les développements techniques liés à l’utilisation des produits de contraste, mais semble-t-il, avec un réel espoir lié à un nouveau produit. Il y a quelques années, l’apparition des produits de contraste avait généré de nombreuses innovations avec notamment la mise au point de l'imagerie harmonique. Les PCUS (Produits de Contraste pour Ultra Sons) proposés jusqu’alors ne possédaient pourtant pas de propriétés suffisamment intéressantes pour ouvrir un réel développement : durée de vie trop courte, diamètre de bulle mal adapté, compromis difficile entre effets


mécaniques et intensité susceptible de donner une image exploitable, etc… Aujourd'hui, un produit, cité par tous les fournisseurs, pourrait enfin débloquer la situation : le SonoView fabriqué par la société BRACCO. Les applications semblent prometteuses, surtout dans le domaine de la cancérologie pour quantifier la vascularisation et la perfusion d’une tumeur. Les études sur les PCUS sont dans la ligne de mire de tous les constructeurs. Les publications scientifiques, assez rares pour le moment, devraient prendre de l’ampleur dans les années à venir à moins que l’imagerie 3D ne ravisse la place. En effet, tous les regards sont tournés vers l’imagerie 3D et 4D et les sondes matricielles. Les évolutions sont spectaculaires. Les stratégies adoptées par les sociétés sont à la fois intéressantes et relativement différentes. GEMS, avec le rachat de la société KRETZ en 2001, reste toujours leader sur le secteur de l'acquisition volumique 3D temps réel et montre des images inédites en cardiologie fœtale. Le marché donne l'impression de reconnaître ce savoir-faire. Les sociétés concurrentes reprennent globalement la même technologie chez MEDISON (la même que KRETZ) pour, au moins, proposer à leur client une solution commerciale. Dans l'attente des sondes matricielles, l'imagerie 3D se base donc sur l'acquisition de coupes jointives soit par balayage mécanique (technologie KRETZ et MEDISON) soit par balayage manuel. Cependant, la conception de sonde 4D grâce à un balayage mécanique ou manuel est rapidement limitée : chute de la cadence image, poids des sondes, lourdeur des traitements informatiques. L’avenir de l’imagerie 3D et 4D appartient plutôt aux sondes matricielles. Ainsi, la société PHILIPS montre des images 3D temps réel acquises à l'aide d'une sonde matricielle en cardiologie, qui annoncent un saut technologique certainement au cours de l'année 2003. Cette année confirme enfin la possibilité, avec les sondes matricielles, d’avoir une image volumique temps réel. Un repère spatial autorise tous les déplacements et l’exploration à travers le volume dans les trois plans. En revanche, la visualisation de l'image volumique apporte peu d'informations supplémentaires et pour voir de belles images de nouveau-nés, l’imagerie 3D surfacique par reconstruction reste plus attractive de par sa qualité esthétique. Plus anecdotique, mais fonctionnant très bien, il faut citer une technique d’acquisition des coupes échographiques avec une sonde classique couplée à un capteur de positionnement spatial apposé sur la sonde. La société IôDP lance ainsi la sonde virtuelle. Pour pouvoir effectuer l’acquisition du volume à construire, un capteur spatial est placé sur la sonde. Cet outil, basé sur une technologie électromagnétique, donne en temps réel la position et l’orientation relative à un élément fixe produisant un champ magnétique et placé en regard de la sonde. Afin de reconstruire un volume isotropique et cohérent, l’acquisition doit se faire sur un organe à analyser dans sa totalité. Les données sont transmises en temps réel avec l’information spatiale à une station de travail munie d’un logiciel de construction 3D. La sonde virtuelle IôDP fonctionne avec 6 degrés de liberté (x,y,z + trois angles de rotation), avantage de la technologie basée sur l’utilisation d’un champ électro-magnétique par rapport à d’autres techniques (gyroscopique par exemple) parfois limitées dans leur liberté spatiale.


Ce système est intéressant car relativement simple à mettre en œuvre sur des échographes existants. Nous n’avons pas observé de partenariat avec d’autres fournisseurs pour cette technologie. 4 OFFRE INDUSTRIELLE ALOKA Dans la continuité des années précédentes, ALOKA présente sa gamme PROSOUND avec en haut de gamme les plates-formes SSD 5000 et 5500 suivies en milieu de gamme, du 4000 et du 3500 et de l’entrée de gamme SSD 1400 et 1700. Le PROSOUND 4000 est dédié à la cardiologie alors que le 3500 est un échographe généraliste. ALOKA annonce cette année des progrès en matière d’échantillonnage du signal reçu avec par exemple l’implémentation d’un convertisseur 12 bits en lieu et place du précédent caractérisé par un niveau de 8 bits à partir des plates-formes SSD 4000. La conversion du signal électrique issu des cristaux piézoélectriques s’effectuerait de façon plus fine avec une amélioration de la dynamique en contraste. Les images présentées apparaissent effectivement de meilleure qualité. Dans tous les cas, il s’agit avant tout de traitement du signal lié à une augmentation de puissance de calcul. ALOKA, comme d’autres fournisseurs désormais, réalise une focalisation dynamique appelée Pixel Focus ; elle permet de maintenir une bonne résolution axiale même chez les patients peu échogène. ALOKA conserve également depuis quelques années sa technologie dite « des sondes hémisphériques » destinées à réduire les phénomènes de lobes latéraux. Cette technologie s’intègre uniquement sur les sondes des plates-formes haut de gamme SSD 5000 et SSD 5500. Les sondes disposent d’une gamme de cinq fréquences différentes. Sur le plan de l’imagerie harmonique, ALOKA possède une technique dite PHD (Pure Harmonique Detection). Il s’agit d’obtenir une image harmonique pure par le biais d’opérations soustractives entre l’image fondamentale et l’image harmonique. Le but est de réduire les artéfacts et de mieux différencier les tissus. En ce qui concerne les études sur les produits de contraste, ALOKA est en cours d’évaluation comme la plupart des autres sociétés. Enfin, on peut rappeler qu’ALOKA fabrique toute une gamme de sondes dont certaines sont destinées au bloc opératoire. ESAOTE La société ESAOTE se trouve désormais sous le contrôle à 100 % de l'industriel pharmaceutique BRACCO. Cet événement, très récent puisque l’offre publique d’achat finale remonte seulement à octobre 2002, signifie un accroissement de la souplesse financière de ESAOTE. Ce rachat détermine la politique à venir, tournée toujours plus vers l’utilisation des produits de contraste en ultrasons (PCUS) et un intérêt fort pour toutes leurs applications thérapeutiques. Le logiciel CTEI (Contrast Tissue Enhancement Imaging) dédié aux applications des PCUS intègre les dernières fonctionnalités adaptées aux caractéristiques des différentes micro-bulles.


Le logiciel se décline également en applications spécifiques pour l’utilisation des PCUS sur le foie et la caractérisation tissulaire notamment appliquée aux tumeurs. Côté nouveautés, ESAOTE lance le TECHNOS MPX, annoncé en 2001. Il s’agit de la plate-forme la plus puissante du fournisseur. Le TECHNOS MPX présente un environnement simple et clair basé sur une architecture PC et un système d’exploitation WINDOWS NT. Cet environnement a pour but de faciliter l’intégration des périphériques et des protocoles d’échanges selon différents formats, DICOM compris. Les données peuvent être enregistrées sur le disque dur afin de réaliser des mesures en temps réel ou différé, et être exportées vers un serveur d’images pour être traitées sur un système délocalisé. Pour toujours plus de confort, le MPX est réglable en hauteur avec rotation droite et gauche des commandes et dispose d’un grand écran. Autre nouveauté, le PICUS désormais disponible dans sa version 3.0. Rien de changé en apparence, mais cette plate-forme reste malgré tout originale, sorte de « combi » capable de se transformer en portatif ou en mobile selon les besoins. ESAOTE insiste particulièrement sur son intérêt en gynéco-obstétrique et plus généralement sur une nouvelle appellation dite « women’s imaging » aux USA. De façon plus générale, ESAOTE compte aussi contrer le marché de l’occasion en proposant une machine neuve très abordable associée à des performances honorables. GEMS GEMS complète sa gamme LOGIQ. Après le LOGIQ 9 et LOGIQ 7, voici le LOGIQ 5 et le LOGIQ Book. Le LOGIQ 5 est un échographe moyenne gamme pluridisciplinaire. Il inclut toutes les fonctionnalités nécessaires à l’échographie de routine. GEMS mise sur cet échographe avec un prix moyen, un faible encombrement et une architecture conviviale proche de celle de ses aînés. Le LOGIQ BOOK est un échographe portatif avec une bonne qualité d’image et un écran de 26 cm. Il est doté des fonctions de base : Bmode, doppler couleur, doppler énergie et harmonique. Côté logiciel, il peut intégrer un certain nombre de « packages » spécialisés : cardiologie, vasculaire, obstétrique, etc. Sa mémoire autorise un archivage de 4000 images. Pour les échanges éventuels, toutes les classes DICOM sont disponibles. Même si le discours est moins insistant qu’en 2001, GEMS continue à louer l’architecture de ses nouveaux échographes dite « TrueScan », concept que l'on retrouve sur toute la gamme LOGIQ. Il s’agit du traitement numérique des données, de l'émission à la réception jusqu’au au post-traitement. Ce concept se divise en fait en 3 : le codeScan, qui concerne le codage du pulse, le smartScan et le confortScan relatifs à l’interface logiciel et à l’ergonomie de la plate-forme. Au-delà de l’argumentaire marketing, le codeScan correspond à une avancée technique réelle. En effet, chaque tir ultrasonore est constitué d'une signature codée qui sera retrouvée à la réception et permettra de soustraire les autres signaux formant les artéfacts. Cette technique augmente le rapport signal sur bruit, accentue les contours, et autorise une meilleure pénétration des signaux même à des fréquences élevées : 20 cm avec une sonde 8 MHz.


L'innovation cette année réside également dans la présentation du codage multi-niveaux où chaque application bénéficie d'un brevet spécifique (codage en amplitude et temps). Cette technologie est utilisée pour des modes classiques d'échographie tels que le B-flow, et l'imagerie d’harmonique codée présente sur le LOGIQ 9. Du côté des PCUS, GEMS travaille avec la société BRACCO, notamment sur les temps de vascularisation par la mise au point de « Trigger » pour quantifier la vascularisation artérielle et veineuse d'une tumeur. Enfin, en ce qui concerne l’imagerie 3D temps réel ou 4D, GEMS annonce cette année la possibilité de visualiser l’ensemble du cycle des images de cœur fœtal selon le mode 4D. La visualisation se fait dans les trois plans en temps réel sur une même fenêtre avec l’image volumique, le tout en mouvement. Le rachat de la société KRETZ a permis d’acquérir cette technologie. Une cadence de 16 à 25 volumes par seconde est désormais disponible sur le VOLUSON 730 Pro. HITACHI HITACHI décline cette année 3 nouvelles machines à partir de la base ALPHA. Il s’agit du Victora@ version II, de l’Alph@ qui intègre l’inversion de pulse et enfin de Omeg@, la machine la plus puissante. L’échographe haut de gamme Omeg@ contient, en plus de l’inversion de pulse, toutes les technologies et notamment le « Hi-Compound » qui consiste à former une image (compound imaging) par combinaison de plusieurs images coplanaires obtenues à partir d’émissions et de réceptions sous plusieurs incidences. La fonctionnalité dite « Hi-RESolution » réalise quant à elle un filtrage spatial sur l’image au préalable segmentée ce qui permet d’augmenter la résolution en contraste. Il s’agit donc d’un procédé de post-traitement qui reprend l’esprit du XRES chez PHILIPS. En tant que fabricant de sondes, HITACHI insiste sur les avancées dans ce domaine. Par exemple, les électrodes de stimulation des cristaux piézoélectriques possèdent une découpe prédéfinie. L’insertion de micro-sacs de gaz entre les éléments améliorerait la sensibilité ainsi que la bande passante de la sonde. HITACHI continue également ses recherches sur une nouvelle technique de gestion des images 3D et 4D. La société mise sur les sondes matricielles bi-convexes de 12 888 éléments soit 192 par 64. Le traitement d’une telle sonde se ferait par sélection annulaire de l’excitation des cristaux. Ainsi, la sonde serait divisée en 32 anneaux excités les uns après les autres formant autant de volumes comparables à ceux produits par une sonde annulaire seule. Cette technique permet une gestion de la sonde matricielle compatible avec les possibilités de connections et de traitement des signaux actuelles. D’autre part, la focalisation se fait dans les 2 plans ce qui permet de bénéficier d’une bonne résolution spatiale sans dégradation prématurée. Par contre, cette technique exige des temps de commutation très courts au niveau des multiplexeurs et du formateur de faisceaux. Une fois les 32 volumes acquis, l’échographe reconstruit le volume en temps réel. Une spécificité de la société HITACHI est de s’intéresser à des techniques d’élastographie. Il s’agit d’une technique qui consiste à comprimer un tissu pour en Etat de l’art en imagerie médicale Page : 44/105

déterminer la dureté (un tissu mou se comprime plus vite) à travers un algorithme utilisant le module de Young pour mesurer les contraintes. On obtient une image contrastée par les différentes contraintes mesurée sur les tissus. L’application principale est la détection des tumeurs du sein et la détermination de la malignité, le suivi thérapeutique et l’étude de l’artériosclérose. Enfin, HITACHI dispose de plates-formes échographiques compatibles DICOM et sous environnement WINDOWS, ce qui permet aux données de s’intégrer dans un système global de PACS (Picture Archive and Communication System). PHILIPS PHILIPS renouvelle sa gamme d’échographe comme annoncé aux JFR cette année avec la combinaison de plusieurs machines : l’HDI 5000 échographe haut de gamme avec des évolutions technologiques importantes, le HDI 4000 sorti en juillet 2002, et l’ENVISOR, premier échographe moyenne gamme dissocié des gammes ATL/AGILENT et véritablement estampillé PHILIPS. L’échographe HDI 5000 subit de grosses évolutions cette année. En effet, s’il porte le même nom, PHILIPS indique que l’ensemble de son architecture interne et ses processeurs ont été changés pour accroître ses performances. Sur le plan de l’ergonomie, l’échographe dispose d’une meilleure mobilité du moniteur et de la possibilité de régler la position de l’ensemble de l’échographe. Malgré tout, cette transformation a eu lieu au détriment du poids et du volume, puisque le nouvel HDI 5000 apparaît comme particulièrement encombrant. Il s’agit néanmoins d’une machine qui n’est pas destinée à être déplacée. Au niveau des fonctionnalités, PHILIPS ajoute, comme chaque année désormais, une touche de plus à son panel de fonctions avancées. Après la technique SONOCT sortie en 2000 puis le procédé de post-traitement XRES lancé en 2001, voici pour 2002 la touche iSCAN. Sous ce nom se cache en fait une optimisation intelligente des paramètres. Quel que soit le réglage de départ, l’échographe retrouve seul les paramètres de réglage censés afficher une image de qualité. Cette fonction opère aussi bien en imagerie (gain, fréquence, focalisation) qu’en Doppler (Gain, PRF, angle). D’après PHILIPS, iSCAN pourrait augmenter nettement la productivité et le confort des utilisateurs ; les néophytes y trouveront aussi leur compte. Concernant les fonctionnalités SonoCT et XRES, il est possible cette année d’activer ces deux techniques en même temps sur certaines sondes large bande HDI. PHILIPS sort cette année l’ENVISOR, nouvel échographe performant, destiné à des applications standards et proposé pour un prix raisonnable. L’EnVisor se distingue par une ergonomie confortable et une grande mobilité de ses éléments. En urgence, son allumage en moins d’une minute intéressera les opérateurs tout comme ses capacités d’interfaces DICOM et ses périphériques : disquette, MOD, graveur. Outre les connecteurs à broches traditionnelles, PHILIPS intègre de nouveaux types de connecteurs dits « cartridge » ; plus légers et plus simples, ils garantissent un coût de sondes annoncé comme moindre. Selon les sondes disponibles, l’acheteur pourra choisir jusqu’à 2 connecteurs cartridges sur les 4 connecteurs actifs. On notera également le Fusion Signal Processing, nouveau petit icône triangulaire Etat de l’art en imagerie médicale Page : 45/105

presque anodin mais qui permet à l’opérateur de choisir plusieurs fréquences à l’émission et de sélectionner chaque fréquence en réception. Enfin, l’EnVisor dispose de l’inversion de pulse, de la visualisation double vue du mode B et Doppler et du doppler adaptatif (adaptation de la fréquence d’émission en fonction de la profondeur sélectionnée). En option, cet échographe peut recevoir un module cardiologique. L’HDI 4000, lancé au congrès de Vienne mi-2002, est un échographe orienté obstétrique et gynécologie. Il reçoit une sonde 3D repris à la société MEDISON qui permet de faire du 4D avec une cadence de 9 volumes par seconde. Mais cette technologie apparaît comme une solution d’attente. La société dispose d’une sonde matricielle des plus performantes qui permet l’acquisition de 30 images par seconde. Formée de 3000 éléments, la numérisation du signal s’effectue dans le corps de sonde. On obtient des images multi planaires en temps réel. PHLIPS réalise là une avancée majeure. Enfin, PHILIPS dispose d’un échographe portatif appelé OptiGo dédié à la cardiologie. Mais pour l’instant, la société attend l’évolution du marché sur ce type de machine. SIEMENS On assiste cette année à la fin de l'intégration de la société ACUSON au sein de la société SIEMENS avec la clarification des lignes de produits : - Une gamme SONOLINE pour la radiologie, - Une gamme ACUSON pour la cardiologie. Ces 2 dernières années, SIEMENS a entièrement renouvelé sa gamme d'échographes : l'ADARA en 2000, l'ANTARES en 2001 et cette année, la venue du G50 et de G60S pour compléter la gamme. Quant au SEQUOIA, il se positionne au sommet de ces 2 gammes comme le fer de lance des produits ultrasons chez SIEMENS. La plate-forme SEQUOIA reste cette année l'échographe haut de gamme avec l'imagerie compound fréquentielle et spatiale, la technologie du CHIRP (codage du signal multifréquentiel en une seule impulsion), ce qui confirme la qualité du formateur de faisceau. Cette année, la version 7 permet de gérer des signaux encore plus complexes et de gagner en profondeur à des fréquences élevées (8 cm pour une sonde 15 MHz) et sans dégradation d'image (cadence préservée). Les échographes G50 et G60S sont équipés d'une interface et d'un design strictement identiques et se différencient avant tout par leur puissance de calcul et la possibilité pour le G60S de bénéficier de la technologie des sondes HANAFY (que l'on retrouve sur l'ANTARES et le SEQUOIA). Outre les nombreuses fonctionnalités de base (B, M, Doppler, Energie), ils intègrent l'imagerie harmonique tissulaire (THI), le Doppler Energie directionnel ainsi que des extensions de communication telles que le format DICOM. Le G50 se situerait plutôt dans des activités d’obstétrique et de gynécologie, d’urologie, de vasculaire superficiel, d’abdominal voire de cardiaque de premier niveau par l'intermédiaire d'une option. Le G60, plus puissant, reprend ces activités et les étend à une gamme d'utilisation plus large, avec une forte composante cardiologique lorsqu'il est équipé des logiciels spécifiques. Par ailleurs,


le G60 intègre de base le DIMAQ, une station de travail interne qui facilite la manipulation, la gestion des images acquises, l'impression et l'édition de rapports. L'ANTARES, présenté au RSNA 2001, propose dès cette année une évolution appelée Version II qui comprend des améliorations en imagerie abdominale et de nouvelles options telles que l'imagerie 4D (Real Time Imaging), l'imagerie composée (compound imaging : SieClear = MultiView Spatial Imaging), le panoramique sous mode doppler (SieScape sous Doppler). L'ANTARES reprend la fonction TEQ (Tissu Equalization), dévoilée en 2001 sur la version 6 du SEQUOIA, le TEQ permet un réglage de gain automatique adaptatif. Ce glissement de technologie annonce également la stratégie globale de développement pour la gamme ultrason qui consiste à décliner les avancées technologiques du SEQUOIA sur les autres plate formes. Enfin, la société SIEMENS dispose toujours d’un échographe portatif, le CYPRESS, dédié à la cardiologie avec en étude le développement d’une sonde trans-œsophagienne. TOSHIBA La société TOSHIBA reste sur sa lancée de 2001 avec deux échographes : la plate forme APLIO pour le haut de gamme et le NEMIO, un échographe moyenne gamme compact et polyvalent, décliné en version 10, 20 et 30 selon les applications intégrées. L’échographe Power Vision Performance reste au catalogue. L’échographe APLIO dispose d’une architecture Teraprocessing qui optimise la vitesse de calcul avec notamment la présence à l'émission de 192 vrais canaux sans multiplexage. TOSHIBA, comme les autres fournisseurs, travaille sur des logiciels d'automatisation des différentes étapes de l'examen échographique permettant aux échographistes de s'affranchir des réglages consommateurs de temps (iASSIST chez TOSHIBA, l’équivalent de ConfortScan chez GEMS). La technologie Compound est intégrée aux plate-formes NEMIO et APLIO avec, semble-t-il, l'ajout d'une variation des fréquences d'émission. … TOSHIBA généralise également la technologie de Pulse soustraction permettant d'améliorer les techniques anciennes de second harmonique et d'inversion de pulse ce qui permet notamment d'éviter une baisse de la cadence image habituellement observée quand on passe sur ces modes. MEDISON MEDISON maintient ses efforts malgré les difficultés financières vécues au cours de l’année 2002. Elle est finalement tombée sous le coup d’une administration spéciale propre à la réglementation coréenne jusqu’au recouvrement de son équilibre. La société devrait pour autant rester dans la course ; un plan d’action s’est mis en place en mars 2002 avec notamment un recentrage sur le métier des ultrasons, des alliances stratégiques en recherche et développement, et un assainissement de l’unité financière.


MEDISON présente un nouveau produit, déjà annoncé l’année dernière et qui porte désormais le nom de ACCUVIX XQ. Disponible fin 2003, il s’agit d’une plate-forme haut de gamme dotée d’une technologie numérique et des derniers développements tels que l’imagerie « compound », l’auto optimisation des images, etc. On retrouve l’ensemble du savoir-faire MEDISON en terme d’échographie et dont on peut estimer finalement l’ampleur en regard du succès du VOLUSON 730 désormais sous la coupe de GEMS, et issu du partenariat KRETZ-MEDISON. Les possibilités de post traitement intégré semblent attractives avec une possibilité d’échange des images selon de nombreux formats(jpeg, .tiff, .bmp et DICOM), des facilités de connexion et de nombreux couplages de périphériques. Le système dispose du logiciel SONOVIEW II utilisé dans la manipulation des images 3D avec des modules d’analyse quantitative de type MPR et des mesures automatiques du volume. Fort du succès du SONOACE, MEDISON travaille aussi sur le SONOACE PICO. De la taille d’un attaché-case, cet échographe couleur intègre un système d’exploitation LINUX et des ports de communication censés faciliter la connexion à un réseau local. Il dispose en outre du logiciel SONOVIEW LITE utilisé pour le tri et le management des images. Destinée à la médecine interne, la radiologie, la gynécologie, et la cardiologie, cette plate-forme sera également disponible fin 2003. SONOSITE La société SONOSITE apparaît comme une société particulièrement dynamique. Au cours de l’année 2002, de nombreuses informations étaient disponibles sur Internet pour permettre de suivre son succès commercial : augmentation du chiffre d’affaire, 5000ième échographe de transport vendu fin 2001, etc. L’engouement des systèmes portatifs aux USA est réel. En plus des échographes portatifs déjà commercialisés (SONOHEART PLUS et SONOHEART ELITE), SONOSITE présente cette année une gamme très spécialisée appelée I-LOOK. L’objectif est sans doute de renforcer le caractère portatif avec un poids avoisinant les 1.5 kg et un prix très attractif (autour de 15 000 $). I-LOOK correspond en fait à 2 appareils portatifs, appelés I-LOOK 15 et I-LOOK 25, entièrement numériques et qui possèdent strictement le même design avec un écran LCD de 14 cm’, une mémoire de 60 images, et les modes de base en imagerie et Doppler (selon la sonde). Le I-LOOK 15, est muni d’une sonde convexe de 15 mm (fréquence 4 à 2 M Hz). Cette configuration lui confère une utilisation en abdominal voire en cardiologie. Le I-LOOK 25, avec sa sonde linéaire 25 mm (fréquence 10-5 M Hz) est plutôt dédié à l’assistance lors de drainage, biopsies et explorations nécessitant un guidage d’appoint. Enfin, SONOSITE a mis au point une sonde intra-opératoire destinée à la chirurgie vasculaire. Appelée Hockey Stick Transducer (HST), elle ressemble effectivement à une crosse de hockey. SONOSITE tente donc de se positionner pour toucher le marché intra-opératoire en espérant que certaines firmes viennent chercher cette sonde pour l’adapter à des échographes haut de gamme. Pour l’instant, l’HST fonctionne avec le SONOHEART PLUS et le SONOHEART ELITE.


CONCLUSION Le congrès du RSNA 2002 montre qu’il s’agit d’une année de stabilisation et de structuration pour les sociétés, même si des fusions restent toujours possibles. Les nouveautés sur les produits et sur les technologies sont basées sur les concepts d’amélioration de l’image et d’utilisation facilitée des machines. De leur côté, les applications spécifiques comme les produits de contraste ou les sondes 3D continuent à évoluer. L’échographie est certes une modalité silencieuse mais qui fait beaucoup de petits pas technologiques. C’est une modalité qui détient une place importante dans le budget hospitalier, même si pris isolément, les investissements semblent moins élevés. La vigilance est donc de mise et indispensable sur les outils utilisés, nécessaires et réels à mettre au service des échographistes.


MEDECINE NUCLEAIRE

*Solène. Molle, **Laurent. Bourgeois *AP-HP, Agence Générale des Equipements et Produits de Santé,**Hospices Civils de Lyon, Hôpital Neurologique-Neurochirurgicale et Cardio-Vasculaire

1 INTRODUCTION Le RSNA n'est pas un congrès spécialisé en médecine nucléaire, et pourtant les fournisseurs profitent de ce rassemblement de la communauté d’imagerie pour présenter et introduire sur le marché de nouvelles machines, notamment les matériels hybrides alliant un tomographe à émission de positons (TEP) et un scanner (TDM). Ce RSNA 2002 a ainsi permis de montrer en avant première chez deux fournisseurs, un TEP/TDM avec une configuration de scanner 16 coupes. Un contexte qui explique les orientations des fabricants..... Le contexte nord-américain est loin d’être identique à celui de la France, voire à celui de l’Europe. En effet aux Etats-Unis, les praticiens ont la possibilité d’exercer conjointement une activité de radiologie et une activité de médecine nucléaire, ce qui facilite l’utilisation de machines hybrides. Ainsi, le scanner doit permettre de réaliser des actes diagnostiques, répondant aux critères et aux exigences actuelles dans ce domaine et avoir une configuration plus exigeante que celle nécessaire à une utilisation en appareil de mesure de l'auto-atténuation. Ces éléments expliquent en partie les stratégies des fabricants : certains proposent des configurations avec un TEP couplé à un scanner multibarrette à 16 coupes (GEMS et SIEMENS), d’autres une conception permettant de dissocier le TEP et le TDM (PHILIPS) laissant ainsi un accès aisé au patient pour des actes interventionnels sous rayons X (ponctions, biopsies, etc.). De plus, la cardiologie en TEP est largement développée aux Etats-Unis (et même dans certains pays d'Europe, notamment Allemagne), où la diffusion et l'utilisation de traceurs spécifiques pour l'étude de la viabilité myocardique sont autorisées. Pour cette activité, un scanner multibarrette haut de gamme paraît ainsi justifié : les résolutions spatiale et temporelle sont des éléments primordiaux pour les explorations cardiaques en TDM. Face à cette orientation du marché nord-américain en faveur des matériels mixtes TEP/TDM haut de gamme aussi bien sur la partie TEP que sur la partie TDM, on peut se poser la question de la terminologie exacte de cette nouvelle modalité : est-ce un TEP auquel on couple un scanner comme cela a jusqu'à présent été couramment présenté, ou finalement, est-ce un scanner avec une fonction TEP comme le contexte nord-américain pourrait nous le laisser croire ? Il est clair que la stratégie des fournisseurs d'annoncer le couplage de leur TEP avec un scanner 16 coupes pose le débat de la finalité réelle de ces modalités et de leur niveau d'intégration au sein des plateaux techniques, d'autant que les enjeux en terme d'investissement sont importants.


En France mais également dans certains pays européens, le débat sur la terminologie TEP/TDM ou TDM/TEP n'est pas d'actualité. Il semble, par ailleurs, que la stratégie des fournisseurs en matière de diffusion de la technique sur le marché français n'intègre pas les configurations TEP/TDM avec des scanners 16 coupes. Le couplage d'un scanner avec un TEP est avant tout motivé par les possibilités de correction de l'atténuation du corps humain et la facilité du repérage anatomique. Ainsi, la discussion se situe plutôt sur l’avantage médico-technique et financier de la machine mixte TEP/TDM par rapport à la technique de recalage des images TEP avec les images TDM acquises par ailleurs sur un scanner radiodiagnostic. 2 LES TENDANCES ET DONNEES DU MARCHE En tomographie à émission de positons : Les fournisseurs continuent leurs efforts sur le développement des matériels mixtes TEP/TDM et aucun ne présente de nouveauté sur les machines TEP seules. Alors que le marché européen se décomposait en une répartition 50% TEP et 50% TEP/TDM sur l'année 2002, les perspectives pour 2003 sont très clairement en faveur de la configuration TEP/TDM (avec des objectifs de l'ordre de 80% pour les ventes de TEP/TDM). Le débat sur les types de cristaux (BGO, GSO ou LSO) qui équipent les TEP ou les TEP/TDM est toujours d'actualité mais la discussion se situe plus au niveau du temps d'examen. Ce temps d'examen est passé de 50 minutes pour une acquisition corps entier sur un TEP avec cristaux de BGO et avec correction d'atténuation par sources externes à 15-20 minutes sur un TEP/TDM proposé actuellement. Un fournisseur annonce même un temps d'acquisition de 7 minutes pour un examen corps entier avec son TEP/TDM équipé de cristaux dits “ rapides ”. Ce débat est intéressant et pose toute la problématique de ce type de matériel notamment en France. Il est vrai que devant le retard de la France vis à vis de la diffusion de ce type d'équipements, la possibilité de disposer de matériels rapides, permettant d'absorber une forte demande d'examens est indéniable. Encore faut-il, pour profiter pleinement de cet avantage de rapidité avancé par les constructeurs, d'une part que la fourniture en F18-FDG soit suffisamment abondante et facilement accessible en un temps raisonnable pour les sites utilisateurs, et d'autre part que les sites aient la capacité financière d'acquérir et de faire fonctionner ces matériels qui en termes d'investissement, de maintenance et de fonctionnement sont loin d'être anodins. Il est tout à fait légitime de prendre en considération cet élément de rapidité d'examen mais il ne faut pas négliger les performances de détection spécifiques à chacun des matériels. Même si celles-ci restent difficiles à comparer, il est important de souligner que tous les matériels effectuant de la détection de coïncidence (TEP, TEP/TDM, C-DET) peuvent être qualifiés au moyen d'une courbe, appelée courbe NEC. Cette courbe donne le taux de comptage de l'équipement en fonction de la dose injectée (en microcuries par ml) et ceci à l'aide d'un protocole bien précis et standardisé par la norme ACR-NEMA dont la dernière version date de l'année 2000. En parallèle, la société GEMS a introduit un nouveau paramètre de comparaison au travers du ROI (Return On Injection) qui est la valeur du NEC à une dose donnée (en coups par seconde) rapportée sur la dose (en millicuries). Ce paramètre a été publié dans les revues IEEE (Institute of Electrical and Electronic Engineering). Etat de l’art en imagerie médicale Page : 51/105

Généralement, GEMS utilise le ROI à une activité de 15mCi qui est la dose habituellement injectée à un patient et publie ainsi la formule selon les termes suivants :

ROI = (NECR @ 15 mCi) / 15 mCi. . Ce paramètre, qui peut être calculé à n'importe quelle valeur d'activité, n'est cependant pas encore reconnu par les autres constructeurs, ce qui limite son utilisation pour réaliser des comparatifs techniques . Pour conclure sur le débat du type de cristaux qui préoccupe bon nombre d'utilisateurs et d'acheteurs, il reste à conseiller lors de procédure de choix d'équipement, de s'appuyer sur la courbe NEC du matériel, obtenue avec la norme ACR-NEMA, pour établir des comparaisons sur la base de données tangibles. Par ailleurs, il est également primordial de pouvoir accéder au système en fonctionnement clinique afin notamment d'apprécier la qualité des images obtenues. Cette démarche devra néanmoins être conduite avec certaines précautions pour bien prendre en compte les conditions de réalisation de l'examen et les doses utilisées pour l'injection du radiopharmaceutique, puisque les méthodes de travail à l'étranger ne sont pas toujours les mêmes que celles pratiquées en France. Enfin, en ce qui concerne les grandes tendances et plus que l'équipement lui-même, c'est la notion de "solution globale en oncologie" qui est mise en avant par les fabricants et qui peut expliquer le regain de cette modalité et les enjeux en terme de stratégie de développement. En effet, la prise en charge du patient en oncologie regroupe les activités de détection et de quantification de la maladie (TEP et scanner) et les activités de traitement de la maladie (simulation, dosimétrie, radiothérapie). Lors de ce RSNA 2002, les fournisseurs ont particulièrement illustré cette notion de solution globale au travers de leur stand aménagé de manière à simuler la chaîne complète du flux des données en individualisant les différents postes de travail pour le traitement de ces informations. Les points forts de cette approche sont la mise en place sur les TEP de plateaux de table identiques à ceux utilisés en radiothérapie, le transfert des images scanner et TEP vers les consoles de dosimétrie et le transfert des données de planification de traitement vers les accélérateurs de radiothérapie, ceci en utilisant le protocole de communication et de format de données DICOM. Des développements sont également en cours chez tous les fournisseurs sur la synchronisation respiratoire des acquisitions en TEP et en scanner (limitation des artéfacts de mouvement) avec transfert de ces informations vers la console de dosimétrie en vue d’une synchronisation respiratoire lors des traitements sur les accélérateurs de radiothérapie. En pratique, chez GEMS, la notion “ See and Treat ” intègre un partenariat avec la société VARIAN notamment sur la planification dosimétrique et la synchronisation respiratoire. La société Siemens, dans le cadre de la notion “ medical global solutions ”, développe une console de dosimétrie et de planification des traitements appelé COHERENCE (en cours d’agrément FDA). La société Philips axe ses efforts sur la fusion d’images TEP avec les images acquises sur le scanner de simulation AcqSIM CT, au travers d’un logiciel de recalage développé sur la console de dosimétrie PINNACLE.


Cette approche de solution globale met l'accent, s'il en était encore besoin, sur le caractère multidisciplinaire de l’oncologie et la nécessité de méthode de travail commune et de partage d’expérience entre tous les acteurs : radiologues, médecins nucléaristes, physiciens et radiothérapeutes. En gamma-caméra : Peu de nouveautés ont été annoncées dans ce domaine plus conventionnel de la médecine nucléaire. Au niveau du marché Français, la gamma-caméra double détecteur à vocation généraliste occupe le haut du tableau des ventes suivie par des matériels plus spécialisés: gamma-caméra triple détecteur ou gamma-caméra dédiée cardiologie ou encore gamma-caméra mono-détecteur. Le marché de ces dernières machines reste une politique locale liée principalement au site et à son recrutement de patients. Avec la séparation des cartes sanitaires "gamma-caméra" et "matériels à détection de coïncidence", on s'attend à une disparition quasi complète des achats de caméras équipées de dispositif de détection de coïncidence (gamma-caméra C-DET) au profit des matériels dédiés, les tomographes à émission de positons. Une grande orientation se dégage toutefois autour du thème de la correction d’atténuation des images SPECT. Il semble certain que l’utilisation des images radiologiques soit l’avenir de cette technique. Cela se traduit aujourd'hui chez les fournisseurs par le développement de machines hybrides (comme cela a déjà été amorcé avec la gamma-caméra Millenium VG dotée d'un tube à rayons X - société GEMS) ou par l'intégration d’images TDM acquises en première intention pour un patient dans le but d'établir une cartographie de l'atténuation permettant de corriger l'image de médecine nucléaire. C’est le cas de la société Siemens qui travaille sur une méthode de correction d’atténuation des images SPECT obtenue en rapatriant au format DICOM des images TDM acquises préalablement à l'examen de médecine nucléaire et en recalculant les tables de correction, une fois la fusion des deux types d’images réalisées. Cette méthode devrait être disponible dans la prochaine version logicielle de la console de traitement E-SOFT. 3 OFFRE INDUSTRIELLE GEMS (General electric Medical Systems) La société GEMS renforce son orientation “imagerie moléculaire” en étant capable de proposer les trois éléments que sont, “la production de radiopharmaceutiques, l'instrumentation (gamma-caméras, tomographes à émission de positons) et les consoles de traitement“. La société GEMS a dans ce cadre mis en place un partenariat avec la société AMERSHAM. Ce partenariat consiste notamment à réunir les équipes de recherche des deux sociétés afin d’orienter les développements de nouvelles machines en fonction des développements de nouvelles molécules. En termes de matériels, la société GEMS privilégie le développement de l’imagerie hybride pour les applications cardiologie et oncologie (haute et moyenne énergies). A court terme, soit dans environ deux ans, les gamma-caméras pourraient être équipées de scanner à rayons X avec séparation mécanique des deux technologies d’acquisition.


Gamma caméra : En gamma-caméras, GEMS a conservé les deux gammes issues des rachats des sociétés Elscint et SMV International et sa propre gamme. Les matériels sont les suivants :

- la gamma-caméra MILLENIUM VG (ex gamme Elscint) est le produit phare de la société notamment avec l’ajout d’un tube à rayons X sur le statif (option HAWKEYE) qui permet la correction de l’auto-atténuation et la superposition des images scintigraphiques et radiologiques. Cette machine a pris une orientation détection de coïncidence, hautes et moyennes énergies et cardiologie. Plus spécialisée, elle se nomme DISCOVERY VH avec l’ajout de l’option Hawkeye et des cristaux pixélisés d’une épaisseur de 1 pouce.

- La gamma-caméra DST-Xli (ex gamme SMVI) est une machine double détecteur généraliste présentant l’avantage d’un statif très ouvert et très ergonomique.

- La gamma-caméra DSTi (ex gamme SMVI) est un matériel monodétecteur à petit champ dédié aux applications cardiologiques.

- La gamma-caméra MILLENIUM MG (gamme GEMS) est une machine double détecteur généraliste qui convient principalement au marché américain et au marché de l’Europe de l’Est. Elle reste parfois proposée en France du fait de son très faible encombrement.

- La gamma-caméra MYOSIGHT est une caméra dédiée à l’application cardiologie, introduite pour la première fois au congrès de la Society of Nuclear Medicine (SNM) en juin 2002. Cette gamma-caméra est une version modifiée du modèle MILLENIUM MG. Elle est concurrente de la DSTi mais présente un encombrement très faible (superficie minimale de la salle 3,20m x 3,20m). Elle est équipée de sources externes de Gadolinium pour la correction d’atténuation. Elle trouve toute sa justification sur le marché américain où les cardiologues peuvent s’équiper de gamma-caméras.

En termes de perspectives technologiques, la société GEMS travaille sur un capteur solide CZT (Cadmium Zinc Tellure) qui possède une meilleure résolution en énergie et qui devrait permettre d’obtenir de meilleures images. Le poids de ces détecteurs sera beaucoup plus faible et la mécanique des machines pourra être revue complètement (statif plus léger, statif mobile,…). Actuellement un capteur de 20cm par 20cm a été réalisé qui possède une résolution intrinsèque de 2,5mm et une résolution en énergie inférieure à 6,5% avec un collimateur basse énergie tout usage. Le seul obstacle reste le prix qui se situe complètement en dehors du marché actuel. Il faudra encore patienter quelques années avant de voir ce type de technologie sur les sites. Tomographes à émission de positons : Dans le créneau tomographes à émission de positons, la société GEMS complète sa gamme. Elle introduit le DISCOVERY ST (See and Treat) qui sera disponible début 2003. La conception de cet appareil a été optimisée pour l’imagerie en oncologie. Ceci a notamment permis d’obtenir une meilleure sensibilité et une meilleure gestion des flux d’information. Ce tomographe à émission de positons, à base de cristaux de BGO, est associé à un scanner à rayons X (4 ou 8 coupes). Cette association prévue dès la conception a permis un raccourcissement de la longueur du tunnel et une diminution de poids d’une tonne par rapport au matériel DISCOVERY LS. La largeur du tunnel a, quant à elle, été agrandie pour un


positionnement plus proche de celui de la radiothérapie. La notion “ See and Treat ” aborde la problématique de l’oncologie : détection, ciblage et traitement. GEMS a ainsi mis en place un partenariat avec la société VARIAN sur la synchronisation respiratoire en acquisition TEP et en traitement radiothérapique ainsi que sur les échanges de données images avec les stations de dosimétrie. Le mode d’acquisition 3D est implémenté avec une acquisition en 2D possible (septa retractables) Les caractéristiques annoncées sont :

- fenêtre de coïncidence : 10 à 12 ns - résolution en énergie : 18% - taux de comptage augmenté par rapport à celui du DISCOVERY LS

Dans la gamme TEP/TDM, existe également le DISCOVERY LS mis sur le marché en juin 2001 qui a été vendu en une centaine d’exemplaires dans le monde dont 25 en Europe. Ce système regroupe un TEP ADVANCE Nxi et un scanner LIGHTSPEED 4 coupes, également disponible en 8 coupes depuis août 2002. L’association au LIGHTSPEED 16 coupes est prévue pour le 2ème trimestre 2003. Le TEP ADVANCE Nxi est pour sa part toujours disponible en version TEP seul. En ce qui concerne l’offre “ cyclotrons ”, GEMS possède une structure complète en production interne puisque la société NUCLEAR INTERFACE COINCIDENCE, spécialisée dans les boîtes de synthèse, a rejoint la société GEMS en 2001. L’offre se décline de la façon suivante :

- le PETTRACE, pour une production régionale soit 8 curies en 2 heures - le MINITRACE, pour une production monosite soit 2,3 curies en 2 heures

Ces deux cyclotrons permettent de produire du F18-FDG, de l’oxygène O15 et du carbone C11. La société GEMS introduit au RSNA 2002 un concept nouveau : le READYLAB. Cette formule consiste à fournir un ensemble de production de F18-FDG clé en main. Il est composé d’un cyclotron MINITRACE et de l’ensemble du laboratoire nécessaire à la synthèse du F18-FDG. L’ensemble ainsi formé est mobile et peut être installé en trois mois à partir de la commande. Aux Etats-Unis, ce package peut être proposé en formule “ leasing ” afin de faciliter la mise en route des sites. PHILIPS La société PHILIPS poursuit ses développements pour assurer une compatibilité des produits des gammes Adac et Marconi notamment au travers des consoles de post-traitement. Ainsi les stations PEGASYS et ODYSSEY sont désormais compatibles avec l'ensemble des gamma-caméras de la gamme, les spécificités logicielles Adac ou Marconi (AUTOQUANT Adac ou package rénal Marconi) sont en cours de migration. Le regroupement des usines de production est également le signe d'une intégration réussie. De fait, la fabrication de l'ensemble de la gamme des gamma-caméras est réalisée sur un même site, au niveau de l'ancienne unité de production de la société Adac ( Milepitas - USA). De même, l'ensemble des TEP est désormais fabriqué au sein de l'usine de Cleveland (USA), ancien site de Marconi qui assure également la production des scanners. Nul doute que le rapprochement des sites de production TEP et scanner aura des effets sur les évolutions à venir du TEP/TDM GEMINI.


Gamma caméra : La société PHILIPS annonce la disponibilité sur le modèle SKYLIGHT d’un mode d’acquisition permettant des acquisitions sur chacun des détecteurs, en parallèle et indépendamment. Ce mode d'acquisition DUAL PLANAR, permet à l'utilisateur de réaliser simultanément avec chacun des détecteurs, deux acquisitions avec des paramètres différents, permettant ainsi de réduire la durée de certains examens. En imagerie moléculaire, cette application permettra d'enchaîner plusieurs acquisitions simultanées avec des isotopes différents ou plusieurs acquisitions du même isotope avec des paramètres différents et d'enregistrer ces données dans des fichiers séparés en vue de permettre des post-traitements spécifiques à chacune des acquisitions (Notion de “ Concurrent Imaging ”). En France, cinq gamma-caméras SKYLIGHT sont d'ores et déjà opérationnelles. La console d’acquisition JETSTREAM qui équipe ce modèle de gamma-caméra, a également évolué et intègre notamment des fonctionnalités de routage automatique d'examens vers d'autres consoles. La visualisation des images acquises n’est toujours pas disponible sur cette console. Aucune autre nouveauté n'est à souligner sur la gamme des gamma-caméras qui se décline ainsi :

- MERIDIAN , gamma-caméra mono-détecteur ; - CARDIO MD , gamma-caméra dotée d'une double tête et dédiée à une

activité de cardiologie ; - FORTE, gamma-caméra double tête à angulation variable, caméra de la

gamme la plus vendue aux USA ; - AXIS, gamma-caméra double tête à angulation variable et pouvant

évoluer en configuration trois têtes (IRIX), caméra de la gamme la plus vendue en Europe ;

- SKYLIGHT, gamma-caméra double tête à angulation variable. La spécificité de cette gamma-caméra réside dans le fait qu’elle ne possède pas de statif en anneau. Les détecteurs sont montés sur suspensions plafonnières fixées à un portique à quatre piliers ;

- IRIX, gamma-caméra triple tête à angulation variable. -

Les détecteurs de ces gamma-caméras peuvent être équipés de cristaux d’épaisseur 3/8ème de pouces ou 5/8ème de pouces. Les gamma-caméras FORTE, AXIS et IRIX peuvent être équipées de dispositif de détection de coïncidence (C-DET). Tomographes à émission de positons : La gamme PHILIPS se compose de trois modèles dont deux seulement étaient présentés lors de ce congrès. Le modèle d'entrée de gamme C-PET n'a pas été exposé. Le C-PET est équipé d’un anneau de détection en NaI (Iodure de sodium). Avec le TEP ALLEGRO, la société PHILIPS reste la seule à utiliser le cristal GSO. Seul le mode d’acquisition 3D est disponible sur ce TEP. Le constructeur indique que les cristaux GSO ont la meilleure résolution en énergie. L’ALLEGRO dispose d'un système de correction d'atténuation basé sur la technique de transmission en simple photon à partir d'une source externe (Césium 137), qui permet un taux de comptage plus important et par conséquent un temps de mesure réduit. Le Césium 137 a une durée de ½ vie de 20 ans, ce qui n’engendre aucun changement de source pendant la durée d'exploitation du matériel. Le constructeur annonce des


caractéristiques qui lui permettent de gérer au mieux les phénomènes de diffusés et de rayonnements aléatoires :

- fenêtre de coïncidence : 8 ns - résolution en énergie : 15% - le cristal GSO n'est pas sensible aux variations de température et ne

nécessite pas de système de régulation de température, - l'agencement des cristaux conçus pour réaliser des acquisitions 3D permet

une meilleure détection (pas de septa sur le système)

En France, cinq machines sont d'ores et déjà vendues. La nouveauté sur ce produit est le lit qui a été modifié et amélioré (adaptation du lit de la gamma-caméra AXIS) pour permettre un nouveau mode d'acquisition plus rapide qui consiste à effectuer un premier passage du patient dans le tunnel pour mesurer uniquement l'émission et un second passage pour mesurer la transmission. Avec cette procédure d'acquisition qui évite les alternances de mesure de l'émission puis de la transmission à chaque avancée de table, le constructeur estime que le gain de temps est de l'ordre de 5 minutes par examen (pour un examen d'une durée totale de 30 minutes). Le logiciel SYNTEGRA, disponible sur les consoles PET VIEW qui équipent les TEP et TEP/TDM et sur les consoles PINNACLE en oncologie, permet la fusion automatique d'images TEP, scanner et IRM. Basé aujourd'hui sur un algorithme qualifié de rigide, ce logiciel est en cours d'évolution avec une version conçue à partir d'un algorithme de fusion élastique. Le modèle GEMINI qui constitue l'offre TEP/TDM de la société PHILIPS, a déjà été annoncé et présenté depuis près d'un an. Suite au regroupement des unités de production Adac et Marconi, le programme de développement et d'installation a été légèrement retardé. Le constructeur annonce que ce modèle GEMINI qui allie un TEP ALLEGRO et un scanner MX 8000 dans sa version deux coupes, sera disponible dès le mois de juin 2003. Le constructeur rappelle par ailleurs que le scanner MX 8000 se décline également en version 4, 10 ou 16 coupes. Aucune annonce n'est cependant faite pour coupler le TEP ALLEGRO avec une autre configuration de scanner. Le TEP ALLEGRO qui constitue la partie TEP du système est strictement le même que celui qui est proposé dans une configuration TEP seul. Alors même qu'il est couplé avec un scanner pour notamment assurer les corrections d'atténuation, ce TEP intègre malgré tout les sources au Césium 137. Selon le constructeur, outre l'intérêt de produire des machines TEP standardisées qu'elles soient couplées ou non à un scanner, ces sources de Césium 137 peuvent être utilisées en cas de défaillance du scanner et permettre ainsi d'accéder en permanence à une correction de l'atténuation. Le scanner MX 8000 DUAL (double coupe) dispose de la rotation en 0,5 seconde et a une largeur de tunnel de 63 cm.


La particularité de la conception de ce système GEMINI reste l'accessibilité au patient du fait de l'espace ouvert entre les deux machines scanner et TEP. Il est en effet possible d'écarter ces deux statifs jusqu'à 1 mètre de distance. Selon le constructeur, les intérêts d'une telle ouverture sont multiples :

- réaliser aisément des actes interventionnels notamment lorsque le scanner est utilisé indépendamment du TEP (marché américain),

- limiter la sensation de claustrophobie chez certains patients, - permettre un accès aisé aux deux systèmes lors des interventions de

maintenance. On ne peut s’empêcher d’ajouter que cette configuration devrait permettre de faciliter l'éventuel changement du scanner MX 8000 D par un autre modèle et ainsi décliner le GEMINI en différentes configurations. Ce TEP/TDM GEMINI est avant tout conçu pour répondre à des besoins en oncologie. On notera qu'un plateau d'examen spécifique pour se mettre en condition de traitement de radiothérapie est en cours de mise au point et qu’il sera adaptable sur cette machine. Pour les consoles de dosimétrie, la société PHILIPS maîtrise les liaisons avec les stations PINNACLE (station de dosimétrie Adac). Elle dispose également d'un accord spécifique avec la société ELEKTA en ce qui concerne l'offre de radiothérapie au travers des accélérateurs linéaires de particules et de leur environnement. La société Philips travaille également sur la synchronisation respiratoire mais n’annonce pas de solution avant 2004. SIEMENS La société SIEMENS renforce sa stratégie de solution globale en oncologie avec une offre complète depuis la médecine nucléaire jusqu'à la radiothérapie. Elle dispose en plus des modalités d'acquisition (gamma-caméra, TEP, TEP/TDM), d'une plate-forme informatique E-SOFT pour la médecine nucléaire qui offre des outils de fusion d'images, d'une nouvelle console de dosimétrie COHERENCE et des modalités de traitement de radiothérapie dont le nouvel accélérateur linéaire de particules ONCOR. Gamma caméra : SIEMENS maintient sa gamme E-CAM et introduit une version SIGNATURE qui se déclinera sur ses lignes de produits (simple tête, double tête, angulation fixe ou variable). Cette nouvelle version a permis de revoir le design du statif, d'introduire les nouveaux détecteurs HD4 - High Definition Dynamic Digital Detector - (présenté en juin 2002 au congrès de la Society of Nuclear Medicine) et d'améliorer le confort du patient. En ce qui concerne ces nouveaux détecteurs HD4, il faut noter que leur caractéristique permet toujours de simplifier la procédure de calibration, puisqu'il n'est pas nécessaire de réaliser une mesure pour chaque type d'énergie utilisée. Une seule calibration mono-énergie est nécessaire et permet d'extrapoler les corrections pour les autres énergies. Chaque détecteur reste couplé en sortie avec un photomultiplicateur. En termes de performance, les détecteurs HD4 permettent


d'augmenter les taux de comptage de la gamma-caméra et ceci dans toutes ses versions: 3/8ème de pouce, 5/8ème de pouce et 1 pouce. Par ailleurs pour le confort, la table d'examen a été revue pour permettre d'ajouter un plateau plus large afin notamment de mieux positionner les bras du patient lors des explorations corps entier. Les systèmes de contention ont été améliorés et un accessoire a également été étudié pour permettre un positionnement ergonomique des enfants. L'élément matériel le plus novateur sur cette configuration reste l'écran de contrôle suspendu au statif. Cet écran LCD couplé avec un lecteur de DVD, permet de disposer des données d'acquisition directement en salle, mais sert avant tout à diffuser des informations aux patients voire des animations vidéo pour les plus jeunes durant les examens. Cette fonctionnalité (E.MEDIA), comme le souligne le fabricant, se veut distractive pour agrémenter les procédures d'examens et contribuer à apaiser les patients dans le seul but d'améliorer la qualité des acquisitions (réduire les mouvements). Elle permettra également de visionner des programmes de formation à l'adresse des manipulateurs. Outre ces éléments, les autres caractéristiques principales de ces gamma-caméras restent inchangées (système d’auto contour basé sur une détection infra-rouge des contours du patient, possibilité d'inclinaison cranio-caudale des têtes). Pour mémoire, la gamme E-CAM se décline ainsi :

- E-CAM simple détecteur (cristaux de 3/8 ou 5/8 de pouce) ; - E-CAM double tête à angulation fixe (180°) (cristaux de 3/8 ou 5/8 de

pouce) plutôt dédiée à des examens corps entier ; - E-CAM angle-variable dotée d'une double tête avec angulation variable

(notamment 60° et 90° pour la cardiologie) ; - E-CAM DUET avec une double tête équipée de cristaux d’un pouce pour

accéder à des techniques d'acquisition en coïncidence avec système de correction d’atténuation Profil (sources de Gadolinium pour la correction d’atténuation).

En ce qui concerne la plate-forme informatique, la station de travail équipée du logiciel E-SOFT spécifique à la médecine nucléaire et sous environnement SYNGO, a évolué vers un environnement Windows XP (au lieu de NT) et se décline en deux versions : E-SOFT et E-SOFT TURBO. Pour cette dernière, la configuration informatique a été très nettement augmentée avec deux processeurs Pentium Xéon à 2,2 GHz et une mémoire vive (RAM) étendue à 2 Go. Cette version devrait permettre notamment de répondre aux contraintes des nouveaux logiciels de reconstruction . En termes de développement informatique, SIEMENS annonce, pour la fin du premier semestre 2003, le logiciel FLASH 3D pour la reconstruction itérative 3D . Le constructeur indique qu’il est nécessaire de corriger la résolution spatiale dans l’espace pour améliorer encore la qualité image. En effet plus l’événement s’est produit loin dans le patient, plus l’image est dégradée au niveau du détecteur. Ce logiciel intègre donc cette notion par la prise en compte d’une fonction de simulation de la dispersion à l’intérieur du patient et ceci de façon différente en fonction du collimateur utilisé (donc en fonction de l’énergie). Cette méthode de reconstruction qui nécessite une ressource informatique importante apportée par la station E-SOFT TURBO, devrait être intéressante pour les images cardiaques puisque le cœur est un organe à forte variation de volume.


De plus, un nouveau logiciel de programmation de protocoles sera implémenté sur la station d'acquisition. Basé sur le langage IDL, ce logiciel WATSYN permettra aux utilisateurs de créer (aisément) leurs propres activités et enchaînement de séquences depuis la phase d'acquisition jusqu'à la sortie du résultat (présentation des données, impression, etc.). Enfin, la station est équipée d'un graveur de CD Rom pour permettre le stockage des examens. Un viewer au format Dicom 3.0 est systématiquement gravé sur le support CD Rom pour faciliter la relecture des données sur des postes informatiques "banalisés". Tomographes à émission de positons : La société SIEMENS dispose de la gamme la plus étendue pour cette modalité. Ainsi, sous le nom de famille ECAT, on retrouve selon les cristaux utilisés et leur agencement :

- L'ECAT ART conçu sur une base de deux anneaux partiels de détecteurs BGO, en rotation continue. De conception déjà ancienne, cette version est annoncée comme étant en fin de vie.

- L'ECAT EXACT, composé de cristaux BGO, il comprend un anneau complet de détecteurs (9.216 détecteurs de 20 mm de profondeur) et est équipé de septas interplans rétractables pour les acquisitions en mode 2D et 3D.

- L'ECAT EXACT HR + composé également de cristaux BGO, il dispose d'un nombre de détecteurs plus important que le modèle précédent (10.432 détecteurs de 30 mm de profondeur), permettant d'améliorer la résolution spatiale, la sensibilité et le taux de comptage.

- L'ECAT ACCEL qui a été présenté lors du RSNA 2000, dispose d’un cristal de scintillation LSO (9.216 détecteurs de 6,75 mm x 6,75 mm x 20 mm de profondeur). C'est cette version qui est désormais mise en avant par la société.

Pour la société SIEMENS, le marché des TEP évolue de manière significative vers le modèle équipé de cristaux LSO. En 2001, SIEMENS assurait 80% de ses ventes avec des modèles équipés de BGO. Avec près de 50% en 2002, la part des ventes des modèles équipés de BGO en 2003 devrait tomber à 25% au profit du modèle ECAT ACCEL. Les configurations TEP/TDM de la gamme SIEMENS reposent sur ces machines TEP (soit l'ECAT EXACT HR +, soit l'ECAT ACCEL) et se regroupent, selon le type de scanner associé, sous la dénomination BIOGRAPH EMOTION (scanner monobarrette), BIOGRAPH EMOTION DUO (double barrette) et BIOGRAPH SENSATION 16 (16 coupes) pour le dernier-né de la gamme. La société SIEMENS annonce donc la disponibilité du BIOGRAPH SENSATION 16 pour l'été 2003. Conçu avant tout pour une activité oncologie, il répond également aux besoins d'exploration myocardique. Il intègre dans un statif compact, le scanner Sensation 16 (rotation en 0,5 ou 0,42 secondes, 16 coupes) et le tomographe à positons, à base de cristaux de LSO. La durée d'un examen corps entier avec correction de l'atténuation est annoncée en 15 minutes. Seul le mode d’acquisition 3D est disponible sur la gamme BIOGRAPH. L'ouverture du tunnel est de 70 cm et le lit a été conçu pour couvrir la longueur d'exploration du corps entier dans des


conditions optimales de précision (flèche inférieure à 1 mm pour une charge de 200 kg en bout de lit). Ces éléments concourent à se rapprocher des conditions de traitement en radiothérapie et à fournir une information aussi proche que possible pour les calculs de dosimétrie. En ce qui concerne l’offre “ cyclotrons ”, la société SIEMENS indique qu'elle sait répondre à des demandes de solutions clés en main, en partenariat avec d'autres fournisseurs. Elle n'assure pas à son niveau de développement sur cette technologie. CTI MOLECULAR IMAGING INC. Cette société commercialise en son nom propre les produits TEP fabriqués par la société CPS Innovations, “ joint-venture ” entre CTI et SIEMENS. Elle est présente en Europe sur les marchés allemands, hollandais et anglais et elle cherche à s ‘installer en France. En termes de matériels, sa gamme est composée de deux machines TEP et deux machines TEP/TDM :

- le TEP REVEAL QS est un tomographe à émission de positons à anneau partiel à cristaux de LSO, remplaçant du TEP ART SIEMENS à anneau partiel de BGO.

- Le TEP REVEAL XL est un tomographe à émission de positions à anneau complet de cristaux de LSO, équivalent du TEP ACCEL de la société SIEMENS

- Le TEP/TDM REVEAL RT est un TEP REVEAL XL associé à un scanner à rayons X bibarrettes (équivalent du BIOGRAPH Emotion LSO SIEMENS)

- Le TEP/TDM REVEAL XVI, introduit lors du RSNA 2002, consiste en l’association d’un TEP REVEAL XL et d’un scanner à rayons X 16 barrettes (équivalent du BIOGRAPH SENSATION 16 SIEMENS)

Cette société possède également une offre en cyclotrons : - le cyclotron ECLIPSE ST (Single Target) s’adresse à une production d’un

seul site. - Le cyclotron ECLIPSE HP (High Product) possède huit cibles et s’adresse à

une production régionale. - Le cyclotron ECLIPSE RD (Research and Development) possède 16 cibles et

s’adresse aux sites de recherche. Lors du RSNA, cette société a annoncé la possibilité d’acquérir des examens TEP corps entier en un temps minimal de 7 minutes avec le REVEAL RT. D’après CTI, cette performance a été obtenue grâce aux progrès récents de la technologie TEP et notamment grâce à l’association cristaux LSO, acquisition 3D et scanner à rayons X.


HITACHI La société Hitachi propose désormais un tomographe à émission de positons, le SCEPTRE XL, qui n’est autre que le REVEAL XL de chez CTI ou l’ACCEL de chez Siemens. En effet, la société Hitachi a signé un accord de distribution avec la société CPS. La console de traitement d’images a été développée à OXFORD et est équipée d’un logiciel de fusion d’images automatique applicable à toutes les modalités d’imagerie. En ce qui concerne la distribution du TEP SCEPTRE en France, aucune date n’est annoncée. TOSHIBA La société Toshiba distribue toujours la gamma-caméra T-CAM, qui est la même que la gamma-caméra E-CAM de la société Siemens. Jusqu’à présent les deux matériels se différenciaient par leurs consoles de traitement d’images qui étaient propres à chaque société. Lors du RSNA 2002, la société TOSHIBA a annoncé que ses gamma-caméras sont maintenant équipées de la station de travail E-SOFT, série SIGNATURE. La gamme TOSHIBA se décline de la façon suivante :

- la gamma-caméra T-CAM double détecteur à angulation variable généraliste - la gamma-caméra T-CAM/CARDIO/V pour les applications dédiées à la

cardiologie - la gamma-caméra T-CAM DUET double détecteur à angulation variable

équipée des cristaux pixélisés d’épaisseur 1 pouce pour la détection en coïncidence

En termes de commercialisation, les accords avec la société Siemens limitent le champ de distribution de la société TOSHIBA à l’Asie. GAMMA MEDICA La société Gamma Medica commercialise un détecteur dédié à la mammoscintigraphie, le LUMAGEM 3200S. Cette gamma-caméra dédiée est équipée d’un détecteur solide au CZT (CdZnTe) de champ de vue égal à 16 cm x 20 cm, de résolution en énergie inférieur à 6% pour le Technétium (99mTe) et de résolution intrinsèque de 2,5mm. Ce dispositif est agréé par la FDA. Il est utilisable sur les mammographes conventionnels ou sur les tables dédiées de stéréotaxie mammaire. Il prend alors la place du potter porte-cassette et est compatible avec les systèmes de compression. Le détecteur peut également être placé sur un bras articulé pour une utilisation au bloc opératoire.


ANZAI MEDICAL COMPANY Cette société japonaise commercialise une gamma-caméra portable, la eZ-SCOPE. Ce dispositif est équipé d’un détecteur solide CZT de champ de vue égal à 3,2 cm x 3,2 cm. Les dimensions externes de cette gamma-caméra sont 7cm x 7cm x 22 cm (l, h, L) pour un poids total de 800g. Elle est fournie avec un PC portable, les logiciels de reconstruction d’images, un jeu de collimateurs et un fantôme de calibration. Elle est recommandée pour les applications per-opératoires. Cette caméra a obtenue le marquage CE (directive CEE 93/42) et a reçu l’agrément FDA. Elle est distribuée en Europe par ANZAI MEDICAL EUROPE, basée en Hollande. 4 CONCLUSION Le RSNA 2002 aura donc été, une fois de plus, riche en nouveautés, notamment dans la modalité TEP. Le marché pour cette modalité semble se dessiner et s'orienter vers des machines TEP couplées avec un scanner, même si la configuration multibarrette reste très spécifique. Les gamma-caméras bien que n'ayant pas bénéficié d'évolutions majeures récentes, restent toujours présentes sur le congrès. Il semble toutefois que la configuration avec détection de coïncidence (CDET) ne soit plus réellement d'actualité. Il faut rappeler qu'en France, un arrêté du 2 décembre 2002 relatif au bilan de la carte sanitaire des équipements TEP et CDET, faisait état de 48 autorisations effectives d'équipements pour un besoin affiché de 60 installations à l'échelle nationale. Ce texte qui ne distingue pas les autorisations pour des installations TEP ou CDET, mettait en exergue que 12 dossiers d'autorisations complémentaires étaient encore recevables. Compte tenu de l'évolution du marché et des recommandations du Ministère, ces demandes s'orienteront à priori vers des équipements TEP ou TEP/TDM. Outre l'investissement sur ce type de modalité, l'approvisionnement en produits radiopharmaceutiques (F18-FDG en particulier) constitue un véritable enjeu national dans l'utilisation optimale de ces matériels. Compte tenu des contraintes de production et de livraison de ces produits, cela passe par la création d'un plus grand nombre d'installations de cyclotrons et de laboratoires à proximité des sites équipés de TEP pour répondre à la demande croissante d'examens. Enfin, la politique de remboursement de ce type d'examen par les caisses d'assurance maladie et de sécurité sociale reste à consolider, puisque à ce jour, aucune cotation n'est reconnue en France pour ce type d'exploration. Espérons que l'arrivée de la nouvelle nomenclature des actes permettra d'introduire une cotation en adéquation avec cette activité. Pour le futur, en ce qui concerne les révolutions dans le domaine de la médecine nucléaire, il faudra attendre encore quelques années pour voir une profonde mutation technologique s’opérer. Ce sera l’ère des détecteurs semi-conducteurs ou des détecteurs mixtes TEP – TDM (photons et rayons X). Cette arrivée de nouveaux détecteurs entraînera un changement complet des statifs qui évolueront vers des solutions beaucoup plus légères et plus ergonomiques, et permettra très certainement d’autres applications telles que l’imagerie interventionnelle.


RADIOLOGIE NUMERIQUE LECTEURS DE PLAQUES ET CAPTEURS PLANS

*Philippe Baudhuin, **Céline Prouteau, ***Emmanuel Francoz

*CH Région Annecienne, **CH Pôle Santé Sarthe et Loir, ***CH Argenteuil 1 Introduction Le RSNA 2002, qui fêtait sa 88ème édition, a vu se distinguer une fois encore le secteur de la radiologie conventionnelle numérisée comme chaque année depuis sa naissance il y a une dizaine d’années. C’est d’ailleurs sur le thème précis du numérique, “Leading Medicine’s Digital Transformation”, que le Dr Nick Bryan1, Président du RSNA 2002, a porté son discours d’ouverture, insistant sur la nécessité de « favoriser le développement du numérique en médecine afin d’apporter les soins les meilleurs et les plus efficaces aux patients ». Parmi les grandes tendances observées fin 2002, il faut tout d’abord noter le développement de l’offre en termes de mammographes numériques - de nouveaux équipements, en cours d’agrément FDA et de marquage CE, seront prochainement disponibles sur ce marché – et l’élargissement de l’offre en lecteurs de plaques par l’arrivée sur ce secteur des sociétés Siemens et Philips pour les applications mammographiques Le mammographe numérique Sénographe 2000 de GEMS est donc sur le point d’être concurrencé par d’autres produits tels ceux des sociétés Agfa, Fischer, Stephanix (distributeur français d’Hologic), IMS (distribué en France par DMS-Apelem), Instrumentatrium Imaging, Siemens, Philips. On voit même apparaître une spécialisation de l’offre technologique par la création chez certains fournisseurs, d’un département dédié « Santé de la femme » (Woman Healthcare), notamment chez Agfa et Fischer. Certes, la mammographie numérique n’est toujours pas reconnue comme examen de dépistage (seulement agréée pour le diagnostic), mais le contexte d’évolution vers la numérisation des actes de radiologie et de l’informatisation des données médicales laissent penser que l’introduction du numérique en mammographie est inéluctable à court ou moyen terme, d’autant que cet examen, véritable enjeu de santé publique, est reconnu le plus fiable pour le dépistage précoce des cancers du sein (environ 30 000 nouveaux cas détectés par an). L’autre nouveauté concerne le domaine de l’imagerie interventionnelle, avec l’arrivée de nouveaux capteurs plans permettant de travailler en dynamique à des cadences de 7,5 images/s (i/s)et 15 i/s (angiographie et vasculaire) et jusqu’à 30 i/s (imagerie cardiaque) sur des grands champs. Effectivement, tous les constructeurs proposent en 2002 (Toshiba début 2003) la numérisation d’une salle dédiée


1 Chef du service de Radiologie à l’hôpital universitaire de Pennsylvania, Philadelphie.

cardiaque avec un capteur de 20x20 cm2 ou 25x25 cm2. Cependant les capteurs grands champs ne sont annoncés que fin 2003 voire 2004. Au niveau de la radiologie générale, on note peu de grandes évolutions par rapport à l’an dernier ; les capteurs grand champ sont déjà disponibles chez la plupart des fournisseurs. Ce qu’il faut souligner néanmoins, c’est la volonté, affichée par plusieurs d’entre eux, de faciliter l’accès à l’imagerie numérique en permettant de faire évoluer les systèmes conventionnels récents (utilisant des films) vers des installations à « capteurs plans » par up-grade ; il reste cependant à étudier l’opportunité de telles évolutions en terme de prix par rapport à l’achat d’un équipement « tout numérique » d’emblée. Enfin, concernant le traitement des images brutes, on voit désormais de nombreux fournisseurs proposer des logiciels dédiés de post-traitement des images (lissage, double énergie, affinage des contours, soustraction). Ces derniers sont complétés par les fameux outils d’aide au diagnostic CAD (Computed Aided Diagnostic), déjà présents sur le secteur de la mammographie numérique (compte tenu des enjeux de cet examen), mais qui s’inscrivent petit à petit aussi dans d’autres applications, comme l’examen pulmonaire (marquage des nodules cancéreux notamment etc.). Actuellement, les fournisseurs les plus connus sur le marché des outils CAD sont R2 Technology, CAD’X, i-CAD et CAD Vision. Toujours associée aux technologies numériques, l’offre en matière de reprographes à sec n’a jamais été aussi fournie, et ce malgré l’orientation vers une imagerie sans film, de plus en plus réaliste compte-tenu de la multiplication des offres de PACS et de consoles diagnostiques. Ainsi on voit apparaître sur le marché français depuis 2 ou 3 ans une offre concurrentielle avec de nouveaux constructeurs tels que Konica, Codonics et Sony. Les technologies utilisées restent soit le procédé Dry thermique, soit le procédé Dry Laser. Les principales évolutions de ces reprographes, récentes et à venir, concernent : - une offre multi-formats en ligne généralisée chez la plupart des fabricants et de

plus en plus compacte ; - une offre optionnelle de trieuse par modalité CT, IRM, DR, CR, ECHO, ANGIO ; - l’augmentation du débit de production. Ces reprographes sont de plus en plus polyvalents et conçus pour prendre en charge toutes les modalités y compris la mammographie en prévision d’une validation complète des solutions CR et DR dans ce domaine. Technologie des lecteurs de plaques et des capteurs plans Computed Radiography (CR) Les plaques photo-stimulables, appelées encore ERLM (Ecrans Radio-Luminescents à Mémoire), s’inscrivent dans la technologie dite CR (Computed Radiography). Dans ce cas, la méthode d’obtention d’image est indirecte car elle nécessite deux temps distincts : la fabrication de l’image latente sur la plaque (par transformation des RX en lumière au contact de la plaque au phosphore) et la révélation de cette image latente par lecture-balayage laser de cette même plaque par un lecteur spécifique.


La technologie CR constitue un premier pas vers la numérisation de la radiologie conventionnelle par ses possibilités de post-traitement des images acquises (en contraste et résolution notamment). Elle permet ainsi de diminuer la consommation de films par rapport à la radiologie analogique, puisque l’image imprimée est celle véritablement souhaitée car traitée au mieux. Sauf à installer un lecteur derrière le système d’acquisition (système dédié pulmonaire de type Fuji ou Konica), cette technique, statique, nécessitera toujours une manipulation de cassette entre l’acquisition et la lecture. Cette technologie, assistée par « ordinateur », est employée par les principaux fournisseurs de systèmes développeurs de films radiologiques : Kodak, Fuji, Agfa, Konica, mais également par des fabricants de modalité d’imagerie tels que Philips sur une base technique Fuji avec, selon les modèles de la gamme, un développement logiciel spécifique et Siemens sur une base Fuji dédiée à la mammographie dans le cadre d’une solution complète de mammographie numérisée. Les développements récents des écrans à haute résolution (50 à 100 µm) chez la plupart des fabricants, associés à une lecture double face, permettent d’envisager le diagnostic en mammographie sur certains lecteurs dédiés. L’utilisation, à l’avenir, des lecteurs de plaques pour le dépistage du cancer du sein est toujours, comme pour les capteurs plans DR, en attente de validation en France. La réalisation de clichés grands formats membres inférieurs ou rachis à l’aide d’un support d’exposition recevant 3 ou 4 cassettes est désormais possible sur tous les lecteurs présents sur le marché. Les consoles d’identification et de post-traitement ne connaissent pas d’évolutions notables en dehors de celles nécessaires à la prise en charge de la mammographie et des grands formats. Les développements à venir résident dans la miniaturisation des lecteurs, l’augmentation de la vitesse de lecture et, chez certains, l’accès à des résolutions spatiales de 50 µm. Direct Radiography (DR) Face à la technologie CR, la numérisation par capteurs plans, dite DR (Direct Radiography) devrait être en mesure de révolutionner littéralement les pratiques radiologiques. Utilisant des détecteurs numériques, cette technologie permet de visualiser quasi instantanément l’image acquise sur une console de diagnostic et peut donc s’affranchir de tout support «film » à condition d’y adjoindre un dispositif d’archivage suffisamment étoffé et cohérent en fonction de l’usage souhaité. Le capteur se situant sur la modalité d’acquisition, la manutention des cassettes n’existe plus. Deux types de capteurs DR existent depuis quelques années sur le marché : - Ceux à conversion directe, qui transforment les rayons X directement en signaux électriques au contact d’une plaque de Sélénium amorphe. Cette solution est retenue par Hologic (son capteur DR 1000), Toshiba (son capteur Dyna Direct), Kodak (capteur Hologic) ;


- ceux à conversion indirecte qui transforment d’abord les rayons X en photons lumineux, puis en signal électrique par l’intermédiaire d’un scintillateur couplé : o à une couche de Silicium amorphe déposée sur une matrice de TFT (Thin Film

Transistors). C’est le choix de GEMS (avec son capteur Révolution), Philips et Siemens (capteur Trixell 4600) ;

o à un ou plusieurs CCD (Charged Couple Device), recueillant l’image, après sa focalisation, par guide de lumière conique (capteur Senoscan de Fischer) ou jeu de lentilles (capteur Palladio de DMS-Apelem).

Chacun de ces deux types peut se présenter soit sous forme monobloc (monodalle) ou bien en plusieurs éléments juxtaposés (type mosaïque). > Durée de vie des capteurs

A cette question importante, compte tenu des coûts élevés des technologies numériques, les différents fabricants et/ou fournisseurs répondent prudemment car ils n’ont pas encore suffisamment de recul sur les systèmes installés de par le monde. Néanmoins, tous précisent que des tests de vieillissement accéléré sont pratiqués sur leurs capteurs (irradiation RX continue) et que l’examen régulier de ces capteurs ne montre pas de dommage irréversible de la partie « détection ». Si les durées avancées varient entre 5 et 8 ans, la société Trixell nous a précisé que le cahier des charges auquel elle avait dû répondre pour la fourniture des sociétés Siemens et Philips, principalement, demandait une durée de vie de 10 ans. A titre indicatif, la plupart des sociétés ne s’engage contractuellement que pour une garantie d’un an. A noter que la société Toshiba garantit ses capteurs pour 5 ans minimum. Devant le manque de recul, seul le coût du contrat de maintenance que proposeront les fournisseurs d’équipements pour leur capteur nous permettra de mesurer réellement la confiance qu’ils ont dans leur technologie. Performances des systèmes numérisés La DQE ou Efficacité Quantique de Détection compare le rapport « Signal/Bruit d’entrée » au rapport « Signal/Bruit de sortie ». Ce paramètre caractérise bien les détecteurs numériques car il intègre l’absorption RX, la sensibilité, le bruit et la résolution. Il exprime le rendement d’utilisation des photons X qui est de :

20 à 30 % pour un couple écran-film (examens à faible dose impossibles) ;

20 à 25 % pour les ERLM, mais avec une plage d’exposition plus large par rapport aux films classiques et une meilleure sensibilité ;

30 à 40 % pour les capteurs plans au Sélénium ; 45 à 55 % pour les capteurs plans au Silicium et scintillateur ; 60 à 70 % pour les amplificateurs de luminance.

La sensibilité est la plus petite variation d’absorption de RX mesurable. Une bonne sensibilité nécessite une bonne DQE et une bonne utilisation de l’énergie récupérée. Comme pour la DQE, un des paramètres essentiels des détecteurs est donc leur sensibilité relative comparée à celle des couples écrans-films.


La résolution spatiale représente la taille du plus petit détail décelable. Une résolution élevée correspond à une taille de pixel faible et à un nombre de paires de lignes (pl) par mm élevé. L’imagerie conventionnelle (10 pl/mm, jusqu’à 20 en mammographie) a encore une meilleure résolution spatiale que la radiologie numérique (3 à 10 pl/mm pour les ERLM, 8 à 13 en mammographie numérique DR et 2,5 à 3,5 pl/mm pour la radiologie numérique DR) mais cette perte est compensée par une meilleure dynamique et une meilleure sensibilité. La résolution en contraste (ou en densité) est la plus petite variation de contraste décelable. La plupart des examens radiologiques nécessitent davantage une bonne résolution à bas contraste plutôt qu’une résolution spatiale élevée. La FTM (Fonction de Transfert de Modulation) exprime la variation de contraste en fonction de la fréquence spatiale de l’objet pour un contraste objet donné. Fonction décroissante, la FTM est proche de 1 (contraste d’environ 100 %) pour des fréquences spatiales très faibles et proche de 0 pour des fréquences spatiales élevées. Dans tous les cas, pour une solution de numérisation (par capteur plan à conversion directe, indirecte ou bien par plaques), c’est le meilleur compromis entre tous ces paramètres qu’il faut rechercher car un seul ne suffit pas à caractériser un système par rapport à un autre. 3 L’offre industrielle Les lecteurs de plaques Radiologie conventionnelle Agfa L’offre actuelle AGFA se compose de l’ADC SOLO mono K7 (60 plaques/h max) et l’ADC Compact+ multi K7 avec chargeur de 10 K7 (100 plaques/h max) offrant des résolutions allant de 166 à 100 µm sur 12 bits selon les écrans. L’informatique associée, au standard DICOM, suit une architecture client/serveur avec console déportée permettant l’identification des plaques par radiofréquence, l’identification des patients par saisie manuelle ou par la récupération de la worklist, la visualisation, l’édition et le traitement des images. AGFA propose depuis 2000 la numérisation des clichés grand format 30x120 cm2 au moyen du support ADC Easy Lift permettant d’accueillir 3 K7 au format 36x43 cm2. AGFA développe un nouveau lecteur mono-entrée « SCAN HEAD » intégrant une unité de lecture innovante. Cette dernière, compacte, utilise la technologie CCD remplaçant le photomultiplicateur des versions actuelles pour un balayage ligne à ligne et non plus point à point. Cette technologie permet d’une part une miniaturisation du lecteur et d’autre part une augmentation de la vitesse de lecture (débit de production maximum pouvant aller jusqu’à 150 plaques/h), l’écran restant fixe au cours de la lecture. Ce lecteur ne sera pas disponible avant 2004.


En parallèle du SCAN HEAD, AGFA développe une technologie d’écrans à haute résolution (de l’ordre de 50 µm) dont la couche de phosphore est composée de cristaux en forme d’aiguille disposés verticalement (Needle Image Plate). Il en résulte, pour ce couple lecteur/détecteur, une amélioration de la DQE la portant à un niveau comparable à celle des capteurs plans DR. Fuji L’offre actuelle de Fuji se compose du FCR 5000 Plus multi K7 à 4 entrées (158 plaques/h max), du FCR 5000R mono K7 (100 plaques/h max) et du FCR XG-1 mono K7 compacte (90 plaques/h max) offrant des résolutions comprises entre 100 µm et 200 µm sur 12 bits. L’informatique associée, au standard DICOM, peut être composée de la station diagnostic EYEPIX (non obligatoire) associée à des consoles déportées NETPIX permettant l’identification des plaques par lecteur code à barre, l’identification des patients par saisie manuelle ou par la récupération de la worklist, la visualisation, l’édition et des traitements d'images de base. Fuji propose depuis 2002 la numérisation des clichés grand format 30x120 cm2 au moyen d’un support spécifique à 3 K7 chacune au format 36x43 cm2. Par ailleurs, Fuji propose à son catalogue un statif pulmonaire numérique haut débit FCR XU-D1 à base d’écran ERLM de résolution 100 µm ne nécessitant aucune manipulation d’écran. Fuji ne prévoit pas d’évolution notable de sa gamme de lecteur pour l’année 2003. Kodak L’offre actuelle de Kodak se compose du lecteur CR 800 mono K7 (70 plaques/h max) et du lecteur CR 900 multi K7 avec chargeur de 17 K7 de résolution 100 µm (5 pl/mm) sur 12 bits. L’informatique associée, au standard DICOM, est composée de consoles tactiles (ROP) qui peuvent être déportées permettant l’identification des plaques par lecteur code à barre l’identification des patients par saisie manuelle ou par la récupération de la worklist, la visualisation, l’édition et des traitements d'images de base. Une console de post-traitement MASTER PAGE plus évoluée est disponible en option. Kodak commercialisera au 2ème trimestre 2003 un nouveau lecteur CR 850 (remplacera le CR800) dont la productivité sera augmentée (100 plaques/h max) ainsi que la numérisation des clichés grand format 43x129 cm2 au moyen d’un support spécifique à 4 K7 chacune au format 36x43 non superposées. Il est prévu, dans un deuxième temps, la sortie d’écrans à haute résolution 18x24 cm2 et 24x30 cm2 pour la mammographie. Par ailleurs, les CR 800 et CR 900 seront capables de prendre en charge les grands formats à condition qu’ils disposent de la version logicielle V3.


Philips L’offre actuelle PHILIPS, sur une base de lecteurs FUJI, se compose du COMPANO S (matériel similaire au FUJI FCR XG-1 avec informatique FUJI), du COMPANO mono K7 reprenant la console de post-traitement Philips Easy Vision, de l’AC 500 mono K7 (70 plaques/h max) et de l’AC 5000 multi K7 à 4 entrées offrant des résolutions de 100 µm et 200 µm sur 12 bits. L’informatique associée, au standard DICOM, est composée de la console de post-traitement Easy Vision et des consoles déportées d’identification USIT permettant l’identification des plaques par lecteur de code à barre, l’identification des patients par saisie manuelle ou par la récupération de la worklist désormais disponible depuis la version logicielle 1.5, le traitement d’images protocolé par région anatomique et l’édition. Philips propose depuis 2000 la numérisation des clichés grand format 36x90 cm2 et 36x120 cm2 au moyen d’un support spécifique à 2 ou 3 K7 36x43 cm2 et de l’option logicielle ORTHO. La principale différence avec les lecteurs Fuji réside dans l’externalisation du traitement de l’image du lecteur avec le développement d’un traitement spécifique Philips appelé DRR (en ce qui concerne le matériel FUJI, le traitement des images est intégré dans les lecteurs). Les évolutions attendues dans les 2 ans à venir sont une augmentation du débit de production (nouveau lecteur mono ou bi-K7) et la miniaturisation du COMPANO. Konica Bien que les lecteurs Konica soient peu diffusés en France, Konica France entend désormais prendre une part plus importante du marché. Konica commercialise depuis 2002 le lecteur REGIUS 150 multi k7 (78 plaques/h max) avec chargeur à 5 K7 offrant une résolution de 175 µm et 87,5 µm sur 12 bits. L’informatique associée, au standard DICOM, permet en option de disposer de la worklist avec la console IDS-680P. Le lecteur REGIUS 150 ne dispose pas de système d’identification physique de la K7. Une console de post-traitement REGIUS-IM est disponible en option. Konica propose également depuis 2002, avec le REGIUS 150, la numérisation des clichés grand format 35x105 cm2 au moyen d’un support spécifique à 3 K7 35x35 cm2 superposées. A l’heure du RSNA 2002, la France ne comptait aucun site installé avec le REGIUS 150. Konica commercialisera en mars-avril 2003 un nouveau lecteur REGIUS 170 multi K7 avec chargeur à 2 entrées (90 plaques/h max) offrant une résolution de 175 µm et 87,5 µm sur 12 bits. L’informatique associée, au standard DICOM, sera composée d’une nouvelle console permettant l’identification des plaques par lecteur code à barre, l’identification des patients par saisie manuelle ou par récupération de la worklist, la visualisation, l’édition et les traitements d'images de base. Une nouvelle console de post-traitement CS1 ainsi qu’une nouvelle console de pagination VRS (développée pour le marché français) seront disponibles. Konica proposera ultérieurement la reconstruction d’image « grand format » à partir de trois K7 aux formats 28x35 cm2, 35x35 cm2 et 36x43 cm2.


Par ailleurs, Konica propose à son catalogue depuis 1999 un statif numérique haut débit (210 films/h) REGIUS 350 à base d’écran ERLM de résolution 100 µm ne nécessitant aucune manipulation d’écran. Ce statif permet de réaliser des clichés pulmonaires, du bassin et des genoux. La mammographie Agfa L’offre actuelle Agfa en mammographie est articulée autour de l’ADC Compact+ avec l’option logicielle « MammoSoftware » et des K7 dédiées mammographie au format 18x24 et 24x30 disposant d’une couche phosphore plus fine. Le lecteur SCAN HEAD et les écrans à couche « NIP » renforceront vraisemblablement cette offre. Fuji L’offre FUJI comprend, depuis 2001, le lecteur FCR 5000 MA (72 plaques/h max) offrant une résolution de 50 µm et 100 µm sur 12 bits. Ce lecteur, à la différence des lecteurs PHILIPS et SIEMENS, n’est pas dédié exclusivement à la mammographie puisqu’il peut prendre en charge les formats 36x43. Le lecteur est doté d’un nouveau système de lecture double face DSR permettant une augmentation sensible de la DQE. L’informatique associée, au standard DICOM, comprend une console diagnostic SENOPIX et une console d’identification NETPIX MAMMO reprenant les caractéristiques de la NETPIX. Kodak Kodak ne dispose pas de solution pour la mammographie, mais prévoit, après la commercialisation du CR 850, la sortie d’écran haute résolution pour la mammographie. Philips L’offre Philips comprend, depuis le premier trimestre 2002, le lecteur COSIMA offrant une résolution de 50 µm et 100 µm sur 12 bits. Ce lecteur de plaque reprend la même technologie que le FCR 5000 MA de FUJI. L’informatique associée reprend la configuration du lecteur AC 500 avec une console Easy Vision Mammo intégrant, en plus du DRR, un traitement multifréquence spécifique UNIC. Par ailleurs, Philips propose une 2ème console de diagnostique DX munie d’écrans BARCO ou DOME à 5 mégapixels. Konica Bien qu’une option d’écran à haute résolution au format 18x24 dédié à la mammographie soit disponible avec le REGIUS 150, Konica reste très prudent sur le terrain de la mammographie dans l’attente des « normes » officielles concernant ce diagnostic. Le REGIUS 170, proposant des écrans à haute résolution dédiés à la mammographie au format 18x24 et 24x30, obéit à la même logique.


Siemens L’offre Siemens comprend, depuis avril 2002, le lecteur DIGISCAN M (50 µm sur 12 bits) sur une base FUJI (FCR 5000 MA) dédié exclusivement à la mammographie. Ce lecteur est commercialisé dans le cadre d’une solution globale de mammographie numérisée FFDM-CR constituée : du mammographe Mammomat 1000 ou Mammomat 3000, du lecteur de plaque, d’une console d’acquisition/identification, au standard DICOM MG, intégrant l’interface SYNGO et d’une console de diagnostique MammoReport Plus bi-processeurs avec écrans à 5 mégapixels offrant des temps d’acquisition des images en 0,2 secondes. Il est par ailleurs possible d’utiliser la console d’interprétation Magic View si le service de radiologie en est déjà muni. A noter que le système permet en outre, de rapatrier depuis les mammographes MAMMOMAT 1000 et MAMMOMAT 3000 les paramètres d’exposition (Kv-mAs) et la dose calculée. Les évolutions attendues d’ici à fin 2003 concernent principalement le logiciel d’aide au diagnostique (CAD). Les capteurs plans Qui fait quoi ? On distingue les sociétés « constructeurs » de capteurs (Hamamatsu, Varian, GEMS, Trixell, Hologic, Canon, Toshiba, Fischer, Swissray, CEA/LETI) de celles intégratrices (Philips, Siemens, Primax, Stephanix, AGFA, Instrumentarium, Kodak) ; certaines réalisent les deux (GEMS, Swissray, Toshiba, Fischer). Hamamatsu Initialement fournisseur de scintillateurs, photomultiplicateurs et CCD auprès des fabricants de capteurs, Hamamatsu fabrique un capteur de taille 8x8 cm2, constitué d’un scintillateur à l’Iodure de Césium dopé au Thallium CsI(TI), utilisé sur des systèmes de stéréotaxie pour les biopsies mammaires. Ce capteur pourra être intégré en mosaïque pour réaliser un champ de 17x17 cm2 dédié à la mammographie. De plus, ce constructeur étudie un système intégrant l’électronique de multiplexage, d’amplification et le convertisseur A/D dans le même boîtier (2420x2420 pixels de 50µm). D’autres études sont réalisées pour obtenir un capteur CMOS à vocation cardiaque avec pixels de 100 à 400µm, 24cmx24cm et une cadence d’images de 30 i/s sans précision sur la date d’aboutissement. Varian Cette société propose ses quatre capteurs PATSCAN et l’électronique de traitement d’images qui permet de les intégrer directement dans une installation classique (Add-On). Ces capteurs sont basés sur la technologie GadOx (Oxysulfite de Gadolinium : Gd2O2S) sur matrice de Silicium amorphe (aSi). Le Patscan 4030R, statique, de 40x30 cm2et de pixel de 127µm, que complètent 3 capteurs dynamiques avec des champs respectivement de 25x20 cm2, taille pixel de 127µm et cadence d’images de 7,5 i/s pour le Patscan 2520 ; 40x30 cm2, pixel de 197µm, cadence d’images de 30 i/s pour le Patscan 4030A.( La société annonce le développement d’un capteur dynamique de champ 20x20 cm2, pixel de 127µ avec une cadence d’images de 30 i/s pour des applications de cardiologie et pour amplificateurs de blocs opératoires. A noter que le Patscan 2520 peut également être configuré avec


un écran scintillateur d’Iodure de Césium. Cette activité de Varian est actuellement non représentée en France. GEMS En complément de ses capteurs (Revolution) de technologie CsI/aSi (scintillateur à aiguilles de Csi couplé à une matrice aSi de photodiodes), GEMS dispose d’un capteur statique de 19x23 cm2, pixel de 100µm, et d’un autre, dynamique, de 20x20 cm2, pixel de 200µm pour une cadence d’images de 7,5 i/s, 15 i/s et 30 i/s, alimentant 2 convertisseurs A/D dédiés. GEMS annonce enfin un capteur de même technologie de taille 41x41 cm2, pixel de 200µm et cadence d’images de 7,5 i/s, avec 3 convertisseurs A/D dédiés. Trixell Tout en continuant à fournir ses deux détecteurs au CsI/aSi : Pixium 4600 de 43x43 cm2, pixel de 143µm, statique, et Pixium 4800 de 25x25 cm2, 184µm, cadence de 7,5 i/s, 15 i/s et 30 i/s, Trixell annonce pour le premier semestre 2004 la commercialisation du Pixium 4700 de 30x40 cm2, pixel de 154µm avec une cadence d’images de 15 i/s et 30 i/s. De plus la société étudie la réalisation d’un capteur de 25x25 cm2 ou 30x30 cm2 pour des applications en neurologie, qui pourrait être mis sur le marché à l’horizon 2005. Hologic/DRC Hologic propose deux capteurs directs, statiques et asymétriques, au Sélénium amorphe et matrice TFT (aSe/TFT). Le premier de format 35x43 cm2, pixel de 139µm et le second de 24x29 cm2, pixel de 70µm. Cette société travaille actuellement sur la deuxième génération de son capteur utilisé en mammographie, le Lorad MIV (D) disponible en 2004. Canon Basés sur la technologie GadOx/aSi, les capteurs statiques Canon sont le CXDI-31 (23x29 cm2, pixel de 100µm), entièrement portable et le CXDI-11 (43x43 cm2, pixel de 160µm). Cette société a développé le capteur CXDI-22, identique au CXDI-11 mais possédant une grille escamotable. Toshiba La société Toshiba construit des capteurs à conversion directe (aSe/TFT) appelés DynaDirect. Après le capteur de 20x20 cm2, pixel de 150µm et cadence d’images de 30 i/s disponible en mars 2003, Toshiba annonce la fabrication d’un capteur statique de 35x35 cm2, même résolution pour fin 2003, et travaille sur la mise au point d’un capteur dynamique de 43x43 cm2, pixel de 150µm et cadence de 30 i/s. Fischer Fischer ne construit pas à proprement parler de capteur plan, mais une barrette de quatre capteurs CCD couplés à un scintillateur à Iodure de Césium (CsI/CCD) de 1x21 cm2, pixel de 25µm. Swissray Swissray continue la fabrication de son capteur statique au GadOx/CCD, le Quad 100 : 35x43 cm2, pixel de 150µm. Non représenté en France.


Carebuilt Cette société fabrique le Clarity 7000, capteur statique au GadOx/Cmos de dimensions 35x40 cm2 et revendique une taille de pixel de 62µm. Elle développe un capteur dynamique de technologie GadOx/CCD, dimensions :43x43 cm2, pixel de 100, 200 et 400µm pour une cadence d’images de 1 i/s, 3 i/s, 6 i/s et 10 i/s, le Clarity f4000. Non représenté en France, mais commercialisant les produits Apelem. Edge Propose un capteur au Sélénium amorphe dont l’information est lue par une matrice linéaire de diode laser qui balaye l’ensemble en 1,8 s. Il s’agit du Quix 100, 43x43, 127µm. Ce capteur est toujours en attente d’agrément FDA. Non représenté en France. CEA/LETI Le CEA fabrique toujours le Palladio, capteur à scintillateur haute DQE (Hamamatsu) couplé à 4 caméras CCD grand champ (de la société Thalès ex. Thomson), de 43x43 cm2, pixel de 100, 200 à 400µm pour une cadence d’1image en 5 sec, 1 i/s, 3 i/s et jusqu’à 10 i/s sur un champ réduit à 22x22cm2. Enfin, on peut citer également les sociétés suivantes: - Philips, qui a annoncé l’arrêt de production de son capteur dédié poumon, le

Thoravision ; - Nucletron, qui, comme Fischer, commercialise une barrette de CsI(Tl)/CCD-TDI

de 1x44 cm2 pour une taille de pixel de 162µm sans grille. Les systèmes numériques en radiologie générale General Electric Medical Systems L’offre GEMS en matière de capteur numérique est celle déjà connue depuis 2 à 3 ans avec son capteur Revolution. En radiologie standard, le capteur mesure 41x41 cm2 et possède un pixel de 200 µm. Pouvant fonctionner jusqu’à 7,5 images/seconde, ce capteur est dit statique (modèle dynamique déjà disponible en angiographie et cardio-vasculaire). Trois configurations différentes sont disponibles en radiologie standard : la version Revolution XQ/i (1 capteur monté sur un statif pulmonaire), le Revolution XR/d1 (1 capteur monté sur une table hauteur variable à plateau flottant) et le plus complet, le Revolution XR/d2 (2 capteurs dans la même salle : 1 sur statif pulmonaire et 1 sur table HV). Il y aurait environ 1250 capteurs plans Apollo installés dans le monde ; en France, sont déjà implantés 5 XQ/i (prix approximatif hors console image : 360 000 € TTC), ainsi que 2 XR/d2 (540 000 € TTC) et 1 XR/d1 (430 000 € TTC). En matière de traitement d’images en radiologie standard, sont déjà disponibles chez GEMS l’égalisation tissulaire (visualisation optimisée des os et des tissus mous), la DRM (qui permet une homogénéisation de l’image par amplification des structures denses), la bi-énergie en pulmonaire (acquisition de 3 images à 2 énergies différentes : image standard, image tissus seuls et image os seuls) qui permet ainsi une meilleure détection des nodules.


Courant 2003, un logiciel d’aide au diagnostic (CAD : Computer Aided Diagnostic) dédié « poumons » devrait être également disponible sur les consoles de traitement. Sont actuellement en WIP des logiciels permettant le collage d’images (2ème semestre 2003), la tomosynthèse (d’ici 2 ans environ) ou la reconstitution de l’ensemble des plans du corps à partir d’une acquisition « tomo » (capteur fixe et tube mobile), l’ostéodensitométrie ou définition des zones calciques (d’ici 2 à 3 ans). Hologic (distribué en France par Stephanix) Deux capteurs plans statiques sont fabriqués par la société Hologic et sont distribués par plusieurs entreprises sous des noms propres à chacune (Kodak, Agfa, Stephanix, Siemens). En radiologie standard, le capteur Hologic (35x43 cm2) est actuellement installé sur : - Le DR 1000 C, statif pulmonaire (2 colonnes fixes) ; - La Salle Os-Poumons EPEX, qui se décline en 4 configurations :

EPEX « salle os/poumons » composée d’un détecteur et d’une table fixe permettant tous les usages ;

EPEX ER (Emergency Room) : salle composée d’un détecteur et d’une table mobile ;

EPEX Chest : statif pulmonaire avec rotation du capteur grâce à la suspension plafonnière mobile (marquage CE attendu donc pas de vente avant fin 2003) ;

EPEX Symphony (tout usage) constitué de deux détecteurs et d’une table fixe : cette configuration répond surtout à une demande américaine, pour des méthodes de travail bien spécifiques.

- Le RADEX : statif d’urgence avec bras pivotant à HV permettant les examens de patient debout, assis ou couché.

Fin 2002, plusieurs EPEX étaient installées dans le monde, mais aucune en France. En terme de prix, il faut compter environ 460 000 € TTC pour la salle dans la version la plus équipée « Os-Poumons » EPEX. Chez Hologic comme chez la plupart des fournisseurs, les recherches en cours portent sur l’imagerie dynamique, la double énergie, la tomosynthèse, le volume CT. Sur la salle « Os-Poumons » EPEX sont également actuellement en WIP le collage d’images sur PC dédié à partir de 5 images maximum (disponibilité mi-2003), des outils de mesures spécifiques (scoliose etc.) et la conformité Dicom. Hologic réfléchit aussi à l’intégration de son capteur numérique à un appareil de radiographie mobile. Siemens Cette année 2002 fut pour Siemens l’occasion de compléter sa gamme d’équipements dont la plupart sont déjà (ou seront prochainement) équipés des capteurs Trixell à conversion indirecte (Silicium amorphe + Iodure de Césium). Chaque application radiologique donne lieu à une famille de produits : Aristos en radiologie pour salles d’urgences, Iconos pour les tables télécommandées et Artis pour les examens d’angiographie, coronarographie, neuro-radiodiologie et vasculaire général.


Les produits Aristos intègrent le capteur statique Trixell 4600 dans 4 configurations différentes : - Aristos FX (présenté en mars 2002 à Vienne) : salle multi-modalités (y compris

pédiatrique) équipée d’un capteur mobile et d’une suspension motorisée ; - Aristos TX : tube sur colonne fixe et statif pulmonaire intégrant le capteur sur

colonne fixe - l’ensemble se déplaçant verticalement (applications pulmonaires) ; - Aristos VX : suspension plafonnière et statif muni du capteur - le tout motorisé -

pour des clichés pulmonaires et osseux ; - Aristos MX : salle « os-poumons » avec 2 capteurs plans (table HV + statif) et

une suspension plafonnière 3D. Fin 2002, il y avait environ 7 systèmes Aristos installés dans le monde. Concernant la table télécommandée Iconos, équipée actuellement d’un amplificateur de brillance classique, il est prévu que celle-ci soit équipée d’un capteur plan rectangulaire mais aucune date n’est annoncée. Kodak Kodak présentait fin 2002 pour la deuxième année consécutive ses 3 équipements de radiologie conventionnelle, équipés chacun du capteur plan Hologic (35x43 cm2) ; il s’agit toujours des systèmes : - Direct View 5100 : statif équipé d’1 capteur pouvant tourner en fonction du cliché

(examens thoraciques ou radiographies verticales) ; - Direct View 7100 : capteur plan intégré à une table traditionnelle (2 grilles :

poumons et bassins) couplée à une suspension plafonnière (radiographies polyvalentes) ; à noter, l’extraction possible du capteur pour les radiographies des extrémités et toujours la rotation possible du capteur ;

- Direct View 9000 : capteur plan rotatif couplé à un arceau monté sur suspension plafonnière (salles d’urgences).

Aucun système Direct View n’est encore installé en France mais quelques-uns le sont dans le monde (dont Etats-Unis). A noter enfin que Kodak travaille (WIP) sur l’imagerie dynamique (notamment pour des applications digestives) et envisage la distribution d’un mammographe numérique (capteur Hologic à confirmer). Primax Cette société française a été créée le 3 janvier 2000 par trois industriels européens : ATS (chaînes d’imagerie numériques, arceaux chirurgicaux), Mecall (tables télécommandées, tables de graphie, suspensions ) et Odel (générateurs). Elle proposait aux JFR 2002 le système EIDOS 3000, une salle polyvalente équipée du capteur plan Trixell 4600 (43x43 cm2, pixel de 143 µm). Les statifs pendulaires « Cyber » et les porte-potters muraux verticaux « Vertirad » devraient à l’avenir pouvoir intégrer un capteur plan. DMS/Apelem Apelem appuie sa gamme sur le capteur Palladio du CEA/LETI. Trois produits sont proposés : - le Palladio Chest : la salle, dédiée poumon, est constituée d’une potence à

l’intérieur de laquelle le capteur peut évoluer de bas en haut. La colonne porte tube est asservie aux mouvement du capteur. Des accessoires permettent des


examens des extrémités. L’ensemble est complété d’une station de travail de revue et est intégrable dans un PACS (~380 000 € TTC) ;

- le Palladio Versa : Salle Os-poumons et traumatologie-Urgence. Elle comporte une colonne, fixée au sol ; sur le coté, le capteur peut évoluer verticalement et en rotation sur son axe (+/-90°). Une suspension plafonnière 3D porte-tube est asservie au mouvement du capteur et peut être également mobilisée manuellement. (~480 000 € TTC) ;

- la Palladio Baccara VH : table télécommandée de fluoroscopie jusqu’à 10 images par secondes. Station de traitement et d’acquisition permettant le ciné-loop et la plupart des traitement du marché, sauf les applications d’angiographie. (~550 000 € TTC).

Canon Canon propose, outre, l’incorporation de ses détecteurs dans des installations d’autres marques, une configuration entièrement portable pour la radiologie au lit ou les applications pédiatriques dans les couveuses : le CDXI-31, capteur de 2,8 Kg avec poignée de transport. Philips En janvier 2002, Philips a annoncé l’arrêt de commercialisation de son installation dédiée poumon : le Thoravision. Philips propose dorénavant un système de radiologie numérique utilisant un ou deux capteurs Pixium 4600 de la société Trixell. Ces systèmes, Digital Diagnost DR, sont composés de : - une table (Bucky Diagnost TH) à plateau flottant et hauteur variable avec capteur

seul ; - une suspension 3D (CS2 ou CS4) porte-tube, générateur intégré de la série

Optimus (50, 65 ou 80 kW), avec station d’acquisition et de traitement SUN Ultra Sparc.

L’ensemble peut être complété en option par un potter mural Digital Diagnost VE : colonne murale qui porte le potter dans lequel est embarqué le détecteur numérique, le tout réglable en hauteur. La version VT est identique à la précédente, mais le potter est basculant de –20° à + 90°, autorisant certains examens osseux. (~330 000 € TTC pour la base à laquelle il faut ajouter 90 000 € TTC pour le deuxième capteur). En version dédiée poumon, le système Digital Diagnost VR-E est composé du potter mural Digital Diagnostic VE et de la colonne 3D, générateur et station d’acquisition. En version Poumon et Osseux qui s’appelle la Digital Diagnost VR-T, la Digital Diagnost VE est remplacée par la VT. Philips travaille également sur l’intégration d’un détecteur plan dans un amplificateur de bloc opératoire tout en estimant que le marché n’est pas encore prêt. Swissray Cette année encore, Swissray propose, avec son propre détecteur, le Quad 100, ses quatre systèmes « Direct Digital Radiography – ddR » : - ddRChest- System composé d’un arceau porte-tube et détecteur vertical porté

par une colonne fixée au sol ; - ddRCombi combinant une suspension plafonnière porte-tube à un détecteur

porté par une colonne fixée au sol. Le détecteur est inclinable et l’utilisation d’une


table mobile IGS1000 permet d’équiper complètement une salle d’urgence Os-Poumon ;

- ddRModulaire : un arceau porte-tube et détecteur orientable maintenu par une colonne verticale fixée au sol complétée d’une table mobile IGS500 ou IGS1000 . Cette année une deuxième version est proposée, la ddR Modulaire Plus qui autorise l’utilisation de film en cas de non fonctionnement du détecteur ;

- ddRMulti – system : un arceau porte-tube et détecteur orientable maintenu par une colonne verticale fixée au sol. Le système détecteur est également orientable . Tous les mouvements et angulations sont affichés sur un écran sur la colonne et le pilotage de l’ensemble est réalisable par une télécommande.

La nouveauté du RSNA 2002 réside en la possibilité de faire varier la distance tube-détecteur (SID), annoncée disponible à la vente au deuxième semestre 2003. A noter que la capacité de fluoroscopie des systèmes ddR est toujours à l’étude sans date annoncée. Nuclétron Cette société propose le système dédié poumon « Thorascan » basé sur son capteur CsI(Tl)/CCD-TDI. Le rayonnement X collimaté illumine la barrette de détecteur qui balaye le champ exploré en 1 seconde. Ce type de fonctionnement permet de ne pas subir, au niveau du capteur, les perturbations engendrées par le rayonnement secondaire, et donc de ne pas utiliser de grille, ce qui engendre une diminution de la dose d’exposition. Instrumentarium Imaging Cette société présente un amplificateur de bloc opératoire avec capteur plan (le Ziehm Vision Flat), pour un prix d’environ 350 000 € TTC. Ce dispositif intègre l’imagerie 3D et est connectable à la plupart des systèmes de chirurgie assistée par ordinateur (CAS). Mammographie DR : un marché qui s’élargit S‘il est un domaine particulièrement intéressé par la numérisation des images, c’est bien celui de la mammographie compte-tenu de l’enjeu de cet examen, surtout depuis l’adoption par plusieurs pays (dont la France) des campagnes de dépistage systématique de cancer du sein (1ère cause de mortalité féminine). Alors que l’offre sur le marché était jusqu’à présent essentiellement celle de GEMS avec son Senographe 2000D, la fin de l’année 2002 était pour plusieurs sociétés l’occasion d’annoncer l’arrivée prochaine de produits concurrents, avec des résolutions approchant celle recommandée par la FDA (50 µm) pour l’usage de la mammographie numérique en dépistage. Parallèlement on notait le développement des outils d’aide au diagnostic (CAD : Computed Aided Diagnostic), qui permettent la détection et la caractérisation des lésions suspectes de malignité grâce à un marquage et/ou à l’établissement d’un score de suspicion de malignité de celles-ci. Sur ce marché très spécifique, on trouve principalement les sociétés : R2 Technology (logiciel Image Checker), CADx Medical Systems (logiciel Second Look), CAD Vision et i-CAD. A noter que seuls R2 Technology et CADx sont agréés CAD pour l’utilisation sur films et sur écrans (numérique) ; CAD Vision et i-CAD ne le sont actuellement que pour les films numérisés.


Agfa Comme Kodak fin 2001, la société Agfa se positionne désormais en tant que vendeur d’équipements de radiologie puisqu’elle a passé un accord avec Hologic pour distribuer son détecteur mammographique Selenia. Autre illustration de ce renforcement de l’offre, le changement de nom de la société : hier Agfa Medical Imaging et devenue aujourd’hui Agfa Healthcare, avec la volonté affichée d’offrir des solutions par pôles d’activités : orthopédie, cardiologie, santé de la femme etc. Dans ce dernier secteur, Agfa dispose donc désormais d’un mammographe numérique, baptisé Embrace DM 1000, bénéficiant de la technologie Hologic pour le capteur plan (18x24 cm2 et 24x29 cm2, pixel de 70 µm, 7 pl/mm), de l’offre Lorad pour le générateur RX et du savoir-faire Agfa pour le post-traitement d’images (algorithmes, intégration au PACS etc.). Ayant obtenu l’agrément FDA et le marquage CE, 3 mammographes Embrace devaient être installés fin janvier 2003 ; en France, la commercialisation devrait être lancée en 2004. Ce mammographe est complété par une console d’acquisition (la même qu’Hologic, avec des travaux en cours pour améliorer son ergonomie) et une console (écrans Barco) de post-traitement, Embrace DS 3000 MA, basée sur l’infrastructure PACS Agfa Impax. Agfa annonce en WIP la stéréotaxie pour fin 2003 et espère disposer fin 2004 d’une solution complète intégrant la stéréotaxie, les logiciels d’aide au diagnostic (contact avec les sociétés R2 et CAD’X), le SIR (avec Quadrat) et la dictée vocale (avec Philips). Fischer Cette société, qui se veut spécialiste en « imagerie de la femme », dispose actuellement sur ce secteur d’une double offre au niveau mondial : - la table Mammotest : table de stéréotaxie numérique pour biopsie mammaire,

équipée d’un capteur CCD Fischer (petit champ de 8x8 cm2) ; Distribuée par Ethicon (350 000 €), son implantation représente 85 % du marché mondial ; près de 3000 tables sont installées dans le monde, dont une quarantaine en France, ce qui est peu mais s’explique par l’absence de cotation des consommables liés à l’activité de stéréotaxie ;

- le SenoScan, mammographe numérique plein champ, qui a obtenu l’agrément FDA en septembre 2001 après 7 ans de développement et 5 ans d’études cliniques. Avec cet appareil que Fischer qualifie de référence en mammographie numérique plein champ, la société répond à 3 objectifs qu’elle s’était fixés : un champ plus large que ceux des produits concurrents, une définition supérieure et une dose plus faible.

Le champ de l’appareil (21x29 cm2) permet incontestablement une exploration du sein meilleure que sur champ classique (18x24 cm2), d’autant qu’aujourd’hui, 30% des patientes nécessitent l’utilisation d’un champ supérieur au champ standard. Au niveau détection RX, le SenoScan muni de la barrette produite par Fischer asservie au tube RX par un arceau métallique, balaye les 29 cm du champ en 5 secondes ; le faisceau collimaté ultra-fin expose seulement la partie supérieure du sein ; cette technologie, dénommée Slot Scanning, permet la suppression de la grille


anti-diffusante, ce qui nécessite moins de rayons X pour l’examen d’où une dose finale plus faible (diminuée par 2 selon publications). La résolution du Seno Scan est double : 50µm sur champ de 21x29 cm2 (= 10 pl/mm) et 25 µm (agrandissement) sur champ de 11x15 cm2 (14 pl/mm) pour une taille image de 47 Mo dans les 2 cas (sur matrice 4096x5624). Cependant, il faut garder en mémoire qu’aujourd’hui les reprographes laser sont limités à 50 µm. Par ailleurs, travailler en 25 µm sur un champ de 21x29 cm2 signifie une image « pesant » environ 200 Mo, ce qui n’est pas supportable par les processeurs existants. Malgré cela, la résolution 50 µm du Seno Scan place cet appareil en tête sur le marché des mammographes numériques. La station de travail est composée d’un écran d’acquisition, de deux écrans de diagnostic (Barco) et d’un écran Work Flow (intégrant la Work List, le diagnostic programmable pour chaque utilisateur…). Fischer dispose enfin depuis ce RSNA d’une triple offre CAD : Image Checker de R2, Second Look de CADX et ICAD – ces logiciels, directement intégrés à la station diagnostic seront disponibles courant 2003 en France. Les prochaines innovations attendues sont le logiciel Seno DES en 2003 (soustraction par double énergie, utilisable avec des produits de contraste) permettant la visualisation de petites structures dans des seins denses, le Seno CT (reconstruction 3D du sein par tomosynthèse) et le Seno Sound en 2004 (acquisition échographique par barrette dédiée couplée à acquisition RX par barrette CCD pour une utilisation en dépistage du cancer du sein). Du point de vue ergonomique, le plateau incurvé et le jeu de 5 palettes différentes rendent la compression mieux adaptée et moins douloureuse pour la patiente. Fin 2002, 30 Seno Scan étaient installés au USA, 6 en Europe dont 1 en France (CAC René Huguenin de St Cloud) ; il faut compter environ 420 000 € TTC pour un équipement complet (mammographe, station d’acquisition, station de travail 3 écrans, unité d’archivage Raid 5 et archivage DMO). A noter enfin la ferme volonté de conquérir le marché français puisqu’une structure SAV vient d’être mise en place, composée de 5 techniciens (1 par région). General Electric Medical Systems La société proposait toujours son mammographe Senographe 2000 D équipé de son capteur plan, qui, pour cette application a une taille de 19x23 cm2 et un pixel de 100 µm. Néanmoins, l‘année 2002 fut celle de la troisième version « software » du mammographe (agréée FDA) qui offre plus de flexibilité et de possibilité pour le travail en réseau. Première offre sur le marché des mammographes plein champ numériques, le Senographe 2000 D est désormais bien implanté dans le monde avec près de 600 sites équipés dont 60 en France et plus de 130 en Europe. L’appareil se vend actuellement environ 360 000 € TTC hors console diagnostic.


Ce qu’il faut retenir du RSNA, ce sont les nombreux travaux actuellement en cours chez GEMS pour compléter les fonctionnalités déjà existantes sur son mammographe. Ces études en cours, Work In Progress, concernent essentiellement les logiciels de post-traitement d’images. Parmi eux la technique DRM (Dynamic Range Management), annoncé pour le mois de février 2003, consiste à augmenter le contraste des structures denses pour ne pas perdre d’information périphérique. GEMS annonce que d’ici à 3 ans, d’autres applications, aujourd’hui dites avancées, seront également disponibles dont : - la tomosynthèse : série de 6 à 8 mesures acquises en un seul balayage et

permettant la reconstruction du sein en plusieurs coupes (vision des superpositions) ;

- la fusion d’images, « mammosound », basée sur le couplage d’une sonde échographique asservie au mammographe, afin d’obtenir, en une seule acquisition (US + RX), une information plus complète de l’image du sein permettant une meilleure différenciation entre tumeurs malignes et bénignes (d’où un taux de rappel moins élevé si diagnostic bénin) ;

- l’utilisation des produits de contraste couplée à la technique de soustraction par bi-énergie, afin d’améliorer la visualisation des tumeurs (par leur vascularisation) ou bien encore la galactographie ;

- la reconstruction et la visualisation du sein en 3D. En matière de CAD, GEMS a obtenu l’agrément FDA pour l’utilisation d’Image Checker (R2 Technology) directement sur l’écran de la console diagnostic du Senographe 2000D. Les performances sont les mêmes que pour l’usage sur films (agréé FDA en 1998). GEMS annonce que des contacts ont été pris également avec le deuxième acteur du secteur, CAD Medical System. D’autres logiciels équivalents en terme de fonctionnalités sont donc attendus dans un proche avenir pour permettre aux clients de GEMS de choisir l’outil d’aide au diagnostic le mieux adapté à leurs besoins. Hologic (distribué en France par Stephanix) Le Selenia (agréé FDA début octobre 2002) est la réponse actuelle d’Hologic sur le marché de la mammographie numérique. Il s’agit en fait du « grand frère » du mammographe conventionnel Lorad M-IV auquel a été ajouté un capteur plan (Hologic) au sélénium amorphe couplé à un scintillateur d’iodure de césium. Ses dimensions, champ de 24x29 cm2 et pixel de 70 µm, en font un concurrent du Senographe 2000D de GEMS puisqu’il se place de fait sur le secteur des mammographes « grand champ ». Le capteur Selenia est aussi constitué d’une grille anti-diffusante HTC (High Transmission Cellular), qui par son architecture alvéolaire absorbe le rayonnement diffusé dans deux directions (contrairement à la grille linéaire qui n’absorbe que dans une seule direction). Cette particularité permet d’obtenir à dose équivalente 15 % de contraste supplémentaire. Du point de vue ergonomique, le système FAST (Fully Automated Selfajusted Tilt) est prévu pour adapter la compression au sein examiné.


La console d’acquisition Selenia intègre les constantes du générateur et les paramètres nécessaires à l’acquisition des images ; elle est compatible Dicom. La console de diagnostic (option) est équipée de deux moniteurs très haute résolution (5 Megapixels) et d’une informatique puissante pour pouvoir, à l’aide d’outils spécifiques, optimiser les images obtenues pour un meilleur diagnostic (outils CAD en cours d’intégration : contacts avec R2 et CAD’X). Hologic travaille enfin au développement d’une solution PACS dédiée à la mammographie, Selenia Soft Copy Rate Station, qui serait équipée d’un écran et de systèmes d’archivage longue durée. Du point de vue des autres développements, Hologic souhaite compléter le Selenia par la double énergie et la reconstruction 3D. Le mammographe Selenia serait prêt à être commercialisé courant 2003 au prix d’environ 540 000 € TTC. En parallèle, Hologic va lancer cette même année une campagne importante de mise à niveau, en version numérique, des 3400 sites américains équipés de mammographes Lorad M-IV. En effet, la part de marché d’Hologic étant plus importante que GEMS aux USA en mammographie conventionnelle, l’évolution d’ores et déjà disponible du modèle M-IV vers le Selenia serait l’occasion pour Hologic de prendre des parts de marché sur le secteur de la mammographie numérique. A noter enfin la forte volonté d’Hologic de recentrer son offre sur le marché extérieur aux Etats-Unis. A noter qu’Hologic possède également une table dédiée de stéréotaxie mammaire. Instrumentarium Imaging La société annonce elle aussi depuis quelques temps qu’elle travaille sur un mammographe numérique plein champ, le Diamond DX FFDM. Le mammographe actuel conventionnel Diamond est prévu pour évoluer vers le tout numérique en remplaçant le bucky par le capteur plein champ. Sur le Diamond DX, le capteur (Anrad Corporation) est à base de sélénium amorphe. Il est prévu dans un premier temps en taille 18x24 cm2 avec un pixel de 85 µm et une matrice 2048x2816. Une évolution vers un champ de 24x30 cm2 sera ensuite disponible. La station de travail sera équipée d’une console d’acquisition (Modality Work Station) et d’une console de post-traitement (Diagnostic Work Station). L’ensemble est compatible Dicom comme la plupart des systèmes analogues. Des travaux sont également en cours pour compléter le Diamond DX d’outils CAD (contacts avec R2, CADX et i-CAD) et de logiciels tels la 3D, ou bien encore l’intégration de la stéréotaxie numérique Delta 32 TACT. Des essais cliniques étaient en cours fin 2002 aux Etats-Unis, en Italie (Université de Florence) en vue d’obtenir l’agrément FDA et le marquage CE. La commercialisation est prévue courant d’année 2003 mais aucun prix de vente précis n’est actuellement annoncé, sinon un prix égal ou légèrement supérieur à ceux du marché.


Le RSNA 2002 fut enfin l’occasion pour cette société de faire connaître son dernier système de stéréotaxie numérique le Delta 32 TACT (option du Delta 32 déjà existant) qui a obtenu l’agrément FDA en octobre 2002. Ce système de stéréotaxie numérique est dit petit champ car équipé d’un capteur CCD 5,5x5,5 cm2. La spécificité de ce TACT (Tuned Aperture Computed Tomography) est qu’il permet une reconstruction du sein en 3D, à partir d’images planes prises sous angles aléatoires. Le logiciel de traitement coupe le volume ainsi reconstruit en « tranches » et permet ainsi :

une meilleure visualisation des zones denses du sein un meilleur positionnement de l’aiguille de biopsie un diagnostic plus fiable sur la nécessité ou pas de réaliser une

biopsie. Ce logiciel étant agréé FDA, il est d’ores et déjà disponible à la vente. Philips L’offre de cette société en matière de mammographie numérique se cantonnait toujours fin 2002 à la numérisation des films par plaques (cf 1. Lecteurs de plaques photostimulables). Néanmoins, le mammographe Philips, baptisé Mammo Diagnost, est prévu pour pouvoir évoluer par up-grade vers une technologie à capteur plan dès que celle-ci sera disponible. Dans ce cadre précis, Philips travaille avec Hologic (capteur au sélénium amorphe) et souhaiterait annoncer son propre mammographe numérique (estimé à environ 380 000 € TTC) lors du RSNA 2003, lequel pourrait être disponible en début d’année 2004. Siemens Comme chez Philips, l’offre Siemens en mammographie numérique était fin 2002 celle de la numérisation par plaques, grâce à son système Digiscan M (cf 1. Lecteurs de plaques photostimulables). Siemens annonçait également fin 2002 son intention de commercialiser son propre mammographe numérique plein champ, le Novation DR, qui serait équipé d’un capteur plan Hologic dit de 2ème génération, c’est-à-dire à base de sélénium amorphe (champ de 25x29 cm2 et pixel de 70 µm). La mise sur le marché en France est envisagée pour la fin 2003. Siemens précise que son mammographe Mammomat 3000 sera entièrement évolutif vers ce nouveau mammographe numérique plein champ. IMS (Internazionale Medico Scientifica) La société italienne travaille depuis quelques années sur le développement d’un mammographe numérique. Ses partenaires sont les facultés de physique de Bologne et de Ferrara ainsi que la société Anrad Corporation (Montréal), fabricant de capteur, avec laquelle un contrat de partenariat de 5 ans a été signé.


Lors du RSNA 2002, IMS espérait obtenir le marquage CE de son mammographe Giotto en janvier 2003 (site d’essai clinique : Bologne, dans un grand centre de dépistage et diagnostic). Elle annonçait aussi une vente à l’exportation dès le mois de mai 2003 (en France, un contrat d’exclusivité a été conclu avec la société DMS-Apelem pour la distribution de cet équipement). Le mammographe Giotto, qui s’appelle IMAGE MR pour la France, est équipé d’un capteur au sélénium amorphe, mesurant 18x24 cm2 avec une taille de pixel de 85 µm (6 pl/mm). La station de travail est constituée d’une console d’acquisition (moniteur Philips) et d’une console de post-traitement pour le diagnostic (2 écrans Siemens de 5 millions de pixels). Pour le traitement d’image, IMS travaille actuellement à l’amélioration du logiciel i-Works de la société Analogic sur la compensation tissulaire. Elle annonce que des contacts sont en cours avec les sociétés CAD’X (accord mi-2003 ?), i-CAD et Image Tool (Allemagne). Comme la plupart des fournisseurs, IMS travaille en WIP sur la double énergie et la tomosynthèse. Elle souhaiterait intégrer ces deux options logicielles à l'équipement en 2004. Des études de doses sont aussi réalisées avec le sélénium amorphe et IMS souhaite commercialiser vers la mi 2003 un logiciel et un fantôme de contrôle-qualité « mammographie » (travail avec le GIM, Groupe Interdisciplinaire en mammographie). Au niveau prix enfin, la société annonce la commercialisation du Giotto aux alentours de 480 000 € TTC, sans outil CAD ni support d’archivage. Planmed Fililale du groupe finlandais Planmeca, la société Planmed annonce que son actuel mammographe conventionnel, Sophie Classic (version également mobile : Sophie Mobile), serait évolutif vers un mammographe numérique plein champ d’ici la fin de l’année 2003. Il s’agirait là encore d’une technologie utilisant des capteurs au sélénium amorphe. L’information est intéressante puisque ce sont environ 300 mammographes conventionnels qui étaient installés en France fin 2002. Radiologie interventionnelle : l’arrivée des capteurs dynamiques La numérisation totale de la chaîne d’acquisition d’image consiste à remplacer le couple amplificateur de luminance-caméra (CCD ou tube cathodique) par un capteur plan capable de produire un nombre d’images compatible avec le suivi de l’acte thérapeutique. La difficulté consiste à obtenir le meilleur compromis entre la fréquence d’images, les dimensions du champ utilisable du capteur et le volume de données à traiter. L’ensemble des constructeurs propose un générateur de 100 kW et le système peut être suspendu ou fixé au sol.


GEMS Cette année, en complément de sa gamme d’amplificateur d’images « Advantx » et de son système d’imagerie cardiaque numérique INNOVA 2000 basé sur son capteur « REVOLUTION » avec champs de 20 cm, 17 cm, 14 cm et 12cm, GEMS propose un système vasculaire à option cardiaque : l’INNOVA 4100, composé d’un capteur de même technologie mais de taille 41x41 cm2, avec champs de 41 cm, 32 cm, 20 cm et 16cm, d’un tube nouvelle génération de 3,7MHU (au lieu de 1,95) couplé à un nouveau générateur INNOVA (de 40 à 125 kV) en remplacement de l’Advantx E (60 à 120 kV) qui couvrait l’ensemble de la gamme. GEMS annonce pour début janvier la commercialisation de l’acquisition rotationnelle 3D et pour mai 2003 la possibilité de piloter les images 3D de la table d’examen. Une salle digitale bi-plan est envisagée pour 2006. Toshiba Toshiba propose la gamme de salles cardiovasculaires Infinix. Actuellement équipée d’amplificateurs de luminance, cette gamme doit évoluer dans l’année vers les capteurs plans DynaDirect : - L’Infinix Csi : Arceau au sol , à vocation cardiaque, générateur KXO-100G de 50

à 125kV alimentant un tube de capacité d’anode 2,2MHU, Amplificateur de 25cm. Elle doit évoluer vers un capteur de 23x23 cm2 en mars 2003.

- L’Infinix VCi : Arceau sur suspension plafonnière, à vocation vasculaire, même générateur et capacité de tube. Cette table sera dotée du capteur au format 35x35 cm2en fin 2003 et, lorsqu’il sera abouti, du capteur au format 43x43 cm2.

De plus, Toshiba annonce en WIP la numérisation de sa salle polyvalente avec arceau télécommandé, l’Ultimax. Cette numérisation par un capteur 35x35 cm2

serait effective dès l’été 2003. Siemens Dans sa gamme AXIOM concernant le cardiovasculaire et comportant 9 références, la société Siemens propose une salle à capteur plan : l’AXIOM Artis dFCP équipée du Pixium 4800 de Trixell, du générateur AXIOM Artis de 50 à 125kV, un tube Mégalix Cat monté sur un arceau ancré au sol, avec champs disponibles de 25 cm, 20 cm et 16 cm. Philips Philips propose également 9 références dans sa gamme Intégris dont une avec capteur plan : l’Integris Allura FD avec un détecteur 4800 de Trixell (champ de 25 cm, 20 cm et 14cm), doté d’un générateur Optimus CP réglable de 40 à 150kV alimentant un tube MRC, 2,4MHU de capacité d’anode sur arceau en suspension plafonnière. Philips intégrera le nouveau capteur de Trixell, le Pixium 4700 sur une table vasculaire pour 2004. De plus, la société présente une table polyvalente à arceau avec un échographe intégré, la MultiDiagnost. L’intégration du Pixium 4700 est également prévu pour 2004.


Des développements sont en cours sur la partie informatique pour la détection des plaques de calcification sur la paroi des vaisseaux.

Le marché des reprographes à sec Agfa Agfa propose toujours la gamme Drystar 2000/3000/4500 et 4500M dédié à la mammographie avec une résolution de 50 µm (508 dpi) sur 12 bits, AGFA développe un reprographe thermique haute résolution DRYSTAR 5500 bi-format en ligne. Les formats disponibles sont : 20x25 cm2, 25x30 cm2, 28x35 cm2, 35x35 cm2, 35x43 cm2. Les films utilisés ne seront pas compatibles avec ceux de la gamme actuelle. La productivité maximale varie de 100 à 180 films par heure selon le format. Une option de trieuse par modalité (4 choix) sera disponible. Le DRYSTAR 5500 intègre la fonction DICOM print sans passerelle supplémentaire. La commercialisation en France est prévue pour fin 2003. Fuji Outre la gamme actuelle Drypix 1000/3000 et FM-DPL, FUJI commercialise en janvier 2003 un reprographe laser haute résolution Drypix 7000 tri-format en ligne, compatible avec la mammographie, et de résolution 50 µm (506 dpi) sur 14 bits. Ce nouveau reprographe marquera la fin de la commercialisation en France du reprographe FM-DPL. Les formats disponibles sont : 20x25 cm2, 26x36 cm2 et 36x43 cm2. Les films utilisés ne seront pas compatibles avec le FM-DPL. Le changement de format de film pour un des 3 magasins, requiert, comme sur le FM-DPL, une opération technique non réalisable par l’utilisateur. La productivité maximale est de 240 films par heure en 20x25 cm2 et 180 films par heure en 36x43 cm2. Une option de trieuse par modalité (10 choix) sera disponible. Le Drypix 7000 intègre la fonction DICOM print sans passerelle supplémentaire. Kodak En complément de la gamme actuelle DRYVIEW 8100/8200/8300/8500/8700 et 8610 dédié à la mammographie à 655 dpi en format 20x25 cm2, KODAK développe un reprographe laser haute résolution DRYVIEW 8900 tri-format en ligne, compatible avec la mammographie et de résolution 39 µm (650 dpi) sur 14 bits. Ce nouveau reprographe sera commercialisé avec de nouveaux films compatibles avec la gamme actuelle et remplaçant les films actuels. Les formats disponibles sont : 20x25 cm2, 24x30 cm2, 35x35 cm2, 28x35 cm2 et 36x43 cm2. Les films, identifiés par code à barre dans leur « barquette » ne seront pas compatibles avec le reste de la gamme. Un système de contrôle qualité en ligne (AIQC) est intégré au 8900 par lecture d’un patch de densité 1 présent sur chaque film. La productivité peut aller au delà de 180 films par heure selon le format. L’image produite couvre désormais la totalité du film. Une option de trieuse par modalité (6 choix) sera disponible. Le DRYVIEW 8900 intègre la fonction DICOM print et il n’est ainsi plus nécessaire de le raccorder à la passerelle PACSLINK 9410. La commercialisation en France est prévue pour le dernier trimestre 2003.


Konica Outre la gamme actuelle DRYPRO 722, KONICA commercialise depuis juillet 2002 la gamme de reprographe laser haute résolution DRYPRO 751 (monoformat) et 752 (biformat en ligne) avec une résolution de 40 µm (640 dpi) sur 14 bits extrapolés sur une entrée de 8/12 bits. Les formats disponibles sont : 28x35 cm2, 35x35 cm2 et 35x43 cm2. Un nouveau système automatique de contrôle de la densité a été intégré au reprographe DRYPRO au niveau de l’unité thermique (HPRO). La productivité est de 120 films par heure pour un film 35x43 cm2. Les DRYPRO 751 et 752 intègrent la fonction DICOM print sans passerelle supplémentaire ainsi que DICOM GSDF (Gray Scale Display Fonction). Ils utilisent les même films que le DRYPRO 722. Codonics CODONICS, représentée en France par la société FPS France, commercialise depuis octobre 2002 une nouvelle gamme de reprographes compactes thermiques HORIZON GS/CI/SF de résolution spatiale 80 µm (320 dpi) sur 12 bits, lancée au RSNA 2001. Il s’agit d’un reprographe tri-format en ligne avec un large choix de formats, selon les modèles, dont le 20x25 cm2, le 36x43 cm2 et le A4. L’originalité de l’HORIZON réside dans la multiplicité des médias compatibles : film Dry, papier noir et blanc, papier photographique et transparent. L’HORIZON peut s’intégrer dans un PACS grâce à l’option DICOM et peut bénéficier, sur certains modèles, de l’impression couleur par le procédé de sublimation thermique. La productivité peut aller, selon les formats, jusqu’à 78 films par heure. Sony SONY commercialise depuis octobre 2002 le reprographe thermique UP D 71 XR de résolution spatiale 84 µm (300 dpi) au format 20x25 cm2 avec port SCSI (non DICOM). Par ailleurs, SONY développe le reprographe thermique UP DF 500 (FILMSTATION) mono-format 36x43 cm2 , de résolution spatiale 78 µm (325 dpi) sur 12 bits compatible de base DICOM print. La productivité est de 70 films/h et peut être portée à 130 films/h en couplant deux unités dont l’une est maître. Sony vise dans un premier temps le marché CT et MR en s’appuyant sur les principaux fournisseurs de ces modalités à savoir GEMS, Philips et Siemens. La commercialisation en France est prévue pour avril 2003.


Conclusion Les coûts d’investissement et d’exploitation étant différents entre technologies CR et DR, chaque établissement souhaitant évoluer vers le numérique pourra y accéder en fonction de ses besoins et moyens propres. N’oublions pas que 80% des examens d’imagerie diagnostique sont réalisés sur des équipements de radiologie générale. La montée en charge de la numérisation devrait entraîner une baisse des coûts des installations DR. Pour la radiologie générale, la technologie CR viable et économique semble prendre le pas pour les établissements souhaitant se numériser rapidement. Pour la mammographie, les technologies CR et DR, en pleine compétition, ne sont pas encore complètement validées. Bien que la DQE soit favorable au DR et qu’une plus grande dynamique des constructeurs se dessine autour de cette technologie, il n’est pas exclu que le CR reste une alternative viable dans ce domaine avec un coût moindre à ce jour. Enfin, malgré le développement des techniques d’IRM et de CT Interventionnelles, les tables d’angiographie interventionnelles sont encore le « gold standard ». Ce que confirment les développements soutenus par les principaux constructeurs. On le voit bien, la variété des technologies proposées dans la numérisation de la radiologie est le parfait reflet de la complexité du problème posé par la détection des rayons X ; ce qui laisse penser, en toute logique, qu’une solution unique ne sera pas adaptable à toutes les applications radiologiques.


PACS LE RESEAU D’IMAGES S’INTEGRE AU SYSTEME D’INFORMATION

DE SANTE *

*Martine DECOUVELAERE, **Aurélie SUPIOT, ***Stéphane PIERREFITTE, ****Jean-Eric LEFEVRE

*Hospices Civils de LYON, **C.H.U. POITIERS, ***Centre Hospitalier Sainte-Anne, PARIS, ****AP-HP GH La Pitié SALPETRIERE 1 INTRODUCTION Solution incontournable pour le radiologue qui doit interpréter couramment des examens scanner ou IRM de plusieurs centaines d’images, le réseau d’images est désormais reconnu comme l’une des pièces du système d’information de santé. Il n’est plus possible d’envisager la simple transmission au correspondant des images acquises et du compte-rendu sous forme analogique. Il s’agit de fournir rapidement au clinicien référent un résultat, élaboré par le traitement des images acquises, la connaissance de données cliniques et l’observation des examens antérieurs aisément accessibles. Ce résultat comporte un compte-rendu et des images traitées et sélectionnées, et s’intègrera au dossier électronique du patient. Ainsi, l’intégration des informations est le mot clé de l’évolution actuelle des réseaux d’images, demandée par le marché et les utilisateurs, et développée par l’industrie : - intégration du système d’information radiologique (RIS) et du réseau d’images

(PACS) pour la gestion du processus de l’imagerie ; - intégration de l’ensemble dans le système d’information hospitalier (SIH), pour la

prise en charge administrative et clinique du patient. L’organisation du travail change, et pas seulement dans l’hôpital. Ainsi aux USA, le télédiagnostic est organisé pour pallier le manque de seniors en particulier la nuit en utilisant le décalage horaire [1]. Les buts de l’établissement de santé qui investit dans un réseau d’images sont l’amélioration de la prise en charge du patient, par des décisions médicales plus rapides et plus concertées, et par la productivité accrue des processus de l’imagerie, depuis la demande d’examen jusqu’à la mise à disposition de son résultat. Ces buts seront atteints à certaines conditions, qui sont des enjeux pour les différents acteurs : - la disponibilité, la fiabilité des outils, et la pérennité des informations : l’offre

industrielle est mûre aujourd’hui, tout en évoluant au rythme rapide des NTIC (Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication).


- l’interopérabilité, et l’intégration des systèmes d’information installés : le

standard DICOM est vivant avec de nouveaux profils (MR multiframe.. .). L’initiative IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) fait, après quatre ans d’existence, état de réalisations concrètes, et près de 200 produits industriels mettent en oeuvre aujourd’hui au moins un de ses profils.

- la démarche projet, mise en place très en amont de l’installation du système, est indispensable pour accomplir les changements nécessaires de l’organisation et des processus de l’imagerie, jusque dans les services cliniques.

2 MARCHE 10 ans après l’introduction des PACS dans la pratique médicale, le marché mûrit. Ce domaine reste l’un des plus porteurs de l’imagerie médicale, ne concerne pas seulement les pays « riches », et présente un taux de croissance dépassant 35% dans certains pays [2]. En Europe, le taux de pénétration est variable (10 % en France et Espagne, 20% en Grande-Bretagne, 55% en Scandinavie, avec une projection à plus de 60% en 2005 [selon une étude Frost & Sullivan, site AuntMinnie.com., 2002]. L’offre s’adapte à la demande des utilisateurs : - systèmes PACS et RIS plus intégrés (sans passerelle intermédiaire), voire

fusionnés ; - apparition d’offres de PACS « logiciels » [3], installés et intégrés par le

fournisseur sur du matériel standard qu’il a spécifié, mais choisi et acheté séparément par le client ;

- gammes de systèmes se déclinant selon la taille et l’activité du client, correspondant à une diffusion des PACS vers les établissements de proximité ;

- systèmes modulables et évolutifs, pouvant s’adapter graduellement à l’évolution dans le temps de l’organisation et de l’activité de l’établissement de santé.

3 TECHNOLOGIE : les composants L'évolution des Nouvelles Techniques de l'Information et de la Communication a permis de franchir une étape importante pour la progression des PACS. L'apport des nouvelles technologies informatiques, autorise l'utilisation de systèmes de plus en plus rapides et répond mieux aux besoins de l'hôpital. Serveur et archivage

Les serveurs de base de données s'appuient sur les systèmes d'exploitation confirmés pour ce type d'activité tels que : UNIX, NT, 2000 ou XP, plus récemment LINUX, et des systèmes de gestion de base de données robustes (Oracle, Sybase, orientés objets,…), de plus en plus tournés vers le web. Les supports d'archivages allient les technologies RAID pour l'archivage à court et moyen terme, celles à long terme sur support magnétique ou optique. Cependant, les configurations de stockage sur disques RAID en réseau SAN et NAS permettent de disposer de grande capacité à accès rapide et sont de plus en plus intégrées dans les solutions.


En termes de tendances, certains fournisseurs préconisent aujourd'hui d'investir dans ces technologies rapides et de faire évoluer les capacités de stockage de façon annuelle. Ceci permet de diminuer le coût d'investissement initial, d'adapter les capacités de stockage au plus près de la volumétrie du site, de faciliter les migrations de données, de diminuer le temps d'accès à l'ensemble des images et d'abandonner les notions de préparation des images (prefetching). En effet, on peut considérer que pour un même coût d'investissement, les capacités de stockage doublent tous les 12 mois. De plus, (avec les technologies long terme : CD, DVD, bande magnétique,…) il est essentiel de prendre en compte lors des renouvellement de PACS les difficultés et les coûts de migration des données. Une des clefs d'un fonctionnement efficient est de gérer une bonne hiérarchisation de l'archivage, notamment des taux de compressions, pour optimiser le support de sauvegardes. Les supports de substitution au film restent le CDROM sur lequel sont gravés l'examen avec des images clefs, le compte rendu et un utilitaire de relecture d'images. De nombreuses solutions de reprographie laser permettent également d'imprimer le compte rendu de l'examen et les images les plus représentatives, y compris sur papier. Diffusion Les consoles diagnostiques utilisent pour la plupart des systèmes d'exploitation Microsoft et confirment l'utilisation d'écrans plats LCD de haute résolution (3 ou 5 Méga pixels). Elles présentent désormais, une approche volumique avec les logiciels de post-traitement de type MiP, MPR, reconstruction 3D, etc.… Elles sont proposées par certains comme alternative à la deuxième console de modalité. Pouvons-nous imaginer, dans un proche avenir, que ces consoles ne seront plus liées aux fournisseurs de modalité, mais bel et bien aux fournisseurs de PACS ? Ces dispositifs présentent également la possibilité de gérer des profils multi utilisateurs par identifiant (login, password, biométrie, carte CPS, …). L'intégration au RIS est aujourd'hui à maturité sur l'ensemble des produits disponibles sur le marché. Un troisième écran regroupant les fonctionnalités RIS - Dictée numérique avec ou sans reconnaissance vocale peut être associé aux consoles de diagnostic et présente une parfaite interopérabilité, pour une meilleure optimisation des postes d'interprétation du radiologue. Les voies de développement en cours concernent également le traitement des images de radiographie numérique, pour optimiser l’efficience de la lecture, par exemple en adaptant les paramètres de présentation de l’image à la pathologie recherchée [4]. Les nouveaux produits cherchent à optimiser le poste d’interprétation du radiologue. Les recherches en cours visent aussi cet objectif : nouvelles interfaces utilisateurs, commande vocale, dispositifs intégrés successeurs des souris et joysticks pour la navigation.


Les consoles de visualisation : les technologies de l'Internet permettent, pour les postes de travail distants des correspondants, la visualisation, la présentation et la communication par messagerie électronique des images sécurisées par cryptage pour la transmission en dehors de l'hôpital. Les constructeurs présentent également des consoles spécialisées ou "intermédiaires" qui disposent de fonctionnalités supplémentaires (pour l'orthopédie, la mammographie, …). Ces dernières utilisent, suivant les technologies des clients Web, des interfaces Web du PACS ou les navigateurs standard. Ces différentes technologies méritent une observation critique et croisent les notions de "client léger" et de mise à jour des postes que nos collègues informaticiens ont déjà intégrées dans leur réflexion. Les développements en cours concernent les équipements mobiles : tablettes graphiques, PDA, téléphones mobiles avec images : aujourd’hui, les limites de vitesse de transmission des réseaux et de puissance des terminaux ne permettent pas encore l'utilisation clinique. Cependant, les développements et expériences pilotes sont nombreux, et les nouvelles générations technologiques ouvriront la voie aux applications concrètes d’ici quelques années. L'évolution des standards IHE, DICOM, HL7 permet l'intégration et l'interopérabilité avec le SIH. Plus particulièrement le dossier patient, les systèmes de gestion administratives des malades, les logiciels de prise de rendez vous et dans un futur proche la facturation qui sont les principales composantes du SIH. Technologie de l’internet Temps d'accès, pensez-vous ? Les techniques de compression d'images (avec notamment le standard JPEG 2000) apportent déjà des réponses concrètes sur les réseaux existants. Dans un proche avenir, les développements de la nouvelle génération des technologies de l'Internet réalisées par Internet2® (consortium de plus de 200 universités et entreprises) permettront de transmettre les données à très hauts débits. 4 OFFRE INDUSTRIELLE : Des fournisseurs intégrateurs et prestataires de service La vitalité du marché du PACS peut se mesurer à l’augmentation du nombre des sociétés présentes au RSNA 2002 (on en dénombre plus de 128, pour 100 en 2001). Trois voies sont possibles pour intervenir sur ce marché : la taille et une base installée importante en imagerie, la compétence technique spécialisée, et la réactivité associée à la proximité. Ainsi, à côté des majors dominant le marché, de nombreuses sociétés informatiques sont spécialisées dans le développement et l’intégration de PACS. Certaines, comme AMICAS, sont issues d’expériences locales, d’autres ont fait leur réputation initiale dans le traitement d'images (CEDARA, anciennement ISG), les réseaux d’images d’une modalité (échographie pour A.L.I.), ou la passerelle de communication et le traitement d'images (ALGOTEC), Une partie de ces sociétés propose une offre logicielle, le matériel étant choisi par le client. Avec le temps, ces Etat de l’art en imagerie médicale Page : 92/105

sociétés très réactives ont à choisir entre le rachat comme A.L.I. rachetée en 2002 par Mc KESSON, fournisseur majeur de SIH, le service et les évolutions logicielles de leur base installée ou encore les partenariats (diffusion en OEM). Certaines sont présentes ou préparent leur entrée en Europe (ALGOTEC, Mc KESSON-A.L.I., STENTOR).

Des fournisseurs… Tous offrent des systèmes de PACS ouverts, compatibles avec les appareils environnants. Les évolutions techniques majeures s’articulent autour de la mise à disposition des images « à la demande », de l’ergonomie avec une interface utilisateur personnalisable, et de l’augmentation de la durée de stockage en ligne. Des évolutions au niveau des post-traitements (fusion d’image) sur station de diagnostic, mais aussi sur la console du clinicien (reformatage 2D, MiP) sont en cours.

…intégrateurs… Les systèmes PACS sont modulaires et peuvent être gradués en fonction de l’organisation et de l’activité du client. Si les exigences du client évoluent le fournisseur peut intégrer un module supplémentaire. A chaque PACS peut être associé un RIS qui s’adapte aux exigences du pays, par exemple pour la gestion de l’activité, ou la facturation. Pour ce faire, les majors favorisent les partenariats. Enfin, tous insistent sur l’intégration, du PACS et du RIS pour laquelle certains fournisseurs évitent la passerelle de type « Broker », mais aussi du PACS-RIS dans le système d’information hospitalier (on retrouve ici l’impact de l’initiative I.H.E.).

…et prestataires de service Les fournisseurs reconfigurent leur offre techniquement mais surtout au niveau du service qui l’accompagne. L’offre en effet inclut l'ensemble PACS / RIS mais également la démarche de type « gestion de projet ». Certains fournisseurs proposent même la mise en place et l’intégration de systèmes de leurs concurrents et se situent en tant que gestionnaire de projet. La gestion des archives peut être également proposée comme un service rendu sur place ou à distance, rémunérée à l’examen. En France, les équipes dédiées à la vente de PACS / RIS, à l’activité de conseil, de paramétrage et de formation se structurent et se développent. LES MAJORS DE L’IMAGERIE… AGFA L’organisation française s’est modifiée, et un département Informatics a été formé au sein de la Division Healthcare. Fin 2002, une équipe de 20 personnes est dédiée à la vente de PACS et de RIS et à l’activité de conseil, de paramétrage et de formation.


PACS Serveurs de bases de données Agfa propose sa solution IMPAX selon trois configurations :

- IMPAX DS 3000 Stand alone , station orientée pour les cabinets de petite activité ;

- IMPAX Basix pour les structures intermédiaires, avec un serveur Windows NT, logiciel Workflow Manager (WFM), et module de gestion des archives ;

- et IMPAX Entreprise sous environnement UNIX et base de données Oracle pour les volumes plus importants (avec possibilité de plusieurs WFM, avec SAN et archives multiples sur 1 à plusieurs serveurs).

Archivage Le partage des archives pour les solutions IMPAX Basix et Entreprise est assuré via la station Impax version 4.5, sortie en 2002 :

- sur le disque dur (RAID) à court terme, avec des facteurs de compression variables de 2 x (sans perte) à 10 x (avec pertes) ;

- en réseau NAS (Network Attached Storage) ; - en ASP (Archive Services Provider), service d’archives externalisées pouvant

être proposé, en partenariat avec la société Inphact. Consoles / Outils Agfa propose plusieurs types de stations :

- IMPAX DS 3000, station du radiologue, qui intègre de nombreuses fonctions de post-traitements : MiP, MPR, 3D en standard ;

- IMPAX CS 5000, station du clinicien, qui fonctionne en autonome après chargement des images ;

- 3 stations spécialisées comportant les applications propres aux spécialités : IMPAX XA 3000 dédiée cardiologie, IMPAX OT 3000 dédiée orthopédie et IMPAX MA 3000 dédiée mammographie.

Agfa propose également un système d’aide à la décision médicale (CAD), en partenariat avec la société Medicalys qui permet de guider le clinicien dans son diagnostic.

Diffusion La diffusion (mise à disposition des images pour l’accès via un navigateur) est réalisée via la station IMPAX WEB 1000 intégrée au serveur de résultat de l’établissement. RIS Dans le cadre de sa stratégie orientée vers le système d’information hospitalier, Agfa propose, en particulier en France, le RIS de la société QUADRAT rachetée l’an dernier, et fait appel à d’autres partenaires, comme par exemple INLOG pour la gestion des médicaments. Le système de dictée et de reconnaissance vocale retenu est celui de Philips.


Service En France, Agfa se positionne en tant que prestataire de service pour la mise en place et l’intégration de PACS / RIS / HIS. Il propose également une approche dynamique en réalisant à 3 ans des études sur les évolutions des serveurs, moniteurs ainsi que les coûts associés.

FUJI Fuji répond désormais en France aux appels d’offres relatifs aux PACS avec une équipe de quatre personnes, et espère installer des systèmes dès 2003. Elle s’appuie principalement sur l’offre internationale Synapse de Fuji, mais est aussi distributeur d’autres systèmes et peut adapter sa réponse à la demande du cahier des charges. PACS Fuji a annoncé sa nouvelle génération de PACS Synapse version 3.0 intégrant la technologie web, développée aux USA par une équipe américo-japonaise et qui sera disponible au printemps 2003. Serveurs de bases de données Synapse est basé sur le système d’exploitation Windows 2000 avec une base de données Oracle.

Archivage L’archivage proposé associe les images au format d’origine DICOM, sans compression et avec des images compressées (ondelettes). Il utilise de préférence des disques RAID, et si nécessaire un système plus lent avec bandes magnétiques, DLT…. Un serveur « pre-cache » permet de rapatrier sur les disques RAID les examens antérieurs. Consoles / Outils Chaque utilisateur a un compte, et peut travailler sur différentes consoles, avec un paramétrage personnel. L’administrateur du PACS définit un profil utilisateur, avec différents taux de compressions associés aux différents types d’examens. Les post-traitements standards sont proposés (fenêtrage basique…), le logiciel Voxar (3D) peut également être intégré sur le serveur pour les traitements MPR, MiP, endoscopie virtuelle…. Diffusion La technologie web permet l’accès aux informations sur PC avec un applicatif léger (4 Mo) chargé lors de la première connexion via Internet Explorer. RIS Concernant le RIS, Fuji travaille en France en partenariat avec la société WAID, en particulier pour les cabinets libéraux. Pour le milieu hospitalier, Fuji utilise une


passerelle permettant potentiellement de s’interfacer à tous les RIS installés et propose aussi un module interface au standard HL7. Fuji n’a pas de référence française relative à la dictée et la reconnaissance vocale (le système étant encore peu développé), mais a installé au Canada celle de Philips. Service Fuji propose ses services dès l’avant-vente pour anticiper les futurs besoins, puis assure l’intégration, la conduite de projet, le support au démarrage. GEMS L’équipe dédiée aux technologies de l’information médicale en France est composée de 4 commerciaux, 2 consultants, 4 chefs de projet et 1 ingénieur d’application. PACS La solution PACS Centricity peut être proposée en logiciel seul, le client achetant par ailleurs les matériels agréés par GE. Elle s’adapte aux particularités de chaque pays pour ce qui concerne le choix du RIS à intégrer. Serveurs de bases de données Centricity est basé sur le système d’exploitation UNIX avec une base de données Sybase.

Archivage L’archivage se veut flexible, depuis l’archivage sur support individuel (CD ROM, DVD double densité) jusqu’aux aux systèmes d’archivage d’établissement, en passant par le stockage en ligne sur disques RAID ou en réseau de stockage type SAN. Consoles / Outils GEMS propose 3 logiciels de traitements avancés Advantage Workstation :

- version radiologue, Centricity RA 1000 Diagnostic ; - version clinicien, Centricity RA 1000 Clinical ; - version manipulateur (contrôle qualité image), Centricity RA 1000

Technologist. Des logiciels dédiés à une modalité sont également proposés (mammographie, cardiologie..). Les protocoles d’affichage sont personnalisés (profil utilisateur individualisé). GEMS propose également le CPOE, Computerized Provider Order Entry, outil permettant la saisie automatisée des demandes d'examens faites par les cliniciens. Pour les écrans, GEMS travaille actuellement avec DOME et BARCO et étudie aussi l’offre EIZO (Japon), qui propose des écrans jusqu’à 3 méga pixels. Les perspectives de GEMS à une échéance de 2 ans, sont dans un premier temps une évolution des post-traitements avec la fusion sur station de diagnostic (les post-traitements standards étant actuellement disponibles), et dans un second temps une console unique où les applications seront adaptées au profil utilisateur.


Diffusion L’accès aux données est possible grâce aux outils compatibles Web : accès via un navigateur standard, utilisation de Microsoft Net Meeting qui permet d’envoyer des messages texte, d’utiliser des webcams, des micros et de synchroniser les écrans. GEMS propose la Configuration Eview (Enterprise View) aux établissements implantés sur plusieurs sites. RIS En France, GEMS travaille toujours en partenariat avec la société EDL. Le logiciel d'EDL, Xplore, est intégré au PACS Centricity sur une interface unique qui synchronise les deux applications. Service GEMS propose en fonctionnement le service Active System Management (gestion active du système) qui contrôle à distance 24h/24 tous les paramètres critiques du système. Le centre de télémaintenance européen se trouve en France. L’équipe dédiée aux prestations de conseil a pour missions essentielles d’accompagner les utilisateurs dans la mise en place d’un PACS et de réaliser les études sur les implications et les impacts de la mise en place d’un PACS. KODAK PACS L’ancienne segmentation de dénomination des produits (Kodak DirectView PACS EXL, EX et ES) n’a pas été maintenue pour l’offre PACS Kodak System 5 qui est la nouvelle plate-forme annoncée disponible pour mi 2003. Kodak conserve cependant l’adaptabilité de configuration des éléments du PACS System 5 en fonction des volumétries des sites clients. Serveurs de bases de données Le PACS a pour système d’exploitation UNIX et comme base de données Oracle. Archivage Kodak travaille en partenariat avec la société FRONTPORCH DIGITAL, spécialiste de l’archivage d’images (images de télévision par exemple), avec le produit DIVA permettant de définir un plan d’archivage selon le type de source d'images. Consoles / Outils Kodak annonce Kodak DirectView Diagnostic Workstation DX 5.0, console diagnostique, haut volume, dédiée au radiologue. De nombreuses solutions d’écrans sont possibles, allant de DOME (écrans 3 et 5 Mpixels) à TOTOKU (écran 3 Mpixels). Cette station de travail ne sera pas figée sur une seule solution graphique (des validations ont été menées avec DOME, BARCO et TOTOKU). Elle est le fruit des accords conclus avec la société Algotec, sa disponibilité étant annoncée pour mi-2003.


Diffusion Le nouveau système de diffusion Kodak DirectView Web Distribution System, sera disponible au premier semestre 2003. Ce système inclut une nouvelle base de données qui sera utilisée avec le PACS System 5, ceci permettra aux clients existants et futurs, de faire évoluer leur système vers la nouvelle plate-forme. RIS D’un point de vue stratégique, pour certains pays européens, Kodak ne souhaite pas commercialiser son offre RIS 2010 (développée depuis plusieurs années par la société Computer Knowledge Inc. acquise par le groupe Eastman Kodak depuis 99) et préfère donc porter toutes les innovations développées dans son offre RIS+PACS dans le cadre de partenariats décidés avec des acteurs majeurs sur chacun de ces marchés. Ainsi, pour le marché français, KODAK s’associe au groupe MEDASYS afin de proposer une offre RIS/PACS avec le RIS Sirilog. Service Kodak accorde beaucoup d’importance à son offre dans le domaine des services dédiés aux Systèmes d’Information de Santé. Pour l’Europe, l’ensemble des ressources humaines et matérielles dédié aux « Professional Services » est réuni dans le centre d’expertise technologique de Gênes (Italie). Dans les organisations de chaque pays européen, se trouvent des équipes « Professional services » en charge de l’accompagnement des projets PACS/RIS de toute taille. Les missions de ces groupes sont multiples : analyse, conception et développement des architectures système (RIS, PACS) ; analyse volumétrique ; analyse et connaissances dans l’organisation des flux organisationnels ; formation et assistance au démarrage sur les projets RIS/PACS… PHILIPS Philips lance son nouveau programme Vequion pour les technologies de l’information, plate-forme multimodalités permettant l’intégration des systèmes informatiques existants, et la gestion des données en fonction des choix particuliers de chaque utilisateur ou service. Philips présente également, avec le concept Vequion, une nouvelle interface utilisateur commune (ensemble de logiciels pour visualisation et post-traitements) : View Forum pour la radiologie, et View forum Pro pour les modalités scanner et IRM. Ce produit logiciel permet aux utilisateurs de configurer un environnement de station de travail multimode combinant visualisation, applications cliniques et fonctionnalités PACS. Un programme de développement de cette interface commune pour tous les équipements médicaux Philips est prévu sur un à deux ans, en commençant par les modalités d’imagerie.


PACS Philips propose le PACS EasyAccess View Forum pour toutes les modalités : radiologie, cardiologie et échographie. Serveurs de bases de données Une des évolutions majeures des produits Philips est le passage en technologie Intel et Microsoft (Windows XP) de l’intégralité du système, pouvant opérer sur plusieurs base de données. Archivage EasyAccess utilise les technologies d’archivage HSM (Hierarchical Storage Management) sur disques durs sécurisés en RAID5 ainsi que des supports DVD qui peuvent s’intégrer dans une architecture centralisée ou une architecture distribuée de type SAN (Storage Area Network). Consoles / Outils Philips propose une nouvelle station de travail EasyVision « ViewForum ». Un programme de migration permet d’intégrer View Forum (plate-forme Intel Microsoft) à l’EasyVision. Dans cet environnement, toutes les stations de travail du PACS de Philips peuvent être configurées avec l’ensemble des applications cliniques de reconstruction pour toutes les modalités ainsi que la dictée numérique et la reconnaissance vocale. L’utilisation se fait à partir de listes de travail personnalisables et pouvant opérer sur plusieurs bases de données. Plusieurs stations de travail existent, (avec des matrices 3 ou 5 Mpixels) :

- l’EasyVision DX pour le diagnostic ; - l’EasyVision CL pour la revue clinique ; - l’EasyVision RG pour le contrôle et l’assurance qualité ; - l’EasyVision CL.net qui permet d’héberger l’environnement de travail de

l’EasyVision grâce à la technologie Microsoft.net. EasyDoc / EasyCapture permet l’intégration et la numérisation des comptes rendus, des films ou des séquences vidéo au format DICOM Secondary Capture dans le PACS. Diffusion EasyWEB permet la diffusion de toutes les images DICOM (radiologie, cardiologie, ultrasons) avec un navigateur Internet. RIS Concernant le RIS, Philips propose le nouveau produit EasyRIS qui repose sur les outils Microsoft (Outlook) et qui travaille sans passerelle pour l’intégration au PACS (communication en OLE). Philips propose également sa technologie de dictée numérique et de reconnaissance vocale Easy Speech.


Service Philips présente de nouvelles propositions de services allant du support avant vente jusqu'au fonctionnement.

SIEMENS Après l’acquisition de la société SMS (Shared Medical Systems, fournisseur de SIH, incluant en France Pyrénées Informatique), Siemens Health Services (170 personnes en France) se présente comme un éditeur et un intégrateur de SIH. En radiologie, elle complète son offre française en partenariat, avec TSI pour les petits systèmes et les tours de gravage sur CD-rom, avec Algotec pour la fourniture et l’intégration de leur solution PACS, et récemment avec Medasys pour le RIS. PACS Le PACS dont Siemens est éditeur s’appelle toujours Sienet. Serveurs de bases de données Le système d’exploitation Sienet existe sous Unix ou Windows et a pour base de données Sybase. Archivage Siemens propose le serveur Magic Store pour la gestion de l’archivage, sur plusieurs médias possibles. Consoles / Outils L’offre Siemens intègre toujours les consoles avec l’interface utilisateur unifiée « Syngo » suivantes :

- Magic View 1000, console radiologue, pour l’interprétation des images. Cette console permet de configurer l’écran, les outils de défilement, de tracer l’activité, les post-traitements standards (MiP, MRP rendering volume, navigation, programmation macro). C’est une console réseau permettant le prefetching, l’autorouting, avec un paramétrage personnel. Chaque console peut fonctionner de manière autonome, Siemens insiste sur la sécurisation du fonctionnement en cas de panne du PACS ;

- Magic View 300, console permettant la consultation des images. Cette console plus simple, dont la diffusion est réalisée point à point, permet le gravage, la visualisation et la préparation des données et est reliée au serveur d’image.

Diffusion Le serveur Magic Web pour la diffusion, met à disposition les images aux utilisateurs autorisés (internes et externes), avec une compression possible intégrée dans les paramètres utilisateurs.


RIS Siemens travaille en partenariat en France avec la société MEDASYS depuis quelques mois pour proposer le RIS Sirilog. Siemens Magic Sas est le RIS, développé avec des radiologues autrichiens, proposé (pas en France) pour une installation intégrée et hébergée sur le serveur Sienet. Service Dans le cadre de sa stratégie orientée vers les systèmes d’information de santé, Siemens peut intervenir par une prestation de conseil aux hôpitaux pour définir leur projet PACS, ou encore d’intégrateur de PACS dans un cabinet ou un hôpital, que ce PACS soit fourni par lui ou par une autre société. L’offre de gestion d’archives distante n’est pas proposée encore en France. PARMI les AUTRES INTERVENANTS, présents en France et exposants au RSNA 2002 : ALGOTEC Société israélienne initialement spécialisée en traitement d’images médicales, éditant à l’époque les logiciels des consoles Elscint, Algotec a développé un PACS sous Unix-Oracle et le distribue dans le monde, par ses filiales (France, Allemagne, USA) ou en OEM, par exemple pour la console Autorad System 5 KODAK depuis quelques mois.... Son activité y est désormais entièrement consacrée, avec notamment 4 sites installés en France. Elle développe, intègre et installe tous les composants de son système ImagiNet :

- serveur de base de données ; - serveurs d’archivage : Medistore FIR (accès rapide sur disques RAID), et SIR

(archivage secondaire sur bandes magnétiques LTO) ; - logiciel de gestion des flux Mediflow, pour notamment le prefetching et le

préchargement des images ; - passerelle Medilink de communication avec le RIS, avec principe

d’autoroutage ; - consoles d’interprétation Mediprime intégrant traitements MiP et MPR,

compte-rendu et dictée vocale ; - console Pro-vision de post-traitement 3D ; - serveur Web Medisurf, pour l’accès depuis les services via un navigateur

standard ; - Medimail, pour adresser les images en fichiers joints ; - CD-surf : graveur de CD robotisé.

Spécialisée dans l’installation de PACS, Algotec insiste également sur la prestation d’accompagnement du projet : détermination des besoins, tests, intégration, validation des connexions, configuration avant l’installation qui se déroule elle-même en quelque jours, formations, etc.


Mc KESSON Cette société américaine de 22 000 personnes, (revenus 50 milliards US$ en 2001) est fournisseur de solutions de gestion de l’approvisionnement et de systèmes d’information pour la santé. Elle a récemment complété son offre de système d’information hospitalier par le rachat en juillet 2002 de A.L.I. Technologies Inc., société canadienne spécialisée dans le développement de logiciels PACS depuis 14 ans. En France, Mc Kesson avait précédemment acquis la filière de SIH Référence, de manière à disposer d’une base d’entrée en Europe. L’offre produit PACS s’appelle Horizon Medical Imaging. Elle comprend les composants :

- base de données Oracle, sous Windows NT ou 2000 ; - solutions de stockage et d’archivage d’images DICOM alliant les technologies

standards disponibles RAID, NAS, SAN, et l’archivage long terme sur bandes ;

- console du radiologue Horizon Rad station, incluant le compte-rendu, la dictée sur fichier son, la dictée vocale en cours d’intégration ;

- solution Horizon DX View de distribution, avec un logiciel « Viewer » pour les utilisateurs d’images intensifs, téléchargeable par Internet Explorer, permettant les mêmes fonctionnalités principales que Horizon Rad station ;

- solution Horizon MI View, pour l’accès des cliniciens selon les technologies Web, avec compression (ondelettes) réglable par l’utilisateur.

L’expérience d’A.L.I. dans ce domaine lui permet d’organiser l’installation avec une perturbation minimale du service : configuration en usine, et installation rapide sur le site, formations, etc. 5 Démarche projet et retours d’expériences Les PACS sont passés depuis quelques années du concept à la réalité, et on commence à bénéficier des retours d’expérience [5]. Aux USA plus de 1500 systèmes sont installés depuis plus de 2 ans. C’est le cas aussi en France pour au moins une dizaine de gros centres. Ces expériences commencent à montrer des résultats d’observation, comme en attestaient par exemple les sessions des Journées Françaises de Radiologie 2002 consacrées à ce thème, avec les exposés des centres tels l’HEGP ou l’IGR à Paris, et les C.H.U. de Montpellier, Reims, Lyon etc. Ces résultats correspondent aux avantages attendus du PACS [6] dans les institutions qui se sont défini clairement des objectifs et en ont suivi la réalisation, en termes de : - qualité : ex. exhaustivité et rapidité des compte-rendus, efficacité des colloques

cliniques ; - productivité du service : l’étude menée par B. REINER [5] dans 1742 structures

hospitalières et 187 centres ambulatoires aux Etats-Unis fait état, d’une augmentation de 14% du nombre moyen annuel d’examens par équivalent temps plein manipulateur, constatée dans les structures disposant déjà d’un RIS et s’équipant d’un PACS. Cette évolution se fait en deux étapes : premièrement baisse du nombre d’examen de 11% pendant un an d’apprentissage du PACS, puis augmentation de 28% la deuxième année ;


- temps gagné du radiologue pour la lecture des images : 8% pour une

radiographie numérisée, 15% pour un examen scanner (B. REINER, cité dans [5])

Les utilisateurs tirent également de leur expérience des conseils judicieux aux nouveaux acquéreurs [5] : - démarrer la démarche projet bien en amont, en associant tous les acteurs de

l’hôpital ou de l’institution ; - porter une très grande attention aux objectifs, et au cahier des charges ; - se demander en quoi le PACS influe sur chaque fonction élémentaire de

l’imagerie, et interroger les vrais utilisateurs ; - anticiper l’organisation pour le bon fonctionnement du système : qui

l’administre ? - nécessité de former aussi les professionnels de l’imagerie aux systèmes

d’information ; - que fait-on en cas de panne ? disponibilité du système 24h/24 : il n’y a pas de

solution dégradée durable sans film ! - prévoir l’évolution du système après la première installation, et aussi son

renouvellement ; - prévoir en particulier l’évolution et la gestion des archives dans le temps (« just-

in-time archive plan »), la migration n’est pas une opération anodine… Les considérations actuelles ne sont plus de donner accès partout à toutes les images, mais plutôt au résultat de l’examen, et à « la bonne image, au bon endroit, au bon moment ». Pour cela, aucun des sites n’ayant mis en place un PACS ne reviendra en arrière, et ce d’autant plus que le système est ou sera intégré jusqu’au dossier électronique du patient.


IHE : Integrating the Healthcare Enterprise - Etat des lieux 2002 L'initiative IHE, lancée par la RSNA (Société de Radiologie d'Amérique du Nord) et l'HIMSS (Société des Systèmes de Management et d'Information de Santé) a 4 ans d’existence, est à présent en phase opérationnelle [7]. Son but est de définir clairement comment les standards existant, notamment HL7 et DICOM, doivent être utilisés pour résoudre les tâches communes de communication d'information en radiologie. Le cadre technique IHE définit précisément un modèle commun d'information et un vocabulaire commun à utiliser par les systèmes communiquant des informations médicales. Les fournisseurs de modalités d'imagerie et de systèmes d'information se sont rapidement associés à cette initiative. En 2002, au RSNA, 35 fournisseurs participaient aux démonstrations, ayant concrètement réalisé la communication entre leurs systèmes. Près de 200 produits commercialisés implémentent au moins un des profils IHE. 13 expériences vécues et réussies d’intégration étaient relatées. Actuellement, le cadre technique IHE définit 7 profils d'intégration, et 3 nouveaux profils définis en 2002 : « Scheduled Workflow » « Patient Information Reconciliation » « Consistent Presentation of Images » « Presentation of Group Procedures » « Access to Radiology Information » « Key Image Note » « Simple Image and Numeric Report » « Postprocessing workflow » « Charge posting » « Security » IHE devrait s’étendre au monde du dossier patient en développant son champ d’action aux laboratoires et à la pharmacie, puis à la cardiologie. Un modèle très synthétique de déclaration de conformité a été mis au point. Les « Integration statements » IHE commencent à apparaître, et sont accessibles sur le web. Le futur verra d'autres profils, reconnus comme indispensables et touchant également aux autres départements et disciplines de l'hôpital. Aux USA, les profils d’infrastructure : Index patients, Annuaires, et Sécurité seront traités par une nouvelle structure qui devrait être annoncée au prochain congrès de l’HIMSS. En France, toutes ces questions sont traitées depuis 2 ans dans le cadre d’IHE France, soutenue par la SFR (Société française de radiologie) et le GMSIH (Groupement pour la Modernisation des Systèmes d’Information Hospitaliers). Vue de l'utilisateur, cette démarche est indispensable à la réelle intégration du système d'information de l'hôpital. Cependant, les utilisateurs et les acheteurs doivent soutenir cette initiative, en participant aux différents comités, et surtout en demandant la conformité dans leurs cahiers des charges.


Références [1] G. WILEY : Day for night : the development of long distance reading, Imaging Economics, Novembre 2002, p. 51. [2] H. HATZAKIS : PACS matures from survival phase to next level of sophistication, Diagnostic Imaging special supplement PACS & IT, Septembre 2002, p. 21. [3] K. DREYER et coll. : Case grows stronger for software-only PACS strategy, Diagnostic Imaging, Novembre 2002, p. 39. [4] K. P. ANDRIOLE : Research could open door to better soft-copy processing, Diagnostic Imaging special supplement PACS & IT, Septembre 2002, p. 32. [5] RSNA 2002 - refresher course : Practical and operational issues of PACS, Décembre 2002. [6] M. Decouvelaere et D. Vallens : PACS, réseau d’images et management des images médicales, Journal de Radiologie, 2002 ;83 :971-7. [7] Integrating the Healthcare Enterprise : A Primer. (plusieurs auteurs) RadioGraphics 2001et 2002 ; 21 : 1339-1358 et 21 : 1597-1608, 26 : 1605-1608 Glossaire : ASP : Archive Service Provider CPS : Carte Professionnelle de Santé DAO : Diagnostic Assisté par Ordinateur EPR : Electronic Patient record ERLM : Ecran RadioLuminescent à Mémoire HL7 : Health Level 7 IAT : Intelligent Archiving Tape IHE : Integrating the Healthcare Enterprise JFR : Journées Françaises de Radiologie MiP : Maximum Intensity Projection MPR : MultiPlanar Reformatting NAS : Network Attached Storage NEMA : National Electronic Manufacturers Association PACS : Picture Archiving and Communication Systems, PDA : Personnal Digital Assistant RAID : Redundant Array of Inexpensive Disks RIS : Radiology Information System SAN : Storage Area Network SGBD : Système de Gestion de Base de Données SIH ou HIS : Système d'Information Hospitalier


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ETAT DE L’ART EN IMAGERIE MEDICALE - sfrnet.org€¦ · En complément, de nouveaux outils d ... L’intégration des nouvelles technologiques (informatique, capteurs, ... peu de